FUNDAMENTO: Apesar de algumas evidências sugerirem associação entre a exposição de uma tecnologia na literatura científica e sua difusão na prática clínica, poucos estudos avaliaram essa associação. OBJETIVO: O objetivo deste estudo é analisar se o padrão de publicação científica sobre duas tecnologias competitivas utilizadas na avaliação da doença arterial coronária (DAC) reflete o que ocorre na prática clínica. MÉTODOS: Avaliou-se o número de artigos científicos publicados anualmente na literatura médica (interesse científico global na tecnologia) sobre duas tecnologias utilizadas na avaliação da doença arterial coronária: tomografia computadorizada por feixe de elétrons e tomografia computadorizada com múltiplos detectores. Foi também analisado o número de países que publicam anualmente artigos científicos sobre essas tecnologias (interesse geográfico na tecnologia). RESULTADOS: A tomografia computadorizada por feixe de elétrons (electron beam computed tomography - EBCT) apresentou ápice de "interesse científico global" em 2001, com 127 artigos publicados. Após esse ápice, o "interesse científico global" diminuiu cerca de 50% em 2008. Em oposição, o "interesse científico global" pela tomografia computadorizada com múltiplos detectores (multidetector computed tomography - MDCT) aumentou progressivamente até 2007, com 454 artigos publicados nesse ano. O "interesse científico geográfico" pela EBCT teve ápice em 2002, com 14 países publicando sobre essa tecnologia. Após esse ápice, "o interesse científico geográfico" declinou em quase 25% até 2008, com 11 países publicando artigos sobre essa tecnologia. Em oposição, o "interesse científico geográfico" pela MDCT aumentou progressivamente até 2008, com 37 países publicando artigos sobre ela. CONCLUSÃO: A literatura científica médica é compatível com a substituição da EBCT pela MDCT na avaliação da DAC.
ARTIGO ORIGINAL
TOMOGRAFIA/RESSONÂNCIA
Faculdade de Saúde Pública da USP, São Paulo, SP - Brasil
As imagens do coração utilizando tomografia computadorizada tiveram como grande impulso inicial a utilização de equipamentos dotados da técnica de tomografia computadorizada por feixe de elétrons (electron beam computed tomography - EBCT)1 que tem como principal característica uma alta resolução temporal (<100 ms). A EBCT permite estimar não invasivamente os depósitos de cálcio ao longo das artérias coronárias2, e, uma vez que essa deposição está associada biologicamente à doença aterosclerótica3, essa técnica pode ser utilizada na investigação da doença arterial coronária (DAC).
Com a introdução da tomografia computadorizada com múltiplos detectores (multidetector computed tomography - MDCT) no final dos anos 19904, a utilidade da EBCT na avaliação não invasiva da DAC passou a ser sobrepujada. Dessa forma, as imagens cardíacas utilizando a MDCT passaram a substituir aquelas realizadas com a EBCT5, que rapidamente tornou-se uma tecnologia obsoleta.
Os sinais dessa obsolescência podem ser inferidos do fato de a Imatron® (única companhia a fabricar a EBCT) ter vendido apenas 150 equipamentos, e de a General Electric®, que comprou a Imatron® em 2001, ter interrompido a produção da EBCT alguns anos após6. Outro sinal da obsolescência da EBCT advém da própria trajetória da tecnologia no Brasil. O único serviço a adquirir a EBCT no Brasil foi o Hospital Israelita Albert Einstein, em 19987. Com a posterior desativação dessa tecnologia cerca de quatro anos após - parte da experiência clínica do Hospital Israelita Albert Einstein com a EBCT foi publicada em dezembro de 2003 nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia8.
Em direção oposta à EBCT, a MDCT tem conquistado cada vez mais espaço na prática clinica. Em relatório recente apresentado pela empresa de avaliação de mercado de imagens diagnósticas IMV®9, constatou-se que a adoção de equipamento de tomografia computadorizada de 64 canais por serviços de cardiologia dobrou nos últimos dois anos.
