FUNDAMENTO: A análise dos resultados imediatos e a longo prazo da valvoplastia mitral por catéter-balão (VMCB) ainda são escassos na literatura, principalmente no contexto nacional. OBJETIVO: Avaliar os resultados imediatos e tardios dos pacientes submetidos à VMCB. MÉTODO: 330 pacientes consecutivos foram seguidos por 47 ± 36 meses (até 126 meses). Análises univariadas e multivariadas avaliaram os fatores relacionados ao sucesso do procedimento, à reestenose e aos eventos tardios (morte ou necessidade de nova intervenção na valva mitral). O método de Kaplan-Meier estimou a sobrevida livre de eventos. RESULTADOS: Houve sucesso do procedimento em 305 (92,4%). A anatomia valvar mitral foi o principal preditor de sucesso imediato do procedimento. Durante o seguimento, a reestenose ocorreu em 77 (23,3%) pacientes e esteve associada a menor área valvar mitral e maior calcificação antes do procedimento. Ocorreram 67 eventos em um tempo médio de seguimento de 38 ± 26 meses. A probabilidade de sobrevida livre de eventos foi de 95 % em 1 ano, 75% aos 5 anos e 61% aos 10 anos. Os preditores de sobrevida livre de eventos foram: idade, escore ecocardiográfico e resultado imediato do procedimento. CONCLUSÃO: A VMCB é um procedimento efetivo, sendo que mais de 60% dos pacientes estiveram livres de eventos ao final do seguimento. A condição anatômica da valva mitral e a idade do paciente foram os melhores preditores da sobrevida livre de eventos e devem ser levados em consideração na seleção dos pacientes para VMCB.
ARTIGO ORIGINAL
VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor)
Desde a introdução da técnica de dilatação por balão da estenose mitral em 19841, a valvoplastia mitral por cateter balão (VMCB) tem se revelado um tratamento efetivo para a estenose mitral em pacientes selecionados. A possibilidade de sua realização, mesmo em situações em que há elevado risco cirúrgico, evitando as complicações inerentes ao binômio toracotomia-circulação extracorpórea, tornou a VMCB opção terapêutica em relação ao tratamento cirúrgico. Redução do tempo de internação hospitalar, diminuição de custos hospitalares, baixa morbidade e mortalidade são outras vantagens que tornam este método extremamente atrativo, como alternativa à cirurgia. Após o procedimento, a melhora imediata da área valvar e a sobrevida livre de eventos a médio e curto prazo2-4 são comparáveis à comissurotomia cirúrgica5,6. Muitos fatores têm sido sugeridos como determinantes do sucesso tardio da VMCB, incluindo: idade, aspectos morfológicos da valva, ritmo cardíaco, débito cardíaco, área valvar mitral (AVM) e experiência do centro intervencionista7-18. No entanto, ainda há incertezas no que se refere ao poder preditivo destas variáveis, visto que os resultados não são homogêneos e alguns pesquisadores não evidenciaram associação entre estes fatores acima mencionados e os resultados a longo prazo7,9-19. Diferenças regionais no perfil dos pacientes, no método utilizado para a análise morfológica da valva mitral e na técnica praticada no procedimento talvez possam justificar estas variações nos resultados encontrados. A possibilidade de demonstrar a experiência de um único centro brasileiro, nos motivou a desenvolver esta análise da evolução a curto e longo prazo de pacientes submetidos à VMCB, com o objetivo de identificar os fatores relacionados ao sucesso imediato e tardio deste procedimento.
Foram acompanhados 330 pacientes portadores de estenose mitral reumática sintomática, submetidos consecutivamente à VMCB no período de agosto de 1987 a dezembro de 1997, no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor HCFMUSP) (
Todos os pacientes realizaram avaliação clínica através de história e exame físico e ou exames complementares nos seguintes momentos: imediatamente antes da VMCB (PRE), após a VMCB (POI) antes da alta hospitalar, 30 dias após a alta hospitalar, 6 meses após a VMCB (PO6M), 12 meses após a VMCB (PO12M) e, a seguir, a cada 12 meses, até o limite de 120 meses.
