FUNDAMENTO: A estenose arterial renal (EAR) é uma causa potencialmente reversível de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e nefropatia isquêmica. Apesar da revascularização bem sucedida, nem todos os pacientes (pt) apresentam melhora clínica e alguns podem piorar. OBJETIVO: O presente estudo se destina a avaliar o valor do índice de resistividade renal (IR) como preditor dos efeitos da revascularização renal. MÉTODOS: Entre janeiro de 1998 e fevereiro de 2001, 2.933 pacientes foram submetidos ao duplex ultrassom renal. 106 desses pacientes apresentaram EAR significativa e foram submetidos a angiografia e revascularização renal. A pressão arterial (PA) foi medida antes e depois da intervenção, em intervalos de até 2 anos e as medicações prescritas foram registradas. Antes da revascularização, o IR foi medido em 3 locais do rim, sendo obtida uma média dessas medições. RESULTADOS: Dos 106 pacientes, 81 tiveram IR<80 e 25 RI>80. A EAR foi corrigida somente por angioplastia (PTA) em 25 pts, PTA + stent em 56 pts e cirurgicamente em 25 pts. Dos pacientes que se beneficiaram da revascularização renal; 57 dos 81 pacientes com IR <80 apresentaram melhora em comparação a 5 de 25 com IR > 80. Usando um modelo de regressão logística múltipla, o IR esteve significativamente associado à evolução da PA (p = 0,001), ajustado de acordo com os efeitos da idade, sexo, PAS, PAD, duração da hipertensão, o tipo de revascularização, número de fármacos em uso, nível de creatinina, presença de diabete melito, hipercolesterolemia, volume sistólico, doença arterial periférica e coronariana e tamanho renal (OR 99,6-95%CI para OR 6,1-1.621,2). CONCLUSÃO: A resistividade intrarrenal arterial, medida por duplex ultrassom, desempenha um papel importante na predição dos efeitos pós revascularização renal para EAR.
ARTIGO ORIGINAL
DUPLEX-SCAN/ULTRASSONOGRAFIA VASCULAR DOPPLER
Índice de resistividade renal como preditor da revascularização renal para hipertensão renovascular
IHospital Brasília, Brasília, DF - Brasil
IIMayo Clinic and Mayo Foundation, Rochester Minnesota
A doença vascular renal por estenose arterial renal (EAR) é uma importante causa de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e nefropatia isquêmica. A EAR acomete cerca de metade dos pacientes com hipertensão arterial secundária, sendo também uma causa comum e crescente da fase final da doença renal.
A aterosclerose ocorre em 70% desses pacientes, sendo a displasia fibromuscular (DFM) a segunda maior causa de doenças oclusivas, encontrada entre 20% a 25% desses pacientes1,2. Embora a prevalência seja de apenas 1% a 6% nos pacientes hipertensos3, é uma causa possivelmente curável de HAS e insuficiência renal isquêmica.
Relatos sobre a história natural da EAR mostraram progressão da EAR em 30% a 53% dos pacientes monitorados por até 10 anos4,5. A perda de massa renal também é uma importante consequência de estenose de alto grau6. Está claro que a EAR é uma doença progressiva, e que essa progressão pode ser rápida em alguns pacientes.
