FUNDAMENTO: A obesidade abdominal em adolescentes está associada a doenças cardiovasculares e metabólicas, mas a prevalência e os fatores associados à sua ocorrência são ignorados. OBJETIVOS: Determinar a prevalência e verificar se indicadores de atividade física e hábitos alimentares estão associados à ocorrência de obesidade abdominal em adolescentes. MÉTODOS: A amostra compreendeu 4.138 estudantes do ensino médio (14-19 anos), selecionados mediante amostragem por conglomerados em dois estágios. Obtiveram-se os dados por meio do Global School-based Health Survey, enquanto medidas antropométricas foram aferidas para determinação de excesso de peso e obesidade abdominal. Regressão logística binária foi empregada para análise dos fatores comportamentais associados à ocorrência de obesidade abdominal. Identificação dos casos de obesidade abdominal foi efetuada por análise da circunferência da cintura, tomando-se como referência pontos de corte para idade e sexo. RESULTADOS: A idade média foi de 16,8 anos (s =1,4), e 59,8% dos sujeitos eram do sexo feminino; a prevalência de obesidade abdominal foi de 6% (IC95%:5,3-6,7), significativamente superior entre as moças (6,7%; IC95%: 5,8-7,8) em comparação aos rapazes (4,9%; IC95%:3,9-6,0). As análises brutas evidenciaram que sexo e excesso de peso são fatores associados à ocorrência de obesidade abdominal. O ajustamento das análises por regressão logística permitiu observar que a prática de atividades físicas está significativamente associada à ocorrência de obesidade abdominal nesse grupo (OR = 0,7; IC95%:0,49-0,99), independentemente da presença de excesso de peso. CONCLUSÕES: A Prevalência de obesidade abdominal foi baixa em comparação ao observado em levantamentos internacionais, e a prática de atividades físicas é um fator associado à ocorrência desse evento em adolescentes.
ARTIGO ORIGINAL
EPIDEMOLOGIA
Universidade de Pernambuco, Recife, PE - Brasil
RESULTADOS: A idade média foi de 16,8 anos (s =1,4), e 59,8% dos sujeitos eram do sexo feminino; a prevalência de obesidade abdominal foi de 6% (IC95%:5,3-6,7), significativamente superior entre as moças (6,7%; IC95%: 5,8-7,8) em comparação aos rapazes (4,9%; IC95%:3,9-6,0). As análises brutas evidenciaram que sexo e excesso de peso são fatores associados à ocorrência de obesidade abdominal. O ajustamento das análises por regressão logística permitiu observar que a prática de atividades físicas está significativamente associada à ocorrência de obesidade abdominal nesse grupo (OR = 0,7; IC95%:0,49-0,99), independentemente da presença de excesso de peso.
A obesidade é um problema mundial de saúde cuja prevalência vem aumentando até mesmo nos países em desenvolvimento1,2 e em populações jovens3-5. Entre 1980 e 2000, estima-se que a prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças aumentou até 5 vezes nos países desenvolvidos e até 4 vezes naqueles em desenvolvimento6,7. No Brasil, a proporção de crianças e adolescentes com excesso de peso também cresceu de aproximadamente 4,1% (1974/1975) para 13,9% (1996/1997)7.
Em estudos com pessoas adultas, verificou-se que a obesidade abdominal é um fator relacionado a eventos cardiovasculares e mortalidade8,9. Em adolescentes, o acúmulo de gordura abdominal vem sendo apontado como um fator de risco para ocorrência de doenças cardiovasculares e metabólicas10-12. Além disso, o aumento da adiposidade abdominal está associado com elevação da pressão arterial13, maior concentração de triglicérides14 e hiperinsulinemia15.
Estudos realizados com diferentes subgrupos populacionais evidenciaram que, nas últimas décadas, houve um aumento significativo da medida da circunferência abdominal média ou da prevalência de obesidade abdominal em adolescentes de ambos os sexos16-19. Apesar da tendência de aumento, há ainda considerável escassez de informações e resultados divergentes quanto aos fatores associados à ocorrência de obesidade abdominal em adolescentes. Evidências disponíveis sugerem que a prática de atividades físicas estruturadas e de intensidade vigorosa está inversamente associada à medida da circunferência da cintura20,21. Todavia, Ortega e cols.22 observaram associação entre atividade física e adiposidade abdominal somente em adolescentes com baixo nível de aptidão cardiovascular. Em relação aos hábitos alimentares, Francis e cols.23 concluíram que um elevado consumo de refrigerantes e baixo consumo de frutas e verduras são indicadores alimentares que estão associados com maior adiposidade abdominal.
