FUNDAMENTO: Mudanças no comportamento do ritmo circadiano podem ser deletérias, levando à lesão de órgãos-alvo, o que sugere ser de importante significado prognóstico e, eventualmente, podem também demandar intervenção terapêutica. OBJETIVO: Descrever e comparar os ritmos circadianos de pressão arterial (PA) entre mulheres idosas normotensas e portadoras de hipertensão do avental branco (HAB). MÉTODOS: Estudo transversal em uma amostra de 36 pacientes, com idades entre 60-83 anos, submetidas à monitorização ambulatorial de pressão arterial (MAPA) durante 24 horas. Dezenove idosas normotensas e 17 com HAB foram comparadas quanto à queda noturna e variabilidade de PA, ascensão matinal da PAS, pressão de pulso, hipotensão pós-prandial e correlação de médias de PA de 24 horas. Na análise estatística, utilizou-se o teste t de Student, teste do qui-quadrado, teste exato de Fisher e teste de correlação linear de Pearson. RESULTADOS: As idosas com HAB apresentaram níveis mais elevados de PAS do que as normotensas, entre 8-12 horas (133 ± 8,0 mmHg vs 123 ± 9,0 mmHg, respectivamente, p < 0,001). A variabilidade da PA foi mais elevada no grupo de HAB apenas no período de vigília (entre 7-23 horas, p = 0,02). Constatou-se correlação positiva entre o IMC e as médias de PAS, à noite, apenas nas idosas com HAB (r = 0,578; p = 0,015 e r = 0,488; p = 0,055, respectivamente). CONCLUSÃO: As idosas portadoras de HAB apresentaram médias de PAS e PAD mais elevadas na vigília. Nas primeiras horas da manhã, as idosas com HAB apresentaram médias significativamente mais altas de PAS.
ARTIGO ORIGINAL
CARDIOGERIATRIA
Pressão arterial de 24 horas em mulheres idosas normotensas e com hipertensão do avental branco
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS – Brasil
Nas duas últimas décadas, no Brasil, a população de idosos vem crescendo, em termos proporcionais, mais do que qualquer outra faixa etária, estimando-se que existam, atualmente, cerca de 17,6 milhões¹.
Estudos epidemiológicos brasileiros demonstram que a prevalência de hipertensão arterial sistêmica (HAS) entre idosos é bastante elevada e a busca de maiores evidências para o diagnóstico e manejo é importante. Aproximadamente 65% dos idosos são hipertensos e, entre as mulheres com mais de 75 anos, a prevalência de HAS pode chegar a 80%².
Os idosos estão sujeitos a uma considerável variabilidade na pressão arterial (PA), que pode levar a diferentes padrões diurnos. Esses padrões são melhor identificados com a monitorização ambulatorial de pressão arterial (MAPA). A consequência clínica prática desses padrões variáveis no idoso com PA é que suas medições ocasionais podem ser inexatas e/ou enganadoras³.
A hipertensão do avental branco (HAB) ocorre quando há valores anormais na medida da PA no consultório (
A HAB, ou hipertensão de consultório, pode ocorrer em até 20% dos pacientes idosos hipertensos6. No estudo de Dolan e cols., em relação aos determinantes da HAB, entre os 5.716 indivíduos estudados por um período de 22 anos, verificou-se a maior prevalência desta condição entre os adultos mais idosos, do sexo feminino e não fumantes7.
Estudos realizados em idosos sugerem que a HAB não seja uma condição benigna, pois foi verificado pela ecocardiografia que estes pacientes apresentavam um moderado aumento na dimensão do átrio esquerdo e na massa do ventrículo esquerdo, associado a uma tendência à disfunção diastólica ventricular esquerda8. Entre as possíveis alterações, a mudança no comportamento do ritmo circadiano nesses pacientes pode ser um dos componentes envolvidos nos mecanismos deletérios, que levam à lesão de órgãos-alvo. Tal perspectiva sugere ser de importante significado prognóstico e, eventualmente, pode demandar intervenção terapêutica. Portanto, a pesquisa nessa área é de profundo interesse.
A fisiopatologia da HAB consiste em alterações hemodinâmicas ainda não totalmente elucidadas, porém de extrema relevância clínica. O diagnóstico da HAB é fundamentado na MAPA, exame que fornece informação sobre a PA durante as atividades diárias e no período de sono, e uma análise mais detalhada do comportamento de ritmos pressóricos, nas 24 horas, em indivíduos portadores desta condição, ainda não foi descrita9.
O objetivo deste artigo consiste em descrever e comparar os ritmos circadianos de pressão arterial de idosas normotensas e de idosas portadoras de HAB, durante 24 horas, através da análise de exames de MAPA.
Realizou-se um estudo transversal, selecionando-se, de forma consecutiva, 19 pacientes normotensas e 17 portadoras de HAB, que realizaram MAPA no serviço de nefrologia do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul e preencheram os seguintes critérios: 1) idade
O diagnóstico de HAB levou em consideração o critério sugerido pela IV Diretriz para Uso da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial, ou seja, a medição da PA por técnicas convencionais no consultório, ou na clínica, em mais de duas ocasiões, estando
Foram excluídos do estudo pacientes com: 1) demência ou outras doenças mentais debilitantes; 2) alcoolismo ou outras doenças que poderiam afetar a PA, como valvulopatias graves e insuficiência renal; e 3) uso de drogas que pudessem alterar a PA.
As variáveis de interesse analisadas foram: idade, índice de massa corporal (IMC), pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD) de consultório, médias de PAS e PAD de 24 horas, médias diurnas e noturnas de PAS e PAD, pressão de pulso (PP), hipotensão pós-prandial (HPP) e ascensão matinal.
A classificação da variação da pressão arterial vigília-sono seguiu o seguinte critério: descenso da pressão arterial durante o sono (%) para pressão sistólica e diastólica presente (
A hipotensão pós-prandial foi definida como a diferença entre a média da PAS, uma hora antes e duas horas após o almoço. Os valores de PA durante a refeição foram excluídos para evitar a influência da alteração da postura ou da alimentação na PA11. A ascensão matinal (
A PA foi monitorizada ao longo de 24 horas, utilizando-se um dispositivo oscilométrico ambulatorial de PA não invasivo (Spacelabs 90207, Spacelabs Inc., Redmond, WA, USA). Cada aparelho foi programado para medir a PA ambulatorial, automaticamente, a cada 15 minutos durante o período da vigília (de 7h às 23h) e a cada 30 minutos no período de sono (de 23h às 7h). O manguito do aparelho era sempre colocado no braço não dominante e a acurácia das leituras de PA eram verificadas contra um esfigmomanômetro de mercúrio antes do início de cada exame com a MAPA. Todos os exames foram iniciados pela manhã, entre 9h e 12h.
