Relatamos um caso incomum de associação de bronquite plástica (BP) com enteropatia perdedora de proteínas (EPP) em menina de 4 anos e 9 meses de idade. com dupla via de entrada de ventrículo único tipo esquerdo e concordância ventrículo-arterial submetida à cirurgia cavopulmonar total. com túnel lateral intracardíaco aos três anos. Tornaram-se chamativas a eliminação de molde brônquico de fibrina de 10 cm (BP) e a elevação de alfa-1-antitripsina de 52 mg/g de fezes. Em uso de sildenafila. programou-se. em caso de continuidade do processo. a ligadura do ducto torácico e transplante cardíaco.
Associação de bronquite plástica com enteropatia perdedora de proteínas após operação de Fontan
Instituto do Coração (InCor). Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo. SP - Brasil
Relatamos um caso incomum de associação de bronquite plástica (BP) com enteropatia perdedora de proteínas (EPP) em menina de 4 anos e 9 meses de idade. com dupla via de entrada de ventrículo único tipo esquerdo e concordância ventrículo-arterial submetida à cirurgia cavopulmonar total. com túnel lateral intracardíaco aos três anos. Tornaram-se chamativas a eliminação de molde brônquico de fibrina de 10 cm (BP) e a elevação de alfa-1-antitripsina de 52 mg/g de fezes. Em uso de sildenafila. programou-se. em caso de continuidade do processo. a ligadura do ducto torácico e transplante cardíaco.
A operação de Fontan. embora seja a melhor paliação para corações univentriculares. acompanha-se na evolução de graves complicações. como a bronquite plástica (BP) e a enteropatia perdedora de proteínas (EPP). além de outras comorbidades1. Estima-se que a EPP incida em uma percentagem variável de cerca de 1%-13.4%2.3. A ocorrência de BP é relatada4-6 muito raramente. assim como a associação dessas duas entidades5. Por isso. é nosso propósito relatar essa rara associação.
Uma paciente do sexo feminino. com 4 anos e 9 meses de idade. natural e procedente de São Paulo-SP. nascida de parto normal. a termo. sendo filha de mãe diabética. apresentou desconforto respiratório precoce e sopro cardíaco auscultado na primeira semana de vida. Na época. estabeleceu-se o diagnóstico de dupla via de entrada de ventrículo único tipo esquerdo com concordância ventrículo-arterial. comunicação interatrial (CIA). comunicação interventricular e persistência de canal arterial (CA). com hipertensão pulmonar importante. Com um mês de vida. foi submetida. em nosso serviço e com sucesso. à ampliação da CIA pelo método de Rashkind e. após 4 dias. à bandagem do tronco pulmonar e fechamento do CA. Aos três anos e 4 meses. houve acentuação da cianose e da dispneia.
O estudo hemodinâmico demonstrou pressão média de 13 mmHg na artéria pulmonar. pressão média de 10 mmHg no capilar pulmonar. com Qp/Qs = 0.9 e resistência vascular pulmonar de 1.7 UW. A seguir. foi submetida à operação cavopulmonar total com túnel lateral intracardíaco. Após três meses da intervenção. apresentou-se com anasarca. ascite e derrame pleural. A albumina sérica era de 1.7 mg/dl. Por estudo hemodinâmico. descartou-se obstrução ao fluxo venoso sanguíneo. A pressão média da artéria pulmonar. da veia cava superior e da veia cava inferior era de 15 mmHg. a pressão capilar pulmonar era de 7 mmHg e o Qp/Qs era de 0.8.
O resultado da pesquisa de alfa-1-antitripsina nas fezes foi de 52 mg/g. confirmando o diagnóstico de EPP. Com as medidas usuais. dieta hiperproteica. hipogordurosa e com triglicérides de cadeia média ao lado de anticongestivos. como furosemida. espironolactona e captopril. houve melhora do quadro. conseguindo-se até a normalidade de alfa-1-antitripsina (menor do que 3 mg/g). Após 14 meses da operação. houve nova piora do quadro de anasarca. além de tosse incessante. aparecimento de cianose e pico febril. A albumina sérica era de 2.1 mg/dl e a alfa-1-antitripsina de 13.2 mg/g. O quadro clínico melhorou com medidas anticongestivas usuais em poucos dias.
