A endocardite bacteriana é uma grave doença infecciosa cujo tratamento é tradicionalmente feito com o paciente internado. recebendo medicação intravenosa. A possibilidade de tratamento domiciliar ou ambulatorial. em casos estritamente selecionados. é atraente tanto do ponto de vista social quanto do econômico. Apresentamos o relato de 6 pacientes com diagnóstico de endocardite bacteriana por Streptococcus. tratados parcial ou integralmente em regime ambulatorial. Todos evoluíram sem complicações e com resolução completa do quadro infeccioso.
Tratamento ambulatorial da endocardite bacteriana estreptocócica
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Famerp - São José do Rio Preto. SP - Brasil
A endocardite bacteriana é uma grave doença infecciosa cujo tratamento é tradicionalmente feito com o paciente internado. recebendo medicação intravenosa. A possibilidade de tratamento domiciliar ou ambulatorial. em casos estritamente selecionados. é atraente tanto do ponto de vista social quanto do econômico. Apresentamos o relato de 6 pacientes com diagnóstico de endocardite bacteriana por
A endocardite é uma doença infecciosa grave que envolve o endocárdio mural e uma ou mais valvas cardíacas ou defeitos septais. podendo cursar com importantes complicações cardíacas e sistêmicas durante o tratamento1.
Tradicionalmente. o tratamento é feito com o paciente internado por longo período. Vários estudos. porém. têm demonstrado a possibilidade de condução parcial em regime ambulatorial. resultando em diminuição dos gastos hospitalares e maior conforto para o paciente2-3.
O objetivo deste trabalho é mostrar que o tratamento ambulatorial da endocardite bacteriana estreptocócica. em pacientes bem selecionados. é seguro e eficaz.
Foram incluídos. de janeiro de 2006 a novembro de 2008. 6 pacientes com endocardite bacteriana estreptocócica. diagnosticados pelos critérios modificados da
Os dados demográficos dos 6 pacientes e aspectos ilustrativos de dois casos encontram-se no
Todos apresentavam febre e sopro cardíaco antes do tratamento medicamentoso. A hemocultura só foi realizada antes da inclusão do paciente. Quatro pacientes apresentaram a PCR aumentada que se normalizou ao final do tratamento. Quanto ao hemograma. três pacientes apresentavam leucocitose e anemia no início. sendo que um deles permaneceu com discreta anemia no final do tratamento. A creatinina se mostrou dentro da normalidade em todos os pacientes pré e pós-tratamento. O eletrocardiograma mostrou ritmo de fibrilação atrial de média frequência. intercalada com ritmo de marca-passo em um paciente e bloqueio atrioventricular de primeiro grau em uma paciente. Tais alterações não se modificaram durante o tratamento.
O ecocardiograma foi realizado no início e no final do tratamento. em todos os pacientes Em três deles. foi necessária a realização do ecocardiograma transesofágico para observação adequada das estruturas intracardíacas. Quatro pacientes apresentaram imagens típicas de vegetação. Em um paciente houve desaparecimento da vegetação no final do tratamento.
Quanto ao tratamento medicamentoso: quatro pacientes utilizaram ceftriaxona 2.0 g uma vez ao dia. Um paciente utilizou vancomicina 1.0 g de 12 em 12 horas e outro. levofloxaxina 500 mg uma vez ao dia. A duração padronizada para o tratamento foi de 4 semanas. em virtude da baixa patogenicidade do agente infeccioso. O antibiótico foi administrado por via intravenosa em todos os pacientes. utilizando-se como acesso venoso o
Os pacientes eram examinados por um médico. uma vez por semana e diariamente eram entrevistados pelas enfermeiras responsáveis pela infusão do antibiótico. Não foram realizadas hemoculturas seriadas em face da boa evolução clínica mantida em todos os pacientes. Não houve intercorrência clínica alguma durante todo o tratamento ambulatorial.
Historicamente. os pacientes com endocardite bacteriana permanecem internados durante todo o seu tratamento. recebendo antibióticos por via parenteral e com avaliação médica diária.
