FUNDAMENTO: Estudos epidemiológicos têm mostrado um aumento da prevalência da hipertensão arterial na faixa etária pediátrica. Hoje se sabe que os fatores de risco poderiam ter sido detectados na infância, o que auxiliaria na prevenção da doença. OBJETIVO: Avaliar fatores de risco e de proteção relacionados à elevação da pressão arterial na infância. MÉTODOS: Foram avaliadas crianças de 3 a 10 anos moradoras dos distritos sanitários leste e sudoeste de Goiânia, Goiás. Obtiveram-se os seguintes dados: peso ao nascer, aleitamento materno, história familiar de hipertensão e obesidade, peso, estatura, índice de massa corporal (IMC) e pressão arterial. Utilizaram-se os testes de U de Mann-Whitney para comparar a variação da pressão arterial quanto às variáveis descritas. RESULTADOS: Na amostra estudada, 519 crianças foram avaliadas, 246 (47,4%) do sexo masculino. Avaliação do IMC identificou 109 (21%) com excesso de peso, das quais 53 (10,3%) eram obesas. O aleitamento materno predominante e/ou exclusivo por tempo inferior a 6 meses foi encontrado em 242 (51,2%). As médias da pressão sistólica se encontraram significativamente mais elevadas naquelas crianças com aleitamento materno exclusivo e/ou predominante por tempo inferior a 6 meses (p = 0,04), história familiar positiva para hipertensão (p = 0,05) e excesso de peso (p < 0,0001). Esses dados foram confirmados na análise multivariada. CONCLUSÃO: Na amostra estudada, excesso de peso e fatores hereditários podem estar associados à elevação da pressão arterial, e o tempo em aleitamento materno superior a 6 meses parece conferir um efeito protetor.
ARTIGO ORIGINAL
EPIDEMIOLOGIA
Avaliação dos fatores de risco e proteção associados à elevação da pressão arterial em crianças
Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO - Brasil
OBJETIVO: Avaliar fatores de risco e de proteção relacionados à elevação da pressão arterial na infância.
A hipertensão arterial é fator de risco importante para as doenças cardiovasculares que representam hoje uma das principais causas de mortalidade e morbidade mundiais1.
Estudos epidemiológicos têm mostrado um aumento de sua prevalência na faixa etária pediátrica2. Hoje se sabe que os fatores associados à hipertensão arterial entre adultos poderiam ter sido detectados ainda na infância3-5.
A avaliação precoce de fatores de risco como peso ao nascimento6,7, dieta na infância8, estado nutricional, circunstâncias sociais9 e identificação de fatores de proteção pode contribuir para a intervenção precoce e prevenção da doença cardiovascular em crianças com maior chance de desenvolvê-la.
Este estudo propõe a avaliação de fatores de risco associados à hipertensão arterial na infância (baixo peso ao nascimento, sobrepeso/obesidade infantil, fatores familiares) e de proteção, como o tempo em aleitamento materno.
A pesquisa foi realizada em Goiânia, capital do Estado de Goiás, cuja população é de 1.244.645 habitantes10.
Realizou-se estudo epidemiológico observacional, transversal, descritivo em 2006, em amostra representativa de crianças de ambos os sexos, na faixa etária de 3-10 anos e 11 meses, moradoras das regiões que representam os distritos sanitários sudoeste e leste de Goiânia, que estavam sendo atendidas pela Equipe de Saúde da Família das respectivas regiões.
A Secretaria Municipal de Saúde divide o município de Goiânia em 11 distritos sanitários, com base no principio de descentralização do Sistema Único de Saúde. Para este estudo, foram utilizados dois distritos sanitários que se encontram geograficamente em regiões opostas e são atendidos pelo Programa de Saúde da Família.
Considerando que existem nas regiões 979 crianças atendidas pelo Programa de Saúde da Família, em nível de significância de 5% e com poder de teste de 80%, e usando uma margem de erro de 3%, o tamanho mínimo da amostra estimado foi de 510 crianças.
Uma equipe de alunos da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás, previamente treinada e acompanhada por agentes do Programa de Saúde da Família, realizou visitas domiciliares com o objetivo de convidar as crianças e seus responsáveis a participar do projeto.
Foram convocadas as crianças cuja idade variava de 3 a 10 anos e 11 meses, de ambos os sexos.
Em uma primeira etapa, foi realizada orientação sobre o projeto e solicitou-se assinatura do consentimento informado pelos responsáveis. Posteriormente, coletaram-se dados primários por meio de entrevistas dirigidas aos responsáveis das crianças e análise do Cartão da Criança, e dados secundários, obtidos com base no exame físico.
Foram excluídas do projeto crianças cujos responsáveis legais se recusaram a participar da pesquisa ou não seguiram todos os passos do protocolo.
Preencheu-se ficha de cadastro com os seguintes dados: nome, endereço, telefone para contato, idade, data de nascimento, data de consulta, sexo e cor da pele (classificada por meio de suas características fenotípicas em branco e não branco).
Para história clínica, foram obtidos dados sobre antecedente familiar de hipertensão arterial e obesidade (pai, mãe e avós), idade gestacional ao nascimento, termo ou não termo, peso ao nascer e duração do aleitamento materno exclusivo e/ou predominante. Os dados referentes ao recém-nascido foram coletados com base na avaliação do Cartão da Criança e no antecedente familiar por pergunta dirigida ao acompanhante, com resposta objetiva, sim ou não.
