FUNDAMENTO: Disfunção diastólica é frequente em pacientes de hemodiálise, mas seu impacto na evolução clínica é incerto. OBJETIVO: Avaliar a prevalência e o impacto prognóstico da disfunção diastólica (DD) avançada (DDA) do ventrículo esquerdo (VE) em pacientes de hemodiálise. MÉTODOS: Ecocardiogramas foram realizados em pacientes no primeiro ano de hemodiálise, em ritmo sinusal, sem doença cardiovascular manifestada, excluindo-se aqueles com valvopatia significativa ou derrame pericárdico. Pela avaliação integrada dos dados ecodopplercardiográficos, a função diastólica foi classificada como: 1) normal, 2) DD discreta (alteração do relaxamento) e 3) DDA (pseudonormalização e fluxo restritivo). Os desfechos pesquisados foram mortalidade geral e eventos cardiovasculares. RESULTADOS: Foram incluídos 129 pacientes (78 homens), com idade 52 ± 16 anos e prevalência de DD de 73% (50% com DD discreta e 23% com DDA). No grupo com DDA, demonstrou-se maior idade (p < 0,01), pressão arterial sistólica (p < 0,01) e diastólica (p = 0,043), massa do VE (p < 0,01), índice do volume do átrio esquerdo (p < 0,01) e proporção de diabéticos (p = 0,019), além de menor fração de ejeção (p < 0,01). Após 17 ± 7 meses, a mortalidade geral foi significativamente maior naqueles com DDA, em comparação aos normais e com DD discreta (p = 0,012, log rank test). Na análise multivariada de Cox, a DDA foi preditiva de eventos cardiovasculares (hazard ratio 2,2, intervalo de confiança 1,1-4,3, p = 0,021) após ajuste para idade, gênero, diabete, massa do VE e fração de ejeção. CONCLUSÃO: A DDA subclínica foi encontrada em aproximadamente um quarto dos pacientes de hemodiálise e acarretou impacto prognóstico, independente de outros dados clínicos e ecocardiográficos.
ARTIGO ORIGINAL
ECOCARDIOGRAFIA ADULTOS
Prevalência e impacto prognóstico da disfunção diastólica na doença renal crônica em hemodiálise
IPontifícia Universidade Católica do Paraná
IIHospital Cardiológico Costantini, Curitiba, PR - Brasil
As complicações cardiovasculares são as principais causas de óbito nos pacientes portadores de doença renal crônica (DRC) em terapia de substituição renal pela hemodiálise (HD)1. Nesses indivíduos, o achado de alterações ecocardiográficas do ventrículo esquerdo (VE), como hipertrofia, dilatação e disfunção sistólica, triplica o risco de insuficiência cardíaca, independente de idade, presença de diabete e insuficiência coronariana2. Por outro lado, embora as alterações do enchimento ventricular esquerdo sejam frequentemente detectadas nesse grupo, a prevalência real da disfunção diastólica (DD) e seu impacto na evolução clínica não são conhecidos3,4. Do ponto de vista hemodinâmico, a elevação da pressão diastólica intraventricular esquerda é o fenômeno responsável pela manifestação da insuficiência cardíaca, qualquer que seja a causa subjacente5. Portanto, torna-se oportuno detectar a presença da DD avançada (DDA), caracterizada pelo aumento das pressões de enchimento, sobretudo na fase subclínica. Nesse contexto, técnicas ecodopplercardiográficas relativamente independentes da pré-carga, como o Doppler tecidual6 e o volume do átrio esquerdo7, representam importante avanço na avaliação da função diastólica. Os objetivos deste estudo são estimar a prevalência, identificar fatores predisponentes e avaliar o impacto prognóstico da DDA do VE em indivíduos iniciando HD sem doença cardiovascular clinicamente manifesta.
Foram considerados elegíveis para o estudo pacientes portadores de DRC que estavam em programa de HD de manutenção (sessões com duração de 4 horas, três vezes por semana) em dois serviços de nefrologia baseados em hospitais universitários. Os critérios de inclusão foram: estar sob terapia hemodialítica entre um e 12 meses, ausência de afecções cardiovasculares pregressas (insuficiência cardíaca congestiva, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral ou insuficiência arterial periférica) e assinatura do termo de consentimento. Os critérios de exclusão foram: malignidades, infecção ativa, ritmo cardíaco não sinusal, valvopatia significativa (prótese valvar, qualquer grau de estenose mitral ou aórtica, e insuficiência mitral, aórtica ou tricúspide moderada a importante), derrame pericárdico e ecocardiograma tecnicamente insatisfatório. Todos os pacientes foram submetidos à diálise com máquinas Altra Touch (Althin, Miami, Florida, Fl, USA) contendo dialisador de acetato celulose regulado com fluxo de sangue mínimo de 200 ml/minuto e fluxo do dialisato de 300 a 500 ml/minuto. A estimativa do "peso seco" (volume a ser retirado por ultrafiltração) foi realizada por meio de sinais clínicos de hidratação, comportamento da pressão arterial durante a sessão e bioimpedância elétrica8. A superfície corpórea foi calculada de acordo com a equação de Du Bois e Du Bois (0,20247 x peso0,425 x altura0,725). O índice de massa corpórea foi calculado pela divisão do peso (kg) pelo quadrado da altura (m), considerando-se obesidade quando > 30. Medimos pressão arterial sistólica e diastólica, frequência cardíaca, peso e altura no momento do exame. O comitê de ética em pesquisa de nossa instituição aprovou o protocolo do estudo e o consentimento informado foi obtido de todos os pacientes.
