FUNDAMENTO: A hipertensão arterial desempenha papel determinante na ocorrência de eventos clínicos graves, porém há controvérsias quanto ao impacto dos níveis da pressão arterial ou das medicações anti-hipertensivas no cotidiano dos indivíduos. OBJETIVO: Verificar se a elevação dos valores pressóricos ou a terapia farmacológica anti-hipertensiva determinam incapacidade temporária para atividades habituais. MÉTODOS: Análise de dados seccionais de 2.953 participantes, em 1999-2001, de coorte de funcionários de universidade no Rio de Janeiro (Estudo Pró-Saúde). A ocorrência e duração da incapacidade nos 14 dias anteriores à coleta de dados foram avaliadas segundo o valor aferido da pressão arterial, como variável contínua, e com a estratificação dos participantes em quatro grupos, combinando as informações quanto à pressão arterial (< ou > 140/90 mmHg) e o uso relatado de medicação anti-hipertensiva. Realizamos regressão logística multinomial, com ajuste múltiplo para sexo, idade cor/raça, renda domiciliar per capita, e relato de comorbidades. RESULTADOS: A razão de chances ajustada para a relação entre uso de anti-hipertensivos e incapacidade de 8 a 14 dias foi de 2,08 (IC 95%: 1,25-3,48), e para a relação entre aumento de 10 mmHg da pressão sistólica e incapacidade de até 7 dias foi de 0,92 (IC 95%: 0,84-1,01). CONCLUSÃO: Incapacidade temporária por 8 a 14 dias associada à medicação anti-hipertensiva pode estar relacionada aos seus efeitos adversos. Entre outras razões, a sugestiva associação inversa entre pressão sistólica e incapacidade por até 7 dias pode relacionar-se ao fenômeno de hipoalgesia por vezes descrita entre hipertensos.
ARTIGO ORIGINAL
EPIDEMIOLOGIA
Incapacidade para atividades habituais: relação com pressão arterial e terapêutica anti-hipertensiva
Departamento de Epidemiologia - Instituto de Medicina Social - Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ – Brasil
A hipertensão arterial (HA) desempenha papel plenamente reconhecido na gênese de agravos à saúde, com grande impacto individual e coletivo, como doença coronariana, acidente vascular encefálico (AVE) e doença renal crônica1. Um aspecto menos estudado da HA é sua potencial repercussão no cotidiano do portador, que pode ocorrer através de mecanismos diferentes das lesões de órgãos-alvo citadas. Em primeiro lugar, há a possibilidade da ocorrência de efeitos biológicos diretamente relacionados aos valores elevados da pressão arterial (PA). A maior parte das evidências atuais sugere que a HA, ao menos nas faixas leve a moderada, é assintomática2, sendo ainda controversa a existência de relação, por exemplo, entre HA e cefaleia3. Em segundo lugar, o uso de terapia farmacológica anti-hipertensiva pode determinar pior qualidade de vida do usuário4, decorrente de sintomas induzidos pelas drogas utilizadas. Por fim, um indivíduo hipertenso pode adotar atitudes específicas, como absenteísmo no trabalho e limitação de atividades sociais ou de lazer5, simplesmente por reconhecer-se portador de uma doença, num processo conhecido como rotulação.
A incapacidade temporária para a realização de atividades habituais, definida como uma restrição temporária na capacidade funcional habitual do indivíduo6, é um indicador do estado de saúde recomendado pela Organização Mundial da Saúde para estudos populacionais e pode ser útil para determinar o impacto de uma doença ou condição no cotidiano dos indivíduos.
Neste trabalho, investigamos se a HA determina incapacidade temporária para atividades habituais, especificamente pela repercussão direta dos valores pressóricos ou indiretamente pelo efeito da terapia farmacológica anti-hipertensiva.
Analisamos dados do Estudo Pró-Saúde, uma pesquisa longitudinal de funcionários técnico-administrativos efetivos de uma universidade localizada no Estado do Rio de Janeiro. A população-alvo foi identificada por meio da combinação de listagens fornecidas pelo órgão de recursos humanos da instituição, pelo setor responsável pela elaboração da folha de pagamento e diretamente por suas unidades e setores. Foram excluídos funcionários cedidos a outras instituições e licenciados por motivos não relacionados à saúde.
Três fases de coleta de dados já foram realizadas: 1999, 2001 e 2006-2007. Todo o processo de coleta de dados nas três fases foi realizado por equipes treinadas de pesquisadores, supervisores e coordenadores de campo. Diariamente, os questionários eram revisados e digitados de maneira duplicada e independente. Especificamente em relação à PA, os pesquisadores de campo foram treinados por meio de material produzido pelo
Em nosso estudo, de natureza seccional, utilizamos dados colhidos na segunda fase do estudo, relativos aos participantes das duas primeiras fases de coleta de dados. Dos 4.177 servidores elegíveis para participação na coorte, foram obtidas informações sobre 3.253 funcionários. Após exclusão de dois servidores com idade acima de 80 anos e de participantes com dados faltantes (267 em relação à incapacidade temporária e 31 em relação à PA), nossa população de estudo foi composta de 2.953 participantes (70,7% dos elegíveis).
Realizaram-se duas medidas da PA e utilizou-se a média das aferições. O uso de medicação anti-hipertensiva foi avaliado por meio da pergunta: "Nos últimos 7 dias você tomou algum medicamento?". Em caso de resposta positiva, o participante informava a medicação, e esta era categorizada como anti-hipertensivo ou não por dois codificadores independentes. Posteriormente, os indivíduos foram categorizados em quatro grupos referentes à exposição: 1) aqueles com PA abaixo de 140/90 mmHg e sem relato de uso de medicação anti-hipertensiva; 2) aqueles com PA
Como desfecho, consideraram-se a ocorrência e a duração dos episódios de incapacidade temporária para a realização das atividades habituais nos 14 dias anteriores, por meio das perguntas: "Nas
Com base na distribuição observada, nosso desfecho foi agrupado em três categorias de participantes: aqueles que não relataram incapacidade, os que a relataram por período de até 7 dias e os que a relataram por 8 a 14 dias.
Algumas variáveis foram consideradas potenciais confundidoras. A idade, o índice de massa corporal (IMC, em kg/m2) e a renda domiciliar
Após a análise descritiva dos dados e a determinação da proporção de indivíduos com valores da PA
Posteriormente, conduzimos a análise multivariada por meio de regressão logística multinomial para a apreciação da influência de potenciais fatores de confusão, usando a razão de chances como medida da magnitude da associação. A utilização desse modelo baseou-se na ausência de ordinalidade intrínseca entre as categorias do desfecho8. Utilizamos dois modelos diferentes na análise. No primeiro, a exposição foi tratada usando-se as quatro categorias descritas, sendo o grupo de referência aqueles indivíduos com PA < 140/90 mmHg e sem uso de medicação, e o desfecho com a variável composta citada. No segundo modelo, utilizamos os valores da PA sistólica e diastólica em mmHg como variável contínua, multiplicados por 10, e o uso de medicação anti-hipertensiva como dicotômica, como variáveis de exposição.