Existem evidências de que a exposição de uma tecnologia na literatura científica está associada à difusão dessa tecnologia na prática clínica. Hillman10 sugere que a curva sigmoide da difusão tecnológica na prática clínica é precedida por outra curva sigmoide representativa da disseminação da informação que impele o interesse comercial pela tecnologia. Segundo Greer11, há quatro maneiras principais pelas quais se adquire interesse por uma inovação tecnológica na área médica. A maneira mais tradicional e convencional é pela apresentação das informações sobre a inovação em congresso e pela publicação em revistas científicas, visto que estas últimas são consideradas as fontes mais confiáveis de informação, em decorrência da revisão por pares.
Apesar dessas evidências, existem poucos trabalhos que efetivamente relacionam a trajetória de tecnologias médicas na prática clínica com sua exposição na literatura científica. Dessa forma, o objetivo deste estudo é analisar se o padrão de publicação científica sobre duas tecnologias competitivas utilizadas na avaliação da DAC reflete o que ocorre na prática clínica.
A base de dados escolhida para a busca dos artigos relacionados às duas tecnologias (EBCT e MDCT) foi o PubMed - um banco de dados da U. S. National Library of Medicine - que permite pesquisas bibliográficas em mais de 17 milhões de referências na área de saúde publicadas em cerca de 5.200 revistas científicas, tanto nos Estados Unidos como em mais de 70 países, desde 1949. O PubMed é mantido pela Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline®) e está disponível na internet (
Em 20 de junho 2009, fizemos a busca dos artigos científicos publicados sobre as duas tecnologias (EBCT e MDCT). As estratégias de busca utilizadas foram as seguintes:
• Tecnologia: MDCT.
• Estratégia: [(multidetector computed tomography) OR (MDCT) OR (multidetector CT) OR (multidetector computerized tomography) OR (MSCT) OR (multislice spiral computed tomography) OR (multislice CT) OR (multislice computed tomography) OR (multislice computerized tomography) OR (multi-slice computed tomography) OR (multi-slice computerized tomography)] AND (coronary).
• Tecnologia: EBCT.
• Estratégia: [(electron beam computed tomography) OR (electron beam tomography) OR (electron beam computerized tomography) OR (electron beam CT) OR (imatron)] AND (coronary).
Os artigos obtidos nas buscas foram posteriormente separados pelo ano de publicação e pelo país que publicou o artigo, derivado da avaliação do endereço de publicação disponível no PubMed. Alguns artigos que não possuíam o endereço de publicação foram posteriormente excluídos da análise.
Dessa forma, foi possível obter o número de artigos publicados anualmente sobre as duas tecnologias ("interesse científico global" na tecnologia) e o número de países que publicaram sobre as tecnologias a cada ano ("interesse científico geográfico" na tecnologia).
O projeto teve financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq - nº 402491/2007-6), o que possibilitou a aquisição dos computadores utilizados na análise.
As buscas realizadas no PubMed resultaram em 1.122 (1.052 com endereço de publicação) artigos publicados sobre a EBCT e 1.983 (1.806 com endereço de publicação) sobre a MDCT até 2008. O primeiro artigo sobre EBCT obtido utilizando essa estratégia de busca foi publicado em 1992, e o primeiro artigo sobre MDCT, em 1999, o que mostra que a EBCT como técnica da avaliação do coração antecedeu em sete anos a técnica por MDCT.
Os
Nesses gráficos, observa-se que a EBCT apresentou um ápice de "interesse científico global" em 2001 (127 artigos publicados), dois anos após o surgimento da MDCT na literatura científica (1999), e, à medida que o interesse por esta aumentou, o interesse pela EBCT foi diminuindo gradualmente até 2008, com a publicação de somente 60 artigos. Já o "interesse científico global" na MDCT aumentou progressivamente desde a sua introdução na literatura em 1999, com 454 artigos publicados em 2007. Já o "interesse científico geográfico" na EBCT teve um ápice em 2002, com 14 países publicando sobre essa tecnologia. Após esse ápice, "o interesse científico geográfico" também declinou até 2008, com 11 países publicando artigos sobre essa tecnologia. Em oposição, o "interesse científico geográfico" na MDCT aumentou progressivamente até 2008, com 37 países publicando artigos.