Os exames foram realizados em dia interdialítico, com horário marcado entre 12 e 18 horas. Os pacientes foram posicionados em decúbito lateral esquerdo, utilizando-se ecocardiógrafo Envisor C (Phillips Inc., Andover, Massachusetts, EUA) equipado com transdutores de 2 a 4 MHz para a realização de estudo completo pelos modos M, bidimensional e Doppler (pulsátil, contínuo, colorido e tecidual). Os seguintes parâmetros foram obtidos ao modo M: diâmetro anteroposterior do átrio esquerdo, espessura do septo interventricular e da parede posterior na diástole, diâmetro diastólico final (dilatação quando > 54 mm para mulheres e > 56 mm para homens) e sistólico final do VE. A massa ventricular esquerda foi estimada pela equação de Devereux9 e indexada pela altura elevada à 2,710. Definiu-se como hipertrofia ventricular esquerda a presença de massa/altura2,7
A função diastólica do VE foi categorizada a partir da interpretação conjunta dos índices derivados do Doppler convencional e Doppler tecidual do anel mitral em 4 padrões: normal, alteração do relaxamento (relação E/A < 1 e E' < 10 cm/s), pseudonormal e fluxo restritivo (relação E/A > 2 e E'< 8 cm/s)13. Para diagnóstico do padrão pseudonormal (diferenciando do normal verdadeiro), foram utilizados os seguintes critérios: a) relação E/E' > 1513; ou b) relação E/E'
Dados demográficos, comorbidades (diabete melito, hipertensão arterial, dislipidemia, tabagismo), drogas em uso e achados laboratoriais rotineiros foram levantados a partir de rigorosa análise de prontuário, além de entrevista com o médico responsável, quando necessário. Os desfechos primário e secundário foram, respectivamente, mortalidade geral e um combinado de eventos cardiovasculares fatais e não fatais. Os eventos pesquisados foram morte cardiovascular (incluindo morte súbita, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral), infarto do miocárdio não fatal e insuficiência cardíaca congestiva descompensada (requerendo internação hospitalar). O seguimento foi baseado na análise dos desfechos realizada de forma periódica, diretamente na clínica de diálise. Pacientes que realizaram transplante renal ou mudaram de modalidade de diálise foram censurados.
Análise descritiva adequada foi aplicada para variáveis contínuas (média e desvio-padrão) e categóricas (porcentual). Comparações entre os grupos foram feitas por análise de variância (ANOVA, com correção
As características demográficas, clínicas, bioquímicas e ecodopplercardiográficas dos 129 pacientes que formaram a população do estudo estão expostas na
Ao ingressar no estudo, 45% tinham hipertensão arterial, 34% diabete melito, 25% dislipidemia e 11% eram tabagistas. A prevalência de obesidade (IMC > 30) foi 9%. A dilatação do VE estava presente em 34 pacientes (26%), hipertrofia em 110 (85%) e disfunção sistólica em 24 (19%), isoladas ou em associação. Somente 19 (15%) tinham geometria normal do VE. Dilatação significativa do átrio esquerdo (volume > 32ml/m2) foi encontrada em 58 indivíduos (45%).
DD foi diagnosticada em 94 dos 129 pacientes (73%), sendo 64 com DD discreta (50%) e 30 com DD avançada (23%). Neste último grupo, havia 20 pacientes com pseudonormalização e 10 com fluxo restritivo. Em paralelo, apenas 22 (17%) tinham relação E/E' média acima de 15. Ao se examinar exclusivamente as informações do Doppler convencional, só 80 dos 129 pacientes estudados (62%) teriam a DD detectada.
As principais diferenças entre os grupos com função diastólica normal, DD discreta e DD avançada estão listadas na
Durante o seguimento médio de 17 ± 7 meses, houve 26 óbitos (20%) e 21 eventos cardiovasculares não fatais (16%). As mortes foram atribuídas a causas cardiovasculares (18 óbitos, sendo 8 por infarto do miocárdio, 7 por morte súbita, dois por arritmia ventricular complexa documentada e um por acidente vascular cerebral hemorrágico) e infecciosas (8 óbitos). Os eventos cardiovasculares não fatais foram infarto miocárdico (5) e internações por insuficiência cardíaca descompensada (16), contabilizando 39 eventos cardiovasculares combinados no total. Como mostrado na
Nosso estudo sugere que quase três quartos dos indivíduos no primeiro ano de HD tenham DD, sendo que em aproximadamente um quarto deles existe DDA. Estudos com casuísticas reduzidas reportaram prevalência de DD em 50%-65% dos pacientes urêmicos, incluindo populações pré-diálise, em diálise e pós-transplante4 (porcentual similar ao encontrado em nosso grupo, caso fossem desconsideradas as informações do Doppler tecidual e volume do átrio esquerdo). Tais análises foram limitadas pela utilização de parâmetros derivados do fluxo transvalvar mitral e do fluxo venoso pulmonar para a categorização da função diastólica16. Sabe-se que esses métodos são particularmente vulneráveis às variações da pré-carga6; portanto, tal abordagem pode ter induzido resultados falso-negativos, diagnosticando como normais portadores de pseudonormalização (altas pressões de enchimento mascarando a alteração de relaxamento do VE). Nesse contexto, integrar as informações do Doppler convencional com técnicas relativamente independentes da pré-carga, como o Doppler tecidual e o volume do átrio esquerdo, acrescenta precisão ao diagnóstico da DD, em especial da DDA, caracterizada por alta pressão intraventricular diastólica. Detectar a presença da DD e estimar as pressões de enchimento do VE é de interesse geral nos dias atuais para a predição do risco de desenvolver a chamada "insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada". A insuficiência cardíaca clinicamente manifesta representa um preditor independente de mortalidade nos pacientes iniciando terapia hemodialítica17, mas o discernimento da causa subjacente pode ser importante para direcionar a conduta terapêutica. Estudos de necropsia e uremia experimental apontaram a presença de fibrose intermiocardiocítica difusa específica no coração de indivíduos urêmicos, que poderia predispor à instabilidade elétrica (associada com morte súbita) e elevação das pressões de enchimento18,19. A intervenção sobre os mecanismos fisiopatológicos relacionados à fibrose miocárdica proeminente, como a ativação de fatores humorais (angiotensina II, hormônio paratireoidiano, endotelina, aldosterona e catecolaminas plasmáticas)3, poderá representar importante alvo terapêutico, em especial na fase subclínica.