Introduzimos nos modelos, sequencialmente, as potenciais variáveis de confusão: inicialmente, sexo, idade e cor/raça; posteriormente as que se relacionam com a posição socioeconômica, como escolaridade e renda domiciliar
Esses protocolos foram submetidos e aprovados pelo Comitê de Ética na Pesquisa da universidade onde o estudo foi conduzido. Os participantes foram informados sobre o Estudo Pró-Saúde e seus objetivos, e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.
A
Quatrocentos e noventa e cinco participantes apresentaram PA
Incapacidade temporária para atividades habituais nas 2 semanas anteriores foi relatada por 704 participantes (23,8%), com duração média de 3,9 dias e mediana de 2 dias. Dentre aqueles que relataram o tempo de incapacidade, em 551 (83%) participantes esta durou até 7 dias, e em 113 (17%), de 8 a 14 dias.
A maior proporção de incapacidade temporária foi relatada no grupo que usava medicação e com PA < 140/90 mmHg (
As médias da PA sistólica e diastólica nos grupos com ou sem incapacidade temporária encontram-se na
Na análise de regressão em que se utilizou a exposição como variável categórica, observamos que o grupo de indivíduos com PA < 140/90 mmHg e que relatou uso de medicação anti-hipertensiva apresentou maior chance de incapacidade temporária por 8 a 14 dias, e esse efeito não se manteve no grupo que relatou uso de medicação e apresentou PA
No modelo em que se utilizou o valor da PA como variável contínua, verificamos uma tendência a menor chance da ocorrência de incapacidade temporária por até 7 dias para cada aumento de 10 mmHg da PA sistólica, novamente sem que o resultado alcancasse significância estatística formal. O uso de medicação anti-hipertensiva associou-se a maior chance de incapacidade por 8 a 14 dias (
Os resultados permaneceram praticamente inalterados quando as análises foram repetidas com a exclusão dos indivíduos que relataram angina, IM ou AVE prévios (dados não apresentados).
Em nosso estudo, observamos maior ocorrência de incapacidade para atividades habituais por 8 a 14 dias nos indivíduos que relataram uso de medicação anti-hipertensiva. No modelo que utilizou a PA como variável categórica, essa relação entre uso de medicação e incapacidade se manteve nos indivíduos com PA < 140/90 mmHg, e não foi observada nos indivíduos com PA
Entre aqueles participantes que não relataram uso de medicação anti-hipertensiva, ou considerando o valor da PA, observamos relação inversa, com significância estatística limítrofe, entre a PA e incapacidade por até 7 dias de duração.
O fato de não haver mudança dos resultados após exclusão dos participantes que relataram diagnóstico prévio de angina, IM ou AVE reforça a ideia de que as associações observadas não se relacionam à presença dessas complicações.
Não encontramos na literatura estudo que abordasse possíveis efeitos da HA na incapacidade temporária para atividades habituais. Utilizando variável semelhante a essa, Tsai e cols.9 observaram maior número de dias de ausência no trabalho em indivíduos hipertensos. Tirado e cols.10 verificaram maior frequência de incapacidade temporária para o trabalho e também maior número de dias de incapacidade laborativa em hipertensos. Ressaltamos que esses estudos não enfocam o mecanismo por meio do qual a HA determinou a incapacidade citada.
Acreditamos que a ocorrência de eventos adversos constitui explicação plausível para a maior prevalência de incapacidade temporária encontrada nos indivíduos que relataram o uso de medicação anti-hipertensiva, principalmente quando observamos que o uso das drogas associou-se à incapacidade por 8 a 14 dias, sugerindo um efeito associado ao uso diário ou, pelo menos, frequente da medicação. Nossos resultados são consistentes com outras pesquisas, como as de Lawrence e cols.4 e Roca-Cusachs e cols.11 que observaram relação direta entre número de drogas usadas e pior avaliação da qualidade de vida em hipertensos. Considerando que a presença de efeitos indesejáveis é um determinante importante da não adesão ao tratamento, conforme apontado na quinta edição do evento Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial12, esses dados reforçam a ideia já amplamente difundida quanto à necessidade de estabelecimento de um esquema terapêutico farmacológico com o mínimo possível de efeitos indesejáveis.
O desenho seccional de nosso estudo impõe uma ressalva em relação às possíveis inferências realizadas a partir da associação encontrada entre uso de drogas anti-hipertensivas e incapacidade temporária. Não podemos descartar a possibilidade de causalidade reversa, ou seja, que a percepção de um sintoma qualquer tenha levado o participante a procurar assistência médica e que a medicação anti-hipertensiva tenha sido indicada a partir de verificação de PA elevada nesse episódio. Entretanto, se o episódio de incapacidade tivesse acarretado o uso posterior de medicação na maior parte dos participantes, teríamos provavelmente encontrado associação também entre uso de droga e incapacidade de menor duração, o que não ocorreu.
Ademais, o relato de uso de medicação em nosso estudo não abrange a informação sobre o grau de adesão ao tratamento, que pode variar consideravelmente. Poucos estudos brasileiros aferiram o grau de adesão à terapêutica anti-hipertensiva, com grande variação dos resultados. O índice de adesão à medicação prescrita encontrado em pacientes pobres em Salvador foi de 11%, enquanto 67% dos pacientes em ambulatório de geriatria em Ribeirão Preto apresentavam adesão completa13; não temos, portanto, como fazer algum tipo de inferência sobre esse aspecto para a população pesquisada. A diferença da relação com incapacidade temporária observada entre os grupos que relataram uso de medicação, mas apresentavam PA < 140/90 mmHg ou
Outra explicação possível para a maior prevalência de incapacidade temporária entre os indivíduos com PA elevada que relataram uso de medicação anti-hipertensiva é a adoção de um comportamento de maior "autocuidado" por parte destes, por exemplo com visitas mais frequentes a profissionais de saúde, e consequente "incapacidade" para realização de suas atividades habituais nessas ocasiões. Esse aspecto não foi controlado em nossas análises pela ausência de dados a respeito no estudo. No entanto, consideramos que, se esse fenômeno tivesse sido responsável por maior frequência de incapacidade temporária, tal fato teria ocorrido também para incapacidade por até 7 dias, o que não foi observado.
