FUNDAMENTO: O aumento discreto de troponina cardíaca no sangue de pacientes com insuficiência cardíaca (IC) sugere que miofibrilas são degradadas no miocárdio e liberadas na circulação, refletindo um processo contínuo e progressivo de lesão do aparato contrátil. OBJETIVO: Correlacionar o nível sérico da troponina cardíaca-T (TnTc) à admissão hospitalar de pacientes com IC descompensada e o prognóstico. MÉTODOS: Foram incluídos 79 pacientes consecutivos, internados por IC descompensada, com FEVE < 45%, acompanhados por 8 meses. Excluiu-se pacientes em uso de inotrópico venoso, com síndrome coronariana aguda, tromboembolismo pulmonar, creatinina > 2,5 mg%, insuficiência hepática ou doenças neuromusculares. RESULTADOS: Detectou-se TnTc elevada (>0,02 ng/ml) em 37 pacientes (46,84%). A mortalidade global foi de 35,4%. Nos grupos TnTc elevada e TnTc baixa (<0,02 ng/ml) ocorreram, respectivamente, 19 versus 9 óbitos (RR=2.4; 95%CI 1,24-4,63; p=0,011), 5 versus 4 transplantes cardíacos (RR=1,42; 95%CI 0,41-4,89; p=0,73), 11 pacientes versus 7 necessitaram inotrópicos endovenosos (RR=1,78; 95%CI 0,77-4,12; p=0,26), e 14 versus 10 foram reospitalizados (RR=1,85; 95%CI 0,95-3,6; p=0,10). A concentração média da troponina foi significantivamente mais elevada naqueles que morreram (0,071±0,119 vs 0,032±0,046; p=0,004). Na análise multivariada, a persistência da terceira bulha e necessidade de inotrópicos endovenosos emergiram como preditores independentes de morte, entretanto observamos tendência à maior mortalidade para os pacientes com TnTc elevada comparada àqueles com troponina baixa (HR=2,64; 95%CI 0,91-7,63; p=0,07). CONCLUSÃO: A dosagem única de TnTc à admissão hospitalar em pacientes com IC descompensada prediz desfechos adversos e deverá ser considerada na estratificação precoce de morbimortalidade a longo prazo.
ARTIGO ORIGINAL
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Dosagem única de troponina cardíaca T prediz risco adverso na insuficiência cardíaca descompensada
IHospital Felicio Rocho, Belo Horizonte, MG – Brasil
IIHospital Odilon Behrens-Residência Clínica Médica, Belo Horizonte, MG – Brasil
IIIHospital João XXIII-FHEMIG, Belo Horizonte, MG – Brasil
IVFaculdade Medicina Universidade Federal Minas Gerais, Belo Horizonte, MG – Brasil
O processo de deterioração da insuficiência cardíaca (IC) crônica é normalmente pontuado por várias admissões hospitalares em decorrência de descompensações agudas. Neste contexto provavelmente ocorre perda de células miocárdicas devido à apoptose e necrose, o que contribui para a evolução da disfunção miocárdica1,2. Estudos clínicos em angina instável3,4 utilizando a troponina cardíaca, um marcador altamente sensível e específico de lesão do cardiomiócito, mostraram que pacientes com níveis discretamente elevados, mas bem inferiores àqueles encontrados no infarto agudo do miocárdio, possuíam pior prognóstico com relação aos que apresentavam valores persistentes dentro da faixa de normalidade. Esses pacientes beneficiaram-se de conduta terapêutica mais agressiva com heparina de baixo peso molecular, uso de glicoproteína IIb-IIIa e de estratégias mais invasivas, como cineangiocoronariografia precoce e procedimentos de revascularização miocárdica. De maneira análoga, vários estudos avaliaram o papel dos níveis séricos das troponinas cardíacas na IC5-21 e tentaram correlacionar com o prognóstico da doença, demonstrando que níveis séricos desses marcadores estavam elevados em percentagem alta de pacientes com IC descompensada (ICdp) e poderiam se constituir como preditores de morbimortalidade desta síndrome. A finalidade do presente estudo é investigar se o nível sérico da troponina cardíaca-T (TnTc)
Constituímos um estudo de coorte prospectiva em pacientes hospitalizados por ICdp, acompanhados por 8 meses. O estudo incluiu 79 pacientes consecutivos internados com ICdp, em 3 hospitais gerais, sendo a Unidade de IC e Transplante Cardíaco da Clínica Cardiológica do Hospital Felício Rocho-BH, a Enfermaria de Clínica Médica do Hospital Odilon Behrens-BH e a Enfermaria de Clínica Médica do Hospital João XXIII-BH, no período de março de 2003 a março de 2004.
A pesquisa foi aprovada pelos Comitês de Ética em Pesquisa das instituições. Os pacientes concordaram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Os critérios de inclusão foram a internação hospitalar por ICdp, não ter feito uso de inotrópicos venosos até a coleta de sangue, ter idade superior a 18 anos, apresentar fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE)
Os critérios de exclusão foram a FEVE > 45%, fase aguda de doenças coronarianas, apresentar creatinina > 2,5 mg%, uso de inotrópicos venosos antes da coleta de sangue para análise da TnTc, ter idade inferior a 18 anos, outras comorbidades como doenças pulmonares com hipertensão pulmonar, suspeita de troboembolismo pulmonar, insuficiência hepática e doenças neuromusculares ou inflamatórias. Foram excluídos também pacientes portadores de doenças valvares cardíacas com característica de barreira, como estenose mitral e aórtica.
O desfecho primário foi mortalidade por todas as causas, transplante cardíaco e reospitalização por ICdp. O mecanismo de morte cardiovascular foi definido como IC progressiva e morte súbita. Os desfechos secundários foram hipotensão arterial (PAS < 90 mmHg ou PAS-PAD÷PAS <25%)23 com necessidade de drogas inotrópicas, hiponatremia persistente por mais de sete dias (Na+
Os pacientes foram acompanhados por um período de 08 meses, com visitas ambulatoriais aos 02, 05 e 08 meses. Pacientes que não puderam ser vistos pelos pesquisadores foram contatados por telefone, ou o contato foi feito com os próprios familiares ou com os respectivos médicos assistentes.
A coleta de sangue foi obtida nas primeiras 120 horas após a internação. As dosagens de TnTc foram realizadas por patologistas clínicos que desconheciam os pacientes, os quadros clínicos e os desfechos de interesse. Utilizou-se a Troponina-T-STAT (Short-Turn-Around-Time), Elecsys®, Roche-Diagnosis, de terceira geração, com capacidade para detecção de 0,01 a 25,0 ng/ml. Valores inferiores ao limite de medição foram indicados como <0,01 ng/ml.
Exames bioquímicos como ureia, creatinina, ionograma e hemograma foram realizados em todos pacientes e comparados entre os grupos.
As medidas ecocardiográficas foram também analisadas. Além da FEVE, foram estudadas as dimensões do átrio esquerdo (AE), os diâmetros sistólico final (DSF) e diastólico final do ventricular esquerdo (DDF), os volumes sistólico final e diastólico final do ventrículo esquerdo.
Os dados foram analisados pelo programa Epi-Info (CDC-Atlanta) versão 3.2 fevereiro de 2004. Para o cálculo da amostra considerou-se um erro-a de 5% e um erro-b de 20%, com uma prevalência do aumento da troponina cardíaca (
Variáveis qualitativas foram expressas com o valor relativo e percentual, e a diferença entre os grupos com ou sem aumento da TnTc foi avaliada pelo qui-quadrado e teste de Fisher. As variáveis contínuas foram apresentadas com média e desvio padrão, e os testes ANOVA e Kruskal-Wallis foram aplicados para comparar os grupos conforme a presença ou não de amostras paramétricas, respectivamente. O nível de significância foi considerado se o valor de
Para determinarmos o ponto de corte da dosagem de TnTc que se relacionaria com o desfecho óbito, submetemos o valor de 0,02 ng/ml à curva ROC, sendo utilizado o programa SPSS (Chicago-Illinois) versão 10.0.