O baixo peso ao nascer foi definido para aquelas crianças que apresentaram peso ao nascimento inferior a 2.500 g11.
Os dados sobre o aleitamento materno predominante e/ou exclusivo foram coletados com base nas entrevistas com os responsáveis e organizados de acordo com a duração, se superior a 6 meses ou não, conforme os indicadores propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS)12.
Avaliação física das crianças foi feita por medidas de peso, estatura e pressão arterial.
A estatura foi medida com uma fita métrica inelástica fixada à parede, colocando a criança em pé, de encontro à parede, com os pés juntos e a coluna retificada, ajustando estadiômetro graduado em milímetros sobre a cabeça. O peso (kg) foi obtido por balança portátil calibrada com precisão de 50 g, modelo Sport MEA-07400 - Plenna. Utilizou-se como padrão de referência o gráfico do
Calcularam-se o índice de massa corporal (IMC) (kg/m2) e o percentil do IMC (pIMC) para cada criança. As crianças que apresentaram pIMC inferior a 3 foram consideradas desnutridas; com valores entre 85 e 95, foram consideradas em sobrepeso; e aquelas com pIMC superior a 95 foram classificadas como obesas, de acordo com os dados de Conde e Carlos14 e Tomkins15. Consideramos com excesso de peso as crianças com pIMC > p 85, o que inclui aquelas com sobrepeso e obesas.
A pressão arterial (PA) foi aferida pelo método auscultatório através do aparelho aneroide marca BD calibrado. Realizou-se a aferição no braço direito utilizando manguitos com largura mínima correspondente a 40% da circunferência do braço e comprimento de pelo menos 80%, após 5 minutos de repouso, com a criança sentada, braço apoiado na altura do coração, estetoscópio localizado sobre o pulso da artéria braquial em ambiente controlado, segundo as recomendações do
Para a elaboração do banco de dados e sua análise, utilizaram-se os
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás.
Avaliaram-se 519 crianças: 246 (47,4%) do sexo masculino e 248 (47,9%) brancas. A idade variou de 3 a 10,6 anos (X: 7,16 × 2,15). Na distribuição por faixa etária, 248 apresentavam idade entre 3 e 6 anos e 11meses (47,7%), e 271, de 7 a 10 anos e 11 meses (52,2%).
As características clínicas e antropométricas estão descritas na
Constatou-se prematuridade em 94 crianças (27,9%) crianças, e baixo peso ao nascer observado em 30 (5,7%).
O IMC apresentou a seguinte distribuição: 53 (10,3%) eram obesas, 56 (10,8%) apresentavam sobrepeso, 373 (71,9%) tinham o peso adequado para idade e sexo, e 37 (7,1%) estavam desnutridas. O excesso de peso (pIMC > p 85) foi encontrado, portanto, em 109 (21%) crianças.
A pressão arterial de 510 crianças estava normal (98,3%), e 9 (1,7%) tinham PA elevada (pPA > 95), das quais 100% apresentavam PAS > 95, e 11% (1), PAD entre 90 e 95. Não foram encontradas crianças desnutridas entre as hipertensas. No entanto, 44,4% (4) são obesas, 33,3% (3) têm sobrepeso e 22,3% (2) são eutróficas.
História familiar positiva de hipertensão foi observada em 342 avós (71,8%), 38 mães (8,15%) e 48 pais (10,7%). Constou-se obesidade em 104 avós (21,8%), 34 pais (7,1%) e 43 mães (6,5%). Não se observou associação entre obesidade paterna e hipertensão, apenas entre 1,9% dos avós e 1,8% das mães, sem relação estatisticamente significante.
Quanto o aleitamento materno, 242 (51,2%) receberam leite materno predominante por um tempo inferior a 6 meses.
Análise univariada dos fatores de risco da elevação da pressão arterial foi realizada considerando os seguintes itens: baixo peso ao nascer, cor da pele, história familiar de hipertensão arterial e obesidade (pai, mãe e avôs), sobrepeso, obesidade, excesso de peso, idade gestacional (se termo ou não) e sexo. O tempo em aleitamento materno foi considerado fator protetor.
As médias de pressão arterial sistólica foram significativamente menores nas crianças com aleitamento materno predominante acima de 6 meses (
Na avaliação da pressão diastólica, seus valores estavam significativamente diminuídos naquelas crianças com aleitamento materno predominante e/ou exclusivo superior a 6 meses (p = 0,039) e aumentados naquelas com excesso de peso.
Na análise multivariada, no modelo para pressão sistólica, as seguintes variáveis permaneceram significantes: aleitamento materno predominante por tempo inferior a 6 meses (p = 0,042), pai hipertenso (p = 0,053) e criança obesa (p < 0,0001) e com sobrepeso (p = 0,005).
Como apenas 1 criança apresentava aumento da pressão diastólica, a análise multivariada não foi considerada para esse modelo.
Este trabalho teve como enfoque o estudo dos fatores de risco associados à hipertensão arterial em crianças. Utilizaram-se dois distritos sanitários de Goiânia, de grande densidade populacional, como ambiente de pesquisa, e incluíram-se as crianças que estavam sendo atendidas pelo Programa de Saúde da Família em 2006.
