A avaliação de dor torácica é prática de rotina em serviços de emergência. Embora seja queixa comum e com amplo diagnóstico diferencial. é na suspeita de síndrome coronariana aguda (SCA) que a preocupação é maior. Eletrocardiograma e dosagem de enzimas cardíacas são ferramentas importantes na investigação dos pacientes. mas. quando negativos. podem não identificar algumas doenças. Relatamos o caso de uma paciente com angina. cujos exames iniciais na emergência não apresentavam alterações sugestivas de cardiopatia isquêmica. Doença de conhecimento recente. a síndrome de Wellens consiste em uma variante da angina instável. que. quando não reconhecida. pode acarretar em significativa morbidade e mortalidade.
Síndrome de Wellens
IHospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC). Porto Alegre. RS
IIInstituto de Cardiologia - Fundação Universitária de Cardiologia (IC-FUC). Porto Alegre. RS - Brasil
A avaliação de dor torácica é prática de rotina em serviços de emergência. Embora seja queixa comum e com amplo diagnóstico diferencial. é na suspeita de síndrome coronariana aguda (SCA) que a preocupação é maior. Eletrocardiograma e dosagem de enzimas cardíacas são ferramentas importantes na investigação dos pacientes. mas. quando negativos. podem não identificar algumas doenças. Relatamos o caso de uma paciente com angina. cujos exames iniciais na emergência não apresentavam alterações sugestivas de cardiopatia isquêmica. Doença de conhecimento recente. a síndrome de Wellens consiste em uma variante da angina instável. que. quando não reconhecida. pode acarretar em significativa morbidade e mortalidade.
Motivo frequente de consultas em serviços de emergência. a dor torácica apresenta grande variedade de diagnósticos diferenciais em um ambiente onde a rapidez de ações é priorizada e cujos recursos nem sempre estão disponíveis para elucidação de hipóteses1. As causas de dor torácica aguda não traumática. em especial as síndromes coronarianas agudas. têm posição de destaque na investigação. uma vez que representam doenças de alta morbidade e mortalidade e de grande potencial de reversibilidade2.
A interpretação dos traçados eletrocardiográficos. com reconhecimento de alterações sugestivas de isquemia miocárdica. é habilidade necessária para médicos em serviço de pronto atendimento. Apesar disso. estudo recente mostrou que. dos pacientes avaliados para queixa de dor torácica em serviços de emergência que receberam alta hospitalar. 2%-13% apresentavam infarto agudo do miocárdio não diagnosticado3.
Descrita pela primeira vez em 1982. a síndrome de Wellens é incomum na prática médica. constitui apresentação de síndrome coronariana aguda (SCA) de alto risco e está associada à estenose severa da porção proximal da artéria coronariana descendente anterior. Tal condição clínica. se não identificada e tratada precocemente. pode evoluir para infarto agudo do miocárdio em parede anterior e óbito4.
Relatamos o caso de uma paciente que foi atendida em serviço de emergência cardiológica com queixa de dor torácica aguda e cujos exames de investigação revelaram o diagnóstico de síndrome de Wellens.
Paciente do sexo feminino. 70 anos. branca. procurou o serviço de emergência cardiológica queixando-se de dor torácica retroesternal. em aperto. de forte intensidade. com irradiação para região cervical e mandíbula. iniciada ao repouso. Na história médica pregressa da paciente. constataram-se diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica há cinco anos. em tratamento com captopril 25 mg a cada 8 horas. dislipidemia. diabete melito. com controle através de dieta. e história familiar positiva para doença arterial coronariana. A paciente referia tabagismo passivo e negava etilismo atual ou passado.