A avaliação clínica foi realizada em todos os momentos descritos e constou de história e exame físico completos. Para fins do estudo foi particularmente quantificada a classe funcional, de acordo com os critérios da NYHA, presença de complicações no pós-operatório imediato e os eventos assim definidos: óbitos cardiovasculares, óbitos não cardiovasculares, nova intervenção na valva mitral, seja através de cirurgia ou nova VMCB. Quarenta e seis pacientes (13,9%) realizaram as reavaliações clínicas fora da instituição e os seus dados clínicos foram obtidos por carta ou telefone.
O estudo ecocardiográfico foi realizado em todos os momentos descritos, exceto pela avaliação de 30 dias após a alta hospitalar. As imagens obtidas pelo ECO possibilitaram a avaliação dos parâmetros morfológicos utilizados na graduação do comprometimento valvar e a quantificação do grau de refluxo valvar mitral. As variáveis consideradas foram: estudo morfológico da valva mitral (escore ecocardiográfico), gradiente transvalvar mitral médio (G) em mmHg, área valvar mitral (AVM) em cm2 e grau de IM. O estudo morfológico da valva mitral baseou-se em análise semi-quantitativa, estabelecendo-se nota de 1 (comprometimento discreto) a 4 (comprometimento severo) para mobilidade, espessamento e calcificação das cúspides bem como o comprometimento fibrótico do aparelho subvalvar. A somatória dessas notas resultou no escore ecocardiográfico total, de acordo com os critérios propostos por Wilkins e cols.10. Com o Doppler contínuo e o mapeamento de fluxo em cores, a partir da janela apical, obteve-se a melhor curva de velocidade do fluxo mitral para o cálculo da AVM e do G mitral médio20,21. O Doppler pulsátil e/ou o mapeamento de fluxo em cores foram utilizados na detecção e avaliação semi-quantitativa do grau de IM22.
A VMCB foi feita exclusivamente pelo mesmo hemodinamicista, usando a técnica de cateterização de coração direito e abordagem trans-septal. A abordagem por catéter único ou duplo foi usada, de acordo com a disponibilidade do material. A técnica de duplo balão foi usada em 83 (25,2%) pacientes. Os balões unifoil, bifoil e trifoil foram usados em 4 (1,2%), 30 (9,1%) e 8 (2,4%) pacientes, respectivamente. O balão de Inoue foi usado nos demais 205 (62,1%) pacientes. Foram feitas medidas hemodinâmicas, incluindo, pressão atrial esquerda, pressão diastólica final do ventrículo esquerdo, G pressórico pela valva mitral e débito cardíaco (pelo método de termodiluição) antes e depois da dilatação por balão. A dilatação por balão foi repetida até ser obtida queda satisfatória do G mitral, melhora da ausculta cardíaca, surgimento de regurgitação mitral ou outras complicações.
Foi considerado como sucesso o achado de AVM após o procedimento, calculada ao ECO, maior ou igual a 1,5 cm2 ou ganho de 50% em relação à área medida antes do procedimento.
Foi definida como re-estenose a ocorrência, durante o acompanhamento, de AVM, calculada pelo ECO, inferior a 1,5 cm2 ou perda de pelo menos 50% do ganho inicial obtido no primeiro ECO pós-procedimento (POI).
Foram considerados eventos principais: a necessidade de nova intervenção na valva mitral (cirurgia ou VMCB) e a ocorrência de óbito de origem cardiovascular ou não cardiovascular.
Análises univariadas e multivariadas foram realizadas para estudar os seguintes fatores relacionados ao sucesso do procedimento: sexo, idade, classe funcional da NYHA (II
Os fatores preditivos de re-estenose e eventos no seguimento dos pacientes também foram estudados através de análise univariada e multivariada. Além das variáveis utilizadas para análise do sucesso, foram incluídas as medidas da AVM e G mitral médio adquiridos no ECO realizado no POI.
Para estimar a probabilidade de sobrevida livre de eventos combinados ao longo do tempo utilizou-se o método de Kaplan-Meier.
Para comparar as variáveis qualitativas utilizou-se o teste de Qui-quadrado ou o teste Exato de Fisher. Para comparar as variáveis quantitativas utilizou-se o teste t-Student.
Através da análise multivariada e regressão logística correlacionou-se a probabilidade de sucesso, re-estenose e eventos, com as variáveis pré-determinadas na análise univariada.
O nível de significância utilizado para os testes foi de 5%.
