FUNDAMENTO: O Maugerl CaRdiac preventiOn-Questionnaire (MICRO-Q) é um instrumento específico, validado e utilizado para avaliar o conhecimento do paciente coronariano sobre aspectos relacionados à prevenção secundária da doença arterial coronariana (DAC). OBJETIVO: Traduzir, adaptar e validar o MICRO-Q para a língua portuguesa do Brasil. MÉTODOS: Duas traduções iniciais independentes foram realizadas para o português. Após sua comparação foi feita a tradução reversa, que foi revisada por um comitê e gerou a versão final, testada em um estudo-piloto. O instrumento foi aplicado em 212 pacientes coronarianos, com idade média de 60 a 72 anos (desvio padrão = 9,4; mín = 35; máx = 86), participantes de programas de reabilitação cardíaca. A consistência interna foi verificada por meio do coeficiente Alpha de Cronbach, a correlação através do Spearman Rho e a validade de construto foi verificada por análise fatorial exploratória. As médias foram analisadas comparando as escalas das questões corretas em função de variáveis, como idade, sexo, comorbidades associadas, grau de escolaridade, renda familiar, entre outros. RESULTADOS: A versão brasileira do MICRO-Q possui 25 questões. Essa versão, quanto à confiabilidade, apresentou Alpha de Cronbach de 0,64 e Spearman Rho das respostas corretas de 0,65. A análise fatorial revelou a existência de 6 fatores, relacionados aos domínios de conhecimento do questionário. A análise das características da população, em função das escalas das questões corretas, apresentou diferenças significativas apenas em função da renda familiar mensal e grau de escolaridade. CONCLUSÃO: A versão brasileira do MICRO-Q aprovada apresenta validade e confiabilidade adequadas para sua utilização em futuras pesquisas.
ARTIGO ORIGINAL
REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR
Universidade do Estado de Santa Catarina - UDESC, Florianópolis, SC - Brasil
Programas voltados para o controle de doenças, definidos como "a combinação do uso correto e prático de protocolos, consultas, medicamentos, serviços auxiliares e educação", são cada vez mais defendidos como meio de melhorar os hábitos dos pacientes, interferindo positivamente no tratamento. A maioria desses programas - como a reabilitação cardíaca - inclui a prevenção secundária e é desenvolvida por uma equipe multidisciplinar1,2.
Estudos mostram que, quando os objetivos dos programas de reabilitação cardíaca são colocados em prática - e isto inclui a educação do paciente -, há um aperfeiçoamento do processo de cura, redução do número de admissões hospitalares, melhora do quadro funcional e aumento da qualidade de vida destes pacientes3-7.
O uso de instrumentos de avaliação é um importante recurso nesses programas, pois possibilita mensurações dos efeitos do processo de ensino, aprendizagem e possíveis mudanças de atitudes, além de ser uma forma para conhecer as necessidades dos indivíduos e as condições para a implantação do processo educativo8,9.
Diante disso, buscou-se na literatura um instrumento validado na língua portuguesa que pudesse ser utilizado na população brasileira, uma vez que, no Brasil, os dados estatísticos mostram que a doença arterial coronariana (DAC) vem acometendo cada vez mais indivíduos.
O MICRO-Q (Maugerl CaRdiac preventiOn-Questionnaire) é um instrumento utilizado para avaliar o nível de conhecimento relativo à prevenção secundária de pacientes com DAC, originalmente em língua italiana10. Portanto, foi necessário submetê-lo às regras internacionais de tradução, adaptação cultural e validação para a língua-alvo. Essas etapas são necessárias para avaliar a equivalência dos questionários em diferentes idiomas11.
Assim, o objetivo deste estudo foi disponibilizar o MICRO-Q para o português do Brasil, por meio do processo de tradução, adaptação e validação.
O MICRO-Q é um questionário autoaplicável composto por 26 afirmações (18 verdadeiras e 8 falsas) com opções de resposta - "verdadeiro", "falso" e "não sei" -, utilizado para avaliar o nível de conhecimento de pacientes com DAC. Pacientes com outras cardiopatias cirúrgicas também podem ser avaliados com este instrumento, desde que o diagnóstico de DAC esteja associado.
