Apresentamos o caso de um paciente portador da forma cardíaca da doença de Chagas com disfunção ventricular esquerda e bloqueio atrioventricular de 2º grau Mobitz II, associados a vários episódios de síncope. Foi submetido a implante de marcapasso artificial definitivo dupla câmara. Após um ano do implante foi diagnosticado deslocamento de eletrodo atrial, sendo submetido a reimplante de eletrodo atrial. Após dois anos do primeiro procedimento cirúrgico, apresentava dispneia aos grandes esforços. Durante a avaliação, foi solicitado ecocardiograma, que detectou a presença de corpo estranho de características metálicas em câmaras cardíacas esquerdas, consistente com eletrodo de marcapasso ectópico.
Hospital Universitário Professor Edgard Santos - Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA - Brasil
Apresentamos o caso de um paciente portador da forma cardíaca da doença de Chagas com disfunção ventricular esquerda e bloqueio atrioventricular de 2º grau Mobitz II, associados a vários episódios de síncope. Foi submetido a implante de marcapasso artificial definitivo dupla câmara. Após um ano do implante foi diagnosticado deslocamento de eletrodo atrial, sendo submetido a reimplante de eletrodo atrial. Após dois anos do primeiro procedimento cirúrgico, apresentava dispneia aos grandes esforços. Durante a avaliação, foi solicitado ecocardiograma, que detectou a presença de corpo estranho de características metálicas em câmaras cardíacas esquerdas, consistente com eletrodo de marcapasso ectópico.
O implante de marcapasso transvenoso definitivo é um procedimento cirúrgico invasivo, de alta eficácia e com poucas complicações. Dentre as complicações mais frequentes, encontram-se fratura de eletrodo, infecção cirúrgica, trombose de grandes vasos, deslocamento de eletrodo e estimulação diafragmática. As complicações agudas mecânicas do implante de marcapasso são mais raras, mais graves e potencialmente fatais, como hemotórax, hemopericárdio, pneumotórax e perfuração cardíaca1.
O posicionamento de eletrodo em câmaras cardíacas esquerdas ocorre acidentalmente em raros casos de implante de marcapasso e pode ser fonte de complicações cardioembólicas ocasionadas pela presença de corpo estranho na circulação sistêmica2-5. O ecocardiograma é um método complementar acessível e importante para visibilização das estruturas intracardíacas para o diagnóstico de posicionamento de eletrodo de marcapasso6-7.
Descrevemos a seguir um caso de posicionamento ectópico acidental de eletrodo de marcapasso em ventrículo esquerdo, diagnosticado através da ecocardiografia.
J.T.S., do sexo masculino, de 38 anos, portador da forma cardíaca da doença de Chagas, apresentava disfunção ventricular esquerda e bloqueio atrioventricular de 2° grau Mobitz II, associados a vários episódios de síncope. Foi submetido a implante de marcapasso artificial definitivo dupla câmara três anos antes da avaliação atual. Evoluiu após o implante sem intercorrências por um ano, quando passou a cursar com sintomas decorrentes da anormal estimulação elétrica diafragmática, sendo diagnosticado deslocamento de eletrodo atrial. Foi submetido à época, a reimplante de eletrodo atrial, sem intercorrências.
Após dois anos do primeiro procedimento cirúrgico, foi atendido no ambulatório do HUPES (Hospital Universitário Professor Edgard Santos) com queixas de dispneia aos grandes esforços, sendo solicitados exames complementares e ecocardiograma para avaliação de função ventricular esquerda.
Durante o exame, foi detectada a presença de corpo estranho de características típicas metálicas em câmaras cardíacas esquerdas no corte inicial paraesternal de eixo longo. Outras projeções ecocardiográficas confirmaram os achados iniciais, demonstrando a presença de estrutura metálica linear que se estendia do átrio direito, atravessava o septo interatrial e a válvula mitral e seguia até a porção basal da parede lateral no ventrículo esquerdo, consistente com eletrodo de marcapasso ectópico (
No eletrocardiograma, o paciente apresentava ritmo de marcapasso bicameral com captura adequada e padrão de bloqueio de ramo direito, corroborando a estimulação ventricular esquerda artificial (
Realizada radiografia de tórax, foi confirmada a localização não usual do eletrodo ventricular, em topografia de ventrículo esquerdo (
Diante da evolução favorável ao longo de três anos com o eletrodo localizado em circulação sistêmica e os riscos de trauma em parede ventricular e válvula mitral, além do risco de tromboembolismo durante o procedimento de retirada do eletrodo, optou-se por conduta conservadora, associada à terapia de anticoagulação oral crônica devido ao risco aumentado para embolia determinado pela presença de corpo estranho na circulação sistêmica.