A VMCB foi considerada com sucesso em 305 (92,4%) pacientes. Em sete pacientes ocorreu dificuldades técnicas e nos demais a AVM obtida não atingiu os critérios de sucesso. Em média, a AVM aumentou de 1,00 ± 0,23 cm2 para 2,03 ± 0.41 cm2 após a VMCB (p<0,001). Acompanhando este achado o G transmitral médio diminuiu de 12 ± 5 mmHg para 5 ± 3 mmHg (p<0,001). Após o procedimento, a IM foi considerada ausente em 171 pacientes, de grau discreto em 106 pacientes, moderada em 38 pacientes e grave em 15 pacientes. Outras complicações relacionadas ao procedimento ocorreram em 14 (4,2%) pacientes, sendo que 9 (2,7%) pacientes apresentaram tamponamento cardíaco, 4 (1,2%) pacientes apresentaram embolia para o sistema nervoso central e um apresentou (0,3%) embolia periférica.
Os resultados da análise univariada para os fatores preditivos de sucesso estão listados na
Através da análise multivariada identificou-se apenas o escore ecocardiográfico inferior a 8 como fator preditivo de sucesso para a VMCB. Além disso, determinou-se que a chance de ocorrer insucesso foi cerca de 7,47 vezes maior nos indivíduos com valor superior a 8 (Intervalo de Confiança 95%, 2,559 a 21,830 -
O tempo de acompanhamento médio para todos os pacientes que realizaram a VMCB foi de 47 ± 36 meses. Duzentos e oitenta e quatro (86,06%) pacientes que foram acompanhados além da primeira consulta clínica, aos 30 dias, apresentaram tempo médio de seguimento de 54 ± 34 meses (variando de 2 a 126 meses).
Durante o seguimento, 77 (23,3%) pacientes apresentaram critérios ecocardiográficos para re-estenose em um tempo médio de 62 ± 32 meses após a VMCB. A área valvar média e o G mitral destes pacientes foram 1,07 ± 0,19 cm2 e 9,5 ± 4,1 mmHg, respectivamente.
Através da análise univariada identificou-se três variáveis relacionadas à maior probabilidade de re-estenose durante o seguimento (
A análise multivariada, através de regressão logística, identificou apenas a AVM no PRE e o maior grau de calcificação valvar como os principais fatores preditivos de re-estenose.
Foram observados 67 (20,3%) eventos durante o período de seguimento a um tempo médio de 38 ± 26 meses após a VMCB.
Ocorreram dezessete óbitos (4,84%) em 33 ± 19 meses após o procedimento. As causas dos óbitos estão descritas na
Quarenta e três (13,0%) pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico durante o seguimento. Em 18 (5,45%) houve necessidade de implante de prótese cardíaca em 30 ± 28 meses após a VMCB. Comissurotomia mitral foi realizada em 23 (6,96%) pacientes no período de 48 ± 25 meses e plástica da valva mitral em outros 2 (0,6%) pacientes em 6 ± 3 meses após a VMCB. Nova valvoplastia mitral foi realizada em 7 pacientes (2,12%) em 64 ± 22 meses após a primeira VMCB.
A probabilidade de sobrevida livre de eventos (cirurgia, valvoplastia, ou óbito) foi de 94,99 ± 1,31% em 1 ano, 75,14 ± 3,03% aos 5 anos e 61,44 ± 4,36 aos 8 anos mantendo-se até o final dos 10 anos de acompanhamento (
Através da análise multivariada, identificou-se serem mais fortemente relacionadas à presença de eventos a longo prazo as seguintes variáveis: idade mais avançada, menor AVM no PRE e maior valor de G transvalvar mitral médio no POI.
Na literatura médica, trabalhos com análises evolutivas de diferentes tempos de seguimento da VMCB variam de 1 a 12 anos7-18, no entanto, as populações estudadas diferem em seu perfil sócio-econômico, étnico, cultural, etário, além das características clínicas e ecocardiográficas das observadas em nosso estudo. Tantas particularidades ressaltam a importância de se conhecer os resultados a longo prazo da VMCB no contexto nacional, representada por escassos, embora valiosos estudos7,23.