Durante o período de MAPA, os pacientes eram mandados para casa e instruídos a manter suas atividades habituais, mas evitar atividades pesadas que pudessem interferir no funcionamento apropriado do monitor de PA. Também foi solicitado a cada paciente que mantivesse o braço com o manguito em repouso quando a medição de PA ocorresse e que preenchesse um diário com as principais atividades diárias (ex.: horário das refeições, horário de dormir) e possíveis sintomas que acontecessem durante o período de monitorização. Os registros que tiveram duração mínima de 24 horas, com 80 leituras válidas, correspondendo ao mínimo de 80% do total de medidas, foram considerados válidos para análise.
O índice de massa corporal foi calculado mediante a relação entre o peso corporal em quilogramas e o quadrado da altura em metros (kg/m²). O IMC normal foi definido como valores entre 18,5-24,9, de sobrepeso entre 25-29,9 e de obesidade entre 30-34,913.
A hipótese do trabalho foi que os ritmos circadianos de PA em idosas com HAB e idosas normotensas seriam iguais. Para testar tal hipótese, foi aplicada análise estatística nas variáveis qualitativas, que foram comparadas entre os dois grupos a partir do método qui-quadrado com resíduos ajustados, ou do teste exato de Fisher, quando necessário, para verificação de associação. As variáveis quantitativas foram comparadas pelo teste
O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia.
Das 36 pacientes selecionadas para esse estudo, cujas idades variaram entre 60-83 anos (média = 69 ± 7 anos), 19 eram normotensas e 17 apresentavam hipertensão do avental branco. Todas eram de cor branca. A
A maior parte da amostra (33%) encontrava-se entre os 60-64 anos de idade e apresentava sobrepeso. Fumo e ronco foram mais prevalentes nas HAB.
A
Apesar de a variabilidade nas 24 horas ser mais elevada no grupo de HAB em relação ao de normotensas, verificou-se diferença significativa entre os grupos apenas no período de vigília (de 7h às 23h), sendo maior no grupo de HAB (
A PA pós-prandial caiu em média 5,7 ± 10 mmHg para as normotensas e 9,4 ± 15 mmHg no grupo de HAB (p = 0,393). A ascensão matinal da PAS foi de 14 ± 11 mmHg para as normotensas e de 15 ± 11 mmHg para as idosas com HAB (p = 0,814). As médias de PP foram de 50 ± 6,0 mmHg e 55 ± 8,0 mmHg para as normotensas e HAB, respectivamente (p = 0,074).
A
A
Nos dois grupos, as médias de PAS e PAD foram mais elevadas durante o período da manhã, entre as 8h e 12h, com um zênite em torno das 10h, caindo entre as 12h e 15h, que compreende o período pós-prandial, elevando-se após as 15h e mantendo um platô até as 22h. Depois das 22h, caem até um nadir entre a meia-noite e as 2h, voltando a subir até as primeiras horas da manhã.
Não foram observadas diferenças relevantes no período noturno (os dois grupos apresentaram queda na PAS e na PAD do período de vigília para o sono) na ascensão matinal (ambos os grupos apresentaram ascensão de PAS e PAD do nadir do sono para o período de até duas horas após o despertar) e no período pós-prandial (queda de PAS até duas horas após o almoço).
Constatou-se uma correlação positiva entre a idade e o IMC com as médias de PAS no período noturno nas idosas com HAB (r = 0,578, p = 0,015 e r = 0,488, p = 0,055, respectivamente), que não foi observada nas normotensas (
Este trabalho mostra que a pressão arterial não se comporta de uma mesma maneira nas pacientes idosas normotensas e nas pacientes idosas portadoras de hipertensão do avental branco. Quando avaliadas pela MAPA, as pressões arteriais no período da manhã diferiram entre os grupos das idosas normotensas e idosas portadoras de HAB, estas apresentando níveis de PAS significativamente mais elevados. Esse comportamento ainda não havia sido relatado em mulheres idosas e pode justificar as alterações na massa e na espessura da parede ventricular previamente descritas, corroborando com a hipótese de não se tratar de uma entidade benigna8,14,15.
Entretanto, constatamos que as médias de 24 horas da PAS e da PAD apresentaram um valor semelhante nos dois grupos. Evidências têm mostrado diversas alterações entre indivíduos normotensos e indivíduos com HAB.
Pela literatura, parece ser este o primeiro trabalho que evidencia diferença no comportamento da MAPA em mulheres idosas com hipertensão do avental branco em comparação às mulheres idosas normotensas, porém estes achados podem não ser exclusivos do sexo feminino e desta faixa etária.
A relevância prognóstica da HAB permanece controversa. A maioria dos estudos sugere que indivíduos com HAB apresentam um risco cardiovascular mais elevado do que os normotensos, porém menor do que os indivíduos com hipertensão arterial sustentada16-18.
No estudo de Verdechia e cols.19, analisou-se a incidência de acidente vascular encefálico durante um período de 10 anos de seguimento. O principal achado foi que a HAB estava associada a um baixo risco, similar ao dos verdadeiros normotensos, nos primeiros 5 anos de acompanhamento. Entretanto, após esse tempo, o risco aumentou e tornou-se igual ao dos verdadeiros hipertensos19.
Diferentes explicações para esse perfil de risco intermediário da HAB têm sido propostas, tais como o aumento da variabilidade da pressão arterial, o aumento da atividade nervosa simpática e um maior estresse oxidativo20-27.
Neumann e cols.28 realizaram um estudo em homens com idades variando entre 40-70 anos, no qual o objetivo era determinar se indivíduos com HAB mostravam evidência de desregulação autonômica semelhante à encontrada em pacientes com hipertensão sustentada28. Foi observado que os indivíduos com HAB apresentavam uma maior ativação simpática e um controle do tônus parassimpático significativamente mais baixo do que em normotensos, porém similares aos indivíduos com hipertensão sustentada. Concluíram que essas semelhanças entre hipertensão persistente e HAB, refletindo o controle parassimpático atenuado do coração - ou seja, uma desregulação autonômica - poderiam constituir um dos mecanismos para o risco aumentado de eventos cardiovasculares nos indivíduos afetados28.
Nosso estudo mostrou que a variabilidade apresentou diferença estatisticamente significante entre os grupos no período de vigília, sendo maior no grupo de HAB. A HAB parece ser uma condição com uma hiper-reatividade generalizada da PA e, embora as médias de PA pela MAPA sejam normais, o aumento da variabilidade, quando presente, pode ser potencialmente prejudicial ao sistema cardiovascular em idosos28,29.
A PAS tem sido considerada como um melhor preditor de desfechos cardiovasculares do que a PAD30. Encontramos uma correlação positiva entre a idade e o IMC com as médias de PAS, no período noturno, nas idosas com HAB, fato não observado nas normotensas. Dolan e cols7. não verificaram em seu estudo associação entre o IMC e HAB7.
