O pericárdio pode ser afetado por doenças infecciosas, neoplásicas, inflamatórias e metabólicas. Muitas condições exigem tratamentos específicos, de forma que um diagnóstico preciso é importante. Assim, a biópsia do pericárdio tem um papel importante na avaliação dos derrames pericárdicos. A pericardioscopia oferece a vantagem da tradicional abordagem subxifóide ao permitir acesso a partes do pericárdio que não poderiam ser alcançadas através de palpação digital, bem como visibilização direta através da janela subxifóide ou toracoscopia. Reportamos o caso de um paciente com grande derrame pericárdico e massa mediastinal não-diagnosticada, em quem a pericardioscopia videoassistida foi fundamental no diagnóstico e tratamento da doença.
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, São Paulo, SP - Brasil
O pericárdio pode ser afetado por doenças infecciosas, neoplásicas, inflamatórias e metabólicas. Muitas condições exigem tratamentos específicos, de forma que um diagnóstico preciso é importante. Assim, a biópsia do pericárdio tem um papel importante na avaliação dos derrames pericárdicos. A pericardioscopia oferece a vantagem da tradicional abordagem subxifóide ao permitir acesso a partes do pericárdio que não poderiam ser alcançadas através de palpação digital, bem como visibilização direta através da janela subxifóide ou toracoscopia.
Reportamos o caso de um paciente com grande derrame pericárdico e massa mediastinal não-diagnosticada, em quem a pericardioscopia videoassistida foi fundamental no diagnóstico e tratamento da doença.
O pericárdio pode ser afetado por virtualmente qualquer tipo de doença1. Algumas dessas condições exigem terapias específicas, e, consequentemente, um diagnóstico etiológico preciso é algumas vezes imperativo. A investigação clínica e os métodos atuais de avaliação por imagem tem tornado o diagnóstico de derrame pericárdico e tamponamento uma prática rotineira. Entretanto, o mesmo não ocorreu em relação à determinação de sua etiologia2. Dessa forma, a biópsia pericárdica tem um papel importante na avaliação de derrames pericárdicos de origem indeterminada.
A técnica ideal de biópsia operativa deve confirmar a etiologia do derrame, ser terapêutica e minimamente invasiva. A pericardioscopia videoassistida é um procedimento seguro, permite a inspeção completa da superfície pericárdica e a seleção do local da biópsia, dessa forma aumentando a precisão diagnóstica.
Um jovem de 18 anos foi avaliado devido à dispnéia progressiva com duração de três semanas. Ele negou a ocorrência de febre, suores noturnos e perda de peso. O exame físico não revelou adenopatia periférica. O paciente estava taquicárdico e a pressão arterial sistêmica era de 100 x 70 mmHg. Ele apresentava pressão de pulso estreita acompanhada de pulso paradoxal, bulhas cardíacas distantes e pressão venosa central elevada. Os sons pulmonares estavam normais. A tomografia computadorizada (TC) revelou uma grande massa mediastinal, associada a um grande derrame pericárdico (
O paciente foi operado através de uma pequena incisão subxifoide na linha média, sob anestesia geral. A técnica operatória já foi descrita anteriormente3.
A pericardiocentese permitiu a remoção de 1.500 ml de fluido pericárdico. A pericardioscopia videoassistida foi realizada e mostrou invasão neoplásica macroscópica na porção superior do pericárdio (
Os métodos diagnósticos invasivos são necessários a fim de identificar as etiologias da pericardite. A biópsia pericárdica é o procedimento mais comumente realizado4. A rota de acesso para a biópsia pericárdica pode ser por via transtorácica, esternotomia mediana ou subxifoide2. O exame do derrame é difícil, pois há limitações citológicas e microbiológicas na análise do fluido pericárdico3,4. Em relação à biópsia pericárdica, a maior limitação é a dificuldade de obter tecido adequado para a análise. A tradicional abordagem subxifoide permite uma exposição limitada do pericárdio, resultando em um baixo índice de diagnóstico etiológico e taxas de recorrência de derrame pericárdico de até 20%5. Com o desenvolvimento do equipamento endoscópico, foi possível introduzir novas técnicas, tais como a pericardiocospia videoassistida2,3 e a janela pericárdica toracoscópica6,7.
