Uma mulher de 73 anos foi admitida ao Pronto-Socorro com insuficiência cardíaca predominantemente direita e anemia. Após avaliação clínica e imagenológica, um diagnóstico de hipertensão pulmonar (HP) associado com telangiectasia hemorrágica hereditária (THH) foi confirmado. A resposta inicial à terapia com bosentan mais sildenafil foi boa, incluindo melhora na Classe Funcional e redução do edema, permitindo que ela recebesse alta hospitalar. Infelizmente, a paciente faleceu devido à sua condição básica, antes que o efeito do tratamento combinado pudesse ser completamente avaliado. A HP deve ser considerada em pacientes com THH e o screening para HP deve ser conduzido nesses pacientes e em seus familiares.
Coimbra's Hospital Center, Cardiology Department, Coimbra - Portugal
Uma mulher de 73 anos foi admitida ao Pronto-Socorro com insuficiência cardíaca predominantemente direita e anemia. Após avaliação clínica e imagenológica, um diagnóstico de hipertensão pulmonar (HP) associado com telangiectasia hemorrágica hereditária (THH) foi confirmado. A resposta inicial à terapia com bosentan mais sildenafil foi boa, incluindo melhora na Classe Funcional e redução do edema, permitindo que ela recebesse alta hospitalar. Infelizmente, a paciente faleceu devido à sua condição básica, antes que o efeito do tratamento combinado pudesse ser completamente avaliado. A HP deve ser considerada em pacientes com THH e o screening para HP deve ser conduzido nesses pacientes e em seus familiares.
A síndrome de Rendu-Osler-Weber, também conhecida como telangiectasia hemorrágica hereditária (THH), foi primeiramente descrita por Osler, Rendu e Hanes no século 191-4. É uma doença autossômica dominante, com uma prevalência de < 5 em 8,0005 e é causada por mutações nos genes que codificam os receptores de sinalização do fator beta de transformação do crescimento (TGF-ß), endoglina e da activina receptor-like kinase 1 (ALK1)1.
A síndrome é caracterizada por telangiectasias que afetam a pele e as membranas mucosas, mais frequentemente as mãos, os pés, lábios, língua e conjuntiva. Epistaxes espontâneas e de repetição frequentemente estão presente, bem como hemorragias gastrointestinais que causam anemia ferropriva. As técnicas diagnósticas de imagem também revelaram anomalias arteriovenosas pulmonares (30% dos pacientes), hepáticas (<30%) ou cerebrais (10-20%)6,7. A definição diagnóstica de Shovin e cols.8 de THH requer a presença de pelo menos três dos seguintes: epistaxe, telangiectasias, anomalias vasculares viscerais ou histórico familiar da doença8. Alguns pacientes com THH também apresentam complicações pulmonares tais como hipertensão pulmonar. Essas são mais comuns em pacientes com mutações no gene
Descrevemos o caso de uma paciente idosa com THH e hipertensão pulmonar grave.
Uma mulher de 73 anos foi levada duas vezes ao Pronto-Socorro com insuficiência cardíaca predominantemente direita. Ela também apresentava edema dos membros inferiores, sinal de Godet, dispnéia grave após pequenos esforços (classe funcional III da New York Heart Association - NYHA) e ortopnéia quando colocada em um ângulo de 45º. Seu histórico médico incluía anemia (devido à angiodisplasias gastroduodenais), frequentes e abundantes epistaxes por um período de mais de 20 anos, fibrilação atrial, hipertensão arterial e doença venosa dos membros inferiores. Ela havia sido submetida a uma histerectomia cinco anos antes devido à presença de miomas. Um estudo endoscópico anterior havia indicado a presença de angiodisplasias friáveis no corpo gástrico e duodeno, devido às quais a paciente havia recebido terapia de coagulação com plasma de argônio. Não havia registro de doença parenquimatosa pulmonar, apnéia do sono ou uso de qualquer substancia anorexígena.
Sinais de THH (isto é, angiodisplasias da língua, membrana mucosa oral e membros) também tinham estado presente em seu pai, uma tia paterna e primo paterno. Durante o exame físico, a paciente estava consciente, orientada e cooperativa. Ela estava eupnéica e não mostrava sinais visíveis de síndrome de angústia respiratória. A oximetria de pulso mostrava níveis de saturação de oxigênio de 96%. À ausculta cardiopulmonar, os sons respiratórios eram simétricos, com alguns estertores inspiratórios basais ouvidos em ambos os lados. Um sopro sistólico foi detectado na região da válvula pulmonar. Não havia nenhuma alteração abdominal aparente. A pele e membranas mucosas estavam hidratadas, mas pálidas. Telangiectasias eram visíveis na língua, membrana mucosa oral e pele (face e braços).