Ao exame físico inicial. apresentava-se em regular estado geral. com fácies de dor. lúcida. orientada e coerente. mucosas úmidas e coradas. eupneica. afebril. Realizaram-se auscultas cardíaca e pulmonar normais. e obtiveram-se os seguintes resultados: PA = 100/60 mmHg e FC = 80 bpm. Diante da hipótese diagnóstica de angina instável. foram coletadas enzimas cardíacas. e realizou-se eletrocardiograma (ECG). na vigência de dor. que não mostrou alterações inequívocas de lesão isquêmica aguda. O resultado da primeira série de investigação laboratorial mostrou: CK total = 47 mg/dl. CK-MB = 5 mg/dl e troponina T negativa. A paciente recebeu dinitrato de isossorbida 5 mg. sublingual. com boa resposta analgésica. após o qual foi realizado novo ECG (
A paciente foi submetida à cineangiocoronariografia que evidenciou lesão severa em terço proximal da artéria coronária descendente anterior esquerda (Adae). lesão severa em artéria coronária direita e ventriculografia com hipocinesia em parede anterior (
A segunda série de enzimas cardíacas repetia o padrão anterior. Durante a breve internação no CTI. não houve recorrência de dor torácica. nem alterações hemodinâmicas. de modo que a paciente recebeu alta para a enfermaria em bom estado geral e com plano de seguimento ambulatorial para revisão e acompanhamento.
A cardiopatia isquêmica (CI) é a principal causa de morte nos Estados Unidos. ultrapassando os casos de Aids. câncer e doenças infecciosas. Estima-se que a cada ano 1.1 milhão de americanos têm episódio coronariano novo ou recorrente. dos quais 45% têm desfecho fatal. Com os avanços na medicina e o desenvolvimento de novas medicações para tratamento e controle das SCA. a prevalência de indivíduos que vivem com CI é cada vez maior. bem como os custos com hospitalização. exames. despesas com profissionais de saúde e reabilitação. causando grande impacto nos sistemas de saúde5.6.
As SCA podem ser classificadas em (a) angina instável e infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento de segmento ST (SCASSST) e (b) infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de segmento ST (SCACSST). sendo geralmente causadas por trombose e/ou vasoespasmo de uma artéria coronariana sobre uma placa aterosclerótica ou ruptura desta7.
O quadro clínico das SCA nem sempre é típico. bem como as apresentações de seus exames. de modo que pacientes com cardiopatia isquêmica podem ser subdiagnosticados e não receber manejo adequado. Neste relato de caso. embora a paciente apresentasse dor torácica típica de angina. a primeira investigação com ECG e enzimas cardíacas foi negativa para cardiopatia isquêmica. o que. entre médicos menos experientes. poderia ter resultado em alta da emergência. sem o diagnóstico de SCA. Além disso. considerando-se o escore de risco de TIMI para SCASSST. essa paciente teria três pontos (história de hipertensão arterial sistêmica. dislipidemia. diabete melito. história familiar de doença arterial coronariana e elevação de segmento ST superior a 0.5 mm). o que poderia resultar em risco moderado para IAM ou morte8.
Protocolos de avaliação de dor torácica reforçam a importância da realização de ECG precocemente. em até 10 minutos da chegada à emergência. método de alta sensibilidade no rastreio de cardiopatia isquêmica. Quando alterações sugestivas de isquemia não são visualizadas na vigência de dor. o risco de infarto agudo do miocárdio (IAM) é de. aproximadamente. 4% em pacientes com história prévia de doença arterial coronariana e de 2% em pacientes sem história8.
A fim de identificar pacientes com angina instável de alto risco. autores identificaram. há poucas décadas. alterações no ECG que possibilitaram melhor atendimento desses casos.
Em 1982. De Zwaan e Wellens4 descreveram um subgrupo de pacientes que foram internados por quadro de angina instável. e que apresentavam alto risco para o desenvolvimento de IAM anterior. Esses pacientes possuíam achados eletrocardiográficos semelhantes aos descritos por Gerson e cols.9. Esses achados ficaram conhecidos como síndrome de Wellens (SW).