Inicialmente, o MICRO-Q foi desenvolvido, validado e aplicado em 250 pacientes, que realizavam reabilitação cardíaca intra-hospitalar em diferentes regiões da Itália. As questões estão em 4 domínios: fatores de risco (9 itens); dieta (8 itens); pré-admissão hospitalar (4 itens); e doença cardíaca (5 itens).
Três escalas foram computadas separadamente, cada qual variando de 0 a 26: correto (número de questões assinaladas corretamente); incorreto (número de questões assinaladas erroneamente); e incerto (número de questões assinaladas com a opção "não sei"). Os participantes são caracterizados por meio de uma ficha de dados pessoais, anexada ao instrumento10.
O processo de tradução e adaptação do MICRO-Q, autorizado pela autora, seguiu normas precisas, visando disponibilizar o instrumento para a população brasileira, de forma equivalente às diferenças culturais. Toda a etapa de tradução do MICRO-Q, do italiano para o português, foi realizada com base no protocolo proposto por Guillemin e cols.11: tradução inicial, tradução reversa e revisão por comitê de especialistas.
A tradução inicial do instrumento (em italiano) para a língua-alvo (português do Brasil) foi feita por dois profissionais proficientes em ambos os idiomas, que não tiveram contato entre si. Os tradutores estavam cientes dos objetivos e conceitos subjacentes ao estudo e procuraram detectar as ambiguidades e os significados inesperados nos itens originais. Foi enfatizada, principalmente, a tradução conceitual, e não estritamente literária.
As traduções foram comparadas, gerando uma única versão consensual denominada versão 1. Foram avaliadas as equivalências semânticas (gramatical e vocabular) e culturais dos itens (experiências vivenciadas dentro do contexto cultural da sociedade), além do cuidado específico com as instruções de preenchimento e a coerência da apresentação.
A versão 1 foi submetida à tradução reversa ao italiano por um tradutor fluente que desconhecia os objetivos do estudo e a versão original do instrumento. Essa nova versão (versão 2) foi confrontada com o instrumento original e não apresentou discrepância na comparação.
Na etapa seguinte, um comitê de avaliação formado por 7 profissionais da área da saúde revisou a versão 1 do instrumento, verificando equivalência semântica, idiomática, cultural e conceitual. O objetivo foi identificar erros que levassem à diferença de significados e, assim, poder adaptar e reescrever expressões até a obtenção de um consenso, garantindo a equivalência de sentido, sem comprometer a compreensão pela população a que se destinava.
Dessa forma, foi gerada a versão 3 e realizou-se um estudo-piloto em 18 pacientes, com o objetivo de avaliar o entendimento das questões (clareza) e verificar dúvidas sobre a estrutura da pergunta. Por meio de uma escala de 0 a 10, cada paciente deveria assinalar uma nota correspondendo à clareza da questão, dando origem ao índice de clareza de acordo com o critério de clareza de Pasquali12.
Assim, foi gerada a versão final, utilizada para a validação.
A coleta de dados ocorreu em Florianópolis, Santa Catarina, com um total de 212 pacientes coronarianos, participantes de programas de reabilitação cardíaca por no mínimo um mês.
A versão em português do MICRO-Q foi aplicada de maneira supervisionada. Os dados foram analisados por meio do programa SPSS 13.0 -
Foram realizadas análises psicométricas com o objetivo de avaliar a validade e a confiabilidade da versão brasileira do MICRO-Q.
A validade de constructo foi analisada por meio da análise fatorial exploratória, que identifica os componentes comuns em um grande número de variáveis. Essa avaliação permite determinar o quanto a escala está relacionada aos conceitos teóricos que a fundamentam13,14.
Utilizou-se o método de componentes principais para extração dos fatores, considerando apenas aqueles que apresentaram
A consistência interna foi avaliada pelo
Para verificar os resultados da aplicação do MICRO-Q em relação a algumas características apontadas pela autora (idade, sexo, profissão comorbidades associadas, realização de procedimentos cirúrgicos relacionados à DAC, tipo e tempo de reabilitação cardíaca, grau de escolaridade e renda familiar mensal), compararam-se as escalas das questões corretas em função destas variáveis. Ao testar a distribuição dos dados por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov, constatou-se que as variáveis das resultantes da escala apresentaram distribuição normal (p > 0,1). Considerando isso, utilizou-se ANOVA e
A pesquisa foi conduzida dentro dos padrões exigidos pela Declaração de Helsinki e aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), de acordo com a Resolução CNS 196/96. Todos os indivíduos foram informados sobre os objetivos da pesquisa, confidencialidade dos dados e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
No processo de tradução e adaptação, verificou-se que a questão 15 não condizia com os hábitos alimentares brasileiros ("Faz bem comer um pouco de queijo ao final de cada refeição"), sendo excluída do questionário em português com o consentimento da autora. Portanto, a versão em português do MICRO-Q é composta de 25 questões.