Recentemente. a possibilidade de se ter resolução da endocardite com tratamento mais curto. a habilidade em se administrar drogas parenterais em regime domiciliar e pressões de ordem econômica tornaram mais frequentes o tratamento em regime ambulatorial. mesmo com resultados ainda limitados em face da inexistência de estudos de grandes coortes. com este tipo de abordagem5.6.
Neste artigo. apresentamos o relato de tratamento em regime ambulatorial de 6 pacientes. com endocardite bacteriana por
Quatro pacientes foram tratados com ceftriaxona. um paciente foi tratado com levofloxacina em virtude de reação alérgica à ceftriaxona e um paciente foi tratado com vancomicina por permanecer febril após 72 horas da introdução da ceftriaxona.
Quando o
Dois pacientes foram tratados integralmente em regime ambulatorial. dois permaneceram por três semanas em regime ambulatorial e dois foram tratados ambulatorialmente por duas semanas. Esses dois últimos pacientes. tratados por mais tempo em regime hospitalar. o fizeram em virtude de problemas não relacionados com a infecção. mas sim por motivos puramente administrativos.
A incidência de endocardite bacteriana é de 1.7 a 6.2 casos por 100.000 pacientes-ano7. o que representaria uma expectativa de ocorrência de 7 a 24 casos. por ano. em nossa cidade. que tem aproximadamente 400.000 habitantes. Como foram tratados 6 pacientes em dois anos (um caso a cada 5.5 meses). isto equivale a 12.5% e 42.8% dos casos incidentes. o que nos parece uma proporção não desprezível. considerando-se o perfil de gravidade dessa doença.
O paciente que apresentava endocardite no eletrodo do marca-passo endocárdico foi tratado ambulatorialmente. em virtude de ser conhecida a boa evolução da endocardite quando acomete o lado direito do coração. mesmo quando o agente etiológico é o
A paciente com prótese biológica da valva aórtica foi incluída no estudo. pois o tratamento medicamentoso começou 5 dias depois do início da febre e a paciente apresentava ótimo estado geral.
Pacientes com endocardite não complicada. cuja etiologia seja por
Os maiores estudos prospectivos para tratamento ambulatorial de endocardite por
Costa e cols.9. avaliando retrospectivamente uma expressiva casuística brasileira de 186 casos consecutivos confirmados de endocardite. detectaram. por análise multivariada. 7 variáveis preditoras de mortalidade: idade igual ou maior a 40 anos; classe funcional IV ou presença de choque; presença de arritmias ou distúrbios de condução; presença de extensa destruição valvar. abscesso ou prótese; sepse não responsiva a tratamento antibiótico; e vegetações grandes (> 10 mm) e móveis.
Outros critérios importantes que devem ser considerados na seleção de pacientes para utilização desse tipo de abordagem são: presença ou não de prótese cardíaca; função renal prejudicada; idade avançada; e a presença de sintomas ou sinais de insuficiência cardíaca.
A endocardite bacteriana estreptocócica pode ser tratada em regime ambulatorial. em casos muito bem selecionados. nos quais não exista concomitância de fatores agravantes. com consequente benefício para o paciente e para o sistema de saúde.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Sirio Hassem Sobrinho pela FAMERP.
Sirio Hassem Sobrinho Avenida José Munia - 7301 - Jd. Vivendas São José do Rio Preto. SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 07/02/09; revisado recebido em 11/07/09; aceito em 06/08/09.
La endocarditis bacteriana es una severa enfermedad infecciosa cuyo tratamiento se hace tradicionalmente con el paciente internado, recibiendo medicación intravenosa. La posibilidad de tratamiento domiciliar o clínico, en casos estrictamente seleccionados, es atractivo desde el punto de vista social como del económico. Presentamos el caso clínico de 6 pacientes con diagnóstico de endocarditis bacteriana por streptococcus, tratados parcial o integralmente en régimen ambulatorio. Todos evolucionaron sin complicaciones y con resolución completa del cuadro infeccioso.
