FUNDAMENTO: A monitoração dos indicadores de qualidade no cuidado com a saúde (IQS) é um processo de fundamental importância na atenção à saúde dos pacientes. OBJETIVO: Avaliar se a monitoração dos IQS e a análise da causa-raiz melhoram a qualidade do cuidado no infarto agudo do miocárdio (IAM). MÉTODOS: Foi realizada uma análise transversal e comparativa dos IQS em pacientes com IAM nos anos de 2006 e 2007. Dos 1.461 pacientes admitidos com dor torácica, 172 (11,7%) tiveram o diagnóstico de IAM e foram incluídos na análise. RESULTADOS: A taxa de angioplastia primária foi 8,47% maior em 2007 (97,3%) do que em 2006 (89,7%), mas esta diferença não alcançou significado estatístico (p = 0,35). Também não houve diferença estatística no tempo de hospitalização (4 vs 5 dias, p = 0,15) e na mortalidade intra-hospitalar (7,8% vs 5,1%, p = 0,67) entre 2007 e 2006, respectivamente. No entanto, o tempo até o resultado da primeira troponina foi 27% menor em 2007 (69 min.; IC 95% = 44-94 min.) do que em 2006 (95 min.; 53-136 min.) (p = 0,025). O tempo porta-balão foi 12% menor (72 ± 29 min. vs 109 ± 85 min.; p = 0,03), a taxa de prescrição de aspirina na alta foi 35% maior (94,7% vs 70,3%; p = 0,002) e a taxa de APCP, menor do que 90 minutos, foi 52% maior (78,3 vs 51,4%; p = 0,03) em 2007, quando comparada a 2006. CONCLUSÃO: Nossos resultados sugerem que a estratégia de monitorar os IQS e a de implementação da metodologia de análise da causa-raiz melhora o processo de cuidado com a saúde no IAM.
CORONARIOPATIA AGUDA
Hospital Pró-Cardíaco, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
As pesquisas em melhora da qualidade do cuidado com saúde tentam reduzir a distância ou estabelecer uma ponte no vazio existente entre o cuidado ideal e o praticado1. Nos EUA, entre 1980 e 2000, foi constatada uma queda de mais de 40% na mortalidade cardiovascular à custa de melhora no controle dos fatores de risco e no tratamento - com alicerce na medicina baseada em evidência - do infarto agudo do miocárdio (IAM), da doença arterial coronariana (DAC) e da insuficiência cardíaca2. Apesar disso, muitos americanos não recebem o cuidado ideal. Desse modo, é essencial a existência de indicadores do processo de cuidado com a saúde dos pacientes para comparação entre as instituições de saúde. A monitoração desses indicadores fornece às instituições a possibilidade de análises, em longo prazo, do processo de cuidado e o estabelecimento de medidas corretivas para melhorá-lo1.
No Brasil, ainda é incipiente a cultura para investigar se estratégias diagnósticas ou terapêuticas melhoram a saúde ou o bem-estar da população, ou se estão sendo conduzidas de acordo com as melhores práticas, evidências científicas ou diretrizes. Nos países desenvolvidos, agências governamentais ou não estão desenvolvendo há décadas indicadores de qualidade para o cuidado com a saúde (IQS) que podem ser utilizados pelas instituições no sentido de melhorar este cuidado3-5. No Brasil, onde as doenças cardiovasculares são as principais causas de mortalidade e morbidade, organizações governamentais e não governamentais também estão promovendo programas de acreditação institucional, que visam melhorar a qualidade dos serviços de saúde oferecidos à população6-8. Dentro desse contexto, o IAM é uma condição ideal para essa iniciativa, por conta dos benefícios reais e potenciais que as medidas diagnósticas e terapêuticas podem trazer aos pacientes9.
O objetivo deste estudo é analisar se o monitoramento dos IQS e a aplicação de medidas corretivas baseadas na análise da causa-raiz em pacientes com IAM melhoram a qualidade do cuidado assistencial ao longo do tempo.