Um eletrocardiograma mostrou fibrilação atrial com resposta ventricular controlada e alterações não-específicas de repolarização anterolateral. Remodelamento cardíaco foi demonstrado através de um radiograma torácico póstero-anterior e ecocardiografia transtorácica. A ultrassonografia por Doppler mostrou regurgitação tricúspide moderada a grave, o que tornou possível estimar a pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) em 76 mmHg (56 gradiente VD/AD + 20mmHg para ausência total de colapso da veia cava inferior). A presença de shunt cardíaco congênito foi excluída através de um ecocardiograma transesofágico. Um angio-TC pulmonar mostrou dilatação do tronco pulmonar e seus principais ramos, com abundante vasculatura até a periferia dos campos pulmonares, mas não a presença de trombos ou fístulas arteriovenosas (
Uma cateterização posterior indicou pressão média na artéria pulmonar de 56 mmHg (74/40/56), aumento da resistência vascular pulmonar (5,1 unidades de Wood), com pressão capilar pulmonar normal e elevado índice cardíaco (5,3 L.min-1.m-2). A coronariografia mostrou que a artérias coronárias não apresentavam dano, mas tinham coloração exagerada. Inicialmente, a paciente foi tratada com digoxina intraduodenal (0,25 mg), maleato de enalapril (5 mg), daflon (500 mg), furosemida (2 mg/kg), ranitidina (300 mg) e um suplemento de ferro e folato; entretanto, a condição da paciente não melhorou. Após o diagnóstico da HP, ela iniciou a terapia com bosentan mais sildenafil. Isso trouxe uma melhora gradual à sua condição.
Durante sua estadia no hospital, a paciente adquiriu pneumonia nosocomial devido à infecção por
Após 65 dias, a condição cardíaca da paciente havia claramente melhorado (para Classe Funcional II da NYHA); ela não apresentava edema dos membros inferiores e podia caminhar pequenas distâncias sem ajuda, de forma que recebeu alta. Uma semana depois, ela foi novamente admitida ao Pronto-Socorro com melena e anemia. Ela recebeu uma transfusão de 2 unidades de células vermelhas e terapia de plasma de argônio, para o tratamento das displasias gastroduodenais. Uma semana depois ela foi readmitida com dispnéia devido à pneumonia bilateral (causada por um microorganismo não-identificado) e anemia grave, para as quais ela recebeu duas unidades de células vermelhas e antibióticos intravenosos. Ela recebeu alta quando os níveis de hemoglobina aumentaram de 5,2 g/dL para 9,2g/dL, mas faleceu alguns dias depois devido a uma hemorragia alta incontrolável.
Essa paciente apresentava doença vascular bem desenvolvida que afetava múltiplos órgãos (fígado, pulmões e trato gastrointestinal). A despeito de uma boa resposta À terapia combinada com bosentan e sildenafil para a HP, ela eventualmente morreu como consequência de sua doença de base, tornando difícil avaliar a evolução funcional hemodinâmica da paciente durante o tratamento. Há poucos relatos de HP associada com THH na literatura; a taxa de desenvolvimento de HP nesses pacientes é desconhecida e pouco se sabe sobre o tratamento mais adequado. Em um estudo de caso anterior, Schlag e cols.10 relataram que o número de episódios de epistaxe pode aumentar com prostanóides, enquanto uma boa resposta ao bosentan foi observada.
As razões pelas quais alguns pacientes com mutações no gene
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Rui André Quadros Bebiano da Providência e Costa Couraça de Lisboa nº22 3000-434 - Coimbra - Portugal E-mail:
Artigo recebido em 22/05/09; revisado recebido em 11/07/09; aceito em 06/08/09.
A 73-year-old woman was admitted to the emergency room with predominantly right-sided heart failure and anemia. Following clinical and imagiological evaluation, a diagnosis of pulmonary hypertension (PH) associated with Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia (HHT) was confirmed. The initial response to bosentan plus sildenafil was good, including improvement in functional class and reduction of edema, allowing her to be discharged. Unfortunately, the patient died, due to her underlying condition, before the effects of the combination treatment could be fully assessed. PH should be considered in patients with HTT and screening for pulmonary hypertension should be performed in these patients and their relatives.
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A 73-year-old woman was admitted to the emergency room with predominantly right-sided heart failure and anemia. Following clinical and imagiological evaluation, a diagnosis of pulmonary hypertension (PH) associated with Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia (HHT) was confirmed. The initial response to bosentan plus sildenafil was good, including improvement in functional class and reduction of edema, allowing her to be discharged. Unfortunately, the patient died, due to her underlying condition, before the effects of the combination treatment could be fully assessed. PH should be considered in patients with HTT and screening for pulmonary hypertension should be performed in these patients and their relatives.
Rendu-Osler-Weber syndrome, also known as hereditary hemorrhagic telangiectasia (HHT), was first described by Osler, Rendu and Hanes in the 19th century1-4. It is a dominant autosomal disease, with a prevalence of <5 in 8,0005, and it is caused by mutations in the genes codifying for transforming growth factor β (TGF-β) signaling receptors, endoglin and activin receptor-like kinase type-1 (
The syndrome is characterized by telangiectasias affecting the skin and mucous membranes, most frequently the hands, feet, lips, tongue and conjunctiva. Spontaneous and repeated epistaxis is often present, as well as gastrointestinal hemorrhages causing ferropenic anemia. Diagnostic imaging techniques have also revealed pulmonary (30% of patients), hepatic (<30%) or brain (10-20%) arteriovenous anomalies6,7. Shovin et al8 diagnostic definition of HHT requires the presence of at least three of the following: epistaxis, telangiectasias, visceral vascular anomalies, or a family history of the disease8. Some HHT patients also present pulmonary complications such as pulmonary hypertension. These are more common in patients with
Here we describe the case of an elderly woman with HTT and severe pulmonary hypertension.