Em relação à tendência de associação inversa entre PA sistólica elevada e incapacidade por até 7 dias, podemos conjecturar se esta se relaciona ao fenômeno, observado por alguns autores, de hipoalgesia associada à HA. Esse fenômeno foi descrito inicialmente por Zamir e Shuber14 que detectaram limiar mais alto para dor por estímulo na polpa dental de homens hipertensos quando comparados com normotensos. A partir desse relato, vários autores vêm documentando esse fenômeno associado a dor em outros locais e por outros estímulos. Schobel e cols.15 observaram relação inversa entre a percepção de dor por estímulo mecânico cutâneo e o valor da PA média, aferida em momento imediatamente anterior ao estímulo. Duschek e cols.16 observaram menor limiar para dor induzida por estímulo térmico em indivíduos hipotensos quando comparados com normotensos, o que aponta para a existência desse fenômeno inclusive em níveis de PA abaixo daqueles que caracterizam a HA. É possível que a repercussão de eventos que sejam possivelmente causadores de dor no cotidiano dos hipertensos seja menor do que naqueles com PA normal. Hagen e cols.17 encontraram menor prevalência de dor musculoesquelética em várias localizações anatômicas nos indivíduos com PA mais elevada. Tronvik e cols.18 verificaram que maiores valores da PA sistólica e da pressão de pulso estavam associados a uma menor prevalência de cefaleia não migranosa na população geral.
Em nosso estudo, que pode ser considerado de porte médio, as aferições foram realizadas com padronização e controle de qualidade bastante rigorosos, e tais procedimentos são de grande importância para garantir a confiabilidade dos dados obtidos. Diferentemente da maior parte das pesquisas que abordam a repercussão da HA no cotidiano apenas classificando os participantes como hipertensos ou normotensos, utilizamos também o valor aferido da PA. Este estudo também inova ao investigar a repercussão dos níveis pressóricos elevados através de incapacidade temporária para atividades habituais, que consiste em abordagem diversa do enfoque habitual nos eventos graves relacionados à HA.
Algumas limitações do estudo devem ser apontadas. O valor da medida da PA que usamos refere-se à média de duas aferições realizadas em um único dia; levando em conta a variação da PA ao longo do tempo, não podemos afirmar que o valor obtido representa necessariamente o valor habitual dos níveis pressóricos nos 15 dias anteriores à verificação. Esta limitação deve ser enfatizada, principalmente considerando que a PA aferida do entrevistado pode ter sofrido influência de alguma mudança de comportamento (como até mesmo o uso de anti-hipertensivos) adotada em período recente.
Dentre as covariáveis utilizadas no modelo, é necessário lembrar que a classificação do indivíduo como portador de comorbidades foi feita com base em morbidade referida pelo participante. Considerando a possibilidade de haver relação entre a incapacidade temporária e as doenças consideradas nessa classificação (em especial o diabete melito, com os sintomas dele decorrentes), não podemos descartar o fato de haver algum grau de confundimento residual, pela possibilidade de o indivíduo não estar ciente de ser portador dessa condição.
Por tratar-se de um estudo seccional, pode ocorrer viés de sobrevivência seletiva, no qual hipertensos mais graves tenham sido excluídos precocemente da população por óbito ou aposentadoria decorrentes de complicações da HA. Portanto, os resultados encontrados não necessariamente se aplicam aos hipertensos com evolução mais desfavorável, e a pesquisa nesse subgrupo demandaria um desenho de estudo diferente do adotado.
Poderia ser cogitada também a hipótese de que determinados indivíduos teriam tendência a subestimar ou omitir voluntariamente a ocorrência de incapacidade temporária, por tratar-se de uma coleta de informações em ambiente de trabalho. Acreditamos que sua ocorrência tenha sido bastante rara, pela ênfase manifestada pela equipe de coleta quanto ao sigilo dos dados, pela explicitação de que se tratava de qualquer das atividades habituais do participante e por um certo efeito de "diluição" pelo fato de a pergunta estar disposta no questionário em meio a outras informações sem relação direta com ela.
Análises subsequentes serão desenvolvidas com base nos resultados apresentados aqui, como a ocorrência de incapacidade temporária em hipertensos em uso de diferentes medicações, o que pode nos fornecer dados importantes sobre opções de tratamento com menor repercussão no cotidiano do indivíduo, e a verificação das prevalências dos diversos motivos relatados de incapacidade, o que permitirá investigar de modo mais direto, nessa população de estudo, a hipótese de hipoalgesia associada à hipertensão arterial.
Em relação aos níveis da PA, nossos achados são consistentes com a hipótese de que maiores valores pressóricos podem determinar menor frequência de incapacidade temporária por período de até 7 dias, e, pelo menos na faixa de valores da PA não muito elevados, os dados sugerem ausência de repercussão negativa dos níveis pressóricos no cotidiano do indivíduo.
Observamos também associação entre o uso de drogas anti-hipertensivas e a maior frequência de incapacidade temporária de maior duração, o que reforça a importância do cuidado na implementação da terapêutica farmacológica anti-hipertensiva.
Agradecemos ao professor Michael Reichenheim as contribuições na elaboração deste trabalho.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi parcialmente financiado pelo CNPq e FAPERJ
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Gilberto Senechal de Goffredo Filho pelo Instituto de Medicina Social - Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Correspondência: Gilberto Senechal de Goffredo Filho Rua Henrique Dias, 453 - Retiro - 25680-301 - Petrópolis, RJ - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 16/01/09; revisado recebido em 24/07/09; aceito em 10/08/09.
FUNDAMENTO: La hipertensión arterial desempeña un papel determinante en la aparición de eventos clínicos graves, aunque hay controversias en cuanto al impacto de los niveles de la presión arterial o de la medicación antihipertensiva en la vida cotidiana de los individuos. OBJETIVO: Verificar si la elevación de los valores tensionales o el tratamiento farmacológico antihipertensivo determinan incapacidad temporaria para actividades habituales. MÉTODOS: Análisis de datos seccionales de 2.953 participantes, en 1999-2001, de cohorte de funcionarios de universidad en Rio de Janeiro (Estudio Pró-Saúde). La ocurrencia y duración de la incapacidad en los 14 días anteriores a la recolección de datos se evaluaron según el valor de presión arterial medido, como variable continua, y con la estratificación de los participantes en cuatro grupos, en los que se combinaron las informaciones en cuanto a la presión arterial (< o > 140/90 mmHg) y al uso referido de medicación antihipertensiva. Realizamos regresión logística multinomial, con ajuste múltiple para sexo, edad color/raza, renta domiciliaria per capita, y relato de comorbilidades. RESULTADOS: La razón de chances ajustada para la relación entre uso de antihipertensivos e incapacidad de 8 a 14 días fue de 2,08 (IC 95%: 1,25-3,48), y para la relación entre aumento de 10 mmHg de la presión sistólica e incapacidad de hasta 7 días fue de 0,92 (IC 95%: 0,84-1,01). CONCLUSIÓN: La incapacidad temporaria por 8 a 14 días asociada a la medicación antihipertensiva puede estar relacionada a sus efectos adversos. Entre otras razones, la sugestiva asociación inversa entre presión sistólica e incapacidad de hasta 7 días puede relacionarse al fenómeno de hipoalgesia descripta a veces entre hipertensos.