Uma revisão dos estudos sobre obesidade abdominal desenvolvidos no Brasil evidenciou que as amostras foram bastante heterogêneas em relação à idade24. Das investigações com amostras mais homogêneas em relação à faixa etária, quatro foram com idosos e três com crianças, mas nenhuma com amostra exclusiva de adolescentes. Assim, o objetivo do presente estudo foi determinar a prevalência e verificar se indicadores de prática de atividade física e de hábitos alimentares estão associados à ocorrência de obesidade abdominal em adolescentes.
Trata-se de um estudo epidemiológico transversal, conduzido como parte do projeto denominado "Estilos de Vida e Comportamentos de Risco à Saúde em Estudantes do Ensino Médio no Estado de Pernambuco". O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos do Hospital Agamenon Magalhães (Recife). A participação dos sujeitos foi voluntária e anônima, adotando-se a utilização de termo negativo de consentimento (
A população-alvo foi limitada aos estudantes da rede pública estadual de ensino médio do Estado de Pernambuco, com idade entre 14 e 19 anos. Considerando-se todas as dependências administrativas (federal, estadual, municipal e privada), os sujeitos matriculados na rede pública estadual representavam cerca de 80% do total de estudantes do ensino médio em Pernambuco. O dimensionamento da amostra foi efetuado de forma a atender aos diversos objetivos do projeto, que incluíam a avaliação da exposição a dez fatores comportamentais de risco à saúde, além de medidas antropométricas e da pressão arterial em repouso (fator que não foi analisado no presente estudo).
Para o cálculo do tamanho da amostra, foram utilizados os seguintes critérios: população estimada em 353 mil sujeitos; intervalo de confiança de 95%; erro amostral de 3 pontos percentuais; por tratar-se de estudo que envolvia análise de vários fatores, a prevalência estimada foi fixada em 50%; e o efeito de delineamento amostral, estabelecido em 4 vezes o tamanho mínimo da amostra. Isso representaria uma amostra com 4.217 sujeitos. Com esse dimensionamento amostral, seria possível analisar a associação entre as variáveis independentes e a ocorrência de obesidade abdominal com possibilidade de detectar como significativas razões de
Procurou-se garantir que a amostra selecionada representasse a população-alvo, considerando a sua distribuição conforme região geográfica, período de matrícula (diurno e noturno) e porte das escolas (pequenas, com menos de 200 alunos; médias, com 200 a 499 alunos; e grandes, com 500 estudantes ou mais). Alunos matriculados no período da manhã e da tarde foram agrupados numa única categoria (estudantes do período diurno). A distribuição regional foi observada pelo número de escolas existentes em cada uma das 17 gerências regionais de ensino da Secretaria de Educação do Estado.
Para seleção da amostra requerida, recorreu-se a um procedimento de amostragem por conglomerados em dois estágios, e a "escola" e a "turma" representaram, respectivamente, as unidades amostrais no primeiro e no segundo estágio. Todas as escolas da rede pública estadual em Pernambuco foram consideradas elegíveis para inclusão no estudo. No primeiro estágio, adotou-se como critério de estratificação a densidade de escolas em cada microrregião do Estado (Gerência Regional de Educação - Gere), segundo porte (tamanho); assim, foram sorteadas, proporcionalmente, mais escolas nas microrregiões onde a densidade era também maior. No segundo estágio, considerou-se a densidade de turmas nas escolas sorteadas por período (diurno e noturno) como critério para sorteio daquelas nas quais os questionários seriam aplicados. Todos os estudantes das turmas sorteadas foram convidados a participar do estudo, independentemente da idade deles. Após a aplicação, os questionários respondidos por alunos com idade superior ao estabelecido (19 anos) foram excluídos. A coleta dos dados foi realizada no período de abril a outubro de 2006. A aplicação dos questionários foi efetuada em sala de aula, sem a presença dos professores, por seis estudantes de pós-graduação (três profissionais de educação física, duas enfermeiras e um médico) que participaram de uma capacitação prévia para padronização dos procedimentos de coleta de dados. Os sujeitos foram continuamente assistidos pelos aplicadores (sempre dois por turma) para que pudessem esclarecer dúvidas e auxiliar no preenchimento das informações.
