FUNDAMENTO: Identificação e impacto clínico da fração de ejeção preservada em desfechos intra-hospitalares em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) descompensada permanecem pouco conhecidos. OBJETIVO: Descrever preditores clínicos e desfechos intra-hospitalares de pacientes com IC descompensada e fração de ejeção de ventrículo esquerdo (FEVE) preservada, e desenvolver um escore preditivo baseado em dados clínicos obtidos no momento da admissão. MÉTODOS: Internações consecutivas devido a IC descompensada (n=721) em um hospital terciário foram acompanhadas até a alta ou óbito. Mais de 80 variáveis clínicas foram avaliadas para identificar os preditores da FEVE preservada no momento da admissão. RESULTADOS: Identificou-se FEVE preservada (>50%) em 224 (31%) internações. Os preditores clínicos de FEVE preservada foram: idade >70 anos (p= 0,04); sexo feminino (p<0,001); etiologia não-isquêmica (p<0,001); fibrilação ou flutter atrial (p=0,001); anemia (p=0,001); pressão de pulso >45 mmHg (p<0,001); e ausência de anormalidades de condução intraventricular verificadas no eletrocardiograma (p<0,001). Um escore clínico baseado nessas variáveis foi capaz de predizer com acurácia a presença de FEVE preservada no momento da admissão hospitalar (área sob a curva ROC de 0,76). Nenhuma diferença significativa foi observada na taxa de mortalidade intra-hospitalar ou de complicações clínicas de acordo com os quintis de FEVE. CONCLUSÃO: A FEVE preservada é uma condição prevalente e mórbida entre pacientes hospitalizados por IC. Dados clínicos simples obtidos no momento da internação podem ser utilizados para predizer FEVE preservada.
ARTIGO ORIGINAL
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
IHospital de Clínicas de Porto Alegre
IIFaculdade de Medicina da UFRGS, Porto Alegre, RS - Brasil
A insuficiência cardíaca (IC) persiste como um problema de saúde de grande relevância no Brasil e no mundo1-4. A IC com função sistólica preservada é reconhecida há mais 30 anos, mas somente na última década é que se obteve uma maior compreensão de sua epidemiologia, apresentação clínica e prognóstico5-8. Atualmente, reconhece-se que uma grande quantidade de pacientes que apresentam sintomas de IC possui fração de ejeção de ventrículo esquerdo (FEVE) normal ou ligeiramente reduzida. A prevalência da FEVE preservada em coortes com IC, contudo, pode variar bastante, dependendo dos critérios adotados para o diagnóstico, configuração e delineamento do estudo. Estima-se que aproximadamente 30-50% das internações hospitalares atribuídas à IC descompensada ocorrem em pacientes sem disfunção sistólica9-12. Além disso, hospitalizações devido a IC com FEVE preservada tornaram-se cada vez mais freqüentes nas últimas duas décadas13.
Os critérios adotados para o diagnóstico de IC associada à FEVE normal não são universalmente aceitos e podem ser confuso e pouco práticos para os médicos que avaliam pacientes com IC descompensada14. Na sala de emergência, a rápida identificação de pacientes com IC e FEVE preservada é particularmente importante, tendo em vista que as estratégias de tratamento podem-se alterar consideravelmente de acordo com as diferentes categorias de função ventricular esquerda15. Dados diagnósticos e prognósticos derivados de análises
O objetivo desse estudo transversal prospectivo foi
I) descrever a prevalência e os preditores clínicos independentes de FEVE preservada em pacientes admitidos por IC descompensada em um hospital universitário terciário;
II) desenvolver um escore preditivo simples para IC com FEVE preservada baseado em dados clínicos obtidos nas primeiras horas da internação; e
III) comparar desfechos intra-hospitalares clinicamente relevantes de pacientes com FEVE preservada àqueles de indivíduos com disfunção sistólica.