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Famerp - São José do Rio Preto, SP - Brasil
Correspondencia
La endocarditis bacteriana es una severa enfermedad infecciosa cuyo tratamiento se hace tradicionalmente con el paciente internado, recibiendo medicación intravenosa. La posibilidad de tratamiento domiciliar o clínico, en casos estrictamente seleccionados, es atractivo desde el punto de vista social como del económico. Presentamos el caso clínico de 6 pacientes con diagnóstico de endocarditis bacteriana por
La endocarditis es una enfermedad infecciosa severa que implica el endocardio mural y una o más válvulas cardiacas o defectos septales, pudiendo cursar con importantes complicaciones cardiacas y sistémicas durante el tratamiento1.
Tradicionalmente, el tratamiento se hace con el paciente internado por largo período. Variados estudios, sin embargo, vienen demostrando la posibilidad de conducción parcial en régimen clínico, resultando en disminución de los gastos hospitalarios y mayor confort al paciente2-3.
El objetivo de este trabajo es mostrar que el tratamiento ambulatorio de la endocarditis bacteriana estreptocócica, en pacientes bien seleccionados, es seguro y eficaz.
Se incluyeron, de enero de 2006 a noviembre de 2008, a 6 pacientes con endocarditis bacteriana estreptocócica, diagnosticados por los criterios modificados de la
Los datos demográficos de los 6 pacientes y los aspectos ilustrativos de dos casos se encuentran en el Cuadro 1 y en la Figura 1, respectivamente.
Todos presentaban fiebre y soplo cardíaco antes del tratamiento medicamentoso. El hemocultivo solo se llevó a cabo antes de la inclusión del paciente. Cuatro pacientes presentaron PCR aumentada que se normalizó al final del tratamiento. En cuanto al hemograma, tres pacientes presentaban leucocitosis y anemia en el inicio, siendo que uno de ellos permaneció con discreta anemia en el final del tratamiento. La creatinina se mostró dentro de la normalidad en todos los pacientes pre y postratamiento. El electrocardiograma reveló el ritmo de fibrilación atrial de promedio frecuencia, intercalada con ritmo de marcapaso en un paciente y bloqueo atrioventricular de primer grado en una paciente. Dichas alteraciones no se modificaron durante el tratamiento.
El ecocardiograma se llevó a cabo en el inicio y al final del tratamiento, en todos los pacientes. En tres de ellos, fue necesaria la realización del ecocardiograma transesofágico para observación adecuada de las estructuras intracardíacas. Cuatro pacientes presentaron imágenes típicas de vegetación. En un paciente hubo desaparición de la vegetación al final del tratamiento.
Respecto al tratamiento medicamentoso: cuatro pacientes utilizaron ceftriaxona 2,0 g una vez al día. Un paciente utilizó vancomicina 1,0 g de 12 en 12 horas y otro, levofloxaxina 500 mg una vez al día. La duración estandarizada para el tratamiento fue de 4 semanas, en virtud de la baja patogenicidad del agente infeccioso. El antibiótico se administró por vía intravenosa en todos los pacientes, utilizándose como acceso venoso el
Un médico examinaba a los pacientes una vez por semana, y diariamente eran entrevistados por las enfermeras responsables de la infusión del antibiótico. No se llevaron a cabo hemocultivos seriados frente la buena evolución clínica mantenida en todos los pacientes. No hubo complicación clínica alguna durante todo el tratamiento ambulatorio.
Históricamente, los pacientes con endocarditis bacteriana permanecen internados durante todo su tratamiento, recibiendo antibióticos por vía parenteral y con evaluación médica diaria.
Recientemente, la posibilidad de tener resolución de la endocarditis con tratamiento más curto, la habilidad en se administrar drogas parenterales en régimen domiciliar y presiones de orden económica han vuelto más frecuentes el tratamiento en régimen ambulatorio, aun con resultados todavía limitados frente la inexistencia de estudios de grandes cohortes, con este tipo de abordaje5,6.
En este artículo, referimos el caso clínico del tratamiento en régimen ambulatorio de 6 pacientes, con endocarditis bacteriana por
Los cuatro pacientes fueron tratados con ceftriaxona, un paciente fue tratado con levofloxacina en virtud de reacción alérgica a la ceftriaxona y un paciente fue tratado con vancomicina por permanecer febril tras 72 horas de la introducción de la ceftriaxona.