Para medida das variáveis independentes, foi utilizada versão traduzida e adaptada do
Previamente ao início da coleta de dados, um estudo piloto foi conduzido a fim de determinar indicadores de reprodutibilidade de medidas e testar a aplicabilidade do instrumento. Os dados do estudo piloto foram coletados em duas escolas da rede pública municipal de ensino na cidade do Recife, com uma amostra de 138 adolescentes com idade de 14 a 19 anos (59 moças). Indicadores de reprodutibilidade (consistência de medidas teste-reteste) foram de moderados a altos na maioria dos itens do instrumento, e os coeficientes de concordância (índice kappa) variaram de 0,52 a 1,00.
Estadiômetros da marca Plenna (modelo 206) foram utilizados na determinação da estatura, com uma precisão de 0,5 centímetros (amplitude de medidas de 120 a 220 centímetros), enquanto a medida de massa foi efetuada mediante utilização de balança eletrônica da marca Plenna (modelo Sport), previamente calibrada (amplitude de medidas de 30 a 150 quilogramas). Massa (kg) e estatura (cm) corporal foram verificadas conforme padronização de medidas proposta na literatura especializada25. Circunferência da cintura foi mensurada mediante utilização de uma fita antropométrica, considerando-se como ponto anatômico para realização da medida a menor circunferência entre a crista ilíaca e primeiro arco costal26. Os sujeitos avaliados usavam roupas leves e estavam sem sapatos durante a aferição.
A variável dependente neste estudo foi a "ocorrência de obesidade abdominal" determinada mediante análise da medida da circunferência da cintura. Os pontos de corte sugeridos por Taylor e cols.27 foram utilizados para identificação dos casos de obesidade abdominal. A opção por essa referência de avaliação foi decorrente dos resultados apresentados por Almeida e cols.28 em um estudo cujo objetivo foi avaliar a sensibilidade e especificidade de duas tabelas de referência para circunferência da cintura em crianças e adolescentes.
As variáveis independentes foram: participação em aulas de educação física (sim/não); exposição a comportamentos sedentários em dias de semana e do final de semana (diário/ocasional); nível de atividade física (ativo/insuficientemente ativo); baixa frequência de consumo de frutas (diário/ocasional); baixa frequência de consumo de hortaliças (diário/ocasional); e elevada frequência de consumo de refrigerantes (diário/ocasional).
A participação nas aulas de educação física foi estabelecida pela frequência semanal de assistência às aulas, e agruparam-se os dados em duas categorias: frequenta e não frequenta. Tempo de assistência à televisão foi efetuada separadamente para dias de semana e para dias de final de semana, sendo analisadas como duas variáveis independentes. Aqueles que referiram assistir, diariamente, à TV por um período de três ou mais horas foram classificados como "expostos" a excessivo tempo de assistência à televisão.
O consumo de frutas, verduras e refrigerantes foi determinado pela análise da frequência de ingestão nos 30 dias anteriores ao levantamento, considerando-se as seguintes opções de resposta em relação ao consumo habitual nos últimos 30 dias: não consumi, <1 vez por dia, 1 vez por dia, 2 vezes por dia, 3 vezes por dia e 4 ou mais vezes por dia. Os adolescentes que relataram um consumo diário de refrigerantes e consumo ocasional (<1 vez por dia) de frutas e verduras foram classificados como sendo expostos a padrão inadequado de consumo desses alimentos.
A frequência e o tempo de prática de atividade física de intensidade moderada a vigorosa em uma semana típica do adolescente foram considerados a fim de derivar uma medida do nível de atividade física. Os sujeitos que relataram participar de pelo menos 60 minutos de atividades físicas moderadas a vigorosas, durante 5 ou mais dias por semana, foram classificados como fisicamente ativos, enquanto os demais foram denominados insuficientemente ativos.