Apesar de tais considerações, pouco se investigou se o diagnóstico da DDA colabora para refinar a estratificação do risco cardiovascular no paciente urêmico. Recentemente, dois estudos tentaram estimar o impacto prognóstico da DDA na DRC utilizando a relação E/E', reconhecido índice não invasivo das pressões de enchimento do VE na população geral12,20. Em estudo com 125 candidatos ao transplante renal, Sharma e cols.21 encontraram associação de E/E' > 15 com maior mortalidade geral. Entretanto, a população do estudo foi heterogênea (apenas um terço dos pacientes estava sob HD) e somente análise univariada foi realizada, não tornando possível inferir se E/E' acrescenta valor prognóstico à avaliação tradicional de risco cardiovascular neste grupo. Já Wang e cols.22 relataram, em pesquisa com 220 pacientes (exclusivamente de diálise peritoneal), que E/E' > 15 foi capaz de prever mortalidade geral e cardíaca acima dos dados clínicos e ecocardiográficos clássicos. Em nossa população, composta somente por pacientes de HD, a relação E/E' > 15 não teve poder discriminador em relação aos desfechos estudados. A fisiopatologia da doença cardiovascular em indivíduos sob HD é influenciada pelas abruptas e extensas variações da volemia às quais esses pacientes são submetidos23. A predição acurada das pressões de enchimento (e, por conseguinte, do prognóstico) para um dado indivíduo requer a incorporação de todos os dados disponíveis, o que torna a abordagem integrada mais consistente que um parâmetro tomado isoladamente.
Entre as limitações do estudo é importante mencionar o tamanho relativamente limitado da amostra, que foi contrabalanceado, no entanto, pelo adequado poder estatístico alcançado (86% para desfecho primário e 94% para secundário). Outras limitações foram a ausência de medidas invasivas das pressões de enchimento do VE (questões práticas e éticas não justificariam cateterismo cardíaco na população estudada) e o rigor dos critérios de exclusão (que podem ter tornado nossos achados não aplicáveis à totalidade da população em diálise).
O presente estudo indica que a DDA, diagnosticada a partir da interpretação combinada das informações ecodopplercardiográficas, acarreta impacto prognóstico em pacientes de HD sem eventos cardiovasculares prévios. A mortalidade geral foi significativamente maior no grupo com DDA, em comparação aos normais e com DD discreta. Em paralelo, a DDA foi preditiva de eventos cardiovasculares independente de idade, gênero, diabete, massa do VE e fração de ejeção.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi parcialmente financiado por Bolsa de apoio para pesquisa em cardiologia da SBC.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Silvio Henrique Barberato Rua Saint Hilaire, 122/203 - Água Verde 80240-140 - Curitiba, PR - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 17/02/09; revisado recebido em 18/08/09; aceito em 27/08/09.
BACKGROUND: Diastolic dysfunction (DD) is frequent in patients on hemodialysis (HD), but its impact on the clinical evolution is yet to be established. OBJECTIVE: To evaluate the prevalence and prognostic impact of left ventricular (LV) advanced diastolic dysfunction (ADD) in patients on hemodialysis. METHODS: The echocardiograms were performed during the first year of HD therapy, in patients with sinus rhythm, with no evidence of cardiovascular disease, excluding those with significant valvopathy or pericardial effusion. The combined assessment of the Doppler echocardiographic data classified the diastolic dysfunction as: 1) normal diastolic function; 2) mild DD (relaxation alteration) and 3) ADD (pseudonormalization and restrictive flow pattern). The assessed outcomes were general mortality and cardiovascular events. RESULTS: A total of 129 patients (78 males), aged 52 ± 16 years, with a DD prevalence of 73% (50% with mild DD and 23% with ADD) were included in the study. The group with ADD was older (p < 0.01) and presented higher systolic (p < 0.01) and diastolic BP (p = 0.043), LV mass (p < 0.01), left atrial volume index (p < 0.01) and number of diabetic patients (p = 0.019), as well as lower ejection fraction (EF) (p < 0.01). After 17 ± 7 months, the general mortality was significantly higher in individuals with ADD, when compared to those with normal function and mild DD (p = 0.012, log rank test). At Cox multivariate analysis, ADD was predictive of cardiovascular events (hazard ratio 2.2; confidence interval: 1.1-4.3; p = 0.021) after adjusted for age, gender, diabetes, LV mass and EF. CONCLUSION: The subclinical ADD was identified in approximately 25% of the patients undergoing hemodialysis and had a prognostic impact, regardless of other clinical and echocardiographic data.