Em avaliação retrospectiva, foi realizada uma análise transversal dos IQS no IAM, durante os anos de 2006 e 2007, e comparados os indicadores de 2007 com os de 2006. Durante esses dois anos, de um total de 1.461 pacientes consecutivos admitidos com dor torácica não traumática no departamento de emergência, 172 (11,7%) tiveram confirmação do diagnóstico de IAM e foram incluídos no estudo. Desses pacientes, 94 (54,7%) foram admitidos em 2006 e 78 (45,3%) em 2007. O IAM com supradesnivelamento do ST (IAMCST) foi diagnosticado em 94 pacientes (43%) (
O diagnóstico do IAMCST foi estabelecido de acordo com os critérios da
Os IQS utilizados foram: taxa de angioplastia percutânea coronariana primária (APCP); tempo porta-balão (TPB) e taxa de APCP menor do que 90 minutos (APCP
No final de 2005, foram estabelecidas as metas a serem alcançadas para cada um dos IQS, onde foram consideradas as diretrizes das sociedades de cardiologia americanas para o IAM11. Cada parâmetro era verificado mensalmente e, dependendo dos resultados, a implementação da metodologia de análise da causa-raiz era desencadeada para correção de falhas identificadas. As metas eram: taxa de APCP
Os dados contínuos foram expressos por suas medianas e respectivos intervalos de confiança ou por suas médias e desvios-padrão. Os dados categóricos foram expressos por proporções. Para comparação entre os dados contínuos, foi utilizado o teste
A taxa de APCP global (2006 e 2007 juntos) foi de 93,5% (IC 95% = 85,3%-97,5%); o tempo porta-balão foi de 82 ± 54 min.; a taxa de APCP
A taxa de APCP foi 8,47% menor em 2007 (97,3%; IC95% = 85,3%-99%) do que em 2006 (89,7%; IC 95% = 75,8%-96,5%), mas sem alcançar significância estatística (p = 0,35). Também não houve diferença estatisticamente significante no TH, que foi de 4 dias (IC 95% = 3-6 dias) em 2007 e de 5 dias (IC 95% = 3-7 dias) em 2006 (p = 0,15), e na MH foi de 7,8% (IC 95% = 2,9%-21,5%) em 2007 e 5,1% (IC 95% = 0,5%-17,7%) em 2006 (p = 0,67). No entanto, o TTPN foi 27% menor em 2007 (69 min.; IC 95 % = 44-94 min.) do que em 2006 (95 min.; IC 95% = 53-136 min.) (p = 0,025). Do mesmo modo, o TPB foi 12,7% menor em 2007 (67 min.; IC 95% = 58-76 min.) em comparação a 2006 (76 min.; IC 95% = 40-112 min.) (p = 0,014). A taxa de AAS na alta foi 35% maior (94,7%; IC 95% = 81,8%-99,4% versus 70,3%; IC 95% = 51,3%-84,3%; p = 0,002) e a taxa de APCP
Os resultados do nosso estudo a respeito da monitoração contínua dos indicadores de qualidade de cuidado com a saúde em pacientes com IAM sugerem que houve uma melhora na maioria dos indicadores de 2006 para 2007. Houve uma redução significativa de 12% no tempo porta-balão, uma redução de 27% no tempo até o resultado da primeira troponina, um incremento de 52% na taxa de angioplastia percutânea coronária primária menor do que 90 minutos e um aumento de 35% na taxa de prescrição de AAS na alta hospitalar. Também foi observado um aumento na taxa de angioplastia percutânea coronariana primária, cuja diferença não alcançou significância estatística (
O estabelecimento de objetivos a serem alcançados de acordo com os três domínios da qualidade, tais como estrutura, processo e resultados, foram ferramentas fundamentais para o sucesso desse processo em nossa instituição. Adotou-se a metodologia de análise da causa-raiz, na qual é realizada uma descrição do evento ou problema, seguida pela elucidação desta causa-raiz, com implementação de medidas corretivas para a melhora do processo existente e nova avaliação dos resultados, ao mesmo tempo fechando e iniciando um novo ciclo11.
Nos EUA, tem havido um esforço nacional crescente, promovido pelo
Em nosso estudo, a taxa de APCP menor do que 90 minutos foi de 78,3%, a taxa de prescrição de AAS foi de 94,7% e a mortalidade hospitalar ficou em 7,8% no ano de 2007. No entanto, o fato da nossa instituição ter um pequeno volume anual de pacientes com diagnóstico de IAM pode criar a ilusão de um desempenho similar ou superior às instituições com volumes maiores de pacientes13,14.