Consideraram-se como potenciais fatores intervenientes (confusão e modificadores de efeito) as seguintes variáveis: sexo, faixa etária (14 a 16/17 a 19 anos), etnia/cor da pele (branca/não branca), turno (diurno/noturno), série (1ª/2ª/3ª),
O procedimento de tabulação final dos dados foi efetuado através do programa EpiData, recorrendo-se à entrada dupla e, posteriormente, à comparação dos arquivos de dados gerados a fim de detectar e corrigir erros. Checagens automáticas de amplitude e consistência na entrada de dados também foram adotadas.
A análise foi realizada através do programa SPSS para Windows (versão 10). Para avaliar a associação entre variáveis, recorreu-se à aplicação do teste de qui-quadrado e, no caso das variáveis em escala ordinal, ao qui-quadrado para tendência. Na etapa de análise multivariável, recorreu-se à regressão logística binária, considerando-se como desfecho a ocorrência de obesidade abdominal. Foram realizadas análises multivariáveis para dois níveis de ajustamento às variáveis intervenientes: na primeira, efetuou-se ajustamento para as variáveis sexo, faixa etária, cor da pele/etnia e excesso de peso; na segunda, realizou-se ajustamento para sexo, faixa etária, cor da pele/etnia, excesso de peso e para os demais fatores comportamentais incluídos no estudo como variáveis independentes. No modelo final de regressão, foram considerados significativamente associados os fatores para os quais o valor p foi inferior a 0,05.
Foram visitadas 76 escolas (11% do total de escolas estaduais do Estado) em 44 municípios, o que representa 23% do total de municípios pernambucanos. Foram efetivamente entrevistados e avaliados 4.138 estudantes com idade entre 14 e 19 anos (média de 16,8 anos; s =1,4), e 59,8% dos sujeitos eram do sexo feminino.
Do total de estudantes presentes nas escolas na ocasião da visita para coleta de dados (n = 4.297), 83 se recusaram a participar do estudo (1,9% de recusas) e outros 62 responderam ao questionário, mas não consentiram em ter a medida da circunferência da cintura aferida. A amostra final (n = 4.138) representa, portanto, 98,1% do inicialmente previsto (n = 4.217).
As características demográficas e socioeconômicas estão apresentadas na
A prevalência de obesidade abdominal foi de 6% (IC95%: 5,3-6,7), significativamente superior (p < 0,05) entre as moças (6,7%; IC95%: 5,8-7,8) em comparação aos rapazes (4,9%; IC95%: 3,9-6,0). A
Na análise bivariada, além do sexo, o excesso de peso também discriminou significativamente a ocorrência da obesidade abdominal. A proporção de adolescentes com obesidade abdominal foi de 44,8% (IC95%: 40,3; 49,4) entre os que foram classificados como adolescentes com excesso de peso, enquanto, entre aqueles classificados com peso normal, a prevalência foi de somente 0,9% (IC95%: 0,6;1,3).
Procedeu-se então às análises com ajuste para variáveis de confusão e potenciais modificadores de efeito (variáveis intervenientes). No primeiro ajustamento, foram incluídas, além do excesso de peso, as seguintes variáveis: sexo, idade e cor da pele. Identificou-se que a atividade física é, nesse grupo, um fator significativamente associado à ocorrência de obesidade abdominal.
Recorreu-se, ainda, a um ajustamento mais abrangente, incluindo nas análises, além das variáveis já mencionadas, os fatores comportamentais considerados neste estudo: indicadores da prática de atividade física, de exposição a comportamentos sedentários (tempo de TV) e de hábitos alimentares (consumo de frutas, verduras e refrigerantes). Os resultados permaneceram inalterados, preservando-se a associação estatisticamente significativa entre o nível de atividade física e a ocorrência de obesidade abdominal (
As análises de regressão foram repetidas, substituindo-se a variável excesso de peso (categórica) pela medida do IMC (numérica) como forma de buscar um melhor ajustamento para a interveniência dessa variável na análise da associação entre as variáveis independentes e o desfecho sob análise. Verificou-se que, apesar de discreta modificação na magnitude dos valores de OR, a associação identificada (atividade física e obesidade abdominal) permaneceu inalterada.