A posição de eletrodo de marcapasso na circulação sistêmica é uma complicação conhecida, porém pouco relatada na literatura. A maioria dos casos descritos está relacionada à presença de anomalias congênitas do septo interatrial, como forame oval patente e comunicação interatrial7.
O manejo deste tipo de complicação não é bem estabelecido, porém a maioria dos relatos da literatura são favoráveis à retirada do eletrodo em casos de diagnóstico precoce, na presença de eventos tromboembólicos prévios ou durante cirurgia cardíaca realizada por outra indicação7-10.
Nos casos em que o diagnóstico se faz tardiamente, como foi o caso do paciente em questão, ou quando o paciente recusa nova intervenção cirúrgica, a indicação recai sobre a anticoagulação definitiva, como foi optado na condução deste paciente7.
Outro fator importante na avaliação dos pacientes pós-implante de marcapasso é a atenção que deve ser dada à análise de exames complementares realizados após o procedimento. A presença de morfologia de bloqueio de ramo direito no eletrocardiograma pode estar presente em alguns casos mesmo com o eletrodo posicionado em ventrículo direito, mas a maior probabilidade é do implante ectópico do eletrodo, devendo-se, portanto, prosseguir com a investigação complementar5-7. Deve ser ainda avaliada a localização do eletrodo em radiografia de tórax de controle, que também é útil na avaliação do posicionamento de eletrodo.
Por fim, nos casos onde houver dúvidas quanto ao posicionamento dos eletrodos de marcapasso deve ser realizado o ecocardiograma transtorácico, que na maioria das vezes é esclarecedor ou o ecocardiograma transesofágico, nos raros casos onde a avaliação transtorácica não for conclusiva3,4,6.
A avaliação do posicionamento dos eletrodos de marcapasso deve ser feita precocemente através de exames acessíveis e de baixo custo como a radiografia do tórax e o ecocardiograma para que a correção de eletrodo seja realizada imediatamente, prevenindo a ocorrência de complicações precoces ou tardias.
Nos casos em que houver longo tempo decorrido entre o implante e o diagnóstico ou recusa do paciente na realização de nova intervenção cirúrgica, a anticoagulação oral definitiva poderá ser empregada como profilaxia de eventos tromboembólicos.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Gildo de Oliveira Mota Rua Conselheiro Corrêa de Menezes, 266 apt 903 - Horto Florestal 40295-030 - Salvador, BA - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 19/01/09; revisado recebido em 09/07/09; aceito em 27/10/09.
The present case reports on a patient presenting the cardiac form of Chagas disease, with left ventricular dysfunction and second-degree atrioventricular block Mobitz type II, associated with several syncope episodes. The patient underwent a double-chamber definitive artificial pacemaker implant. One year after the implant, the displacement of the atrial electrode was diagnosed and the patient was submitted to re-implantation of the atrial electrode. Two years after the first surgical procedure, the patient presented dyspnea on exertion. The physical evaluation included an echocardiogram, which detected the presence of a foreign body with metallic characteristics in the left cardiac chambers, consistent with that of an ectopic pacemaker electrode.
Hospital Universitário Professor Edgard Santos - Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA - Brazil
Mailing address
The present case reports on a patient presenting the cardiac form of Chagas disease, with left ventricular dysfunction and second-degree atrioventricular block Mobitz type II, associated with several syncope episodes. The patient underwent a double-chamber definitive artificial pacemaker implant. One year after the implant, the displacement of the atrial electrode was diagnosed and the patient was submitted to re-implantation of the atrial electrode. Two years after the first surgical procedure, the patient presented dyspnea on exertion. The physical evaluation included an echocardiogram, which detected the presence of a foreign body with metallic characteristics in the left cardiac chambers, consistent with that of an ectopic pacemaker electrode.
The implant of a definitive transvenous pacemaker is a highly-effective, surgically invasive procedure with low complication rate. Among the most frequent complications are electrode fractures, surgical wound infection, large-vessel thrombosis, electrode displacement and diaphragmatic stimulation. The acute mechanical complications of the pacemaker implant are rarer, but severe and life-threatening, such as hemothorax, hemopericardium, pneumothorax and cardiac perforation1.
Electrode positioning in the left cardiac chambers occurs accidently in rare cases of pacemaker implant and can be a source of cardioembolic complications, caused by the presence of a foreign body in the systemic circulation2-5. The echocardiogram is an accessible and important complementary assessment method to visualize intracardiac structures for the diagnosis of pacemaker electrode positioning6-7.
