FUNDAMENTO: A prevalência de depressão em portadores de doença arterial coronariana (DAC) é alta. A escala de depressão geriátrica (EDG) é um instrumento amplamente usado para rastrear a depressão em idosos. No Brasil, as propriedades psicométricas da versão curta ainda não foram adequadamente exploradas. OBJETIVO: Avaliar as propriedades psicométricas da versão curta da EDG em portadores de DAC em ambulatório de cardiologia. MÉTODOS: Estudo transversal que avaliou 209 idosos (≥ 65 anos) com DAC utilizando a EDG-15, Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS), Brazilian OARS Multidimensional Function Assessment Questionnaire (BOMFAQ) e The Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly (CAMDEX). A consistência interna da EDG-15 foi calculada pelo KR-20. Uma análise fatorial dessa escala foi conduzida. Escores da EDG-15 foram comparados com os diagnósticos de depressão (DSM-IV) para a validade de critérios. Na análise de validade concorrente, os mesmos escores foram correlacionados com os das escalas de depressão CAMDEX, Miniexame do Estado Mental (MEEM), Cambridge Cognitive Examination (CAMCOG) e BOMFAQ. RESULTADOS: A depressão clínica foi diagnosticada em 35,71% da amostra avaliada de acordo com o DSM-IV. Para o diagnóstico de depressão maior ou distimia, o ponto de corte 5/6 apresentou acurácia moderada (AUROC = 0,84), sensibilidade de 79,92% e especificidade de 78,29%. A consistência interna foi de 0,80. Na análise fatorial, três fatores obtidos explicaram 52,72% da variância total observada. Os escores da EDG-15 correlacionaram-se com os da escala de depressão CAMDEX. CONCLUSÃO: No geral, a EDG-15 apresentou boa confiabilidade e validade (concorrente e de critério). Em settings cardiológicos, seu uso pode auxiliar no rastreamento de quadros depressivos de forma simples e rápida.
BACKGROUND: The prevalence of depression in individuals with coronary artery disease (CAD) is high. The Geriatric Depression Scale (GDS) is a broadly used tool to screen for depression in elderly individuals. In Brazil, the psychometric properties of the short version have not been adequately assessed. OBJECTIVE: To evaluate the psychometric properties of the short version of the GDS in patients with CAD treated at a Cardiology Outpatient Clinic. METHODS: The present is a cross-sectional study that assessed 209 elderly individuals (≥ 65 years) with CAD using the GDS-15, the Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS-G), the Brazilian OARS Multidimensional Function Assessment Questionnaire (BOMFAQ) and The Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly (CAMDEX). The internal consistency of the GDS-15 was calculated through the KR-20. A factorial analysis of this scale was carried out. The GDS-15 scores were compared with the diagnoses of depression (DSM-IV) for the validity of criteria. At the analysis of concurrent validity, the same scores were correlated with those of the CAMDEX, mini-mental state examination (MMSE), Cambridge Cognitive Examination (CAMCOG) and BOMFAQ depression scales. RESULTS: Clinical depression was diagnosed in 35.71% of the sample assessed according to the DSM-IV. For the diagnosis of major depression or dystimia, the cutoff 5/6 presented moderate accuracy (AUROC = 0.84), sensitivity of 79.92% and specificity of 78.29%. The internal consistency was 0.80. At the factorial analysis, three obtained factors explained 52.72% of the total variance that was observed. The GDS-15 scores correlated with those of the CAMDEX depression scale. CONCLUSION: In general, the GDS-15 presented good reliability and validity (concurrent and of criterion). In cardiologic settings, its use, which is simple and fast, can be utilized in the screening for depression.
ARTIGOS ORIGINAIS
CARDIOGERIATRIA
Confiabilidade e validade da escala de depressão geriátrica em idosos com doença arterial coronariana
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
A doença cardíaca é frequentemente associada à depressão. Uma depressão grave é observada em cerca de 20% dos pacientes com doença arterial coronariana (DAC) e em infartados1. A prevalência é ainda maior quando são consideradas as formas menos graves de depressão.
Após o infarto agudo do miocárdio, a depressão associa-se ao risco aumentado de eventos cardiovasculares fatais e não fatais2,3. Barefoot e cols.4, em um estudo de seguimento de longo prazo, observaram que coronariopatas com depressão, de moderada a grave, apresentavam risco 84% maior de morte cardiovascular do que os não deprimidos. Outro estudo longitudinal mostrou que o risco de morte por causas cardíacas era duas vezes maior em indivíduos com depressão maior em relação aos que tinham depressão menor5.
A depressão associa-se ainda com a diminuição da capacidade funcional6, com a pior avaliação do estado de saúde e da qualidade de vida7 e com o aumento dos custos relacionados aos cuidados da saúde2.
Apesar das evidências, a depressão frequentemente é ignorada por profissionais de saúde e, mais importante, não é tratada. Apenas metade dos cardiologistas relata ter tratado depressão em seus pacientes. O uso de instrumentos validados, mas de aplicação simples, pode auxiliar os profissionais a identificar depressão nos portadores de coronariopatia na prática clínica rotineira8.
A escala de depressão geriátrica (EDG)9 é um dos instrumentos mais utilizados no mundo para rastrear depressão em idosos, tanto no contexto clínico quanto em pesquisas. Estudos em diferentes culturas10-13 suportam que a EDG é um instrumento com boa validade e confiabilidade. A versão curta, com 15 itens, é preferida em ambientes clínicos pela rapidez de aplicação. Em nosso meio, a versão curta da EDG apresentou boa validade quando foi comparada ao diagnóstico de depressão maior14 e, em situação de teste-reteste, boa reprodutibilidade15.
A proposta deste estudo foi avaliar as propriedades psicométricas da versão curta, a EDG-15, em idosos portadores de coronariopatia atendidos em um ambulatório de cardiologia.
Neste estudo de corte transversal, os pacientes foram recrutados nos ambulatórios de cardiologia de um hospital escola. O protocolo de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de São Paulo.