Em dois estudos com pacientes internados com diagnóstico de angina instável. constatou-se prevalência entre 14-18% dos achados eletrocardiográficos da SW4.10. Em um desses estudos. 12 (75%) dos 16 pacientes com critérios para SW que não foram submetidos à revascularização miocárdica apresentaram IAM anterior extenso dentro das primeiras semanas após a admissão hospitalar. demonstrando a importância do diagnóstico precoce dessa síndrome.
Os critérios clínicos e eletrocardiográficos para o diagnóstico da SW são: 1) ondas T bifásicas ou profundamente invertidas em V2 e V3 ou. ocasionalmente. V1. V4. V5 e V6; 2) enzimas cardíacas normais ou minimamente elevadas; 3) segmento ST normal ou minimamente elevado (< 1 mm); 4) sem perda da progressão de ondas R em derivações precordiais; 5) ausência de ondas Q patológicas; e 6) dor torácica anginosa4.10. São reconhecidas duas variantes da SW:
• A SW do tipo 1 corresponde à minoria dos casos (24%) e é caracterizada pelo achado de onda T bifásica (
• A SW do tipo 2 representa a maioria dos casos (76%) e mostra onda T com inversão profunda e simétrica. tipicamente. nas derivações V2 e V3. podendo ocorrer em V1-V4 e. eventualmente. em V5 e V611.12.
As alterações eletrocardiográficas da síndrome de Wellens do tipo 1 possuem alta especificidade para o diagnóstico de doença aterosclerótica severa da Adae proximal. com grande risco para desenvolvimento de IAM anterior. Os pacientes com quadro clínico e exames sugestivos da síndrome devem ser encaminhados para estudo angiográfico com brevidade. para confirmação diagnóstica e intervenção.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Marcelo Campos Appel da Silva Rua Com. Caminha. 250/902 - M Vento 90430-030 - Porto Alegre. RS - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 27/01/09; revisado recebido em 25/03/09; aceito em 12/08/09.
La evaluación de dolor torácico es práctica de rutina en servicios de emergencia. Aunque es queja común y con amplio diagnóstico diferencial, es en la sospecha de síndrome coronario agudo (SCA) que la preocupación es más grande. Electrocardiograma y dosificación de enzimas cardíacas son herramientas importantes en la investigación de los pacientes, sin embargo, cuando negativos, pueden no identificar algunas enfermedades. Referimos el caso clínico de una paciente con angina, cuyos exámenes iniciales en la emergencia no presentaban alteraciones sugestivas de cardiopatía isquémica. Enfermedad de conocimiento reciente, el síndrome de Wellens consiste en una variante de angina inestable, que cuando no reconocida, puede conllevar significativa morbilidad y mortalidad.
IHospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC), Porto Alegre, RS
IIInstituto de Cardiologia - Fundação Universitária de Cardiologia (IC-FUC), Porto Alegre, RS - Brasil
Correspondencia
La evaluación de dolor torácico es práctica de rutina en servicios de emergencia. Aunque es queja común y con amplio diagnóstico diferencial, es en la sospecha de síndrome coronario agudo (SCA) que la preocupación es más grande. Electrocardiograma y dosificación de enzimas cardíacas son herramientas importantes en la investigación de los pacientes, sin embargo, cuando negativos, pueden no identificar algunas enfermedades. Referimos el caso clínico de una paciente con angina, cuyos exámenes iniciales en la emergencia no presentaban alteraciones sugestivas de cardiopatía isquémica. Enfermedad de conocimiento reciente, el síndrome de Wellens consiste en una variante de angina inestable, que cuando no reconocida, puede conllevar significativa morbilidad y mortalidad.
Motivo frecuente de consultas en servicios de emergencia, el dolor torácico presenta gran variedad de diagnósticos diferenciales en un ambiente donde la rapidez de acciones es priorizada y cuyos recursos ni siempre están disponibles para elucidación de hipótesis1. Las causas de dolor torácico agudo no traumático, en especial los síndromes coronarios agudos, tienen posición destacada en la investigación, una vez que representan enfermedades de alta morbilidad y mortalidad y de gran potencial de reversibilidad2.