Em nosso estudo, as idosas com HAB apresentaram médias de PAS mais elevadas nas primeiras horas da manhã, quando comparadas às normotensas. Também verificamos, nos dois grupos, um nítido ritmo circadiano de pressão arterial, com níveis de PAS e PAD mais elevados no período de vigília, com queda no período de sono à noite e uma ascensão gradual durante a madrugada para as primeiras horas da manhã.
Muitos idosos acima dos 70 anos e indivíduos de cor negra não exibem uma redução ou descenso noturno na PA31. Também foi demonstrado que os idosos apresentam uma menor queda noturna da PA, quando medida em mmHg, ou como uma proporção da PA nas 24 horas32.
Staessen e cols.32 relataram que a probabilidade de apresentar um descenso noturno atenuado, ou ausente, aumentava em 2,8 vezes dos 30 aos 60 anos, e em 5,7 vezes dos 60 aos 80 anos32. As explicações propostas para essas observações incluem o fato do idoso passar mais tempo na cama do que o jovem, experimentar menos sono de ondas-lentas, apresentar mais despertares à noite e um sono mais fragmentado33. O idoso também apresenta uma maior ascensão matinal de PA do que o jovem e, ao longo do tempo, particularmente, se vier a ter hipertensão arterial sustentada, tenderá a desenvolver mais áreas de potencial isquemia no cérebro (áreas de penumbra), no coração, nos rins e nos vasos periféricos. Por fim, idosos apresentam um risco absoluto de eventos cardiovasculares maior do que os jovens, só pela idade, mas talvez atribuível, em parte, à apneia do sono, com consequentes arritmias cardíacas, que são mais comuns entre os indivíduos com mais de 65 anos33.
A incidência da maioria dos eventos cardiovasculares adversos parece seguir um padrão circadiano, alcançando um pico pela manhã, durante e logo após o despertar34. Estudos sugerem que, durante as primeiras horas pós-despertar, as fases deste ciclo apresentem uma sincronização que crie uma condição que predisponha à ruptura e trombose de placas ateroscleróticas em indivíduos susceptíveis, o que favoreceria um risco cardiovascular aumentado neste período do dia. A "ascensão matinal" (
A hipotensão pós-prandial é um fenômeno observado frequentemente em pacientes com disfunção autonômica, hipertensão arterial e indivíduos idosos sadios, sendo que sua prevalência aumenta com a idade36. Pode causar sintomas clínicos, que incluem tontura, sensação de "vazio" na cabeça ou síncope pelo comprometimento da perfusão cerebral36. Estudos têm demonstrado que idosos com profunda HPP apresentam maior risco para futuras quedas, síncope, eventos coronarianos e acidente vascular encefálico. A mortalidade total nesse grupo também era mais alta37.
Em nossa amostra, o grupo de HAB apresentou, em média, uma queda de PAS pós-prandial de quase 4,0 mmHg a mais do que o grupo das normotensas. Apesar da diferença entre os grupos não ter alcançado significância estatística, esses poucos mmHg podem representar um impacto clínico importante em idosos. A HPP pode aumentar significativamente a variabilidade da PA, no período de vigília e também nas 24 horas11. Em nosso estudo, esse achado foi verificado no grupo da HAB, no período diurno ou de vigília, mas não nas 24 horas.
Kohara e cols.38 também verificaram, em uma amostra de idosos portadores de HAS, que quanto maior a HPP, maior era a prevalência de lesões cerebrovasculares assintomáticas, avaliadas por imagens de ressonância magnética, não encontrando uma correlação entre a hipotensão e médias de PA na vigília e à noite, nem com o fenômeno de ausência ou atenuação do descenso noturno38.
A pressão de pulso obtida pela MAPA e calculada pela diferença entre as médias da PA sistólica e diastólica de 24 horas também tem se mostrado prognosticadora de eventos, sendo que valores superiores a 53 mmHg estão relacionados a um aumento de quase 5 vezes na ocorrência de desfechos cardiovasculares39. As médias da PP nas idosas com HAB foram mais elevadas do que nas normotensas em nossa amostra, o que também poderia representar impacto clínico nessa faixa etária.
Estudos observacionais, baseados no cálculo da PP e da pressão arterial média (PAM) de leituras convencionais de PA, sugerem que, em adultos de meia-idade e em idosos, o prognóstico cardiovascular piora quanto mais alta for a PP, mas não a PAM10.
Diversas dificuldades foram superadas no presente estudo, principalmente na lide com o paciente idoso, realizando diversos procedimentos em pacientes normais. Apesar da amostra pequena, o estudo é absolutamente original em suas características populacionais e metodológicas, constituindo-se, assim, de grande valor científico.
Entre as limitações de nosso estudo, está o fato de não terem sido incluídos na amostra parâmetros bioquímicos, como dosagem de lipoproteínas, glicemia, etc.; portanto, não se pode aferir o impacto destes fatores de risco. Também não foram pesquisadas lesões em órgãos-alvo, tais como a hipertrofia do ventrículo esquerdo.
A amostra foi constituída por mulheres brancas; portanto, os resultados não podem ser generalizados.
Detectaram-se níveis de PAS significativamente mais elevados das 8h às 12h da manhã nas portadoras de HAB.
Ocorreu maior variabilidade da PA no grupo das HAB no período de vigília.
Não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos na queda da PA pós-prandial, na ascensão matinal e na pressão de pulso.
Evidências recentes sugerem que a HAB possa aumentar o risco de AVE. O presente estudo abre perspectivas para outros determinantes de risco cardiovascular no espectro de avaliação do ritmo circadiano da PA nessa população.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de doutorado de Paulo Rogério W. Hekman pela Fundação Universitária de Cardiologia.
Correspondência: Dr. Paulo Hekman Av. Princesa Isabel, 370 - Santana 90620-001 - Porto Alegre, RS - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 08/06/09; revisado recebido em 17/07/09; aceito em 21/09/09.
FUNDAMENTO: Cambios en el comportamiento del ritmo circadiano pueden ser perjudiciales, conduciendo a la lesión de órganos blanco, lo que sugiere ser de importante significado pronóstico y, eventualmente, pueden también demandar intervención terapéutica. OBJETIVO: Describir y comparar los ritmos circadianos de presión arterial (PA) entre mujeres mayores normotensas y portadoras de hipertensión de la bata blanca (HABB). MÉTODOS: Estudio transversal en una muestra de 36 pacientes, con edades entre 60-83 años, sometidas a monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) durante 24 horas. 19 mujeres mayores normotensas y 17 con HABB fueron comparadas con relación a la caída nocturna y variabilidad de la PA, ascenso matinal de la PAS, presión de pulso, hipotensión postprandial y correlación de promedios de PA de 24 horas. En el análisis estadístico, se utilizó el test t de Student, el test de chi-cuadrado, el test exacto de Fisher y el test de correlación lineal de Pearson. RESULTADOS: Las mujeres mayores con HABB presentaron niveles más elevados de PAS que las normotensas, entre 8-12 horas (133 ± 8,0 mmHg vs 123 ± 9,0 mmHg, respectivamente, p < 0,001). La variabilidad de la PA fue más elevada en el grupo de HABB sólo en el período de vigilia (entre 7-23 horas, p = 0,02). Se constató correlación positiva ente el IMC y los promedios de PAS, a la noche, sólo en las mujeres mayores con HABB (r = 0,578; p = 0,015 y r = 0,488; p = 0,055, respectivamente). CONCLUSIÓN: Las mujeres mayores portadoras de HABB presentaron promedios de PAS y PAD más elevadas en la vigilia. En las primeras horas de la mañana, las mujeres mayores con HABB presentaron promedios significativamente más altos de PAS.