Participaram todos os pacientes consecutivos, com 65 anos ou mais, portadores de DAC documentada e que assinaram o termo de consentimento. A doença arterial coronariana foi definida pela presença de, no mínimo, um dos critérios: a) Angina pectoris prévia, associada à ecocardiografia (ECG) de esforço, com depressão de ST > 2 mm, e/ou teste de imagem (cintilografia do miocárdio ou ecocardiograma sob estresse) positivo para isquemia miocárdica e/ou para angiografia coronariana com estenose ≥ 50% em pelo menos uma artéria epicárdica principal; b) Infarto agudo do miocárdio prévio, confirmado por no mínimo dois dos critérios estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS): quadro clínico sugestivo, alteração eletrocardiográfica e elevação dos marcadores bioquímicos de lesão miocárdica (CK-MB e/ou troponinas); c) Intervenção coronariana percutânea prévia ou cirurgia de revascularização do miocárdio.
Foram excluídos os pacientes cujas condições impedissem a aplicação de escalas ou testes neuropsicológicos, tais como doenças físicas, alterações cognitivas ou problemas de comunicação graves.
Um médico cardiologista, ou outro profissional participante do estudo, obteve o consentimento dos pacientes e, em seguida, aplicou a escala de depressão (EDG-15). Sempre o mesmo cardiologista do ambulatório, com base nos registros do prontuário médico, avaliou as comorbidades (CIRS-G) e coletou outras variáveis clínicas.
Com base nos escores obtidos na EDG-15, foi constituída uma subamostra, composta por todos os casos com rastreamento positivo e uma proporção dos casos negativos. Dos casos negativos, avaliados consecutivamente, se o primeiro paciente entrasse para compor a amostra, o seguinte seria excluído e assim por diante.
A pesquisadora principal, previamente treinada na aplicação da entrevista CAMDEX, cega aos escores da EDG-15, aplicou a entrevista e a escala de avaliação funcional (BOMFAQ) em um prazo de até duas semanas.
A análise estatística foi realizada através do programa SPSS
Para a descrição dos dados, foram utilizados o intervalo de confiança e as medidas de tendência central e de dispersão, de acordo com a classificação das variáveis e sua distribuição.
A consistência interna da EDG-15 foi avaliada pelo coeficiente de confiabilidade de Kuder-Richardson-20 (KR-20)23, por ser mais indicado na análise de escalas com itens que produzem respostas dicotômicas (sim/não). Esse coeficiente é análogo ao alpha de Cronbach. Valores de KR-20 iguais ou maiores que 0,80 são considerados bons.
Adicionalmente, foram calculadas as correlações dos itens da escala EDG-15 com o escore total. Tal correlação indica o grau em que um item serve para distinguir os indivíduos que obtêm pontuações altas dos que as obtêm baixas. Itens que apresentam valores acima de 0,19 são considerados aceitáveis.
MicroFact é um programa estatístico que realiza análise fatorial exploratória para variáveis dicotômicas, valendo-se de matrizes de correlação tetracóricas entre os itens da escala24. A escolha do número de fatores foi feita pelos métodos
A área sob a curva ROC (AUROC) é o índice mais utilizado para avaliar a eficácia de um teste diagnóstico. Para calcular a AUROC, é necessário estimar o estado de doença verdadeiro para todos os pacientes. Nos casos em que nem todos têm sua doença verificada, mas foram submetidos à aplicação do teste diagnóstico, estimar a AUROC apenas com os casos verificados produzirá resultados enviesados. Nesse estudo, para superar tal limitação, foi utilizado um método de cálculo da AUROC, com correção do viés de verificação25. Foram calculadas a sensibilidade, a especificidade e a taxa de classificação incorreta, corrigidas também para viés de verificação. Valores da AUROC entre 0,70 e 0,90 indicam acurácia moderada, e valores da AUROC maiores de 0,90, acurácia alta.
Os coeficientes de correlação de Postos de Spearman (rho) ou Gamma de Goodman-Kruskal (ggk), testes estatísticos não paramétricos, foram utilizados para descrever a relação entre duas variáveis, sem fazer suposições sobre a distribuição das medidas25.
A análise de variância por posto de Kruskal-Wallis (kw)26 testou a igualdade das medianas entre os grupos e o método de diferença mínima significante (dms) calculou a diferença.
Do total de 209 pacientes avaliados pela escala de depressão geriátrica (EDG-15), 5 não realizaram a entrevista CAMDEX. Dificuldades em se deslocar até o ambulatório, piora do estado de saúde e morar em lugar de difícil acesso foram os motivos para as desistências.
Na amostra total, a mediana da soma total de pontos da EDG-15 foi 4,00 (IC95% 3,00-5,00; amplitude interquartil = 5,00; extremos 0-15,00) e, na subamostra, a mediana foi de 6,00 (IC95% 4,00-6,00; amplitude interquartil = 6,00; extremos 0-15,00). A mediana do escore da EDG-15 foi superior na subamostra.
A média de idade da amostra total foi 76,54 anos (desvio-padrão = 6,72 anos) e da subamostra foi 76,70 anos (desvio-padrão = 6,47 anos). Houve a mesma proporção de homens e mulheres na amostra total e subamostra. Em relação à escolaridade, a amostra apresentou mediana de três e a subamostra de 4 anos. A maioria declarou renda familiar de três ou menos salários mínimos. A amostra e a subamostra também não se revelaram diferentes quanto às outras variáveis descritas na
Para todos os itens da escala, o KR-20 foi 0,80 (IC95% 0,76; 0,84). O item 9 ("prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas") apresentou correlação item-total aceitável, porém, comprometeu a consistência interna (
Por ser uma escala com itens que produzem respostas dicotômicas ("sim/não"), a utilização dos métodos habituais de análise fatorial linear pode produzir resultados imprecisos ou enviesados. Na literatura, não há um método amplamente aceito para lidar com escalas com tal característica. Diante dessa limitação, optou-se por utilizar um método de informação limitada, em que se aplica a análise fatorial linear convencional em matriz de correlação tetracórica, por sua simplicidade e bom desempenho27.
Dois modelos foram construídos por meio de rotação VARIMAX e PROMAX. A proporção de variância explicada pelo modelo VARIMAX foi de 52,72%. Os índices de ajustamento desse modelo apresentaram GFI = 0,98 e RMSR = 0,06, e podem ser considerados bastante satisfatórios. A rotação PROMAX foi preferida pela facilidade de sua interpretação.