As características gerais dos pacientes com ICdp são apresentadas na
Com relação ao perfil hemodinâmico da ICdp à admissão hospitalar (Classificação de Stevenson), 64 (81%) pacientes encontravam-se no quadrante "B" (com congestão e sem baixa perfusão), 3 (3,8%) na quadrante "L" (sem congestão e com baixa perfusão) e 12 (15,2%) se encontravam na quadrante "C" (com congestão e baixa perfusão).
As comorbidades detectadas nos pacientes descompensados foram tabagismo, alcoolismo e doença da tireóide, não havendo diferenças estatisticamente significativas entre os grupos. A fibrilação atrial e distúrbios de condução átrio-ventricular estiveram presentes em 18 (25,31%) e 58 (73,41%) pacientes, respectivamente.
A medicação em uso, à internação hospitalar, foram os inibidores da enzima conversora da angiotensina-IECAs (58/73,4%), o digital (40/50,6%), os antagonista da aldosterona (38/48,10%) e os betabloqueadores (14/17,7%). A proporção destes medicamentos específicos foi similar nos dois grupos, sem diferença estatística.
A FEVE média nos pacientes foi de 27,02%, sendo que a maioria (75/94,9%) apresentava FEVE <40%, três pacientes com 40%, e apenas um igual a 44%
Com relação às etiologias, os pacientes não se diferiram estatisticamente nos grupos TnTc baixa e alta. As causas predominantes foram a hipertensiva, seguida pela cardiomiopatia dilatada idiopática, isquêmica e chagásica.
Os eventos adversos foram mais frequentes em pacientes com a TnTc elevada. Ocorreram 28 óbitos cardiovasculares (19 mortes por IC refratária e 9 mortes súbitas) durante o acompanhamento, o que corresponde a uma taxa de mortalidade de 35,4%, sendo 19 óbitos no grupo com TnTc elevada e 9 no grupo com TnTc baixa (RR=2,40; IC95% 1,24-4,63,
A análise da curva de Kaplan-Meier mostrou que a probabilidade de sobrevida foi menor no grupo com troponina elevada (log-rank, p=0,007). Chamando a atenção para a divergência da curva desde o início do estudo (
A etiologia da IC não se associou ao aumento do risco de óbito na coorte estudada, mesmo quando se estratificou para TnTc alta ou baixa. Digno de nota, a etiologia chagásica contribuiu com 13 pacientes, sendo que 9 (69%) apresentaram-se com TnTc elevada, ocorrendo 6 óbitos neste grupo, mas sem aumento do risco em relação aos pacientes chagásicos com TnTc baixa (
O ponto de corte da dosagem da TnTc para óbito foi igual a 0,02ng/ml, sendo obtida uma área sob a curva ROC de 69,7% (IC95% 0,577-0,816), com sensibilidade de 67% e especificidade de 66% (
A média das concentrações séricas da TnTc à admissão foi mais alta nos pacientes que morreram durante o seguimento. Do mesmo modo, a média das concentrações foram mais elevadas nos pacientes que se submeteram ao transplante cardíaco ou morreram (desfecho combinado), nos que persistiam com terceira bulha e naqueles que tiveram hiponatremia por mais que uma semana. As concentrações da TnTc não se diferiram estatisticamente nos pacientes transplantados cardíacos ou não e naqueles que desenvolveram ou não hipotensão arterial com necessidade de inotrópicos (
O Modelo proporcional de Cox foi utilizado para análise das variáveis relacionadas com o risco de morte, se estas variáveis alcançassem significância estatística (p
No modelo final, persistência da terceira bulha (HR=2,9; IC95% 1,001-8,447; p=0,049) e necessidade de inotrópicos endovenosos (HR=2,6; IC95% 1,06-6,43; p=0,036) emergiram como preditores independentes de morte, entretanto observamos tendência a maior mortalidade para os pacientes com TnTc
Este estudo corrobora a evidência da perda celular miocárdica em pacientes com ICdp sem doença coronariana aguda. A observação do aumento discreto da TnTc em única amostra de sangue foi associada com o aumento do risco de eventos adversos nos oito meses subsequentes à hospitalização. O nível elevado de TnTc foi marginal como preditor do risco de óbito a longo prazo e a despeito do seu valor estatístico (p=0,072), a dosagem da TnTc pode ser considerada como preditor de risco de óbito em pacientes com ICdp. Este valor estatisticamente limítrofe, provavelmente, reflete o pequeno tamanho da nossa amostra.
Achados similares em estudos prévios foram registrados em pacientes ambulatoriais e com IC compensada5-12 e em pacientes hospitalizados com descompensação13-21 havendo variabilidade grande entre as técnicas para dosagem da troponina cardíaca, assim como do ponto de corte relacionado aos desfechos estudados. O presente estudo, por não ter feito dosagens seriadas da troponina, se difere de outros que utilizaram ponto de corte idêntico ao nosso, como Sato e cols.10 e Del Carlo e cols.15, e que demonstraram a relação entre TnTc elevada com eventos cardíacos adversos, a curto e longo prazo. Recentemente, Perna e cols.20 registraram que a TnTc à admissão foi preditor independente, associado com aumento do risco de morte ou hospitalização, ao contrário da mensuração realizada à alta. No presente estudo, não foram coletadas amostras seriadas, observando-se que uma única medida de troponina cardíaca nas primeiras 120 horas após a hospitalização por descompensação da IC, se associou ao risco de óbito nos próximos 8 meses. Registramos também que a elevação deste marcador se relacionou ao risco de evoluir com a persistência de terceira bulha, que por sua vez, possui papel prognóstico previamente documentado na IC24.
Ao contrário da maioria dos estudos com ICdp, que não fazem menção ao uso de inotrópicos positivos endovenosos, excluímos pacientes em uso desses medicamentos antes da coleta do sangue para dosagem do marcador. Esses eram pacientes em baixo débito sistêmico, com necessidade do uso desses fármacos mesmo na sala de emergência. A razão para a exclusão é o potencial dessas drogas piorarem a perfusão coronariana subendocárdica, aumentando a frequência cardíaca e o consumo de oxigênio do miocárdio, podendo levar a isquemia e morte do miócito consequentemente elevando o nível sérico da TnTc25,26.
Os pacientes com TnTc alta e baixa não se diferiram com significância estatística com relação ao sexo, idade, gravidade da IC e medicação à admissão. Alguns autores demonstraram predomínio da etiologia isquêmica nas suas populações5,12. Ao contrário, no presente estudo não há predominância da etiologia isquêmica, correspondendo apenas 17,7% das causas, não havendo diferença estatisticamente significativa os grupos. No estudo de Horwich e cols.8 houve predomínio da população com IC isquêmica (50%) em relação à miocardiopatia dilatada (33%), entretanto a troponina foi detectada em 48% daqueles com doença isquêmica e em 52% com miocardiopatia dilatada. Da mesma maneira, Ishii e cols.14 observaram concentrações similares da troponina cardíaca T e I nos pacientes com etiologia isquêmica e não-isquêmica. A hipótese de que a morte contínua dos miócitos exerceria papel importante na fisiopatologia da IC, independente da presença ou não da doença coronariana, é também corroborada pelo estudo de Logeart e cols.27, que estudando apenas pacientes com miocardiopatia não-isquêmica, registrou alterações mais significativas do remodelamento ventricular e nível mais elevado do BNP no grupo com troponina elevada. No registro ADHERE, Peacock e cols.21 definiram como elevados, valores maiores que 0,1 µg/l para a troponina cardíaca-T e maiores que 1,0 µg/l para a troponina cardíaca-I à admissão, ocorrendo em 6,2% pacientes e se associando com mais alta taxa de mortalidade intra-hospitalar. Quando a troponina foi examinada como variável contínua, valores mais elevados foram também associados com maior mortalidade. Apesar da etiologia isquêmica não ter sido discriminante do "status" da troponina e nem preditor de mortalidade, a maioria dos pacientes de ambos os grupos apresentava doença coronariana ou possuía fatores de risco para esta doença.