No teste-piloto realizado em 18 pacientes, numa escala de 0 a 10, a média do índice de clareza12 das questões foi 9,1 (DP = 1,3), indicando que o questionário é de fácil entendimento para população-alvo.
A amostra foi composta de 212 pacientes, sendo 144 homens e 68 mulheres, participantes de programas de reabilitação cardíaca (48,1% de hospitais particulares; 51,9% de hospitais públicos), com um tempo mínimo de um mês e máximo de 216 meses (x = 28,44; DP = 41,20). A idade variou de 35 a 86 anos (x = 60,72; DP = 9,4). Apenas 16,5% da amostra não apresentavam comorbidades associadas à DAC, sendo a hipertensão arterial sistêmica (HAS) a comorbidade mais encontrada (58%), seguida pela insuficiência cardíaca congestiva (ICC) (38.2%) e dislipidemia (26.5%). Em relação à realização de procedimentos cirúrgicos ligados à doença, 141 sujeitos se submeteram a algum tipo de cirurgia. Outras cardiopatias cirúrgicas não foram encontradas.
O nível socioeconômico foi caracterizado pela renda familiar mensal e grau de escolaridade. Na análise dos tipos de reabilitação - pública e privada, observou-se que pacientes em programas públicos apresentam menores renda e grau de escolaridade, sendo que 62,3% recebem entre 1-5 salários por mês, e 37% possuem ensino fundamental incompleto. Pacientes em programas particulares possuem maiores rendas e escolaridades, 39,8% têm renda acima de 20 salários mensais e 48,5% ensino superior completo.
As características da população estudada estão descritas na
A validade de constructo foi avaliada por meio da análise fatorial. Os testes Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) e de Esfericidade de Bartlett indicam o grau de suscetibilidade, ou o ajuste dos dados à análise fatorial, isto é, o nível de confiança que se pode esperar dos dados quando o método de análise fatorial é empregado com sucesso14. Nesse estudo, o valor da significância do teste de Esfericidade de Bartlett mostrou-se menor que 0,0001, o que permite a possibilidade e adequação do método de análise fatorial para o tratamento dos dados. Já o valor de KMO foi de 0,590, o que é considerado regular. Devido ao instrumento ser multidimensional10, os fatores não necessariamente estão correlacionados, o que torna aceitável o índice regular encontrado. Portanto, a análise fatorial foi realizada.
A análise fatorial exploratória pelo Método dos Componentes Principais obteve 6 fatores (pelo critério de se considerar os mesmos com
Na
O fator "fatores de risco" trata de condições que predispõem uma pessoa a maior risco de desenvolver doenças do coração e dos vasos sanguíneos, como dislipidemia e tabagismo. O quarto fator também corresponde a itens relacionados a fatores de risco (questões 4, 11 e 12, com cargas fatoriais acima de 0,50), porém trata de "fatores focados em aspectos psicológicos", como crenças e estresse. O quinto fator equivale aos itens diretamente relacionados ao exercício físico, uma vez que as questões 4, 17, 19 e 24 apresentaram cargas fatoriais superiores a 0,40. O fator "exercício físico" refere-se a itens sobre a influência da prática de exercício físico na DAC e na reabilitação cardíaca. O sexto e último fator corresponde aos itens relacionados ao manejo da doença cardíaca, pois as questões 5, 6 e 25 obtiveram cargas fatoriais superiores a 0,40. O fator "doença cardíaca" traz informações referentes a procedimentos cirúrgicos, métodos diagnósticos e fisiopatologia.
A consistência interna foi testada por meio do coeficiente
O índice de correlação Spearman Rho para as respostas corretas foi de 0,65, para as incorretas foi de 0,102 e para as incertas foi de 0,62.