O protocolo do estudo foi conduzido no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, um hospital universitário de atendimento terciário situado no sul do Brasil, com 749 leitos. Pacientes consecutivos que foram admitidos com suspeita de ICAD entre agosto de 2000 e janeiro de 2004 foram elegíveis para inclusão, independentemente do destino intra-hospitalar após a avaliação na sala de emergência (enfermarias, centro de terapia intensiva ou alta hospitalar diretamente do departamento de emergência). O protocolo desse registro foi previamente descrito22. Resumidamente, um investigador do estudo ou um assistente de pesquisa treinado pela equipe de IC abordou diariamente membros de equipes médicas para identificar pacientes potencialmente elegíveis. O diagnóstico de IC e a inclusão de indivíduos basearam-se nos critérios de Boston23. Os critérios de Boston baseiam-se em históricos clínicos (máximo de 4 pontos: dispnéia em repouso [4 pontos], ortopnéia [4 pontos], dispnéia paroxística noturna [3 pontos], dispnéia ao caminhar em área plana [2 pontos] ou dispnéia ao caminhar em aclives [3 pontos]), exame físico (máximo de 4 pontos: anormalidade da freqüência cardíaca [1-2 pontos], pressão venosa jugular elevada [2-3 pontos], crepitantes pulmonares [1-2 pontos], sibilos [3 pontos] ou terceira bulha cardíaca [3 pontos] e radiografia do tórax (máximo de 4 pontos: edema pulmonar alveolar [4 pontos], edema pulmonar intersticial [3 pontos], derrame pleural bilateral [3 pontos], índice cardiotorácico superior a 0.50 [3 pontos], ou redistribuição de fluxo na região superior [2 pontos]). Pacientes internados com escore de Boston igual ou superior a 8 pontos (IC definitiva) foram considerados para inclusão caso não houvesse evidência de diagnóstico médico alternativo ao qual o quadro clínico apresentado pudesse ser atribuído. As condições de exclusão mais relevantes foram doença pulmonar obstrutiva crônica, hipertensão pulmonar primária, doenças do pericárdio, obesidade, falta de condicionamento físico, ansiedade, infecções respiratórias ativas ou tromboembolismo pulmonar. Além disso, os critérios de exclusão incluíam histórico de eventos cardíacos agudos (síndrome coronária aguda, revascularização miocárdica ou cirurgia cardíaca) nos 3 meses anteriores à internação-índice por IC e incapacidade de fornecer o consentimento informado. O protocolo de pesquisa foi estruturado de acordo com os princípios da Declaração de Helsinki e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas da nossa instituição. Consentimento informado foi obtido de todos os pacientes antes da inclusão. Os dados da presente análise refletem internações individuais e internações múltiplas do mesmo paciente, que foram inseridas como registros separados. O registro completo inclui 779 internações consecutivas por IC descompensada, mas apenas 721 apresentavam avaliação recente de função ventricular esquerda por ecocardiograma, constituindo, portanto, a população desse estudo.
Após a inclusão, os pacientes foram acompanhados durante o período de internação até a alta hospitalar ou o óbito. Um histórico médico completo foi obtido de todos os pacientes. Investigadores treinados abordaram os pacientes na admissão e durante o período de internação para coletar dados como demografia, história médica pregressa, apresentação inicial (anamnese, exame físico e dados laboratoriais), capacidade funcional, manejo intra-hospitalar e desfechos intra-hospitalares. Após o óbito ou a alta, os dados pendentes foram obtidos diretamente a partir de prontuário eletrônico.