A idade média dos pacientes deste estudo foi de 35 ± 13 anos, intermediária entre aquela de outros países em desenvolvimento24, mais jovens, e as médias etárias dos pacientes dos países da Europa25,26 e Estados Unidos da América8,27, consideradas mais elevadas. Nos estudos norte-americanos de Palácios e cols.27 e Cohen e cols.8, as médias etárias dos pacientes eram de 55 e 59 anos, respectivamente. Esta observação se justifica pelo fato da doença reumática ser endêmica e o acometimento cardíaco acontecer mais precocemente nos países em desenvolvimento.
Nosso trabalho relata a VMCB numa população primordialmente de mulheres jovens, com válvulas consideradas ideais para a realização de VMCB. Embora alguns pacientes com um perfil menos favorável também estejam presentes em nosso trabalho. A predominância do sexo feminino (89%) em nosso estudo é condizente com outros estudos7,8,25-28.
O escore ecocardiográfico médio de nossa população foi de 6,77, e apenas 14 pacientes, considerados de risco aumentado para o tratamento cirúrgico, tinham escore ecocardiográfico acima de 9. Proporções semelhantes de pacientes com morfologia valvar desfavorável foram apresentadas por outros autores7,27.
Utilizando os critérios definidos anteriormente, a VMCB obteve sucesso em 92,4% dos casos, acompanhado de melhora clinica logo após o procedimento e a longo prazo. Esta incidência de sucesso é similar ao relatado anteriormente11,29-31, embora a definição de sucesso possa ter variado entre os relatos.
Em nosso estudo, a analise univariada detectou como fatores preditores de sucesso: idade, escore ecocardiográfico, espessamento subvalvar e mobilidade das cúspides. A analise multivariada demonstrou que a variável de maior poder foi o escore ecocardiográfico abaixo de 9. Os resultados da VMCB, de maneira semelhante à observada na comissurotomia mitral, estão diretamente relacionados ao grau de envolvimento do aparelho valvar. A análise ecocardiográfica da anatomia mitral, usando-se o escore, embora possa apresentar certo grau de variabilidade entre observadores, tem se demonstrado um método sensível e efetivo de quantificar as alterações da estrutura mitral. Vários estudos sobre a VMCB3,11,23,25,26, usando os mesmos critérios de análise da morfologia valvar também demonstram ser o escore ecocardiográfico, o mais importante preditor de sucesso. Efeitos adversos da VMCB foram infreqüentes. Encontramos 14 casos (4,23%) de complicações não valvares (tamponamento cardíaco e embolia) e 15 casos (4,5%) de IM importante. Esta incidência de complicações é similar ao descrito por outros autores3,32.
A progressão da lesão valvar na doença reumática pode ser resultante de uma atividade reumática sub-clínica e/ou pelo fluxo turbulento gerado em cima de uma valva já deformada. Tais condições podem contribuir para um aumento da fusão comissural, espessamento e calcificação do aparelho de uma valva já previamente deformada. Estas condições podem ocorrer tanto em válvulas ainda sem abordagem bem como valvas com procedimentos prévios. Re-estenose é um termo ambíguo que pode incluir o resultado inadequado da VMCB, a inacurácia da determinação da AVM, a verdadeira re-estenose e a progressão da doença. A definição de re-estenose não é homogênea nos vários estudos, podendo ser baseada em aspectos clínicos, AVM, perda absoluta de área valvar, percentagem de perda desta área ou ausência de aumento da área. Toda esta variabilidade de fatores e de critérios empregados podem justificar a grande diferença da taxa de re-estenose entre os diversos relatos, variando de 3% a 70% em um período de 1 a 3 anos33,34. Escore ecocardiográfico24,33,34 acima de 8 e presença de calcificação35 antes da VMCB e reduzida AVM26,36 após a VMCB já foram relatados como preditores de re-estenose em outros estudos. Em nosso estudo, em 10 anos, a taxa de re-estenose foi 23,3%, e aconteceu depois de um tempo médio de 62 ± 32 meses. A importância do estudo da re-estenose se baseia no fato de que esta é a causa mais freqüente de um novo procedimento. Dos 43 pacientes operados, re-estenose foi o diagnóstico em 26 casos. Nossos resultados suportam que a análise ecocardiográfica é essencial para determinar os pacientes com elevada probabilidade de desenvolver re-estenose a longo prazo e, portanto, é útil para selecionar a melhor opção terapêutica.
