FUNDAMENTO: A drenagem anômala total das veias pulmonares (DATVP) é uma doença rara, com incidência aproximada de 0,058 a 0,083:1.000 nascidos vivos. Apresenta mortalidade em torno de 80% a 90% no primeiro ano de vida, se não tratada precocemente. OBJETIVO: Utilizando a experiência de 29 anos de um único serviço, foram testadas possíveis variáveis relacionadas ao óbito hospitalar. MÉTODOS: Análise retrospectiva de 123 pacientes consecutivos operados com o diagnóstico de DATVP entre janeiro de 1979 e março de 2008. Foram incluídos apenas pacientes com DATVP isolada, excluídas as associações complexas. As variáveis foram testadas para a identificação da influência sobre os óbitos e da interferência da evolução temporal. RESULTADOS: As medianas de peso e idade foram de 4,1 kg e 120 dias, respectivamente. O subtipo anatômico supracardíaco foi o mais prevalente em todo o período analisado. Obstrução à drenagem esteve presente em 30% dos casos, sendo o subtipo infracardíaco o mais associado. A taxa de mortalidade geral foi de 27%, chegando a zero nos últimos cinco anos. Tanto na análise univariada quanto na multivariada, a presença de obstrução ao fluxo venoso pulmonar foi a única variável positivamente associada aos óbitos (p=0,005), independentemente da evolução temporal. A mortalidade dentre estes casos foi de 44%. CONCLUSÃO: Após três décadas de evolução, pode-se observar melhora na mortalidade precoce da drenagem anômala total das veias pulmonares em nosso serviço, que atualmente apresenta níveis consistentes com a literatura. A obstrução à drenagem pulmonar continua sendo fator de mau prognóstico em nosso meio.
BACKGROUND: Total anomalous pulmonary venous drainage (TAPVD) is a rare disease, with an approximate incidence of 0.058 to 0.083:1,000 live births. It has a mortality rate of around 80% to 90% in the first year, if not treated early. OBJECTIVE: Using the 29-year experience of a single center, possible variables related to hospital death were tested. METHODS: Retrospective analysis of 123 consecutive patients with a diagnosis of TAPVD that underwent surgical treatment between January 1979 and March 2008. Only patients with isolated TAPVD were included and the complex associations were excluded. The variables were tested for the identification of their influence on death and of the interference of temporal evolution. RESULTS: The medians of weight and age were 4.1 kg and 120 days, respectively. The supracardiac anatomic subtype was the most prevalent throughout the analyzed period. Obstruction to drainage was present in 30% of the cases and the infracardiac subtype was the most frequently associated form. The general mortality rate was 27%, being equal to zero in the last five years. At both the univariate and multivariate analysis, the presence of obstruction to pulmonary venous flow was the only variable positively associated to the deaths (p = 0,005), regardless of the temporal evolution. The mortality among these cases was 44%. CONCLUSION: After three decades of evolution, an improvement in the early mortality rate of TAPVD can be observed in our service, which currently presents levels consistent with the literature. The obstruction to pulmonary drainage is still a bad prognostic factor in our country.
ARTIGOS ORIGINAIS
CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA
Hospital Pequeno Príncipe, Curitiba, PR - Brasil
A drenagem anômala total das veias pulmonares (DATVP) é uma doença rara de incidência aproximada de 0,058 a 0,083:1.000 nascidos vivos, correspondendo a cerca de 1% a 3% das cardiopatias congênitas. Apesar de pouco frequente, apresenta mortalidade em torno de 80% a 90% no primeiro ano de vida, necessitando de tratamento cirúrgico precoce1-3.
Os resultados deste tratamento vêm melhorando com o passar das décadas, apresentando níveis de mortalidade em decréscimo nos maiores centros de cirurgia cardíaca pediátrica do mundo2,4-7. Em publicações anteriores, a mortalidade hospitalar sofreu influência de diversos fatores, dentre eles a interferência temporal, o baixo peso no momento da cirurgia, o tipo anatômico infracardíaco e o subtipo obstrutivo3,4-11.
Provavelmente em nosso meio o tratamento desta doença apresentou evolução semelhante. Neste estudo, utilizando a experiência de 29 anos de um único serviço, foram testadas possíveis variáveis relacionadas ao óbito hospitalar.
Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética do hospital (protocolo nº 0588-08). Todos os pacientes com diagnóstico de drenagem anômala total das veias pulmonares no período entre janeiro de 1979 e março de 2008 foram selecionados a partir da base de dados e arquivos do serviço de cardiologia e cirurgia cardíaca do hospital. Foram incluídos apenas pacientes com DATVP isolada ou associada à comunicação interatrial (CIA) e/ou persistência do canal arterial (PCA), excluídos aqueles com associações complexas (isomerismos, hipoplasia do ventrículo esquerdo, transposição das grandes artérias etc) ou com dados insuficientes nos prontuários. A amostra foi de 123 pacientes.
As variáveis analisadas foram: época da cirurgia, presença ou não de obstrução ao fluxo venoso pulmonar, tempo de circulação extracorpórea (CEC), tempo de oclusão aórtica (OAo), tempo de permanência na UTI, tempo de ventilação mecânica, peso e idade no momento da cirurgia e subtipo anatômico (supracardíaco, cardíaco, infracardíaco ou misto).
Os dados sobre obstrução ao fluxo venoso pulmonar foram obtidos dos laudos do ecocardiograma, do cateterismo e da descrição cirúrgica. Considerou-se obstrução quando observados fluxo acelerado através da CIA ou do trajeto anômalo ao ecocardiograma, gradiente pressórico ou imagem de estenoses ao cateterismo ou quando se encontrou CIA muito pequena ou alguma obstrução visível durante o procedimento cirúrgico.
Os procedimentos foram realizados pela mesma equipe cirúrgica, com o mesmo cirurgião principal durante todo o período analisado.
Para a avaliação da associação entre variáveis qualitativas, foi usado o teste exato de Fisher ou o teste de Qui-quadrado. Para a comparação de dois grupos em relação a variáveis quantitativas, foi usado o teste
A amostra foi composta por 123 pacientes operados com diagnóstico de DATVP entre janeiro de 1979 e março de 2008. Houve nítida preponderância do sexo masculino, com 63,4% contra apenas 36,5% do sexo feminino. As medianas de peso e idade foram de 4,1 kg (2 a 24 kg) e 120 dias (4 dias a 9 anos e 9 meses) respectivamente. Nos últimos cinco anos analisados, 33% dos casos foram de crianças menores de 30 dias de vida. O peso abaixo do 5º percentil para idade esteve presente em 67,5% das crianças analisadas, sem influência sobre o sexo.
Durante as décadas não houve mudança significativa nos tempos de circulação extracorpórea e oclusão aórtica.
Quanto aos tipos anatômicos, a incidência foi homogênea, prevalecendo o tipo supracardíaco em todo o período analisado (
Para a definição de um ponto de corte para a análise temporal, foi utilizada a curva ROC, que apontou quinze anos como de maior sensibilidade. Foram testadas hipóteses de influência temporal para as características demográficas e para a ocorrência e interferência com os óbitos. Tanto na análise univariada quanto na multivariada, a presença de obstrução ao fluxo venoso pulmonar foi a única variável positivamente associada aos óbitos (p = 0,005), independentemente da evolução temporal. A mortalidade dentre estes casos foi de 44%.
A taxa de mortalidade geral foi de 27% e, destes, 25% estavam dentro do período neonatal. Na análise percentual, observou-se diminuição significativa dos óbitos ocorridos há mais de quinze anos (41,2%) e aqueles dos últimos quinze anos (24,7%), sem relevância estatística (
Os resultados do tratamento cirúrgico da DATVP vêm melhorando significativamente ao longo das décadas, chegando a níveis de mortalidade em torno de 10% em algumas séries publicadas na literatura2,7,12-16. Dentre as causas responsáveis por esta melhora estão a maior precocidade e qualidade do diagnóstico, bem como o manejo pré e pós-operatório2,4.
Este estudo, corroborando dados da literatura, mostra uma melhora na mortalidade ao longo das décadas, chegando à taxa zero nos últimos cinco anos analisados (
Durante as três décadas de análise, os tempos de CEC e OAo não apresentaram mudanças significativas, no início da amostra, provavelmente devido à curva de aprendizado da equipe cirúrgica. Nos anos mais recentes, apresentaram níveis semelhantes aos do início, o que certamente teve relação com a maior complexidade dos pacientes, que apresentam menor idade e peso no momento da cirurgia.
