Paciente de 35 anos de idade foi atendido em Serviço de Emergência com seis horas de dor em fossa ilíaca direita e febre. Feita hipótese diagnóstica de apendicite aguda e realizada laparotomia exploradora. com apendicectomia. O paciente retornou ao hospital três dias após alta hospitalar. prostrado. febril. com alteração de fala. diminuição de nível de consciência e com hemiparesia completa à esquerda. CT scan de crânio e punção de líquor normal. RMN de encéfalo revelou aspectos compatíveis com AVC isquêmico vertebro-basilar. Ecocardiograma transesofágico demonstrou vegetação em valva aórtica e insuficiência aórtica moderada e hemoculturas foram positivas para Enterococcus bovis.
Endocardite infecciosa com apresentação inicial de abdome agudo
Hospital São Camilo Pompéia
Paciente de 35 anos de idade foi atendido em Serviço de Emergência com seis horas de dor em fossa ilíaca direita e febre. Feita hipótese diagnóstica de apendicite aguda e realizada laparotomia exploradora. com apendicectomia. O paciente retornou ao hospital três dias após alta hospitalar. prostrado. febril. com alteração de fala. diminuição de nível de consciência e com hemiparesia completa à esquerda. CT
Paciente do sexo masculino. 35 anos. previamente hígido. sem antecedente de uso de drogas. chegou ao Departamento de Emergência apresentando dor abdominal intensa em fossa ilíaca direita que se iniciou há seis horas. com febre. náuseas. inapetência e mal estar geral. sem a presença de queixas cardiológicas. respiratórias ou urinárias. Ao exame físico apresentava-se consciente. orientado. febril (38°C). com pressão arterial 110/60 mmHg e frequência cardíaca 116 bpm. A ausculta respiratória era normal. Não havia presença de sopros cardíacos ao exame cardiológico. O abdome apresentava-se distendido. tenso. intensamente doloroso em fossa ilíaca direita. com sinal de descompressão brusca positiva. O hemograma demonstrou 14.300 leucócitos com aumento do número de neutrófilos. exame de urina simples normal e ultrassonografia de abdome sem alterações. O paciente foi avaliado pela equipe de cirurgia geral e feita hipótese diagnóstica de apendicite aguda. Recebeu hidratação endovenosa. medicações sintomáticas e foi internado e submetido a laparotomia exploradora.
O estudo anatomopatológico do apêndice cecal revelou erosões na mucosa. hiperplasia linfoide reacional e infiltrado inflamatório agudo superficial. Não havia evidências de abscesso na peça de apêndice analisado.
O paciente recebeu alta hospitalar. retornando ao Departamento de Emergência 3 dias depois com sinais e sintomas de prostração. febre alta mantida. tonturas. alteração de fala e diminuição de nível de consciência. Ao exame neurológico. apresentava sonolência. com nistagmo multidirecional e hemiparesia completa a esquerda. A punção liquórica e a análise bioquímica foram normais. Realizou tomografia de crânio com resultado normal. A ressonância nuclear magnética de encéfalo demonstrou aspectos compatíveis com acidente vascular cerebral isquêmico vértebro-basilar. O ecocardiograma transtorácico foi normal e o ecocardiograma transesofágico revelou vegetação em valva aórtica com insuficiência aórtica de grau moderado ao Dopplercardiograma. As hemoculturas foram positivas para
Evoluiu com regressão dos sintomas. recebendo alta com persistência de hemiparesia esquerda e dislalia. sendo encaminhado para tratamento da neoplasia.
O diagnóstico de endocardite infecciosa (EI) é muitas vezes difícil de ser estabelecido. uma vez que tem um amplo espectro clínico. A apresentação clínica de EI pode ser aguda ou subaguda. frequentemente inclui manifestações cardíacas e extra-cardíacas. sendo a febre o sintoma mais comum. além de anorexia. perda de peso. mal estar e suores noturnos. Em 1994. foi introduzido aos critérios clínicos. critérios ecocardiográficos para o diagnóstico da EI (
As manifestações embólicas sistêmicas são complicações que requerem um alto grau de suspeição diagnóstica dada a sua implicação direta na piora do prognóstico dos pacientes.
Embolia sistêmica é uma complicação frequente da EI observada em aproximadamente 50% dos casos e mais frequentemente envolve o sistema nervoso central. baço. rins. fígado. artérias ilíacas ou mesentéricas2.