Tais valores assemelham-se aos encontrados na validação do instrumento original (Spearman Rho para respostas corretas de 0,72 e
Foram analisadas as seguintes características da população em função das escalas das questões corretas: idade, sexo, profissão, comorbidades associadas - hipertensão arterial sistêmica (HAS), insuficiência cardíaca congestiva (ICC), diabetes mellitus tipo I (DMI), diabetes mellitus tipo II (DMII), doença arterial obstrutiva periférica (DAOP), dislipidemia -, realização de procedimentos cirúrgicos relacionados à DAC, tipo de reabilitação cardíaca (pública ou privada), tempo de reabilitação cardíaca, grau de escolaridade e renda familiar mensal.
Observou-se que não há diferenças significativas nas respostas corretas em decorrência da idade (p = 0,405), sexo (p = 0,482), profissão (p = 0,585), comorbidades associadas - ter ou não HAS (p = 0,847); ter ou não ICC (p = 0,589); ter ou não DMI (p = 0,673); ter ou não DMII (p = 0,795); ter ou não DAOP (p = 0,285); ter ou não dislipidemia (p = 0,563) -, ter sido ou não submetido a procedimentos cirúrgicos relacionados à DAC (p = 0,513), entre reabilitação cardíaca privada e pública (p = 0,310) e no tempo de reabilitação cardíaca (p = 0,616).
Já os escores corretos mostraram diferenças significativas em função da renda familiar mensal (p < 0,001) e do grau de escolaridade (p = 0,002), o que demonstra a influência do nível socioeconômico no conhecimento do paciente, como relatado em estudos15-21.
As questões do MICRO-Q encontram-se na
O processo de tradução e validação de um instrumento na área da saúde requer um grande esforço. É necessário não somente adaptar o instrumento do ponto de vista conceitual e cultural, mas aproximá-lo ao máximo da realidade da população-alvo9,11,22. No caso do Brasil, há grandes diversidades regionais, sociais e culturais que foram levadas em consideração na realização deste estudo23-25.
As análises psicométricas feitas no processo de validação proporcionaram resultados satisfatórios quando comparados à validação do instrumento original. O MICRO-Q na língua portuguesa mostrou-se válido quanto à clareza e apresentou confiabilidade e validade adequadas, evidenciadas pelos coeficientes e cargas fatoriais encontrados.
Em relação à análise descritiva, as escalas das questões corretas apresentaram diferenças significativas quando comparadas em função dos parâmetros que representam o nível socioeconômico (grau de escolaridade e renda familiar mensal). Isso demonstra que o nível socioeconômico é um dos principais fatores influenciadores do conhecimento dos pacientes sobre sua doença, conforme demonstrado em muitos estudos15-21.
Apesar de somente as características ligadas ao nível socioeconômico terem apresentado diferenças significativas, outros fatores, como idade, sexo, comorbidades associadas, tempo de reabilitação cardíaca e realização de intervenções cirúrgicas ligadas à doença, devem ser analisados junto com a aplicação deste instrumento, pois também poderão ter impacto na obtenção de conhecimento por parte dos pacientes coronarianos4,10,22,24.
Abordagens como proporção de cirurgias de revascularização do miocárdio (RM), com ou sem circulação extracorpórea (CEC), alterações geradas pelas comorbidades associadas (como HAS e ICC) e o tempo de internação hospitalar, apesar de possuírem um importante papel no processo de reabilitação cardíaca, não foram considerados, neste estudo, devido a não abordagem no instrumento original1,5,10.
Os itens críticos (questões 2 e 21) refletem a falta de conhecimento de pacientes em relação a importantes informações (fatores de risco e pré-admissão hospitalar) e enfatizam a utilização deste instrumento na rotina de cuidados com doentes coronarianos.
O MICRO-Q, em sua versão na língua portuguesa do Brasil, é um instrumento autoaplicável, composto por 25 questões que abrangem 4 domínios de conhecimento: fatores de risco e estilo de vida; dieta; pré-admissão hospitalar; e exercício físico. Assim como a versão original, cada afirmação possui três opções de resposta: "correto", "falso" e "não sei", cada qual com seus respectivos escores.
A importância da educação do paciente coronariano tem aumentado nos últimos anos26,27, porém publicações de instrumentos específicos para avaliar este conhecimento na língua portuguesa são escassas. A realização deste estudo com o MICRO-Q possibilita a utilização de tal instrumento para avaliar o nível de conhecimento dos pacientes relativo à prevenção secundária da doença coronariana em pesquisas futuras e na prática clínica.