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS - Brasil
Correspondencia
En las dos últimas décadas, en Brasil, la población de adultos mayores viene creciendo en términos proporcionales, más que cualquier otro intervalo de edades, estimándose que existan actualmente cerca de 17,6 millones¹.
Estudios epidemiológicos brasileños muestran que la prevalencia de hipertensión arterial sistémica (HAS) entre adultos mayores es bastante elevada y la busca de mayores evidencias para el diagnóstico y manejo es importante. Aproximadamente el 65% de los adultos mayores son hipertensos y, entre las mujeres con más de 75 años, la prevalencia de HAS puede llegar al 80%².
Los adultos mayores están sujetos a una considerable variabilidad en la presión arterial (PA), que puede conducir a diferentes patrones diurnos. Estos patrones se identifican mejor con el monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA). La consecuencia clínica práctica de estos patrones variables en el adulto mayor con PA es que sus mediciones ocasionales pueden ser inexactas y/o engañosas³.
La hipertensión de la bata blanca (HABB) ocurre cuando hay valores anormales en la medida de la PA en el consultorio (
La HABB, o hipertensión de consultorio, puede ocurrir en hasta el 20% de los pacientes mayores hipertensos6. En el estudio de Dolan et al, con relación a los determinantes de la HABB, entre los 5.716 individuos estudiados por un período de 22 años, se verificó la mayor prevalencia de esta condición entre los adultos más mayores, del sexo femenino y no fumadores7.
Estudios realizados en adultos mayores sugieren que la HABB no sea una condición benigna, pues se ha verificado por ecocardiograma que estos pacientes presentaban un moderado aumento en la dimensión del atrio izquierdo y en la masa del ventrículo izquierdo, asociada a una tendencia a la disfunción diastólica ventricular izquierda8. Entre las posibles alteraciones, el cambio en el comportamiento del ritmo circadiano en estos pacientes puede ser uno de los componentes involucrados en los mecanismos perjudiciales, que llevan a la lesión de órganos blanco. Tal perspectiva sugiere ser de importante significado pronóstico y, eventualmente, puede demandar intervención terapéutica. Por lo tanto, la investigación en esta área es de profundo interés.
La fisiopatología de la HABB consiste en alteraciones hemodinámicas aun no totalmente dilucidadas, aunque de extrema relevancia clínica. El diagnóstico de la HABB se fundamenta en el MAPA, examen que proporciona información sobre la PA durante las actividades diarias y en el período de sueño, y un análisis más detallado del comportamiento de ritmos de presión, en las 24 horas, en individuos portadores de esta condición, todavía no fue descrita9.
El objetivo de este artículo consiste en describir y comprar los ritmos circadianos de presión arterial de mujeres mayores normotensas y mujeres mayores portadoras de HABB, Durante 24 horas, mediante el análisis de exámenes de MAPA.
Se realizó un estudio transversal, seleccionándose en forma consecutiva 19 pacientes normotensas y 17 portadoras de HABB, que realizaron MAPA en el servicio de nefrología del Hospital São Lucas de la Pontificia Universidad Católica de Rio Grande do Sul y observaron los siguientes criterios: 1) edad
El diagnóstico de HABB tomó en consideración el criterio sugerido por la IV Directriz para Uso del Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial, o sea, la medición de la PA por técnicas convencionales en el consultorio, o en la clínica, en más de dos ocasiones, siendo
Fueron excluidos del estudio pacientes con: 1) demencia u otras enfermedades mentales debilitantes; 2) alcoholismo u otras enfermedades que podrían afectar la PA, como valvulopatías graves e insuficiencia renal
Las variables de interés analizadas fueron: edad, índice de masa corporal (IMC), presión arterial sistólica (PAS) y presión arterial diastólica (PAD) de consultorios, promedios de PAS y PAD de 24 horas, promedios diurnos y nocturnos de PAS y PAD, presión de pulso (PP), hipotensión postprandial (HPP) y ascenso matinal.
La clasificación de la variación de la presión arterial vigilia-sueño siguió el siguiente criterio: descenso de la presión arterial durante el sueño (%) para presión sistólica y diastólica presente (
La hipotensión postprandial se definió como la diferencia entre el promedio de la PAS, una hora antes y dos horas después del almuerzo. Los valores de PA durante la comida fueron excluidos para evitar la influencia de la alteración de la postura o de la alimentación en la PA11. El ascenso matinal (
La PA fue monitoreada a lo largo de 24 horas, utilizando un dispositivo oscilométrico ambulatorio de PA no invasivo (Spacelabs 90207, Spacelabs Inc., Redmond, WA, EEUU). Cada aparato se programó para medir la PA ambulatoria, automáticamente, cada 15 minutos durante el período de vigilia (de las 7h a las 23h) y cada 30 minutos en el período de sueño (de las 23h a las 7h). El manguito del aparato era colocado siempre en el brazo no dominante y la exactitud de las lecturas de PA se verificaba contra un esfigmomanómetro de mercurio antes del inicio de cada examen con el MAPA. Todos los exámenes se iniciaron por la mañana, entre las 9h y las 12h.
Durante el período de MAPA, los pacientes fueron orientados a ir a sus casas y mantener sus actividades habituales, pero evitar actividades pesadas que pudieran interferir en el funcionamiento apropiado del monitor de PA. También se solicitó a cada paciente que mantuviera el brazo con el manguito en reposo cuando tenía lugar la medición de la PA y que llenara un diario con las principales actividades diarias (ej.: horario de las comidas, horario de dormir) y posibles síntomas que ocurrieran durante el período de monitoreo. Los registros que tuvieron duración mínima de 24 horas, con 80 lecturas válidas, correspondiendo al mínimo del 80% del total de las medidas, fueron considerados válidos para análisis.
El índice de masa corporal se calculó mediante la relación entre el peso corporal en kilogramos y el cuadrado de la altura en metros (kg/m²). El IMC normal se definió como valores entre 18,5-24,9, de sobrepeso entre 25-29,9 y de obesidad entre 30-34,913.
La hipótesis del trabajo fue que los ritmos circadianos de PA en mujeres mayores con HABB y mujeres mayores normotensas serían iguales. Para probar tal hipótesis se aplicó análisis estadístico en las variables cualitativas, que fueron comparadas entre los dos grupos a partir del método chi-cuadrado con residuos ajustados, o del test exacto de Fisher, cuando era necesario, para verificación de asociación. Las variables cuantitativas fueron comparadas por el test
El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del Instituto de Cardiología/Fundación Universitaria de Cardiología.