A despeito dos vários estudos do papel das troponinas cardíacas na IC, não há registros desses marcadores na IC causada por cardiopatia chagásica. No presente estudo, embora não tenha sido o objetivo do desenho, demonstrou-se que a proporção de pacientes com TnTc foi mais elevada nos chagásicos, entretanto sem que lhes imputassem maior risco de morte.
Nossa análise não obteve também diferenças significativas com relação à presença de comorbidades, e de maneira idêntica ao estudo de Ishii e cols.14, o tratamento com betabloqueadores, digital e IECAs à admissão, não se diferiu nos grupos troponina elevada e baixa. Ao contrário, o estudo de Perna e cols.17 observou, com diferenciação estatística, maior número de pacientes com TnTc elevada em uso de IECAs e nitratos, antes e após a internação. Horwich e cols.8 também observaram, à primeira avaliação de seus pacientes, maior uso IECAs no grupo com troponina elevada, porém o uso de betabloqueadores foi similar naqueles com troponina elevada e normal. Entretanto, durante o seguimento o uso dos betabloqueadores foi associado com significativas menores taxas de mortalidade comparadas com aqueles que não receberam estes medicamentos.
Alguns autores observaram a associação, e às vezes, a correlação entre o aumento da troponina e a disfunção ventricular esquerda. Nossos resultados não reproduziram os achados destes autores5,7,13 que detectaram correlação negativa entre o valor sérico deste marcador e a FEVE dos pacientes com IC. Horwich e cols.8 acharam valores similares da FEVE no início do estudo nos pacientes com TnIc baixa e elevada, porém no acompanhamento de 6 meses, o grupo com TnIc elevada tendeu a desenvolver maior deterioração ventricular, com significância estatística. No presente estudo, não registramos diferenças estatisticamente significativas com relação à FEVE entre os grupos troponina elevada e baixa. As mesmas observações foram reportadas por Setsuta e cols.6 e Logeart e cols.27, que também detectaram ausência de associação entre a FEVE e os níveis de troponina à admissão dos pacientes com ICdp.
Horwich e cols.8 e Perna e cols.12,16,17 não registraram diferenças nos níveis de creatinina em relação à dosagem da troponina. Nosso estudo registrou a média da creatinina sérica mais elevada naqueles com troponina aumentada, com diferença estatisticamente significativa, achado que pode ser explicado pelo maior comprometimento hemodinâmico, neuro-hormonal e catabólico dos pacientes deste grupo. Entretanto, à análise multivariada a disfunção renal não foi preditora do desfecho óbito.
A homogeneidade dos grupos troponina alta e baixa no presente estudo reforçam nossos achados que a TnTc elevada é preditor de pior prognóstico, possuindo caráter discriminador, independente de outros fatores, tais como a etiologia isquêmica, o uso de beta-bloqueadores, o comprometimento renal e a deterioração da função ventricular esquerda.
Apesar dos níveis séricos de troponina serem bem inferiores àqueles encontrados em pacientes com IAM, a mensuração deste marcador de lesão celular miocárdica é simples e pode representar método de grande utilidade prognóstica na IC. Entretanto, há necessidade de melhor definição das técnicas disponíveis, uma vez que há grande variabilidade entre os pontos de corte e das suas associações com os desfechos.
Missov e cols.9, no primeiro relato da detecção da elevação da troponina cardíaca em pacientes com IC, utilizaram técnica mais sensível e com capacidade de medição em picogramas (10-12 g) por mililitro. Como em estudos prévios8,11,12,15, nós utilizamos técnica de medição da troponina de terceira geração, porém com capacidade para medição em nanograma por mililitro (10-9 g). Wallace e cols.28 estimaram a prevalência da TnTc na população geral em 0,7% e sugeriram que o limite superior da normalidade fosse 0,01 ng/ml. O ponto de corte da TnTc igual a 0,02 ng/ml, foi previamente utilizado na literatura em estudos com IC15,29, corresponde ao dobro do valor encontrado em indivíduos normais28. De acordo com nossos resultados, este ponto de corte correspondeu à área sob a curva (ROC) de 67,9%, com sensibilidade de 68% e especificidade de 64%, para predição do desfecho óbito, corroborando dados publicados anteriormente15,29.
Apesar da amostra ter poder estatístico calculado para revelar diferenças entre os grupos, os intervalos de confiança dos resultados à análise multivariada foram largos, denotando a necessidade de número maior de pacientes.
A avaliação da reospitalização foi influenciada por outros fatores que não se relacionam apenas com a gravidade da doença dos pacientes. Fatores potenciais de confusão para sua medida incluem as condições sócio-econômicas, o acesso ao serviço de saúde, disponibilidade de medicação e o suporte familiar. Sendo assim, poderá ter havido sub-registrados de reinternação, em situação que envolveu outros ambientes hospitalares, ou mesmo nos hospitais participantes do estudo.
A elevação da TnTc foi altamente prevalente (46,8%) nos pacientes com ICdp, à admissão hospitalar. A elevação da TnTc
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi financiado pela CAPES.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Manoel Domingos de Carvalho Oliveira pela Universidade Federal de Minas Gerais.
Correspondência: Manoel Domingos C. Oliveira Rua Aymorés, 2255 apto/1402 30140-072 - Lourdes - Belo Horizonte, MG - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 10/02/09; revisado rcebido em 04/08/09; aceito em 20/08/09.
BACKGROUND: The slight increase in cardiac troponin in the blood of patients with heart failure (HF) suggests that myofibrils are degraded in the myocardium and released in the circulation, reflecting a continuous and progressive injury process in the contractile system. OBJECTIVE: To correlate the serum levels of cardiac troponin T (TnT) at the hospital admission of patients with decompensated HF and prognosis. METHODS: A total of 79 consecutive patients, hospitalized due to decompensated HF, with LVEF < 45%, were included in the study. Patients were followed for 8 months. We excluded patients using intravenous inotropic agents, as well as those with acute coronary syndrome, pulmonary thromboembolism, creatinine levels > 2.5 mg%, liver failure, or neuromuscular diseases. RESULTS: High levels of TnTc (>0.02 ng/ml) were detected in 37 patients (46.84%). The global mortality was 35.4%. In the groups with high TnT and low TnT levels (<0.02 ng/ml) there were, respectively, 19 versus 9 deaths (RR=2.4; 95%CI 1.24-4.63; p=0.011), 5 versus 4 heart transplants (RR=1,42; 95%CI 0.41-4.89; p=0.73), 11 versus 7 patients needed IV inotropic agents (RR=1.78; 95%CI 0.77-4.12; p=0.26) and 14 versus 10 patients were re-hospitalized (RR=1.85; 95%CI 0.95-3.6; p=0.10). Mean troponin levels were significantly higher in those individuals who died (0.071±0,119 vs 0.032±0.046; p=0.004). At the multivariate analysis, the persistence of the third sound and the need for IV inotropic agents showed to be independent predictors of death; however, we observed a higher tendency towards mortality for patients presenting high TnT when compared to those with low troponin levels (HR=2.64; 95%CI 0.91-7.63; p=0.07). CONCLUSION: The single troponin measurement at hospital admission in patients with decompensated HF predicts adverse outcomes and should be considered at the early stratification of long-term morbimortality.