Foi observado que não houve relação entre a taxa de mortalidade e a melhora no processo de qualidade de cuidado aos pacientes, o que pode ser explicado pelo pequeno número de indivíduos envolvidos no estudo. Na verdade, Bradley e cols.12 também não encontraram correlação entre o desempenho hospitalar e a mortalidade hospitalar ou em até 30 dias12. Por outro lado, Peterson e cols., apesar de terem demonstrado haver correlação significativa entre aquelas duas variáveis, excluíram da análise os pacientes transferidos para outros hospitais, aumentando a estimativa da associação15. Em nosso estudo, 7,5% dos pacientes foram transferidos para outras instituições depois de firmado o diagnóstico de IAM. No entanto, as características demográficas e clínicas desses pacientes não diferiram dos demais pacientes (
Em outro estudo, no qual somente hospitais com tempo porta-balão com menos de 90 minutos foram incluídos, foi verificado que esse intervalo de tempo variou de 55,5 minutos a 89 minutos16. Esse tempo, em nossa instituição, foi de 82 minutos, variando entre 61 e 87 minutos.
Em conclusão, nosso estudo sugere que a monitoração de indicadores de cuidado com a saúde e a implementação da metodologia de análise da causa-raiz resultam em melhora no processo de cuidado com a saúde no IAM.
Este é um estudo realizado em uma única instituição, com pessoal treinado e longa experiência em intervenção percutânea coronária, trabalhando em regime de plantão diário, 7 dias por semana, e cuja equipe de emergência tem mais de 10 anos de experiência em unidade de dor torácica. Por tais motivos, todos os pacientes admitidos na sala de emergência com o diagnóstico de IAMCST e elegíveis para reperfusão percutânea coronariana são encaminhados para o laboratório de cardiologia intervencionista, um cenário bastante incomum no Brasil.
Dois anos não é um tempo longo o suficiente para prover evidência definitiva de que o processo de qualidade assistencial realmente melhorou. No entanto, nossa instituição foi acreditada recentemente pela Organização Nacional de Acreditação (ONA)8, o que significa que estamos intrinsecamente comprometidos com o processo de qualidade assistencial.
Nós não medimos alguns dados igualmente importantes que refletem a qualidade do cuidado no IAM, como a taxa de prescrição do AAS na admissão dos pacientes, a taxa de administração de betabloqueador na admissão e na alta hospitalar, a taxa de aconselhamento para interrupção do tabagismo e a taxa de prescrição de inibidores da enzima de conversão da angiotensina na alta hospitalar.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Antonio Sergio Cordeiro da Rocha Rua Dona Mariana, 219 - Botafogo 22280-020 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 25/05/09; revisado recebido em 08/08/09; aceito em 28/08/09.
BACKGROUND: The monitoring of healthcare quality indicators (HCQI) is a process of utmost importance in patient healthcare services. OBJECTIVE: To evaluate whether the monitoring of HCQI and the root-cause analysis improve the healthcare quality in acute myocardial infarction (AMI). METHODS: A cross-sectional and comparative analysis of HCQI was performed in patients with AMI in the years 2006 and 2007. Of the 1,461 patients admitted with chest pain, 172 (11.7%) had a diagnosis of AMI and were included in the analysis. RESULTS: The rate of primary angioplasty was 8.47% higher in 2007 (97.3%) when compared to that in 2006 (89.7%), but this difference was not statistically significant (p = 0.35). Moreover, there was no difference regarding the time of hospitalization (4 vs 5 days, p = 0.15) and the in-hospital mortality (7.8% vs 5.1%, p = 0.67) between 2007 and 2006, respectively. However, the time to the first troponin level was 27% shorter in 2007 (69 min.; 95%CI = 44-94 min.) when compared to 2006 (95 min.; 53-136 min.) (p = 0.025). The door-to-balloon time was 12% shorter (72 ± 29 min. vs 109 ± 85 min.; p = 0.03), the rate of ASA prescription at hospital discharge was 35% higher (94.7% vs 70.3%; p = 0.002) and the rate of PCA shorter than 90 minutes was 52% higher (78.3 vs 51.4%; p = 0.03) in 2007, when compared to 2006. CONCLUSION: Our results suggest that the strategy of monitoring the HCQI and the implementation of the root-cause analysis methodology can improve the healthcare process in patients with AMI.