En tanto el s
Dos pacientes fueron tratados integralmente en régimen ambulatorio, dos permanecieron por tres semanas en régimen ambulatorio y dos fueron tratados clínicamente por dos semanas. Estos dos últimos pacientes, tratados por más tiempo en régimen hospitalario, lo hicieron en virtud de problemas no relacionados a la infección, sino por motivos puramente administrativos.
La incidencia de endocarditis bacteriana es de 1,7 a 6,2 casos por 100.000 pacientes-año7, lo que representaría una expectativa de ocurrencia de 7 a 24 casos, por año, en nuestra ciudad, que tiene aproximadamente 400.000 habitantes. Como fueron tratados 6 pacientes en dos años (un caso cada 5,5 meses), esto equivale a un 12,5% y un 42,8% de los casos incidentes, lo que nos parece una proporción no despreciable, teniendo en cuenta el perfil de severidad de esta enfermedad.
El paciente que presentaba endocarditis en el electrodo del marcapaso endocárdico fue tratado clínicamente, a causa de conocerse la buena evolución de la endocarditis cuando afecta el lado derecho del corazón, aun cuando el agente etiológico es el s
Se incluyó en el estudio a la paciente con prótesis biológica de la válvula aórtica, ya que el tratamiento medicamentoso empezó 5 días tras el inicio de la fiebre y la paciente presentaba óptimo estado general.
Pacientes con endocarditis no complicada, cuya etiología fuera por s
Los mayores estudios prospectivos para tratamiento ambulatorio de endocarditis por s
Costa et al9, evaluando retrospectivamente una expresiva casuística brasileña de 186 casos consecutivos confirmados de endocarditis, detectaron, por análisis multivariado, 7 variables predictoras de mortalidad: edad igual o mayor que 40 años; clase funcional IV o presencia de choque; presencia de arritmias o disturbios de conducción; presencia de extensa destrucción valvular, absceso o prótesis; sepsis no responsiva a tratamiento antibiótico; y vegetaciones grandes (> 10 mm) y móviles.
Otros criterios importantes que se deben considerar en la selección de pacientes para utilización de este tipo de abordaje son: presencia o no de prótesis cardíaca; función renal perjudicada; edad avanzada; y la presencia de síntomas o señales de insuficiencia cardiaca.
La endocarditis bacteriana estreptocócica puede ser tratada en régimen ambulatorio, en casos muy bien seleccionados, en los que no exista concomitancia de factores agravantes, con consecuente beneficio al paciente y al sistema de salud.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de tesis de Doctorado de Sirio Hassem Sobrinho por la FAMERP.
Bacterial endocarditis is a severe infectious disease. of which treatment is traditionally carried out in hospitalized patients through intravenous medication. The possibility of at-home or ambulatory treatment. for stringently selected cases. is attractive from the social as well as from the economic point of view. We report 6 patients with a diagnosis of bacterial endocarditis caused by Streptococcus. treated partially or completely on an outpatient basis. All of them evolved without complications and presented complete resolution of the infection.
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Bacterial endocarditis is a severe infectious disease, of which treatment is traditionally carried out in hospitalized patients through intravenous medication. The possibility of at-home or ambulatory treatment, for stringently selected cases, is attractive from the social as well as from the economic point of view. We report 6 patients with a diagnosis of bacterial endocarditis caused by
Endocarditis is a severe bacterial disease that involves the mural endocardium and one or more cardiac valves or septal defects and can course with important cardiac and systemic complications during the treatment1.
Traditionally, the treatment is carried out for a long period in hospitalized patients. Several studies, however, have demonstrated the possibility of conducting part of the treatment on an outpatient basis, resulting in the decrease of hospital costs and a higher degree of comfort for patients2-3.
The aim of the present study was to show that the ambulatory treatment of streptococcal bacterial endocarditis, in well-selected patients, is safe and effective.
Six patients with streptococcal bacterial endocarditis, diagnosed through the Modified Duke Infective Endocarditis Criteria4, were included in the study from January 2006 to November 2008. The patients were required to present a hemodynamically stable condition, without the need for drugs. The study was approved by the Ethics Committee for Research with Human Subjects and the Free and Informed Consent Form was signed by all patients.