IPontifícia Universidade Católica do Paraná
IIHospital Cardiológico Costantini, Curitiba, PR - Brazil
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Cardiovascular complications are the main cause of death in patients with chronic kidney disease (CKD) undergoing renal replacement therapy through hemodialysis (HD)1.
In these individuals, the finding of left ventricular (LV) echocardiographic alterations, such as LV hypertrophy, dilation and systolic dysfunction, results in a 3-fold higher risk of heart failure, regardless of age, diabetes and coronary failure2. On the other hand, although the LV filling alterations are often detected in this group, the actual prevalence of diastolic dysfunction (DD) and its impact on the clinical evolution are yet to be established3,4.
From the hemodynamic point of view, the increase in the left intraventricular diastolic pressure is the phenomenon responsible for the onset of heart failure, whatever the underlying cause is5. Therefore, it becomes important to detect the presence of advanced DD (ADD), characterized by the increase in the filling pressures, especially at the subclinical phase.
In this context, the Doppler echocardiographic pre-load independent techniques, such as tissue Doppler6 and left atrial volume7, represent an important advancement in the assessment of diastolic function.
The objectives of the present study are to estimate the prevalence, identify predisposing factors and evaluate the prognostic impact of left ventricular ADD in individuals on HD with no clinical evidence of cardiovascular disease.
Patients eligible for the study were those with chronic kidney disease (CKD) undergoing maintenance hemodialysis (4-hour sessions, three times a week), at two Services of Nephrology in University hospitals.
The inclusion criteria were: to have been undergoing HD for a period between 1 and 12 months, no previous cardiovascular diseases (congestive heart failure, acute myocardial infarction, cerebrovascular accident or peripheral arterial failure) and sign the free and informed consent form. The exclusion criteria were: malignant diseases, active infection, non-sinus rhythm, significant valvopathy (valve prosthesis, any degree of mitral or aortic stenosis and moderate to significant mitral, aortic or tricuspid regurgitation), pericardial effusion, and technically unsatisfactory echocardiogram. All patients were submitted to HD in an Altra Touch equipment (Althin, Miami, Florida, Fl, USA) , containing a cellulose acetate dialyzer with a minimum blood flow regulation of 200 ml/minute and dialysate flow of 300 to 500 ml/minute. The "dry-weight" estimation (volume to be removed by ultrafiltration) was carried out by clinical signs of hydration, blood pressure behavior during the HD session and electrical bioimpedance8. The body surface was calculated using the equation proposed by Du Bois and Du Bois (0.20247 x weight0.425 x height0.725). The body mass index (BMI) was calculated by dividing the weight in kilograms by the height in meters squared; obesity was considered when BMI > 30. The systolic and diastolic arterial pressures, heart rate, weight and height were measured at the time of the assessment. The Ethical Committee in Research of our institution approved the study protocol and informed consent was obtained from all patients.
The assessments were carried out on interdialytic days, between 12 PM and 6 PM. The patients were placed on left lateral decubitus, using an Envisor C echocardiographic equipment (Phillips Inc., Andover, Massachusetts, EUA) equipped with 2 to 4 MHz transducers to undergo the complete echocardiographic assessment through the M-mode, two-dimensional and Doppler techniques (pulsed, continuous, color and tissue).
The following parameters were obtained in the M-mode: anteroposterior diameter of the left atrium, thickness of the interventricular septum and LV posterior wall in diastole, LV-end diastolic diameter (dilatation when > 54 mm for women and > 56 mm for men) and LV-end systolic diameter. LV mass was estimated using Devereux equation9 and index by height to the power of 2.710. LV hypertrophy was defined as the presence of mass/height2.7
LV diastolic function was classified by considering the interpretation of all conventional and tissue-Doppler derived indices of the mitral annulus in four patterns: normal, relaxation alteration (E/A ratio < 1 and E' < 10 cm/s), pseudonormal and restrictive flow pattern ( E/A ratio > 2 and E' < 8 cm/s)13. The diagnosis of the pseudonormal pattern (differentiating it from the actual normal one) used the following criteria: E/E' ratio > 1513; or b) E/E' ratio
Demographic data, comorbidities (diabetes mellitus, arterial hypertension, dyslipidemia, smoking), current medications and routine laboratory findings were obtained after a careful analysis of the patients' files, in addition to an interview with the physician in charge of the patient's treatment, when necessary. The primary and secondary outcomes were, respectively, general mortality and a combination of fatal and nonfatal cardiovascular events. The analyzed events were cardiovascular death (including sudden death, acute myocardial infarction, cerebrovascular accident), nonfatal myocardial infarction and decompensated congestive heart failure (requiring hospitalization). The follow-up was based on the analysis of the outcomes, periodically performed at the dialysis clinic. Patients submitted to kidney transplant or that changed the type of dialysis were censored.