Departamento de Epidemiologia - Instituto de Medicina Social - Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Correspondencia
OBJETIVO: Verificar si la elevación de los valores tensionales o el tratamiento farmacológico antihipertensivo determinan incapacidad temporaria para actividades habituales.
RESULTADOS: La razón de chances ajustada para la relación entre uso de antihipertensivos e incapacidad de 8 a 14 días fue de 2,08 (IC 95%: 1,25-3,48), y para la relación entre aumento de 10 mmHg de la presión sistólica e incapacidad de hasta 7 días fue de 0,92 (IC 95%: 0,84-1,01).
CONCLUSIÓN: La incapacidad temporaria por 8 a 14 días asociada a la medicación antihipertensiva puede estar relacionada a sus efectos adversos. Entre otras razones, la sugestiva asociación inversa entre presión sistólica e incapacidad de hasta 7 días puede relacionarse al fenómeno de hipoalgesia descripta a veces entre hipertensos.
La hipertensión arterial (HA) desempeña un papel plenamente reconocido en la génesis de daños a la salud, con gran impacto individual y colectivo, como enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular (ACV) y enfermedad renal crónica1. Un aspecto menos estudiado de la HA es su potencial repercusión en la vida cotidiana del portador, que puede ocurrir a través de mecanismos diferentes de las lesiones de órganos-blanco citadas. En primer lugar, existe la posibilidad de la presencia de efectos biológicos directamente relacionados a los valores elevados de la presión arterial (PA). La mayor parte de las evidencias actuales sugiere que la HA, al menos en las franjas leve a moderada, es asintomática2, y es controvertida aún la existencia de relación, por ejemplo, entre HA y cefalea3. En segundo lugar, el uso de tratamiento farmacológico antihipertensivo puede determinar peor calidad de vida del usuario4, derivada de los síntomas inducidos por las drogas utilizadas. Finalmente, un individuo hipertenso puede adoptar actitudes específicas, como ausentismo en el trabajo y limitación de actividades sociales o de recreación5, simplemente por reconocerse portador de una enfermedad, en un proceso conocido como rotulación.
La incapacidad temporaria para la realización de actividades habituales, definida como una restricción temporaria en la capacidad funcional habitual del individuo6, es un indicador del estado de salud recomendado por la Organización Mundial de la Salud para estudios poblacionales y puede ser útil para determinar el impacto de una enfermedad o condición en la vida cotidiana de los individuos.
En este trabajo, investigamos si la HA determina incapacidad temporaria para actividades habituales, específicamente por la repercusión directa de los valores tensionales o indirectamente por el efecto del tratamiento farmacológico antihipertensivo.
Analizamos datos del Estudio Pró-Saúde, una investigación longitudinal de funcionarios técnico-administrativos efectivos de una universidad localizada en el Estado de Rio de Janeiro. La población-blanco fue identificada mediante la combinación de listados proporcionados por el órgano de recursos humanos de la institución, por el sector responsable de la elaboración de la hoja de pago y directamente por sus unidades y sectores. Se excluyó a aquellos funcionarios cedidos a otras instituciones y con licencias por motivos no relacionados a la salud.
Se realizaron tres fases de recolección de datos: 1999, 2001 y 2006-2007. Todo el proceso de recolección de datos en las tres fases fue llevado a cabo por equipos entrenados de investigadores, supervisores y coordinadores de campo. Diariamente, los cuestionarios eran revisados y digitados de forma duplicada e independiente. Específicamente en relación a la PA, los investigadores de campo fueron entrenados mediante material producido por el
En nuestro estudio, de naturaleza seccional, utilizamos datos recogidos en la segunda fase del estudio, relativos a los participantes de las dos primeras fases de recolección de datos. De los 4.177 empleados elegibles para participación en la cohorte, se obtuvo información sobre 3.253 funcionarios. Tras la exclusión de dos empleados con edades superiores a 80 años y de participantes con datos incompletos (267 con relación a la incapacidad temporaria y 31 con relación a la PA), nuestra población de estudio se compuso de 2.953 participantes (el 70,7% de los elegibles).
Se realizaron dos mediciones de PA y se utilizó el promedio de las mediciones. El uso de medicación antihipertensiva fue evaluado mediante la formulación de la pregunta: "En los últimos 7 días ¿tomó usted algún medicamento?". En caso de respuesta positiva, el participante informaba la medicación, y ésta era catalogada como antihipertensivo o no, por dos codificadores independientes. Posteriormente, los individuos fueron seleccionados en cuatro grupos referentes a la exposición: 1. aquellos con PA por debajo de 140/90 mmHg y sin referir uso de medicación antihipertensiva; 2. aquellos con PA
Como resultado, se consideraron la aparición y la duración de los episodios de incapacidad temporaria para la realización de las actividades habituales en los 14 días anteriores, por medio de las preguntas: "En las
Basado en la distribución observada, nuestro resultado fue agrupado en tres categorías de participantes: aquellos que no refirieron incapacidad, los que la refirieron por un período de hasta 7 días y los que la relataron por 8 a 14 días.
Algunas variables fueron consideradas potenciales factores de confusión. La edad, el índice de masa corporal (IMC, en kg/m2) y la renta domiciliaria
Tras el análisis descriptivo de los datos y la determinación de la proporción de individuos con valores de PA
Posteriormente, realizamos el análisis multivariado mediante regresión logística multinomial, para la apreciación de la influencia de potenciales factores de confusión, usando la razón de chances como medida de la magnitud de la asociación. La utilización de este modelo se basó en la ausencia de ordinalidad intrínseca entre las categorías del resultado8. Utilizamos dos modelos diferentes en el análisis. En el primero, la exposición fue tratada usando las cuatro categorías descritas, y el grupo de referencia fue el de individuos con PA < 140/90 mmHg y sin uso de medicación, y el resultado con la variable compuesta citada. En el segundo modelo, utilizamos los valores de PA sistólica y diastólica en mmHg como variable continua, multiplicados por 10, y el uso de medicación antihipertensiva como dicotómica, como variables de exposición.