De las 36 pacientes seleccionadas para este estudio, cuyas edades variaron entre 60-83 años (promedio = 69 ± 7 años), 19 eran normotensas y 17 presentaban hipertensión de la bata blanca. Todas eran de color blanco. La
La mayor parte de la muestra (33%) se encontraba entre los 60-64 años de edad y presentaba sobrepeso. El fumar y el ronquido eran más prevalentes en las HABB.
La
A pesar de que la variabilidad en las 24 horas era más elevada en el grupo de HABB con relación al de normotensas, se verificó diferencia significativa entre los grupos sólo en el período de vigilia (de las 7h a las 23 h), siendo mayor en el grupo de HABB (
La PA postprandial cayó en promedio 5,7 ± 10 mmHg para las normotensas y 9,4 ± 15 mmHg en el grupo de HABB (p = 0,393). El ascenso matinal de la PAS fue de 14 ± 11 mmHg para las normotensas y de 15 ± 11 mmHg para las mujeres mayores con HABB (p = 0,814). Los promedios de PP fueron de 50 ± 6,0 mmHg y 55 ± 8,0 mmHg para las normotensas y HABB, respectivamente (p = 0,074).
La
La
En los dos grupos, los promedios de PAS y PAD fueron más elevados durante el período de la mañana, entre las 8h y las 12h, con un zenit en torno de las 10h, cayendo entre las 12h y las 15h, que comprende el período postprandial, elevándose después de las 15h y manteniéndose una meseta hasta las 22h. Después de las 22h, caen hasta un nadir entre la medianoche y las 2h, volviendo a subir hasta las primeras horas de la mañana.
No se observaron diferencias relevantes en el período nocturno (los dos grupos presentaron caída en la PAS y en la PAD del período de vigilia para el sueño) en el ascenso matinal (ambos grupos presentaron ascenso de PAS y PAD del nadir del sueño para el período de hasta dos horas después del despertar) y en el período postprandial (caída de PAS hasta dos horas después del almuerzo).
Se constató una correlación positiva entre la edad y el IMC con los promedios de PAS en el período nocturno en las mujeres mayores con HABB (r = 0,578, p = 0,015 y r = 0,488, p = 0,055, respectivamente), que no se observó en las normotensas (
Este trabajo muestra que la presión arterial no se comporta de una misma manera en las pacientes mayores normotensas y en las pacientes mayores portadoras de hipertensión de la bata blanca. Cuando fueron evaluadas por el MAPA, las presiones arteriales en el período de la mañana difirieron entre los grupos de las pacientes mayores normotensas y mayores portadoras de HABB, éstas últimas presentando niveles de PAS significativamente más elevados. Este comportamiento todavía no había sido relatado en mujeres mayores y puede justificar las alteraciones en la masa y en el espesor de la pared ventricular previamente descritas, corroborando la hipótesis de no tratarse de una entidad benigna8,14,15.
Con todo, constatamos que los promedios de 24 horas de la PAS y de la PAD presentaron un valor similar en los dos grupos. Evidencias han mostrado diversas alteraciones entre individuos normotensos e individuos con HABB.
Por la bibliografía parece ser éste el primer trabajo que evidencia diferencia en el comportamiento del MAPA en mujeres mayores con hipertensión de la bata blanca en comparación con mujeres mayores normotensas, aunque estos hallazgos pueden no ser exclusivos del sexo femenino y de este intervalo de edades.
La relevancia pronóstica de la HABB continúa siendo controvertida. La mayoría de los estudios sugiere que individuos con HABB presentan un riesgo cardiovascular más elevado que los normotensos, aunque menor que los individuos con hipertensión arterial sostenida16-18.
En el estudio de Verdechia et al19, se analizó la incidencia de accidente vascular encefálico durante un período de 10 años de seguimiento. El principal hallazgo fue que la HABB estaba asociada a un bajo riesgo, similar al de los verdaderos normotensos, en los primeros 5 años de seguimiento. No obstante, después de ese tiempo, el riesgo aumento y se volvió igual al de los verdaderos hipertensos19.
Se han propuesto diferentes explicaciones para este perfil de riesgo intermedio de la HABB, tales como el aumento de la variabilidad de la presión arterial, el aumento de la actividad nerviosa simpática y un mayor estrés oxidativo20-27. Neumann et al28 realizaron un estudio en hombres con edades variando entre 40-70 años, cuyo objetivo era determinar si individuos con HABB mostraban evidencia de desregulación autonómica similar a la encontrada en pacientes con hipertensión sostenida28. Se observó que individuos con HABB presentaban una mayor activación simpática y un control del tono parasimpático significativamente más bajo que en normotensos, aunque similares a los individuos con hipertensión sostenida. Concluyeron que estas semejanzas entre hipertensión persistente y HABB, reflejando el control parasimpático atenuado del corazón - o sea, una desregulación autonómica - podrían constituir uno de los mecanismos para el riesgo aumentado de eventos cardiovasculares en los individuos afectados28.
Nuestro estudio mostró que la variabilidad presentó diferencia estadísticamente significativa entre los grupos en el período de vigilia, siendo mayor en el grupo de HABB. La HABB parece ser una condición con una hiperreactividad generalizada de la PA y, aunque los promedios de PA por el MAPA sean normales, el aumento de la variabilidad, cuando está presente, puede se potencialmente perjudicial para el sistema cardiovascular en adultos mayores28,29.
La PAS ha sido considerada como un mejor predictor de desenlaces cardiovasculares que la PAD30. Encontramos una correlación positiva entre la edad y el IMC con los promedios de PAS, en el período nocturno, en las mujeres mayores con HABB, hecho no observado en las normotensas. Dolan et al7. no verificaron en su estudio asociación entre el IMC y HABB7.
En nuestro estudio, las mujeres mayores con HABB presentaron promedios de PAS más elevados en las primeras horas de la mañana al compararlas con las normotensas. También verificamos, en los dos grupos, un nítido ritmo circadiano de presión arterial, con niveles de PAS y PAD más elevados en el período de vigilia, con caída en el período de sueño a la noche y un ascenso gradual durante la madrugada para las primeras horas de la mañana.
Muchos adultos mayores de más de 70 años e individuos de color negro no presentan reducción o descenso nocturno en la PA31. También se demostró que los adultos mayores presentan una menor caída nocturna de la PA, cuando se mide en mmHg, o como una proporción de la PA en las 24 horas32.