Incidentalmente. durante os exercícios de fisioterapia respiratória. a paciente expeliu molde brônquico de fibrina. com cerca de 10 cm de comprimento (
Microscopia e imuno-histoquímica excluíram causas infecciosas (bactérias. bacilos álcool-ácido resistentes. vírus e fungos). A partir do diagnóstico estabelecido da associação da BP à EPP. foram instituídas medidas clínicas de fluidificação de vias aéreas com inalações e broncodilatadores. além da furosemida. do captopril. da espironolactona e do sildenafil. Programou-se. em caso de continuidade do processo. a ligadura do ducto torácico. culminando até com possível transplante cardíaco.
Atualmente. os fatores envolvidos no prognóstico evolutivo após a operação de Fontan consistem na feitura de comunicação adequada entre as veias sistêmicas e a artéria pulmonar. sem obstruções e com mínima perda de energia. além da coexistência de baixa resistência vascular pulmonar. bom desempenho ventricular. funcionamento normal das valvas atrioventriculares e tamanho normal da árvore arterial pulmonar. A operação tem sofrido grandes modificações técnicas e. nos dias atuais. consiste predominantemente na conexão venosa sistêmico-pulmonar realizada por tubo extracardíaco. mais do que por túnel lateral intracardíaco. com ou sem fenestração. O resultado final deixa o paciente com duas circulações em série. sendo que o retorno venoso sistêmico é orientado diretamente para a artéria pulmonar sem a presença da bomba pulsátil ventricular. Essa "fisiologia Fontan" submete os pacientes a um fluxo venoso mais lento. suscetível assim ao desenvolvimento de efusão pleural crônica. quilotórax. arritmias atriais. EPP e BP4.
Quanto à BP. constitui-se em rara entidade. É caracterizada por expectoração recorrente de peculiares moldes da própria árvore traqueobrônquica. Embora sua etiopatogenia permaneça desconhecida. a elevação da pressão venosa central e desordens do sistema linfático pulmonar e sistêmico são prováveis mecanismos patogênicos5. Esses mesmos elementos correlacionam-se com a EPP. acrescido ao fato de que. cronicamente. o baixo débito cardíaco contribuiria para o aumento da resistência vascular mesentérica. Assim. a associação de hipoperfusão mesentérica com congestão venosa afetaria a integridade da mucosa intestinal. No caso apresentado. a paciente se mostrava com pressão pulmonar normal. excluindo assim parte desse mecanismo patogênico.
Usualmente. pacientes com BP apresentam dispneia com aumento do trabalho ventilatório. episódios de tosse repetitivos e eliminação dos moldes. com predisposição a fenômenos respiratórios. como infecção e atelectasias. Radiografias de tórax geralmente revelam um infiltrado peribrônquico. além das atelectasias. Os moldes de secreção brônquica podem causar asfixia. parada cardíaca e morte. que tem sido relatada em até 29% dos pacientes com essa condição latente6.
Na EPP. em decorrência da perda entérica de proteínas séricas. há edema e má absorção na parede intestinal. ocasionando diarreia. Em alguns pacientes. esse processo é mais insidioso e a hipoproteinemia pode ocorrer na ausência de sintomas diarreicos. A doença tipicamente se inicia com edema corporal. evoluindo com ascite. efusão pleural e pericárdica. Os testes de laboratório revelam baixos níveis de proteína sérica total e albumina. O
Muitas vezes. o tratamento de ambas as condições é somente sintomático. Na BP. pode ser de dois tipos: o tipo inflamatório. secundário a processos alérgicos expressivos. que pode ser manuseado com medicações inalatórias (corticosteroides. azitromicina. uroquinase); e o tipo acelular. prevalente após a operação de Fontan. que tem se beneficiado da fenestração do circuito. do uso de medicações hipotensoras pulmonares. da ligadura do ducto torácico ou então do transplante cardíaco4.7-10. No tratamento da EPP. existe ainda o recurso de exclusão cirúrgica das veias supra-hepáticas. O uso de heparina de baixo peso molecular tem sido descrito como curativo de ambas as entidades. sugerindo tratar-se da mesma fisiopatologia2.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Edmar Atik Rua Dona Adma Jafet. 74 conj.73 - Bela Vista 01308-050 - São Paulo. SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 02/12/08; revisado recebido em 23/03/09; aceito em 01/09/09.