Introdujimos en los modelos, secuencialmente, las potenciales variables de confusión: inicialmente, sexo, edad y color/raza; posteriormente las que se relacionan con la posición socioeconómica, como escolaridad y renta domiciliaria
Estos protocolos fueron sometidos y aprobados por el Comité de Ética en Investigación de la universidad donde el estudio fue llevado a cabo. Se informó a los participantes sobre el Estudio Pró-Saúde y sus objetivos, y ellos firmaron el consentimiento informado.
La
Cuatrocientos noventa y cinco participantes presentaron PA
Setecientos cuatro participantes (23,8%), refirieron incapacidad temporaria para actividades habituales en las 2 semanas anteriores, con duración promedio de 3,9 días y mediana de 2 días. Entre los que relataron el tiempo de incapacidad, en 551 (83%) participantes ésta duró hasta 7 días, y en 113 (17%), de 8 a 14 días.
La mayor proporción de incapacidad temporaria fue relatada en el grupo que usaba medicación y con PA < 140/90 mmHg (
Las medias de PA sistólica y diastólica en los grupos con o sin incapacidad temporaria se encuentran en la
En el análisis de regresión en que se utilizó la exposición como variable categórica, observamos que el grupo de individuos con PA < 140/90 mmHg y que refirió uso de medicación antihipertensiva presentó mayor chance de incapacidad temporaria durante 8 a 14 días, y este efecto no se mantuvo en el grupo que relató uso de medicación y presentó PA
En el modelo en que se utilizó el valor de la PA como variable continua, verificamos una tendencia a menor chance de ocurrencia de incapacidad temporaria durante hasta 7 días para cada aumento de 10 mmHg de la PA sistólica, nuevamente sin que el resultado alcanzase significancia estadística formal. El uso de medicación antihipertensiva se asoció a mayor chance de incapacidad durante 8 a 14 días (
Los resultados permanecieron prácticamente inalterados cuando se repitieron los análisis con la exclusión de los individuos que refirieron angina, IM o ACV previos (datos no presentados).
En nuestro estudio, observamos mayor ocurrencia de incapacidad para actividades habituales durante 8 a 14 días en los individuos que refirieron uso de medicación antihipertensiva. En el modelo que utilizó la PA como variable categórica, esta relación entre uso de medicación e incapacidad se mantuvo en los individuos con PA < 140/90 mmHg, y no se observó en los individuos con PA
Entre aquellos participantes que no refirieron uso de medicación antihipertensiva, o considerando el valor de la PA, observamos relación inversa, con significancia estadística limítrofe, entre la PA e incapacidad de hasta 7 días de duración.
El hecho de no haber modificación de los resultados tras la exclusión de los participantes que relataron diagnóstico previo de angina, IM o ACV refuerza la idea de que las asociaciones observadas no se relacionan a la presencia de estas complicaciones.
No encontramos en la literatura estudio que abordase posibles efectos de la HA en la incapacidad temporaria para actividades habituales. Utilizando una variable semejante a esta, Tsai et al9 observaron mayor número de días de ausencia al trabajo en individuos hipertensos. Tirado et al10 verificaron mayor frecuencia de incapacidad temporaria para el trabajo y también mayor número de días de incapacidad laboral en hipertensos. Destacamos que estos estudios no enfocan el mecanismo por medio del cual la HA determinó la incapacidad citada.
Creemos que la ocurrencia de eventos adversos constituye una explicación plausible para la mayor prevalencia de incapacidad temporaria encontrada en los individuos que refirieron uso de medicación antihipertensiva, principalmente cuando observamos que el uso de las drogas se asoció à incapacidad durante 8 a 14 días, sugiriendo un efecto asociado al uso diario, o por lo menos frecuente, de la medicación. Nuestros resultados son consistentes con otras investigaciones, como las de Lawrence et al4 y Roca-Cusachs et al11 que observaron relación directa entre número de drogas usadas y peor evaluación de la calidad de vida en hipertensos. Considerando que la presencia de efectos indeseados es un determinante importante de la no adhesión al tratamiento, conforme se marcó en la quinta edición del evento Directrices Brasileñas de Hipertensión Arterial12, estos datos refuerzan la idea ya ampliamente difundida, en cuanto a la necesidad de establecer un esquema terapéutico farmacológico con el mínimo posible de efectos indeseados.
El diseño seccional de nuestro estudio impone una corrección en relación a las posibles inferencias realizadas a partir de la asociación encontrada entre uso de drogas antihipertensivas e incapacidad temporaria. No podemos descartar la posibilidad de causalidad reversa, o sea, que la percepción de un síntoma cualquiera haya llevado al participante a procurar asistencia médica y que la medicación antihipertensiva haya sido indicada a partir de verificación de PA elevada en este episodio. No obstante, si el episodio de incapacidad hubiese traído como consecuencia el uso posterior de medicación en la mayor parte de los participantes, hubiéramos probablemente encontrado asociación también entre uso de droga e incapacidad de menor duración, lo que no ocurrió.
Además, el relato de uso de medicación en nuestro estudio no abarca la información sobre el grado de adhesión al tratamiento, que puede variar considerablemente. Unos pocos estudios brasileños midieron el grado de adhesión al tratamiento antihipertensivo, con gran variación de los resultados. El índice de adhesión a la medicación prescripta encontrado en pacientes pobres en Salvador fue del 11%, mientras que el 67% de los pacientes ambulatorios de geriatría en Ribeirão Preto presentaban adhesión completa13; no tenemos, por lo tanto, cómo hacer algún tipo de inferencia sobre este aspecto para la población estudiada La diferencia de la relación con incapacidad temporaria observada entre los grupos que refirieron uso de medicación, pero presentaban PA < 140/90 mmHg o
Otra explicación posible para la mayor prevalencia de incapacidad temporaria entre los individuos con PA elevada que refirieron uso de medicación antihipertensiva, es la adopción de un comportamiento de mayor "autocuidado" por parte de estos, por ejemplo, con visitas más frecuentes a profesionales de la salud, y consiguiente "incapacidad" para realización de sus actividades habituales en estas ocasiones. Este aspecto no fue controlado en nuestros análisis, debido a la ausencia de datos al respecto en el estudio. No obstante, consideramos que, si ese fenómeno hubiese sido responsable por la mayor frecuencia de incapacidad temporaria, tal hecho hubiera ocurrido también para incapacidad durante hasta 7 días, lo que no fue observado.