Infelizmente, apesar do sucesso da revascularização renal, nem todos os pacientes apresentaram melhora no controle da pressão arterial e/ou função renal7. O
Avaliamos 2.933 pacientes que se submeteram a
As características clínicas dos pacientes e os resultados do ultrassom foram comparados em dois grupos de pacientes: pacientes com IR inferior a 80 e IR superior ou igual a 80. As características clínicas foram: idade, sexo, índice de massa corporal, tabagistas, gravidade e duração da HAS, níveis pressóricos antes da intervenção e visitas de acompanhamento por 2 anos. Também verificamos a presença de história familiar de HAS, diabete melito (DM), hipercolesterolemia, doença arterial coronariana, doença arterial periférica, doença arterial da carótida e artéria mesentérica. Considerou-se a presença da DM se o paciente estivesse sendo tratado com insulina ou hipoglicemiantes orais, ou se glicemia em jejum superior a 7,0 mmol/l (126 mg/dl). Considerou-se a presença da dislipidemia caso o colesterol total (CT) fosse superior a 6,21 mmol/l (240 mg/dl), níveis de triglicerídeos superior a 2,26 mmol/l (200 mg/dl), ou HDL inferior a 1,03 mmol/l (40 mg/dl). As funções renais foram analisadas pelos níveis séricos creatinina antes da intervenção e em visitas de acompanhamento por até 2 anos. Foram feitos registros sobre a quantidade e o tipo de medicação antes e após a intervenção. O ultrassom renal no equipamento doppler foi feito com SequoiaTM (Siemens Medical Solutions USA Inc., Ultrasound Division, Mountain View, CA). Os resultados analisados ao ultrassom da aorta e da artéria renal com doppler foram: diâmetro aórtico; velocidade sistólica de pico na aorta abdominal; tamanho do rim; grau de estenose; velocidade sistólica de pico, velocidade diastólica final, tempo de aceleração no pólo renal superior, médio e inferior (3 pontos de cada rim e a média obtida). Com essas medições, o índice de resistividade foi calculado utilizando a seguinte equação: [1-(velocidade diastólica final ÷ velocidade sistólica de pico)] x100. Todos os resultados do ultrassom com Doppler foram considerados como uma média das 3 medições. A taxa de sucesso técnico do procedimento e suas complicações também foram avaliadas.
Dados contínuos foram expressos como média ± desvio padrão. A análise estatística foi feita utilizando o pacote SPSS. Comparações univariadas dos fatores de risco e outras variáveis dicotômicas entre os grupos de estudo foram feitas como teste qui-quadrado2. Medições contínuas foram avaliadas com o teste de Wilcoxon ou teste t, conforme apropriado. A regressão logística passo a passo foi utilizada para determinar a associação das fortes covariantes ao IR.
A população composta por 106 pacientes apresentava idade média de 70 anos, 66 mulheres e 40 homens. Três quartos dos pacientes apresentavam HAS de início recente (22,6%) ou recente piora dos níveis pressóricos (56,6%). Quase metade dos pacientes apresentava doença arterial renal bilateral (44,3%). A etiologia mais comum da EAR foi ASO em 85% dos pacientes e 15% deles apresentavam DFM.
O tratamento escolhido foi angioplastia arterial renal em 24% dos pacientes, cirurgia em 24% e angioplastia arterial renal/colocação de
Dividimos os 106 pacientes em dois grupos com base no IR: Baixo IR (<80) - 81 pacientes; alto RI (
A evolução da PA foi considerada como insignificante, melhora e cura (
Após a revascularização, pacientes com baixo IR precisaram de menos medicações para o controle da PA do que pacientes com alto IR (
Quanto aos efeitos na creatinina, não observamos diferenças entre os grupos.
Na análise multivariada por regressão logística (
A doença vascular renal devido à EAR é a causa mais comum de hipertensão secundária. A ASO representa 70% desses pacientes e a DFM é a segunda maior causa de doenças oclusivas encontradas em 20% a 25% desses pacientes2. Encontramos um padrão de distribuição similar na etiologia desses pacientes.
As taxas de patência após a correção cirúrgica da EAR são provavelmente melhores do que a angioplastia10. Melhores resultados técnicos foram ainda observados em pacientes tratados com
Uma possível razão para um efeito ruim da revascularização arterial renal pode ser uma resistividade vascular maior no parênquima renal, devido à nefrosclerose ou glomerulosclerose decorrente da hipertensão de longa data. O
Nosso estudo mostrou que pacientes com IR alto tinham idade mais avançada, maior probabilidade de aterosclerose coexistente em outros leitos como as artérias periféricas e as artérias coronárias e apresentavam maior duração de HAS e pressão de pulso alta. Esses resultados podem ser úteis na identificação de um grupo de pacientes com maior probabilidade de melhora da HAS após revascularização arterial renal. Embora pacientes com alto IR sejam de maior risco clínico, a análise multivariada mostrou que o IR foi o preditor independente mais eficiente para ausência de melhora da HAS [OR 99,6 (95%CI 6,1-1621,2)]. Pacientes mais jovens [OR 0,88 (95%CI 0,78-0,99)], PS mais alta [OR 1,08 (95%CI 1,01-1,16)] e maior número de medicações antes da intervenção [OR 2,26 (95%CI 1,06-4,83)] também estavam independentemente relacionados a piores efeitos com menor relevância significativa.