IHospital Felicio Rocho
IIHospital Odilon Behrens-Residência Clínica Médica
IIIHospital João XXIII-FHEMIG
IVFaculdade Medicina Universidade Federal Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brazil
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The deterioration process of chronic heart failure (HF) normally includes several hospitalizations due to acute decompensations. In this context, myocardial cells are probably lost due to apoptosis and necrosis, which contributes to the evolution of myocardial dysfunction1,2. Clinical studies in unstable angina3,4 using cardiac troponin, a highly sensitive marker that is specific for cardiomyocyte lesions, have shown that patients with slight increased levels, but lower than those found in acute myocardial infarction, presented a worse prognosis when compared to those that presented values that were persistently within the normal range. These patients benefit from a more aggressive therapeutic approach with low-molecular weight heparin, use of IIb-IIIa glycoprotein and more invasive strategies, such early coronary angiography and myocardial revascularization procedures. Similarly, several studies have evaluated the role of serum levels of cardiac troponin in HF5-21 and tried to correlate them with the disease prognosis, demonstrating that the serum levels of these markers were high in a high number of patients with decompensated heart failure (DHF) and could function as predictors of morbimortality of this syndrome. The objective of the present study is to investigate whether the serum levels of cardiac troponin T (TnT)
This is a prospective cohort study in patients hospitalized due to DHF, followed for 8 months. The study included 79 consecutive patients hospitalized due to DHF at 3 general hospitals, namely the IC Unit and Cardiac Transplant of Clinica Cardiologica do Hospital Felicio Rocho-BH, the Infirmary of the Internal Medicine Clinic of Hospital Odilon Behrens-BH and the Infirmary of the Internal Medicine Clinic of Hospital Joao XXIII-BH, from March 2003 to March 2004.
The study was approved by the Ethics Committee in Research of the institutions. The patients agreed to participate in the study and signed the Free and Informed Consent Form.
The inclusion criteria were: hospitalization due to DHF, no intravenous inotropic agent use until the blood collection was performed, aged 18 and older, left ventricular ejection fraction (LVEF)
The exclusion criteria included LVEF > 45%, acute phase of coronary diseases, creatinine levels > 2.5 mg%, use of intravenous inotropic agents before the blood collection for cardiac TnT analysis, age < 18 years, other comorbidities such as pulmonary diseases with pulmonary hypertension, suspected pulmonary thromboembolism, liver failure and neuromuscular or inflammatory diseases. Patients with cardiac valvular diseases with barrier characteristics, such as mitral and aortic stenosis were also excluded.
The primary outcome was mortality due to all causes, cardiac transplant and re-hospitalization due to DHF. The mechanism of cardiovascular death was defined as progressive HF and sudden death. The secondary outcomes were arterial hypotension (SAP < 90 mmHg or SAP-DAP÷SAP < 25%)23 with the need for inotropic drugs, persistent hyponatremia for more than 7 days (Na+
The patients were followed for a period of 8 months, with visits to the outpatient clinic at 2, 5 and 8 months. Patients that could not be examined by the researchers were contacted by telephone or the contact was made with the patients' family members or respective assistant physicians.
Blood was collected during the first 120 hours after hospitalization. TnT measurements were carried out by clinical pathologists who were blinded to the identity of the patients, the clinical pictures and the outcomes of interest. Third-generation Troponin-T-STAT (Short-Turn-Around-Time), ElecsysTM, Roche-Diagnosis, was used to measure troponin, which has a capacity to detect 0.01 to 25.0 ng/ml. Values below the lower detection limit were indicated as < 0.01 ng/ml.
Biochemical assessments such as urea, creatinine, ionogram and hemogram were carried out in all patients and compared between the groups.
The echocardiographic measurements were also analyzed. In addition to LVEF, the dimensions of the left atrium (LA), the left ventricular-end systolic diameter (LVESD), the left ventricular-end diastolic diameter (LVEDD) and the LV-end systolic and diastolic volumes were also studied.
The data were analyzed using the Epi-Info program (CDC-Atlanta) release 3.2 of February 2004. For the calculation of the sample, an alpha error of 5% was considered, as well as a beta error of 20%, with a prevalence of cardiac troponin increase (
Qualitative variables were expressed through the relative and percentage values and the difference between the groups with or without cardiac TnT increase was assessed by Chi-square and Fisher's tests. The continuous variables were presented as means and standard deviations and the ANOVA and Kruskal-Wallis tests were applied to compare the groups according to the presence or not of parametric samples, respectively. The level of significance was set at
To determine the cutoff of the TnT measurement that would be related with the death outcome, the 0.02 ng/ml value was submitted to the ROC curve, using the SPSS program (Chicago-Illinois), release 10.0.
Characteristics at hospitalization of patients with DHF and their association with serum levels of cardiac TnT
The general characteristics of the patients with DHF are shown in
Regarding the hemodynamic profile of the DHF at hospital admission (Stevenson's classification), 64 patients (81%) presented in quadrant "B" (with congestion and absence of low perfusion), 3 (3.8%) in quadrant "L" (no congestion and low perfusion) and 12 in quadrant "C" (with congestion and low perfusion).
The comorbidities identified in the decompensated patients were smoking, alcoholism and thyroid disease, with no statistically significant differences between the groups. Atrial fibrillation and atrioventricular conduction dysfunction were observed in 18 (25.31%) and 58 (73.41%) patients, respectively.
The types of medication used at the hospital admission were angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI) by 58 (73.4%), digitalis by 40 (50.6%), aldosterone antagonists by 38 (48.1%) and beta-blockers by 14 (17.7%) patients. The proportion of these specific drugs was similar in the two groups, with no statistical difference.
The mean left ventricular ejection fraction (LVEF) was 27.02% and most patients (75/94.9%) presented LVEF < 40% with only one patient presenting a LVEF = 44%. When the mean LVEF was analyzed in the groups, the group with low (28.11±7.76%) and high (25.78±6.44%) cardiac TnT levels, no statistically significant difference was observed between them (p=0.15). The same occurred with the analysis of the left atrium (LA) measurements, the left ventricular-end systolic diameter (LVESD) and the left ventricular-end diastolic diameter (LVEDD), as well as the analysis of serum levels of hemoglobin, leukocytes, sodium and potassium. The mean serum creatinine levels were higher in the group of patients with cardiac TnT
Regarding the etiologies, there was no statistical difference between the groups with low and high TnT levels. The main HF etiology was hypertension, followed by idiopathic dilated cardiomyopathy, ischemic and Chagasic etiologies.