Staessen et al32 relataron que la probabilidad de presentar un descenso nocturno atenuado, o ausente, aumentaba 2,8 veces de los 30 a los 60 años, y en 5,7 de las veces de los 60 a los 80 años32. Las explicaciones propuestas para estas observaciones incluyen el hecho de que el adulto mayor pase más tiempo en la cama que el joven, experimento menos sueño de ondas lentas, presente más despertares de noche y un sueño más fragmentado33. El adulto mayor también presenta un mayor ascenso matinal de PA que el joven y, a lo largo del tiempo, particularmente si llegara a tener hipertensión arterial sostenida, tenderá a desarrollar más áreas de potencial isquemia en el cerebro (áreas de penumbra), en el corazón, en los riñones y en los vasos periféricos. Finalmente, adultos mayores presentan un riesgo absoluto de eventos cardiovasculares mayor que los jóvenes, sólo por la edad, pero tal vez atribuible, en parte, a la apnea del sueño, con las consiguientes arritmias cardíacas, que son más comunes entre los individuos con más de 65 años33.
La incidencia de la mayoría de los eventos cardiovasculares adversos parece seguir un patrón circadiano, alcanzando un pico por la mañana, durante y enseguida de despertar34. Estudios sugieren que, durante las primeras horas después del despertar, las fases de este ciclo presenten una sincronización que propicie una condición que predisponga a la ruptura y trombosis de placas ateroscleróticas en individuos susceptibles, lo que favorecería un riesgo cardiovascular aumentado en este período del día. El "ascenso matinal" (
La hipotensión postprandial es un fenómeno observado frecuentemente en pacientes con disfunción autonómica, hipertensión arterial e individuos mayores sanos, y su prevalencia aumenta con la edad36. Puede causar síntomas clínicos, que incluyen mareos, sensación de "vacío" en la cabeza o síncope por el compromiso de la perfusión cerebral36. Estudios han demostrado que adultos mayores con profunda HPP presentan mayor riesgo de futuras caídas, síncope, eventos coronarios y accidente vascular encefálico. La mortalidad total en ese grupo también era más alta37.
En nuestra muestra, el grupo de HABB presentó, en promedio, una caída de PAS postprandial de casi 4,0 mmHg mayor que el grupo de las normotensas. A pesar de que la diferencia entre los grupos no alcanzó significancia estadística, estos pocos mmHg pueden representar un impacto clínico importante en adultos mayores. La HPP puede aumentar significativamente la variabilidad de la PA, en el período de vigilia y también en las 24 horas11. En nuestro estudio, este hallazgo se verificó en el grupo de la HABB, en el período diurno o de vigilia, pero no en las 24 horas.
Kohara et al38 también verificaron, en una muestra de adultos mayores portadores de HAS, que cuando mayor era la HPP, mayor era la prevalencia de lesiones cerebrovasculares asintomáticas, evaluadas por imágenes de resonancia magnética, no encontrando una correlación entre la hipotensión y promedios de PA en la vigilia y en la noche, ni con el fenómeno de ausencia o atenuación del descenso nocturno38.
La presión de pulso obtenida por el MAPA y calculada por la diferencia entre los promedios de PA sistólica y diastólica de 24 horas también se mostró pronosticadora de eventos, siendo que valores superiores a 53 mmHg están relacionados con un aumento de casi 5 veces en la ocurrencia de desenlaces cardiovasculares39. Los promedios de la PP en mujeres mayores con HABB fueron más elevados que en las normotensas en nuestra muestra, lo que también podría representar un impacto clínico en ese intervalo de edades.
Estudios observacionales, basados en el cálculo de la PP y de la presión arterial media (PAM) de lecturas convencionales de PA, sugieren que, en adultos de media edad y en adultos mayores, el pronóstico cardiovascular empeora cuando más alta sea la PP, pero no la PAM10.
En el presente estudio fueron superadas diversas dificultades, principalmente al tratar con el paciente mayor, realizando diversos procedimientos en pacientes normales. A pesar de ser una muestra pequeña, el estudio es absolutamente original en sus características poblacionales y metodológicas, constituyendo así gran valor científico.
Entre las limitaciones de nuestro estudio está el hecho de que no se incluyeron en la muestra parámetros bioquímicos, como determinación de lipoproteínas, glucemia etc; por lo tanto, no se puede medir el impacto de estos factores de riesgo. Tampoco se investigaron lesiones en órganos blanco, tales como la hipertrofia del ventrículo izquierdo.
La muestra también estuvo constituida por mujeres blancas; por lo tanto, los resultados no pueden ser generalizados.
Se detectaron niveles de PAS significativamente más elevados de las 8h a las 12h de la mañana en las portadoras de HABB.
Ocurrió mayor variabilidad de la PA en el grupo de las HABB en el período de vigilia.
No se encontraron diferencias significativas entre los grupos en la caída de la PA postprandial, en el ascenso matinal y en la presión de pulso.
Evidencias recientes sugieren que la HABB pueda aumentar el riesgo de AVE. El presente estudio abre perspectivas para otros determinantes de riesgo cardiovascular en el espectro de evaluación del ritmo circadiano de la PA en esta población.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Este artículo es parte de la tesis de doctorado de Paulo Rogério W. Hekman de la Fundación Universitaria de Cardiología.
BACKGROUND: Changes in the behavior of the circadian rhythm can be deleterious, leading to target-organ damage, which suggests that they can have a prognostic significance and, eventually, can also demand therapeutic intervention. OBJECTIVE: To describe and compare the circadian rhythms of blood pressure (BP) in normotensive elderly women and in those with white-coat hypertension (WCH). METHODS: A cross-sectional study was carried out in sample of 36 patients, aged 60-83 years, submitted to ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) for a period of 24 hours. Nineteen normotensive elderly women and 17 with WHC were compared regarding the nocturnal dipping and the BP variability, morning increase in systolic blood pressure (SBP), pulse pressure, post-prandial hypotension and correlation of 24-hour BP means. The statistical analysis used the Student's t test, Chi-square test, Fisher's exact test and Pearson's linear correlation. RESULTS: The elderly women with WCH presented higher levels of SBP than the normotensive ones, between 8 am-12 pm (133 ± 8.0 mmHg vs 123 ± 9.0 mmHg, respectively, p < 0.001). The BP variability was higher in the WCH group only during the wakefulness period (between 7 am-11 pm, p = 0.02). A positive correlation was observed between the BMI and the SBP means at night, only in the elderly women with WCH (r = 0.578; p = 0.015 and r = 0.488; p = 0.055, respectively). CONCLUSION: The elderly women with WCH presented higher SBP and diastolic blood pressure (DBP) means during the wakefulness period. In the early hours of the morning, the elderly women with WCH presented significantly higher SBP means.
hour blood pressure in normotensive elderly women and elderly women with white-coat hypertension
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS - Brazil
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In the last two decades, in Brazil, the elderly population has grown, in proportional terms, more than any other age range and it is estimated that there are currently 17.6 million elderly individuals in the country1.
Brazilian epidemiological studies have demonstrated that the prevalence of systemic arterial hypertension (SAH) among the elderly is quite high and it is important to search for more evidence for the diagnosis, morbidity and management of the disease. Approximately 65% of the elderly individuals are hypertensive and, among women older than 75 years, the prevalence of SAH can reach 80%2.