Ecocardiograma transtorácico, com utilização de modos M, bi-dimensional e Doppler, foram realizados a critério do médico assistente e interpretados por cardiologistas experientes da instituição. O laboratório de métodos cardiológicos não-invasivos da nossa instituição segue as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia para estimativas de FEVE24. As variáveis ecocardiográficas analisadas no presente estudo foram obtidas a partir do prontuário eletrônico, com a finalidade de reproduzir dados tipicamente disponíveis na prática clínica de rotina. Função sistólica preservada foi definida como FEVE igual ou superior a 50% na ausência de doença valvar ou pericárdica relevante. A fórmula de Devereaux foi utilizada para estimar a massa ventricular esquerda, enquanto a presença de disfunção diastólica foi definida a partir de critérios ecocardiográficos padronizados25. A avaliação da função ventricular esquerda foi realizada na maioria dos pacientes durante a internação-índice; para aqueles que não realizaram tal avaliação, a ecocardiografia mais recente disponível foi obtida através do prontuário eletrônico.
As variáveis contínuas com distribuição normal foram expressas como média e desvio-padrão, enquanto que as variáveis com distribuição não-normal foram descritas como mediana e intervalo interquartis. Dados categóricos foram descritos como números absoluto e percentual. Características clínicas e desfechos foram comparados entre os diferentes quintis de FEVE. Mais de 80 variáveis clínicas baseadas em história médica pregressa, exame físico, exames laboratoriais e dados ecocardiográficos foram avaliadas para determinar preditores independentes de FEVE preservada. O teste de qui-quadrado de Pearson (ou teste exato de Fisher, conforme aplicável) foi utilizado para a análise dos dados categóricos. Comparações entre variáveis contínuas foram realizadas através do teste
Na presente análise, foram estudadas 721 internações consecutivas por IC descompensada (idade média de 66 ± 13 anos). A FEVE apresentou distribuição normal (
Nesta coorte de IC descompensada, identificou-se FEVE preservada em 223 (31%) internações. A
Evidências ecocardiográficas de disfunção diastólica foram identificadas mais freqüentemente em pacientes com FEVE preservada, porém anormalidades da condução intraventricular verificadas por eletrocardiograma (bloqueio do ramo esquerdo e bloqueio inespecífico da condução intraventricular) demonstraram-se mais comuns em pacientes com disfunção sistólica (55[36%] versus 11[8%] em comparação dos quintis inferior e superior de FEVE, respectivamente; p<0.001). Os níveis de hemoglobina sérica e de sódio também se demonstraram significativamente diferentes de acordo com quintis de FEVE, enquanto que a função renal foi similar em pacientes com ou sem disfunção sistólica. A proporção de pacientes tratados com diuréticos e betabloqueadores antes da internação por IC foi semelhante nas diferentes categorias de FEVE, porém o uso de IECA e de digoxina aumentou à medida que a FEVE diminuiu (p<0,01).
Na análise multivariada, 7 preditores independentes permaneceram significativamente associados à FEVE igual ou superior a 50%, conforme descrito na
As taxas de mortalidade intra-hospitalar e de complicações intra-hospitalares demonstraram-se semelhantes entre os diferentes quintis de FEVE (
No presente estudo, demonstramos que FEVE preservada é uma condição prevalente e mórbida entre pacientes hospitalizados por IC em um hospital universitário no Brasil. Pacientes com IC descompensada e FEVE preservada apresentaram características clínicas distintas: idade mais avançada, sexo feminino, etiologia não-isquêmica, fibrilação atrial crônica, anemia, pressão de pulso elevada e complexos QRS estreitos. Um escore clínico simples baseado nesses achados foi desenvolvido para auxiliar a rápida identificação dos subgrupos de pacientes com maior e menor probabilidade de possuírem fração de ejeção preservada ao se apresentarem com IC descompensada. Por fim, pacientes com FEVE preservada demonstraram taxas de morbidade e mortalidade intra-hospitalares semelhantes às dos indivíduos com disfunção sistólica.