The adverse events were more often observed in patients with high levels of cardiac TnT. There were 28 cardiovascular deaths (19 deaths due to refractory HF and 9 sudden deaths) during the follow-up, which corresponds to a mortality rate of 35.4%, with 19 deaths in the group with high TnT and 9 in the group with low TnT (RR=2.40; 95%CI: 1.24-4.63,
The analysis of the Kaplan-Meier curve showed that the probability of survival was lower in the group with high troponin levels (log-rank, p=0.007), which highlighted the curve divergence since the beginning of the study (
The cutoff of TnT measurement for death was 0.02ng/ml, with an area under the ROC curve of 69.7% (95%CI: 0.577-0.816), with a sensitivity of 67% and specificity of 66% (
Serum concentrations of TnT in hospitalized patients with DHF and their effect on the studied outcomes
The mean serum concentrations of cardiac TnT at hospital admission was higher in patients that died during the follow-up. Similarly, the mean concentrations were higher in patients that were submitted to heart transplant or died (combined outcome), in those who persisted with the third sound and in those that presented hyponatremia for more than one week. The TnT concentrations were not statistically different between patients that received heart transplants and the ones that did not, as well as in those that developed or not arterial hypotension, with the subsequent need for intravenous inotropic agents (
The proportional Cox model was used to analyze the variables related with the risk of death, if these variables reached statistical significance (p
In the final model, the persistence of the third sound (HR=2.9; 95%CI: 1.001-8.447; p=0.049) and the need for intravenous inotropic agents (HR=2.6; 95%CI: 1.06-6.43; p=0.036) emerged as independent predictors of death; however, we observed a tendency towards higher mortality among patients with cardiac TnT
This study corroborates the evidence of myocardial cell loss in patients with DHF without acute coronary disease. The observation of the slight increase of cardiac TnT in a single blood sample was associated with the increased risk of adverse events in the eight months following hospitalization. The high level of cardiac TnT was a marginal predictor of death in the long term, and, in spite of its statistical value (p=0.072), the cardiac TnT measurement can be considered a predictor of the risk of death in patients with DHF. This statistically borderline value probably reflects the small sample size.
Similar findings in previous studies have been observed in outpatients with compensated HF5-12 and in hospitalized patients with decompensated HF13-21, with a large variability among the techniques used to measure cardiac troponin, as well as the cutoffs associated with the studied outcomes. The present study did not use seriate measurements of troponin, thus differing from others that used a cutoff identical to ours, such as Sato et al10 and Del Carlo et al15, which demonstrated an association between high TnT and adverse cardiac events at short and long-term. Recently, Perna et al20 reported that the cardiac TnT at hospital admission was an independent predictor, associated with an increased risk of death or hospitalization, differently from the measurement carried out at the hospital discharge. The present study did not use seriate samples and it was observed that a single cardiac troponin measurement carried out within 120 hours after hospitalization due to DHF was associated with the risk of death in the following 8 months. We also observed that the increase in this marker was associated with the risk of developing the persistence of the third heart sound, which, in turn, has a prognostic role that has been previously documented in HF24.
Differently from most studies with DHF that did not mention the use of intravenous inotropic agents, we excluded patients using these drugs before the blood collection for the measurement of this marker. These were patients with low systemic output that needed these drugs even at the emergency room. The reason for excluding these patients is the potential of these drugs to worsen the subendocardial coronary perfusion, increasing heart rate and the myocardial oxygen consumption, leading to ischemia and death of the myocyte and consequently increasing the serum levels of cardiac TnT25,26.
The patients from the groups with high and low TnT did not present a statistically significant difference regarding sex, age, HF severity and medication at hospitalization. Some authors demonstrated a predominance of the ischemic etiology in their populations5,12. However, in the present study, there was no predominance of the ischemic etiology, which corresponded to only 17.7% of the causes, with no statistically significant difference between the groups.
The study by Horwich et al8 showed a predominance of the population with ischemic HF (50%) when compared to dilated cardiomyopathy (33%); however, the troponin was detected in 48% of those with ischemic disease and in 52% of those with dilated cardiomyopathy. Similarly, Ishii et al14 observed comparable concentrations of cardiac troponin T and I in patients with ischemic and non-ischemic etiologies. The hypothesis that the continuous death of myocytes would have an important role in the physiopathology of HF, regardless of the presence or not of coronary disease, is also corroborated by the study of Logeart et al27, which only studied patients with non-ischemic myocardiopathy and did not observe more significant alterations in ventricular remodeling and a higher level of BNP in the group with higher troponin levels. In the ADHERE registry, Peacock et al21 defined as high levels > 0.1µg/l for cardiac troponin T and > 1.0µg/l for cardiac troponin-I at hospital admission, occurring in 6.2% patients and associated with a higher rate of intrahospital mortality rate. When the troponin was assessed as a continuous variable, higher levels were also associated with higher mortality rates. Although the ischemic etiology did not discriminate the troponin "status" and was not a predictor of mortality, most patients from both groups presented coronary disease or risk factors for this disease.
In spite of the several studies on the role of the cardiac troponins in HF, there is no record of these markers in HF caused by Chagasic cardiopathy. In the present study, although it was not the objective of the study design, it was demonstrated that the proportion of patients with cardiac TnT was higher among Chagasic patients, although that did not implicate in a higher risk of death.
Our analysis did not show any significant differences regarding the presence of comorbidities and, similarly to the study by Ishii et al14, the treatment with beta-blockers, digitalis and ACEI at hospital admission did not differ between the groups with high and low troponin levels. Differently, the study by Perna et al17 observed, with statistical difference, a higher number of patients with high cardiac TnT levels using ACEI and nitrates, before and after hospitalization. Horwich et al8 also observed, at the first assessment of their patients, a higher incidence of ACEI use in the group with high troponin levels; however, the use of beta-blockers was similar in those with high and normal troponin levels. Nevertheless, during the follow-up, the use of beta-blockers was associated with significantly lower rates of mortality, when compared to those that did not receive this type of medication.
Some authors observed the association and sometimes, the correlation, between the increase in troponin levels and left ventricular dysfunction. Our results did not reproduce the findings of these authors5,7,13 that detected a negative correlation between the serum level of this marker and the LVEF of these patients with HF. Horwich et al8 found similar LVEF values at the beginning of the study of patients with low and high TnI; however, at the six-month follow-up, the group with high TnI showed a higher tendency towards the development of ventricular deterioration, with statistical significance.
In the present study, we did not observe statistically significant differences regarding the LVEF between the groups with high and low cardiac TnT levels. The same observations were reported by Setsuta et al6 and Logeart et al27, who also observed a lack of association between the LVEF and the troponin levels at the hospital admission of patients with DHF.
Horwich et al8 and Perna et al12,16,17 did not observe differences in creatinine levels regarding the troponin measurements. The present study showed a higher mean serum creatinine in patients with increased troponin levels, with a statistically significant difference, a finding that can be explained by the higher level of hemodynamic, neurohormonal and catabolic involvement of the patients in this group. However, the kidney dysfunction was not a predictor of the death outcome at the multivariate analysis.
The lack of significant differences between the groups of the present study supported our findings that higher cardiac TnT levels predict a worse prognosis and has a discriminating characteristic, regardless of other factors, such as the ischemic etiology, the use of beta-blockers, kidney involvement and the deterioration of the left ventricular function.
Although the serum levels of troponin were quite lower than those found in patients with AMI, the measurement of this myocardial cell injury marker is simple and can be a quite useful prognostic method in HF. However, it is necessary to better define the available techniques, as there is a great variability among the cutoffs and their associations with the outcomes.
Missov et al9, in their first report of the detection of cardiac troponin elevation in patients with HF, used a more sensitive technique, with the capacity to measure in picograms (10-12g) per milliliter. As in previous studies8,11,12,15, we used a third-generation technique to measure the troponin; however, this technique has a capacity to measure in nanogramas per milliliter (10-9 g). Wallace et al28 estimated the prevalence of cardiac TnT in the general population as 0.7% and suggested that the upper limit of the normal range would be 0.01ng/ml. A cardiac TnT cutoff of 0.02 ng/ml was previously used in the literature in HF studies15,29,whichcorresponds to twice the value observed in normal individuals28. According to our results, this cutoff corresponded to the area under the ROC curve of 67.9%, with a sensitivity of 68% and a specificity of 64%, for the prediction of the death outcome, corroborating previously published data15,29.