Nas últimas décadas, houve um aumento significativo no desenvolvimento de novas tecnologias na área de saúde e, consequentemente, uma crescente utilização delas na prática clínica12. Nesse contexto, a utilização de tecnologias na área de diagnóstico por imagem tem se expandido muito, apresentando taxa de crescimento da ordem de 10% ao ano nos Estados Unidos13.
No que tange especificamente à DAC, é natural que o interesse pelo desenvolvimento de novos métodos diagnósticos para a detecção e o acompanhamento dessa patologia seja grande, uma vez que a prevalência da doença é bastante elevada, além de esta ser a principal causa de mortalidade em alguns grupos populacionais14. Dessa forma, novos métodos diagnósticos são frequentemente desenvolvidos com o propósito de detectar a DAC, desde o eletrocardiograma simples (ECG) até, mais recentemente, a tomografia por emissão de pósitrons, a ressonância magnética e a própria tomografia computadorizada com múltiplos detectores15.
No entanto, enquanto algumas tecnologias se difundem em uma velocidade expressiva, podendo modificar os paradigmas na atenção a determinadas doenças, nem sempre as tecnologias desenvolvidas têm um papel clínico relevante, e algumas simplesmente não apresentam aplicabilidade clínica significativa e passam rapidamente da fase de difusão para a fase de obsolescência.
Fica evidente, portanto, como o tema "difusão tecnológica" é importante nos dias atuais, e o uso de tecnologia em saúde de maneira adequada constitui um grande desafio para as sociedades modernas. No entanto, avaliar os padrões de difusão tecnológica não é tarefa fácil em decorrência da exiguidade de dados nessa área e da pouca disponibilidade desses dados em diversos países.
A associação entre a produção de conhecimento e a utilização de tecnologia tem sido descrita. Bruce J. Hillman10, como já citado, sugere que a curva de difusão tecnológica é precedida por curva similar, representando a disseminação do conhecimento sobre a tecnologia em questão. Em análise recente, apresentada no congresso da Society of Nuclear Medicine, em Toronto16, observamos associação entre o número de artigos científicos publicados sobre um grupo de tecnologias utilizadas em medicina nuclear e o uso dessas tecnologias na prática clínica. Em 2005, por exemplo, constatou-se índice de correlação de Pearson de 0,99 (p < 0,01) entre o número de publicações científicas e a utilização clínica das tecnologias.
A fim de aprofundar as evidências dessa relação entre produção de conhecimento e utilização de tecnologia, no presente trabalho analisamos o padrão de exposição na literatura científica de duas tecnologias utilizadas na avaliação de doença arterial coronária (EBCT e MDCT), e os dados existentes sugerem que a EBCT entrou em obsolescência porque os fabricantes cessaram a sua produção6. Os achados da literatura científica sobre essas tecnologias foram compatíveis com a substituição da EBCT pela MDCT na prática clínica, visto que tanto o número de artigos publicados sobre a EBCT ("interesse científico global" na tecnologia) quanto como o número de países que anualmente publicam sobre o assunto ("interesse científico geográfico" na tecnologia) começaram a decrescer poucos anos após o aparecimento da MDCT na literatura científica.
Os motivos dessa substituição devem ser os mais diversos. Apesar de os desempenhos dessas tecnologias na avaliação dos escores de cálcio serem bastante comparáveis17, no caso da angiotomografia de coronária, que fornece avaliação da luz e estenose coronária, não há igualdade tecnológica. Embora a EBCT possa realizar também angiotomografia com contraste para visualização da luz coronária, a qualidade da imagem é degradada por causa das limitações na espessura do corte18. Além disso, essa limitação na espessura do corte torna a EBCT inferior à MDCT na avaliação de outras estruturas não cardíacas18. Dessa forma, a EBCT é praticamente exclusiva para avaliação do escore de cálcio, característica particularmente problemática em serviços que não apresentam muitos exames cardíacos.