Diversos relatos demonstraram que IC com FEVE preservada é uma condição prevalente tanto em coortes comunitárias como hospitalares. Esses indivíduos apresentam características clínicas semelhantes às dos pacientes típicos que apresentam IC com disfunção sistólica, embora nem sempre com a mesma gravidade4,5,7,14. O prognóstico desses pacientes, embora provavelmente melhor do que daqueles com IC e disfunção sistólica, é, no entanto, muito pior do que o de indivíduos normais10. Além disso, embora a mortalidade por IC com disfunção sistólica tenha diminuído dos últimos 15 anos, as taxas de desfechos fatais para casos de IC com FEVE preservada permanecem estáveis13.
Entre pacientes hospitalizados por IC descompensada, dados sobre o curso clínico e desfechos de indivíduos com FEVE preservada são limitados. Relatos anteriores demonstraram achados conflitantes sobre o impacto clínico em desfechos em longo prazo, e há poucos dados em relação às taxas de eventos intra-hospitalares10,11. Uma coorte canadense de pacientes internados por IC não observou diferenças significativas entre as taxas de morte durante a internação ou após o seguimento de 1 ano entre pacientes com disfunção sistólica e fração de ejeção preservada (4,9% e 3,8%, respectivamente, para óbitos intra-hospitalares)26. Contudo, uma análise recente do Registro ADHERE, que incluiu mais de 100.000 internações por IC, demonstrou que as taxas de óbitos intra-hospitalares eram significativamente menores entre pacientes com FEVE preservada (2,8% vs. 3,9%; p= 0,005), embora a duração da permanência em Unidades de Tratamento Intensivo e o tempo total de permanência hospital tenham sido semelhantes27. Considerando esses últimos resultados, é razoável supor que diferenças em alguns desfechos clínicos possam estar presentes em pacientes com diferentes graus de função sistólica, mas a magnitude dessas diferenças não parece ser tão significativa como considerado anteriormente. Além disso, nossos dados corroboram o conceito de que pacientes com FEVE preservada internados com IC descompensada apresentam uma condição consideravelmente mórbida, associada a altas taxas de eventos clínicos e mortalidade intra-hospitalar durante a permanência hospitalar. As taxas de óbitos intra-hospitalares em nossa população demonstraram-se significativamente maiores, independente da categoria de FEVE, quando comparadas a dados já publicados em outros países, principalmente em relatos norte-americanos28,29. Nossos dados derivam de uma coorte de pacientes com IC consecutivamente diagnosticados por critérios clínicos, representando o típico paciente do ''mundo real'' que procura atendimento hospitalar. Embora amplamente aceito para diagnosticar IC no contexto ambulatorial, nem os critérios de Framingham nem os de Boston podem diferenciar pacientes com disfunção sistólica daqueles com FEVE preservada14. Além disso, níveis de peptídeo natriurético tipo B, embora extensamente validados como ferramentas diagnóstica e prognóstica em IC descompensada, encontram-se elevados em pacientes com estado congestivo independentemente da FEVE30. Todos os critérios diagnósticos atuais propostos para identificar IC com função sistólica preservada incorporam modalidades de imagem para definir de forma objetiva a disfunção diastólica, uma etapa bastante limitadora nos casos de descompensação14. Neste cenário, características clínicas simples que sugiram a presença de disfunção ventricular esquerda podem ser essenciais para médicos que enfrentam o dilema de tratar pacientes com sintomas de IC nos departamentos de emergência.