Para concluir, um alto índice de resistividade do parênquima renal está associado a idades mais avançadas, doença da artéria coronária, doença arterial periférica, hipertensão de longa data, e elevada pressão de pulso alta. O índice de resistividade renal é um preditor mais eficiente dos efeitos na HAS após revascularização da artéria renal do que qualquer fator clínico. Um alto índice de resistividade renal está relacionado a um pior resultado após a revascularização da artéria renal, podendo ser um marcador útil para pacientes com menor probabilidade a se beneficiarem da intervenção arterial renal.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Simone Nascimento dos Santos SMDB CJ 16 Lote 5 Casa A - Lago Sul 71680-160 - Brasília, DF - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 24/03/09; revisado recebido em 27/07/09; aceito em 10/08/09.
FUNDAMENTO: La estenosis arterial renal (EAR) es una causa potencialmente reversible de hipertensión arterial sistémica (HAS) y nefropatía isquémica. Pese a que la revascularización sea exitosa, ni todos los pacientes (pt) expresan mejora clínica y algunos pueden empeorar. OBJETIVO: El presente estudio está destinado a evaluar el valor del índice de resistividad renal (IR) como predictor de los efectos de la revascularización renal. MÉTODOS: Entre enero de 1998 y febrero de 2001, 2933 pacientes se sometieron al ultrasonido Doppler dúplex renal. Un total de 106 de estos pacientes expresaron EAR significativa y fueron sometidos a angiografía y revascularización renal. Se midió la presión arterial (PA) antes y después de la intervención, en intervalos de hasta 2 años y las medicaciones prescriptas fueron registradas. Antes de la revascularización, el IR se midió en 3 locales del riñón, con la obtención de un promedio de estas mediciones. RESULTADOS: De los 106 pacientes, 81 tuvieron IR < 80 y 25 RI > 80. La EAR se corrigió solamente por angioplastia (PTA) en 25 pts, PTA + stent en 56 pts y quirúrgicamente en 25 pts. De los pacientes que se beneficiaron de la revascularización renal; 57 de los 81 pacientes con IR <80 presentaron mejora en comparación a 5 de 25 con IR > 80. Usando un modelo de regresión logística múltiple, el IR estuvo significativamente asociado a la evolución de la PA (p = 0,001), ajustado de acuerdo con los efectos de la edad, sexo, PAS, PAD, duración de la hipertensión, el tipo de revascularização, número de fármacos en uso, nivel de creatinina, presencia de DM, hipercolesterolemia, volumen sistólico, enfermedad arterial periférica y coronaria y tamaño renal (OR 99,6-95%CI para OR 6,1-1.621,2). CONCLUSIÓN: La resistividad intrarrenal arterial, medida por ultrasonido Doppler dúplex, desempeña un rol importante en la predicción de los efectos post revascularização renal para EAR.
IHospital Brasília, Brasília, DF - Brasil
IIMayo Clinic and Mayo Foundation, Rochester Minnesota
Correspondencia
La enfermedad vascular renal por estenosis arterial renal (EAR) es una causa importante de hipertensión arterial sistémica (HAS) y nefropatía isquémica. La EAR afecta a cerca de mitad de los pacientes con hipertensión arterial secundaria, además de ser también una causa común y creciente de la fase final de la enfermedad renal.
La aterosclerosis se produce en el 70% de estos pacientes, y la Displasia Fibromuscular (DFM) es la segunda mayor causa de enfermedades oclusivas, encontrada entre el 20% y el 25% de estos pacientes1,2. Aunque la prevalencia es de sólo del 1% al 6% en los pacientes hipertensos3, es una causa posiblemente curable de HAS e insuficiencia renal isquémica.
Relatos sobre la historia natural de la EAR mostraron progresión de la EAR en el 30% al 53% de los pacientes monitoreados por hasta 10 años4,5. La pérdida de masa renal también es una importante consecuencia de estenosis de alto grado6. Está claro que la EAR es una enfermedad progresiva, y que esta progresión puede ser rápida en algunos pacientes.
Infelizmente, pese al éxito de la revascularización renal, ni todos los pacientes expresaron mejora en el control de la presión arterial y/o función renal7. El Doppler dúplex ultrasonido se utilizó para la evaluación de los resultados y seguir las intervenciones quirúrgicas y endovasculares8,9. El principal objetivo de nuestra investigación fue evaluar el índice de resistividad renal (IR), a través del ultrasonido Doppler dúplex, como predictor de los efectos de la revascularização en pacientes con enfermedad renovascular, en un centro de atención terciaria.