Con relación a la tendencia de asociación inversa entre PA sistólica elevada e incapacidad de hasta 7 días de duración, podemos conjeturar si esta se relaciona al fenómeno, observado por algunos autores, de hipoalgesia asociada a la HA. Ese fenómeno fue descrito inicialmente por Zamir y Shuber14 que detectaron un umbral más alto para el dolor por estímulo en la pulpa dental de hombres hipertensos, comparados con normotensos. A partir de este relato, varios autores están documentando este fenómeno asociado al dolor en otros lugares y por otros estímulos. Schobel et al15 observaron una relación inversa entre la percepción de dolor por estímulo mecánico cutáneo y el valor de la PA media, medida en el momento inmediatamente anterior al estímulo. Duschek et al16 observaron un umbral menor para dolor inducido por estímulo térmico en individuos hipotensos cuando se los compara con normotensos, lo que apunta a la existencia de este fenómeno, inclusive en niveles de PA inferiores a los que caracterizan la HA. Es posible que la repercusión de eventos que sean probablemente causantes de dolor en la vida cotidiana de los hipertensos sea menor que en aquellos con PA normal. Hagen et al17 encontraron menor prevalencia de dolor musculoesquelético en varias localizaciones anatómicas en los individuos con PA más elevada. Tronvik et al18 verificaron que mayores valores de la PA sistólica y de la presión de pulso se asociaban a una menor prevalencia de cefalea no migrañosa en la población general.
En nuestro estudio, que puede ser considerado de porte medio, las mediciones se realizaron con estandarización y control de calidad bastante rigurosos, y tales procedimientos son de gran importancia para garantizar la confiabilidad de los datos obtenidos. Diferentemente de la mayor parte de las investigaciones que abordan la repercusión de la HA en la vida cotidiana clasificando sólo a los participantes como hipertensos o normotensos, utilizamos también el valor medido de la PA. Este estudio también innova al investigar la repercusión de los niveles tensionales elevados a través de la incapacidad temporaria para actividades habituales, que consiste en un abordaje diferente al enfoque habitual en los eventos graves relacionados a la HA.
Algunas limitaciones del estudio deben ser tenidas en cuenta. El valor de la medición de la PA que usamos se refiere al promedio de dos mediciones realizadas en un único día; teniendo en cuenta la variación de la PA a lo largo del tiempo, no podemos afirmar que el valor obtenido representa necesariamente el valor habitual de los niveles presóricos en los 15 días anteriores a la verificación. Esta limitación debe ser destacada, principalmente considerando que la PA tomada al entrevistado puede haber sufrido la influencia de algún cambio de comportamiento (el propio uso de antihipertensivos) adoptado en período reciente.
Entre las covariables utilizadas en el modelo, es necesario recordar que la clasificación del individuo como portador de comorbilidades se realizó basándose en la morbilidad referida por el participante. Considerando la posibilidad de que exista relación entre la incapacidad temporaria y las enfermedades consideradas en esta clasificación (en especial la diabetes mellitus, con los síntomas que de ella deriven), no podemos descartar el hecho de que haya algún grado de confusión residual, por la posibilidad de que el individuo desconozca ser portador de esta condición.
Por tratarse de un estudio seccional, pueden presentarse sesgos de supervivencia selectiva, por los cuales hipertensos más graves hayan sido excluidos precozmente de la población por óbito o jubilación como consecuencia de complicaciones de la HA. Por lo tanto, los resultados encontrados no necesariamente se aplican a los hipertensos con evolución más desfavorable, y la investigación en este subgrupo demandaría un diseño de estudio diferente del adoptado.
Podría pensarse también la hipótesis de que determinados individuos tendrían una tendencia a subestimar u omitir voluntariamente la presencia de incapacidad temporaria, por tratarse de una recolección de informaciones en ambiente de trabajo. Creemos que su aparición ha sido bastante rara, por el énfasis manifestado por el equipo de recolección en cuanto al sigilo de los datos, por la aclaración de que se trataba de cualquiera de las actividades habituales del participante y por un cierto efecto de "dilución", por el hecho de que la pregunta esté dispuesta en el cuestionario en medio de otras informaciones sin relación directa con ella.
Basándose en los resultados presentados aquí, serán desarrollados análisis subsiguientes, como la presencia de incapacidad temporaria en hipertensos en uso de diferentes medicaciones, lo que puede proporcionarnos datos importantes sobre opciones de tratamiento con menor repercusión en la vida cotidiana del individuo, y la verificación de la prevalencia de los diversos motivos relatados de incapacidad, lo que permitirá investigar de modo más directo, en esta población de estudio, la hipótesis de hipoalgesia asociada a la hipertensión arterial.
Con relación a los niveles de PA, nuestros resultados son consistentes con la hipótesis de que mayores valores tensionales pueden determinar menor frecuencia de incapacidad temporaria durante períodos de hasta 7 días, y, por lo menos en la franja de valores de PA no muy elevados, los datos sugieren ausencia de repercusión negativa de los niveles tensionales en la vida cotidiana del individuo.
Observamos también asociación entre el uso de drogas antihipertensivas y la mayor frecuencia de incapacidad temporaria de mayor duración, lo que refuerza la importancia del cuidado en la implementación del tratamiento farmacológico antihipertensivo.
Agradecemos al profesor Michael Reichenheim las contribuciones en la elaboración de este trabajo.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio fue parcialmente financiado por el CNPq y FAPERJ
Este artículo forma parte de la disertación de Maestría de Gilberto Senechal de Goffredo Filho por el Instituto de Medicina Social - Universidad del Estado de Rió de Janeiro.
BACKGROUND: Arterial hypertension has a crucial role in the occurrence of severe clinical events, but there are controversies regarding the impact of the arterial pressure levels or anti-hypertensive medication on the routine activities of individuals. OBJECTIVE: To verify whether the increase in arterial pressure levels or anti-hypertensive medications determine a temporary incapacity for routine activities. METHODS: Analysis of sectional data of 2,953 participants, from 1999-2001, of a cohort of university employees in Rio de Janeiro (Pro-Saude Study). The occurrence and duration of the incapacity on the 14 days before data collection were assessed according to the measured level of arterial pressure, as continuous variable and with the stratification of the participants in four groups, combining the information regarding the arterial pressure (< or > 140/90 mmHg) and the reported use of anti-hypertensive medications. A multinomial logistic regression was carried out, with multiple adjustments for sex, age, ethnicity, per capita household income and report of comorbidities. RESULTS: The adjusted odds ratio for the association between the use of anti-hypertensive medication and incapacity for 8 to 14 days was 2.08 (95% CI: 1.25-3.48), and 0.92 (95%CI: 0.84-1.01) for the association between a 10 mmHg increase in systolic pressure and incapacity for up to 7 days. CONCLUSION: Temporary incapacity for 8 to 14 days associated to anti-hypertensive medications might be related to its adverse effects. Among other reasons, the suggestive inverse association between the systolic pressure and incapacity for up to 7 days can be related to the phenomenon of hypoalgesia, sometimes described by hypertensive individuals.
Departamento de Epidemiologia, Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
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Arterial hypertension (AH) has a highly acknowledged role in the genesis of health disorders, with strong individual and collective impact, such as coronary disease, cerebrovascular accident (CVA) and chronic kidney disease1. A less often studied aspect of AH is its potential impact on the individual's routine activities, which can occur through different mechanisms of the aforementioned target-organ lesions.