The demographic data of all six patients and illustrative aspects of two cases are shown in
All of them presented fever and heart murmur before the drug therapy. The blood culture was carried out only before the patient´s inclusion. Four patients presented increased CRP levels, which normalized at the end of the treatment. Regarding the complete blood count, 3 patients presented leukocytosis and anemia at the start of the treatment and one of them still presented a slight anemia at the end of the treatment. Creatinine levels were within normal range in all patients, both pre and post-treatment. The electrocardiogram showed average frequency atrial fibrillation rhythm, intercalated with pacemaker rhythm in one patient and first-degree atrioventricular block in another patient. Such alterations did not suffer any changes during treatment.
The echocardiogram was carried out at the start and at the end of the treatment in all patients. It was necessary to perform a transesophageal echocardiogram in three of them, to adequately assess the intracardiac structures. Four patients presented typical vegetation images. In one patient, the vegetation image disappeared at the end of the treatment.
As for the drug treatment, four patients received 2.0 mg of Ceftriaxone, once a day. One patient received 1.0 mg Vancomycin every 12 hours and the other received 500 mg of Levofloxacin once a day. The standardized treatment duration was 4 weeks, due to the low pathogenicity of the infectious agent. The antibiotics were administered by intravenous route in all patients, using a salinized abbocath as the venous access. Three patients received the medication at the outpatient clinic of the health insurance facility, one received the medication at home, one received it at the public basic unit health and another received it in a private clinic.
The patients were examined by a physician once a week and were interviewed daily by the nurses in charge of the antibiotic infusion. No seriated blood cultures were carried out due to the good clinical evolution presented by all patients. There were no clinical complications throughout the outpatient treatment.
Historically, patients with bacterial endocarditis remain hospitalized throughout their treatment, receiving antibiotics by parenteral route and undergoing daily medical evaluation.
Recently, the possibility of treating endocarditis with a shorter-duration treatment, the capacity to administrate parenteral drugs at home and economic pressures have made the ambulatory treatment more frequent, even though the outcomes are still limited due to the lack of large cohort studies using this type of approach5,6.
This study reports 6 patients with streptococcal bacterial endocarditis that were treated on an outpatient basis and presented excellent evolution.
Four patients were treated with Ceftriaxone; one was treated with Levofloxacin due to the fact that he was allergic to Ceftriaxone and another patient was treated with Vancomycin, as he still presented fever 72 hours after the introduction of Ceftriaxone.
When the
Two patients were treated entirely on an outpatient basis; two remained for three weeks on an outpatient basis and two were treated for two weeks on an outpatient basis. The latter two cases were treated longer on a hospital basis due to purely administrative issues, rather than infection-related problems.
The incidence of bacterial endocarditis is 1.7 to 6.2 cases per 100,000 patients-year7, which would represent an expected number of 7 to 24 cases per year in our city, which has approximately 400,000 inhabitants. As six patients were treated throughout a period of two years (one case every 5.5 months), that is equivalent to 12.5% and 42.8% of the incident cases, which does not seem negligible, considering the disease severity profile.
The patient that presented endocarditis at the endocardial pacemaker electrode was treated on an outpatient basis, as the good evolution of endocarditis when it affects the right side of heart is well known, even when the etiological agent is
The patient with the biological aortic-valve prosthesis was included in the study, as the drug treatment started 5 days after the fever onset and the patient presented excellent general status.
Patients with uncomplicated endocarditis, of which etiology is due to
The larger prospective studies for the ambulatory treatment of endocarditis caused by
Costa et al9, retrospectively assessing a noteworthy Brazilian series of 186 consecutive confirmed cases of endocarditis, detected, through multivariate analysis, 7 variables that were predictors of mortality: age
Other important criteria that must be considered when selecting patients for this type of approach are: presence or not of cardiac prosthesis; impaired kidney function; older age; and the presence of symptoms or signs of heart failure.
The ambulatory treatment of streptococcal bacterial endocarditis may be employed in well-selected cases that do not present concomitant aggravating factors, with consequent benefits for the patient and for the health system.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Sirio Hassem Sobrinho, from FAMERP.