A ocorrência de abdome agudo como manifestação inicial embólica de EI é rara. com poucos casos descritos na literatura2. Os sintomas abdominais predominantes podem confundir o quadro clínico. retardar o tratamento da doença primária e algumas vezes levar a uma laparotomia exploradora. Como relatado no caso de nossa paciente o diagnóstico inicial foi de abdome agudo inflamatório e achado anatomopatológico revelou alterações inflamatórias no apêndice cecal. Não foram evidenciadas alterações esplênicas na laparotomia exploradora.
A hipótese mais provável foi de embolia para artéria mesentérica e formação de aneurisma micótico. após bacteremia por
Os sinais de irritação peritoneal observado no paciente do caso referido podem ser explicados pela inflamação. acúmulo de pus e sangue na cavidade abdominal. próximo ao local da formação do aneurisma micótico.
Ocorreram relatos de quatro casos de doenças torácicas com apresentação inicial de abdome agudo. sendo os pacientes submetidos à laparotomia devido a hipóteses diagnósticas iniciais de apendicite aguda ou úlcera péptica perfurada9. No entanto. os diagnósticos finais dos quatro casos foram de doenças torácicas. a saber: empiema. tuberculose pulmonar. tromboembolismo pulmonar e endocardite infecciosa.
Skaria e cols. também descreveram em 2004 o caso de um paciente de 21 anos com endocardite de prótese valvar aórtica por
O isolamento pela hemocultura de
Em pacientes com EI. 30 a 50% têm êmbolos para os rins. 44% para o baço. 30% para o cérebro. 60% para o coração e 50 a 60% para as extremidades4.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Humberto F. G. Freitas Av. Dr. Eneas Carvalho de Aguiar. 44 - Pinheiros 05403-000 - São Paulo. SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 21/05/09; revisado recebido em 28/07/09; aceito em 21/08/09.
A 35-year-old patient was seen in an Emergency Department. with six hours of pain in the right iliac fossa and fever. The hypothesis diagnosis was acute appendicitis and an exploring laparotomy for appendectomy was carried out. The patient returned to the hospital three days after having been discharged. debilitated. feverish. having alterations in speech. reduction in the level of consciousness and complete hemiparesis to the left. The computed tomography scan of the skull and the liquor puncture were normal. Cerebral magnetic resonance image showed aspects compatible with vertebrobasilar ischemic stroke. Transesphofagic echocardiogram showed vegetation of the aortic valve and moderate aortic insufficiency. Blood cultures were positive for Enterococcus bovis.
Hospital São Camilo Pompéia
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A 35-year-old patient was seen in an Emergency Department, with six hours of pain in the right iliac fossa and fever. The hypothesis diagnosis was acute appendicitis and an exploring laparotomy for appendectomy was carried out. The patient returned to the hospital three days after having been discharged, debilitated, feverish, having alterations in speech, reduction in the level of consciousness and complete hemiparesis to the left. The computed tomography scan of the skull and the liquor puncture were normal. Cerebral magnetic resonance image showed aspects compatible with vertebrobasilar ischemic stroke. Transesphofagic echocardiogram showed vegetation of the aortic valve and moderate aortic insufficiency. Blood cultures were positive for
A 35-year-old male patient, previously higid, without antecedent use of drugs, got into the Emergency Department presenting intense abdominal pain in the right iliac fossa, which initiated six hours before, with fever, nauseas, inappetence and general physical indisposition, without the presence of cardiologic, respiratory or urinary complaints. In the physical exam, he was conscious, oriented, feverish (38ºC), with 110/60 mmHg blood pressure and with cardiac frequency of 116 bpm. The respiratory auscultation was normal. There were not cardiac whiffs in the cardiologic exam. The abdomen was distended, tense, and highly painful in the right iliac fossa, with a positive harsh decompression sign. The blood count demonstrated 14,300 white blood cells, with an increase in the neutrophils number, simple normal urine test and abdomen ultrasonography with no changes. The patient was evaluated by the general surgery team and diagnosis hypothesis of acute appendicitis was done. He received endovenous hydration and symptomatic medications; therefore, he was interned and submitted to an exploring laparotomy.
The anatomopathological study of the cecal appendix disclosed erosions in the mucous, reactive lymphoid hyperplasia and superficial acute inflammatory infiltrate. There were no evidences of abscess in the appendix part analyzed.