A janela pericárdica toracoscópica é uma técnica efetiva para drenagem pericárdica6,7. Tem a vantagem de permitir a realização simultânea de procedimentos adicionais, tais como a biópsia de massas mediastinais ou o tratamento de um derrame pleural6,7. Entretanto, a necessidade de ventilação pulmonar única, anestesia geral e a necessidade de posicionamento lateral (que impede o fácil acesso ao pericárdio) podem limitar o papel do procedimento em pacientes hemodinamicamente instáveis8. O'Brien e cols.8 compararam 15 janelas pericárdicas toracoscópicas com 71 abordagens subxifoides. A morbidade geral dos procedimentos foi baixa, mas foi mais alta no grupo da janela pericárdica e estava relacionada em sua maioria à complicações associadas com o acesso do espaço pleural (particularmente pneumotórax). A maior morbidade parece refletir a maior complexidade do procedimento. Recorrência foi observada em 1 paciente após a toracoscopia (8%) e em 5 pacientes após a abordagem subxifoide (10%) e o tempo de anestesia foi significantemente mais longo na toracoscopia.
A pericardioscopia videoassistida oferece as vantagens da abordagem subxifoide tradicional: 1) o paciente permanece na posição supina e o acesso está prontamente disponível para pericardiocentese, se houver instabilidade após a indução; 2) pode ser realizada sob anestesia local; 3) não necessita de ventilação pulmonar única; 4) não penetra o espaço pleural e 5) a incisão abdominal não confere risco de neuralgia prolongada que pode ocorrer após a toracotomia2,3,8. Além disso, ela permite a visibilização direta da superfície pericárdica e biópsias guiadas de áreas suspeitas ou depósitos intrapericárdicos. Dessa forma, ela permite o acesso a partes do pericárdio que não poderiam ser alcançadas através de palpação digital, visibilização direta através da janela subxifoide ou toracoscopia3.
Neste caso, o objetivo do procedimento cirúrgico era a resolução do risco de tamponamento cardíaco e fornecer um diagnóstico etiológico. O ecocardiograma mostrou sinais de compressão atrial e ventricular direita, e por essa razão, decidimos manter o paciente na posição supina e a abordagem cirúrgica foi feita através da pericardioscopia videoassistida. Outra abordagem seria a tradicional biópsia subxifoide; entretanto, o tumor não seria alcançado por que estava na parte superior do pericárdio, na emergência da aorta.
Porte e cols.9 avaliaram 114 pacientes com derrame pericárdico e histórico de câncer. Em 22.7%, a pericardioscopia melhorou os resultados da citologia do fluido pericárdico e a biópsia pericárdica cirúrgica. As sensibilidades dos estudos citológicos do fluido pericárdico, exames patológicos da biópsia pericárdica e biópsia pericárdica pericardioscópica foram de 75%, 65% e 97% respectivamente. A mortalidade perioperatória foi de 3,5%, e a morbidade pós-operatória foi de 6,1%.
Analisamos 91 pacientes com derrames pericárdicos de origem indeterminada que foram submetidos à pericardioscopia videoassistida em um período de 9 anos3. O diagnóstico foi estabelecido da seguinte forma: inflamação não-específica em 50 (54,94%) casos, doenças neoplásicas em 22 (24,17%) casos, tuberculose em 11(12,08%) casos, processo inflamatório bacteriano em 3 (3,29%) casos, quilopericárdio em 2 (2,19%) casos, infecções fúngicas em 2 (2,19%) casos e infecção viral em 1 (1,09%) caso. Biópsias guiadas videoassistidas do pericárdio estabeleceram o diagnóstico em 36,26% dos casos; o diagnóstico através da análise do fluido foi obtido em 13.18% dos casos e uma associação de ambos os métodos garantiram 45,05% de diagnósticos definitivos no estudo. A morbidade geral foi de 4,3% e as complicações mais comuns foram arritmias devido à manipulação intra-operatória. Houve 1 óbito (1,09%) no período perioperatório devido a tamponamento cardíaco durante a indução da anestesia, apesar da drenagem imediata do derrame.