An adequate descriptive analysis was applied to continuous (means and standard deviations) and categorical (percentages) variables. Comparisons between the groups were carried out by analysis of variance (ANOVA), with Dunnett's post hoc correction for continuous variables and Chi-square test for categorical variables. The logistic regression analysis determined the independent predictors of DD. Kaplan-Meier survival curves for the diastolic function status were constructed and compared by the log-rank test. The independent prognostic impact of DD was evaluated by the multivariate analysis of survival using Cox's model, considering established risk predictors in this population. The level of statistical significance was set at p < 0.05. The SPSS 13 for Windows and JMP IN 5.1 statistical packages were used for all statistical analyses.
The demographic, clinical, biochemical and Doppler echocardiographic characteristics of the 129 patients that formed the study population are shown in
At the study enrollment, 45% of the patients had arterial hypertension, 34% had diabetes mellitus, 25% had dyslipidemia and 11% were smokers. The prevalence of obesity (BMI > 30) was 9%. LV dilatation was present in 34 patients (26%), LV hypertrophy in 110 (85%) and systolic dysfunction in 24 patients (19%), either alone or in combination. Only 19 patients (15%) presented normal LV dimensions. Significant left atrial dilatation (volume > 32 ml/m2) was observed in 58 individuals (45%).
DD was diagnosed in 94 of the 129 patients (73%), with 64 presenting mild DD - MDD (50%) and 30 advanced DD - ADD (23%). In the ADD group, 20 patients presented flow pseudonormalization and 10 presented restrictive flow. In parallel, only 22 patients (17%) presented a mean E/E' ratio > 15. When considering solely the conventional Doppler data, only 80 (62%) of the 129 studied patients would have been diagnosed with DD.
The main differences between the groups with normal diastolic function, mild DD and advanced DD are shown in
During the mean follow-up of 17 ± 7 months, there were 26 deaths (20%) and 21 nonfatal cardiovascular events (16%). The deaths were attributed to cardiovascular (18 deaths, with 8 due to myocardial infarction, 7 due to sudden death, 2 due to documented complex ventricular arrhythmia and 1 due to hemorrhagic cerebrovascular accident) and infectious causes (8 deaths). The nonfatal cardiovascular events were myocardial infarction (5) and hospitalizations due to decompensated heart failure (16), totaling 39 combined cardiovascular events. As shown in
The present study suggests that almost 75% of the individuals undergoing the first year of HD present DD and that approximately 25% of them present ADD. Studies with smaller samples reported DD incidence in 50-65% of uremic patients, including pre-dialysis populations, those undergoing dialysis and post-transplant populations4 (a percentage similar to that found in our group, if the tissue Doppler and left atrial volume data were not taken into account). Such analyses were limited by the use of transmitral flow-derived parameters and those derived from the pulmonary venous flow to categorize diastolic function16. It is known that such methods are particularly vulnerable to preload variations6; therefore, such approach might have induced false-negative results, diagnosing individuals with pseudonormalization (high filling pressures "masking" the LV relaxation alteration) as normal. In this context, to combine the conventional Doppler data with techniques that are relatively independent from the preload, such as the tissue Doppler and left atrial volume adds accuracy to the diagnosis of DD and especially of the ADD, characterized by high diastolic intraventricular pressure.
To detect the presence of DD and estimate the LV filling pressures is currently of general interest to predict the risk of developing the so-called "heart failure with preserved ejection fraction". The clinically evident heart failure represents an independent predictor of mortality in patients starting hemodialysis therapy17, but the identification of the underlying cause can be important to direct the therapeutic management. Necropsy and experimental uremia studies have pointed out the presence of specific diffuse intermyocardiocytic fibrosis in the heart of uremic individuals, which could predispose to electrical instability (associated with sudden death) and an increase in filling pressures18,19.
The effect on the physiopathological mechanisms related to marked myocardial fibrosis, such as the activation of humoral factors (plasma angiotensin II, parathyroid hormone, endothelin, aldosterone and catecholamines)3, can represent an important therapeutic target, especially at the subclinical phase.
In spite of such considerations, whether the diagnosis of ADD collaborates to refine and stratify the cardiovascular risk in uremic patients has been little investigated. Recently, two studies tried to estimate the prognostic impact of ADD on CKD through the E/E' ratio, an acknowledged noninvasive index of LV filling pressures in the general population12,20. In a study with 125 candidates to kidney transplant, Sharma et al21 found an association between E/E' > 15 and higher general mortality. However, the study population was heterogeneous (only one-third of the patients was undergoing HD) and only the univariate analysis was performed, which did not allow inferring whether E/E' ratio adds a prognostic value to the traditional assessment of cardiovascular risk in this group.
Wang et al22 reported, in a study with 220 patients (exclusively undergoing peritoneal dialysis), that E/E' > 15 was able to predict general and cardiac mortality better than the classic clinical and echocardiographic data. In our population, which consisted exclusively of patients undergoing HD, the E/E' ratio > 15 did not present a discriminating power regarding the studied outcomes. The physiopathology of the cardiovascular disease in individuals undergoing HD is influenced by the abrupt and extensive volemic variations to which these patients are submitted23.
The accurate prediction of the filling pressures (and, consequently, of the prognosis) for a certain individual requires the inclusion of all available data, which makes the approach more consistent than a single parameter considered alone.