A 73-year-old woman presented twice at the Emergency Room with mainly right-sided heart failure. She also had edema of the lower limbs, Godet sign, severe dyspnea after brief exercise (New York Heart Association [NYHA] class III) and orthopnea when placed at a 45º angle. Her medical history included chronic anemia (due to gastro-duodenal angiodysplasias), frequent and abundant epistaxis over a period of more than 20 years, atrial fibrillation, arterial hypertension and venous disease of the lower limbs. She had had a total hysterectomy five years previously due to the presence of myomas. A previous endoscopic study had also indicated friable angiodysplasias in the gastric body and duodenum, for which the patient had received argon plasma coagulation therapy. There was no record of pulmonary parenchymatous disease, sleep apnea or use of any anorexigenic substance.
Signs of HHT (i.e. angiodysplasias in the tongue, oral mucous membrane and limbs) had also been present in her father, as well as in a paternal aunt and cousin. During physical examination, the patient was conscious, oriented and cooperative. She was eupneic and showed no visible signs of respiratory distress syndrome. Pulse oximetry showed O2 saturation levels of 96%. On cardiopulmonary auscultation, breath sounds were symmetric, with some inspiratory basal rales heard on both sides. A systolic murmur was detected in the pulmonary valve region. No abdominal alterations were apparent. Her skin and mucous membranes were hydrated, but pale. Telangiectasias were visible in her tongue, oral mucous membrane and skin (face and arms).
An electrocardiogram showed atrial fibrillation with controlled ventricular response and non-specific alterations of anterolateral repolarization. Cardiac remodeling was evident in a posterior-anterior (PA) thoracic radiogram, and transthoracic echocardiography. Doppler ultrasonography showed moderate to severe tricuspid regurgitation, which made it possible to estimate the systolic pressure of the pulmonary artery (SPPA) at 76 mmHg (56 gradient VD/AD plus 20mmHg for total absence of collapse of the inferior vena cava). The presence of congenital cardiac shunt was excluded following a transesophageal echocardiogram. Pulmonary angio-CT showed dilatation of the pulmonary trunk and its main branches, with abundant vasculature up to the periphery of the pulmonary fields, but no thrombi or arteriovenous fistulae (
After careful analysis of all clinical, analytical and imaging data, a diagnosis of pulmonary hypertension associated with HTT was suggested. It was proposed that hepatovenous shunts led to hyperflow conditions in the pulmonary circulation, which, in turn, resulted in the development of pulmonary hypertension.
Subsequent catheterization indicated average pressure in the pulmonary artery of 56 mmHg (74/40/56), increased pulmonary vascular resistance (5.1 Wood units), with normal pulmonary capillary pressure and elevated cardiac index - (5.3 L.min-1.m-2). The coronariography showed the coronary arteries to be undamaged, but with an exaggerated blush. Initially, the patient was treated with intraduodenal digoxin (0.25 mg), enalapril maleate (5 mg), daflon (500 mg), furosemide (2 mg/kg), ranitidine (300 mg) and an iron-folate supplement; however, her condition did not improve. Following the diagnosis of pulmonary hypertension, she commenced therapy with bosentan plus sildenafil. This brought about a gradual improvement in her condition.
During her stay in hospital the patient acquired nosocomial pneumonia due to
After 65 days, the patient's heart condition had clearly improved (to NYHA class II); she had no edema in the lower limbs, and could walk small distances, with assistance, so she was discharged. One week later, she was again admitted to the emergency room with melena and anemia. She was given a transfusion of 2 units of red cells and argon plasma therapy to treat gastroduodenal angiodysplasias. A week later she was admitted again with dyspnea due to bilateral pneumonia (caused by a non-identified micro-organism) and severe anemia, for which she received two units of red cells and intravenous antibiotics. She was discharged when her hemoglobin levels increased from 5.2 g/dL to 9.2g/dL, but died just a few days later, due to an uncontrollable upper gastrointestinal hemorrhage.
This patient had well-developed vascular disease affecting multiple organ sites (liver, lungs and gastrointestinal tract). Despite a good response to combination therapy with bosentan and sildenafil for pulmonary hypertension, she eventually died as a consequence of her underlying disease, making it difficult to assess the hemodynamic functional evolution of the patient during treatment. There are very few reports of pulmonary hypertension associated with HHT in the literature; the rate of development of pulmonary hypertension in these patients is unknown and little is known regarding optimum treatment. In a previous case study, Schlag et al10 reported that the number of episodes of epistaxis could increase with prostanoids, whereas a good response to bosentan was observed.
The reason why some patients with
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.