We report an unusual case of association of plastic bronchitis (PB) to protein-losing enteropathy (PLE) in a girl of 4 years and 9 months of age with double inlet single left ventricle and ventriculoarterial concordance. submitted to total cavopulmonary surgery. with an intracardiac lateral tunnel at the age of three. The elimination of the 10 cm fibrin bronchial mold (PB) and the alpha-1-antitrypsin elevation of 52 mg/g in feces had both become outstanding. Using sildenafil. the thoracic duct ligature and the cardiac transplant were programmed in case of continuity of the process.
Instituto do Coração (InCor), Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil
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We report an unusual case of association of plastic bronchitis (PB) to protein-losing enteropathy (PLE) in a girl of 4 years and 9 months of age with double inlet single left ventricle and ventriculoarterial concordance, submitted to total cavopulmonary surgery, with an intracardiac lateral tunnel at the age of three. The elimination of the 10 cm fibrin bronchial mold (PB) and the alpha-1-antitrypsin elevation of 52 mg/g in feces had both become outstanding. Using sildenafil, the thoracic duct ligature and the cardiac transplant were programmed in case of continuity of the process.
The Fontan operation, though considered the best palliative for univentricular hearts, is accompanied by severe complications, such as plastic bronchitis (PB) and protein-losing enteropathy (PLE), as well as other comorbidities1. It is estimated that PLE occurs in a variable percentage of about 1%-13,4%2,3. The PLE occurrence is very rarely reported4-6, as is the association of these two entities5. Therefore, it is our purpose to report this rare association.
A female patient, of 4 years and 9 months of age from São Paulo (SP, Brazil), born of a regular term normal birth and daughter of a diabetic mother, has presented early respiratory discomfort and heart murmurs during the first week of life. At that time, the diagnosis was set as a double inlet single left ventricle with ventriculoarterial concordance, interatrial communication (IAC), interventricular communication and arterial channel (AC) persistence, with an important pulmonary hypertension. When one-month-old, the patient was successfully submitted to our services and to the IAC extension by the Rashkind method and, after four days, to the pulmonary trunk bandage and AC closure. At the age of three years and four months, cyanosis and dyspnea were accentuated.
The hemodynamic study indicated mean arterial pressure of 13 mmHg in the pulmonary artery, of 10 mmHg in the pulmonary capillary, with Qp/Qs = 0.9 and pulmonary vascular resistance of 1.7 WU (Wood unit). Afterwards, the patient was submitted to the total cavopulmonary operation with intracardiac lateral tunnel. Three months after the intervention, the patient presented anasarca, ascites and pleural effusion. Serum albumin was of 1.7 mg/dl. Through a hemodynamic study, the obstruction to the venous flow was discarded. The mean pulmonary artery pressure of both the superior and inferior vena cava was of 15 mmHg, the pulmonary capillary pressure was of 7 mmHg and the Qp/Qs was of 0.8.
The research result for alpha-1-antitrypsin in feces was of 52 mg/g, confirming the PLE diagnosis. Through the usual measures - hyperproteic, hypofatty diet, along with me medium-chain triglycerides and anticongestives, such as furosemide, spirinolactone and captopril - there was an improvement in the clinical features, obtaining even alpha-1-antitrypsin normality (less than 3 mg/g). Fourteen months after the operation, there was a new decline in the anasarca picture, as well as incessant coughs, cyanosis and fever peak. Serum albumin was of 2.1 mg/dl and alpha-1-antitrypsin was of 13.2 mg/g. The clinical features showed improvement with the usual anticongestive measures within few days.
Incidentally, during the respiratory physiotherapy exercises the patient expelled a fibrin bronchial mold about 10-centimeter long (
Microscopy and immunohistochemistry excluded the infectious causes (bacteria, alcohol-acid resistant bacilli, viruses and fungi). From the diagnosis of the association of PB with PLE, clinical measurements were instituted to fluidify the airways with inhalations and bronchodilators, as well as furosemide, captopril, spirinolactone and sildenafil. In case of continuity of the process, the ligature of the thoracic duct was programmed, culminating even with a possible cardiac transplant.