Diversos estudos procuraram identificar variáveis clínicas que poderiam estar associadas à FEVE preservada e, portanto, auxiliar na sua identificação antes da avaliação de imagem dos parâmetros sistólicos e diastólicos11,19-21,27. Algumas dessas características foram sistematicamente relatadas em coortes de pacientes internados por IC, como idade avançada, sexo feminino e menor prevalência de históricos de infarto do miocárdio ou de doença arterial coronária entre pacientes com FEVE preservada11,20,21,29. Mais recentemente, demonstrou-se que a anemia e a fibrilação atrial são mais comuns em pacientes internados com IC sem disfunção sistólica27,31. Por outro lado, bloqueios de ramo esquerdo são significativamente mais freqüentes na presença de disfunção ventricular esquerda21,31. Além disso, valores elevados de pressão de pulso, conforme identificados no presente estudo, estiveram associados à FEVE mais elevada tanto em pacientes ambulatoriais como em indivíduos com IC descompensada32,33. No presente estudo, propomos um escore preditivo simples para identificar a função ventricular esquerda com base em características clínicas facilmente obtidas na apresentação do paciente. O desempenho diagnóstico desse escore clínico demonstrou-se adequado, com uma área sob a curva ROC de 0,76. Por exemplo, pacientes com escore
Algumas possíveis limitações do nosso estudo devem ser destacadas. Nossa população foi "altamente selecionada" para evitar a inclusão incorreta de outros diagnósticos que poderiam simular sintomas de IC, utilizando pontos de corte relativamente altos para os critérios de Boston (
A FEVE preservada é uma condição comum em pacientes internados por IC descompensada e está associada a taxas substanciais de mortalidade em curto prazo e de eventos mórbidos intra-hospitalares clinicamente relevantes. Na apresentação clínica, características clínicas simples foram úteis na identificação de diferentes perfis de pacientes que pudessem predizer a categoria de função ventricular esquerda com uma precisão razoável. Este escore preditivo, contudo, necessita de subsequente validação prospectiva em diferentes coortes de pacientes com IC.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Este artigo é parte da Dissertação de Mestrado de Lívia Goldraich pelo Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia e Ciências Cardiovasculares da UFRGS.
O presente estudo foi parcialmente financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Fundação de Amparo a Pesquisa do Rio Grande do Sul (Fapergs) e Fundo de Incentivo a Pesquisa (Fipe-HCPA).
Correspondência: Luís Eduardo Paim Rohde Rua Gen. Oscar Miranda, 160/1001 -Bela Vista 90440-160 -Porto Alegre, RS - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 04/02/09; revisado recebido em 20/07/09; aceito em 19/08/09.
BACKGROUND: Identification and clinical impact of preserved left ventricular ejection fraction (LVEF) on in-hospital outcomes in patients with acute decompensated heart failure (HF) remain poorly defined. OBJECTIVE: To describe clinical predictors and in-hospital outcomes of acute decompensated HF patients and preserved LVEF, and to develop a clinically-based predictive rule based on data acquired on admission. METHODS: Consecutive admissions for HF (n=721) at a tertiary care hospital were followed up to discharge or death. More than 80 clinical variables were evaluated to identify predictors of preserved LVEF upon admission. RESULTS: Preserved LVEF (>50%) was identified in 224 (31%) hospitalizations. Clinical predictors of preserved LVEF were age > 70 years old (p=0.04), female gender (p<0.001), non-ischemic etiology (p<0.001), atrial fibrillation or flutter (p=0.001), anemia (p=0.001), pulse pressure > 45 mmHg (p<0.01) and absence of EKG conduction abnormalities (p<0.001). A clinical score based on these variables was accurate to predict preserved LVEF upon hospital admission (area under ROC curve of 0.76). No significant differences were observed on in-hospital mortality or clinical complications according to quintiles of LVEF. CONCLUSION: Preserved LVEF is a prevalent and morbid condition among hospitalized HF patients. Simple clinical data obtained on admission might be useful for predicting preserved LVEF.
IHospital de Clínicas de Porto Alegre
IIFaculdade de Medicina da UFRGS, Porto Alegre, RS - Brazil
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Heart failure (HF) remains a major health care problem in Brazil and worldwide1-4. Heart failure (HF) with preserved systolic function has been recognized for more than 30 years, but it was only in the last decade that a broader understanding of its epidemiology, clinical presentation and prognosis has emerged5-8. It is now well recognized that a significant number of patients presenting HF symptoms have a normal or only mildly reduced left ventricular ejection fraction (LVEF). Prevalence of preserved LVEF in HF cohorts, however, may vary greatly, depending on diagnostic criteria, study setting and design. It is estimated that approximately 30-50% of hospital admissions attributed to decompensated HF occur in patients without systolic dysfunction9-12. Furthermore, hospitalizations for HF with preserved LVEF have become increasingly more frequent in the last two decades13.