A anatomia valvar é um importante preditor de resultados insatisfatórios a longo prazo em pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de estenose mitral37,38. Desde o princípio da utilização da VMCB o escore ecocardiográfico já havia sido identificado como preditor de resultados imediatos e a médio prazo11,25,30,32. Nossos resultados suportam que um escore acima de 8 está fortemente relacionado com eventos no seguimento a longo prazo. Apesar da maioria dos nossos pacientes não apresentar escore de calcificação elevado (3 ou 4), este, quando presente, foi relacionado com o desenvolvimento de eventos tardios. Em nossa análise, AVM antes do procedimento foi significativamente menor naqueles com eventos tardios. Este achado foi relatado por outros estudos26,29,30,35 e pode estar associado com a maior taxa de re-estenose neste grupo de pacientes.
Outras duas variáveis relacionadas ao sucesso imediato da VMCB, o G transvalvar mitral e a AVM no POI, também foram preditores de eventos tardios. Este resultado está em concordância com outros autores11,26,28,29 e enfatiza a importância do resultado imediato da VMCB na evolução a longo prazo. Assim como em nosso estudo, a idade também já foi descrita como um fator preditor de eventos tardios em outros estudos25,27-29,35.
Portanto, o resultado imediato também está relacionado ao prognóstico de longo prazo. A análise da anatomia mitral é essencial para determinar aqueles que têm maiores chances de conseguir bons resultados com a VMCB, pois pode prever resultados imediatos e de longo prazo.
Os resultados deste estudo fornecem dados adicionais sobre as evidências que sugerem que a VMCB é um procedimento seguro e eficaz para a o alcance de benefício a longo prazo em pacientes com estenose mitral sintomática. A condição anatômica da valva mitral e a idade do paciente foram os mais potentes preditores de sobrevida livre de eventos. Isto deve ser levado em consideração na seleção dos pacientes para comissurotomia mitral percutânea.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Carlos Vinetou Ayres pela Faculdade de Medicina de São Paulo.
Correspondência: Luiz Francisco Cardoso Rua Barata Ribeiro, 237 cj 26 - Bela Vista 01308-000 - São Paulo, SP, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 08/12/08; revisado e recebido em 29/04/09; aceito em 01/07/09.
BACKGROUND: The analysis of immediate and long-term results of mitral valvoplasty by balloon catheter (MVRBC) are still lacking in literature, mainly in the national context. OBJECTIVE: To assess the immediate and late results of patients submitted to mitral valve repair by balloon catheter. METHOD: A total of 330 consecutive patients were followed-up by 47 ± 36 months (up to 126 months). Univariate and multivariate analyses assessed the factors associated with the success of the procedure, restenosis and late events (death or necessity of new intervention on mitral valve). Kaplan-Meier method estimated survival without events. RESULTS: The procedure was successful in 305 cases (92.4%). The mitral valve anatomy was the main predictor for immediate success for the procedure. During the procedure, restenosis occurred in 77 (23.3%) patients and was associated with smaller mitral valve area and with larger calcification before the process. In a mean period of 38 ± 26-month follow-up, 67 events occurred. The probability of survival without events was of 95% in one year, 75% in five years and 61% in ten years. The predictors of survival without events were: age, echocardiography score and immediate result of the procedure. CONCLUSION: Mitral valve repair by balloon catheter is an effective procedure, as 60% patients did not present events after the follow-up. The anatomical condition of the mitral valve and the patient's age were the best predictors of survival without events, and should be taken into account when selecting patients for the mentioned procedure. (Arq Bras Cardiol 2010; 94(3):383-390)
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor)
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Since the introduction of balloon dilatation technique in mitral stenosis, in 19841, the mitral valvuloplasty by balloon catheter (MVBC) has showed to be an effective treatment for mitral stenosis in selected patients. The possibility of its accomplishment, even in situation with high surgical risk, as avoiding the complications intrinsic to the couple thoracotomy/extracorporeal circulation, has made MVBC a therapeutic option concerning surgical treatment. Reduction of hospitalization period, reduction of hospital costs and low mortality are other advantages that made this method extremely attractive and alternative to surgery. After the procedure, the immediate improvement of the valvar area and the survival without medium and long-term events2-4 are comparable to the surgical commissurotomy5,6. Many factors have been suggested as determinants of late MVBC success, including: age, morphological aspects, cardiac rhythm, cardiac debt, mitral valve area (MVA) and experience of the intervention center7-18. However, there are still uncertainties with regard to these variables' predictive power, for the results are not homogeneous and some researchers did not found association of the abovementioned factors with long-term results7,9-19. Regional differences in the patients' profile may justify the variation of the results in the method used for the morphological analysis of mitral valve and in the technique used for the procedure. The possibility of demonstrating the experience of one single Brazilian center has motivated us to develop an analysis of the evolution at short and long term in patients submitted to MVBC in order to identify the factors related to the immediate or late success of this procedure.