Currently, the factors involved in the evolutive prognosis after the Fontan operation consist in the making of an adequate communication between the systemic veins and the pulmonary artery, good ventricular performance, normal functioning of atrioventricular valves and normal size of the pulmonary arterial tree. The operation has been undergoing great technical modifications and currently consists mainly in the venous pulmonary systemic connection through the use of an extracardiac tube, more than an intracardiac lateral tunnel, with or without fenestration. The final result provides the patient two serial circulations, the systemic venous return being guided directly to the pulmonary artery without the presence of the ventricular pulsating pump. This ´Fontan physiology´ submits a patient to a slower venous flow, thus susceptible to the development of chronic pleural effusion, chylothorax, atrial arrhythmia, PLE and PB4.
As for the PB, it constitutes a rare entity. It is characterized by recurring expectoration of peculiar molds from the tracheobronchial tree. Although its etiopathogeny remains unknown, the central venous pressure elevation and the pulmonary and systemic lymphatic system disorders are probable pathogenic mechanisms5. The same elements are correlated to PLE, in addition to the fact that, chronically, the low cardiac debt would contribute to the increase of mesenteric vascular resistance. This way, the association between mesenteric hypoperfusion and venous congestion would affect the intestinal mucous membrane. In the presented case, the patient was presented with normal pulmonary pressure, thus excluding part of thus pathogenic mechanism.
Usually, patients with PB present dyspnea with an increase in ventilatory work, repetitive episodes of coughing and mold elimination, with a predisposition towards respiratory phenomena, such as infection and atelactasias. Thorax radiography usually reveals a peribronchial infiltrate, as well as atelactasias. The molds of bronchial secretion may cause asphyxia, cardiac arrest and death, the latter being reported in up to 29% of patients with this latent condition6.
In PLE, as a result of the enteric loss of serum proteins, there is edema and poor absorption in the intestinal wall, causing diarrhea. In some patients, this process is more insidious and hypoproteinemia may occur in the absence of diarrheic symptoms. The disease typically initiates with corporal edema, evolving with ascites, pleural and pericardial effusion. Laboratory tests reveal low levels of total serum and albumin protein. The gold standard for the diagnosis is an increased intestinal clearance of alpha-1-antitrypsin, a protein produced exclusively in the liver and excreted in small amounts throughout the intestine. The decrease of albumin serum levels reduces the calcium transportation, causing tetany and osteopenia. Hypogammaglobulinemia is another possible disorder, causing immunodeficiency. The early stage of this enteropathy may have serious consequences, resulting in the increase of morbidity and mortality. Two studies have described survival in five years, after the diagnosis of only 50% of patients3.
Many times, the treatment of both conditions is merely symptomatic. In PB, it may be of two types: the inflammatory type, secondary to expressive allergic processes, which may be manipulated with inhalating medication (corticosteroids, azithromycin, urokinase); and the acellular type, prevalent after the Fontan operation, which has been benefitting from the circuit fenestration, the use of pulmonary hypotensor medication, the ligature of the thoracic duct or the cardiac transplant4,7-10. In the PLE treatment, there is also another resort: surgically removing the suprahepatic veins. The use of low molecular weight heparin has been described as a remedy to both entities, suggesting it is the same physiopathology2.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
Referimos el caso atípico de asociación de bronquitis plástica (BP) con enteropatía perdedora de proteínas (EPP) en una menina de 4 años y 9 meses de edad, con doble vía de entrada de ventrículo único tipo izquierdo y concordancia ventrículo-arterial sometida a la cirugía cavopulmonar total, con túnel lateral intracardiaco a los 3 años. Se consideraron como llamativas la eliminación de molde bronquial de 10 cm formado por fibrina (BP) y la elevación de alfa-1-antitripsina de 52 mg/g de heces. En uso de sildenafila, se programó, en caso de continuidad del proceso, la ligadura del conducto torácico y trasplante cardíaco.