Independentemente das causas que levaram à substituição da EBCT pela MDCT, os resultados aqui apresentados corroboram a hipótese feita por outros autores10,11 de que a produção científica sobre determinada tecnologia está associada à utilização desta na prática clínica, reforçando, portanto, a ideia de que a análise da literatura científica possa servir como indicador da utilização de determinada tecnologia da prática clínica. A observação dessa associação é bastante interessante, uma vez que medir a utilização de uma tecnologia na prática clínica é tarefa árdua em decorrência da pouca disponibilidade dos dados sobre esse uso. Ao contrário, a medição da exposição da tecnologia na literatura científica pode ser realizada de maneira simples, utilizando-se bases de dados amplamente disponíveis na internet (PubMed, Lilacs e Embase, ISI, entre outras).
Considerando que a avaliação da difusão tecnológica na prática clínica é bastante importante em decorrência dos custos crescentes que envolvem essa prática, métodos que permitam estimar de maneira simples o comportamento da difusão das diferentes tecnologias poderão ser úteis para dirigir os investimentos a serem feitos pelos prestadores de serviço em saúde e, dessa feita, para evitar investimentos em tecnologias em vias de obsolescência. Além disso, poderão também ser úteis para auxiliar os próprios pagadores do sistema (gestores de convênios e seguros saúde) na avaliação de quais tecnologias médicas têm o potencial para representar aumentos expressivos dos custos da atenção médica em curto e médio prazos.
A exposição das tecnologias médicas na literatura científica parece servir como uma estimativa dos padrões de difusão dessas tecnologias na prática clínica e, no presente trabalho, é compatível com a substituição da EBCT pela MDCT na avaliação da doença arterial coronária.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi financiado pelo CNPq.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Paulo Schiavom Duarte Av. Angélica 2389 ap. 111-B - Consolação 01227-200 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 07/05/09; revisado recebido em 15/07/09; aceito em 07/08/09.
BACKGROUND: Although some evidence suggests an association between a technology exposure in the literature and its dissemination in clinical practice, few studies have evaluated such association. OBJECTIVE: To analyze whether the pattern of scientific publication on two competitive technologies used in the assessment of coronary artery disease (CAD) reflects what occurs in clinical practice. METHODS: The number of scientific articles published annually in the medical literature (global scientific interest in technology) on two technologies used in the assessment of CAD was evaluated: electron beam computed tomography (EBCT) and multidetector computed tomography (MDCT). The number of countries that annually publish scientific articles about these technologies (geographic interest in the technology) was also analyzed. RESULTS: The EBCT showed a peak of "global scientific interest" in 2001, with 127 published articles. After this peak, the "global scientific interest" decreased by around 50% in 2008. In opposition, the "global scientific interest" for MDCT progressively increased up to 2007, with 454 articles published in that year. The "geographic scientific interest" by EBCT showed a peak in 2002, with 14 countries publishing about this technology. After this peak, the "geographic scientific interest" decreased by almost 25% up to 2008, with 11 countries publishing about this technology. In opposition, the "geographic scientific interest" by MDCT progressively increased up to 2008, with 37 countries publishing articles about it. CONCLUSION: The medical scientific literature is compatible with the substitution of EBCT by MDCT in the assessment of CAD.
Faculdade de Saúde Pública da USP, São Paulo, SP - Brazil
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The images of the heart generated by computed tomography had as the great initial impulse the use of equipment that had the electron beam computed tomography (EBCT)1 technology, which has as the main characteristic a high temporal resolution (<100 ms). The EBCT allows the noninvasive estimation of the calcium deposits along the coronary arteries2, and when this deposition is biologically associated with the atherosclerotic disease3, this technique can be used in the investigation of coronary artery disease (CAD).
With the introduction of the multidetector computed tomography (MDCT) at the end of the 90s4, the usefulness of the EBCT in the noninvasive assessment of CAD started to be surpassed. Thus, the heart images using the MDCT started to substitute those acquired through the EBCT5, which rapidly became an obsolete technology.
The signs of this obsolescence can be inferred from the fact that Imatron® (the only company that manufactures EBCT) has sold only 150 devices, whereas General Electric®, which bought Imatron® in 2001, interrupted the production of EBCT a few years later6. Another sign of the obsolescence of the EBCT originates from the trajectory of the technology in Brazil. The only service that acquired the EBCT in Brazil was Hospital Israelita Albert Einstein, in 19987, with the posterior deactivation of this technology around four years later - part of the clinical experience of Hospital Israelita Albert Einstein with EBCT was published in December 2003 in the Brazilian Archives of Cardiology8.