Foram identificados três fatores com base na raiz característica maior do que a unidade proposta para o modelo. O fator I ("desesperança/desvalia") é formado pelos itens 6, 8, 14, 15 (KR-20 = 0,70); o fator II ("anedonia/desmotivação") é formado pelos itens 2, 3, 11, 12, 13 (KR-20 = 0,64); e o fator III ("afeto/humor deprimido"), pelos itens 1, 4, 5, 7, 10 (KR-20 = 0,66). O item 9 não se relacionou com nenhum dos fatores. Na
A correlação entre os escores da EDG-15 e da escala de depressão da entrevista CAMDEX foi substancial e os escores da EDG-15 e da condição funcional (BOMFAQ) foram moderados. Para as demais escalas, embora significante, a correlação foi fraca (
Uma pergunta sobre ideação suicida faz parte da entrevista CAMDEX ("Você se sentiu tão mal que pensou em acabar com tudo [cometer suicídio]"?
Houve diferença entre os escores da EDG-15 nos três grupos: "sem ideação suicida", "ideação ocasional" e "ideação recorrente" (kw = 30,25, g.l. = 2; p < 0,001). Os escores da EDG foram significantemente maiores nos grupos que referiram "ideação suicida ocasional" (dms = 34,03; valor crítico = 28,37) e "recorrente" (dms = 68,63; valor crítico = 33,58) em comparação ao grupo "sem ideação suicida" (
De acordo com os critérios do DSM-IV para depressão maior (depressão grave) e distimia (depressão leve e crônica), foram diagnosticados 50 casos (35,71%): 38 de depressão maior (27,14%) e 12 de distimia (8,57%). A AUROC ajustada para viés de verificação foi 0,84 (IC95% 0,75-0,93), o que representa acurácia moderada. Pela análise da curva ROC, o ponto de corte 5/6 é o melhor, com sensibilidade de 79,92%, especificidade de 78,29% e taxa de classificação incorreta de 26,46%.
Na curva ROC, o melhor ponto deve ser aquele que revela a maior sensibilidade e especificidade, correspondendo ao ponto mais elevado e mais desviado para a esquerda na curva ou mais próximo do cruzamento dos dois eixos28. Na inspeção da curva, o ponto de corte 6/7 apresentou melhor sensibilidade (85,41%), especificidade (84,56%) e taxa de classificação incorreta (21,78%) para o diagnóstico isolado de depressão maior pelo DSM-IV (
A AUROC ajustada para viés de verificação para esse diagnóstico foi 0,89 (IC 95%, 0,83-0,95) (
Os critérios operacionais da própria entrevista CAMDEX para o diagnóstico de depressão identificaram 47 casos (33,57%). O melhor ponto de corte para o diagnóstico de depressão pela CAMDEX foi 5/6, com sensibilidade de 72,71% (IC95% 66,55%; 78,87%), especificidade de 75,89% (IC95% 69,97%; 81,81%) e taxa de classificação incorreta de 31,85%. A área sob a curva ROC foi 0,80 (IC95% 0,72-0,88), também indicando acurácia moderada.
A identificação e o tratamento da depressão em ambiente ambulatorial requerem do cardiologista tempo e treinamento necessários - bem como condições nem sempre presentes para conduzir uma anamnese voltada a esse fim; fazer a escolha de um antidepressivo e sua prescrição; encaminhar o paciente para psicoterapia; e monitorar a eficácia e os efeitos colaterais da terapêutica proposta.
Por serem rapidamente aplicados, instrumentos padronizados para avaliar sintomas depressivos podem ser ferramentas valiosas tanto na identificação do quadro quanto no monitoramento de mudanças ao longo do tempo. Entretanto, tais instrumentos só são úteis se forem capazes de medir adequadamente a proposta e apresentarem fidedignidade, o que garante a confiabilidade dos resultados obtidos29.
A escala de depressão geriátrica apresenta ampla aceitação em ambiente clínico e de pesquisa30, por ser instrumento de rastreio rápido e de fácil aplicação. Alguns estudos12,31 demonstram que as versões longa (EDG-30) e curta (EDG-15) apresentam índices de validade de critério semelhantes, mas há um estudo brasileiro32 que mostra o melhor desempenho da versão longa. Almeida e Almeida15 investigaram a reprodutibilidade da EDG-15 e mostraram que os escores totais mantiveram-se relativamente estáveis no reteste, significando que tal escala pode ser útil para monitorar a gravidade ao longo do tempo.
No presente estudo, a amostra total (n = 209) e a subamostra (n = 140) eram bastante homogêneas quanto às variáveis sociodemográficas e clínicas. Na subamostra, cerca de 27% dos pacientes apresentavam depressão maior (depressão grave) e 9% apresentavam distimia (depressão leve e crônica). Essas proporções foram bastante altas, o que indica a relevância da associação entre depressão e DAC na prática cardiológica, como já foi verificada em outros estudos2-5,8. Há ainda evidências de que depressão não tratada piora a condição física do paciente e aumenta o risco de mortalidade cardíaca3,4.
Na amostra, a mediana dos escores obtidos pela EDG-15 foi 4. Em outros estudos, a média dos escores dessa escala variava de acordo com a população estudada. Em um estudo canadense33, que avaliou pacientes internados em unidade de reabilitação geriátrica, a média dos escores foi 3,8, bastante próxima do valor observado em nosso estudo. Idosos em hospital geral, ou institucionalizados, apresentam médias mais altas13. Na comunidade, a média foi bem mais baixa em relação às observadas em serviços de saúde34.
A confiabilidade de um instrumento consiste na sua capacidade de gerar resultados replicáveis e coerentes. Uma escala é mais confiável quando os itens que a compõem se correlacionam fortemente. A consistência interna, uma medida baseada na correlação entre os diferentes itens no mesmo teste, pode ser tomada como indicadora de confiabilidade23.
Em nosso estudo, a consistência interna da EDG-15 apresentou acurácia moderada de 80%, bastante aceitável para proposta de pesquisa e triagem. Chau e cols.12 encontraram, em população ambulatorial chinesa, um índice de consistência interna semelhante ao nosso (78%). Um estudo transcultural11 com idosos americanos e coreanos evidenciou que a consistência interna no grupo coreano era superior (85%) e, no grupo norte-americano, bem próxima à observada em nosso estudo (77%). Bae, Cho35 encontraram valor maior de consistência interna.