Evaluamos a 2933 pacientes que se sometieron al ultrasonido Doppler dúplex de la arteria renal entre enero de 1998 y febrero de 2001. Para un análisis más profundizado por estudio retrospectivo, seleccionamos a 108 pacientes que se encajaron en los criterios de nuestro estudio, que incluían: HAS, EAR superior al 60% en el ultrasonido Doppler dúplex y pacientes que hubieran se sometido a la revascularización renal por angioplastia, implante de stent o cirugía. Dos pacientes no consintieron la propuesta de la investigación y se los excluyeron. La población de nuestro estudio estaba conformada por 106 pacientes.
Las características clínicas de los pacientes y los resultados del ultrasonido fueron comparados en dos grupos de pacientes: pacientes con IR inferior a 80 e IR superior o igual a 80. Las características clínicas fueron: edad, sexo, índice de masa corporal, tabaquistas, severidad y duración de la HAS, niveles de presión antes de la intervención y visitas de seguimiento por 2 años. También verificamos la presencia de historia familiar de HAS, diabetes mellitus (DM), hipercolesterolemia, enfermedad arterial coronaria, enfermedad arterial periférica, enfermedad arterial de la carótida y arteria mesentérica. Se tuvo en cuenta la presencia de la DM si el paciente hubiera siendo tratado con insulina o hipoglucemiantes orales, o si la glucemia en ayuno fuera superior a 7.0 mmol/l (126 mg/dl). Se consideró la presencia de la dislipidemia caso el colesterol total (CT) fuera superior a 6.21 mmol/l (240 mg/dl), niveles de triglicéridos superior a 2.26 mmol/l (200 mg/dl), o HDL inferior a 1.03 mmol/l (40 mg/dl). Las funciones renales se analizaron por los niveles séricos creatinina antes de la intervención y en visitas de seguimiento por hasta 2 años. Se hicieron registros sobre la cantidad y el tipo de medicación antes y tras la intervención. El ultrasonido renal en el equipamiento Doppler se hizo con SequoiaTM (Siemens Medical Solutions USA Inc., Ultrasound Division, Mountain View, CA). Los resultados analizados al ultrasonido de la aorta y de la arteria renal con Doppler fueron: diámetro aórtico; velocidad sistólica de pico en la aorta abdominal; tamaño del riñón; grado de estenosis; velocidad sistólica de pico, velocidad diastólica final, tiempo de aceleración en el polo renal superior, promedio e inferior (3 puntos de cada riñón y el promedio obtenido). Con estas mediciones, el índice de resistividad se calculó utilizando la siguiente ecuación: [1-(velocidad diastólica final ÷ velocidad sistólica de pico)] x100. Todos los resultados del ultrasonido con Doppler se consideraron como un promedio de las 3 mediciones. La tasa de éxito técnico del procedimiento y sus complicaciones también se evaluaron.
Datos continuos se expresaron como promedio ± desviación estándar. El análisis estadístico se hizo utilizando el paquete SPSS. Comparaciones univariadas de los factores de riesgo y otras variables dicotómicas entre los grupos de estudio se hicieron como prueba chi-cuadrado2. Mediciones continuas se evaluaron con la prueba de Wilcoxon o prueba t, de conformidad a lo apropiado. La regresión logística paso a paso se utilizó para determinar la asociación de las fuertes covariantes al IR.
La población conformada por 106 pacientes presentaba edad promedio de 70 años, 66 mujeres y 40 varones. Tres cuartos de los pacientes presentaban HAS de inicio reciente (22,6%) o reciente empeoramiento de los niveles de presión (56,6%). Casi mitad de los pacientes presentaba enfermedad arterial renal bilateral (44,3%). La etiología más común de la EAR fue ASO en el 85% de los pacientes y el 15% de ellos presentaban DFM.
El tratamiento elegido fue angioplastia arterial renal en el 24% de los pacientes, cirugía en el 24% y angioplastia arterial renal/colocación de stent en el 56%.
Dividimos los 106 pacientes en dos grupos con base en el IR: bajo IR (<80) - 81 pacientes; alto IR (
La evolución de la PA se consideró como insignificante, mejora y curación (
Tras la revascularización, pacientes con bajo IR necesitaron menos medicamentos para el control de la PA que pacientes con alto IR (
En cuanto a los efectos en la creatinina, no observamos diferencias entre los grupos.