The patient received hospital discharge, returning to the emergency department three days later with signs and symptoms of prostration, high fever maintained, dizziness, speech disturbance and decrease in the conscience level. In the neurological exam, he presented somnolence, with multidirectional nystagmus and complete hemiparesis to the left. The liquoric puncture and biochemical analysis were normal. The skull´s tomography had a normal result. The magnetic nuclear resonance of the encephalon showed compatible aspects with ischemic stroke vertebrobasilar. The transthoracic echocardiogram was normal and the transesophagic echocardiogram revealed vegetation in the aortic valve with aortic insufficiency of moderate degree in the dopplercardiogram. Blood cultures were positive for the
The patient evolved with regression of the symptoms, having discharge with left hemiparesis and dyslalia, thus, he was followed for neoplasia treatment.
The infective endocarditis (IE) is many times difficult to be established, once it presents an ample clinical spectrum. The clinical presentation of IE can be acute or subacute and frequently includes cardiac and extracardiac manifestations, with fever as the most common symptom, besides anorexia, weight loss, physical indisposition and nightly perspiration. In 1994, echocardiographic criteria (Duke) were introduced for the IE diagnosis1.
The systemic embolic manifestations are complications that require a high degree of diagnosis suspicion, given its direct implication in worsening the patients´ prognosis.
The systemic embolism is a frequent complication of the IE observed in approximately 50% of the cases and more frequently evolves the central nervous system, the spleen, kidneys, liver, iliac or mesenteric arteries2.
The occurrence of acute abdomen as an embolism initial manifestation of IE is rare, with few cases described in literature2. The most predominant abdominal symptoms can confuse the clinical chart, retard the treatment of primary disease and sometimes drive to an explorative laparotomy. As reported in our patient´s case, the initial diagnosis was the inflammatory acute abdomen, and the anatomopathological finding showed inflammatory changes in the cecal appendix. No splenic alterations in the exploring laparatomy were evidenced.
The most probable hypothesis was embolism for the mesenteric artery and the formation of mycotic aneurysm, after bacteraemia by
The peritoneal irritation signs observed in the patient of the referred case can be explained by the inflammation and accumulation of pus and blood in the abdominal cavity, next to the place of formation of the mycotic aneurysm.
Four case reports of thoracic diseases occurred with initial presentation of acute abdomen, with the patients submitted to laparatomy due to the initial diagnoses hypotheses of acute appendicitis or perforated peptical ulcerus9. However, the final diagnoses of the four cases were of thoracic diseases, namely: empyema, pulmonary tuberculosis, pulmonary thromboembolism and IE.
Skaria et al also described, in 2004, the case of a 21-year-old patient with endocarditis of aortic valve prosthesis by
The isolation by blood culture of
In patients with IE, about 30 to 50% have embolus for the kidneys, 44% for the spleen, 30% for the brain, 60% for the heart and 50 to 60% for the extremities4.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study is not associated with any post-graduation program.
Paciente de 35 años de edad ingresó en el servicio de emergencia con seis horas de dolor en fosa ilíaca derecha y fiebre. Se llevó a cabo la hipótesis diagnóstica de apendicitis aguda y realizada laparotomía exploradora, con apendicectomía. El paciente regresó al hospital tres días tras alta hospitalaria, prostrado, febril, con alteración de habla, disminución de nivel de conciencia y con hemiparesia izquierda completa. Scanner de cráneo y punción de líquido cefalorraquídeo (LCR) normal. RMN de encéfalo reveló aspectos compatibles con ACV isquémico vertebrobasilar. El ecocardiograma transesofágico demostró vegetación en válvula aórtica y insuficiencia aórtica moderada y hemocultivos fueron positivas para Enterococcus bovis.
Hospital São Camilo Pompéia
Correspondencia
Paciente de 35 años de edad ingresó en el servicio de emergencia con seis horas de dolor en fosa ilíaca derecha y fiebre. Se llevó a cabo la hipótesis diagnóstica de apendicitis aguda y realizada laparotomía exploradora, con apendicectomía. El paciente regresó al hospital tres días tras alta hospitalaria, prostrado, febril, con alteración de habla, disminución de nivel de conciencia y con hemiparesia izquierda completa. Scanner de cráneo y punción de líquido cefalorraquídeo (LCR) normal. RMN de encéfalo reveló aspectos compatibles con ACV isquémico vertebrobasilar. El ecocardiograma transesofágico demostró vegetación en válvula aórtica y insuficiencia aórtica moderada y hemocultivos fueron positivas para
Paciente del sexo masculino, 35 años, previamente sano, sin antecedente de uso de fármacos, llegó al departamento de emergencia presentando dolor abdominal intensa en fosa ilíaca derecha que con inicio desde hacía seis horas, con fiebre, náuseas, inapetencia y mal estar general, sin la presencia de quejas cardiológicas, respiratorias o urinarias. Al examen físico estaba consciente, orientado, febril (38°C), con presión arterial 110/60 mmHg y frecuencia cardiaca 116 lpm. La ausculta respiratoria era normal. No había presencia de soplos cardiacos al examen cardiológico. El abdomen estaba distendido, tenso, intensamente doloroso en fosa ilíaca derecha, con señal de descompresión brusca positiva. El hemograma demostró 14.300 leucocitos con aumento del número de neutrófilos, examen de orina simple normal y ultrasonido de abdomen sin alteraciones. El equipo de cirugía general evaluó al paciente e hizo la hipótesis diagnóstica de apendicitis aguda. Recibió hidratación endovenosa, medicaciones sintomáticas y se lo internó y sometió a laparotomía exploradora.
