A utilização de sistemas robóticos em cirurgia cardíaca visa à diminuição do trauma operatório. A revascularização do miocárdio totalmente endoscópica, assistida por robô DaVinci (Intuitive Surgical, Sunnyvale, Califórnia) é factível e seu aprendizado deve ser realizado em etapas. O primeiro passo é o preparo da artéria torácica interna esquerda, já por via totalmente endoscópica. O caso apresentado propõe a dissecção da artéria torácica interna direita por esternotomia completa. Propõe um novo passo rumo ao procedimento completamente endoscópico, visando à diminuição de lesões decorrentes da curva de aprendizado.The use of robotic systems in cardiac surgeries aims at decreasing the surgical trauma.
Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio-Libanês, São Paulo, SP - Brasil
A utilização de sistemas robóticos em cirurgia cardíaca visa à diminuição do trauma operatório. A revascularização do miocárdio totalmente endoscópica, assistida por robô DaVinci (
O caso apresentado propõe a dissecção da artéria torácica interna direita por esternotomia completa. Propõe um novo passo rumo ao procedimento completamente endoscópico, visando à diminuição de lesões decorrentes da curva de aprendizado.
O desenvolvimento de novos equipamentos e tecnologias tem contribuído para a diminuição do trauma cirúrgico na área da cirurgia cardiovascular1. A redução do tempo de internação, a menor utilização de hemoderivados e o melhor resultado estético são exemplos de importantes benefícios proporcionados pelos procedimentos minimamente invasivos.
Os procedimentos toracoscópicos em cirurgia cardiovascular começaram a ser publicados no início da década de 1990. Inicialmente eram videoassistidos sem o auxílio robótico2,3. Progressivamente, a tecnologia computadorizada foi sendo incorporada pelos cirurgiões e o auxílio robótico tornou-se realidade. De apenas um único braço mecânico controlado pela voz e que suportava apenas o vídeo, passamos à disponibilidade da telecirurgia totalmente assistida por um robô, dotado de console com visão tridimensional e quatro braços mecânicos (DaVinci Intuitive Surgical, Sunnyvale, Califórnia) (
São vários os procedimentos cardiovasculares passíveis de assistência robótica. O reparo da comunicação atrial, da valva mitral e a revascularização do miocárdio são os procedimentos com maior número de publicações4-6.
A curva de aprendizado para a utilização da assistência robótica compreende etapas7-10. O treinamento exaustivo em modelos experimentais é fundamental e marca o início da experiência da equipe9,10. A dissecção da artéria torácica interna esquerda é o primeiro passo para a realização da revascularização totalmente endoscópica assistida pelo robô7,8. Habitualmente, inicia-se diretamente com a dissecção endoscópica, entretanto, dificuldades no manuseio do equipamento podem acontecer, traduzindo-se em trauma e lesão do principal enxerto para a revascularização do miocárdio.
O presente trabalho propõe uma etapa anterior ao preparo da artéria torácica interna esquerda totalmente endoscópica. Relatamos a dissecção completa da artéria torácica interna direita, utilizando-se como a via de acesso a esternotomia mediana.
Em dezembro de 2008, paciente do sexo masculino, 54 anos, portador de insuficiência coronariana crônica, com angina estável e candidato à revascularização do miocárdio. Como antecedentes, apresentava hipertensão arterial e dislipidemia. A cineangiocoronariografia revelava lesões graves no ramo interventricular anterior, ramo diagonalis e ramo marginal esquerdo. A função ventricular esquerda era normal.
A operação proposta foi a revascularização do ramo interventricular anterior com a artéria torácica interna esquerda; do ramo diagonalis com a artéria torácica interna direita e ponte de safena da aorta para o ramo marginal esquerdo, em posição retroaórtica. A dissecção da artéria torácica interna direita foi realizada totalmente pelo robô
O preparo anestésico não apresentou diferença quanto à anestesia habitualmente empregada para a revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea. A ventilação mecânica foi instituída sem a necessidade de intubação orotraqueal seletiva. Na sala operatória, o robô foi posicionado à direita do paciente, objetivando a entrada dos braços e do vídeo para o acesso à artéria torácica interna direita (
A esternotomia mediana foi a via de acesso utilizada. O preparo da veia safena magna direita, removida da coxa direita, foi através de mini-incisões. Após a abertura do saco pericárdico e exploração da cavidade, a artéria torácica interna esquerda foi preparada, de maneira esqueletizada e sem abertura pleural. Reposicionado o afastador, agora para a artéria torácica interna direita, aproximou-se o robô. A mesa operatória recebeu decúbito lateral direito de 30 graus.
Foram empregados três braços mecânicos, a saber: vídeo, eletrocautério (EndoWrist - Intuitive Surgical) e pinça de apreensão (EndoWrist deBakey - Intuitive Surgical) (
O tempo de preparo da artéria torácica interna direita totalmente assistida com o robô e através de esternotomia foi de 50 minutos. O trecho dissecado foi desde a emergência na artéria subclávia direita até a sua bifurcação. Os ramos menores foram cauterizados e os maiores clipados sob visão direta. Ao término do preparo, não foram observados hematomas ou lesões decorrentes de tração ou pinçamento. A heparinização plena foi realizada e a artéria, cortada. O fluxo foi considerado ótimo.