O item 9 da EDG-15
Para o nosso estudo, o baixo desempenho do item 9 em idosos coronariopatas poderia estar relacionado às limitações funcionais decorrentes da doença cardíaca. Por isso, seria interessante que outros pesquisadores brasileiros avaliassem a adequação desse item para a população idosa, com e sem outras comorbidades.
A análise fatorial consiste em uma técnica estatística multivariada que objetiva estabelecer as dimensões fundamentais de um instrumento, mediante a redução de um conjunto complexo de dados a um número menor, denominados fatores23.
No presente estudo, foram identificados três fatores que exploraram as seguintes dimensões: fator I
Neste estudo, os três fatores obtidos explicaram 52,72% da variância total da amostra. Estudos internacionais11,12,35,36 também propuseram modelos com três fatores, porém, não houve similaridade dos itens que compõem cada fator desses estudos com o nosso. Mais estudos sobre a estrutura fatorial da EDG-15 são necessários, especialmente brasileiros, com métodos de análise adequados para maior aprofundamento.
Os valores de cada fator, analisados pelo coeficiente kr20, variaram entre 0,64 e 0,70 e podem ser considerados baixos. É sabido, porém, que tal índice é afetado pelo número de itens de uma escala, o que pode explicar os baixos valores, já que cada fator era composto por um pequeno número (4 ou 5) de itens. O item 9 não se associou às dimensões propostas na análise fatorial.
Validade concorrente avalia a correlação entre o desempenho do instrumento de interesse e o desempenho de outros instrumentos
Nesse estudo, os escores da EDG-15 se correlacionaram positiva e significantemente com os da escala de depressão da entrevista CAMDEX, o que era esperado já que teoricamente ambas medem o mesmo construto (depressão). Bae e cols.35 encontraram uma boa correlação entre os escores da EDG-15 com duas outras: Escala de Depressão de Hamilton e Escala de Depressão do Centro de Estudos Epidemiológicos.
Incapacidade crescente e declínio da saúde física precedem a emergência de sintomas depressivos em idosos37. Em nosso estudo, houve correlação significante, mas fraca, entre o grau de comorbidades (medido pela CIRS-G) com os da EDG-15. Em concordância com nossos dados, outros estudos12,13 verificaram boa correlação entre as incapacidades e os sintomas depressivos medidos pela EDG-15.
Neste estudo, foram excluídos os pacientes com déficits cognitivos mais graves. Os escores do teste de avaliação cognitiva MEEM não se correlacionaram, e os da escala cognitiva da entrevista CAMDEX (CAMGOC) correlacionaram-se de forma fraca e significante com os da EDG-15. Dois estudos japoneses13,38 observaram correlação fraca, embora significante, dos escores da EDG com o MEEM.
Observou-se também correlação entre frequência de ideação suicida e os escores da EDG-15, o que pode ajudar na discriminação entre suicidas e não suicidas em populações heterogêneas.
A validade de critério examina a validade de um instrumento com algum critério externo considerado
Um estudo de revisão sistemática31 sobre a validade de critério para o diagnóstico de depressão encontrou índices de sensibilidade e especificidade, respectivamente, de 80% e 75% para a EDG-15, valores semelhantes aos da Escala de Depressão do Centro de Estudos Epidemiológicos.
Nesse estudo, o ponto de corte da EDG-15 com valor 5/6 (ou seja, a obtenção de 6 pontos na escala identificaria a população suspeita de depressão) apresentou bom desempenho para o diagnóstico de depressão maior ou distimia (DSM-IV) entre idosos portadores de coronariopatia, com sensibilidade de 79,9%, especificidade de 78,3% e taxa de classificação incorreta de 26,5%, com acurácia moderada de 84%.
Em estudo realizado em um ambulatório geral da rede pública de saúde, e que avaliou 302 idosos com 65 anos ou mais, o desempenho da EDG-15 foi similar para o mesmo ponto de corte, com sensibilidade de 81,1% e especificidade de 71,1%, com acurácia moderada de 85%39.
Chaaya e cols.40 encontraram, nos pontos de corte 6/7 e 7/8 para depressão maior e distimia, bom balanço entre sensibilidade (89,0% e 83,0%, respectivamente) e especificidade (83,0% e 91,0%, respectivamente) em população de idosos comunitários ou em cuidados primários. Esses resultados são superiores aos observados em nosso estudo.
Ao se considerar apenas o diagnóstico de depressão maior, excluindo-se a distimia, nosso estudo observou que o desempenho foi melhor ao se elevar o ponto de corte da EDG-15 de 5/6 para 6/7, apresentando sensibilidade de 85,41% e especificidade de 84,56%.
Almeida e Almeida14, em ambulatório de saúde mental, obtiveram com ponto de corte de 6/7 sensibilidade de 84,8% e especificidade de 67,7%. Bae e Cho35 verificaram, em clínica psiquiátrica geriátrica, sensibilidade e especificidade, respectivamente, de 90,3% e 52,2% para o ponto de corte 5/6, e 88,7% e 62,0% para o ponto de corte 6/7.
No presente estudo, o poder da EDG-15 em discriminar indivíduos idosos coronariopatas, com e sem depressão maior, apresentou acurácia moderada (AUROC = 0,89). Tal desempenho não foi inferior aos observados em outros dois estudos14,35.
De forma geral, os resultados encontrados mostraram que a EDG-15 apresentou boa confiabilidade, validade concorrente e de critério para identificar depressão entre idosos portadores de DAC. O item 9 merece atenção especial em estudos futuros pelo baixo poder discriminante e prejuízo da consistência interna.
Novas investigações devem ser feitas sobre o impacto da utilização da EDG-15 na triagem, identificação e prognóstico da depressão em portadores de cardiopatias.
Em idosos com DAC, a alta prevalência de depressão e seu impacto no curso da doença cardíaca e na qualidade de vida dos pacientes lançam um alerta para os profissionais sobre a importância da identificação e tratamento da depressão em ambientes cardiológicos. A utilização de uma escala de rastreio simples, porém válida e confiável, como é o caso da EDG-15, pode se constituir em um recurso precioso na prática clínica. O seu uso não visa substituir o especialista, mas auxiliar o cardiologista na identificação e possível encaminhamento daqueles idosos cardiopatas sob suspeita de depressão para o plano de tratamento adequado.