Although the sample had the statistical power calculated to show differences between the groups, the confidence intervals of the results at the multivariate analyses were broad, demonstrating the need for a larger sample size.
The evaluation of re-hospitalization was influenced by other factors that are not solely related with the severity of the patients' disease. Potential confounding factors for its measurement include the socioeconomic level, the access to medical services, availability of medication and family support. Thus, the re-hospitalization rates might have been underestimated, in situations that involved other hospital environments or even in the hospitals participating in the study.
The increase in cardiac TnT was highly prevalent (46.8%) in patients with DHF at hospital admission. The increase in cardiac TnT
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was funded by CAPES.
This article is part of the thesis of master submitted by Manoel Domingos de Carvalho Oliveira, from
FUNDAMENTO: El aumento discreto de troponina cardíaca en la sangre de pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) sugiere que miofibrillas se degraden en el miocardio y se liberen en la circulación, lo que refleja un proceso continuo y progresivo de lesión del aparato contráctil. OBJETIVO: Correlacionar el nivel sérico de la troponina cardíaca-T (TnTc) al ingreso hospitalario de pacientes con IC descompensada y el pronóstico. MÉTODOS: Se incluyó a 79 pacientes consecutivos, internados por IC descompensada, con FEVI < 45%, seguidos por 8 meses. Se excluyó a pacientes en uso de inotrópico venoso, con síndrome coronario agudo, tromboembolismo pulmonar, creatinina > 2,5 mg%, insuficiencia hepática o enfermedades neuromusculares. RESULTADOS: Se detectó TnTc elevada (> 0,02 ng/ml) en 37 pacientes (46,84%). La mortalidad global fue del 35,4%. En los grupos TnTc elevada y TnTc baja (< 0,02 ng/ml) se produjeron, respectivamente, 19 versus 9 muertes (RR = 2.4; 95%CI 1,24 - 4,63; p = 0,011), 5 versus 4 transplantes cardiacos (RR = 1,42; 95%CI 0,41 - 4,89; p = 0,73), 11 pacientes versus 7 necesitaron inotrópicos endovenosos (RR = 1,78; 95%CI 0,77-4,12; p = 0,26), y 14 versus 10 fueron reospitalizados (RR = 1,85; 95%CI 0,95 - 3,6; p = 0,10). La concentración promedio de la troponina fue significantivamente más elevada en aquellos que murieron (0,071 ± 0,119 vs 0,032 ± 0,046; p = 0,004). En el análisis multivariado, la persistencia del tercer ruido y la necesidad de inotrópicos endovenosos emergieron como predictores independientes de muerte, sin embargo observamos tendencia a la mayor mortalidad para los pacientes con TnTc elevada comparada a aquellos con troponina baja (HR = 2,64; 95%CI 0,91 - 7,63; p = 0,07). CONCLUSIÓN: La dosificación única de TnTc al ingreso hospitalario en pacientes con IC descompensada predice desenlaces adversos y se deberá tener en cuenta en la estratificación precoz de morbimortalidad a largo plazo.
IHospital Felicio Rocho, MG - Brasil
IIHospital Odilon Behrens-Residência Clínica Médica, MG - Brasil
IIIHospital João XXIII-FHEMIG, MG - Brasil
IVFaculdade Medicina Universidade Federal Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brasil
Correspondencia
MÉTODOS: Se incluyó a 79 pacientes consecutivos, internados por IC descompensada, con FEVI
El proceso de deterioro de la insuficiencia cardiaca (IC) crónica está marcado normalmente por variados ingresos hospitalarios como resultado de descompensaciones agudas. En este contexto probablemente se produce pérdida de células miocárdicas debido a la apoptosis y necrosis, lo que contribuye a la evolución de la disfunción miocárdica1,2. Estudios clínicos en angina inestable3,4 utilizando la troponina cardíaca, un marcador altamente sensible y específico de lesión del cardiomiocito, revelan que pacientes con niveles discretamente elevados, pero bien inferiores a aquellos encontrados en el infarto agudo de miocardio, tienen peor pronóstico con relación a los que presentaban valores persistentes dentro de la franja de normalidad. Estos pacientes se beneficiaron de conducta terapéutica más agresiva con heparina de bajo peso molecular, uso de glicoproteína IIb-IIIa y de estrategias más invasivas, como cineangiocoronariografía precoz y procedimientos de revascularización miocárdica. De manera análoga, diversos estudios evaluaron el rol de los niveles séricos de las troponinas cardiacas en la IC5-21 e intentaron correlacionar con el pronóstico de la enfermedad, evidenciando que niveles séricos de estos marcadores estaban elevados en porcentaje alto de pacientes con IC descompensada (ICdp) y pudieran constituirse como predictores de morbimortalidad de este síndrome. La finalidad del presente estudio es investigar si el nivel sérico de la troponina cardiaca-T (TnTc)
Constituimos un estudio de cohorte prospectiva en pacientes hospitalizados por ICdp, seguidos por 8 meses. El estudio incluyó a 79 pacientes consecutivos internados con ICdp, en 3 hospitales generales, incluidas la Unidad de IC y Trasplante Cardíaco de la Clínica Cardiológica del Hospital Felício Rocho-BH, la Sala de Internación de Clínica Médica del Hospital Odilon Behrens-BH y la Sala de Internación de Clínica Médica del Hospital João XXIII-BH, en el período de marzo de 2003 a marzo de 2004.
La investigación fue aprobada por los Comités de Ética en Investigación de las instituciones. Todos los pacientes acordaron en participar en el estudio y firmaron el formulario de consentimiento informado.
Los criterios de inclusión fueron la internación hospitalaria por ICdp, no haber hecho uso de inotrópicos venosos hasta la extracción de sangre, tener edad superior a 18 años, presentar fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI)
Los criterios de exclusión fueron la FEVI > 45%, fase aguda de enfermedades coronarias, presentar creatinina > 2,5 mg%, uso de inotrópicos venosos antes de la extracción de sangre para análisis de TnTc, tener edad inferior a 18 años, otras comorbilidades como enfermedades pulmonares con hipertensión pulmonar, sospecha de troboembolismo pulmonar, insuficiencia hepática, y enfermedades neuromusculares o inflamatorias. Se excluyó también a pacientes portadores de enfermedades valvulares cardiacas con función de barrera, como estenosis mitral y aórtica.
No hubo conflicto de interés y financiero para la realización de este estudio.
El estudio fue financiado por la CAPES.
El desenlace primario fue mortalidad por todas las causas, trasplante cardíaco y rehospitalización por ICdp. El mecanismo de muerte cardiovascular se definió como IC progresiva y muerte súbita. Los desenlaces secundarios fueron hipotensión arterial (PAS < 90 mmHg o PAS-PAD÷PAS < 25%)23 con necesidad de fármaco inotrópicas, hiponatremia persistente por más de siete días (Na+
Se siguieron a los pacientes por un período de 08 meses, con visitas ambulatorias a los 02, 05 y 08 meses. Los pacientes que los investigadores no pudieron ver fueron contactados por teléfono, o el contacto se hizo con los propios familiares o con los respectivos médicos asistentes.
La extracción de sangre se obtuvo en las primeras 120 horas tras la internación. Patólogos clínicos que desconocían a los pacientes llevaron a cabo las dosificaciones de TnTc, los cuadros clínicos y los desenlaces de interés. Se utilizó la Troponina-T-STAT (
Exámenes bioquímicos como urea, creatinina, ionograma y hemograma se efectuaron en todos los pacientes y se compararon entre los grupos.