We describe a case of an accidental ectopic positioning of pacemaker electrode in the left ventricle, diagnosed through echocardiography.
J.T.S., a 38-year-old male individual with the cardiac form of Chagas disease, presented left ventricular dysfunction and second-degree atrioventricular block Mobitz type II, associated with several episodes of syncope. He had undergone a double-chamber definitive artificial pacemaker implant three years before the current assessment. The postoperative period after the implant was uneventful, which persisted for a year after surgery, when he started to present symptoms caused by abnormal electric diaphragmatic stimulation, followed by a diagnosis of atrial electrode displacement. At that time, he was submitted to the atrial electrode reimplantation, without complications.
Two years after the first surgical procedure, at the Outpatient Clinic of Professor Edgard Santos University Hospital (HUPES), due to dyspnea on exertion and complementary examinations, which included an echocardiogram, were performed to evaluate the left ventricular function.
During the echocardiogram, the presence of a foreign body with typical metallic characteristics was detected in the left cardiac chambers in the initial long-axis parasternal view. Other echocardiographic projections confirmed the initial findings, demonstrating the presence of a linear metallic structure that extended from the right atrium, crossed the interatrial septum and the mitral valve and reached the basal portion of the lateral wall of the left ventricle, consistent with en ectopic pacemaker electrode (
The chest x-ray confirmed the abnormal position of the ventricular electrode, in the left ventricular region (
Considering the favorable three-year evolution with the electrode located in the systemic circulation and the risks of trauma in the ventricular wall and mitral valve, in addition to the risk of thromboembolism during the electrode removal procedure, the conservative approach was chosen, associated with chronic oral anticoagulation therapy due to the increased risk for embolism determined by the presence of a foreign body in the systemic circulation.
The location of the pacemaker electrode in the systemic circulation is a known complication; however, it is seldom reported in the literature. Most of the described cases are related to the presence of congenital anomalies of the interatrial septum, such as patent foramen ovale and interatrial communication7.
The management of this type of complication has not been well established; however, most literature reports are favorable to the removal of the electrode in cases of an early diagnosis, in the presence of previous thromboembolic events or during cardiac surgery performed due to a different cause7-10.
For cases of which the diagnosis is a late one, as in the present case, or when the patient refuses a new surgical intervention, the indication is usually of definitive anticoagulation therapy, as chosen in the present case7.
Another important factor in patient assessment post-pacemaker implant is the attention that must be given to the analysis of complementary examinations carried out after the procedure. The presence of right-bundle branch block morphology at the electrocardiogram can be seen in some cases, even with the electrode positioned in the right ventricle, but the highest likelihood is that of an ectopic electrode implantation, and, therefore, the complementary investigation must be carried out5-7. Moreover, the location of the electrode must be evaluated through a control chest X-ray, which is also useful when assessing the positioning of the electrode.
Finally, in cases where there are doubts about the positioning of the pacemaker electrodes, the transthoracic echocardiogram must be carried out, which, in most cases, clarifies the doubts, or the transesophageal echocardiogram, in the rare cases where the transthoracic assessment is inconclusive3,4,6.
The assessment of the positioning of the pacemaker electrodes must be performed early through accessible and affordable examinations, such as chest X-ray and echocardiogram, so that the electrode correction can be promptly carried out, preventing the occurrence of early or late complications.
When there has been a long time between the implant and the diagnosis or when the patient refuses to undergo a new surgical intervention, the definitive oral anticoagulation therapy can be used as prophylaxis for thromboembolic events.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
Referimos el caso de un paciente portador de la forma cardíaca de la enfermedad de Chagas con disfunción ventricular izquierda y bloqueo atrioventricular de 2° grado Mobitz II, asociados a varios episodios de síncope. Fue sometido a implante de marcapaso artificial definitivo doble cámara. Tras un año del implante se diagnosticó desplazamiento de electrodo atrial, con la sumisión del paciente a reimplante de electrodo atrial. Tras dos años del primer procedimiento quirúrgico, presentaba disnea a los grandes esfuerzos. Durante la evaluación, se solicitó ecocardiograma, que detectó presencia de cuerpo extraño de características metálicas en cámaras cardíacas izquierdas, de acuerdo con electrodo de marcapaso ectópico.
