Universidade de Caxias do Sul, Caxias do Sul, RS - Brasil
Com relação ao estudo "Combinação de Anlodipino e Enalaprila em Pacientes Hipertensos com Doença Coronariana"1, nosso grupo de pesquisa entende que a utilização de associações fixas, como as apresentadas neste estudo, traz diversas vantagens, especialmente na comodidade da tomada do medicamento e na possibilidade de se usar duas drogas em doses finais menores para atingir o controle da pressão arterial, o que deve refletir numa maior aderência ao tratamento2 e, consequentemente, em melhores resultados terapêuticos3.
Entretanto, existem situações, como a cardiopatia isquêmica e o diabetes melito, em que o "espaço terapêutico" referente à pressão arterial deve ser aproveitado para se atingir a dose ideal de determinadas drogas antes que ocorra hipotensão4.
No presente caso, usar doses maiores de bloqueadores de canal de cálcio de segunda geração pode ser interessante para o controle da angina, no caso da cardiopatia isquêmica, bem como o uso dos inibidores da enzima de conversão da angiotensina, para a prevenção secundária da nefropatia. Entretanto, são situações nas quais a associação de outras drogas pode atrapalhar.
Outro fato importante, no nosso ponto de vista, é que as drogas que estão envolvidas na associação devem ter meias-vidas semelhantes, para que a cobertura anti-hipertensiva seja igual nas 24 horas do dia com ambos os fármacos5.
Entendemos que o benefício de determinados fármacos anti-hipertensivos tem efeito dose-dependente, como é o caso dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) nos pacientes diabéticos, sobretudo quando se avalia a progressão da nefropatia diabética, independentemente da presença ou não de hipertensão arterial sistêmica1,2. Porém, esse não foi nosso objetivo nesse estudo. Além disso, na amostra estudada, havia uma pequena prevalência de pacientes diabéticos (apenas dois pacientes no grupo A [6,3%]).
Quanto aos benefícios dos antagonistas do canal de cálcio do grupo dos di-idropiridínicos na doença isquêmica crônica do coração, além do já estabelecido poder antianginoso deste tipo de medicamento, o anlodipino mostrou-se também benéfico, quando comparado ao placebo e ao maleato de enalaprila, ao se avaliar a redução de eventos cardiovasculares e a progressão da aterosclerose em pacientes com pressão arterial normal3.
Quanto à meia-vida dos fármacos utilizados em nosso estudo, a pressão arterial foi aferida sempre pela manhã, antes da tomada diária do medicamento, portanto no vale do seu efeito, e assim conseguimos excelente controle pressórico: pressão arterial diastólica menor ou igual a 85 mmHg em 93,8%-95,0% dos casos nos grupos A e B (p = ns), respectivamente, e pressão arterial sistólica (média
Considerando os resultados do estudo ACCOMPLISH4, recentemente publicado, que comparou a combinação fixa de IECA (benazeprila) e antagonista do canal de cálcio (anlodipino) com a combinação fixa de IECA e diurético (hidroclorotiazida), e que mostrou redução da morbimortalidade cardiovascular em pacientes hipertensos portadores de doença coronária crônica que utilizaram a primeira combinação fixa, vê-se que a associação das duas classes de fármacos utilizadas no nosso estudo acrescenta benefício além do esperado pela simples redução na pressão arterial, comprovado posteriormente pelo subestudo de Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial de 24 horas nos pacientes do estudo ACCOMPLISH5, que não evidenciou nenhuma diferença nas medidas de pressão arterial entre os dois grupos de tratamento. Deve-se ter em mente que a benazeprila tem exatamente o mesmo perfil farmacocinético da enalaprila.
Marcio Fernando Spagnól Rua Ernesto Alves, 2131, apto104 - Centro 95020-360 - Caxias do Sul, RS - Brasil E-mail:
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Regarding the study "Combination of Amlodipine and Enalapril in Hypertensive Patients with Coronary Disease"1, our group of research understands that the use of fixed associations, as the ones presented in this study, brings several advantages, especially regarding the good patient adherence when taking the medication and the possibility of using two drugs at smaller final doses to attain the control of arterial pressure, which must result in a higher adherence to treatment2, and, consequently, in better therapeutic results3.
However, there are situations, such as in ischemic cardiopathy and diabetes mellitus, in which the "therapeutic space" corresponding to the arterial pressure must be used to attain the ideal dose of certain drugs before hypotension occurs4.
In the present case, to use higher doses of second-generation calcium channel blockers can be interesting to control angina, in case of ischemic cardiopathy, as well as the use of angiotensin-converting enzyme inhibitors for the secondary prevention of nephropathy. However, these are situations in which the association of other drugs can be troublesome.
Another important fact, from our point of view, is that the drugs that are involved in the association must have a similar half-life, so that the antihypertensive coverage is the same throughout the 24 hours of the day, with both drugs5.