En el análisis multivariado por regresión logística (
La enfermedad vascular renal debido a la EAR es la causa más común de hipertensión secundaria. La ASO representa el 70% de estos pacientes y la DFM es la segunda mayor causa de enfermedades oclusivas encontradas en el 20% al 25% de estos pacientes2. Encontramos un estándar de distribución similar en la etiología de estos pacientes.
Las tasas de patencia tras la corrección quirúrgica de EAR son probablemente mejores que la angioplastia10. Mejores resultados técnicos se observaron aún en pacientes tratados con stents que solamente con la angioplastia11-13. Sin embargo, el éxito técnico de la revascularização renal no garantiza una mejora en el control de la presión arterial o de la función renal. De hecho, la curación de la HAS después de la revascularización renal no es frecuente, siendo más común en pacientes con DFM que en pacientes con ASO (63% x 30.6%). Tras la revascularización quirúrgica o percutánea, la función renal mejora en el 40% al 55% de los pacientes, con un empeoramiento en el 14% al 30%1. La experiencia de la clínica Mayo en 320 pacientes examinó los efectos clínicos de la revascularização renal donde el 70% de los pacientes con aterosclerosis se beneficiaron, pero solamente el 8% obtuvieron curación. En pacientes con DFM, el 63% expresaron mejora, sin embargo solamente el 22% obtuvieron curación14. En nuestro estudio, de los 81 pacientes con bajo IR, la mayor parte presentó mejora (57 pacientes) y 2 obtuvieron curación; 22 pacientes expresaron efectos insignificantes. En 25 pacientes con alto IR, 20 demostraron efectos insignificantes y solamente 5 mejoraron.
Una posible razón para un efecto malo de la revascularización arterial renal puede ser una resistividad vascular mayor en el parénquima renal, debido a la nefrosclerosis o glomerulosclerosis resultante de la hipertensión de larga fecha. El ultrasonido Doppler dúplex también se utilizó para evaluar los resultados clínicos y seguir las intervenciones quirúrgicas y endovasculares renales5,15,16. Pocos estudios investigaron si un alto nivel de resistividad al flujo en la arterias renales segmentales medido, por el ultrasonido Doppler dúplex, se pudiera utilizar para seleccionar a pacientes apropiados para tratamiento17-19. Este estudio correlacionó un IR alto, medido peor el Doppler dúplex, con la no mejora de la HAS tras la revascularización arterial renal.
Nuestro estudio reveló que pacientes con IR alto tenían edad más avanzada, mayor probabilidad de aterosclerosis coexistente en otras camas como las arterias periféricas y las arterias coronarias y expresaban mayor duración de HAS y presión de pulso alta. Estos resultados pueden ser útiles en la identificación de un grupo de pacientes con mayor probabilidad de mejora de la HAS tras revascularización arterial renal. Aunque pacientes con alto IR sean de mayor riesgo clínico, el análisis multivariado reveló que el IR fue el predictor independiente más eficiente para ausencia de mejora de la HAS [OR 99,6 (95%CI 6,1-1621,2)]. Pacientes más jóvenes [OR 0,88 (95%CI 0,78-0,99)], PS más alta [OR 1,08 (95%CI 1,01-1,16)] y mayor número de medicaciones antes de la intervención [OR 2,26 (95%CI 1,06-4,83)] también estaban independientemente relacionados a malos efectos con menor relevancia significativa.