A ocorrência da hipertensão arterial na amostra estudada foi de 9 casos (1,7%), o que está relacionado à literatura vigente que demonstra prevalência 1%-13%, dependendo da metodologia empregada17. Outros estudos realizados na Região Centro-Oeste demonstraram valores que variaram de 2,3% a 5%, porém as crianças avaliadas apresentavam faixa etária acima de 6 anos18,19.
Em relação aos dados do recém-nascido, o baixo peso ao nascer apresentou uma prevalência de 6%, a qual se aproxima do valor de 7,5% para Goiânia, relatado no Sistema de Informação de Nascidos Vivos do Datasus20. Não observamos associação com elevação da média da pressão arterial. Apesar da hipótese de que fatores presentes no período neonatal são responsáveis por alterações permanentes no organismo do indivíduo21, outros estudos demonstraram que a quantidade e a velocidade do ganho de peso são mais relevantes na determinação da pressão arterial na infância22,23.
O percentil do IMC evidenciou uma prevalência de obesidade e sobrepeso compatíveis com outros trabalhos. No Brasil, Abrantes e cols.24, por meio de dados da pesquisa sobre padrões de vida realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 1997, identificaram uma prevalência de obesidade em crianças das Regiões Nordeste e Sudeste que variou entre 8,2% e 11,9%. Monego e Jardim19 encontraram uma prevalência de 4,9% de obesos e 11% de sobrepeso (16% de excesso de peso) numa população de crianças de 7 a 14 anos da cidade de Goiânia.
Na análise univariada, a história familiar paterna positiva para hipertensão e materna positiva para obesidade, e a obesidade e o sobrepeso infantil predispõem a um maior risco de hipertensão arterial.
Na análise multivariada, esses fatores permaneceram influenciando no valor da pressão arterial infantil de forma significante, com exceção da história materna positiva para obesidade.
Na análise univariada, crianças com tempo de aleitamento materno predominante por período superior a 6 meses apresentaram pressões sistólica e diastólica menores, o que parece conferir um efeito protetor do aleitamento materno mais prolongado.
Há evidência inconsistente e conflitante na associação entre o aleitamento materno e a elevação da pressão arterial na infância25, e várias razões para isso têm sido enumeradas. A não padronização de um tempo-limite que defina o aleitamento materno exclusivo ou até mesmo a não relevância dada a essa exclusividade e os diversos tipos de alimentos oferecidos à criança em associação ao leite da mãe26 dificultam a elaboração de uma conclusão definitiva.
Outros estudos observacionais sugerem que o aleitamento materno pode estar relacionado com um valor menor de pressão arterial na infância27-29. Alguns referem que há um exagero nessa correlação30, enquanto outros mencionam uma pequena redução na pressão diastólica31.
A associação entre obesidade/sobrepeso e hipertensão arterial infantil vem sendo relatada por vários estudos, e todos encontram uma maior prevalência de hipertensão nas crianças obesas do que naquelas eutróficas. Sorof e cols.32 constataram que as crianças obesas apresentam uma prevalência três vezes maior de hipertensão do que as não obesas.
Alguns estudos demonstram uma relação entre os danos da obesidade ao sistema cardiovascular e o consequente aumento da pressão arterial, sendo a hipertensão sistólica o primeiro sinal da alteração32,33.
De acordo com Estudo de Bogalusa34, 77% das crianças obesas assim se mantêm na idade adulta, o que reforça a elaboração de estratégias com enfoque adicional ao estado nutricional infantil, relacionada tanto à prevenção da própria obesidade quanto à hipertensão arterial na vida adulta.
Em suma, apesar das limitações deste estudo, observa-se, nessa amostra, uma associação de risco entre o excesso de peso e fatores hereditários, bem como um efeito protetor do maior tempo de aleitamento materno sobre a elevação da pressão arterial na faixa etária entre 3 e 10 anos e 11 meses.
Consideramos que, para a prevenção da hipertensão arterial e demais comorbidades na idade adulta, são necessárias políticas de saúde pública com foco de ação na promoção do aleitamento materno e no combate ao excesso de peso na infância.
Agradecemos aos alunos da turma número 54 da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás a valiosa contribuição na realização deste estudo.
A aluna Joice Moraes Faria Monteiro Belem que participou do projeto recebeu bolsa de iniciação científica oferecida pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPQ).
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Alessandra Vitorino Naghettini Rua t-36, 477/201 - Setor Bueno 74223-050 - Goiânia, GO - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 13/10/08; revisado recebido em 26/05/09; aceito em 14/08/09.
BACKGROUND: Epidemiological studies have shown an increased prevalence of high blood pressure in pediatric patients. Today we know that risk factors can be detected during childhood and may help in preventing the disease. OBJECTIVE: To evaluate risk and protection factors related to high blood pressure in childhood. METHODS: We evaluated children aged 3 to10 years, residing in the east and southwest sanitary districts of the City of Goiânia, Goiás, and obtained the following data: birth weight, breastfeeding, family history of high blood pressure and obesity, weight, height, body mass index (BMI), and blood pressure. We applied the Mann-Whitney U-test to these variables in order to compare pressure variation. RESULTS: In this sample, 519 children were evaluated, and 246 (47.4%) of them were male. The BMI assessment identified 109 (21%) overweight children, of which 53 (10.3%) were obese. Predominant and/or exclusive breastfeeding for less than 6 months was found in 242 (51.2%). The mean systolic pressure was significantly higher in children with exclusive and/or predominant breastfeeding for less than 6 months (p = 0.04), and in children with family history of high blood pressure (p = 0.05), and in overweight children (p <0.0001). These data were confirmed in multivariate analysis. CONCLUSION: In this sample, we observed that overweight and hereditary factors may be associated with elevated blood pressure, and that breastfeeding for more than 6 months seems to offer a protective effect.
Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO - Brazil
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High blood pressure is an important risk factor for cardiovascular disease, which currently represents a major cause of mortality and morbidity worldwide1.
Epidemiological studies have shown an increase in its prevalence in the pediatric population2. Today we know that the factors associated with high blood pressure among adults could have been detected in childhood3-5.
The early assessment of risk factors such as birth weight6, 7, diet in childhood8, nutritional status, social circumstances9, and the identification of protective factors may contribute to an early intervention and prevention of cardiovascular disease in children who are more likely to develop it.
This study proposes to evaluate the risk factors associated with high blood pressure in children (low birth weight, overweight/obesity, family factors) and protective factors, such as breastfeeding duration period.
The study was conducted in the City of Goiânia, capital of the state of Goiás, which has a population of 1,244,645 inhabitants10.
This was an epidemiological observational, descriptive, cross-sectional study, conducted in 2006, in a representative sample of children of both genders, aged 3-10 years and 11 months, residing in regions that represented the east and southwest sanitary districts of Goiânia, and who were assisted by the Family Health Teams of their respective regions.
The Municipal Health Department divided the city of Goiânia in 11 sanitary districts, based on the principle of decentralization of the National Health System. For this study, we used two sanitary districts which are located in opposite geographical areas, both assisted by the Family Health Program.
Considering that there are 979 children in these regions who are assisted by the Family Health Program, at a significance level of 5% and test power of 80%, and using a margin of error of 3%, the minimum sample size was estimated to be 510 children.
A team of students from the School of Medicine of the Federal University of Goiás, previously trained and accompanied by Family Health Program agents, made home visits in order to invite children and their parents to participate in the project.
Children of both genders, whose ages ranged from 3 to 10 years and 11 months, were invited to participate.
In a first step, they received information on the project, and a parental or guardian-signed informed consent was obtained for each child. Subsequently, basic data were collected through interviews with the children's parents, the Child Health Card was evaluated, and secondary data were obtained based on physical examination.
We excluded from the project those children whose guardians declined to participate or did not follow all the steps of the protocol.
A registration form for each child was completed with the following information: name, address, contact telephone number, age, date of birth, date of visit, gender, and skin color (classified by phenotypic characteristics as white and non-white).
As for history, we obtained data on family history of high blood pressure and obesity (father, mother, and grandparents), gestational age at birth, term or non-term birth, birth weight, and duration of exclusive and/or predominant breastfeeding. Data for the newborns were collected with bas on the evaluation of the Child Health Card and the family history, by asking the accompanying parent objective yes-or-no questions.
Low birth weight was defined for those children who had birth weight of less than 2,500 g11.
Data on predominant and/or exclusive breastfeeding were collected with base on interviews with agents, and organized according to duration - more than 6 months, or not - according to the indicators proposed by the World Health Organization (WHO)12.
Physical evaluation of the children consisted of weight, height and blood pressure measurements.
Height was measured with an inelastic tape fixed to a wall, with the child standing straight against the wall with feet placed together, and a stadiometer graduated in millimeters adjusted on the head. Weight (kg) was obtained using a portable scale with a 50 g accuracy, Sport MEA-07400 model-Plenna. The standard chart of the National Center for Health Statistics Percentiles was used as reference13.
We calculated the body mass index (BMI) (kg/m2) and the BMI percentile (BMIp) for each child. Children with BMIp of less than 3 were considered malnourished, those with BMIp values between 85 and 95 were considered overweight, and those with BMIp over 95 were classified as obese, according to data from Conde and Carlos14 and Tomkins15. Children with BMIp > p 85 were considered overweight, and this includes overweight and obese children.
Blood pressure (BP) was measured by the auscultatory method, using a duly calibrated BD aneroid sphygmomanometer. The measurement was done in the right arm, with a cuff that had a bladder length of at least 80%, and a width equal to 40% of arm circumference, after 5 minutes of rest, with the child seated, the arm supported at heart level, the stethoscope located on the pulse of the brachial artery, in a controlled environment, according to the recommendations of the Fourth Task Force16. The arithmetic mean of two measurements with an interval of 5 minutes was considered. After a period of 2 months, the children's blood pressure was re-evaluated. The average value of the measurements of the first and the second assessment was compared with the percentile table, following the technique standardized by the Fourth Task Force16. Blood pressure values above the 95th percentile were considered high.
For the development of the database and its analysis, we used the softwares Epi-Info, version 3.2.2, and SPSS 10.0 for Windows. We used Mann-Whitney U-test to compare the blood pressure variation with the variable. For the multivariate analysis, we used multiple linear regression, and the systolic and the diastolic pressures were considered as the outcome variable. We studied the following variables: positive family history of hypertension and obesity (father, mother, and grandparents), individually or collectively, overweight, duration of predominant breastfeeding, birth weight, skin color, gestational age (term or non-term), and gender. Multivariate analysis was performed for variables with p < 0.2. A 95% confidence interval was determined, considering significant p < 0.05.
The research project was approved by the Ethics Committee of the Federal University of Goiás General Hospital.