Las mediciones ecocardiográficas fueron también analizadas. Además de la FEVI, se estudiaron las dimensiones del atrio izquierdo (AI), los diámetros sistólico final (DSF) y diastólico final del ventricular izquierdo (DDF), los volúmenes sistólico final y diastólico final del ventrículo izquierdo.
Los datos se analizaron por medio del programa Epi-Info (CDC-Atlanta) versión 3.2 febrero de 2004. Para el cálculo de la muestra se llevó a cabo un error del 5% y un erro-β del 20%, con una prevalencia del aumento de la troponina cardíaca (
Variables cualitativas se expresaron con el valor relativo y porcentual, y la diferencia entre los grupos con o sin aumento de la TnTc se evaluó por el Chi-cuadrado y prueba de Fisher. Las variables continuas se presentaron con promedio y desviación estándar, y las pruebas ANOVA y Kruskal-Wallis se aplicaron para comparar los grupos de conformidad a la presencia o no de muestras paramétricas, respectivamente. El nivel de significancia se tuvo en cuenta si el valor de
Para determinar el punto de corte de la dosificación de TnTc que se relacionaría con el desenlace óbito, sometemos el valor de 0,02 ng/ml a la curva ROC, con el empleo del programa SPSS (Chicago-Illinois) versión 10.0.
Las características generales de los pacientes con ICdp están detalladas en la
Respecto al perfil hemodinámico de la ICdp al ingreso hospitalario (Clasificación de Stevenson), 64 (81%) pacientes se encontraban en el cuadrante "B" (con congestión y sin baja perfusión), 3 (3,8%) en el cuadrante "L" (sin congestión y con baja perfusión) y 12 (15,2%) se encontraban en el cuadrante "C" (con congestión y baja perfusión).
Las comorbidades detectadas en los pacientes descompensados fueron tabaquismo, alcoholismo y enfermedad da tiroide, sin haber diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. La fibrilación atrial y disturbios de conducción atrioventricular estuvieron presentes en 18 (25,31%) y 58 (73,41%) pacientes, respectivamente.
La medicación en uso, a la internación hospitalaria, fueron los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina-IECAs (58/73,4%), el digital (40/50,6%), los antagonistas de la aldosterona (38/48,10%) y los betabloqueantes (14/17,7%). La proporción de estos medicamentos específicos fue similar en los dos grupos, sin diferencia estadística.
La FEVI promedio en los pacientes fue de un 27,02%, siendo que la mayoría (75/94,9%) presentaba FEVI < 40%, tres pacientes con el 40%, y solamente un igual a el 44%. Cuando se analizó el promedio de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo de los grupos, TnTc baja (28,11 ± 7,76%) y elevada (25,78 ± 6,44%), no hubo diferencia estadísticamente significativa (p = 0,15). El mismo se produjo en los análisis de las mediciones del AI, del DSF y DDF ventricular izquierdo, así como en el análisis de los promedios del nivel sérico de hemoglobina, de los leucocitos, del sodio y del potasio. El promedio de la creatinina sérica fue mayor en los pacientes con TnTc
En cuanto a las etiologías, los pacientes no se difirieron estadísticamente en los grupos TnTc baja y alta. Las causas predominantes fueron la hipertensiva, seguida por la cardiomiopatía dilatada idiopática, isquémica y chagásica.
Los eventos adversos fueron más frecuentemente en pacientes con la TnTc elevada. Se produjeron 28 muertes cardiovasculares (19 muertes por IC refractaria y 9 muertes súbitas) durante el seguimiento, que corresponde a una tasa de mortalidad de 35,4%, con 19 muertes en el grupo con TnTc elevada y 9 en el grupo con TnTc baja (RR = 2,40; IC95% 1,24-4,63,
El análisis de la curva de Kaplan-Meier evidenció que la probabilidad de sobrevida fue menor en el grupo con troponina elevada (
La etiología de la IC no se asoció al aumento del riesgo de muerte en la cohorte estudiada, aun cuando se estratificó para TnTc alta o baja. Digno de nota, la etiología chagásica contribuyó con 13 pacientes, siendo que 9 (69%) se encontraban con TnTc elevada, lo que produjo 6 muertes en este grupo, pero sin aumento del riesgo con relación a los pacientes chagásicos con TnTc baja (
El punto de corte de la dosificación de la TnTc para muerte fue igual a 0,02ng/ml, siendo obtenida un área bajo la curva ROC de un 69,7% (IC95% 0,577-0,816), con sensibilidad del 67% y especificidad del 66% (
El promedio de las concentraciones séricas de la TnTc al ingreso fue más alto en los pacientes que murieron durante el seguimiento. De igual manera, el promedio de la concentraciones fueron más elevadas en los pacientes que se sometieron al trasplante cardiaco o murieron (desenlace combinado), en los que persistían con tercer ruido y en aquellos que tuvieron hiponatremia por más que una semana. Las concentraciones de la TnTc no se distinguieron estadísticamente en los pacientes trasplantados cardíacos o no, y en aquellos que desarrollaron o no hipotensión arterial con necesidad de inotrópicos (
El Modelo proporcional de Cox se utilizó para análisis de las variables relacionadas con el riesgo de muerte, si estas variables alcanzaran significancia estadística (p
En el modelo final, persistencia del tercer ruido (HR = 2,9; IC95% 1,001-8,447; p = 0,049) y necesidad de inotrópicos endovenosos (HR = 2,6; IC95% 1,06-6,43; p = 0,036) emergieron como predictores independentes de muerte, sin embargo, observamos tendencia a mayor mortalidad para los pacientes con TnTc
Este estudio corrobora la evidencia de la pérdida celular miocárdica en pacientes con ICdp sin enfermedad coronaria aguda. La observación del aumento discreto de la TnTc en única muestra de sangre se asoció con el aumento del riesgo de eventos adversos en los ocho meses subsiguientes a la hospitalización. El nivel elevado de TnTc fue marginal como predictor del riesgo de óbito a largo plazo, y pese a su valor estadístico (p = 0,072), la dosificación de la TnTc puede ser considerada como predictor de riesgo de muerte en pacientes con ICdp. Este valor estadísticamente limítrofe, probablemente, refleja el pequeño tamaño de nuestra muestra.
Hallazgos similares en estudios previos se registraron en pacientes ambulatorios y con IC compensada5-12 y en pacientes hospitalizados con descompensación13-21 habiendo grande variabilidad entre las técnicas para dosificación de la troponina cardíaca, así como desde el punto de corte relacionado a los desenlaces estudiados. El presente estudio, por no haber hecho dosificaciones seriadas de la troponina, se difiere de otros que utilizaron punto de corte idéntico al nuestro, como Sato et al10 y Del Carlo et al15, y que demostraron la relación entre TnTc elevada con eventos cardíacos adversos, a corto y largo plazo. Recientemente, Perna et al20 registraron que la TnTc al ingreso fue predictor independiente, asociado con aumento del riesgo de muerte o hospitalización, al contrario de la mensuración llevada a cabo en la alta. En el presente estudio no se recolectaron muestras seriadas, observándose que una única medición de troponina cardíaca en las primeras 120 horas después de la hospitalización por descompensación de la IC, se asoció al riesgo de muerte en los 8 meses siguientes. Registramos también que la elevación de este marcador se relacionó al riesgo de evolucionar con la persistencia de tercer ruido, que a su vez, tiene rol pronóstico previamente documentado en la IC24.