The elderly are prone to considerable blood pressure (BP) variability, which can lead to different diurnal patterns. These patterns are better identified with the ambulatory blood pressure monitoring (ABPM). The practical clinical consequence of these variable patterns in the elderly individual with BP is that occasional measurements can be inaccurate and/or misleading3.
The white coat hypertension (WCH) occurs when abnormal BP levels are recorded during a visit to the medical office (
Studies carried out in elderly individuals have suggested that the WCH is not a benign condition, as echocardiographic studies demonstrated that these patients presented a moderate increase in the left atrium dimension and left ventricular mass, associated with a tendency toward left ventricular diastolic dysfunction8. Among the possible alterations, the change in the behavior of the circadian rhythm in these patients can be one of the components involved in the deleterious mechanisms that lead to target-organ damage. Such perspective suggests that it has an important prognostic meaning and eventually, that it can demand therapeutic intervention. Therefore, the research in this area is extremely interesting.
The physiopathology of WCH consists in hemodynamic alterations that are yet to be fully elucidated, although they have great clinical relevance. The diagnosis of WCH is based on the ABPM, an examination that provides information on the BP during the daily activities and the sleep period and a more detailed analysis of the 24-hour behavior of pressure rhythms in individuals with this condition has not been described yet9.
The objective of this study was to describe and compare the blood pressure circadian rhythms of normotensive elderly women and women with WCH for a period of 24 hours, through the analysis of ABPM.
A cross-sectional study was carried out by consecutively selecting 19 normotensive patients and 17 patients with WCH, who underwent ABPM at the Service of Nephrology of
The diagnosis of WCH took into account the criterion suggested by the IV Guideline for the Use of Ambulatory Monitoring of Blood Pressure, that is, the BP measurement through the conventional techniques at the medical office or clinic, in more than two occasions, being
The patients that presented the following conditions were excluded from the study: 1) dementia or other debilitating mental illnesses; 2) alcoholism or other diseases that could affect BP, such as severe valvulopathies and renal failure; e 3) use of drugs that could alter BP.
The variables of interest analyzed were: age, body mass index (BMI), systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DBP) at the office, 24-hr means of SBP and DBP, nocturnal and diurnal means of SBP and DBP, pulse pressure (PP), postprandial hypotension (PPH) and morning surge.
The classification of the BP variation during the wakefulness-sleep periods followed the following criterion: blood pressure dipping during sleep (%) for systolic and diastolic pressure present (
Postprandial hypotension was defined as the difference between the mean SBP one hour before and two hours after lunch. The BP values during the meal were excluded to avoid the influence of posture alteration or food ingestion on BP11. The morning surge was defined as the difference between the mean SBP of the first two hours after waking up and the mean of the three readings taken during the night12.
The BP was monitored throughout 24 hours using a noninvasive ambulatory oscillometric BP device (Spacelabs 90207, Spacelabs Inc., Redmond, WA, USA). Each device was programmed to automatically measure the ambulatory BP every 15 minutes during the wakefulness period (from 7 am to 11 pm) and every 30 minutes during the sleep period (from 11 pm to 7 am). The device cuff was always placed on the non-dominant arm and the accuracy of the BP readings were verified against a mercury sphygmomanometer before each assessment with the ABPM. All examinations were started in the morning, between 9 am and 12 pm.
During the ABPM period, the patients were sent home and instructed to maintain their routine activities, but to avoid strenuous physical activities that could interfere with the adequate function of the BP monitor. Each patient was also asked to maintain the arm with the cuff at rest when the BP was measured and to fill out a diary with main daily activities (for instance: mealtimes, sleep time) and possible symptoms that would occur during the monitoring time. The recordings that had a minimum duration of 24 hours, with 80 valid readings, corresponding to at least 80% of the total measurements, were considered valid for the analysis.
The body mass index was calculated based on the ratio between the body weight in kilograms and the square height in meters (kg/m2). The normal BMI was defined as BMI values between 18.5 and 24.9; overweight was defined as values between 25-29.9 and obesity was defined as values between 30 and 34.913.
The study hypothesis was that circadian rhythms of BP in elderly women with WCH and normotensive elderly women would be the same. To test such hypothesis, the statistical analysis was applied to the qualitative variables, which were compared between the two groups with the Chi-square test with adjusted residuals or Fisher's exact test, when necessary, to verify the association. The quantitative variables were compared by Student's t test. Pearson's coefficient was used to verify the correlations between variables and the 24-hour BP behavior. P values < 0.05 were considered statistically significant. The statistical package SPSS for Windows, release 14.0 was used in all statistical analyses.
The study protocol was approved by the Ethics Committee in Research of the Institute of Cardiology/
Of the 36 patients selected for the study, whose ages varied from 60 to 83 years (mean = 69 ± 7 years), 19 were normotensive and 17 presented white-coat hypertension. All women were Caucasians.
Most of the sample (33%) was between 60 and 64 years and were overweight. Smoking and snoring were more prevalent in the WCH group.
Although the 24-hour variability was higher in the WCH group in comparison to the normotensive group, a significant difference was observed between the groups only during the wakefulness period (7 am to 11 pm), being higher in the WCH group (
The postprandial BP decreased on average 5.7 ± 10 mmHg for the normotensive and 9.4 ± 15 mmHg in the WCH group (p = 0.393). The morning surge of the SBP was 14 ± 11 mmHg for the normotensive and 15 ± 11 mmHg for the WCH group (p = 0.814). The PP means were 50 ± 6.0 mmHg and 55 ± 8.0 mmHg for the normotensive and WCH groups, respectively (p = 0.074).
In the two groups, the mean SBP and DBP levels were higher during the morning period, between 8 am and 12 pm, with a peak around 10 am, which later decreased between 12 pm and 3 pm, which comprehends the postprandial period, rising again at 3 pm and maintaining a plateau until 10 pm. After 10 pm, they decreased to a lowest point between midnight and 2 am and again increased up to the first hours of the morning.
No significant differences were observed during the nocturnal period (the two groups presented a decrease in SBP and DBP from the wakefulness to the sleep period), in the morning surge (both groups presented SBP and DBP increase from the lowest level during sleep to the period up to two hours after waking up) and in the postprandial period (SBP decrease up to two hours after lunch). A positive correlation was observed between age and BMI with the SBP means during the nocturnal period in the WCH group (r = 0.578, p = 0.015 and r = 0.488, p = 0.055, respectively), which was not observed in the normotensive group (
The present study shows that the BP does not behave in the same way in normotensive female elderly patients and female elderly patients with white-coat hypertension. When assessed through ABPM, the blood pressures in the morning period differed between the normotensive and the WCH groups, with the latter presenting significantly higher SBP levels. This behavior had not been reported in elderly women and can justify the previously described alterations in ventricular wall mass and thickness, corroborating the hypothesis that it is not a benign entity8,14,15.