No Brasil, até onde se tem conhecimento, este é o primeiro estudo epidemiológico, de base escolar e abrangência estadual, conduzido a fim de determinar a prevalência e os fatores associados à obesidade abdominal em adolescentes24. Este estudo demonstrou que a obesidade abdominal teve baixa prevalência em comparação ao observado em levantamentos similares realizados com adolescentes indianos30, australianos31 e americanos17. Além disso, observou-se que a ocorrência de obesidade abdominal está significativamente associada à prática de atividades físicas, mas mostrou independência tanto em relação à exposição a comportamento sedentário (tempo de TV) quanto em relação à frequência de consumo de frutas, hortaliças e refrigerantes.
Este estudo foi realizado com uma amostra relativamente grande, representativa dos adolescentes (de 14 a 19 anos) matriculados em escolas públicas de ensino médio no Estado de Pernambuco. Os fatores demográficos, socioeconômicos e comportamentais considerados nas análises foram obtidos mediante utilização de um questionário que foi previamente testado e que apresentou bom nível de reprodutibilidade teste-reteste. As medidas antropométricas foram efetuadas por profissionais de saúde, com formação superior (estudantes de cursos de pós-graduação) e previamente treinados para padronizar as medidas e reduzir os erros intra e interavaliador. Destaca-se, ainda, o fato de que o presente estudo explorou simultaneamente a associação que dois fatores comportamentais (prática de atividades físicas e exposição a comportamento sedentário) podem ter com a frequência de obesidade abdominal em adolescentes.
É importante, entretanto, interpretar com cuidado as estimativas de prevalência relatadas neste estudo, principalmente em decorrência da utilização de uma referência de avaliação construída a partir de estudo realizado com adolescentes da Nova Zelândia27. Medidas dos fatores comportamentais de risco à saúde foram autorreferidas, e há possibilidade de viés de classificação de exposição. Há também a possibilidade de causalidade reversa que é uma característica inerente ao delineamento transversal adotado para desenvolvimento do presente estudo. Por fim, deve-se destacar ainda que os dados considerados no desenvolvimento deste estudo são de sujeitos de um único Estado brasileiro, e estudantes de escolas públicas não representam a população adolescente como um todo. Sendo assim, a generalização dos resultados deve ser feita com considerável cautela.
Internacionalmente, os estudos disponíveis se concentraram principalmente na análise de tendências em relação à medida absoluta da circunferência da cintura18,19 ou na verificação de tendências em relação a outros indicadores antropométricos, como a relação cintura/estatura17. Poucos estudos relataram prevalências de obesidade abdominal em adolescentes16,30,31, e todos empregaram referências de avaliação diferentes das que foram utilizadas no presente estudo. Por isso, comparações ficam bastante prejudicadas.
A despeito das limitações já enunciadas, as evidências deste estudo sugerem que, em comparação aos resultados de estudos internacionais, a prevalência de obesidade abdominal em adolescentes dessa região do Brasil é expressivamente mais baixa. Examinando dados de 1997 do estudo norte-americano
Apesar das diferenças metodológicas, particularmente no tocante às estratégias de análise e definição operacional das variáveis, os resultados do presente estudo são convergentes em relação às evidências relatadas por Klein-Platat e cols.20 que verificaram existir uma associação inversa entre a prática de atividades físicas e a circunferência da cintura. Além disso, similarmente ao observado no presente estudo, a associação entre esses fatores permaneceu inalterada mesmo após ajustamento para exposição a comportamentos sedentários (tempo de TV, uso do computador/videogame e leitura) e índice de massa corporal. Esses resultados sugerem que a prevenção da obesidade abdominal, nesse grupo populacional, deve estar baseada em intervenções que focalizam mais a promoção da atividade física do que a redução do tempo de exposição a comportamentos sedentários.