Among the study limitations, it is important to mention the relatively small sample size, which was compensated, however, by the attained statistical power (86% for the primary outcome and 94% for the secondary one). Other limitations were the absence of invasive measurements of LV filling pressure (practical and ethical questions would not justify a cardiac catheterism in the studied population) and the stringent exclusion criteria (which might have made our findings not applicable to all of the dialyzed population).
The present study indicates that ADD, diagnosed through the combined interpretation of Doppler echocardiographic information, has a prognostic impact on dialyzed patients with no previous history of cardiovascular events.
The general mortality was significantly higher in the group with ADD, when compared to those with normal diastolic function and mild DD. In parallel, the ADD was predictive of cardiovascular events, regardless of age, gender, diabetes, LV mass and ejection fraction.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
The present study was partially supported by a cardiology research grant from Brazilian Society of Cardiology.
This study is not associated with any post-graduation program.
FUNDAMENTO: Disfunción diastólica es frecuente en pacientes de hemodiálisis, pero su impacto en la evolución clínica es incierto. OBJETIVO: Evaluar la prevalencia y el impacto pronóstico de la disfunción diastólica (DD) avanzada (DDA) del ventrículo izquierdo (VI) en pacientes de hemodiálisis. MÉTODOS: Se realizaron ecocardiogramas en pacientes en el primer año de hemodiálisis, en ritmo sinusal, sin enfermedad cardiovascular manifestada, excluyéndose aquellos con valvulopatía significativa o derrame pericárdico. Por la evaluación integrada de los datos del ecocardiograma Doppler, la función diastólica fue clasificada como: 1) normal, 2) DD discreta (alteración de la relajación) y 3) DDA (seudonormalización y flujo restrictivo). Los desenlaces investigados fueron mortalidad general y eventos cardiovasculares. RESULTADOS: Fueron incluidos 129 pacientes (78 hombres), con edad 52 ± 16 años y prevalencia de DD del 73% (50% con DD discreta y 23% con DDA). En el grupo con DDA, se presentó mayor edad (p < 0,01), presión arterial sistólica (p < 0,01) y diastólica (p = 0,043), masa del VI (p < 0,01), índice del volumen del atrio izquierdo (p < 0,01) y proporción de diabéticos (p = 0,019), además de menor fracción de eyección (p < 0,01). Después de 17 ± 7 meses, la mortalidad general fue significativamente mayor en aquellos con DDa, en comparación a los normales y con DD discreta (p = 0,012, log rank test). En el análisis multivariado de Cox, la DDA fue predictiva de eventos cardiovasculares (hazard ratio 2,2, intervalo de confianza 1,1-4,3, p = 0,021) después del ajuste para edad, sexo, diabetes, masa del VI y fracción de eyección. CONCLUSIÓN: La DDA sublínica se encontró en aproximadamente un cuarto de los pacientes de hemodiálisis y resultó de impacto pronóstico, independiente de otros datos clínicos y ecocardiográficos.
IPontifícia Universidade Católica do Paraná
IIHospital Cardiológico Costantini, Curitiba, PR - Brasil
Correspondencia
OBJETIVO: Evaluar la prevalencia y el impacto pronóstico de la disfunción diastólica (DD) avanzada (DDA) del ventrículo izquierdo (VI) en pacientes de hemodiálisis.
Las complicaciones cardiovasculares son las principales causas de fallecimiento en los pacientes portadores de enfermedad renal crónica (ERC) en terapia de sustitución renal por hemodiálisis (HD)1. En estos individuos, el hallazgo de alteraciones ecocardiográficas del ventrículo izquierdo (VI), como hipertrofia, dilatación y disfunción sistólica, triplica el riesgo de insuficiencia cardíaca, independiente de edad, diabetes e insuficiencia coronaria2. Por otro lado, aunque las alteraciones del llenado ventricular izquierdo sean frecuentemente detectadas en ese grupo, la prevalencia real de la disfunción diastólica (DD) y su impacto en la evolución clínica no son conocidos3,4. Desde el punto de vista hemodinámico, la elevación de la presión diastólica intraventricular izquierda es el fenómeno responsable por la manifestación de la insuficiencia cardíaca, cualquiera sea la causa subyacente5. Por lo tanto, resulta oportuno detectar la presencia de la DD avanzada (DDA), caracterizada por el aumento de las presiones de llenado, sobre todo en la fase subclínica. En este contexto, técnicas de ecocardiograma Doppler relativamente independientes de la precarga, como el Doppler tisular6 y el volumen del atrio izquierdo7, representan un importante avanzo en la evaluación de la función diastólica. Los objetivos de este estudio son estimar la prevalencia, identificar factores predisponentes y evaluar el impacto pronóstico de la DDA del VI en individuos iniciando HD sin enfermedad cardiovascular clínicamente manifiesta.