No início de nosso serviço, a maioria dos diagnósticos era feita por meio do cateterismo cardíaco, auxiliado pelo ecocardiograma. Atualmente, com a evolução na resolução das imagens ecocardiográficas, a quase totalidade das crianças é operada apenas com o uso deste método, reservando o exame hemodinâmico invasivo para aqueles casos de maior complexidade (
Em nossa análise, apenas a ocorrência de obstrução ao fluxo venoso pulmonar foi associada com maior mortalidade, não havendo neutralização temporal, ou seja, mesmo aqueles pacientes operados há menos de 15 anos tiveram a influência da obstrução venosa para a ocorrência do óbito. A obstrução à drenagem é apontada por diversos autores como o fator de maior implicação para o prognóstico desta doença3,4. Mesmo naqueles casos onde a obstrução não se mostrou significativamente relacionada aos óbitos precoces, interferiu na evolução a longo prazo, com maior necessidade de reoperações ou mesmo prejuízo neurocognitivo4,10,12,15.
Em 2007, Kramlou e cols.3, analisaram 377 pacientes operados entre 1947 e 2005 e concluíram que o tipo anatômico infracardíaco e cardíaco, e ainda a ocorrência de obstrução à drenagem pulmonar foram fatores de risco para o óbito. Nesse estudo, a época da cirurgia não conseguiu neutralizar tais fatores de risco, ou seja, mesmo os pacientes operados mais recentemente tiveram influência do subtipo anatômico e do tipo obstrutivo de drenagem para um desfecho desfavorável. Em contra partida, Hyde e cols4, em 1999, analisando retrospectivamente 85 pacientes operados entre 1988 e 1997, não encontraram correlação entre o subtipo anatômico ou a forma obstrutiva com os casos de óbito precoce. Para estes autores, a obstrução venosa pulmonar recorrente foi associada com maior número de reintervenções futuras, porém não com maior risco para mortalidade. Já para Kirshbom e cols10 a ocorrência de obstrução venosa pulmonar foi associada com pior prognóstico em longo prazo. Os pacientes com esta apresentação, após um período mediano de seguimento de 5,9 anos, tinham pior escolaridade que os pacientes sem obstrução pré-operatória.
Nossa série foi composta por 75% dos pacientes com peso abaixo do 5º percentil para a idade, o que reflete o grande consumo metabólico a que estes pacientes são submetidos5. Este dado foi semelhante na série publicada por Choudhary e cols5 em 1999. Foram analisadas 73 crianças operadas entre 1987 e 1997 em um centro de referência em cardiologia pediátrica de Nova Delhi, Índia. Estes autores encontraram relevância estatística da associação entre o peso abaixo do 25º percentil e óbito precoce. Assim como em nossa série, as dificuldades de acesso a um centro de referência tornam o diagnóstico mais tardio, fazendo com que os pacientes cheguem a uma idade mais avançada, mais desnutridos, em uma condição clínica pior, levando à maior morbidade tanto no pré como no pós-operatório. Situação semelhante foi encontrada por Binotto e cols6 em uma análise de 70 casos. Foram apontados com fatores de risco para mortalidade a infecção pré-operatória e a condição clínica inadequada no momento da apresentação, refletindo as dificuldades do acesso precoce aos centros de referência.
Neste estudo, foram avaliados apenas os resultados do pós-operatório imediato, sem levar em conta o seguimento em longo prazo. Os efeitos provocados pelo tempo de circulação extracorpórea, de hipotermia profunda, de permanência na UTI e ventilação mecânica, dentre outros fatores, vêm sendo citados por diversos autores como influências no desenvolvimento neurocognitivo8-11. A duração dos tempos de circulação extracorpórea, a utilização de hipotermia profunda em alguns de nossos pacientes, o tempo prolongado de instabilidade hemodinâmica a que estes pacientes foram submetidos antes do procedimento cirúrgico e, nos anos mais recentes, a intervenção precoce no período neonatal, apresentados em nossa série, são potenciais fatores de risco para o prejuízo das funções neurocognitivas no seguimento em longo prazo e que necessitam de análise futura.