We evaluated 519 children: 246 (47.4%) males, and 248 (47.9%) white. The age ranged from 3 to 10 years and 11 months (X: 7.16 ± 2.15). In the distribution by age group, 248 were aged between 3 and 6 years and 11 months (47.7%), and 271 were aged between 7 to 10 years and 11 months (52.2%).
The anthropometric and clinical characteristics are described in
A total of 94 children (27.9%) were preterm, and 30 (5.7%) had low birth weight.
The BMI assessment showed the following distribution: 53 (10.3%) were obese; 56 (10.8%) were overweight; 373 (71.9%) had normal weight for gender and sex; and 37 (7.1%) were malnourished. Therefore, a total of 109 (21%) children were overweight (BMIp > p 85).
A total of 510 children had normal blood pressure (98.3%) and 9 (1.7%) had elevated blood pressure (BPp > 95), of which 100% had SBP > 95, and 11% (1) had DBP between 90 and 95. There were no malnourished children among the hypertensive group. However, 44.4% (4) were obese, 33.3% (3) were overweight, and 22.3% (2) were eutrophic.
Positive family history of hypertension was observed in 342 grandparents (71.8%), 38 mothers (8.15%), and 48 fathers (10.7%). Obesity was observed in 104 grandparents (21.8%), 34 fathers (7.1%), and 43 mothers (6.5%). We found no association between obesity of fathers and hypertension, and there were only a 1.9% association between obesity of grandparents and hypertension, and a 1.8% association between obesity of mothers and hypertension, both not statistically significant.
A total of 242 (51.2%) children were predominantly breastfed for periods of less than 6 months.
Univariate analysis of elevated blood pressure risk factors was performed by considering the following: low birth weight; skin color; family history of hypertension and obesity (father, mother and grandparents); overweight; obesity;1 gestational age (term or non-term); and gender. Breastfeeding duration was considered a protective factor.
The mean systolic blood pressure was significantly lower in children with predominant breastfeeding over 6 months (
In the evaluation of diastolic blood pressure, values were significantly reduced in children with predominant and/or exclusive breastfeeding for more than 6 months (p = 0.039), and elevated in those with overweight.
In multivariate analysis, in the model for systolic pressure, the following variables remained significant: predominantly breastfed for less than 6 months (p = 0.042); hypertensive father (p = 0.053); obese child (p <0.0001); and overweight child (p = 0.005).
As only 1 child had an increase in diastolic pressure, the multivariate analysis was not considered for this model.
This study focused on the risk factors associated with hypertension in children. We used two densely populated sanitary districts of the city of Goiânia as a research environment, including children who were being assisted by the Family Health Program in 2006.
The occurrence of hypertension in the study sample consisted of 9 cases (1.7%), which is in agreement with the current literature that reports a prevalence of 1%-13%, depending on the methodology employed17. Other studies in the Midwest Region of Brazil showed values ranging from 2.3% to 5%, but there the evaluated children were aged over 6 years18,19.
As to newborn data, low birth weight showed a prevalence of 6%, which approaches the value of 7.5% for Goiânia, reported in the Datasus Live Birth Information System20. We observed no association with elevated mean blood pressure. Despite the hypothesis that some factors present in the neonatal period are responsible for permanent changes in the body of individuals21, other studies have shown that the amount and speed of weight gain are more relevant in determining blood pressure in children22,23.
The BMI percentile showed a prevalence of obesity and overweight consistent with other studies. In Brazil, Abrantes et al24, using data collected in a survey on living standards conducted by the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE) in 1997, found a prevalence of obesity in children in the Northeast and Southeast regions ranging from 8.2% and 11.9%. Monego & Jardim19 found a 4.9% prevalence of obese children and an 11% prevalence of overweight children (excess weight of 16%) in a population of children aged 7 to 14 years, in the city of Goiânia.
In univariate analysis, positive paternal history for hypertension, and positive maternal history for obesity, as well as obesity and overweight in children predispose to an increased risk of hypertension.
In multivariate analysis, these factors significantly influenced the values of the children's blood pressure, with the exception of positive maternal history for obesity.
In univariate analysis, children who were predominantly breastfed for more than 6 months had lower systolic and diastolic blood pressures, which seems to indicate a protective effect in longer breastfeeding.
There is inconsistent and conflicting evidence on the association between breastfeeding and blood pressure elevation in children25, and several reasons for this have been listed. The lack of standardization of a time-limit defining exclusive breastfeeding, or even no consideration given to this exclusivity and different types of food offered to the children in association with mother's milk26 hinder the development of a definitive conclusion.
Other observational studies suggest that breastfeeding may be associated with a lower blood pressure in childhood27-29. Some argue that there is an exaggeration in this correlation30, whereas others mention a small reduction in diastolic blood pressure31.
The association between obesity/overweight and hypertension in children has been reported by several studies, and all find a higher prevalence of hypertension in obese children than in eutrophic children. Sorof et al32 found that obese children have a threefold greater prevalence of hypertension than non-obese children.
Some studies show a relationship between obesity-related cardiovascular damages and the consequent increase in blood pressure; and systolic hypertension is the first sign of this change32,33.
According to the Bogalusa Study34, 77% of obese children remain obese into adulthood, which emphasizes the need to develop strategies focusing on the nutritional status of children, related both to the prevention of obesity itself and of high blood pressure in adulthood.