Diagnostic criteria for HF associated with normal LVEF are not universally accepted and may be confusing and unpractical for clinicians evaluating patients with decompensated HF14. In the emergency department, rapid identification of HF patients with preserved LFEF is particularly important, as treatment strategies may change dramatically according to different classes of left ventricular function15. Diagnostic and prognostic data derived from post-hoc analysis of clinical trials that enrolled HF outpatients with preserved LVEF may not be applicable to this specific clinical scenario16-19. Furthermore, prospective data evaluating the impact of left ventricular function on in-hospital outcomes are scarce and conflicting5,20,21.
The purpose of this prospective cross-sectional study was to
I) describe the prevailing and independent clinical predictors of preserved LVEF in patients admitted for decompensated HF at a tertiary teaching hospital;
II) develop a simple clinically-based predictive rule of HF with preserved LVEF based on a set of clinical features acquired within the first hours from hospital admission; and
III) compare clinically relevant in-hospital outcomes of patients with preserved LVEF to those with left ventricular systolic dysfunction.
The study protocol was conducted at Hospital de Clínicas de Porto Alegre, a tertiary care teaching hospital located in the South Region of Brazil, with 749 beds. Consecutive patients admitted to our institution with suspected acute decompensated HF between August 2000 and January 2004 were eligible for enrollment, irrespective of their subsequent in-hospital destination (whether clinical wards, intensive care units or discharged directly from the emergency department). The protocol of this registry has been previously reported22. In brief, a study investigator or a trained research assistant from the HF team inquired members of medical teams about potentially eligible patients on a daily basis. HF diagnosis and inclusion of individuals were based on the Boston criteria23. Boston criteria are based on clinical history findings (maximum of 4 points: dyspnea at rest [4 points], orthopnea [4 points], paroxysmal nocturnal dyspnea [3 points], dyspnea while walking on level area [2 points] or dyspnea while climbing [3 points]), physical examination (maximum 4 points: heart rate abnormality [1-2 points], high jugular venous pressure [2-3 points], lung crackles [1-2 points], wheezing [3 points] or third heart sound [3 points] and
After inclusion, patients were followed throughout hospital stay until discharge or death. A complete medical history was obtained from all patients. Trained investigators inquired the patients on admission and daily during hospitalization in order to collect data including demographics, past medical history, initial presentation (clinical, physical examination and laboratory data), functional capacity, hospital management and hospital outcomes. After death or discharge, missing data were reviewed directly from electronic charts.
Standard M-mode, two-dimensional, and Doppler transthoracic echocardiography were performed at the discretion of the patients' physicians and were interpreted by experienced staff cardiologists. The non-invasive cardiac laboratory of our institution follows the current recommendations of the American Society of Echocardiography for LVEF estimations24. Echocardiographic data analyzed in the present study were obtained directly from electronic reports, in order to reproduce data typically available in routine clinical practice. Preserved systolic function was defined as LVEF equal or above 50% in the absence of significant valvular or pericardial disease. Devereaux formula was used to estimate left ventricular mass, while diastolic dysfunction was defined by standardized echocardiographic criteria25. Most patients had an assessment of left ventricular function performed during index admission; for those who did not, the most recent assessment was recorded from the hospital chart.