Hospital Universitário Professor Edgard Santos - Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA - Brasil
Referimos el caso de un paciente portador de la forma cardíaca de la enfermedad de Chagas con disfunción ventricular izquierda y bloqueo atrioventricular de 2° grado Mobitz II, asociados a varios episodios de síncope. Fue sometido a implante de marcapaso artificial definitivo doble cámara. Tras un año del implante se diagnosticó desplazamiento de electrodo atrial, con la sumisión del paciente a reimplante de electrodo atrial. Tras dos años del primer procedimiento quirúrgico, presentaba disnea a los grandes esfuerzos. Durante la evaluación, se solicitó ecocardiograma, que detectó presencia de cuerpo extraño de características metálicas en cámaras cardíacas izquierdas, de acuerdo con electrodo de marcapaso ectópico.
El implante de marcapaso transvenoso definitivo es un procedimiento quirúrgico invasivo, de alta eficacia y con pocas complicaciones. De entre las complicaciones más frecuentes, se encuentran fractura de electrodo, infección quirúrgica, trombosis de grandes vasos, desplazamiento de electrodo y estimulación diafragmática. Las complicaciones agudas mecánicas del implante de marcapaso son más raras, más severas y potencialmente fatales, como hemotórax, hemopericardio, neumotórax y perforación cardíaca1.
El posicionamiento de electrodo en cámaras cardíacas izquierdas se produce accidentalmente en raros casos de implante de marcapaso y puede ser fuente de complicaciones cardioembólicas ocasionadas por la presencia de cuerpo extraño en la circulación sistémica2-5. El ecocardiograma es un método complementar asequible y importante para visualización de las estructuras intracardíacas para el diagnóstico de posicionamiento de electrodo de marcapaso6-7.
Describimos a seguir un caso de posicionamiento ectópico accidental de electrodo de marcapaso en ventrículo izquierdo, diagnosticado a través de la ecocardiografía.
J.T.S., del sexo masculino, de 38 años, portador de la forma cardíaca de la enfermedad de Chagas, presentaba disfunción ventricular izquierda y bloqueo atrioventricular de 2 grado Mobitz II, asociados a varios episodios de síncope. Fue sometido a implante de marcapaso artificial definitivo doble cámara tres años antes de la evaluación actual. Evolucionó tras el implante sin intercurrencias por un año, cuando pasó a cursar con síntomas resultantes de la anormal estimulación eléctrica diafragmática, y se diagnosticó desplazamiento de electrodo atrial. Fue sometido a la época al reimplante de electrodo atrial, sin intercurrencias.
Tras dos años del primer procedimiento quirúrgico, fue atendido en el ambulatorio del HUPES (Hospital Universitario Profesor Edgard Santos) con quejas de disnea a los grandes esfuerzos, y se solicitó exámenes complementarios y ecocardiograma para evaluación de función ventricular izquierda.
Durante el examen, se detectó la presencia de cuerpo extraño de características típicas metálicas en cámaras cardíacas izquierdas en el corte inicial paraesternal de eje largo. Otras proyecciones ecocardiográficas confirmaron los hallazgos iniciales, demostrando la presencia de estructura metálica lineal que se extendía del atrio derecho, cruzaba el septum interatrial y la válvula mitral y seguía hasta la porción basal de la pared lateral en el ventrículo izquierdo, de acuerdo con electrodo de marcapaso ectópico (
En el electrocardiograma, el paciente presentaba ritmo de marcapaso bicameral con captura adecuada y estándar de bloqueo de rama derecha, corroborando la estimulación ventricular izquierda artificial (
Después de efectuada la radiografía de tórax, se confirmó la ubicación no usual del electrodo ventricular, en topografía de ventrículo izquierdo (
Ante la evolución favorable a lo largo de tres años con el electrodo ubicado en circulación sistémica y los riesgos de trauma en pared ventricular y válvula mitral, además del riesgo de tromboembolismo durante el procedimiento de retirada del electrodo, se optó por conducta conservadora, asociada a la terapia de anticoagulación oral crónica debido al riesgo aumentado para embolia determinado por la presencia de cuerpo extraño en la circulación sistémica.
La posición de electrodo de marcapaso en la circulación sistémica es una complicación conocida, pero poco referida en la literatura. La mayoría de los casos descriptos está relacionada a la presencia de anomalías congénitas del septum interatrial, como foramen oval patente y comunicación interatrial7.
El manejo de este tipo de complicación no está bien establecido, sin embargo, la mayoría de los casos clínicos de la literatura son favorables a la retirada del electrodo en casos de diagnóstico precoz, ante eventos tromboembólicos previos o durante cirugía cardíaca efectuada por otra indicación7-10.