La interpretación de los trazados electrocardiográficos, con reconocimiento de alteraciones sugestivas de isquemia miocárdica, es habilidad necesaria para médicos en servicio de emergencia. Pese a ello, un estudio reciente evidenció que, de los pacientes evaluados para queja de dolor torácico en servicios de emergencia que fueron dados de alta hospitalaria, el 2%-13% presentó infarto agudo de miocardio no diagnosticado3.
Descripto por primera vez en 1982, el síndrome de Wellens nos es común en la práctica médica, constituye presentación de síndrome coronario agudo (SCA) de alto riesgo y está asociado a estenosis severa de la porción proximal de la arteria coronaria descendiente anterior. Dicha condición clínica, si no identificada y tratada precozmente, puede evolucionar para infarto agudo de miocardio en pared anterior y muerte4.
Referimos el caso de una paciente que ingresó en el servicio de emergencia cardiológica con queja de dolor torácico agudo y cuyos exámenes de investigación revelaron el diagnóstico de síndrome de Wellens.
Paciente del sexo femenino, 70 años, blanca, requirió atención de emergencia cardiológica quejándose de dolor torácico retroesternal, en aprieto, de fuerte intensidad, con irradiación para región cervical y mandíbula, iniciada al reposo. En la historia médica previa de la paciente, se constataron diagnóstico de hipertensión arterial sistémica hay cinco años, en tratamiento con captopril 25 mg a cada 8 horas, dislipidemia, diabete melito, con control a través de dieta, y historia familiar positiva para enfermedad arterial coronaria. La paciente refería tabaquismo pasivo y negaba etilismo actual o pasado.
Al examen físico inicial, se hallaba en regular estado general, con aspecto de dolor, lúcida, orientada y coherente, mucosas húmedas y coloreadas, eupneica, afebril. Se llevaron a cabo auscultas cardíaca y pulmonar normales, y se obtuvieron los siguientes resultados: TA = 100/60 mmHg y FC = 80 lpm. Ante la hipótesis diagnóstica de angina inestable, se recolectaron enzimas cardiacas, y se efectuó electrocardiograma (ECG), en la vigencia de dolor, que no evidenció alteraciones inequívocas de lesión isquémica aguda. El resultado de la primera serie de investigación laboratorial reveló: CK total = 47 mg/dl, CK-MB = 5 mg/dl y troponina T negativa. La paciente recibió dinitrato de isosorbida 5 mg, sublingual, con buena respuesta analgésica, tras la que se llevó a cabo un nuevo ECG (Figura 1), con demostración de ondas T bifásicas en las derivaciones V1 a V4. Ante el cuadro clínico y laboratorial y alteraciones electrocardiográficas típicas de pacientes, se diagnosticó el síndrome de Wellens.
La paciente se sometió a la cineangiocoronariografía que evidenció lesión severa en tercio proximal de la arteria coronaria descendente anterior izquierda (Adae), lesión severa en arteria coronaria derecha y ventriculografía con hipocinesia en pared anterior (Figura 2), y tras ello, se efectuó angioplastia coronaria con implante de
La segunda serie de enzimas cardiacas repetía el estándar anterior. Durante la breve internación en el UCI, no hubo recurrencia de dolor torácico, ni alteraciones hemodinámicas, de modo que la paciente fue dada de alta y se la remitió a la sala de internación en buen estado general, y con plan de seguimiento clínico para revisión y seguimiento.
La cardiopatía isquémica (CI) es la principal causa de muerte en los Estados Unidos, ultrapasando los casos de SIDA, cáncer y enfermedades infecciosas. Se estima que cada año 1,1 millón de americanos tiene episodio coronario nuevo o recurrente, de los que el 45% tienen desenlace fatal. Con los avances en la medicina y el desarrollo de nuevas medicaciones para tratamiento y control de las SCA, la prevalencia de individuos que viven con CI es cada vez mayor, así como los costos con hospitalización, exámenes, gastos con profesionales de salud y rehabilitación, causando gran impacto en los sistemas de salud5,6.