Os autores expressam seus agradecimentos aos idosos participantes do estudo, à equipe multidisciplinar do setor de Cardiogeriatria (UNIFESP), ao suporte financeiro da FAPESP e aos psiquiatras Drs. Marsal Sanches (Santa Casa de Misericórdia de São Paulo) e Cassio Bottino (HC/USP) pelas úteis orientações concernentes à entrevista CAMDEX.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi financiado pela FAPESP.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Miriam Ximenes Pinho pela Universidade Federal de São Paulo.
Correspondência: Míriam Ximenes Pinho Rua Joaquim Távora, 974/155 - V. Mariana 04015-012 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 19/10/08; revisado recebido em 24/02/09; aceito em 24/06/09.
FUNDAMENTO: La prevalencia de depresión en portadores de enfermedad arterial coronaria (EAC) es alta. La escala de depresión geriátrica (EDG) es un instrumento ampliamente utilizado para rastrear la depresión en adultos mayores. En Brasil, las propiedades psicométricas de la versión corta aún no fueron adecuadamente estudiadas. OBJETIVO: Evaluar las propiedades psicométricas de la versión corta de la EDG en portadores de EAC en ambulatorio de cardiología. MÉTODOS: Estudio transversal que evaluó 209 adultos mayores (> 65 años) con EAC utilizando la EDG-15, Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS), Brazilian OARS Multidimensional Function Assessment Questionnaire (BOMFAQ) y The Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly (CAMDEX). La consistencia interna de la EDG-15 fue calculada mediante el KR-20. Se llevó a cabo un análisis factorial de esa escala. Los escores de la EDG-15 fueron comparados con los diagnósticos de depresión (DSM-IV) para la validez de criterios. En el análisis de validez concurrente, los mismos escores fueron correlacionados con los de las escalas de depresión CAMDEX, Miniexamen del Estado Mental (MEEM), Cambridge Cognitive Examination (CAMCOG) y BOMFAQ. RESULTADOS: En un 35,71% de la muestra evaluada se diagnosticó depresión clínica, de acuerdo al DSM-IV. Para el diagnóstico de depresión mayor o distimia, el punto de corte 5/6 presentó precisión moderada (AUROC = 0,84), sensibilidad del 79,92% y especificidad del 78,29%. La consistencia interna fue de 0,80. En el análisis factorial, tres factores obtenidos explicaron el 52,72% de la variancia total observada. Los escores de la EDG-15 se correlacionaron con los de la escala de depresión CAMDEX. CONCLUSIÓN: En general, la EDG-15 presentó buena confiabilidad y validez (concurrente y de criterio). En settings cardiológicos, su uso puede auxiliar en el rastreo de cuadros depresivos de forma simple y rápida.
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
La enfermedad cardiaca se asocia frecuentemente a la depresión. En aproximadamente un 20% de los pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) y en infartados1 se observa una depresión grave. La prevalencia es aún mayor cuando son consideradas las formas menos graves de depresión.
Luego del infarto agudo de miocardio, la depresión se asocia al riesgo aumentado de complicaciones cardiovasculares fatales y no fatales2,3. Barefoot et al4, en un estudio de seguimiento a largo plazo, observaron que pacientes coronarios con depresión, de moderada a grave, presentaban riesgo de muerte cardiovascular un 84% mayor que los no deprimidos. Otro estudio longitudinal mostró que el riesgo de muerte por causas cardiacas era dos veces mayor en individuos con depresión mayor con relación a los que presentaban depresión menor5.
La depresión se asocia además con la disminución de la capacidad funcional6, con peor evaluación del estado de salud y de la calidad de vida7 y con el aumento de los costos relacionados al cuidado de la salud2.
A pesar de las evidencias, la depresión frecuentemente es ignorada por profesionales de la salud y, más aún, no es tratada. Apenas la mitad de los cardiólogos refiere haber tratado la depresión en sus pacientes. El uso de instrumentos validados, pero de aplicación simple, puede auxiliar a los profesionales a identificar una depresión en los portadores de coronariopatía, en la práctica clínica de rutina8.
La escala de depresión geriátrica (EDG)9 es uno de los instrumentos más utilizados en el mundo para rastrear depresión en adultos mayores, tanto en el contexto clínico como en trabajos de investigación. Estudios en diferentes culturas10-13 sostienen que la EDG es un instrumento con buena validez y confiabilidad. La versión corta, con 15 ítems, es la preferida en ambientes clínicos, por la rapidez de su aplicación. En nuestro medio, la versión corta de la EDG presentó buena validez cuando se la comparó al diagnóstico de depresión mayor14 y, en situación de test-retest, buena reproductibilidad15.
La propuesta de este estudio fue evaluar las propiedades psicométricas de la versión corta, la EDG-15, en adultos mayores portadores de coronariopatía, atendidos en un ambulatorio de cardiología.
En este estudio de corte transversal, los pacientes fueron reclutados en los ambulatorios de cardiología de un hospital escuela. El protocolo de investigación fue sometido y aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Federal de São Paulo.
Participaron todos los pacientes consecutivos, de 65 años o más, portadores de EAC documentada y que firmaron el consentimiento informado. La enfermedad arterial coronaria se definió por la presencia de, como mínimo, uno de los criterios: a) Angina pectoris previa, asociada a electrocardiograma (ECG) de esfuerzo, con depresión del ST > 2 mm, y/o test de imagen (centellograma de miocardio o ecocardiograma bajo estrés) positivo para isquemia miocárdica y/o para angiografía coronaria con estenosis
Se excluyó a los pacientes cuyas condiciones impidiesen la aplicación de escalas o test neuropsicológicos, tales como enfermedades físicas, alteraciones cognitivas o problemas de comunicación graves.
Un médico cardiólogo, u otro profesional participante del estudio, obtuvo el consentimiento de los pacientes y, a continuación, aplicó la escala de depresión (EDG-15). Siempre el mismo cardiólogo del ambulatorio, basado en los registros de la historia clínica, evaluó las comorbilidades (CIRS-G) y recogió otras variables clínicas.
Basándose en los escores obtenidos en la EDG-15, se constituyó una submuestra, compuesta por todos los casos con rastreo positivo y una proporción de los casos negativos. De los casos negativos, evaluados consecutivamente, si el primer paciente entrase a formar parte de la muestra, el siguiente seria excluido y así en adelante.