A pericardiocospia videoassistida é um método seguro e eficiente de obter um diagnóstico definitivo e resultados terapêuticos satisfatórios em casos de derrame pericárdico de origem indeterminada. A excelente visualização da superfície pericárdica permite a biópsia guiada de áreas suspeitas. Também permite acesso a regiões do pericárdio que não seriam alcançadas através do uso de outras técnicas de biópsia disponíveis.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Fernando Conrado Abrão Rua Souza Ramos, 144 apt. 11- Vila Mariana 04120-080 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 04/06/09; revisado recebido em 16/06/09; aceito em 21/09/09.
The pericardium can be affected by infectious, neoplastic, inflammatory and metabolic diseases. Many conditions require specific treatment and, consequently, an accurate diagnosis is important. Therefore, the pericardial biopsy has an important role in the evaluation of pericardial effusions. The pericardioscopy offers the advantage of the traditional subxiphoid approach, as it allows access to parts of the pericardium that would not be reached by digital palpation, as well as direct visualization through the subxiphoid window or thoracoscopy. We report the case of a patient with a large pericardial effusion and an undiagnosed mediastinal mass, in which video-assisted pericardioscopy was fundamental in the diagnosis and treatment of the disease.
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, São Paulo, SP - Brazil
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The pericardium can be affected by infectious, neoplastic, inflammatory and metabolic diseases. Many conditions require specific treatment and, consequently, an accurate diagnosis is important. Therefore, the pericardial biopsy has an important role in the evaluation of pericardial effusions. The pericardioscopy offers the advantage of the traditional subxiphoid approach, as it allows access to parts of the pericardium that would not be reached by digital palpation, as well as direct visualization through the subxiphoid window or thoracoscopy.
We report the case of a patient with a large pericardial effusion and an undiagnosed mediastinal mass, in which video-assisted pericardioscopy was fundamental in the diagnosis and treatment of the disease.
The pericardium can be affected by virtually any type of disease1. Some of these conditions require specific therapy, and, consequently, an accurate etiologic diagnosis is sometimes imperative. Clinical investigation and the current imaging methods have made the diagnosis of pericardial effusion and tamponade a routine practice. However, the same is not true in regard to determining its etiology2. Therefore, pericardial biopsy has an important role in the evaluation of indeterminate pericardial effusions.
The ideal operative biopsy technique should confirm the etiology of the effusion, be therapeutic and minimally invasive. Video-assisted pericardioscopy is a safe procedure, allows full inspection of the pericardial surface and selection of the biopsy site, thus increasing the diagnostic accuracy.
An 18-year-old man was evaluated due to a three-week progressive dyspnea. He denied fever, night sweats and weight loss. Physical examination revealed no peripheral adenopathy. The patient was tachycardic and the systemic blood pressure was 100 x 70 mmHg. He had narrow pulse pressure accompanied by pulsus paradoxus, distant heart sounds and an elevated central venous pressure. Lung sounds were clear. The Computed Tomography depicted a bulky mediastinal mass associated with a large pericardial effusion (
The patient was operated through a small midline subxiphoid incision, under general anesthesia. Our operative technique has been described elsewhere3. Pericardiocentesis allowed withdrawal of 1500 ml of clear pericardial fluid. The video-assisted pericardioscopy was performed and depicted gross neoplastic invasion at the top portion of the pericardium (
Invasive diagnostic methods are needed in order to identify the etiologies of pericarditis. The pericardial biopsy is the most commonly performed procedure4. The access route for pericardial biopsy may be transthoracic, median sternotomy, or subxiphoid2. The examination of the effusion is troublesome, as there are cytological and microbiological limitations in the analysis of the pericardial fluid3,4. In regard to pericardial biopsy, the major limitation is the difficulty in obtaining tissue adequate for analysis. The traditional subxiphoid approach allows very limited exposure of the pericardium, resulting in a low index of etiologic diagnosis and in rates of recurrence of pericardial effusion of up to 20%5. With the development of endoscopic equipment, it was possible to introduce new techniques, such as video-assisted pericardioscopy2,3 and thoracoscopic pericardial window6,7.