Instituto do Coração (InCor), Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
Referimos el caso atípico de asociación de bronquitis plástica (BP) con enteropatía perdedora de proteínas (EPP) en una menina de 4 años y 9 meses de edad, con doble vía de entrada de ventrículo único tipo izquierdo y concordancia ventrículo-arterial sometida a la cirugía cavopulmonar total, con túnel lateral intracardiaco a los 3 años. Se consideraron como llamativas la eliminación de molde bronquial de 10 cm formado por fibrina (BP) y la elevación de alfa-1-antitripsina de 52 mg/g de heces. En uso de sildenafila, se programó, en caso de continuidad del proceso, la ligadura del conducto torácico y trasplante cardíaco.
La operación de Fontan, aunque es el mejor paliativo para corazones univentriculares, viene asociada a la evolución de graves complicaciones, como la bronquitis plástica (BP) y la enteropatía perdedora de proteínas (EPP), además de otras comorbilidades1. Se estima que la EPP incida en un porcentaje variable de cerca del 1% a un 13,4%2,3. La ocurrencia de BP es referida4-6 muy raramente, así como la asociación de estas dos entidades5. Por ello, es nuestro propósito referir esta asociación atípica.
Una paciente del sexo femenino, con 4 años y 9 meses de edad, natural y procedente de São Paulo-SP, nascida de parto normal, a término, hija de madre diabética, presentó incomodidad respiratoria precoz y soplo cardiaco auscultado a la primera semana de vida. A la época, se estableció el diagnóstico de doble vía de entrada de ventrículo único tipo izquierdo con concordancia ventrículo-arterial, comunicación interatrial (CIA), comunicación interventricular y persistencia de canal arterial (CA), con hipertensión pulmonar importante. Con un mes de vida, se sometió, en nuestro servicio y con éxito, a la ampliación de la CIA por el método de Rashkind y, tras 4 días, al vendaje del tronco pulmonar y al cierre del CA. Con 3 años y 4 meses, hubo acentuación de la cianosis y de la disnea.
El estudio hemodinámico reveló presión promedio de 13 mmHg en la arteria pulmonar, presión promedio de 10 mmHg en el capilar pulmonar, con Qp/Qs = 0,9 y resistencia vascular pulmonar de 1,7 UW. Acto seguido, se sometió a operación cavopulmonar total con túnel lateral intracardiaco. Después de tres meses de la intervención, estaba en estado de anasarca, ascitis y derrame pleural. La albumina sérica era de 1,7 mg/dl. Por estudio hemodinámico, se descartó obstrucción al flujo venoso sanguíneo. La presión promedio de la arteria pulmonar, de la vena cava superior y de la vena cava inferior era de 15 mmHg, la presión capilar pulmonar era de 7 mmHg y el Qp/Qs era de 0,8.
El resultado de la investigación de alfa-1-antitripsina en las heces fue de 52 mg/g, confirmando el diagnóstico de EPP. Con las medidas usuales, dieta hiperprotéica, hipograsosa y con triglicéridos de cadena media al lado de anticongestivos, como furosemida, espironolactona y captopril, hubo mejora del cuadro, consiguiendo incluso la normalidad de alfa-1-antitripsina (menor que 3 mg/g). Tras 14 meses de la operación, hubo nuevo empeoramiento del cuadro de anasarca, además de la incesante aparición de cianosis y pico febril. La albumina sérica era de 2,1 mg/dl y la alfa-1-antitripsina de 13,2 mg/g. El cuadro clínico mejoró con mediciones anticongestivas usuales en pocos días.
Incidentalmente, durante los ejercicios de fisioterapia respiratoria, la paciente expelió molde bronquial formado por fibrina, con cerca de 10 cm de longitud (Figura 1). En la radiografía de tórax había infiltrado perihiliar, y en la tomografía computarizada de tórax de alta resolución, imagen hipoatenuante en la luz bronquial (Figura 1). El laudo anatomopatológico del material bronquial era compatible con el diagnóstico de BP, ya que era formado por fibrina compactada y entremezclados con numerosas células linfoides, con áreas todavía de tejido mucoide escaso y permeado por macrófagos xantomatosos, además de área focal con acumulación de eosinófilos (Figura 2).