Os instrumentos de conhecimento têm sido elaborados com questões de sim/não e verdadeiro/falso - como o MICRO-Q -, o que demonstra que o foco das pesquisas está em "quanto você sabe" mais do que "o que você sabe". Isso pode não refletir a real compreensão do paciente acerca da doença; portanto, novos estudos devem ser encorajados para a elaboração de instrumentos que expressem o verdadeiro conhecimento dos pacientes coronarianos sobre a DAC e sobre os aspectos relacionados28.
Estudos dessa natureza podem ser bastante úteis na elaboração de estratégias para estimular a adesão dos pacientes aos programas de reabilitação cardíaca, bem como interferir no sucesso desta intervenção. Além disso, a relação entre DAC e conhecimento pode colaborar para a otimização dos tratamentos, com a mudança de crenças, hábitos ruins e fatores de risco2,6,10,24,29.
A versão traduzida e adaptada do MICRO-Q (Maugerl CaRdiac preventiOn-Questionnaire) demonstrou possuir aspectos de confiabilidade e validade adequados, podendo ser utilizado não somente para avaliar pacientes coronarianos em reabilitação cardíaca, como também naqueles em tratamento clínico.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Gabriela Lima de Melo Ghisi Rua Mediterrâneo, 53 / 403 - Córrego Grande 8037610 - Florianópolis, SC - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 25/09/08; revisado recebido em 10/06/09; aceito em 06/08/09.
BACKGROUND: The Maugerl CaRdiac preventiOn-Questionnaire (MICRO-Q) is a validated specific tool used to assess the knowledge of the patient with coronary disease on aspects related to the secondary prevention of coronary artery disease (CAD). OBJECTIVE: To translate, adapt and validate the MICRO-Q to Brazilian Portuguese. METHODS: Two initial independent translations were carried out into Brazilian Portuguese. After their comparison, the reverse translation was carried out, which was reviewed by a committee and generated the final version that was tested in a pilot study. The tool was applied to 212 coronary patients, with a mean age of 60 to 71 years (standard deviation = 9.4; range: 35-86) that participated in cardiac rehabilitation programs. The internal consistency was verified by Cronbach's Alpha Coefficient, correlation through Spearman's Rho and the validity of the construct was verified through exploratory factorial analysis. The means were analyzed by comparing the scales of the correct questions in relation to variables such as age, sex, associate comorbidities, degree of schooling, family income, among others. RESULTS: The Brazilian version of the MICRO-Q has 25 questions. The reliability of this version presented a Cronbach's Alpha Coefficient of 0.64 and a Spearman's Rho of the correct answers of 0.65. The factorial analysis showed 6 factors related to the domains of knowledge of the questionnaire. The analysis of the population characteristics regarding the scales of the correct questions presented significant differences only in relation to monthly family income and degree of schooling. CONCLUSION: The approved Brazilian version of the MICRO-Q presents adequate validity and reliability for its use in future studies.
Universidade do Estado de Santa Catarina - UDESC, Florianópolis, SC - Brazil
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Programs directed at disease control, defined as "the combination of correct and practical use of protocols, visits, medications, auxiliary services and education" are increasingly advocated as a means to improve patients' habits, positively interfering with treatment. Most of these programs - such as cardiac rehabilitation - include the secondary prevention and are developed by a multidisciplinary team1,2.
Studies have shown that when the objectives of the cardiac rehabilitation programs are put into practice - and that include patient education - there is an improvement of the cure process, decrease in the number of hospital admissions, improvement in the functional picture and increased quality of life of these patients3-7.
The use of assessment tools is an important resource in these programs, as it allows the measurement of the effects of the teaching and learning processes and possible changes in attitudes as well as a way to learn about the individuals' needs and the conditions to implement the educational process8,9.
Therefore, we sought in the literature a validated instrument in the Portuguese language that could be used in the Brazilian population, as the statistical data have shown that the incidence of coronary artery disease (CAD) has been increasing in Brazil.
The MICRO-Q (Maugerl CaRdiac preventiOn-Questionnaire) is a tool used to evaluate the level of knowledge regarding the secondary prevention of patients with CAD, originally written in the Italian language10. Therefore, it was necessary to submit it to the international rules of translation, cultural adaptation and validation to the target-language. These phases are necessary to evaluate the equivalence of the questionnaires in different languages11.