A total of 330 patients with symptomatic rheumatic mitral stenosis were followed-up after being consecutively submitted to MVBC from August 1987 to December 1997, at Instituto do Coração of Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (
All patients went through a clinical assessment based on history and physical or complementary exams in the following moments: immediately before MVBC (henceforth PRE), after MVBC (henceforth POI) and before hospital discharge, 30 days after hospital discharge, 6 months after MVBC (henceforth PO6M), 12 months after MVBC (henceforth PO12M) and then every 12 months, till the limit of 120 months.
Clinical assessment was performed in all the aforementioned moments and consisted of complete history and physical exam. The functional class and the presence of immediate postoperative complications were particularly quantified according to NYHA, and the events were defined as follows: cardiovascular obit, non-cardiovascular obit, new intervention on mitral valve through surgery or new MVBC. Forty-six patients (13.9%) were clinically reassessed in other institutions and their clinical data were obtained by letter or phone call.
The echocardiograph evaluation was performed in all aforesaid moments, except for the assessment 30 days after hospital discharge. The images obtained from ECO enabled the assessment of the morphological patterns used in the graduation of the valve damage and the quantification of mitral valve reflux grade. The variables taken into account were: morphological study of mitral valve (echocardiograph score), medium mitral transvalvar gradient (G) in mmHg, mitral valve area (MVA) in cm2 and MI. The mitral valve morphological study was based in semi-quantitative analysis, as established grade 1 (discrete damage) to 4 (severe damage) for mobility, thickness and calcification of the cuspids, as well as the fiberoptic damage of subvalvar system. The sum of these grades resulted in the total echocardiography score according to the criteria proposed by Wilkins et al10. With continuum Doppler and color flux mapping from the apical window, the best curve of mitral flux velocity was obtained for the MVA calculation and of medium mitral G20,21. Pulsing Doppler and/or color flux mapping were used for the detection and semi-quantitative assessment of MI grade22.
MVBC was performed exclusively by the same interventionist doctor by means of right-heart catheterization technique and transseptal approach. The single or double-catheter approach was used according to the availability of the material. The double-balloon technique was used in 83 (25.2%) patients. Unifoil, bifoil and trefoil balloons were used in 4 (1.2%), 30 (9.1%) and 8 (2.4%) patients, respectively. The Inoue balloon was used in the remaining 205 patients (62.1%). Hemodynamic measures were made, including left atrium pressure, left ventricle final diastolic pressure, pressure G by mitral valve and cardiac debt (through thermal dissolution) after and before the balloon dilation. Dilation by balloon was repeated till a satisfactory drop in mitral G, improvement of cardiac auscultation, mitral regurgitation appearance or other complications were achieved.
MVA after the procedure, calculated by ECO, superior or equal to 1.5 cm2 or 50% gain in relation to the measured area before the procedure was considered successful.
During the follow-up, the occurrence of MVA, calculated by ECO, inferior to 1.5 cm2 or loss of 50% of the initial obtained gain in the first ECO post-procedure (POI) were defined as restenosis.
The necessity of new intervention on the mitral valve (surgery or MVBC) and the occurrence of obit by cardiovascular or non-cardiovascular causes were considered to be the main events.
Univariate and multivariate analyses were performed to assess the following factors associated with the procedure success: sex, age, NYHA functional class (II versus III or IV), rhythm (sinus or non-sinus), total echocardiography score (
The predictive factors for restenosis and events in the follow-up of patients were also studied through univariate and multivariate analysis. Besides the variables used in the analysis of success, the measures of MVA and medium mitral G obtained in the ECO performed during POI were included.
To estimate the probability of survival without the occurrence of events combined throughout time, the Kaplan-Meier method was applied.