El estudio anatomopatológico del apéndice cecal reveló erosiones en la mucosa, hiperplasia linfoide reactiva e infiltrado inflamatorio agudo superficial. No había evidencias de absceso en la pieza de apéndice analizado.
El paciente fue dado de alta hospitalaria, y regresó al departamento de emergencia 3 días después con señales y síntomas de postración, fiebre alta mantenida, vértigos, alteración de habla y disminución de nivel de consciencia. Al examen neurológico, presentaba somnolencia, con nistagmo multidireccional y hemiparesia izquierda completa. La punción de LCR y el análisis bioquímico fueron normales. Se efectuó tomografía de cráneo con resultado normal. La resonancia nuclear magnética de encéfalo demostró aspectos compatibles con accidente cerebrovascular isquémico vértebro-basilar. El ecocardiograma transtorácico fue normal y el ecocardiograma transesofágico reveló vegetación en válvula aórtica con insuficiencia aórtica de grado moderado al ecocardiograma doppler. Los hemocultivos fueron positivos para
Evolucionó con regresión de los síntomas, y fue dado de alta con persistencia de hemiparesia izquierda y dislalia. Se remitió al paciente a tratamiento de la neoplasia.
El diagnóstico de endocarditis infecciosa (EI) es muchas veces difícil de establecerse, una vez que tiene un amplio espectro clínico. La presentación clínica de EI puede ser aguda o subaguda, frecuentemente incluye manifestaciones cardiacas y extracardiacas, con la fiebre o síntoma más común, además de anorexia, pérdida de peso, mal estar y sudores nocturnos. En 1994, se introdujo a los criterios clínicos, criterios ecocardiográficos para el diagnóstico da EI (Duke criteria, 1994)1.
Las manifestaciones embolicas sistémicas son complicaciones que requieren alto grado de sospecha diagnóstica, teniendo en cuenta su implicación directa en el empeoramiento del pronóstico de los pacientes.
Embolia sistémica es una complicación frecuente de la EI observada en aproximadamente el 50% de los casos y más frecuentemente implica el sistema nervioso central, bazo, riñones, hígado, arterias ilíacas o mesentéricas2.
La ocurrencia de abdomen agudo como manifestación inicial embolica de EI es rara, con pocos casos descriptos en la literatura2. Los síntomas abdominales predominantes pueden confundir el cuadro clínico, retardar el tratamiento de la enfermedad primaria y algunas veces llevar a una laparotomía exploradora. Como relatado en el caso de nuestra paciente el diagnóstico inicial fue de abdomen agudo inflamatorio y hallazgo anatomopatológico reveló alteraciones inflamatorias en el apéndice cecal. No se evidenciaron alteraciones esplénicas en la laparotomía exploradora.
La hipótesis más probable fue de embolia para arteria mesentérica y formación de aneurisma micótico, tras bacteriemia por
Las señales de irritación peritoneal observadas en el paciente del caso referido se pueden explicar por la inflamación, acumulación de pus y sangre en la cavidad abdominal, próximas al local de la formación del aneurisma micótico.
Hubo cuatro casos clínicos de enfermedades torácicas con presentación inicial de abdomen agudo, con los pacientes sometidos a laparotomía debido a hipótesis diagnósticas iniciales de apendicitis aguda o úlcera péptica perforada9. Sin embargo, los diagnósticos finales de los cuatro casos fueron de enfermedades torácicas, a saber: empiema, tuberculosis pulmonar, tromboembolismo pulmonar y endocarditis infecciosa.
Skaria et al también describieron en 2004 el caso de un paciente de 21 años con endocarditis de prótesis valvular aórtica por
El aislamiento por el hemocultivo de
En pacientes con EI, del 30% al 50% tiene émbolos para los riñones, el 44% para el bazo, el 30% para el cerebro, el 60% para el corazón y el 50% al 60% para las extremidades4.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.