Thus, the objective of the present study was to make the MICRO-Q available in the Brazilian Portuguese language through a process of translation, adaptation and validation.
The MICRO-Q is a self-applicable questionnaire that consists of 26 statements (18 true and 8 false ones) with the following answer options: "true", "false" and "I do not know", used to evaluate the level of knowledge of patients with CAD. Patients with other surgical cardiopathies can also be assessed with this tool, as long as the diagnosis of CAD is associated.
Initially, the MICRO-Q was developed, validated and applied to 250 patients who were undergoing intra-hospital cardiac rehabilitation in different regions in Italy. The questions are divided in 4 domains: risk factors (9 items); diet (8 items), pre-hospital admission (4 items) and cardiac disease (5 items).
Three scales were computed separately, each varying from 0 to 26: correct (number of questions correctly answered); incorrect (number of questions incorrectly answered) and uncertain (number of questions answered with the option "I do not know"). The participants are characterized through a personal data file, attached to the tool10.
The process of translation and adaptation of the MICRO-Q, authorized by the author, followed strict norms aiming at making the tool available for the Brazilian population taking into account the cultural differences. The entire process of translation of the MICRO-Q, from the Italian language to the Brazilian Portuguese language was carried out based on a protocol proposed by Guillemin et al11: initial translation , reverse translation and e review by a specialists' committee.
The initial translation of the tool (in Italian) to the target-language (Brazilian Portuguese) was carried out by two professionals proficient in both idioms, who did not have contact between them. The translators were aware of the objectives and concepts subjacent to the study and sought to detect the ambiguities and the unexpected meanings in the original items. The conceptual translation, rather than the strictly literary one, was emphasized.
The translated versions were compared, generating a single consensual version, called Version 1. The semantic equivalences (grammatical and vocabulary) were assessed, as well as the cultural ones of the items (experiences lived within the cultural context of the society), in addition to the specific care regarding questionnaire completion instructions and the presentation coherence.
Version 1 was submitted to the reverse translation to Italian by a fluent translator who was blinded to the objectives of the study and the original version of the tool. This new version (Version 2) was compared to the original tool and there were no discrepancies at the comparison.
At the following phase, an assessment committee with 7 professionals from the health area revised Version 1 of the tool, verifying semantic, idiomatic, cultural and conceptual equivalence. The objective was to identify errors that could lead to differences in meaning and therefore, to be able to adapt and rewrite expressions until a consensus was reached, guaranteeing the sense equivalence, without impairing the understanding of the population to which it was directed.
Therefore, Version 3 was generated and a pilot study was carried out with 18 patients, with the objective of evaluating the understanding of the questions (clarity) and verifying doubts on the structure of the question. Using a scale varying from 0 to 10, each patient had to assign a grade corresponding to the question clarity, originating the clarity index according to Pasquali's criterion of clarity12.
Hence, the final version was generated, the one used for validation.
Data collection occurred in the capital city of Florianopolis, state of Santa Catarina, Brazil, with a total of 212 coronary patients that had been participating in cardiac rehabilitation programs for at least one month.
The Brazilian Portuguese version of the MICRO-Q was applied with supervision. The data were analyzed through the statistical software SPSS 13.0 - Statistical Package for the Social Sciences, and the level of significance was set at 0.05 for all tests.
Psychometric analyses were carried out with the objective of evaluating the validity and the reliability of the Brazilian version of the MICRO-Q.
The construct validity was analyzed through exploratory factorial analysis, which identifies the common components among a large number of variables. This evaluation allows us to determine how much the scale is related to the theoretical concepts on which it is based13,14.
The main component method for factor extraction was used, considering only those that presented
The internal consistency was assessed by Cronbach's Alpha Coefficient. The correlation was evaluated through Spearman's Rho and tested through test-retest, by applying the MICRO-Q tool again, after 4 weeks, to 25 individuals from the sample.
To verify the results of the use of MICRO-Q regarding some characteristics pointed out by the author (age, sex, profession, associated comorbidities, surgical procedures related to CAD, type and time of cardiac rehabilitation, degree of schooling and monthly family income) , we compared the scales of the correct questions in relation to these variables. When testing the data distribution through Kolmogorov-Smirnov test, it was observed that the variables resulting from the scale presented a normal distribution (p> 0.1). Considering that, ANOVA and Bonferroni's post-hoc tests were used.