Continuous variables with normal distribution were expressed as mean standard-deviation, while those with non-normal distribution were described as median and interquartile ranges. Categorical data were described as number and percentages. Clinical characteristics and outcomes were compared among different quintiles of LVEF. More than 80 clinical variables based on medical history, physical examination, laboratory and echocardiographic data were evaluated to determine independent predictors of preserved LVEF. Pearson chi-squared test (or Fisher's exact test when appropriate) was used for categorical data analysis. Comparisons among continuous variables were performed using unpaired Student's t-test and Mann-Whitney U-test, as appropriate. To examine the significance of overall comparisons of groups regarding LVEF quintiles, ANOVA test for linearity and Mantzel-Haenzel test were used for quantitative and qualitative variables, respectively. Logistic regression analysis was performed to identify independent predictors of preserved LVEF among the clinical characteristics presented. Only variables with less than 5% missing data and with a p value < 0.10 in the univariate analysis were accepted for multivariate model (age > 70 years, female gender, non-ischemic etiology, pulse pressure > 45 mm Hg, absence of left bundle branch block or non-specific intratraventricular conduction delay, hemoglobin < 11.5 mg/dl, non-sinus rhythm on EKG, sodium, blood urea nitrogen (BUN) and third heart sound). Variables considered to represent potential colinearity were excluded from the model. Cut-off points from continuous variables associated with preserved LVEF in univariate analysis were determined by looking for the best discriminatory value in individual receiver operator characteristic (ROC) curves. After multivariate analysis, a clinical score was created using the regression coefficient estimates for those independent predictors of preserved LVEF identified by logistic regression selected model. Its diagnostic properties (sensitivity, specificity and predictive values) were then calculated for different score ranges using Pearson chi-squared test. Finally, score global accuracy was estimated by the area under the ROC curve. A two-sided p value smaller than 0.05 was considered to indicate statistical significance. All statistical analyses were performed using SPSS 12.0 software program for Windows (SPSS Inc., Chicago IL).
In the present analysis, 721 consecutive admissions for decompensated HF were studied (mean age of 66 ± 13 years old). LVEF was normally distributed as depicted in
In this cohort of acute decompensated HF, preserved LVEF was observed in 223 (31%) admissions.
Echocardiographic evidence of diastolic dysfunction was more frequently reported in patients with preserved LVEF, but electrocardiographic conduction abnormalities (left-bundle branch block and intraventricular conduction delay) were far more common in those with LV systolic dysfunction (55[36%] versus 11[8%] comparing the lowest and highest quintiles of LVEF, p<0.001). Serum hemoglobin and sodium levels were also significantly different according to LVEF quintiles, whereas renal function was similar in patients with or without systolic dysfunction. The proportion of patients treated with diuretics and beta-blockers before HF admission was similar in different LVEF categories, but ACEIs and digoxin use increased as LVEF decreased (p<0.01).
In multivariate analysis, 7 independent predictors remained significantly associated with a LVEF greater or equal to 50%, as described in
In-hospital mortality and in-hospital complications was similar across different LVEF quintiles (
In this study, we have demonstrated that preserved LVEF is a prevalent and morbid condition among hospitalized HF patients in a Brazilian teaching hospital. Patients with acute decompensated HF and preserved LVEF presenting distinctive clinical characteristics: older age, female gender, non-ischemic etiology, chronic atrial fibrillation, anemia, a large pulse pressure and narrow QRS complexes. A simple clinical score based on these findings was properly performed to rapidly identify subgroups of patients with a higher and lower likelihood of having preserved ejection fraction when presenting acute decompensated HF. Finally, patients with preserved LVEF demonstrated similar in-hospital mortality rates and in-hospital morbidity compared to those with LV systolic dysfunction.
Several reports demonstrated that HF with preserved LVEF is a prevalent condition both in community-based and hospital cohorts and that these patients present similar clinical features, although not always as severe, when compared with the typical HF patients with systolic dysfunction4,5,7,14. The overall prognosis of these patients, although probably better than that of those with HF and systolic dysfunction, is, nonetheless, far worse when compared to normal individuals10. Furthermore, although mortality for HF with systolic dysfunction has decreased over the last 15 years, fatal outcome rates for HF with preserved LVEF have remained stable13.