Hospital Pró-Cardíaco, Rio de Janeiro, RJ - Brazil
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The research on healthcare quality improvement tries to reduce the distance or establish a bridge between the ideal and the actual healthcare1. A decrease of more than 40% in cardiovascular mortality was observed in the USA between 1980 and 2000, due to the improvement in risk factor control and treatment - supported by evidence-based Medicine - of acute myocardial infarction (AMI), coronary artery disease (CAD) and heart failure2.
In spite of that, many North-Americans do not receive the ideal healthcare. Therefore, the existence of patients' healthcare process indicators is essential for the comparison between healthcare institutions. The monitoring of these indicators provides the institutions with the possibility of analyzing, in the long term, the healthcare process and the establishment of corrective measures to improve it1.
In Brazil, the routine investigation of whether the diagnostic or therapeutic strategies are improving the population's health and well-being, or if they are being carried out according with the best practices, scientific evidence or guidelines, is still incipient. In developed countries, governmental and non-governmental agencies have been developing healthcare quality indicators (HCQI) for decades, which can be used by the institutions to improve healthcare services3-5. In Brazil, where cardiovascular diseases are the main cause of mortality and morbidity, governmental and non-governmental agencies are also promoting institutional accreditation programs, aimed at improving the quality of healthcare services offered to the population6-8. Within this context, the AMI is an ideal condition to assess such initiative, due to the actual and potential benefits that diagnostic and therapeutic measures can bring to patients9.
The objective of the present study is to analyze whether the monitoring of the HCQI and the use of corrective measures based on the root-cause analysis in patients with AMI can improve healthcare quality throughout time.
In a retrospective assessment, a cross-sectional analysis of the HCQI in AMI was carried out during the years 2006 and 2007 and the indicators of the year 2007 were compared to those of 2006. During these two years, of a total of 1,461 consecutive patients admitted with non-traumatic chest pain at the Emergency Department, 172 (11.7%) had a confirmed diagnosis of AMI and were included in the study. Of these 172 patients, 94 (54.7%) were admitted in 2006 and 78 (45.3%) in 2007. The ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) was diagnosed in 94 patients (43%) (
The diagnosis of STEMI was established according to the criteria of the European Society of Cardiology and the American Heart Association10. For the diagnosis of AMI, the upper limit of the normal range for troponin I was 0.16 ng/dl.
The HCQI used were: rate of primary percutaneous coronary angioplasty (PPCA); door-to-balloon time (DBT) and PPCA > 90 minutes (PPCA < 90) for the STEMI; time until the result of the first troponin level (TTPN) in minutes; time of hospitalization (TH); in-hospital mortality (HM); rate of prescription of acetylsalicylic acid (ASA) at hospital discharge in both STEMI and non-ST segment elevation acute myocardial infarction (NSTEMI).