The study was carried out according to the standards required by the Declaration of Helsinki and it was approved by the Committee of Ethics in Human Research of the University of the State of Santa Catarina (UDESC), according to Resolution CNS 196/96. All individuals were informed on the objective of the research, data confidentiality and all of them signed the Free and Informed Consent Form prior to study enrollment.
During the process of translation and adaptation, it was observed that question 15 did not fit the Brazilian dietary habits ("It is good for you health to eat a little cheese after the meals") and the question was excluded from the questionnaire in Brazilian Portuguese, with the author's consent. Therefore, the Brazilian Portuguese version of the MICRO-Q consists of 25 questions.
At the pilot-test carried out in 18 patients, in a scale from 0 to 10, the mean clarity index12 of the questions was 9.1 (SD=1.3), indicating that the questionnaire is easily understandable by the target-population.
The sample consisted of 212 patients, with 144 males and 68 females, who had been participating in cardiac rehabilitation programs (48.1% from private hospitals; 51.9% from public hospitals), for a minimum time of one month and a maximum time of 216 months (x = 28.44; SD = 41.20). Age varied from 35 to 86 years (x = 60.72; SD = 9.4). Only 16.5% of the sample did not present comorbidities associated to CAD, with systemic arterial hypertension (SAH) being the most common comorbidity observed (58%), followed by congestive heart failure (CHF) (38.2%) and dyslipidemia (26.5%). Regarding the performance of surgical procedure associated to the disease, 141 individuals were submitted to some type of surgery. Other cardiopathies were not observed.
The socioeconomic level was characterized by monthly family income and degree of schooling. At the analysis of the two types of rehabilitation - public and private - it was observed that patients participating in public programs presented lower income and degree of schooling, with 62.3% of them receiving between 1-5 minimum wages/month and 37% had not completed Elementary School. On the other hand, patients participating in private programs presented higher income and degree of schooling, with 39.8% receiving > 20 minimum wages/month and 48.5% had finished College or University.
The characteristics of the studied population are shown in
The construct validity was evaluated through factorial analysis. The Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) and Bartlett Sphericity tests indicate the degree of susceptibility, or the adjustment of the data to the factorial analysis, that is, the level of confidence that can be expected from the data when the factorial analysis method is successfully employed14.
In this study, the significance value of the Bartlett Sphericity test showed to be < 0.0001, which allows the possibility of use and adequacy of the factorial analysis method for the treatment of data. The KMO value was 0.590, which is considered regular. Due to fact that the tool was multidimensional10, the factors are not necessarily correlated, which makes the regular index acceptable. Therefore, the factorial analysis was performed.
The exploratory factorial analysis by the Main Component Method resulted in 6 factors (using the criterion of considering the same with
In
The factor "risk factors" is about conditions that predispose an individual to a higher risk of developing heart and blood vessel diseases, such as dyslipidemia and smoking. The fourth factor also corresponds to items related to risk factors (questions 4, 11 and 12, with factorial loads > 0.50); however, it is about "factors focused on psychological aspects", such as beliefs and stress. The fifth factor is equivalent to the items directly related to physical exercise, as the questions 4, 17, 19 and 24 present factorial load > 0.40. The factor "physical exercise" refers to items on the influence of the practice of physical exercises on CAD and on cardiac rehabilitation. The sixth and last factor corresponds to the items related to the management of the heart disease, as questions 5, 6 and 25 presented factorial loads > 0.40. The factor "heart disease" brings information regarding surgical procedures, diagnostic methods and physiopathology.
The internal consistency was tested through Cronbach's Alpha Coefficient. This coefficient varies from 0 to 1.0 and the higher the value, the higher the reliability. The Alpha coefficient was 0.64.
The Spearman's Rho correlation index for the correct answers was 0.65, 0.102 for the incorrect ones and 0.62 for the uncertain ones.
Such values are similar to those found in the validation of the original tool (Spearman's Rho for correct answers of 0.72 and Alpha coefficient of 0.68)10.