A realização periódica de levantamentos similares poderá fornecer evidências quanto à tendência de aumento na prevalência de obesidade abdominal, subsidiando a formulação e o desenvolvimento precoce de ações de controle. Abordagens analíticas são também necessárias para identificação de fatores associados, assim como para análise da correlação entre a ocorrência de obesidade abdominal e outros eventos relacionados à saúde, como a hipertensão e as dislipidemias. Esta última abordagem de investigação é especialmente urgente em razão da controvérsia quanto à associação entre a obesidade abdominal e a ocorrência de doenças cardiovasculares, conforme identificado no estudo conduzido por Janiszewski e cols.32.
Outro aspecto que merece também ser investigado é o valor clínico da avaliação da obesidade abdominal como preditor de risco para doenças cardiovasculares em comparação à análise do índice de massa corporal, conforme destacado por Klein e cols.33.
Os pesquisadores agradecem aos estudantes e professores das escolas de ensino médio que participaram do projeto.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo contou com o apoio a projetos de pesquisa (processo 486023/2006-0) do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), com bolsas de estudos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) e da Fundação de Amparo à Ciência e Tecnologia de Pernambuco (Facepe).
Este artigo é parte de dissertação de mestrado de Cláudio Barnabé dos Santos Cavalcanti pela Universidade de Pernambuco.
Correspondência: Mauro Virgilio Gomes de Barros Rua Arnobio Marques, 310, Campus Huoc/Esef - Santo Amaro 50100-130 - Recife, PE - Brasil E-Mail:
Artigo recebido em 10/06/09; revisado recebido em 07/08/09; aceito em 18/08/09.
BACKGROUND: Abdominal obesity in adolescents is associated with cardiovascular and metabolic diseases, but its prevalence and the factors associated with its occurrence are unknown. OBJECTIVES: To determine the prevalence of abdominal obesity in adolescents, and to evaluate whether the indicators of physical activity and dietary habits are associated with the occurrence of abdominal obesity in adolescents. METHODS: The sample included 4138 high school students (14-19 years), selected by cluster sampling in two stages. We obtained data using the Global School-based Health Survey, and anthropometric measurements were taken for determination of overweight and abdominal obesity. Logistic regression was used for analysis of behavioral factors associated with the occurrence of abdominal obesity. The identification of cases of abdominal obesity was performed by waist circumference analysis, using age- and gender-related cutoff points as reference. RESULTS: The mean age was 16.8 years (s = 1.4), and 59.8% of subjects were female. The prevalence of abdominal obesity was 6% (95%CI: 5.3-6.7), and it was significantly higher among girls (6.7%, 95%CI: 5.8-7.8) than among boys (4.9%, 95%CI: 3, 9-6, 0). In the crude analysis, gender and overweight were associated with the occurrence of abdominal obesity. The analysis adjustment by logisic regression allowed us to observe that physical activity was significantly associated with the occurrence of obesity in this group (OR = 0.7; 95% CI: 0.49-0.99), regardless of the presence of overweight. CONCLUSIONS: The prevalence of abdominal obesity was low compared to that observed in international studies, and physical activity was a factor associated with the occurrence of this event in adolescents.
University of Pernambuco, Recife, PE - Brazil
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Obesity is a global health problem whose prevalence is increasing even in developing countries1,2, and in younger populations3-5. Between 1980 and 2000, the estimated prevalence of overweight and obesity in children increased up to 5-fold in developed countries, and up to 4-foldin developing countries6,7. In Brazil, the proportion of overweight children and adolescents also increased from approximately 4.1% (1974/1975) to 13.9% (1996/1997)7.
In studies with adults, abdominal obesity was found to be a risk factor for cardiovascular events and mortality8,9. In adolescents, the accumulation of abdominal fat has been identified as a risk factor for the occurrence of cardiovascular and metabolic diseases10-12. In addition, increased abdominal fat is associated with elevated blood pressure13, higher triglyceride concentration14, and hyperinsulinemia15.
In recent decades, studies with different population subgroups showed that there has been a significant increase in mean waist circumference values or in the prevalence of abdominal obesity in adolescents of both genders16-19. Despite the upward trend, there is still considerable lack of information and conflicting results regarding the factors associated with obesity among adolescents. Available evidence suggests that the practice of structured and vigorous physical activity is inversely associated with waist circumference values20,21. However, Ortega et al22 observed an association between physical activity and abdominal adiposity only in adolescents with low levels of cardiovascular fitness. As for eating habits, Francis et al23 concluded that a high consumption of soft drinks and a low intake of fruits and vegetables are food indicators associated with greater abdominal fat accumulation.