A seguir, o circuito de circulação extracorpórea foi instalado. A operação transcorreu sem intercorrências, sendo realizada a revascularização previamente proposta. O tempo cirúrgico total foi de 5 horas.
A alta hospitalar foi no sétimo dia de pós-operatório, em excelentes condições clínicas.
O equipamento utilizado (DaVinci Intuitive Surgical, Sunnyvale, Califórnia) (
São vários os relatos de preparo das artérias torácicas internas para a revascularização do miocárdio, de maneira totalmente endoscópica. Entretanto, a curva de aprendizado pode ser longa e, eventualmente, lesões podem ocorrer7,8.
São vários os modelos experimentais propostos para o treinamento em cirurgia robótica9,10. Simulações em modelos não vivos introduzem o cirurgião à tecnologia robótica. Modelos experimentais em animais permitem aproximação da realidade e são fundamentais antes da operação em seres humanos. A dissecção da artéria torácica interna direita com o robô e por esternotomia mediana pode ser o primeiro passo.
Empregando-se a esternotomia mediana, o acesso dos braços do robô à artéria é facilitado, comparando-se ao tórax fechado. A possibilidade de intervenção imediata em casos de sangramento transmite segurança e tranquilidade ao cirurgião, em adaptação à técnica. Um cirurgião assistente permanece em frente aos braços do robô com facilidade para agir.
A atividade do cirurgião é idêntica àquela realizada quando do preparo totalmente endoscópico da artéria torácica interna esquerda. O campo visual é o mesmo e os movimentos dos braços também são iguais. O avanço para o preparo totalmente endoscópico torna-se natural.
O controle anestésico do paciente em nada diferiu da anestesia rotineira para a revascularização do miocárdio. Não houve necessidade de intubação orotraqueal seletiva e nem redução do volume ventilatório. O sangramento foi desprezível.
O tempo de preparo foi satisfatório, considerando-se a curva de aprendizado. Seguramente, seria maior se o preparo escolhido fosse o totalmente endoscópico.
Não foram notadas lesões decorrentes da dissecção com o robô. Estima-se em 6% as lesões na fase de aprendizado e o valor de 2% é aceitável após amplo treinamento7,8. O aprendizado empregando-se a esternotomia convencional pode diminuir estes valores, principalmente na fase inicial.
A curva de aprendizado deve ser considerada em todas as áreas cirúrgicas, principalmente quando as inovações tecnológicas são incorporadas. Acreditamos que o preparo da artéria torácica interna direita, via esternotomia mediana, pode ser um importante passo inicial. É uma maneira segura de se iniciar a cirurgia cardíaca totalmente endoscópica assistida por robô.
Aos Drs. Paulo Chap-Chap, Ricardo Abdalla e Marcelo Cerdan Torres, pelo suporte para realização deste procedimento.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Fábio Biscegli Jatene Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 5º andar - bloco 2 - sala 7 - Cerqueira César 05403-000 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 27/02/09; revisado recebido em 07/04/09; aceito em 21/08/09.
The use of robotic systems in cardiac surgeries aims at decreasing the surgical trauma. The totally endoscopic myocardial revascularization, assisted by the DaVinci robot (Intuitive Surgical, Sunnyvale, California) is feasible and the learning process must be carried out in steps. The first step is the preparation of the left internal thoracic artery, through the totally endoscopic approach. The case presented here proposes the dissection of the right internal thoracic artery through complete sternotomy. It proposes a new step directed at the totally endoscopic procedure, aiming at decreasing the injuries caused by the learning curve.
Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio-Libanês, São Paulo, SP - Brazil
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The use of robotic systems in cardiac surgeries aims at decreasing the surgical trauma. The totally endoscopic myocardial revascularization, assisted by the DaVinci robot (Intuitive Surgical, Sunnyvale, California) is feasible and the learning process must be carried out in steps. The first step is the preparation of the left internal thoracic artery, through the totally endoscopic approach.
The case presented here proposes the dissection of the right internal thoracic artery through complete sternotomy. It proposes a new step directed at the totally endoscopic procedure, aiming at decreasing the injuries caused by the learning curve.
The development of new equipment and technologies has contributed to the decrease in surgical trauma in the area of cardiovascular surgery1. The decreased hospitalization time, less frequent use of blood derivatives and better esthetic results are examples of important benefits resulting from minimally invasive procedures.