Las SCA se pueden clasificar en (a) angina inestable e infarto agudo de miocardio sin supradesnivelamiento de segmento ST (SCASSST) y (b) infarto agudo del miocardio con supradesnivelamiento de segmento ST (SCACSST). Son ocasionadas generalmente por trombosis y/o vasoespasmo de una arteria coronaria sobre una placa aterosclerótica o ruptura de ésta7.
El cuadro clínico de las SCA ni siempre es típico, así como las presentaciones de sus exámenes, de modo que pacientes con cardiopatía isquémica pueden ser subdiagnosticados y no recibir manejo adecuado. En este Caso Clínico, aunque la paciente presenta dolor torácico típico de angina, la primera investigación con ECG y enzimas cardíacas fue negativa para cardiopatía isquémica, lo que, entre médicos menos experimentados, pudiera tener resultado en alta de la emergencia, sin el diagnóstico de SCA. Además de ello, teniendo en cuenta el score de riesgo de TIMI para SCASSST, esta paciente tuviera tres puntos (historia de hipertensión arterial sistémica, dislipidemia, diabetes melito, historia familiar de enfermedad arterial coronaria y elevación de segmento ST superior a 0,5 mm), lo que pudiera resultar en riesgo moderado para IAM o muerte8.
Protocolos de evaluación de dolor torácico refuerzan la importancia de la realización de ECG precozmente, en hasta 10 minutos de la llegada a la emergencia, método de alta sensibilidad en el rastreo de cardiopatía isquémica. Cuando alteraciones sugestivas de isquemia no se visualizan en la vigencia de dolor, el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) es de, aproximadamente, el 4% en pacientes con historia previa de enfermedad arterial coronaria y del 2% en pacientes sin historia8.
A fin de identificar a pacientes con angina inestable de alto riesgo, autores identificaron, desde hace pocas décadas, alteraciones en el ECG que posibilitaron mejor atención de estos casos.
En 1982, De Zwaan y Wellens4 describieron un subgrupo de pacientes que fueron internados por cuadro de angina inestable, y que presentaban alto riesgo para el desarrollo de IAM anterior. Estos pacientes poseían hallazgos electrocardiográficos semejantes a los descriptos por Gerson et al9. Estos hallazgos quedaron conocidos como síndrome de Wellens (SW) .
En dos estudios con pacientes internados con diagnóstico de angina inestable, se constató prevalencia entre el 14-18% de los hallazgos electrocardiográficos de la SW4,10. En uno de estos estudios, 12 (75%) de los 16 pacientes con criterios para SW que no se sometieran a la revascularización miocárdica, presentaron IAM anterior extenso dentro de las primeras semanas tras ingreso hospitalario, demostrando la importancia del diagnóstico precoz de este síndrome.
Los criterios clínicos y electrocardiográficos para el diagnóstico de SW son: 1) ondas T bifásicas o profundamente invertidas en V2 y V3 ó, ocasionalmente, V1, V4, V5 y V6; 2) enzimas cardiacas normales o mínimamente elevadas; 3) segmento ST normal o mínimamente elevado (< 1 mm); 4) Sin pérdida de la progresión de ondas R en derivaciones precordiales; 5) ausencia de ondas Q patológicas; y 6) dolor torácico anginosa4,10. Se reconocen dos variantes de la SW:
• La SW del tipo 1 corresponde a la minoría de los casos (24%) y se caracteriza por el hallazgo de onda T bifásica (
• La SW del tipo 2 representa la mayoría de los casos (76%) y muestra onda T con inversión profunda y simétrica, típicamente, en las derivaciones V2 y V3, pudiendo producirse en V1-V4 y, eventualmente, en V5 y V611,12.