1. Rienzo M, Saraiva JFK, Nogueira PR, Gomes EPSG, Moretti MA, Ferreira JFM, et al. Combinação de anlodipino e enalaprila em pacientes hipertensos com doença coronariana. Arq Bras Cardiol. 2009; 92 (3): 183-9.
2. Morris AB, Li J, Kroenke K, Bruner-England TE, Young JM, Murray MD. Factors associated with drug adherence and blood pressure control in patients with hypertension. Pharmacotherapy. 2006; 26 (4): 483-92.
3. Kettani FZ, Dragomir A, Cote R, Roy L, Berard A, Blais L, et al. Impact of a better adherence to antihypertensive agents on cerebrovascular disease for primary prevention. Stroke. 2009; 40 (1): 213-20.
4. Goncalves CB, Moreira LB, Gus M, Fuchs FD. Adverse events of blood-pressure-lowering drugs: evidence of high incidence in a clinical setting. Eur J Clin Pharmacol. 2007; 63 (10): 973-8.
5. Goodman LS, Gilman A, Brunton LL, Lazo JS, Parker KL. Goodman & Gilman's the pharmacological basis of therapeutics. 11th ed. New York: McGraw-Hill; 2006.
We understand that the benefit of certain antihypertensive drugs have a dose-dependent effect, as in the case of the angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI) in diabetic patients, especially when one evaluates the progression of diabetic nephropathy, regardless of the presence or absence of systemic arterial hypertension1,2. However, this was not the objective of our study. Moreover, in the studied sample, there was a small prevalence of diabetic patients (only two patients in group A [6.3%]).
Regarding the benefits of calcium-channel antagonists from the dihydropyridine group in chronic ischemic heart disease, in addition to the already established anti-angina effect of this type of medication, Amlodipine has also shown to be beneficial when compared to placebo and enalapril maleate, when evaluating the decrease in cardiovascular events and the progression of atherosclerosis in patients with normal blood pressure3.
Regarding the half-life of the drugs used in our study, the blood pressure was always measured in the morning, before the medication was taken, therefore at the lowest point of its effect and thus, we obtained excellent pressure control: diastolic arterial pressure
Considering the results of the recently published ACCOMPLISH study4, which compared the fixed combination of ACEI (benazepril) and calcium-channel antagonist (Amlodipine) and showed a decrease in the cardiovascular morbimortality in hypertensive patients with chronic coronary disease that used the first fixed combination, it can be observed that the association of the two classes of drugs used in our study adds a benefit beyond the expected one, due to the frank decrease in blood pressure, subsequently demonstrated by the Ambulatory Blood Pressure Monitoring sub-study in the patients from the ACCOMPLISH study5, which did not show any difference in the blood pressure measurement between the two treatment groups. One must bear in mind that benazepril has exactly the same pharmacokinetic profile of enalapril.
Entendemos que o benefício de determinados fármacos anti-hipertensivos tem efeito dose-dependente, como é o caso dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) nos pacientes diabéticos, sobretudo quando se avalia a progressão da nefropatia diabética, independentemente da presença ou não de hipertensão arterial sistêmica1,2. Porém, esse não foi nosso objetivo nesse estudo. Além disso, na amostra estudada, havia uma pequena prevalência de pacientes diabéticos (apenas dois pacientes no grupo A [6,3%]).
Quanto aos benefícios dos antagonistas do canal de cálcio do grupo dos di-idropiridínicos na doença isquêmica crônica do coração, além do já estabelecido poder antianginoso deste tipo de medicamento, o anlodipino mostrou-se também benéfico, quando comparado ao placebo e ao maleato de enalaprila, ao se avaliar a redução de eventos cardiovasculares e a progressão da aterosclerose em pacientes com pressão arterial normal3.
Quanto à meia-vida dos fármacos utilizados em nosso estudo, a pressão arterial foi aferida sempre pela manhã, antes da tomada diária do medicamento, portanto no vale do seu efeito, e assim conseguimos excelente controle pressórico: pressão arterial diastólica menor ou igual a 85 mmHg em 93,8%-95,0% dos casos nos grupos A e B (p = ns), respectivamente, e pressão arterial sistólica (média
Considerando os resultados do estudo ACCOMPLISH4, recentemente publicado, que comparou a combinação fixa de IECA (benazeprila) e antagonista do canal de cálcio (anlodipino) com a combinação fixa de IECA e diurético (hidroclorotiazida), e que mostrou redução da morbimortalidade cardiovascular em pacientes hipertensos portadores de doença coronária crônica que utilizaram a primeira combinação fixa, vê-se que a associação das duas classes de fármacos utilizadas no nosso estudo acrescenta benefício além do esperado pela simples redução na pressão arterial, comprovado posteriormente pelo subestudo de Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial de 24 horas nos pacientes do estudo ACCOMPLISH5, que não evidenciou nenhuma diferença nas medidas de pressão arterial entre os dois grupos de tratamento. Deve-se ter em mente que a benazeprila tem exatamente o mesmo perfil farmacocinético da enalaprila.