In short, despite the limitations of this study, the sample showed an association of risk between overweight and hereditary factors, as well as a protective effect of longer breastfeeding on blood pressure elevation in children aged between 3 and 10 years and 11 months.
We believe that, for the prevention of hypertension and other comorbidities in adulthood, there is a need for public health policies with a focus on actions to promote breastfeeding and combat excess weight in childhood.
We thank the students of class number 54 of the School of Medicine of the Federal University of Goiás for their valuable contribution to this study.
Joice Moraes Faria Monteiro Belem, one of the students who participated in the project, received a scientific initiation scholarship offered by the National Council for Scientific and Technological Development (CNPq).
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
FUNDAMENTO: Estudios epidemiológicos vienen expresando un aumento de la prevalencia de la hipertensión arterial en el grupo de edad pediátrico. Se sabe hoy que los factores de riesgo pudieran haber sido detectados en la niñez, lo que ayudaría en la prevención de la enfermedad. OBJETIVO: Evaluar factores de riesgo y de protección relacionados a la elevación de la presión arterial en la niñez. MÉTODOS: Se evaluaron a niños de 3 a 10 años, vecinos de los distritos sanitarios este y sudoeste de Goiânia, Goiás. Se obtuvieron los siguientes datos: peso al nacer, lactancia materna, historia familiar de hipertensión y obesidad, peso, estatura, índice de masa corporal (IMC) y presión arterial. Se utilizaron las pruebas de U de Mann-Whitney para comparar la variación de la presión arterial en cuanto a las variables descriptas. RESULTADOS: En muestra estudiada, se evaluaron a 519 niños, 246 (47,4%) del sexo masculino. Evaluación del IMC identificó a 109 (21%) con exceso de peso, de los que 53 (10,3%) eran obesos. La lactancia materna predominante y/o exclusivo por tiempo inferior a 6 meses se encontró en 242 (51,2%). Los promedios de la presión sistólica se encontraron significativamente más elevadas en aquellos niños con lactancia materna exclusivo y/o predominante por tiempo inferior a 6 meses (p = 0,04), historia familiar positiva para hipertensión (p = 0,05) y exceso de peso (p < 0,0001). Estos datos se confirmaron en el análisis multivariado. CONCLUSIÓN: En la muestra estudiada, exceso de peso y factores hereditarios pueden estar asociados a la elevación de la presión arterial, y el tiempo en lactancia materna superior a 6 meses parece conferir un efecto protector.
Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO - Brasil
Correspondencia
La hipertensión arterial es factor de riesgo importante para las enfermedades cardiovasculares que representan hoy una de las principales causas de mortalidad y morbilidad mundiales1.
Estudios epidemiológicos vienen expresando un aumento de su prevalencia en el grupo de edad pediátrico2. Se sabe hoy que los factores asociados a la hipertensión arterial entre adultos pudieran haber sido detectados todavía en la niñez3-5.
La evaluación precoz de factores de riesgo como peso al nacimiento6,7, dieta en la niñez8, estado nutricional, circunstancias sociales9 e identificación de factores de protección puede contribuir a la intervención precoz y prevención de la enfermedad cardiovascular en niños con mayor probabilidad de desarrollarla.
Este estudio propone la evaluación de factores de riesgo asociados a la hipertensión arterial en la niñez (bajo peso al nacimiento, sobrepeso/obesidad infantil, factores familiares) y de protección, como el tiempo en lactancia materna.
La investigación se llevó a cabo en Goiânia, capital del Estado de Goiás, cuya población es de 1.244.645 habitantes10.
Se llevó a cabo un estudio epidemiológico observacional, transversal, descriptivo en 2006, en muestra representativa de niños de ambos sexos, en el grupo de edad de 3-10 años y 11 meses, moradores de las regiones que representan los distritos sanitarios sudoeste y este de Goiânia, que el Equipo de Salud de la Familia de las respectivas regiones estaban atendiendo.
La Secretaría Municipal de Salud divide el municipio de Goiânia en 11 distritos sanitarios, con base en el principio de descentralización del Sistema Único de Salud. Para este estudio, se utilizaron dos distritos sanitarios que se encuentran geográficamente en regiones opuestas, atendidos por el Programa de Salud de la Familia.
Teniendo en cuenta que existen en las regiones 979 niños atendidos por el Programa de Salud de la Familia, en nivel de significancia del 5% y con poder de test del 80%, además de utilizar un margen de error del 3%, el tamaño mínimo de la muestra estimado fue de 510 niños.
Un equipo de alumnos de la Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Goiás, previamente entrenada y seguida por agentes del Programa de Salud de la Familia, realizó visitas domiciliares con el objetivo de invitar a los niños y sus responsables a participar en el proyecto.
Se convocaron a los niños cuya edad variaba de 3 a 10 años y 11 meses, de ambos sexos.
En una primera etapa, se hizo una orientación sobre el proyecto y se solicitó una firma del consentimiento informado por los responsables. Posteriormente, se recolectaron datos primarios por medio de entrevistas dirigidas a los responsables de los niños y análisis de la Tarjeta del Niño, y datos secundarios, obtenidos con base en el examen físico.
Se excluyeron del proyecto a niños cuyos responsables legales se rechazaron a participar en la investigación o no siguieron todos los pasos del protocolo.
Se completó la ficha de catastro con los siguientes datos: nombre, dirección, teléfono para contacto, edad, fecha de nacimiento, fecha de consulta, sexo y color de la piel (clasificada por medio de sus características fenotípicas en blanco y no blanco).