Las alteraciones electrocardiográficas del síndrome de Wellens del tipo 1 tienen alta especificidad para el diagnóstico de enfermedad aterosclerótica severa de la Adae proximal, con gran riesgo para desarrollo de IAM anterior. Los pacientes con cuadro clínico y exámenes sugestivos del síndrome se deben remitir para estudio angiográfico con brevedad, para confirmación diagnóstica e intervención.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
The assessment of chest pain is a routine in emergency health services. Although this is a common complaint with a broad differential diagnosis. the major concern is the possibility of acute coronary syndrome (ACS). Electrocardiography and cardiac enzyme levels are important tools in the investigation of these patients; however. negative results may actually be overlooking the identification of some conditions. We report the case of a female patient with angina. whose baseline tests in the emergency room were negative for changes suggestive of ischemic heart disease. The Wellens syndrome. a recently described disease. is a variant of unstable angina which. if not identified. may result in significant morbidity and mortality.
IHospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC), Porto Alegre, RS
IIInstituto de Cardiologia - Fundação Universitária de Cardiologia (IC-FUC), Porto Alegre, RS - Brazil
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The assessment of chest pain is a routine in emergency health services. Although this is a common complaint with a broad differential diagnosis. the major concern is the possibility of acute coronary syndrome (ACS). Electrocardiography and cardiac enzyme levels are important tools in the investigation of these patients; however. negative results may actually be overlooking the identification of some conditions. We report the case of a female patient with angina. whose baseline tests in the emergency room were negative for changes suggestive of ischemic heart disease. The Wellens syndrome. a recently described disease. is a variant of unstable angina which. if not identified. may result in significant morbidity and mortality.
Chest pain - a frequent reason for visits to emergency health services, has a broad differential diagnosis in a setting where prompt actions are prioritized, and where resources are not always available to help elucidate the hypotheses1. The causes of acute non-traumatic chest pain, especially the acute coronary syndromes, play an important role in the investigation, since they represent diseases with high morbidity and mortality, and have a great potential for reversibility2.
The ability to interpret electrocardiographic tracings and thus identify changes suggestive of myocardial ischemia is required from physicians in emergency health services. Nevertheless, a recent study showed that of the patients seen with a chief complaint of chest pain in emergency health services and discharged, the diagnosis of myocardial infarction was missed in 2% to 13%3.
First described in 1982, Wellens syndrome is uncommon in the medical practice; it is a high-risk form of acute coronary syndrome (ACS) and is associated with critical stenosis of the proximal portion of the anterior descending coronary artery. If this clinical condition is not identified and treated early, patients may develop anterior wall myocardial infarction, leading to death4.
We report the case of a female patient seen in a cardiology emergency health service who presented with a chief complaint of acute chest pain and whose laboratory tests led to the diagnosis of Wellens syndrome.
A 70-year-old Caucasian female patient was seen in a cardiology emergency service with a chief complaint of crushing substernal chest pain; the pain was strong and irradiated to the neck and jaw, and had started at rest. Her past medical history revealed a diagnosis of hypertension for five years, for which she received captopril 25 mg tid; dyslipidemia; diabetes mellitus, controlled with diet; and family history positive for coronary artery disease. The patient reported to be a second-hand smoker and denied using or having used alcohol.
On the baseline physical examination, the patient showed a fair general state of health; she appeared in pain, was alert, oriented and coherent; her mucous membranes were moist and pink; she had no respiratory distress or fever. Cardiac and pulmonary auscultation were normal; BP was 100/60 mmHg and HR = 80 bpm. In face of the presumptive diagnosis of unstable angina, cardiac enzymes were determined, and an electrocardiogram (ECG) was performed during pain, but did not show unquestionable signs of acute ischemic lesion. The baseline laboratory test results revealed total CK = 47 mg/dl, CK-MB = 5 mg/dl and negative troponin T. The patient was given sublingual isosorbide dinitrate 5 mg, with a good analgesic response. ECG was then repeated (
The patient underwent coronary angiography which showed a severe lesion in the proximal third of the left anterior descending coronary artery (LADA), and a severe lesion in the right coronary artery; ventriculography showed anterior wall hypokinesia (
The second series of cardiac enzymes repeated the baseline pattern. During the brief ICU stay, there was no recurrence of chest pain or hemodynamic changes, so the patient was transferred to the ward in good general state of health; outpatient follow-up was planned.