Após três décadas de evolução, pode-se observar avanços na mortalidade imediata da drenagem anômala das veias pulmonares em nosso serviço, que atualmente apresenta níveis consistentes com a literatura. A obstrução ao fluxo venoso pulmonar continua sendo fator de mau prognóstico em nosso meio. Este estudo retrata a realidade de um país pobre, com grandes dificuldades para o diagnóstico precoce e acesso aos centros de referência. Durante o período de análise foi observada queda significativa na idade do diagnóstico, apesar de não haver relevância estatística. Podemos imaginar que este fato tenha ocorrido devido ao maior conhecimento da apresentação clínica das cardiopatias congênitas pelo pediatra geral e da referência mais precoce ao cardiologista.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Maíra Levorato Basso Hospital Pequeno Príncipe Rua Desembargador Motta, 1070 - Água Verde 80250-060 - Departamento de Cardiologia Pediátrica, Curitiba, PR - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 21/05/09; revisado recebido em 28/07/09; aceito em 09/11/09.
FUNDAMENTO: El drenaje anómalo total de las venas pulmonares (DATVP) es una enfermedad rara, con incidencia aproximada de 0,058 a 0,083:1000 nacidos vivos. Presenta mortalidad alrededor del 80% al 90% en el primer año de vida, si no tratada precozmente. OBJETIVO: Utilizando la experiencia de 29 años de un único servicio, se probaron posibles variables relacionadas al óbito hospitalario. MÉTODOS: Análisis retrospectivo de 123 pacientes consecutivos operados con el diagnóstico de DATVP entre enero de 1979 y marzo de 2008. Se incluyeron solamente a pacientes con DATVP aislada, excluidas las asociaciones complejas. Las variables se probaron para la identificación de la influencia sobre los óbitos y de la interferencia de la evolución temporal. RESULTADOS: Las medianas de peso y edad fueron de 4,1 kg y 120 días, respectivamente. El subtipo anatómico supracardiaco fue el más prevalente en todo el período analizado. Obstrucción al drenaje estuvo presente en el 30% de los casos, con el subtipo infracardiaco siendo el más asociado. La tasa de mortalidad general fue del 27%, y llegó acero en los últimos cinco años. Tanto en el análisis univariado como en la multivariada, la presencia de obstrucción al flujo venoso pulmonar fue la única variable positivamente asociada a los óbitos (p = 0,005), independientemente de la evolución temporal. La mortalidad entre estos casos fue del 44%. CONCLUSIÓN: Tras tres décadas de evolución, se puede observar mejora en la mortalidad precoz del drenaje anómalo total de las venas pulmonares en nuestro servicio, que actualmente presenta niveles consistentes con la literatura. La obstrucción al drenaje pulmonar sigue siendo factor de malo pronóstico en nuestro medio.
Hospital Pequeno Príncipe, Curitiba, PR - Brasil
El drenaje anómalo total de las venas pulmonares (DATVP) es una enfermedad rara de incidencia aproximada de 0,058 a 0,083:1000 nacidos vivos y corresponde a cerca del 1% al 3% de las cardiopatías congénitas. A pesar de poco frecuente, presenta mortalidad alrededor del 80% al 90% en el primer año de vida, necesitando de tratamiento quirúrgico precoz1-3.
Los resultados de este tratamiento vienen mejorando con el paso de las décadas, presentando niveles de mortalidad en descenso en los mayores centros de cirugía cardíaca pediátrica del mundo2,4-7. En publicaciones anteriores, la mortalidad hospitalaria sufrió influencia de diversos factores, entre ellos la interferencia temporal, el bajo peso en el momento de la cirugía, el tipo anatómico infracardiaco y el subtipo obstructivo3,4-11.
Probablemente en nuestro medio el tratamiento de esta enfermedad presentó evolución semejante. En este estudio, al utilizar la experiencia de 29 años de un único servicio, se probaron posibles variables relacionadas al óbito hospitalario.
Este estudio fue aprobado por el comité de ética del hospital (protocolo nº 0588-08). Todos los pacientes con diagnóstico de drenaje anómalo total de las venas pulmonares en el período entre enero de 1979 y marzo de 2008 fueron seleccionados a partir de la base de datos y archivos del servicio de cardiología y cirugía cardíaca del hospital. Se incluyó a pacientes solamente con DATVP aislada o asociada a la comunicación interatrial (CIA) y/o persistencia del canal arterial (PCA), excluidos aquellos con asociaciones complejas (isomerismos, hipoplasia del ventrículo izquierdo, transposición de las grandes arterias, etc) o con datos insuficientes en los prontuarios. La muestra fue de 123 pacientes.
Las variables analizadas fueron: época de la cirugía, presencia o no de obstrucción al flujo venoso pulmonar, tiempo de circulación extracorpórea (CEC), tiempo de oclusión aórtica (OAo), tiempo de permanencia en la UCI, tiempo de ventilación mecánica, peso y edad en el momento de la cirugía y subtipo anatómico (supracardiaco, cardiaco, infracardiaco o mixto).