In opposition to the EBCT, the MDCT has been progressively more used in clinical practice. In a recent report presented by the diagnostic imaging market assessment company IMV®9, it was observed that the use of 64-channel computed tomography equipment by Cardiology services has increased two-fold in the last two years.
There is evidence that the exposure of a technology in scientific literature is associated with the dissemination of this technology in clinical practice. Hillman10 suggests that the sigmoid curve of technological dissemination in clinical practice is preceded by another sigmoid curve representative of the dissemination of the information that impels the commercial interest for the technology. According to Greer11, there are four main ways to acquire interest for a technological innovation in the medical area. The most traditional and conventional way is through the presentation of information on the technological innovation in a Congress and through its publication in scientific journals, with the latter being considered the most reliable sources of information, as they are peer-reviewed.
In spite of this evidence, there have been few studies that effectively associated the trajectory of medical technologies in clinical practice with their exposure in scientific literature. Therefore, the objective of the present study is to analyze whether the pattern of the scientific publication on two competitive technologies used in the assessment of CAD reflects what occurs in clinical practice.
The database chosen for the search of articles related to the two technologies (EBCT and MDCT) was PubMed - a database of the U. S. National Library of Medicine - which allows bibliographic searches in more than 17 million references in the health area published in approximately 5,200 scientific journals, in the United States as well as in more than 70 countries, since 1949. PubMed is maintained by the Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline®) and is available on the internet at
On June 20, 2009, the search for scientific articles published on the two technologies (EBCT and MDCT) was carried out. The search strategies used were the following:
• Technology: MDCT.
• Strategy: [(multidetector computed tomography) OR (MDCT) OR (multidetector CT) OR (multidetector computerized tomography) OR (MSCT) OR (multislice spiral computed tomography) OR (multislice CT) OR (multislice computed tomography) OR (multislice computerized tomography) OR (multi-slice computed tomography) OR (multi-slice computerized tomography)] AND (coronary).
• Technology: EBCT.
• Strategy: [(electron beam computed tomography) OR (electron beam tomography) OR (electron beam computerized tomography) OR (electron beam CT) OR (imatron)] AND (coronary).
The articles obtained through the search were subsequently separated by year of publication and country that published the article, obtained from the address for correspondence available at PubMed. Some articles that did not have the address for correspondence were later excluded from the analysis.
Therefore, it was possible to obtain the number of articles published annually on the two technologies ("global scientific interest" in the technology) and the number of countries that published on the technologies at each year ("geographic scientific interest" in the technology).
The project had financial support from the National Council of Scientific and Technological Development (Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientifico e Tecnologico - CNPq - process number 402491/2007-6) which allowed the acquisition of the computers used in the analysis.
The searches carried out in PubMed resulted in 1,122 articles (1,052 with corresponding address) published on EBCT and 1,983 (1,806 with corresponding address) on MDCT until 2008. The first article on EBCT obtained through this search strategy had been published in 1992 and the first article on MDCT, in 1999, which shows that the EBCT, as a heart assessment technique, preceded by seven years the technique by MDCT.
The charts show that the EBCT presented a peak of "global scientific interest" in 2001 (127 published articles), two years after the appearance of the MDCT in scientific literature (1999) and, as the interest for the latter increased, the interest for the EBCT gradually decreased until 2008, with the publication of only 60 articles. On the other hand, the "global scientific interest" in the MDCT progressively increased since its introduction in literature in 1999, with 454 articles published in 2007.
Regarding the "geographic scientific interest", the EBCT had a peak in 2002, with 14 countries publishing articles on this technology. After this peak, the "geographic scientific interest" also decreased until 2008, with 11 countries publishing articles on this technology. In opposition, the "geographic scientific interest" in the MDCT progressively increased until 2008, with 37 countries publishing articles on this technology.
In the last decades there has been a significant increase in the development of new technologies in the health area and, consequently, an increasing use of these technologies in clinical practice12. In this context, the use of technologies in the area of imaging diagnosis has expanded, presenting a growth rate of approximately 10% a year in the United States13.