Para concluir, un alto índice de resistividad del parénquima renal está asociado a edades más avanzadas, enfermedad de la arteria coronaria, enfermedad arterial periférica, hipertensión de larga fecha, y elevada presión de pulso alta. El índice de resistividad renal es un predictor más eficiente de los efectos en la HAS tras revascularización de la arteria renal que cualquier factor clínico. Un alto índice de resistividad renal está relacionado a un peor resultado tras la revascularización de la arteria renal, pudiendo ser un marcador útil para pacientes con menor probabilidad a beneficiarse de la intervención arterial renal.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
BACKGROUND: Renal artery stenosis (RAS) is a potentially correctable cause of hypertension and ischemic nephropathy. Despite successful renal revascularization, not all patients (pt) overcome it and some get worse. OBJECTIVE: This study was designed to assess the value of renal resistance index (RI) in predicting the outcome of renal revascularization. METHODS: Between Jan 1998 and Feb 2001, 2,933 pts were referred to renal duplex ultrasound. 106 out of these had significant RAS and underwent angiography and renal revascularization. Arterial blood pressure (BP) was measured before and after the intervention, at intervals of up to 2 years and medications recorded. Prior to revascularization, RI was measured at 3 sites of each kidney and averaged. RESULTS: Out of the 106 patients, 81 had RI<80 and 25 RI>80. RAS was corrected with angioplasty (PTA) alone in 25 pts, PTA + stent in 56 pts and corrected by surgery in 25 pts. Of patients who benefited from renal revascularization; 57 of the 81 patients with RI <80 improved as compared to 5 of 25 with RI>80. Using a multiple logistic regression model, RI was significantly associated with BP outcome (p=0.001), adjusted for the effects of age, sex, SBP, DBP, duration of hypertension, type of revascularization, number of medication in use, creatinine level, presence of diabetes mellitus, hypercholesterolemia, stroke, peripheral and coronary artery disease and kidney size (OR 99.6 - 95%CI for OR 6.1 to 1,621.2). CONCLUSION: Intrarenal arterial resistance measured by duplex ultrasound plays an important role in predicting BP outcome after renal revascularization for RAS.
IHospital Brasília, Brasília, DF - Brazil
IIMayo Clinic and Mayo Foundation, Rochester Minnesota
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Renal vascular disease due to renal artery stenosis (RAS) is an important cause of hypertension (HBP) and ischemic nephropathy. It accounts for up to half of patients with secondary hypertension and is also a common and increasing cause of end-stage renal disease affecting up to 120,000 in the USA.
Atherosclerosis accounts for 70% of these patients and arterial fibrodysplasia is the second leading cause of occlusive disease found in 20% to 25% of them1,2. Although the prevalence is only 1% to 6% in the overall hypertensive patients3, it is a potentially curable cause of arterial hypertension and ischemic kidney failure.
Reports on the natural history of renal artery stenosis have shown progression of renal artery stenosis in 30% to 53% of patients monitored for up to 10 years4,5. Loss of renal mass is also an important consequence of high-grade renal artery stenosis6. It is clear that renal artery stenosis is a progressive disease and that this progression can be fast in some patients.
Unfortunately, despite successful renal revascularization, not all patients have improved control of high blood pressure and/or presented improved renal function7. Duplex ultrasound has been used to evaluate the results and follow-up of surgical as well as endovascular interventions8,9. The main goal of our investigation was to assess the value of a duplex derived renal resistance index (RI) in predicting the outcome of revascularization in patients with renovascular disease seen in a tertiary care center.
We evaluated 2933 patients who had renal artery duplex ultrasound (US) studies performed between January 1998 and February 2001. We selected for further analysis by retrospective chart review 108 patients who met the criteria of our study definition, which was: high blood pressure, renal artery stenosis of more than 60% in duplex US and underwent renal revascularization by angioplasty, stenting or surgery. Two patients did not give consent for research proposal and were excluded. Our study population comprised 106 patients.
Patient's clinical features and ultrasound findings were compared in two groups of patients: with resistance index smaller than 80 and with resistance index greater or equal to 80. The clinical features were: age, sex, body mass index, smoking, severity and duration of high blood pressure, measurements of blood pressure before intervention and at follow-up visits up to 2 years. We also ascertained the presence of family history of high blood pressure, diabetes, hypercholesterolemia, coronary artery disease, peripheral artery disease, carotid and mesenteric artery disease. Diabetes was considered to be present if a patient was being treated with insulin or oral agents or had a fasting blood glucose level higher than 7.0 mmol/l (126 mg/dl). Dyslipidemia was considered to be present if the concentration of total cholesterol was greater than 6.21 mmol/l (240 mg/dl), the triglyceride level was greater than 2.26 mmol/l (200 mg/dl), or the high-density lipoprotein cholesterol level was smaller than 1.03 mmol/l (40 mg/dl). Renal function was analyzed looking at creatinine blood levels before intervention and at follow-up visits up to 2 years. Number and type of medication before and following intervention were recorded. Renal doppler ultrasound was performed using SequoiaTM (Siemens Medical Solutions USA Inc., Ultrasound Division, Mountain View, CA). The aorta and renal artery Doppler ultrasound findings analyzed were: aortic diameter; peak systolic velocity in the abdominal aorta; kidney size; degree of stenosis; peak systolic velocity, end-diastolic velocity, acceleration time in the upper, middle and lower renal pole (3 sites of each kidney and averaged). With these measurements, the resistance index was calculated using the following equation: [1-(end-diastolic velocity ÷ peak systolic velocity)] x100. All Doppler ultrasound findings were considered as an average of 3 measurements. Procedural technical success rate and complications were also reviewed.