En los casos en que el diagnóstico se hace tardíamente, como fue el caso del paciente en cuestión, o cuando el paciente rechaza nueva intervención quirúrgica, la indicación recae sobre la anticoagulación definitiva, como se optó en la conducción de este paciente7.
Otro factor importante en la evaluación de los pacientes post implante de marcapaso es la atención que se debe dar al análisis de exámenes complementarios llevados a cabo tras el procedimiento. La presencia de morfología de bloqueo de rama derecha en el electrocardiograma puede estar presente en algunos casos aun con el electrodo posicionado en ventrículo derecho, sin embargo la mayor probabilidad es del implante ectópico del electrodo, debiéndose, por tanto, proseguir con la investigación complementar5-7. Se debe aún evaluar la ubicación del electrodo en radiografía de tórax de control, que también es útil en la evaluación del posicionamiento de electrodo.
Por fin, en los casos donde hubiera dudas en cuanto al posicionamiento de los electrodos de marcapaso, se debe llevar a cabo el ecocardiograma transtorácico, que en la mayor parte de las veces es esclarecedor, o el ecocardiograma transesofágico, en los raros casos donde la evaluación transtorácica no sea conclusiva3,4,6.
La evaluación del posicionamiento de los electrodos de marcapaso debe hacerse precozmente a través de exámenes asequibles y de bajo costo como la radiografía de tórax y el ecocardiograma para que la corrección de electrodo se lleve a cabo inmediatamente, con la prevención de ocurrencia de complicaciones precoces o tardías.
En los casos en que trascurriera un largo tiempo entre el implante y el diagnóstico o rechaza del paciente en la realización de nueva intervención quirúrgica, la anticoagulación oral definitiva se podrá emplear como profilaxis de eventos tromboembólicos.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo Fuentes de Financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
1. Geyfman V, Storm RH, Lico SC, Oren JW 4th. Cardiac tamponade as complication of active-fixation atrial lead perforations: proposed mechanism and management algorithm. Pacing Clin Electrophysiol. 2007; 30 (4): 498-501.
2. Agnelli D, Ferrari A, Saltafossi D, Falcone C. A cardiac embolic stroke due to malposition of the pacemaker lead in the left ventricle: a case report. Ital Heart J Suppl. 2000; 1 (1): 122-5.
3. Arnar DO, Kerber RE. Cerebral embolism resulting from a transvenous pacemaker catheter inadvertently placed in the left ventricle: a report of two cases confirmed by echocardiography. Echocardiography. 2001; 18 (8): 681-4.
4. Ergun K, Tufekcioglu O, Karabal O, Ozdogan OU, Deveci B, Golbasi Z. An unusual cause of stroke in a patient with permanent transvenous pacemaker. Jpn Heart J. 2004; 45 (5): 873-5.
5. Yeh KH, Cheng CW, Kuo LT, Hung KC. Two-dimensional echocardiography for the diagnosis of interventricular septum perforation by a temporary pacing catheter. Am J Med Sci. 2006 ; 331 (2): 95-6.
6. Judson PL, Moore TB, Swank M, Ashworth HE. Two-dimensional echocardiograms of a transvenous left ventricular pacing catheter. Chest. 1981; 80 (2): 228-30.
7. Van Gelder BM, Bracke FA, Oto A, Yildirir A, Haas PC, Seger JJ, et al. Diagnosis and management of inadvertently placed pacing and ICD leads in the left ventricle: a multicenter experience and review of the literature. Pacing Clin Electrophysiol. 2000; 23 (5): 877-83.
8. Paravolidakis KE, Hamodraka ES, Kolettis TM, Psychari SN, Apostolou TS. Management of inadvertent left ventricular permanent pacing. J Interv Card Electrophysiol. 2004; 10 (3): 237-40.
9. Vanhercke D, Heytens W, Verloove H. Eight years of left ventricle pacing due to inadvertent malposition of a transvenous pacemaker lead in the left ventricle. Eur J Echocardiogr. 2008; 9: 825-7.
10. Trevisan IV, Costa R, Martinelli Filho M, Ebaid M, Jatene AD. Embolia sistêmica associada a marcapasso artificial permanente em câmaras esquerdas. Rev Bras Marcapasso e Arritmia. 1992; 5 (3): 62-4.
Correspondencia: Gildo de Oliveira Mota Rua Conselheiro Corrêa de Menezes, 266 apt 903 - Horto Florestal 40295-030 - Salvador, BA - Brasil E-mail:
Artículo recibido el 19/01/09; revisado recibido el 09/07/09; aceptado el 27/10/09.