The chi-square or Fisher's exact tests were used to compare the qualitative variables, while the Student's t-test was applied in the comparison of quantitative variables.
Through multivariate logistic regression, the probability of success, restenosis and events was correlated to the predetermined variables from univariate analysis.
The significance level applied in the tests was 5%.
MVBC was considered successful in 305 patients (92.4%). Technical difficulties occurred in seven patients and in the others the obtained MVA did not reach the success criteria. MVA increased from 1.00 ± 0.23 cm2 to 2.03 ± 0.41 cm2 after MVBC (p<0.001). Following this findingm médium transmitral G decreased from 12 ± 5 mmHg to 5 ± 3 mmHg (p<0.001). After the procedure, MI was considered absent in 171 patients, discrete-grade in 106 patients, moderate in 38 patients and severe in 15 patients. Other complications related to the procedure occurred in 14 (4.2%) patients, as 9 (2.7%) patients presented cardiac tamponing, 4 (1.2%) patients presented embolism in the central nervous system, and one presented (0.3%) peripheral embolism.
The results of the univariate analysis for the predictive factors for success are presented in
Through the multivariate analysis, only echocardiograph score inferior to 8 was identified as predictive factor for MVBC success. Besides, the chance of failing was determined as approximately 7.47 times higher in individuals with value superior to 8 (confidence interval 95%, 2.559 to 21.830,
The mean follow-up period for all patients that went through MVBC was 47 ± 36 months. The total of 284 patients (86.06%) who were followed-up, not only in the first clinical consultation, but also at the 30th day, presented mean follow-up period of 54 ± 34 months (varying from 2 to 126 months).
During the follow-up, 77 (23.3%) patients presented echocardiography criteria for restenosis in a mean period of 62 ± 32 months after MVBC. The mean valvar area and the mitral gradient of these patients were: 1.07 ± 0.19 cm2 and 9.5 ± 4.1 mmHg, respectively.
Through the multivariate analysis, three variables related to a higher probability of restenosis during procedure were identified (
The multivariate analysis, performed through logistic regression, identified only MVA at PRE and higher valve calcification grade as main predictive factors for restenosis.
Sixty-seven events (20.3%) were observed during follow-up, with a mean period of 38 ± 26 months after MVBC.
There were 17 death occurrences (4.84%) within 33 ± 19 months after procedure. The causes of obits are presented in
Forty-three patients (13.0%) were submitted to surgical treatment during follow-up. In 18 patients (5.45%) it was necessary to implant cardiac prosthesis 30 ± 28 months after MVBC. Mitral commissurotomy was performed in 23 patients (6.96%) within 48 ± 25 months, and mitral valve plastic surgery in other 2 patients (0.6%) within 6 ± 3 months after MVBC. New mitral valvuloplasty was performed in 7 patients (2.12%) within 64 ± 22 months after the first MVBC.
The probability of survival without events (surgery, valvuloplasty or obit) was 94.99 ± 1.31% within 1 year, 75.14 ± 3.03% within 5 years and 61.44 ± 4,36 within 8 years, as maintaining it till 10 years of follow-up (
Through the multivariate analysis, the following variables were identified as the most strongly related to the occurrence of long-term events: advanced age, smaller MVA at PRE and higher medium mitral transvalvar G value at POI.
In medical literature, studies on evolutional analysis of different periods of MVBC follow-up vary from 1 to 12 years7-18, however, the studied populations differ in their socioeconomic, ethnic, cultural and aging profiles, besides clinical and echocardiograph characteristics, from those found in our sample. All these particularities stick out the importance of knowing the long-term results of MVBC in the national context, which is represented by scarce but valuable studies7,23.
Mean age of the patients herein presented was 35 ± 13 years old, a value that is intermediate to those of developed countries24, where these patients are younger, and to the mean ages of patients from European countries25,26 and from the United States of America8,27, which are considered to be more elevated. In North American studies by Palácios et al27 and Cohen et al8, mean ages of patients were 55 and 59 years old, respectively. This observation is justified by the fact that rheumatic disease is endemic and cardiac assault happens more precociously in developed countries.
This paper reports MVBC in a population formed primarily by young women, with valves considered to be ideal for the MVBC proceeding, though some patients with less favorable profile are also presented in our research. The predominance of females (89%) in this study suits other studies7,8,25-28.