At the end of 2005, the goals to be attained for each of the HCQI were established, considering the guidelines of the American Societies of Cardiology for AMI11. Each parameter was verified monthly and depending on the results, the implementation of the methodology of the root-cause analysis was triggered for the correction of identified flaws. The goals were: PPCA
The continuous data were expressed by medians and their respective confidence intervals or by their means and standard deviations. The categorical data were expressed by proportions. The Student's
The global PPCA rate (considering the years 2006 and 2007 together) was 93.5% (95%CI = 85.3%-97.5%); the door-to-balloon time was 82 ± 54 min.; PPCA rate
The PPCA rate was 8.47% lower in 2007 (97.3%; 95%CI = 85.3%-99%) when compared to 2006 (89.7%; 95%CI = 75.8%-96.5%), but the difference was not statistically significant (p = 0.35). Additionally, there was no statistically significant difference between the TH, which was 4 days (95%CI = 3-6 days) in 2007 and 5 days (95%CI = 3-7 days) in 2006 (p = 0.15); the HM was 7.8% (95%CI = 2.9%-21.5%) in 2007 and 5.1% (95%CI = 0.5%-17.7%) in 2006 (p = 0.67). However, the TTPN was 27% shorter in 2007 (69 min.; 95%CI = 44-94 min.) when compared to 2006 (95 min.; 95%CI = 53-136 min.) (p = 0.025). Similarly, the DBT was 12.7% shorter in 2007 (67 min.; 95%CI = 58-76 min.) when compared to 2006 (76 min.; 95%CI = 40-112 min.) (p = 0.014). The rate of prescription of ASA at hospital discharge was 35% higher (94.7%; 95%CI = 81.8%-99.4%
The results of our study on the continuous monitoring of healthcare quality indicators in patients with acute myocardial infarction suggest that there was an improvement in most indicators from 2006 to 2007. There was a significant 12% decrease in door-to-balloon time, a 27% decrease in the time till the first troponin level, a 52% increase in the rate of primary percutaneous coronary angioplasty < 90 minutes and a 35% increase in the rate of prescription of ASA at hospital discharge. An increase in the rate of PPCA was also observed; however, the difference was not statistically significant (
The definition of the goals to be attained according to the three quality domains, such as structure, process and results, were essential tools for the successful implementation of this process in our institution. The root-cause analysis methodology was adopted, in which a description of the event or problem is carried out, followed by the elucidation of this root-cause, by implementing corrective measures to improve the existing process and a new assessment of the results, simultaneously closing a cycle and opening a new one11.
In the USA, an increasing national effort has been carried out by Medicaid, Medicare and the Joint Commission on Accreditation, among other institutions, to monitor and disclose information on the performance of hospitals that treat patients with AMI5. According to Bradley et al12, in a study of 962 hospitals included in the USA national registry of AMI, carried out in 2002 and 2003, the adequate time of reperfusion was attained in only 54.5% of the cases and the rate of prescription of ASA at hospital discharge was 79.6%, with an in-hospital mortality rate of 6.8%12. Our results are slightly better when compared to those (
In our study, the rate of PPCA < 90 minutes was 78.3%, the rate of prescription of ASA was 94.7% and the in-hospital mortality was 7.8% in the year 2007. However, the fact that our institution has, annually, a small number of patients with a diagnosis of AMI can create the illusion of a similar or better performance, when compared to institutions with a larger number of patients13,14.
No association was observed between the rate of mortality and the improvement in the healthcare quality process, which can be explained by the small sample size. In fact, Bradley et al12 did not find a correlation between the hospital performance and the in-hospital mortality or up to 30 days12. On the other hand, even though Peterson and cols. demonstrated a significant correlation between those two variables, they excluded patients transferred to other hospitals from the analysis, increasing the estimate of the association15. In our study, 7.5% of the patients were transferred to other institutions after the diagnosis of AMI was established. However, the demographic and clinical characteristics of these patients did not differ from those of the other patients (
Another study, which included only hospitals with a door-to-balloon time < 90 minutes, demonstrated that this time interval varied from 55.5 to 89 minutes16. This time interval in our institution was of 82 minutes, varying from 61 and 87 minutes.
In conclusion, our study suggests that the monitoring of HCQI and the implementation of the root-cause analysis methodology result in the improvement of the healthcare quality process in acute myocardial infarction.
This study was carried out in a single institution, with a trained team that has broad experience in percutaneous coronary intervention, working daily shifts, seven days a week, of which emergency team has more than 10 years of experience in a Chest Pain Unit. For these reasons, all patients admitted at the Emergency Room with a diagnosis of STEMI, eligible for percutaneous coronary reperfusion, are referred to the Interventionist Cardiology Laboratory, a very unusual scenario in Brazil.
Two years are not enough to provide definitive evidence that the process of healthcare quality has really improved. However, our institution was recently accredited by the National Accreditation Organization (ONA)8, which means that we are intrinsically committed with the healthcare quality process.
Some equally important data, which reflect the healthcare quality in AMI, such as the rate of ASA prescription at hospital admission, rate of beta-blocker administration at hospital admission and discharge, rate of advice to stop smoking and the rate of prescription of angiotensin-converting enzyme inhibitor at hospital discharge, were not assessed.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.