Fueron considerados elegibles para el estudio pacientes portadores de ERC que estaban en programa de HD de mantenimiento (sesiones con duración de 4 horas, tres veces por semana) en dos servicios de nefrología basados en hospitales universitarios. Los criterios de inclusión fueron: estar en terapia hemodialítica entre uno y 12 meses, ausencia de afecciones cardiovasculares anteriores (insuficiencia cardíaca congestiva, infarto agudo de miocardio, accidente vascular cerebral o insuficiencia arterial periférica) y firma del término de consentimiento. Los criterios de exclusión fueron: malignidades, infección activa, ritmo cardíaco no sinusal, valvulopatía significativa (prótesis valvular, cualquier grado de estenosis mitral o aórtica, e insuficiencia mitral, aórtica o tricúspide moderada a importante), derrame pericárdico y ecocardiograma técnicamente insatisfactorio. Todos los pacientes fueron sometidos a diálisis con máquinas Altra Touch (Althin, Miami, Florida, Fl, EEUU) conteniendo dializador de acetato de celulosa regulado con flujo de sangre mínimo de 200 ml/minuto y flujo de dializado de 300-500 ml/minuto. La estimativa de "peso seco" (volumen a ser retirado por ultrafiltración) fue realizada por medio de señales clínicas de hidratación, comportamiento de la presión arterial durante la sesión y bioimpedancia eléctrica8. La superficie corpórea se calculó de acuerdo con la ecuación de Du Bois y Du Bois (0,20247 x peso0,425 x altura0,725). El índice de masa corporal se calculó por la división del peso )kg) entre el cuadrado de la altura (m), considerándose obesidad cuando > 30. Medimos presión arterial sistólica y diastólica, frecuencia cardíaca, peso y altura al momento del examen. El comité de ética en investigación de nuestra institución aprobación el protocolo del estudio y se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes.
Los exámenes se realizaron en día interdialítico, con horario marcado entre 12 y 18 horas. Los pacientes se posicionaron en decúbito lateral izquierdo, utilizando ecocardiógrafo Envisor C (Phillips Inc., Andover, Massachusetts, EEUU) equipado con transductores de 2-4 MHz para la realización de estudio completo a los modos M, bidimensional y Doppler (pulsátil, continuo, coloreado y tisular). Los siguientes parámetros se obtuvieron al modo M: diámetro anteroposterior del atrio izquierdo, espesor del septo interventricular y de la pared posterior en la diástole, diámetro diastólico final (dilatación cuando > 54 mm para mujeres y > 56 mm para hombres) y sistólico final del VI. La masa ventricular izquierda fue estimada por la ecuación de Devereux9 e indexada por la altura elevada à 2,710. Se definió como hipertrofia ventricular izquierda la presencia de masa/altura2,7
La función diastólica del VI fue categorizada a partir de la interpretación conjunta de los índices derivados del Doppler convencional y Doppler tisular del anillo mitral en 4 patrones: normal, alteración de la relajación (relación E/A < 1 y E´ < 10 cm/s), seudonormal y flujo restrictivo (relación E/A > 2 y E´ < 8 cm/s)13. Para diagnóstico del patrón seudonormal (diferenciando del normal veradero), se utilizaron los siguientes criterios: a) relación E/E' > 1513; o b) relación E/E'
Datos demográficos, comorbilidades (diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia, tabaquismo), drogas en uso y resultados de laboratorio rutinarios fueron levantados a partir de un riguroso análisis de prontuario, además de entrevista con el médico responsable, cuando era necesario. Los desenlaces primario y secundario fueron, respectivamente, mortalidad general y un combinado de eventos cardiovasculares fatales y no fatales. Los eventos investigados fueron muerte cardiovascular (incluyendo muerte súbita, infarto agudo de miocardio, Accidente vascular cerebral), infarto de miocardio no fatal e insuficiencia cardíaca congestiva descompensada (exigiendo internación hospitalaria). El seguimiento se basó en el análisis de los desenlaces realizado de forma periódica, directamente en la clínica de diálisis. Pacientes que realizaron transplante renal o cambiaron la modalidad de diálisis fueron excluidos.
Se aplicó un análisis descriptivo adecuado para variables continuas (promedio y desviación estándar) y categóricas (porcentaje). Se realizaron comparaciones entre los grupos por análisis de varianza (ANOVA, con corrección
Las características demográficas clínicas, bioquímicas y de ecocardiograma Doppler de los 129 pacientes que formaron la población del estudio están expuestas en la
Al ingresar en el estudio, el 45% tenía hipertensión arterial, el 34% diabetes mellitus, el 25% dislipidemia y el 11% eran fumadores. La prevalencia de obesidad (IMC > 30) fue del 9%. La dilatación del VI estaba presente en 34 pacientes (26%), hipertrofia en 110 (85%) y disfunción sistólica en 24 (19%), aisladas o en asociación. Sólo 19 (15%) presentaban geometría normal del VI. En 58 individuos (45%) se encontró dilatación significativa del atrio izquierdo (volumen > 32ml/m2).
La DD fue diagnosticada en 94 de los 129 pacientes (73%), siendo 64 con DD discreta (50%) y 30 con DD avanzada (23%). En este último grupo, había 20 pacientes con seudonormalización y 10 con flujo restrictivo. En paralelo, sólo 22 (17%) presentaban relación E/E' promedio superior a 15. Al examinar exclusivamente las informaciones del Doppler convencional, sólo 80 de los 129 pacientes estudiados (62%) tendrían detectada la DD.