However, we observed that the 24-hour means of SBP and DBP were similar in the two groups. Evidence has shown several alterations between normotensive individuals and individuals with WCH.
Considering the literature, this seems to be the first study that demonstrated a difference in the behavior of ABPM in elderly women with WCH, when compared to normotensive elderly women; however, these findings might not be exclusive for this sex and age range.
The prognostic relevance of WCH remains controversial. Most studies suggest that individuals with WCH present a higher cardiovascular risk than the normotensive individuals, although lower than that of individuals with sustained arterial hypertension16-18.
The study by Verdechia et al19 analyzed the incidence of cerebrovascular accident during a 10-year period of follow-up. The main finding was that WCH was associated to a low risk, similar to that presented by true normotensive individuals, during the five first years of follow-up. However, after this period, the risk increased and became the same presented by the true hypertensive individuals19.
Different explanations for this intermediate risk profile of WCH have been proposed, such as the increase in the BP variability, the increase in the sympathetic nervous activity and more oxidative stress20-27.
Neumann et al28 carried out a study with men aged 40 to 70 years, which objective was to determine whether individuals with WCH showed evidence of autonomic deregulation similar to that found in patients with sustained hypertension28. It was observed that the individuals with WCH presented higher sympathetic activation and a significantly lower parasympathetic tonus than normotensive individuals, although similar to individuals with sustained hypertension. They concluded that these similarities between persistent hypertension and WHC, reflecting the attenuated parasympathetic control of the heart - that is, an autonomic deregulation - could constitute one of the mechanisms for increased risk of cardiovascular events in the affected individuals28.
Our study showed that the variability presented a statistically significant difference between the groups during the wakefulness period, being higher in the WCH group. The WCH seems to be a condition with a generalized BP hyper-reactivity and although the BP means at the ABPM are normal, the increase in the variability, when present, can be potentially harmful to the cardiovascular system in elderly individuals28,29.
The SBP has been considered a better predictor of cardiovascular outcomes than the DBP30. We found a positive correlation between age and BMI with the SBP means during the nocturnal period in the group of elderly women with WCH, a fact that was not observed in the normotensive group. Dolan et al7 did not observe an association between BMI and WCH in their study7.
In our study, the women with WCH presented higher SBP means in the first hours of the morning, when compared to the normotensive women. We also verified, in the two groups, an obvious circadian rhythm of blood pressure, with higher SBP and DBP levels during the wakefulness period, decreasing during the sleep period at night and a gradual increase during the night until the first hours of the morning.
Many elderly individuals older than 70 years and individuals of African ethnicity do not exhibit a nocturnal dipping in BP31. It has also been demonstrated that the elderly present a lower nocturnal dipping of BP when measured in mmHg, or as a BP proportion during 24 hours32.
Staessen et al32 reported that the probability of presenting an attenuated or absent nocturnal dipping increased 2.8-fold from 30 to 60 years and 5.7-fold from 60 to 80 years32. The explanations proposed for these observations include the fact that the elderly spends more time in bed than younger people, experiences less deep sleep wakes up more often at night and has a more fragmented sleep33. The elderly also present a higher morning surge of BP than younger individuals, and throughout time, particularly when they present sustained arterial hypertension, they will tend to develop more areas of potential ischemia in the brain (shadow areas), in the heart, kidneys and peripheral vessels. Finally, elderly individuals present a higher absolute risk of cardiovascular events than younger individuals, not only due to the age, but attributable in part, to sleep apnea, with consequent cardiac arrhythmias, which are more common among individuals older than 65 years33.
The incidence of most adverse cardiovascular events seems to follow a circadian pattern, reaching a peak in the morning, during and soon after waking up34.
Studies have suggested that during the first hours after waking up, the phases of this cycle present a synchronization that creates a condition that predisposes to the rupture and thrombosis of atherosclerotic plaques in susceptible individuals, which would favor an increased cardiovascular risk during this period of the day. The morning surge of the BP can act as a trigger for cardiovascular events, including myocardial infarction and cerebrovascular accident35. However, in our sample, no differences were found regarding the morning surge between the groups.
The postprandial hypotension is a frequently observed phenomenon in patients with autonomic dysfunction, arterial hypertension and healthy elderly individuals and its prevalence increases with age36. It can cause clinical symptoms that include dizziness, an "empty-headed" sensation or syncope due to the impairment of brain perfusion36. Studies have demonstrated that elderly individuals with deep PPH presented a higher risk for future falls, syncope, coronary events and cerebrovascular accident. The total mortality in this group was also higher37.
In our sample, the WCH group presented, on average, a decrease in the postprandial SBP of almost 4.0 mmHg higher than the normotensive group. Although the difference between the groups did not reach statistical significance, these few mmHg can represent an important clinical impact in elderly individuals. The PPH can significantly increase the BP variability during the wakefulness period and also during the 24-hour period11. In our study, this finding was verified in the group with WCH during the diurnal or the wakefulness period, but not during the 24-hour period.
Kohara et al38 also verified, in a sample of elderly individuals with SAH, that the higher the PPH, the higher the prevalence of asymptomatic cerebrovascular lesions evaluated through magnetic resonance and they found no correlation between the hypotension and the BP means during wakefulness and at night, or with the phenomenon of absence or attenuation of the nocturnal dipping38.
The pulse pressure obtained by the ABPM and calculated by the difference between the 24-hour systolic and diastolic BP means has also shown to be a good prognostic indicator of events and values > 53 mmHg have shown to be related to an increase of almost 5-fold in the occurrence of cardiovascular outcomes39. The PP means in the group with WCH were higher than those observed in the normotensive group, which can also represent a clinical impact in this age range.
Observational studies, based on the calculation of PP and mean arterial pressure (MAP) of conventional BP readings suggest that, in middle-aged adults and the elderly, the cardiovascular prognostic worsens as the PP increases, but not the MAP10.
Several difficulties were overcome in the present study, mainly during the handling of the elderly patients and the performance of several procedures in normal individuals. In spite of the small sample size, the study is absolutely original regarding its population and methodological characteristics, thus being of high scientific value.
Among the limitations of the present study is the fact that it did not include the measurement of biochemical parameters such as lipoprotein and glycemia levels; therefore, the impact of these risk factors cannot be measured. Target-organ lesions were not analyzed, either, such as left ventricular hypertrophy.
The sample consisted of Caucasian females; therefore, the results cannot be generalized.
Significantly higher SBP levels were detected from 8 AM to 12 PM in the women with WCH. The higher BP variability in the WCH group was observed during the wakefulness period.
No significant differences were observed between the two groups regarding the BP post-prandial decrease, morning surge and pulse pressure.
Recent evidence suggests that WCH can increase the risk of CVA. The present study open new perspectives for other determinants of cardiovascular risk in the spectrum of assessment of BP circadian rhythm in this population.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Paulo Rogério W. Hekman, from