Thoracoscopic pericardial window is an effective technique for pericardial drainage6,7. It has the advantage of allowing the concurrent performance of additional procedures, such as biopsy of the mediastinal masses or management of a pleural effusion6,7. However, the need for single-lung ventilation, general anesthesia and the need for lateral positioning (which prevents easy access to the pericardium) may limit the role of the procedure in hemodynamically unstable patients8. O'Brien et al8 compared 15 thoracoscopic pericardial windows with 71 subxiphoid approaches. Procedural morbidity was low overall, but was significantly higher in the pericardial window group and related mainly to complications associated with the accessing of the pleural space (particularly pneumothoraces). The higher morbidity seemed to reflect the greater complexity of the procedure. Recurrence was observed in 1 patient after thoracoscopy (8%) and in 5 patients after the subxiphoid approach (10%), and anesthesia time was significantly longer at thoracoscopy.
The video-assisted pericardioscopy offers the advantages of the traditional subxiphoid approach: 1) the patient remains in the supine position and access is readily available for pericardiocentesis if instability occurs after induction, 2) it can be performed under local anesthesia, 3) it does not need single-lung ventilation, 4) it does not penetrate the pleural space and 5) the abdominal incision confers no risk of prolonged neuralgia that can occur after thoracoscopy2,3,8. Additionally, it permits direct visualization of the pericardial surface and guided biopsies of suspicious areas or intra-pericardial deposits. Accordingly, it allows access to parts of the pericardium that would not be reached by digital palpation, direct visualization through the subxiphoid window or thoracoscopy3.
In this case, the objective was a surgical procedure aimed to resolve the risk of cardiac tamponade and provide etiologic diagnostic. The echocardiogram revealed signs of right atrial and ventricular compression; for that reason we decided to keep the patient in the supine position and the surgical approach was the video-assisted pericardioscopy. Another approach would be the traditional subxiphoid biopsy; however, the tumor would not be reached because it was at the top of the pericardium at the emergence of the aorta.
Porte et al9 evaluated 114 patients with pericardial effusions and history of cancer. In 22.7%, pericardioscopy improved the results of the pericardial fluid cytology and surgical pericardial biopsy. The sensitivities of the cytological studies of the pericardial fluid, pathological examinations of pericardial biopsy and the pericardioscopic pericardial biopsy were 75%, 65% and 97%, respectively. Perioperative mortality was 3.5%, and post-operative morbidity was 6.1%.
We have analyzed 91 patients with indeterminate pericardial effusions that were submitted to video-assisted pericardioscopy during a 9-year period.(3) The diagnosis was established as follows: nonspecific inflammation in 50 (54.94%) cases, neoplastic disorders in 22 (24.17%) cases, tuberculosis in 11(12.08%) cases, bacterial inflammatory processes in 3 (3.29%) cases, chylopericardium in 2 (2.19%) cases, fungal infections in 2 (2.19%) cases and viral infection in 1 (1.09%) case. Video-assisted guided biopsies of the pericardium established the diagnosis in 36.26% of the cases, diagnosis through the fluid analysis was observed in 13.18% and association of both methods guaranteed 45.05% of the definitive diagnosis in the study. Overall morbidity was 4.3%, and the most common complication was arrhythmias due to intra-operative manipulation. There was 1 (1.09%) death in the perioperative period due to cardiac tamponade during the induction of anesthesia, despite immediate drainage of the effusion.
Video-assisted pericardioscopy is a safe and efficient method to attain a definite diagnosis and satisfactory therapeutic results in cases of indeterminate pericardial effusions. Excellent visualization of the pericardial surface permits guided biopsies of suspicious areas. It also allows access to parts of the pericardium that would not be reached by the other available biopsy techniques.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
El pericardio puede ser afectado por enfermedades infecciosas, neoplásicas, inflamatorias y metabólicas. Muchas condiciones exigen tratamientos específicos, de forma que un diagnóstico preciso es importante. Así, la biopsia del pericardio tiene un rol importante en la evaluación de los derrames pericárdicos. La pericardioscopia ofrece la ventaja del tradicional abordaje subxifoideo al permitir acceso a partes del pericardio que no podrían alcanzarse a través de palpación digital, así como visualización directa a través de la ventana subxifoidea o toracoscopia. Referimos el caso de un paciente con gran derrame pericárdico y masa mediastinal no-diagnosticada, en quién la pericardioscopia videoasistida fue fundamental en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, São Paulo, SP - Brasil
El pericardio puede ser afectado por enfermedades infecciosas, neoplásicas, inflamatorias y metabólicas. Muchas condiciones exigen tratamientos específicos, de forma que un diagnóstico preciso es importante. Así, la biopsia del pericardio tiene un rol importante en la evaluación de los derrames pericárdicos. La pericardioscopia ofrece la ventaja del tradicional abordaje subxifoideo al permitir acceso a partes del pericardio que no podrían alcanzarse a través de palpación digital, así como visualización directa a través de la ventana subxifoidea o toracoscopia.