Las principales diferencias entre los grupos con función diastólica normal, DD discreta y DD avanzada están listadas en la
Durante el seguimiento medio de 17 ± 7 meses, hubo 26 fallecimientos (20%) y 21 eventos cardiovasculares no fatales (16%). Las muertes fueron atribuidas a causas cardiovasculares (18 fallecimientos, siendo 8 por infarto de miocardio, 7 por muerte súbita, dos por arritmia ventricular compleja documentada y uno por accidente vascular cerebral hemorrágico) e infecciosas (8 fallecimientos). Los eventos cardiovasculares no fatales fueron infarto miocárdico (5) e internaciones por insuficiencia cardíaca descompensada (16), contabilizando 39 eventos cardiovasculares combinados en total. Como se muestra en la
Nuestro estudio sugiere que casi tres cuartos de los individuos en el primero año de HD tengan DD, siendo que en aproximadamente un cuarto de ellos existe DDA. Estudios con casuísticas reducidas reportaron prevalencia de DD en 50%-65% de los pacientes urémicos, incluyendo poblaciones prediálisis, en diálisis y post transplante4 (porcentaje similar al encontrado en nuestro grupo, caso fueran consideradas las informaciones del Doppler tisular y volumen del atrio izquierdo). Tales análisis fueron limitados por la utilización de parámetros derivados del flujo transvalvular mitral y del flujo venoso pulmonar para la categorización de la función diastólica16. Se sabe que esos métodos son particularmente vulnerables a las variaciones de la precarga6, por lo tanto, tal abordaje puede haber inducido resultados falso negativos, diagnosticando como normales a portadores de seudonormalización (altas presiones de llenado enmascarando la alteración de relajación del VI). En este contexto, integrar las informaciones del Doppler convencional con técnicas relativamente independientes de la precarga, como el Doppler tisular y el volumen del atrio izquierdo, agrega precisión al diagnóstico de la DD, en especial de la DDA, caracterizada por alta presión intraventricular diastólica. Detectar la presencia de la DD y estimar las presiones de llenado del VI es de interés general en los días actuales para la predicción del riesgo de desarrollar la llamada "insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada". La insuficiencia cardíaca clínicamente manifestada representa un predictor independiente de mortalidad en los pacientes iniciando terapia hemodialítica17, pero el discernimiento de la causa subyacente puede ser importante para orientar la conducta terapéutica. Estudios de necropsia y uremia experimental señalaron la presencia de fibrosis intermiocárdica difusa específica en el corazón de individuos urémicos, que podría predisponer a la inestabilidad eléctrica (asociada con muerte súbita) y elevación de las presiones de llenado18,19. La intervención sobre los mecanismos fisiopatológicos relacionados a la fibrosis miocárdica prominente, como la activación de factores humorales (angiotensina II, hormona paratiroidea, endotelina, aldosterona y catecolaminas plasmáticas)3, podrá representar un importante objetivo terapéutico, en especial en la fase subclínica.
A pesar de tales consideraciones, poco se ha investigado sobre si el diagnóstico de la DDA colabora para refinar la estratificación del riesgo cardiovascular en el paciente urémico. Recientemente, dos estudios intentaron estimar el impacto pronóstico de la DDA en la ERC utilizando la relación E/E', reconocido índice no invasivo de las presiones de llenado del VI en la población general12,20. En un estudio con 125 candidatos al transplante renal, Sharma et al21 encontraron una asociación de E/E' > 15 con una mayor mortalidad general. Con todo, la población del estudio fue heterogénea (sólo un tercio de los pacientes estaba en HD) y sólo se realizó análisis univariado, no permitiendo inferir si E/E' agrega valor pronóstico a la evaluación tradicional de riesgo cardiovascular en este grupo. Ya Wang et al22 relataron, en investigación con 220 pacientes (exclusivamente de diálisis peritoneal), que E/E' > 15 fue capaz de prever mortalidad general y cardíaca en adición a los datos clínicos y ecocardiográficos clásicos. En nuestra población, compuesta sólo por pacientes en HD, la relación E/E' > 15 no tuvo poder discriminador con relación a los desenlaces estudiados. La fisiopatología de la enfermedad cardiovascular en individuos en HD se ve influenciada por las abruptas y extensas variaciones de la volemia a las cuales son sometidos estos pacientes23. La predicción exacta de las presiones de llenado (y, por consiguiente, del pronóstico) para un individuo dado exige la incorporación de todos los datos disponibles, lo que hace el abordaje integrado más consistente que un parámetro tomado aisladamente.
Entre las limitaciones del estudio, es importante mencionar el tamaño relativamente limitado de la muestra, que fue contrabalanceado, sin embargo, por el adecuado poder estadístico alcanzado (86% para desenlace primario y 94% para secundario). Otras limitaciones fueron la ausencia de medidas invasivas de las presiones de llenado del VI (aspectos prácticos y éticos no justificarían cateterismo cardíaco en la población estudiada) y el rigor de los criterios de exclusión (que pueden haber transformado nuestros hallazgos en no aplicables a la totalidad de la población en diálisis).
El presente estudio indica que la DDA, diagnosticada a partir de la interpretación combinada de las informaciones de ecocardiograma Doppler, conlleva impacto pronóstico en pacientes en HD sin eventos cardiovasculares previos. La mortalidad general fue significativamente mayor en el grupo con DDA, en comparación con los normales y con DD discreta. Paralelamente, la DDA fue predictiva de eventos cardiovasculares independientemente de edad, sexo, diabetes, masa del VI y fracción de eyección.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio fue parcialmente financiado por Beca de apoyo para investigación en cardiología de la SBC.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.