Al contrario de la mayor parte de los estudios con ICdp, que no refieren el uso de inotrópicos positivos endovenosos, excluimos a pacientes en uso de estos medicamentos antes de la recolección de la sangre para dosificación del marcador. Estos eran pacientes en bajo gasto sistémico, con necesidad del uso de esos fármacos incluso en la sala de emergencia. La razón para la exclusión es el potencial de estas drogas empeorar la perfusión coronaria subendocárdica, aumentando la frecuencia cardíaca y el consumo de oxígeno del miocardio, pudiendo acarrear isquemia y muerte del miocito, consecuentemente elevando el nivel sérico de la TnTc25,26.
Los pacientes con TnTc alta y baja no se difirieron con significancia estadística con relación al sexo, edad, severidad de la IC y medicación al ingreso. Algunos autores demostraron predominio de la etiología isquémica en sus poblaciones5,12. Al contrario, en el presente estudio no hay predominancia de la etiología isquémica, correspondiendo solamente un 17,7% de las causas, sin tener diferencia estadísticamente significativa en los grupos. En el estudio de Horwich et al8 hubo predominio de la población con IC isquémica (50%) con relación a la miocardiopatía dilatada (33%), sin embargo la troponina se detectó en el 48% de aquellos con enfermedad isquémica y en el 52% con miocardiopatía dilatada. De igual manera, Ishii et al14 observaron concentraciones similares de la troponina cardiaca T e I en los pacientes con etiología isquémica y no-isquémica. La hipótesis que la muerte continua de los miocitos jugaría un rol importante en la fisiopatología de la IC, independientemente de la presencia o no de la enfermedad coronaria, es también corroborada por el estudio de Logeart et al27, que estudiando solamente pacientes con miocardiopatía no-isquémica, registró alteraciones más significativas de la remodelación ventricular y nivel más elevado del BNP en el grupo con troponina elevada. En el registro ADHERE, Peacock et al21 definieron como elevados, valores mayores que 0,1 μg/l para la troponina cardíaca-T y mayores que 1,0 μg/l para la troponina cardiaca-I al ingreso, lo que se produjo en un 6,2% de pacientes y se asoció a la más alta tasa de mortalidad intrahospitalaria. Cuando la troponina fue examinada como variable continua, valores más elevados también se asociaron con mayor mortalidad. Pese a la etiología isquémica no haber sido discriminante del "status" de la troponina y ni predictor de mortalidad, la mayoría de los pacientes de ambos los grupos presentaba enfermedad coronaria o tenía factores de riesgo para esta enfermedad.
Pese a los varios estudios del rol de las troponinas cardiacas en la IC, no hay registros de estos marcadores en la IC causada por cardiopatía chagásica. En el presente estudio, aunque no fue el objetivo del diseño, se demostró que la proporción de pacientes con TnTc fue más elevada en los chagásicos, pero sin que les imputara mayor riesgo de muerte.
Nuestro análisis no obtuvo también diferencias significativas con relación a la presencia de comorbilidades, y de manera idéntica al estudio de Ishii et al14, el tratamiento con betabloqueantes, digital e IECAs al ingreso, no se distinguió en los grupos troponina elevada y baja. Al contrario, el estudio de Perna et al17 observó, con diferencia estadística, mayor número de pacientes con TnTc elevada en uso de IECAs y nitratos, antes y tras la internación. Horwich et al8 también observaron, a la primera evaluación de sus pacientes, mayor uso IECAs en el grupo con troponina elevada, sin embargo, el uso de betabloqueantes fue similar en aquellos con troponina elevada y normal. Sin embargo, durante el seguimiento el uso de los betabloqueantes se asoció a significativas menores tasas de mortalidad comparadas a aquellos que no recibieron estos medicamentos.
Algunos autores observaron la asociación, y a veces, de la correlación entre el aumento de la troponina y la disfunción ventricular izquierda. Nuestros resultados no reprodujeron los hallazgos de estos autores5,7,13 que detectaron correlación negativa entre el valor sérico de este marcador y la FEVI de los pacientes con IC. Horwich et al8 hallaron valores similares de la FEVI en el inicio del estudio en los pacientes con TnIc baja y elevada, sin embargo en el seguimiento de 6 meses, el grupo con TnIc elevada tendió a desarrollar mayor deterioro ventricular, con significancia estadística. En el presente estudio, no registramos diferencias estadísticamente significativas con relación a la FEVI entre los grupos troponina elevada y baja. Las mismas observaciones fueron reportadas por Setsuta et al6 y Logeart et al27, que también detectaron ausencia de asociación entre la FEVI y los niveles de troponina al ingreso de los pacientes con ICdp.
Horwich et al8 y Perna et al12,16,17 no registraron diferencias en los niveles de creatinina con relación a la dosificación de la troponina. Nuestro estudio registró el promedio de la creatinina sérica más elevada en aquellos con troponina aumentada, con diferencia estadísticamente significativa, hallazgo que se puede explicar por el mayor compromiso hemodinámico, neurohormonal y catabólico de los pacientes de este grupo. Sin embargo, al análisis multivariado la disfunción renal no fue predictora del desenlace óbito.
La homogeneidad de los grupos troponina alta y baja en el presente estudio refuerzan nuestros hallazgos que la TnTc elevada es predictor de peor pronóstico, y tiene carácter discriminador, independiente de otros factores, tales como la etiología isquémica, la utilización de betabloqueantes, el compromiso renal y el deterioro de la función ventricular izquierda.
Pese a los niveles séricos de troponina ser bien inferiores a aquellos encontrados en pacientes con IAM, la medición de este marcador de lesión celular miocárdica es simple y puede representar método de gran utilidad pronóstica en la IC. Sin embargo, hay necesidad de mejor definición de las técnicas disponibles, una vez que hay grande variabilidad entre los puntos de corte y de sus asociaciones con los desenlaces.
Missov et al9, en el primer relato de la detección de la elevación de la troponina cardíaca en pacientes con IC, utilizaron técnica más sensible y con capacidad de medición en picogramos (10-12 g) por mililitro. Como en estudios previos8,11,12,15, utilizamos técnica de medición de la troponina de tercera generación, sin embargo con capacidad para medición en nanograma por mililitro (10-9g). Wallace et al28 estimaron la prevalencia de la TnTc en la población general en un 0,7% y sugirieron que el límite superior de la normalidad fuera 0,01 ng/ml. El punto de corte de la TnTc igual a 0,02 ng/ml, fue previamente utilizado en la literatura en estudios con IC15,29, corresponde al doble del valor encontrado en individuos normales28. De acuerdo con nuestros resultados, este punto de corte correspondió al área bajo la curva (ROC) de un 67,9%, con sensibilidad del 68% y especificidad de un 64%, para predicción del desenlace óbito, corroborando datos publicados anteriormente15,29.
A pesar de la muestra tener poder estadístico calculado para revelar diferencia entre los grupos, los intervalos de confianza de los resultados al análisis multivariado fueron largos, denotando la necesidad de número mayor de pacientes.
La evaluación de la rehospitalización fue influenciada por otros factores que no se relacionan solamente con la severidad de la enfermedad de los pacientes. Factores potenciales de confusión para su medición incluyen las condiciones socioeconómicas, el acceso al servicio de salud, disponibilidad de medicación y el soporte familiar. De esa manera, podrá haber tenido sub-registrados de reinternación, en situación que implicó otros ambientes hospitalarios, o aun en los hospitales participantes en el estudio.
La elevación de la TnTc fue altamente prevalente (46,8%) en los pacientes con ICdp, al ingreso hospitalario. La elevación de la TnTc
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio fue parcialmente financiado por la CAPES.
Este artigo forma parte de tesis de Maestría de Manoel Domingos de Carvalho Oliveira, por la Universidad Federal de Minas Gerais.