Referimos el caso de un paciente con gran derrame pericárdico y masa mediastinal no-diagnosticada, en quién la pericardioscopia videoasistida fue fundamental en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.
El pericardio puede afectarse virtualmente por cualquier tipo de enfermedad1. Algunas de estas condiciones exigen terapias específicas y, consecuentemente, un diagnóstico etiológico preciso es algunas veces imperativo. La investigación clínica y los métodos actuales de evaluación por imagen vienen haciendo del diagnóstico de derrame pericárdico y taponamiento una práctica rutinaria. Sin embargo, el mismo no se produzco respecto a la determinación de su etiología2. De esta forma, la biopsia pericárdica tiene un rol importante en la evaluación de derrames pericárdicos de origen indeterminado.
La técnica ideal de biopsia operativa debe confirmar la etiología del derrame, así como ser terapéutica y mínimamente invasiva. La pericardioscopia videoasistida es un procedimiento seguro, permite la inspección completa de la superficie pericárdica y la selección de la región de la biopsia, de esta forma aumentando la precisión diagnóstica.
Un joven de 18 años fue evaluado debido a disnea progresiva con duración de tres semanas. El paciente dijo que no había tenido fiebre, sudores nocturnos ni pérdida de peso. El examen físico no reveló adenopatía periférica. El paciente estaba taquicárdico y la presión arterial sistémica era de 100 x 70 mmHg. É presentaba presión de pulso estrecha seguida de pulso paradoxal, ruidos cardíacos distantes y presión venosa central elevada. Los sonidos pulmonares estaban normales. La tomografía computarizada (TC) reveló una gran masa mediastinal, asociada a un gran derrame pericárdico (
El paciente fue operado a través de una pequeña incisión subxifoidea en la línea promedio, bajo anestesia general. La técnica operatoria ya se describió anteriormente3.
La pericardiocentesis permitió la remoción de 1.500 ml de fluido pericárdico. La pericardioscopia videoasistida se llevó a cabo y mostró invasión neoplásica macroscópica en la porción superior del pericardio (
Los métodos diagnósticos invasivos son necesarios a fin de identificar las etiologías de la pericarditis. La biopsia pericárdica es el procedimiento más comúnmente realizado4. La ruta de acceso para la biopsia pericárdica puede ser por vía transtorácica, esternotomía mediana o subxifoidea2. El examen del derrame es difícil, ya que hay limitaciones citológicas y microbiológicas en el análisis del fluido pericárdico3,4. Con relación a la biopsia pericárdica, la mayor limitación es la dificultad de obtener tejido adecuado para el análisis. El tradicional abordaje subxifoideo permite una exposición limitada del pericardio, resultando en un bajo índice de diagnóstico etiológico y tasas de recurrencia de derrame pericárdico de hasta el 20%5. Con el desarrollo del equipamiento endoscópico, fue posible introducir nuevas técnicas, tales como la pericardioscopia videoasistida2,3 y la ventana pericárdica toracoscópica6,7.
La ventana pericárdica toracoscópica es una técnica efectiva para drenaje pericárdica6,7. Tiene la ventaja de permitir la efectuación simultánea de procedimientos adicionales, tales como la biopsia de masas mediastinales o el tratamiento de un derrame pleural6,7. No obstante la necesidad de ventilación pulmonar única, anestesia general y la necesidad de posicionamiento lateral (que impide el fácil acceso al pericardio) pueden limitar el rol del procedimiento en pacientes hemodinámicamente inestables8. O'Brien et al8 compararon 15 ventanas pericárdicas toracoscópicas con 71 abordaje subxifoideos. La morbilidad general de los procedimientos fue baja, pero fue más alta en el grupo de la ventana pericárdica y estaba relacionada en su mayoría a complicaciones asociadas al acceso del espacio pleural (particularmente neumotórax). La mayor morbilidad parece reflejar la mayor complejidad del procedimiento. Recurrencia observada en 1 paciente tras la toracoscopia (8%) y en 5 pacientes tras el abordaje subxifoideo (10%) y el tiempo de anestesia fue significantemente más largo en la toracoscopia.