Para historia clínica, se obtuvieron datos sobre antecedente familiar de hipertensión arterial y obesidad (padre, madre y abuelos), edad gestacional al nacimiento, término o no término, peso al nacer y duración de la lactancia materna exclusiva y/o predominante. Los datos referentes al recién-nacido se recolectaron con base en la evaluación de la Tarjeta del Niño y en el antecedente familiar por pregunta dirigida al acompañante, con respuesta objetiva, sí o no.
El bajo peso al nacer se definió para aquellos niños que presentaron peso al nacimiento inferior a 2.500 g11.
Los datos sobre la lactancia materna predominante y/o exclusivo se recolectaron con base en las entrevistas con los responsables y organizados de acuerdo a la duración, se superior a 6 meses o no, conforme los indicadores propuestos por la Organización Mundial de la Salud (OMS)12.
Evaluación física de los niños se hizo por mediciones de peso, estatura y presión arterial.
La estatura se midió con una cinta métrica inelástica fijada a la pared, colocando el niño de pie, en contra la pared, con los pies juntos y la columna alineada, ajustando el estadiómetro graduado en milímetros sobre la cabeza. El peso (kg) se obtuvo mediante balanza portátil calibrada con precisión de 50 g, modelo Sport MEA-07400 - Plenna. Se utilizó como estándar de referencia el gráfico del National Center of Health Statistics Percentilis13.
Se calcularon el índice de masa corporal (IMC) (kg/m2) y el percentil del IMC (pIMC) para cada niño. Los niños que presentaron pIMC inferior a 3 se consideraron como desnutridas; con valores entre 85 y 95, y se consideraron como con sobrepeso; y aquellas con pIMC superior a 95 se clasificaron como obesas, de acuerdo con los datos de Conde y Carlos14 y Tomkins15. Consideramos con exceso de peso los niños con pIMC > p 85, lo que incluye aquellas con sobrepeso y obesas.
La presión arterial (PA) se tomó mediante el método auscultatorio a través del aparato aneroide marca BD calibrado. Se llevó a cabo la medición en el brazo derecho con la utilización de manguitos con anchura mínima correspondiente al 40% de la circunferencia del brazo y longitud de al menos el 80%, tras 5 minutos de reposo, con el niño sentado, brazo apoyado en la altura del corazón, estetoscopio ubicado sobre el pulso de la arteria braquial en ambiente controlado, según las recomendaciones del Fourth Task Force16. Se consideró promedio aritmético de dos mediciones llevadas a cabo con intervalo de 5 minutos. Tras un período de 2 meses, los niños tuvieron su presión reevaluada. El valor del promedio de las mediciones de la primera y de la segunda evaluación de comparó con la tabla de percentil, siguiendo la técnica estandarizada por
Para la elaboración del banco de datos y su análisis, se utilizaron los
El proyecto de investigación se aprobó por el Comité de Ética del Hospital de las Clínicas de la Universidad Federal de Goiás.
Se evaluaron a 519 niños: 246 (47,4%) del sexo masculino y 248 (47,9%) blancas. La edad varió de 3 a 10,6 años (X: 7,16 ± 2,15). En la distribución por grupo de edad, 248 tenían edad entre 3 y 6 años y 11 meses (47,7%), y 271, de 7 a 10 años y 11 meses (52,2%).
Las características clínicas y antropométricas están descriptas en la
Se constató prematuridad en 94 niños (27,9%), y bajo peso al nacer observado en 30 (5,7%).
El IMC expresó la siguiente distribución: 53 (10,3%) eran obesas, 56 (10,8%) presentaban sobrepeso, 373 (71,9%) tenían el peso adecuado para edad y sexo, y 37 (7,1%) estaban desnutridas. El exceso de peso (pIMC > p 85) fue encontrado, por tanto, en 109 (21%) niños.
La presión arterial de 510 niños estaba normal (98,3%), y 9 (1,7%) tenían PA elevada (pPA > 95), de las que el 100% expresaban PAS > 95, y el 11% (1), PAD entre 90 y 95. No se encontraron niños desnutridas entre las hipertensas. Sin embargo, un 44,4% (4) son obesas, un 33,3% (3) tienen sobrepeso y un 22,3% (2) son eutróficas.
Historia familiar positiva de hipertensión se observó en 342 abuelas (71,8%), 38 madres (8,15%) y 48 padres (10,7%). Se constató obesidad en 104 abuelos (21,8%), 34 padres (7,1%) y 43 madres (6,5%). No se observó asociación entre obesidad paterna e hipertensión, solamente entre un 1,9% de los abuelos y un 1,8% de las madres, sin relación estadísticamente significativo.
En cuanto a la lactancia materna, 242 (51,2%) recibieron leche materna predominante por un tiempo inferior a 6 meses.
El análisis univariado de los factores de riesgo de la elevación de la presión arterial se efectuó teniendo en cuenta los siguientes ítems: Bajo peso al nacer, color de la piel, historia familiar de hipertensión arterial y obesidad (padre, madre y abuelos), sobrepeso, obesidad, exceso de peso, edad gestacional (si término o no) y sexo. El tiempo en lactancia materna se consideró como factor protector.
Los promedios de presión arterial sistólica fueron significativamente menores en los niños con lactancia materna predominante superior a 6 meses (
En la evaluación de la presión diastólica, sus valores estaban significativamente reducidos en aquellos niños con lactancia materna predominante y/o exclusivo superior a 6 meses (p = 0,039) y aumentados en aquellas con exceso de peso.