Regarding specifically CAD, it is natural that the interest for the development of new diagnostic methods for the detection and follow-up of this pathology is high, as the prevalence of the disease is quite elevated, in addition to the fact that this is the main cause of mortality in some population groups14. Therefore, new diagnostic methods are often developed with the purpose of detecting CAD, from the simple electrocardiogram (ECG) to, more recently, the positron-emission tomography (PET), magnetic resonance imaging (MRI) and the multiple-detector computed tomography (MDCT) itself15.
However, while some technologies disseminate at a significant velocity, being capable of modifying the paradigms concerning the attention to certain diseases, the developed technologies do not always have a relevant clinical role and some of them simply do not have significant clinical applicability and thus rapidly pass from the phase of dissemination to the phase of obsolescence.
It is evident, therefore, that the issue "technological dissemination" is currently very important and that the adequate use of technology in healthcare constitutes a challenge for modern societies. Nonetheless, to evaluate the patterns of technology dissemination is not an easy task due to the scarcity of data in this area and the little availability of these data in several countries.
The association between the production of knowledge and the use of technology has been described. Bruce J. Hillman10, as mentioned before, suggests that the curve of technological dissemination is preceded by a similar curve, representing the dissemination of knowledge on the technology itself. In a recent analysis, presented at the Congress of the Society of Nuclear Medicine, in Toronto16, an association between the number of scientific articles published on a group of technologies used in Nuclear Medicine and the use of these technologies in clinical practice was observed. In 2005 for instance, a Pearson's correlation coefficient of 0.99 (p< 0.01) was observed between the number of scientific publications and the clinical use of technologies.
In order to deepen the evidence of this association between production of knowledge and use of technology, the present study analyzed the pattern of exposure in the scientific literature of two technologies used in the assessment of coronary artery disease (EBCT and MDCT) and the existing data suggested that the EBCT became obsolescent because the manufacturers stopped its production6. The literature findings on these technologies were compatible with the substitution of EBCT by MDCT in clinical practice, considering that the number of articles published on EBCT ("global scientific interest" in the technology) as well as the number of countries that annually publish on the subject ("geographic scientific interest" in the technology) started to decrease a few years after the appearance of MDCT in the scientific literature.
The reasons for this substitution must be diverse. While the performance of these technologies in the assessment of the calcium scores is quite comparable17, in the case of the coronary angiotomography, which provides coronary stenosis and lumen assessment, there is no technological equality. Although the EBCT can also perform the angiotomography with contrast, allowing the visualization of the coronary lumen, the image quality is degraded due to the limitations in slice thickness18. Moreover, this limitation in slice thickness also makes the EBCT inferior to the MDCT in the assessment of other non-cardiac structures18. Thus, the EBCT is practically exclusive for the assessment of calcium score, a characteristic particularly problematic in Services that do not present many cardiac assessments.
Regardless of the causes that led to the substitution of EBCT by MDCT, the results herein presented corroborate the hypothesis made by other authors10,11 that the scientific production on a certain technology is associated to the use of this technology in clinical practice, thus reinforcing the idea that the analysis of scientific literature can act as the indicator for the use of a certain technology in clinical practice. The observation of this association is quite interesting, as measuring the use of a technology in clinical practice is a hard task, due to the little availability of data on such use. On the contrary, the assessment of the exposure of the technology in the scientific literature can be carried out easily, through databases that are broadly available on the internet (PubMed, Lilacs and Embase, ISI, among others).
Considering that the assessment of the technological dissemination in clinical practice is quite important due to the increasing costs involved in this practice, simple methods that allow estimating the behavior of the dissemination of different technologies can be useful to direct the investments to be made by healthcare providers and, therefore, prevent investments in technologies about to become obsolete. Additionally, they can also be useful to help the system payers (health insurance managers and providers) in the assessment of which medical technologies have the potential to represent significant increases in costs of medical attention in the short and medium term.
The exposure of the medical technologies in the scientific literature seems to act as an estimate of the pattern of dissemination of these technologies in clinical practice and, in the present study, it is compatible with the substitution of EBCT by MDCT in the assessment of coronary artery disease.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was funded by CNPq.
This study is not associated with any post-graduation program.