La investigadora principal, previamente entrenada en la aplicación de la entrevista CAMDEX, ciega a los escores de la EDG-15, aplicó la entrevista y la escala de evaluación funcional (BOMFAQ) en un plazo de hasta dos semanas.
El análisis estadístico fue llevado a cabo a través del programa SPSS
Para la descripción de los datos, se utilizó el intervalo de confianza y las medidas de tendencia central y de dispersión, de acuerdo con la clasificación de las variables y su distribución.
La consistencia interna de la EDG-15 fue evaluada por el coeficiente de confiabilidad de Kuder-Richardson-20 (KR-20)23, por ser más indicado en el análisis de escalas con ítems que producen respuestas dicotómicas (si/no). Este coeficiente es análogo al alpha de Cronbach. Valores de KR-20 iguales o mayores que 0,80 son considerados buenos.
Adicionalmente, se calcularon las correlaciones de los ítems de la escala EDG-15 con el escore total. Tal correlación indica el grado en que un ítem sirve para distinguir los individuos que obtienen puntuaciones altas de los que las obtienen bajas. Ítems que presentan valores por encima de 0,19 son considerados aceptables.
MicroFact es un programa estadístico que realiza análisis factorial exploratorio para variables dicotómicas, valiéndose de matrices de correlación tetracóricas entre los ítems de la escala24. La elección del número de factores se realizó por los métodos
El área bajo la curva ROC (AUROC) es el índice más utilizado para evaluar la eficacia de un test diagnóstico. Para calcular la AUROC, es necesario estimar el estado de enfermedad verdadero para todos los pacientes. En los casos en que no todos tienen una verificación de su enfermedad, pero fueron sometidos a la aplicación del test diagnóstico, estimar la AUROC sólo con los casos verificados producirá resultados sesgados. En este estudio, para superar tal limitación, se utilizó un método de cálculo de la AUROC, con corrección del sesgo de verificación25. Se calculó la sensibilidad, la especificidad y la tasa de clasificación incorrecta, corregidas también en los sesgos de verificación. Valores de la AUROC entre 0,70 y 0,90 indican confiabilidad moderada, y valores de la AUROC mayores de 0,90, confiabilidad alta.
Los coeficientes de correlación de Puestos de Spearman (rho) o Gamma de Goodman-Kruskal (ggk), test estadísticos no paramétricos, fueron utilizados para describir la relación entre dos variables, sin hacer suposiciones sobre la distribución de las medidas25.
El análisis de variancia por puesto de Kruskal-Wallis (kw)26 testeó la igualdad de las medianas entre los grupos y el método de diferencia mínima significante (dms) calculó la diferencia.
Del total de 209 pacientes evaluados por la escala de depresión geriátrica (EDG-15), 5 no realizaron la entrevista CAMDEX. Los motivos de los desistimientos fueron dificultades en trasladarse hasta el ambulatorio, empeoramiento del estado de salud y habitar en un lugar de difícil acceso.
En la muestra total, la mediana de la suma total de puntos de la EDG-15 fue 4,00 (IC95% 3,00-5,00; amplitud intercuartil = 5,00; extremos 0-15,00) y, en la submuestra, la mediana fue de 6,00 (IC95% 4,00-6,00; amplitud intercuartil = 6,00; extremos 0-15,00). La mediana del escore de la EDG-15 fue superior en la submuestra.
El promedio de edad de la muestra total fue 76,54 años (desviación-estándar = 6,72 años) y de la submuestra fue 76,70 años (desviación-estándar = 6,47 años). Existió la misma proporción de hombres y mujeres en la muestra total y la submuestra. Con relación a la escolaridad, la muestra presentó una mediana de tres y la submuestra de 4 años. La mayoría declaró una renta familiar de tres o menos salarios mínimos. La muestra y la submuestra tampoco se revelaron diferentes en cuanto a las otras variables descriptas en la
Para todos los ítems de la escala, el KR-20 fue 0,80 (IC95% 0,76; 0,84). El ítem 9 ("prefiere quedarse en casa, a salir y hacer cosas nuevas") presentó correlación ítem-total aceptable, pero comprometió la consistencia interna (
Por ser una escala con ítems que producen respuestas dicotómicas ("si/no"), la utilización de los métodos habituales de análisis factorial linear puede producir resultados imprecisos o sesgados. No existe en la literatura un método ampliamente aceptado para lidiar con escalas de tal característica. Frente a esta limitación, se optó por utilizar un método de información limitada, en que se aplica el análisis factorial linear convencional en matriz de correlación tetracórica, por su simplicidad y buen desempeño27.
Dos modelos fueron construidos mediante rotación VARIMAX y PROMAX. La proporción de variancia explicada por el modelo VARIMAX fue del 52,72%. Los índices de ajustamiento de este modelo presentaron GFI = 0,98 y RMSR = 0,06, y pueden ser considerados bastante satisfactorios. La rotación PROMAX fue preferida por la facilidad de su interpretación.
Se identificaron tres factores con base en la raíz característica mayor que la unidad propuesta para el modelo. El factor I ("desesperanza/desvalorización") está formado por los ítems 6, 8, 14, 15 (KR-20 = 0,70); el factor II ("anhedonia/desmotivación") está formado por los ítems 2, 3, 11, 12, 13 (KR-20 = 0,64); y el factor III ("afecto/humor deprimido"), por los ítems 1, 4, 5, 7, 10 (KR-20 = 0,66). El ítem 9 no se relacionó con ninguno de los factores. En la
La correlación entre los escores de la EDG-15 y de la escala de depresión de la entrevista CAMDEX fue substancial y los escores de la EDG-15 y de la condición funcional (BOMFAQ) fueron moderados. Para las demás escalas, aunque significante, la correlación fue débil (
Una pregunta sobre ideación suicida forma parte de la entrevista CAMDEX ("¿Se sintió Usted tan mal que pensó en acabar con todo [cometer suicidio]"?