The following characteristics of the population were analyzed in relation to the scales of the correct questions: age, sex, profession, associated comorbidities - SAH, CHF, diabetes mellitus type I (DMI), diabetes mellitus type II (DMII), peripheral obstructive arterial disease (POAD), dyslipidemia - surgical procedures related to CAD, type of cardiac rehabilitation (public or private), time of cardiac rehabilitation, degree of schooling and monthly family income.
There were no significant differences regarding the correct answers due to age (p = 0.405), sex (p = 0.482), profession (p = 0.585), associated comorbidities - having or not SAH (p = 0.847); having or not CHF (p = 0.589); having or not DMI (p = 0.673); having or not DMII (p = 0.795); having or not POAD (p = 0.285); having or not dyslipidemia (p = 0.563) -, having been or not submitted to surgical procedure related to CAD (p = 0.513), between private and public rehabilitation (p = 0.310) and time of cardiac rehabilitation (p = 0.616).
As for the correct scores, they showed a significant difference in relation to monthly family income (p < 0.001) and degree of schooling (p = 0.002), which demonstrates the influence of the socioeconomic level on the knowledge of the patient, as reported in other studies15-21.
The questions of the MICRO-Q are shown in
The process of translation and validation of a tool in the health area requires a great effort. It is necessary not only to adapt the instrument from a conceptual and cultural point of view, but also bring it close, as much as possible, to the reality of the target-population9,11,22. In the case of Brazil, there is a wide regional, social and cultural diversity, which was taken into account when carrying out this study23-25.
The psychometric analyses carried out during the process of validation presented satisfactory results when compared to the validation of the original tool. The MICRO-Q in the Brazilian Portuguese language showed to be valid regarding the clarity and presented adequate reliability and validity, demonstrated by the observed coefficients and factorial loads.
Regarding the descriptive analysis, the scales of the correct questions presented significant differences when compared in relation to the parameters that represent the socioeconomic level (degree of schooling and family monthly income). That demonstrates that the socioeconomic level is one of the main factors that influence the knowledge of patients on the disease, as it has been demonstrated by many studies15-21.
Although only the characteristics associated to the socioeconomic level presented significant differences, other factors, such as age, sex, associated comorbidities, time of cardiac rehabilitation and surgical interventions associated to the disease must be analyzed together with the use of this questionnaire, as they can also have an impact on the attainment of knowledge by coronary patients4,10,22,24.
As for approaches such as the proportion of myocardial revascularization surgeries (MRS), either on or off-pump, alterations generated by associate comorbidities (such as SAH and CHF) and time of hospitalization, even though they have an important role in the process of cardiac rehabilitation, they were not considered in the present study, as they were not part of the original tool1,5,10.
The critical items (questions 2 and 21) reflect the lack of knowledge on the part of the patients regarding important information (risk factors and pre-hospital admission) and emphasize the use of this tool in the routine care of coronary patients.
The MICRO-Q, in its Brazilian Portuguese language version, is a self-applicable tool, which consists of 25 questions that comprehend 4 domains of knowledge: risk factors and life style; diet; pre-hospital admission; and physical exercise. As well as the original version, each statement has three answer options:"correct", "false" and "I do not know", each one with its respective scores.
The importance of the education of the coronary patient has increased in last years26,27; however, publications of specific tools to evaluate this knowledge in the Portuguese language are scarce. The performance of this study with the MICRO-Q allows the use of such tool to evaluate the level of knowledge of patients regarding the secondary prevention of coronary disease in future studies and in clinical practice.
The knowledge tools have been created with yes/no questions and true/false questions - such as the MICRO-Q -, which demonstrates that the focus of the studies is on "How much you know", rather than "What you know". That might not reflect the real understanding of the patient concerning the disease; thus, new studies must be encouraged to create tools that express the actual knowledge of coronary patients on CAD and on related aspects28.
Studies of this nature can be quite useful in the creation of strategies to stimulate patient adherence to cardiac rehabilitation programs and can also interfere in the success of this intervention. Additionally, the association between CAD and knowledge can collaborate to optimize treatment, with a change in beliefs, bad habits and risk factors2,6,10,24,29.
The translated and adapted version of the MICRO-Q (Maugerl CaRdiac preventiOn-Questionnaire) showed aspects of adequate reliability and validity and that it can be used to evaluate not only coronary patients undergoing cardiac rehabilitation, but also those undergoing clinical treatment.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.