Continuous data are expressed as mean ± standard deviation. Statistical analysis was done using the SPSS package. Univariate comparisons of risk factors and other dichotomous variables between study groups were performed with chi2 test. Continuous measures were evaluated with the Wilcoxon rank test or t-test as appropriate. Stepwise logistic regression was used to determine the association of the strong covariates to the RI.
The entire cohort with 106 patients had a mean age of 70 years, 66 females and 40 males. Three forth of patients had either recent onset of HBP (22.6%) or recent worsening of HBP (56.6%). Nearly half of them had bilateral renal artery disease (44.3%). The commonest etiology of RAS was atherosclerosis (ASO) in 85% of the patients and arterial fibrodysplasia (FMD) was found in 15% of them.
The treatment chosen was renal artery angioplasty in 24% of the patients, surgery in 24% and renal artery angioplasty/stenting in 56%.
We divided 106 patients into two groups based on RI: low RI (<80) - 81 patients; high RI (
The blood pressure outcome was classified as no benefit, improvement and cure (
After revascularization, patients with low RI required fewer medications for BP control than patients with high RI (
For creatinine outcome, there were no differences between the two groups.
In multivariate analysis by logistic regression (
Renal vascular disease due to renal artery stenosis is the most common cause of secondary hypertension. ASO accounts for 70% of these patients and FMD is the second leading cause of occlusive disease found in 20% to 25% of them2. We found a similar pattern of distribution in etiology in our patients.
Long-term patency rates after surgical correction of RAS are probably better than angioplasty10. Even better technical results have been shown in patients treated with stents than with angioplasty alone11-13. The technical success of renal revascularization does not guarantee an improvement in blood pressure control or renal function. In fact, cure of hypertension after renal revascularization is not frequent and is more common in patients with FMD than those with ASO renal disease (63% x 30.6%). After surgical or percutaneous revascularization, renal function improves in 40 to 55% of patients and deteriorates further in 14 to 30%1. The Mayo experience in 320 patients examined the clinical outcomes where patients with ASO 70% benefited, but only 8% were cured. In patients with FMD, 63% improved but only 22% were cured14. In our study, from 81 patients with low RI, the majority improved (57 patients) and 2 were cured. 22 patients had no benefit. In 25 patients with high RI 20 had no benefit and only 5 improved.
One possible reason for a poor outcome of renal artery revascularization may be an increased vascular resistance in the kidney parenchyma due to nephrosclerosis or glomerulosclerosis from long standing hypertension. Duplex ultrasound has been used to evaluate the results and follow-up of surgical as well as endovascular interventions5,15,16. Few studies investigated whether a high level of resistance to flow in segmental renal arteries measured by duplex US could be used to select appropriate patients for treatment17-19. This study correlated a high RI measured by duplex US with failure to improve HBP after renal artery revascularization.
Our study showed that patients with high RI were older, had a higher probability of coexisting atherosclerosis in other beds such as peripheral arteries and coronary arteries, presented longer duration of HBP and high pulse pressure. These findings may be useful to identify a group of patients at higher risk for no improvement in BP outcome after renal artery revascularization. Although patients with high RI are at higher risk, multivariate analysis RI showed to be the most powerful independent predictor of no improvement in blood pressure outcome [OR 99.6 (95%CI 6.1-1621.2)]. Younger patients [OR 0.88 (95%CI 0.78-0.99)], higher SBP [OR 1.08 (95%CI 1.01-1.16)] and higher number of medications before intervention [OR 2.26 (95%CI 1.06-4.83)] were also independently related to poor outcome with less statistic significance.
To conclude, a high renal parenchymal resistance index is associated with older age, coronary artery disease, peripheral artery disease, long standing hypertension, and high pulse pressure. Renal resistance index is a more powerful predictor of BP outcome after renal artery revascularization, than any clinical feature. A high renal resistance index correlates with a worse outcome after renal artery revascularization and may be a useful marker for those less likely to benefit from renal artery intervention.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.