La pericardioscopia videoasistida ofrece las ventajas del abordaje subxifoideo tradicional: 1) el paciente permanece en la posición supina y el acceso está prontamente disponible para pericardiocentesis, si hay inestabilidad tras la inducción; 2) puede llevarse a cabo bajo anestesia local; 3) no necesita ventilación pulmonar única; 4) no penetra el espacio pleural y 5) la incisión abdominal no otorga riesgo de neuralgia prolongada que puede producirse después de la toracotomia2,3,8. Además de eso, permite la visualización derecha de la superficie pericárdica y biopsias guiadas de áreas sospechosas o depósitos intrapericárdicos. De esta forma, permite el acceso a partes del pericardio que no podrían ser alcanzadas a través de palpación digital, visualización directa a través de la ventana subxifoidea o toracoscopia3.
En este caso, el objetivo del procedimiento quirúrgico era la resolución del riesgo de taponamiento cardíaco y proveer un diagnóstico etiológico. El ecocardiograma reveló señales de compresión atrial y ventricular derecha, y por esta razón, decidimos mantener el paciente en la posición supina y el abordaje quirúrgico se efectuó a través de la pericardioscopia videoasistida. Otro abordaje sería la tradicional biopsia subxifoidea; sin embargo, el tumor no se alcanzaría porque estaba en la parte superior del pericardio, en la emergencia de la aorta.
Porte et al9 evaluaron a 114 pacientes con derrame pericárdico y histórico de cáncer. En un 22,7%, la pericardioscopia mejoró los resultados de la citología del fluido pericárdico y la biopsia pericárdica quirúrgica. Las sensibilidades de los estudios citológicos del fluido pericárdico, exámenes patológicos de la biopsia pericárdica y biopsia pericárdica pericardioscópica fueron del 75%, el 65% y el 97% respectivamente. La mortalidad perioperatoria fue de un 3,5%, y la morbilidad postoperatoria fue de un 6,1%.
Analizamos a 91 pacientes con derrames pericárdicos de origen indeterminado que fueron sometidos a pericardioscopia videoasistida en un período de 9 años3. El diagnóstico fue establecido de la siguiente forma: inflamación no-específica en 50 (54,94%) casos, enfermedades neoplásicas en 22 (24,17%) casos, tuberculosis en 11(12,08%) casos, proceso inflamatorio bacteriano en 3 (3,29%) casos, quilopericardio en 2 (2,19%) casos, infecciones fúngicas en 2 (2,19%) casos e infección viral en 1 (1,09%) caso. Biopsias guiadas videoasistidas del pericardio establecieron el diagnóstico en un 36,26% de los casos; el diagnóstico a través del análisis del fluido se obtuvo en un 13,18% de los casos y una asociación de ambos métodos garantizaron un 45,05% de diagnósticos definitivos en el estudio. La morbilidad general fue de un 4,3% y las complicaciones más comunes fueron arritmias debido a la manipulación intraoperatoria. Hubo 1 óbito (1,09%) en el período perioperatorio debido a taponamiento cardíaco durante la inducción de la anestesia, a pesar del drenaje inmediato del derrame.
La pericardioscopia videoasistida es un método seguro y eficiente de obtener un diagnóstico definitivo y resultados terapéuticos satisfactorios en casos de derrame pericárdico de origen indeterminado. La excelente visualización de la superficie pericárdica permite la biopsia guiada de áreas sospechas. También permite acceso a regiones del pericardio que no se alcanzarían a través del uso de otras técnicas de biopsia disponibles.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
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Correspondencia: Fernando Conrado Abrão Rua Souza Ramos, 144 apt. 11 - Vila Mariana 04120-080 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artículo recibido el 04/06/09; revisado recibido el 16/06/09; aceptado el 21/09/09.