Los datos sobre obstrucción al flujo venoso pulmonar se obtuvieron de los laudos del ecocardiograma, del cateterismo y de la descripción quirúrgica. Se consideró como obstrucción cuando observados flujo acelerado a través da CIA o del trayecto anómalo al ecocardiograma, gradiente de presión o imagen de estenosis al cateterismo o cuando se encontró CIA muy pequeña o alguna obstrucción visible durante el procedimiento quirúrgico.
Los procedimientos fueron llevados a cabo por el mismo equipo quirúrgico, con el mismo cirujano principal durante todo el período analizado.
Para la evaluación de la asociación entre variables cualitativas, se utilizó la prueba exacta de Fisher o la prueba de Chi-cuadrado. Para la comparación de dos grupos con relación a variables cuantitativas, se utilizó la prueba
La muestra estaba conformada por 123 pacientes operados con diagnóstico de DATVP entre enero de 1979 y marzo de 2008. Hubo nítida preponderancia del sexo masculino, con un 63,4% contra solamente un 36,5% del sexo femenino. Las medianas de peso y edad fueron de 4,1 kg (2 - 24 kg) y 120 días (4 días - 9 años y 9 meses) respectivamente. En los últimos cinco años analizados, el 33% de los casos fueron de niños menores de 30 días de vida. El peso inferior al 5º percentil para edad estuvo presente en un 67,5% de los niños analizados, sin influencia sobre el sexo.
Durante las décadas no hubo cambio significativo en los tiempos de circulación extracorpórea y oclusión aórtica.
En cuanto a los tipos anatómicos, la incidencia fue homogénea, prevaleciendo el tipo supracardiaco en todo el período analizado (
Para la definición de un punto de corte para el análisis temporal, se utilizó la curva ROC, que señaló quince años como de mayor sensibilidad. Fueron probadas hipótesis de influencia temporal para las características demográficas y para la ocurrencia e interferencia con los óbitos. Tanto en el análisis univariado como en la multivariada, la presencia de obstrucción al flujo venoso pulmonar fue la única variable positivamente asociada a los óbitos (p = 0,005), independientemente de la evolución temporal. La mortalidad entre estos casos fue del 44%.
La tasa de mortalidad general fue del 27% y, de estos, el 25% estaban dentro del período neonatal. En el análisis porcentual, se observó disminución significativa de los óbitos ocurridos hace más de quince años (41,2%) y aquellos de los últimos quince años (24,7%), sin relevancia estadística (
Los resultados del tratamiento quirúrgico de la DATVP vienen mejorando significativamente a lo largo de las décadas, llegando a niveles de mortalidad que rondan el 10% en algunas series publicadas en la literatura2,7,12-16. Entre las causas responsables de esta mejora están la mayor precocidad y calidad del diagnóstico, así como el manejo pre y posoperatorio2,4.
Este estudio, corroborando datos de la literatura, muestra una mejora en la mortalidad a lo largo de las décadas, llegando a la tasa cero en los últimos cinco años analizados (
Durante las tres décadas de análisis, los tiempos de CEC y OAo no presentaron cambios significativos. Al inicio de la muestra, probablemente debido a la curva de aprendizaje del equipo quirúrgico. En los años más recientes, presentó niveles semejantes a los del inicio, lo que ciertamente tuvo relación con la mayor complejidad de los pacientes, que presentan menor edad y peso al momento de la cirugía.
Al inicio de nuestro servicio, la mayoría de los diagnósticos se hacía por medio del cateterismo cardíaco, auxiliado por el ecocardiograma. Actualmente, con la evolución en la resolución de las imágenes ecocardiográficas, la casi totalidad de los niños es operada solamente son el uso de este método, reservando el examen hemodinámico invasivo para aquellos casos de mayor complejidad (
En nuestro análisis, solamente la ocurrencia de obstrucción al flujo venoso pulmonar se asoció a una mayor mortalidad, sin haber neutralización temporal, es decir, aun aquellos pacientes operados había menos de 15 años tuvieron influencia de la obstrucción venosa para la ocurrencia del óbito. Diversos autores señalan la obstrucción del drenaje como el factor de mayor implicación para el pronóstico de esta enfermedad3,4. Aun en aquellos casos donde la obstrucción no se halló significativamente relacionada a las muertes precoces, interfirió en la evolución a largo plazo, con mayor necesidad de reoperaciones o aun perjuicio neurocognitivo4,10,12,15.