First, there is the possibility of occurrence of biological effects, directly related to the elevated blood pressure (BP) levels. Most current evidence suggests that AH, at least at the mild to moderate range, is asymptomatic2, and an association, for instance, between AH and headaches3, is still controversial. Second, the use of anti-hypertensive medication can determine a worse quality of life for the individual4, due to the drug-induced symptoms.
Finally, hypertensive individuals can adopt specific attitudes, such as work absenteeism and limitations in social or leisure activities5 simply because they see themselves as individuals who have a disease, in a process called "labeling".
The temporary incapacity for performing routine activities, defined as a temporary restriction in the individual's usual functional capacity6, is a health status indicator recommended by the World Health Organization (WHO) for population studies and can be useful to determine the impact of a disease or condition on the daily life of an individual.
The present study investigated whether the AH determines a temporary incapacity for routine activities, specifically through the direct effect of pressure levels or indirectly, through the effect of the antihypertensive drug therapy.
We analyzed the data from the Pro-Saude Study, a longitudinal research that evaluated technical-administrative employees from a university located in the state of Rio de Janeiro. The target population was identified through a combination of lists supplied by the Human Resources Department of the Institution, by the Payroll Department and directly by their Units and Sectors. Employees that had been allocated at other institutions and those on leave of absence due to problems other than health reasons were excluded.
Three phases of data collection have been carried out: 1999, 2001 and 2006-2007. The entire process of the data collection in the three phases was carried out by trained teams of researchers, supervisors and field coordinators. Daily, the questionnaires were revised and typed in duplicate and independently. Specifically regarding the BP, the field researchers were trained using the material produced by the British Medical Journal7. The quality control included the detection of a possible terminal digit bias and the fortnightly evaluation of the proportion of absent data and identical BP measures.
In our cross-sectional study, we used data obtained from the second phase of the study, related to the participants of the two first phases of data collection. Of the 4,177 employees eligible to participate in the cohort, information was obtained from 3,253 of them. After the exclusion of two employees aged older than 80 years and participants with missing data (267 regarding the temporary incapacity and 31 regarding the BP), our study population consisted of 2,953 participants (70.7% of the eligible individuals).
Two BP measurements were carried out and the mean of the two measures was used in the study. The use of antihypertensive medication was assessed through the questions: "Have you taken any medication during the last 7 days?". In case of an affirmative answer, the participant informed the type of medication, and the latter was categorized as antihypertensive or not by two independent codifiers. Subsequently, the individuals were categorized in four groups related to exposition: 1. Those with BP < 140/90 mmHg and no report of anti-hypertensive medication; 2. Those with BP
As outcome, we considered the occurrence and duration of episodes of temporary incapacity to perform daily routine activities on the 14 previous days, assessed through the question: "During the last two weeks, were you incapable of performing any of your daily routine activities (such as, for instance, working, studying, leisure activities, or housework) due to a health problem that you have or had?"; the participant that reported a temporary incapacity, would then answer the following question: "During the
Based on the observed distribution, our outcome was grouped in three categories of participants: those that did not report incapacity, those who reported incapacity for a period of up to 7 days and those who reported it for a period of 8 to 14 days.
Some variables were considered potential confounders. Age, body mass index (IMC in kg/m2) and family income
After the descriptive analysis of the data and the assessment of the proportion of individuals with BP levels
Subsequently, we performed a multivariate analysis through a multinomial logistic regression to assess the influence of potential confounding factors using odds ratio as a measure of the magnitude of the association. The use of this model was based on the absence of the intrinsic ordinality between the outcome categories8. We used two different models in the analysis. In the first, the exposition was treated using the four described categories, with the group of reference being those individuals with BP < 140/90 mmHg and no use of medication and the outcome with the mentioned compound variable. In the second model, we used the systolic and diastolic BP levels in mmHg as continuous variable, multiplied by 10 and the use of antihypertensive medication as a dichotomous variable, as exposition variables.
The potential confounding variables were sequentially introduced in the models: initially, sex, age, and ethnicity; subsequently, those that were related with the socioeconomic position, such as degree of schooling and family income
The covariables that modified the punctual estimate of the association between exposition and outcome in more than 10% or that were associated to a p value < 0.05 in its association with the outcome were kept in the model. The mentioned analyses were repeated after the exclusion of the interviewees that reported a previous diagnosis of myocardial infarction (MI), angina or cerebrovascular accident (CVA). The statistical procedures were carried out using the Stata 9.1 program.
These protocols were submitted to and approved by the Committee of Ethics in Research of the university where the study was performed. The participants were informed on the Pro-Saude Study and its objectives and signed the Free and Informed Consent Form.
A total of 495 participants presented BP
Temporary incapacity to perform the daily routine activities in the two previous weeks was reported by 704 participants (23.8%), with a mean duration of 3.9 days and a median of 2 days. Among those that reported the time of incapacity, the latter lasted up to 7 days in 551 (83%) and 8 to 14 days in 113 (17%).
The highest prevalence of temporary incapacity was reported by the group that used medication and presented a BP < 140/90 mmHg (
The mean systolic and diastolic BP in the groups with or without temporary incapacity are shown in
At the regression analysis that used the exposure as categorical variable, we observed that the group of individuals with BP < 140/90 mmHg and reported the use of antihypertensive medication presented a higher chance of temporary incapacity for 8 to 14 days and that this effect did not persist in the group that reported medication use, but presented BP
In the model that used the BP level as the continuous variable, we observed a tendency toward a lower chance of occurrence of temporary incapacity for up to 7 days for each increase of 10 mmHg in the systolic BP, once again, with no formal statistical significance being attained. The use of anti-hypertensive medication is associated with a higher chance incapacity for 8 to 14 days (
The results remained practically unaltered when the analyses were repeated with the exclusion of the individuals that reported previous episodes of angina, MI or CVA (data not shown).
In our study, we observed a higher occurrence of incapacity for daily routine activities for 8 to 14 days in individuals that reported the use of antihypertensive medication. In the model that used BP as the categorical variable, this association between the use of medication and incapacity persisted in individuals with BP < 140/90 mmHg, and was not observed in individuals with BP
Among those participants that did not report the use of antihypertensive medication or, considering the BP level, we observed an inverse association, with borderline statistical significance between BP and incapacity for up to 7 days of duration.
The fact that there was no change in the results after the exclusion of the participants that reported a previous diagnosis of angina, MI or CVA reinforces the idea that the associations observed here are not related to the presence of these complications.