The mean echocardiograph score in the presented sample was 6.77, and only 14 patients, who had higher risk for surgical treatment, had a value superior to 9. Similar proportions of patients with unfavorable valvar morphology were studied by other authors7,27.
By means of the aforementioned criteria, MVBC was successful in 92.4% of the cases followed by clinical improvement immediately after the procedure and at long term. This success incidence is similar to what was previously reported11,29-31, although the definition of success may have varied among case reports.
In the present study, the univariate analysis detected the following items as success predictors: age, echocardiograph score, subvalvar thickness and cuspids mobility. The multivariate analysis demonstrated that the most powerful variable was the echocardiograph score inferior to 9. The MVBC results, similarly to those observed in mitral commissurotomy, are directly related to the involvement grade of the valvar system. Though the echocardiography analysis of mitral anatomy by means of score may present certain grade of variability among observers, it has showed to be a sensitive and effective method for quantifying the alterations on the mitral structure. Several studies on MVBC3,11,23,25,26 that used the same analysis criteria for valvar morphology have also showed that the echocardiograph score is the most important success predictor. Adverse effects of MVBC were not frequent. We found 14 cases (4.23%) of non-valvar complications (cardiac tamponing and embolism) and 15 cases (4.5%) of MI importance. This incidence of complications is similar to what has been already described by other authors3,32.
The progression of the valvar lesion in rheumatic disease may result from a subclinical rheumatic activity and/or from the turbulent flux generated in an already deformed valve. Such conditions may contribute to an increase in commissural fusion, thickness and calcification of a previously deformed valve system. They may occur in valves without intervention as much as in valves that previously went through such procedures. Restenosis is an ambiguous term that may include the inadequate result of MVBC, the inaccuracy of MVA determination, the true restenosis and the disease progress. The definition for restenosis is not homogeneous among many studies, as it may be based on clinical aspects, MVA, absolute loss of valvar area, loss percentage or absence of increase in this area. All this variability of factors and employed criteria may justify the great difference of restenosis rate among the various reports, varying from 3 to 70% within a period of 1 to 3 years33,34. Echocardiograph score superior to 824,33,34 and the presence of calcification35 before MVBC and reduced MVA26,36 after MVBC have already been reported as restenosis predictors in other studies. In this 10-year study, restenosis rate was 23.3% and happened after a mean period of 62 ± 32 months. The importance of restenosis study is based on the fact that this is the more frequent cause for a new intervention. Among the 43 operated patients, restenosis was diagnosed in 26 cases. Our results support the hypothesis that the echocardiograph analysis is essential to determine patients with high probability of developing restenosis at long term and, therefore, is useful to select the best therapeutic option.
The valvar anatomy is an important predictor of dissatisfactory long-term results in patients submitted to surgical treatment for mitral stenosis37,38. From the introduction of MVBC, the echocardiograph score had already been identified as a predictor for immediate and medium-term results11,25,30,32. The results herein presented support the hypothesis that a score superior to 8 is strongly related to the occurrence of events in long-term follow-up. Although the majority of patients do not present elevated calcification score (3 or 4), when it was presented, was related to the development of late events. In this analysis, MVA before the procedure was significantly lower in the patients who presented late events. Such finding was reported in other studies26,29,30,35 and may be associated with the higher restenosis rate in this group of patients.
Two other variables related to immediate success of MVBC, the mitral transvalvar gradient and MVA at POI, were also late events predictors. This result in compliance with other authors' report11,26,28,29 and emphasizes the importance of the immediate result of MVBC in the long-term evolvement. Likewise the present study, age was also described as a predictor factor for late events in other studies25,27-29,35.
Therefore, the immediate result is also related to long-term prognostic. The analysis of mitral anatomy is essential to determine the patients who have greater chances of achieving good results with MVBC, for it may predict immediate and long-term results.
The results herein presented provide additional data on evidence that suggest that MVBC is a safe and efficient procedure for the achievement of long-term benefits in patients with symptomatic mitral stenosis. The anatomical condition of mitral valve and the patients' age were potential predictors of survival without events. This should be taken into account when selecting patients for percutaneous mitral commissurotomy.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Carlos Vinetou Ayres, from Faculdade de Medicina de São Paulo.