En 2007, Kramlou et al3, analizaron a 377 pacientes operados entre 1947 y 2005 y concluyeron que el tipo anatómico infracardiaco y cardiaco, y todavía la ocurrencia de obstrucción al drenaje pulmonar fueron factores de riesgo para la muerte. En este estudio, la época de la cirugía no logró neutralizar dichos factores de riesgo, es decir, aun los pacientes operados más recientemente tuvieron influencia del subtipo anatómico y del tipo obstructivo de drenaje para un desenlace desfavorable. En contra partida, Hyde JAJ et al4, en 1999, al analizar retrospectivamente a 85 pacientes operados entre 1988 y 1997, no encontraron correlación entre el subtipo anatómico o la forma obstructiva con los casos de óbito precoz. Para estos autores, la obstrucción venosa pulmonar recurrente se asoció al mayor número de reintervenciones futuras, sin embargo no con mayor riesgo para mortalidad. Ya para Kirshbom et al10 la incidencia de obstrucción venosa pulmonar se asoció al peor pronóstico a largo plazo. Los pacientes con esta presentación, tras un período mediano de seguimiento de 5,9 años, tenían peor escolaridad que los pacientes sin obstrucción preoperatoria.
Nuestra serie estaba conformada por el 75% de los pacientes con peso inferior al 5º percentil para la edad, lo que refleja el gran consumo metabólico a que estos pacientes son sometidos5. Este dato fue semejante en la serie publicada por Choudhary et al5 en 1999. Se analizaron a 73 niños operados entre 1987 y 1997 en un centro de referencia en cardiología pediátrica de Nova Delhi, India. Estos autores encontraron relevancia estadística de la asociación entre el peso inferior al 25º percentil y muerte precoz. Así como en nuestra serie, las dificultades de acceso a un centro de referencia vuelven el diagnóstico más tardío, haciendo que los pacientes lleguen en una edad más avanzada, más desnutridos, en una condición clínica peor, conllevando la mayor morbilidad tanto en el pre como en el postoperatorio. Situación semejante fue encontrada por Binotto et al6 en un análisis de 70 casos. Se señalaron como factores de riesgo para mortalidad la infección preoperatoria y la condición clínica inadecuada en el momento de la presentación, lo que refleja las dificultades del acceso precoz a los centros de referencia.
En este estudio, se evaluaron los resultados del postoperatorio inmediato, sin tener en cuenta el seguimiento a largo plazo. Diversos autores vienen mencionando los efectos provocados por el tiempo de circulación extracorpórea, de hipotermia profunda, de permanencia en la UCI y ventilación mecánica, entre otros factores, como influencias en el desarrollo neurocognitivo8-11. La duración de los tiempos de circulación extracorpórea, la utilización de hipotermia profunda en algunos de nuestros pacientes, el tiempo prolongado de inestabilidad hemodinámica a que estos pacientes fueron sometidos antes del procedimiento quirúrgico y, en los años más recientes, la intervención precoz en el período neonatal, presentados en nuestra serie, son potenciales factores de riesgo para el perjuicio de las funciones neurocognitivas en el seguimiento a largo plazo y que necesitan análisis futuro.
Tras tres décadas de evolución, se puede observar avances en la mortalidad inmediata del drenaje anómalo total de las venas pulmonares en nuestro servicio, que actualmente presenta niveles de acuerdo con la literatura. La obstrucción al flujo venoso pulmonar sigue siendo factor de malo pronóstico en nuestro medio. Este estudio retrata la realidad de un país pobre, con grandes dificultades para el diagnóstico precoz y acceso a los centros de referencia. Durante el período de análisis se observó caída significativa en la edad del diagnóstico, a pesar de no haber relevancia estadística. Podemos imaginar que este hecho haya se producido a causa del mayor conocimiento de la presentación clínica de las cardiopatías congénitas por el pediatra general y de la referencia más precoz al cardiólogo.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
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Correspondencia: Maíra Levorato BassoHospital Pequeno Príncipe Rua Desembargador Motta, 1070 - Água Verde 80250-060 - Departamento de Cardiologia Pediátrica Curitiba, PR - Brasil E-mail:
Artículo recibido el 21/05/09; revisado recibido el 28/07/09; aceptado el 09/11/09.