Existieron diferencias entre los escores de la EDG-15 en los tres grupos: "sin ideación suicida", "ideación ocasional" e "ideación recurrente" (kw = 30,25, g.l. = 2; p < 0,001). Los escores de la EDG fueron significantemente mayores en los grupos que refirieron "ideación suicida ocasional" (dms = 34,03; valor crítico = 28,37) y "recurrente" (dms = 68,63; valor crítico = 33,58) en comparación con el grupo "sin ideación suicida" (
De acuerdo con los criterios del DSM-IV para depresión mayor (depresión grave) y distimia (depresión leve y crónica), se diagnosticaron 50 casos (35,71%): 38 de depresión mayor (27,14%) y 12 de distimia (8,57%). La AUROC ajustada para sesgos de verificación fue 0,84 (IC95% 0,75-0,93), lo que representa confiabilidad moderada. Por el análisis de la curva ROC, el ponto de corte 5/6 es el mejor, con sensibilidad del 79,92%, especificidad del 78,29% y tasa de clasificación incorrecta del 26,46%.
En la curva ROC, el mejor punto debe ser aquel que revela la mayor sensibilidad y especificidad, correspondiendo al ponto más elevado y más desviado hacia la izquierda en la curva o más próximo al cruce de los dos ejes28. En la inspección de la curva, el punto de corte 6/7 presentó mejor sensibilidad (85,41%), especificidad (84,56%) y tasa de clasificación incorrecta (21,78%) para el diagnóstico aislado de depresión mayor por el DSM-IV (
La AUROC ajustada para sesgos de verificación para este diagnóstico fue 0,89 (IC 95%, 0,83-0,95) (
Los criterios operacionales de la propia entrevista CAMDEX para el diagnóstico de depresión identificaron 47 casos (33,57%). El mejor punto de corte para el diagnóstico de depresión por la CAMDEX fue 5/6, con sensibilidad del 72,71% (IC95% 66,55%; 78,87%), especificidad del 75,89% (IC95% 69,97%; 81,81%) y tasa de clasificación incorrecta del 31,85%. El área bajo la curva ROC fue 0,80 (IC95% 0,72-0,88), indicando también confiabilidad moderada.
La identificación y el tratamiento de la depresión en ambiente ambulatorio requieren del cardiólogo el tiempo y el entrenamiento necesarios - así como condiciones no siempre presentes para llevar a cabo una anamnesis orientada a ese fin; realizar la elección de un antidepresivo y su prescripción; encaminar el paciente a la psicoterapia y monitorear la eficacia y los efectos colaterales de la terapéutica propuesta.
Por ser de aplicación rápida, los instrumentos estandarizados para evaluar síntomas depresivos pueden ser herramientas valiosas tanto en la identificación del cuadro, como en el monitoreo de los cambios a lo largo del tiempo. Sin embargo, tales instrumentos solo son útiles si son capaces de medir adecuadamente la propuesta y son fidedignos, para garantizar la confiabilidad de los resultados obtenidos29.
La escala de depresión geriátrica presenta amplia aceptación en el ambiente clínico y de investigación30, por ser un instrumento de rastreo rápido y de fácil aplicación. Algunos estudios12,31 demostraron que las versiones larga (EDG-30) y corta (EDG-15) presenta índices de validez de criterio semejantes, pero hay un estudio brasileño32 que muestra el mejor desempeño de la versión larga. Almeida y Almeida15 investigaron la reproductibilidad de la EDG-15 y mostraron que los escores totales se mantuvieron relativamente estables en el retest, significando que tal escala puede ser útil para monitorear la gravedad a lo largo del tiempo.
En el presente estudio, la muestra total (n = 209) y la submuestra (n = 140) era bastante homogéneas en cuanto a las variables sociodemográficas y clínicas. En la submuestra, cerca del 27% de los pacientes presentaban depresión mayor (depresión grave) y el 9% presentaba distimia (depresión leve y crónica). Estas proporciones fueron bastante altas, lo que indica la relevancia de la asociación entre depresión y EAC en la práctica cardiológica, como ya se comprobó en otros estudios2-5,8. Existe además evidencias de que la depresión no tratada empeora la condición física del paciente y aumenta el riesgo de mortalidad cardiaca3,4.
En la muestra, la mediana de los escores obtenidos por la EDG-15 fue 4. En otros estudios, el promedio de los escores de esta escala variaba de acuerdo a la población estudiada. En un estudio canadiense33, que evaluó pacientes internados en unidad de rehabilitación geriátrica, el promedio de los escores fue 3,8, bastante próximo al valor observado en nuestro estudio. Adultos mayores en hospital general, o institucionalizados, presentan promedios más altos13. En la comunidad, el promedio fue bastante más bajo con relación a los observados en servicios de salud34.
La confiabilidad de un instrumento consiste en su capacidad de generar resultados replicables y coherentes. Una escala es más confiable cuando los ítems que la componen se correlacionan fuertemente. La consistencia interna, una medida basada en la correlación entre los diferentes ítems en el mismo test, puede ser tomada como indicadora de confiabilidad23.
En nuestro estudio, la consistencia interna de la EDG-15 presentó confiabilidad moderada del 80%, bastante aceptable para una propuesta de investigación y triage. Chau et al12 encontraron, en la población ambulatoria china, un índice de consistencia interna semejante al nuestro (78%). Un estudio transcultural11 con adultos mayores americanos y coreanos evidenció que la consistencia interna en el grupo coreano era superior (85%) y, en el grupo norteamericano, muy próxima a la observada en nuestro estudio (77%). Bae, Cho35 encontraron un valor mayor de consistencia interna.
El ítem 9 de la EDG-15
En nuestro estudio, el bajo desempeño del ítem 9 en adultos mayores con coronariopatía podría estar relacionado a las limitaciones funcionales resultantes de la enfermedad cardiaca. Por eso, seria interesante que otros investigadores brasileños evaluasen la adecuación de este ítem a la población de adultos mayores, con y sin otras comorbilidades.
El análisis factorial consiste en una técnica estadística multivariada que apunta a establecer las dimensiones fundamentales de un instrumento, mediante la reducción de un conjunto complejo de datos a un número menor, denominados factores23.
En el presente estudio, se identificaron tres factores que examinaron las siguientes dimensiones: factor I
En este estudio, los tres factores obtenidos explicaron el 52,72% de la varianza total de la muestra. Estudios internacionales11,12,35,36 también propusieron modelos con tres factores, pero no hubo similitud de esos estudios con el nuestro respecto de los ítems que componen cada factor. Son necesarios más estudios sobre la estructura factorial de la EDG-15, especialmente brasileños, con métodos de análisis adecuados para mayor profundización.