Microscopia e inmunohistoquímica excluyeron causas infecciosas (bacterias, bacilos alcohol-ácido resistentes, virus y fungos). A partir del diagnóstico establecido de la asociación de la BP a la EPP, se instituyeron mediciones clínicas de fluidificación de vías aéreas con inhalaciones y broncodilatadores, además de la furosemida, del captopril, de la espironolactona y del sildenafil. Se programó, en caso de continuidad del proceso, la ligadura del conducto torácico, pudiendo llegar incluso a un posible trasplante cardíaco.
En los días actuales, los factores involucrados en el pronóstico evolutivo tras la operación Fontan consisten en llevar a cabo una comunicación adecuada entre las venas sistémicas y la arteria pulmonar, sin obstrucciones y con mínima pérdida de energía, además de la coexistencia de baja resistencia vascular pulmonar, buen desempeño ventricular, funcionamiento normal de las válvulas atrioventriculares y tamaño normal del árbol arterial pulmonar. La operación viene sufriendo grandes modificaciones técnicas y, en los días actuales, consiste predominantemente en la conexión venosa sistémico-pulmonar realizada por tubo extracardiaco, más que por túnel lateral intracardiaco, con o sin ventanaje. El resultado final deja al paciente con dos circulaciones en serie, siendo que el retorno venoso sistémico se orienta hacia la arteria pulmonar sin la presencia de la bomba pulsátil ventricular. Esta "fisiología Fontan" somete a los pacientes a un flujo venoso más lento, susceptible así al desarrollo de efusión pleural crónica, quilotórax, arritmias atriales, EPP y BP4.
En cuanto a la BP, se constituye en entidad atípica. Se caracteriza por expectoración recurrente de peculiares moldes del propio árbol traqueobrónquico. Aunque su etiopatogenia sigue desconocida, la elevación de la presión venosa central y desórdenes del sistema linfático pulmonar y sistémico son probables mecanismos patogénicos5. Estos mismos elementos se correlacionan con la EPP, añadido al hecho de que, crónicamente, el bajo gasto cardiaco contribuiría al aumento de la resistencia vascular mesentérica. Así, la asociación de hipoperfusión mesentérica con congestión venosa afectaría la integridad de la mucosa intestinal. En el caso presentado, la paciente se hallaba con presión pulmonar normal, excluyendo así parte de este mecanismo patogénico.
Usualmente, pacientes con BP presentan disnea con aumento del trabajo ventilatorio, episodios de tos repetitivos y eliminación de los moldes, con predisposición a fenómenos respiratorios, como infección y atelectasias. Radiografías de tórax generalmente revelan un infiltrado peribronquial, además de las atelectasias. Los moldes de secreción bronquial pueden ocasionar asfixia, parada cardiaca y muerte, que se viene refiriendo en hasta el 29% de los pacientes con esta condición latente6.
En la EPP, en consecuencia de la pérdida entérica de proteínas séricas, hay edema y mala absorción en la pared intestinal, ocasionando diarrea. En algunos pacientes, este proceso es más insidioso y la hipoproteinemia puede producirse en la ausencia de síntomas diarreicos. La enfermedad típicamente se inicia con edema corporal, evolucionando con ascitis, efusión pleural y pericárdica. Las pruebas de laboratorio revelan bajos niveles de proteína sérica total y albumina. El
Muchas veces, el tratamiento de ambas condiciones es solamente sintomático. En la BP, puede ser de dos tipos: El tipo inflamatorio, secundario a procesos alérgicos expresivos, que se puede manejar con medicamentos inhalatorios (corticosteroides, azitromicina, uroquinasa); y el tipo acelular, prevalente tras la operación de Fontan, que se viene beneficiando de la ventanaje del circuito, del uso de medicamentos hipotensores pulmonares, de la ligadura del conducto torácico o bien del trasplante cardiaco4,7-10. En el tratamiento de la EPP, existe aún el recurso de exclusión quirúrgica de las venas suprahepáticas. El uso de heparina de bajo peso molecular se viene describiendo como curativo de ambas entidades, lo que sugiere tratarse de la misma fisiopatología2.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.