Ischemic heart disease (IHD) is the main cause of death in the United States, exceeding the cases of AIDS, cancer, and infectious diseases. Every year, 1.1 million Americans are estimated to develop a new or recurrent coronary episode, of which 45% have a fatal outcome. With the advances in medicine and the development of new medications for the treatment and control of ACS, the prevalence of individuals living with IHD is increasingly greater, as are the costs with hospitalization, tests, health professionals and rehabilitation, with a great impact on health systems5,6.
ACS may be classified as: (a) unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction (NSTEACS); and (b) ST-segment elevation myocardial infarction (STEACS); they are usually caused by thrombosis and/or vasospasm of a coronary artery on an atherosclerotic plaque or plaque rupture7.
The clinical presentation of ACS is not always typical, nor are the laboratory tests and so patients with ischemic heart disease may be underdiagnosed and not receive adequate management. In the present case, although the patient presented with a chest pain typical of angina, the initial investigation with ECG and cardiac enzymes was negative for ischemic heart disease. Among less experienced physicians, this could have resulted in discharge from the emergency unit, and the diagnosis of ACS would have been overlooked. Also, considering the TIMI risk score for NSTEACS, this patient´s score would be three points (history of hypertension, dyslipidemia, diabetes mellitus, family history of coronary artery disease, and ST-segment elevation greater than 0.5 mm), which could result in moderate risk for MI or death8.
Chest pain assessment protocols underline the importance of the early performance of ECG, within up to 10 minutes of arrival in the emergency unit, because this is a high-sensitivity method in the screening of ischemic heart disease. When changes suggestive of ischemia are not detected during pain, the risk of myocardial infarction (MI) is of approximately 4% and 2% in patients with or without previous history of coronary artery disease, respectively8.
In order to identify patients with high-risk unstable angina, some decades ago some authors identified ECG changes that enabled a better management of these cases.
In 1982, De Zwaan and Wellens4 described a subgroup of patients who had been admitted for unstable angina, because they had a high risk for the development of anterior MI. These patients had electrocardiographic changes similar to those described by Gerson et al9. These findings became known as Wellens syndrome (WS).
In two studies with hospitalized patients diagnosed with unstable angina, a 14%-18% prevalence of electrocardiographic changes consistent with WS was observed4,10. In one of these studies, 12 (75%) of the 16 patients with criteria for WS not undergoing myocardial revascularization developed extensive anterior MI within the first few weeks of hospital admission, thus showing the importance of early diagnosis of this syndrome.
Clinical and electrocardiographic criteria for the diagnosis of WS are the following: 1) biphasic or deeply inverted T waves in V2 and V3, or, occasionally, V1, V4, V5 and V6; 2) normal or minimally elevated cardiac enzymes; 3) normal or slightly elevated (< 1 mm) ST segment; 4) no loss of R wave progression in precordial leads; 5) absence of abnormal Q waves; and 6) anginal chest pain4,10.
Two variants of WS are recognized:
• Type-1 WS, which corresponds to the minority of the cases (24%), and is characterized by the finding of biphasic T wave (plus/minus) in leads V2 and V3.
• Type-2 WS, which corresponds to the majority of the cases (76%), and is accompanied by deep and symmetrical T-wave inversion typically in leads V2 and V3, and, occasionally in V1-V4, V5 and V611,12.
Electrocardiographic changes of type-1 Wellens syndrome are highly specific for the diagnosis of severe atherosclerotic disease in proximal LADA, with a high risk for the development of anterior MI. Patients with clinical manifestations and tests suggestive of the syndrome should be promptly referred for angiographic study for diagnostic confirmation and intervention.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.