Los valores de cada factor, analizados por el coeficiente kr20, variaron entre 0,64 y 0,70 y pueden considerarse bajos. Sin embargo, es sabido que tal índice está afectado por el número de ítems de una escala, lo que puede explicar los bajos valores, ya que cada factor estaba compuesto por un pequeño número (4 o 5) de ítems. El ítem 9 no se asoció a las dimensiones propuestas en el análisis factorial.
La validez concurrente evalúa la correlación entre el desempeño del instrumento de interés y el desempeño de otros instrumentos
En este estudio, los escores de la EDG-15 se correlacionaron positiva y significativamente con los de la escala de depresión de la entrevista CAMDEX, lo que era esperado, ya que teóricamente ambas miden el mismo concepto (depresión). Bae et al35 encontraron una buena correlación entre los escores de la EDG-15 con otras dos escalas: Escala de Depresión de Hamilton y Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos.
La incapacidad creciente y el deterioro de la salud física preceden a la aparición de síntomas depresivos en adultos mayores37. En nuestro estudio, existió una correlación significativa, aunque débil, entre el grado de comorbilidades (medido por la CIRS-G) con los de la EDG-15. En concordancia con nuestros datos, otros estudios12,13 verificaron una buena correlación entre las incapacidades y los síntomas depresivos medidos por la EDG-15.
En este estudio se excluyó a los pacientes con déficit cognitivos más graves. Los escores del teste de evaluación cognitiva MEEM no se correlacionaron, y los de la escala cognitiva de la entrevista CAMDEX (CAMGOC) se correlacionaron de forma débil y significativa con los de la EDG-15. Dos estudios japoneses13,38 observaron correlación débil, aunque significativa, de los escores de la EDG con el MEEM.
Se observó también correlación entre frecuencia de ideación suicida y los escores de la EDG-15, lo que puede ayudar en la diferenciación entre suicidas y no suicidas en poblaciones heterogéneas.
La validez de criterio examina la validez de un instrumento con algún criterio externo considerado
Un estudio de revisión sistemática31 sobre la validez de criterio para el diagnóstico de depresión encontró índices de sensibilidad y especificidad, respectivamente, del 80% y del 75% para la EDG-15, valores semejantes a los de la Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos.
En este estudio, el punto de corte de la EDG-15 con valor 5/6 (o sea, la obtención de 6 puntos en la escala, identificaría la población sospechada de depresión) presentó buen desempeño para el diagnóstico de depresión mayor o distimia (DSM-IV) entre adultos mayores portadores de coronariopatía, con sensibilidad del 79,9%, especificidad del 78,3% y tasa de clasificación incorrecta del 26,5%, con confiabilidad moderada del 84%.
En un estudio realizado en un ambulatorio general de la red pública de salud, y que evaluó 302 adultos mayores, con 65 anos o más, el desempeño de la EDG-15 fue similar para el mismo punto de corte, con sensibilidad del 81,1% y especificidad del 71,1%, con confiabilidad moderada del 85%39.
Chaaya et al40 encontraron, en los puntos de corte 6/7 y 7/8 para depresión mayor y distimia, buen balance entre sensibilidad (89,0% y 83,0%, respectivamente) y especificidad (83,0% y 91,0%, respectivamente) en una población de adultos mayores comunitarios o en cuidados primarios. Estos resultados son superiores a los observados en nuestro estudio.
Al considerar sólo el diagnóstico de depresión mayor, excluyendo la distimia, nuestro estudio observó que el desempeño fue mejor al elevarse el punto de corte de la EDG-15 de 5/6 a 6/7, presentando una sensibilidad del 85,41% y especificidad del 84,56%.
Almeida y Almeida14, en un ambulatorio de salud mental, obtuvieron con punto de corte de 6/7 una sensibilidad del 84,8% y especificidad del 67,7%. Bae e Cho35 verificaron, en una clínica psiquiátrica geriátrica, sensibilidad y especificidad, respectivamente, del 90,3% y 52,2% para el punto de corte 5/6, y del 88,7% y 62,0% para el punto de corte 6/7.
En el presente estudio, el poder de la EDG-15 de discriminar individuos adultos mayores con coronariopatía, con y sin depresión mayor, presentó una confiabilidad moderada (AUROC = 0,89). Tal desempeño no fue inferior a los observados en otros dos estudios14,35.
De forma general, los resultados encontrados mostraron que la EDG-15 presentó buena confiabilidad, validez concurrente y de criterio para identificar depresión entre adultos mayores portadores de EAC. El ítem 9 merece atención especial en estudios futuros por el bajo poder discriminante y reducción de la consistencia interna. Deberán realizarse nuevas investigaciones sobre el impacto de la utilización de la EDG-15 en el triage, identificación y pronóstico de la depresión en portadores de cardiopatías.
En adultos mayores con EAC, la alta prevalencia de depresión y su impacto en el curso de la enfermedad cardiaca y en la calidad de vida de los pacientes generan una alerta a los profesionales, sobre la importancia de la identificación y tratamiento de la depresión en ambientes cardiológicos. La utilización de una escala de rastreo simple, pero válida y confiable, como es el caso de la EDG-15, puede constituirse en un recurso precioso en la práctica clínica. Su utilización no pretende sustituir al especialista, pero sí auxiliar al cardiólogo en la identificación y posible orientación de aquellos adultos mayores cardiópatas bajo sospecha de depresión, hacia el nivel de tratamiento adecuado.
Los autores expresan sus agradecimientos a los adultos mayores participantes del estudio, al equipo multidisciplinario del sector de Cardiogeriatria (UNIFESP), al soporte financiero de la FAPESP y a los psiquiatras Drs. Marsal Sanches (Santa Casa de Misericórdia de São Paulo) y Cassio Bottino (HC/USP) por las útiles orientaciones concernientes a la entrevista CAMDEX.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio fue financiado por la FAPESP.
Este artículo forma parte de la disertación de Maestría de Miriam Ximenes Pinho por la Universidad Federal de São Paulo.
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Correspondencia: Míriam Ximenes Pinho Rua Joaquim Távora, 974/155 - V. Mariana 04015-012 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artículo recibido el 19/10/08; revisado recibido el 24/02/09; aceptado el 24/06/09.