We did not find in the literature a study that had assessed the possible effects of AH on temporary incapacity for routine activities. Using a similar variable, Tsai et al9 observed a higher number of missed work days among hypertensive individuals. Tirado et al10 verified a higher frequency of temporary work incapacity and also a higher number of missed days at work among hypertensive individuals. We emphasize that these studies do not focus on the mechanism through which the AH determines the mentioned incapacity. We believe that the occurrence of adverse events constitutes a plausible explanation for the higher prevalence of temporary incapacity observed among individuals that reported the use of antihypertensive medication, mainly when we observe that the use of the drugs is associated with the incapacity for 8 to 14 days, suggesting an effect associated with the daily use, or at least, the frequent use of the medication.
Our results are consistent with other studies, such as the one by Lawrence et al4 and Roca-Cusachs et al11, who observed a direct association between the number of drugs used and a worse assessment of the quality of life in hypertensive individuals. Considering that the presence of undesirable effects is an important determinant of poor treatment adherence, as pointed out in the 5th Brazilian Guidelines on Arterial Hypertension12, these data reinforce the broadly disseminated idea concerning the need to establish a pharmacological therapeutic regimen with a minimum of undesirable effects.
The cross-sectional design of the present study limits the possible inferences made based on the association found between the use of antihypertensive medication and temporary incapacity. We cannot rule out the possibility of reverse causality, that is, that the perception of any symptom led the participant to seek medical assistance and that the antihypertensive medication was indicated based on the observation of high BP during this episode. However, if the incapacity episode had caused the posterior use of medication in most participants, we would probably also have found an association between the use of the drug and the shorter-term incapacity, which did not occur.
Additionally, the report of medication use in the present study does not encompass the information on the degree of treatment adherence, which can vary considerably. Few Brazilian studies have assessed the degree of adherence to antihypertensive therapy, with large variation in results. The rate of adherence to the prescribed medication observed among low-socioeconomic level patients in the city of Salvador was 11%, whereas 67% of the patients in a Geriatrics Ambulatory in the city of Ribeirão Preto presented full adherence13; it is not possible, therefore, to make any inference regarding this aspect for the studied population. The difference in the association with the temporary incapacity observed between the groups that reported the use of medication, but presented BP < 140/90 mmHg or
Another possible explanation for the higher prevalence of temporary incapacity among the individuals with elevated BP that reported the use of antihypertensive medication is the fact that they might have adopted a higher degree of self-care, such as more frequent visits to the health professionals and a consequent "incapacity" to perform their daily routine activities on these occasions. This aspect was not controlled in our analyses due to the absence of data regarding it in the study. However, we consider that if this phenomenon had been responsible for a higher frequency of temporary incapacity, this fact would have also occurred for the incapacity up to 7 days, which was not observed.
Regarding the tendency toward an inverse association between elevated systolic BP and incapacity for up to 7 days, we can hypothesize whether it is correlated with the phenomenon, observed by some authors, of AH-related hypoalgesia. This phenomenon was initially described by Zamir and Shuber14 that detected a higher threshold for pain through stimulus of the dental pulp in hypertensive men, when compared to normotensive ones. Based on that report, several authors have documented this phenomenon associated to pain in other places and through other stimuli. Schobel et al15 observed an inverse association between the perception of pain through mechanical skin stimulus and the mean BP level, measured at a moment immediately before the stimulus. Duschek et al16 observed a lower pain threshold induced by a thermal stimulus in hypotensive individuals, when compared to normotensive ones, which indicates the existence of this phenomenon even at those BP levels below the ones that characterize AH. It is possible that the impact of the events that are the possible causes of pain in the daily life of hypertensive individuals is lower than in those with normal BP. Hagen et al17 found a lower prevalence of musculoskeletal pain in several anatomic locations in individuals with higher BP. Tronvik et al18 verified that higher systolic BP and pulse pressure were associated with a lower prevalence of non-migraine headaches in the general population.
In the present study, which can be considered a mid-sized one, the measurements were performed under strict standardization and quality control and such procedures are of great importance to guarantee the reliability of the obtained data. Differently from most studies that assess the impact of AH on the daily life by simply classifying the participants as hypertensive or normotensive, we also used the measured BP level. The present study also innovates by investigating the impact of high blood pressure levels through the temporary incapacity to perform daily routine activities, which consists in a different approach from the usual focus on AH-related severe events. Some limitations of the study must be pointed out. The BP level that we used refers to the mean of two measurements performed on a single day; considering the BP variations throughout time, we cannot affirm that the level obtained necessarily represents the usual BP level on the 15 days prior to the measurement. This limitation must be emphasized, considering that the individual's measured BP might have undergone some influence due to a recently adopted change in behavior (or even of the use of antihypertensive medication).
Among the covariables used in this model, it is necessary to remember that the classification of the individual as presenting comorbidities was made based on the morbidity reported by the participant. Considering the possibility that there is an association between the temporary incapacity and the diseases considered in this classification (especially diabetes mellitus, with its symptoms), we cannot rule out the fact that there might be some degree of residual confounding, due to possibility that the individual is not aware of having such condition.
As this is a cross-sectional study, a selective survival bias can occur, in which the most severely affected hypertensive individuals were excluded at an early stage from the population due to death or retirement caused by AH complications. Thus, the results found do not necessarily apply to the hypertensive individuals with a more unfavorable evolution, and the research in this subgroup of individuals would require a different study design.
One could also hypothesize that certain individuals would present a tendency to underestimate or voluntarily omit the occurrence of temporary incapacity, as the data collection was carried out in the work environment. We believe this was a rare occurrence, due to emphasis given by the collection team on data confidentiality, the explanation that it referred to any of the individual's daily routine activities and due to a certain "dilution" effect due to the fact that the question was among several others in the questionnaire, which were not directly related to it.
Subsequent analyses will be developed based on the results presented here, such as the occurrence of temporary incapacity among hypertensive individuals using different types of medications, which can provide important data on treatment options with a lower impact on the daily life of the individuals, and the observation of the prevalence of several reasons related to the incapacity, which will allow the more direct investigation, in this study population, of the hypothesis of hypoalgesia associated to arterial hypertension.
Regarding the BP levels, our findings are consistent with the hypothesis that higher pressure levels can determine a lower frequency of temporary incapacity for a period of up to 7 days, and at least within the range of not very high levels, the data suggest absence of a negative impact of the pressure levels on the individual's everyday life.
We also observed an association between the use of antihypertensive drugs and a higher frequency of a longer duration of the temporary incapacity, which reinforces the importance of being careful when implementing antihypertensive pharmacological therapy.
We are grateful to Professor Michael Reichenheim for contributing to this study.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was partially funded by CNPq and FAPERJ.
This article is part of the thesis of Master submitted by Gilberto Senechal de Goffredo Filho, from Instituto de Medicina Social -