En el análisis multivariado, en el modelo para presión sistólica, las siguientes variables permanecieron significantes: lactancia materna predominante por tiempo inferior a 6 meses (p = 0,042), padre hipertenso (p = 0,053) y niño obeso (p < 0,0001) y con sobrepeso (p = 0,005).
Como solamente un niño presentaba aumento de la presión diastólica, el análisis multivariado no se consideró para este modelo.
Este trabajo tuvo por objeto el estudio de los factores de riesgo asociados a la hipertensión arterial en niños. Se utilizaron dos distritos sanitarios de Goiânia, de gran densidad poblacional, como ambiente de investigación, y se incluyeron los niños que estaban siendo atendidas por el Programa de Salud de la Familia en 2006.
La ocurrencia de la hipertensión arterial en la muestra estudiada fue de 9 casos (1,7%), lo que está relacionado a la literatura vigente que expresa prevalencia del 1%-13%, dependiendo de la metodología empleada17. Otros estudios llevados a cabo en la Región Centro-Oeste evidenciaron valores que variaron de un 2,3% al 5%, pero a los niños evaluados presentaban grupo de edad superior a 6 años18,19.
Respecto a los datos del recién nacido, el bajo peso al nacer presentó una prevalencia del 6%, al que se aproxima del valor de un 7,5% para Goiânia, relatado en el Sistema de Información de Nascidos Vivos del Datasus20. No observamos asociación con elevación del promedio de la presión arterial. A pesar de la hipótesis de que factores presentes en el período neonatal son responsables de alteraciones permanentes en el organismo del individuo21, otros estudios evidenciaron que la cantidad y la velocidad de la ganancia de peso son más relevantes en la determinación de la presión arterial en la niñez22,23.
El percentil del IMC evidenció una prevalencia de obesidad y sobrepeso compatibles con otros trabajos. En el Brasil, Abrantes et al24, por medio de datos de la investigación sobre estándares de vida realizada por el Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE) en 1997, identificaron una prevalencia de obesidad en niños de las regiones Nordeste y Sureste que varió entre un 8,2% y un 11,9%. Monego y Jardim19 encontraron una prevalencia de un 4,9% de obesos y un 11% de sobrepeso (el 16% de exceso de peso) en una población de niños de 7 a 14 años de la ciudad de Goiânia.
En el análisis univariado, la historia familiar paterna positiva para hipertensión y materna positiva para obesidad, y la obesidad y el sobrepeso infantil predisponen a un mayor riesgo de hipertensión arterial.
En el análisis multivariado, estos factores siguieron influenciando en el valor de la presión arterial infantil de forma significativa, a excepción de la historia materna positiva para obesidad.
En el análisis univariado, niños con tiempo de lactancia materna predominante por período superior a 6 meses presentaron presiones sistólica y diastólica menores, lo que parece conferir un efecto protector de la lactancia materna más prolongado.
Hay evidencia inconsistente y conflictiva en la asociación entre la lactancia materna y la elevación de la presión arterial en la niñez25, y varias razones para esto se vienen enumerando. La no estandarización de un tiempo-límite que defina la lactancia materna exclusiva o incluso la no relevancia dada a esta exclusividad y los diversos tipos de alimentos ofrecidos al niño en asociación a la lactancia de la madre26 dificultan la elaboración de una conclusión definitiva.
Otros estudios observacionales sugieren que la lactancia materna puede estar relacionada al valor menor de presión arterial en la niñez27-29. Algunos refieren que hay un exagero en esta correlación30, mientras que otros mencionan una pequeña reducción en la presión diastólica31.
La asociación entre obesidad/sobrepeso e hipertensión arterial infantil viene siendo relatada por varios estudios, y todos encuentran una mayor prevalencia de hipertensión en los niños obesos que en aquellos eutróficos. Sorof et al32 constataron que los niños obesos expresaron una prevalencia tres veces mayor de hipertensión que las no obesas.
Algunos estudios demostraron una relación entre los daños de la obesidad al sistema cardiovascular y el consecuente aumento de la presión arterial, con la hipertensión sistólica como la primera señal de alteración32,33.
Según el estudio de Bogalusa34, el 77% de los niños obesos así se mantienen en la edad adulta, lo que refuerza la elaboración de estrategias con enfoque adicional al estado nutricional infantil, relacionada tanto a la prevención de la propia obesidad en cuanto a la hipertensión arterial en la vida adulta.
En suma, a pesar de las limitaciones de este estudio, se observa, en esta muestra, una asociación de riesgo entre el exceso de peso y factores hereditarios, así como un efecto protector del mayor tiempo de lactancia materno sobre la elevación de la presión arterial en el grupo de edad entre 3 y 10 años y 11 meses.
Tenemos en cuenta que, para la prevención de la hipertensión arterial y demás comorbilidades en la edad adulta, son necesidades políticas de salud pública con enfoque de acción en la promoción de la lactancia materna y en el combate al exceso de peso en la niñez.
Agradecemos a los alumnos de la clase 54 de la Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Goiás la valiosa contribución en la realización de este estudio.
La alumna Joice Moraes Faria Monteiro Belem que participó en el proyecto recibió beca de iniciación científica ofrecida por el Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico (CNPQ).
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.