The thoracoscopic procedures in cardiovascular surgery started to be published in the beginning of the 1990s. Initially, they were video-assisted without robotic help2,3. Progressively, the computed technology started to be incorporated by surgeons and robotic help became a reality. From a single mechanical arm controlled by voice and that supported only video, the telesurgery became available, completely assisted by a robot equipped with a three-dimensional console and four mechanical arms (DaVinci Intuitive Surgical, Sunnyvale, California) (
There are several cardiovascular procedures that can be performed with robotic assistance. The atrial communication and mitral valve repair, the myocardial revascularization are the procedures with the highest number of publications4-6.
The learning curve for the use of robotic assistance consists of steps7-10. The exhausting training in experimental models is crucial and establishes the beginning of the team's experience9,10. The dissection of the left internal thoracic artery is the first step to perform the robot-assisted totally endoscopic revascularization7,8. Usually, one starts directly with the endoscopic dissection; however, difficulties in handling the equipment can happen, resulting in trauma and injury to the main graft used for the myocardial revascularization.
The present study proposes a former step when preparing the totally endoscopic left internal thoracic artery. We report the complete dissection of the right internal thoracic artery using the median sternotomy approach.
In December 2008, a 54-year-old male patient with chronic coronary insufficiency, stable angina and candidate to myocardial revascularization was assessed. He had a history of arterial hypertension and dyslipidemia. The coronary angiography disclosed severe lesions in the anterior interventricular branch, diagonal branch and left marginal branch. The left ventricular function was normal.
The proposed surgery was the revascularization of the anterior interventricular branch to the left internal thoracic artery; of the diagonal branch to the right internal thoracic artery and an aortic bypass surgery to the left marginal branch, in retro-aortic position. The dissection of the right internal thoracic artery was totally robot-assisted. The anesthesia preparation did not differ from the one routinely used for on-pump myocardial revascularization surgery. Mechanical ventilation was established without the need for selective orotracheal intubation. At the operating room, the robot was positioned to the patient's right, aiming at establishing the access of the arms and the video to the right internal thoracic artery (
The median sternotomy was the chosen approach. The preparation of the right magna saphenous vein, removed from the right thigh, was carried out through mini-incisions. After the opening of the pericardial sac and exploration of the cavity, the left internal thoracic artery was prepared, through a skeletonized approach, without pleural opening. After the retractor was positioned, now to the right internal thoracic artery, the robot was brought closer. The operating table was placed in a 30-degree right lateral decubitus position.
Three mechanical arms were employed, as follows: the video, the electrocauterizer (EndoWrist - Intuitive Surgical) and forceps (EndoWrist deBakey - Intuitive Surgical) (
The robot-assisted right internal thoracic artery preparation time through the sternotomy was 50 minutes. The artery was dissected from its subclavian artery emergence to its bifurcation. The smaller branches were cauterized and the larger ones were clipped under direct vision. At the end of the preparation, no hematomas or lesions caused by traction or pinching were observed. The complete heparinization was carried out and the artery was cut. The flow was considered to be excellent.
Subsequently, the extracorporeal circulation circuit was installed. The surgery was uneventful and the proposed revascularization was carried out. The total surgical time was 5 hours. The hospital discharge occurred seven days after the surgery, under excellent clinical conditions.
The equipment used in the present case (DaVinci Intuitive Surgical, Sunnyvale, California) (
There are several reports on the preparation of internal thoracic arteries for totally endoscopic myocardial revascularization. However, the learning curve can be long and injuries can eventually occur7,8.
Several experimental models have been proposed for the training in robotic surgery9,10. Simulations with non-living models present the robotic technology to the surgeon. Experimental animal models allow a closer approach to reality and are crucial before surgical procedures are performed in humans. The robot-assisted dissection of the right internal thoracic artery through median sternotomy can be the first step. When the median sternotomy is employed, the robotic arm access to the artery is facilitated, compared to the closed thorax. The possibility of immediate intervention in case of bleeding provides the surgeon with reassurance and tranquility, in adaptation to the technique. An assistant surgeon remains opposite the robot arms and has prompt access to the surgical field. The surgeon's activity is identical to that performed when the totally endoscopic left internal thoracic artery preparation is carried out. The visual field is the same and the arms' movements are also the same. The progress to the totally endoscopic preparation becomes natural.
tranquilidade The anesthesia control of the patient did not differ from the routine anesthesia used for myocardial revascularization. There was no need for selective orotracheal intubation or decrease in ventilatory volume. Bleeding was negligible.
The time of preparation was satisfactory, considering the learning curve. Definitely, it would have been longer if the chosen preparation had been the totally endoscopic procedure.
No injuries caused by the robot-assisted dissection were observed. The incidence of lesions during the learning phase is estimated at 6% and 2% is considered acceptable after long training7,8. The learning process using the conventional sternotomy can decrease these figures, especially at the initial phase.
The learning curve must be considered in all surgical areas, mainly when the technological innovations are incorporated. We believe that the preparation of the right internal thoracic artery through median sternotomy can be an important initial step. It is a safe way to start the robot-assisted totally endoscopic cardiac surgery.
To Dr. Paulo Chap-Chap, Dr. Ricardo Abdalla and Dr. Marcelo Cerdan Torres, for their support of this procedure.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.