Among patients hospitalized due to acute decompensated HF, data on clinical course and outcomes of patients with preserved LVEF is limited. Previous reports demonstrated conflicting findings about the clinical impact on long-term outcomes, and scarce data are available on in-hospital event rates10,11. A Canadian cohort of hospitalized HF patients did not observe significant differences for both in-hospital and 1-year mortality rates between patients with systolic dysfunction and those with preserved ejection fraction (4.9% and 3.8%, respectively, for in-hospital death)26. However, recent analysis from the ADHERE Registry, including over 100,000 HF admissions, demonstrated that in-hospital death rates were significantly lower for patients with preserved LVEF (2.8% vs. 3.9%; p = 0.005), although duration of intensive care unit stay and total hospital length-of-stay were similar27. Considering these latter findings, it is conceivable to assume that differences in some clinical outcomes may in fact be present in patients with different degrees of LV systolic function, but the magnitude of these differences may not be as great as previously considered. Nonetheless, our data support the concept that patients with preserved LVEF hospitalized with acute decompensated HF have a considerably morbid condition, associated with substantial in-hospital mortality and high clinical event rates during hospital stay. In-hospital death rates in our sample were significantly higher, irrespective of LVEF strata, when compared to data previously published in other countries, particularly in North American reports28,29. Our data derive from a cohort of consecutive HF patients diagnosed by clinical criteria, representing the typical ''real-world'' patient that seeks hospital care. Although widely accepted to diagnose HF in the outpatient setting, neither the Framingham nor the Boston criteria can differentiate patients with systolic dysfunction from those with preserved LVEF14. In addition, B-type natriuretic peptide levels, which have been extensively validated as a diagnostic and prognostic tool in acute decompensated HF, are high in patients with a congestive state regardless of LVEF status30. All current diagnostic criteria proposed to identify HF with preserved systolic function incorporate imaging modalities to objectively define diastolic dysfunction, a rather limiting step in the acute setting14. In this scenario, simple clinical characteristics that may suggest the presence of LV dysfunction may be instrumental to physicians facing the clinical dilemma of treating patients with HF symptoms in the emergency department.
Several studies tried to identify clinical variables that could be associated with preserved LVEF, and therefore help in its identification before imaging assessment of systolic and diastolic parameters11,19-21,27. Some of these characteristics have been systematically reported in cohorts of hospitalized HF patients, such as older age, female gender and lower prevalence of previous history of myocardial infarction or coronary artery disease among subjects with preserved LVEF11,20,21,29. More recently, anemia31 and atrial fibrillation27 have also been demonstrated to be more common in admitted HF patients without systolic dysfunction. On the contrary, left bundle branch blocks are significantly more frequent in the presence of LV dysfunction21,31. Furthermore, high pulse pressure values, as identified in the present study, have been associated to higher LVEF both in outpatients and in acute decompensated HF patients32,33. In this study, we proposed a simple predictive rule to identify LV function based on easily obtained clinical characteristics at presentation. The overall diagnostic performance of this clinical score was adequate with an area under ROC curve of 0.76. For instance, patients with a score
Some potential limitations of our study deserve consideration. Our population was "highly selected" in order to avoid incorrectly including other diagnoses that could simulate HF symptoms, based on relatively high cut-off for Boston criteria (
In patients hospitalized for decompensated HF, preserved LVEF is a common finding associated with substantial short-term mortality and high rates of clinically relevant in-hospital morbid events. At clinical presentation, simple clinical characteristics were helpful in identifying distinctive patient profiles that predicted LV function strata with a reasonable accuracy. This predictive rule, however, needs further prospective validation in different cohorts of HF patients.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was partially funded by CNPq, Fapergs and Fipe-HCPA.
This article is part of the thesis of master submitted by Lívia Goldraich, from Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia e Ciências Cardiovasculares da UFRGS.