A review of studies on abdominal obesity conducted in Brazil showed that the samples were very heterogeneous with respect to age24. The studies with more homogeneous samples with respect to age included four studies with elderly subjects, and three studies with children, but none of them had an exclusive sample of adolescents. The objective of this study was to determine the prevalence of obesity in adolescents, and to evaluate whether the indicators of physical activity and dietary habits are associated with the occurrence of obesity in adolescents.
This was a cross-sectional epidemiological study, conducted as part of the project called "Lifestyles and Health Risk Behaviors in High School Students in the State of Pernambuco". The study protocol was approved by the Human Research Ethics Committe of the Hospital Agamenon Magalhães (Recife). The participation of the subjects was voluntary and anonymous, and we adopted the use of a negative term of consent (passive parental consent form). No personal identification was allowed in the instruments to ensure the anonymity of responses.
The target population was limited to state public high school students in the State of Pernambuco, aged between 14 and 19 years. Considering all the administrative managements (federal, state, municipal, and private), the subjects enrolled in state public schools accounted for about 80% of all high school students in Pernambuco. The sample size was determined in such a way as to meet the various objectives of the project, which included an evaluation of exposure to ten behavioral health risk factors, anthropometric measurements, and blood pressure values at rest (a factor that was not analysed in this study).
To calculate the sample size, we used the following criteria: population of approximately 353 thousand subjects, confidence interval of 95%, and sampling error of 3 percentage points. Since this was a study that involved analysis of several factors, the prevalence estimate was set at 50%, and the sample design effect was set at 4 times the minimum size of the sample. This would represent a sample of 4217 subjects. With this sample design, it would be possible to analyze the association between independent variables and the occurrence of abdominal obesity, with the possibility of detecting odds ratios (OR) of 1.2 or higher as significant, using a confidence level of 95%, and a statistical power of 80%.
We tried to ensure that the sample represented the target population, considering its distribution as per geographical region, shift enrollment (day school or night school), and school size (small-less than 200 students; average-200 to 499 students; and large-500 students or more). Students enrolled in the morning and afternoon shifts were grouped into a single category (students in day classes). The regional distribution was observed by the number of schools in each of the 17 regional education management offices of the State Education Department.
To select the required sample, we used a cluster sampling procedure in two stages, and "school" and "class" represented, respectively, the sampling units (clusters) in the first and in the second stage. All public schools in the State of Pernambuco were considered eligible for inclusion in the study. In the first stage we adopted, as the stratification criterion, the density of schools in each sub-area of the State (Regional Education Management Offices/Gere), according to size; Thus, proportionally more schools were drawn in the regions where the density was also higher. In the second stage, we considered the density of classes in selected schools by shift (day and night) as a criterion to draw those in which the questionnaires would be applied. All students in the selected classes were invited to participate in the study, regardless of their age. After the application, the questionnaires answered by students who were above the target age range (over 19 years) were excluded. Data collection was performed from April to October 2006. The questionnaires were applied in the classroom, without the presence of teachers, by six graduate students (three physical education professionals, two nurses, and a doctor), who had participated in previous training to standardize the data collection procedures. The subjects were continuously assisted by these interviewers (always two per class), who could answer questions and assist in filling out the information.
To measure the independent variables, we used the translated version of the Global School-based Student Health Survey (GSHS) proposed by the World Health Organization (WHO), available at the following address: www.who.int/chp/GSHS/en. The questionnaire consisted of ten modules: 1. personal characteristics, 2. consumption of alcohol and drugs; 3. eating habits; 4. hygiene; 5. feelings and relationships; 6. physical activities; 7. behavior in school; 8. sexual behavior; 9. smoking habit; and 10. violent behavior.
Before starting data collection, a pilot study was conducted to determine indicators of measurement reproducibility, and to test the applicability of the instrument. Data from the pilot study were collected from two municipal public schools in Recife, in a sample of 138 adolescents, aged 14 to 19 years (59 girls). The indicators of reproducibility (test-retest consistency) were moderate to high in most items of the instrument, and the coefficient of concordance (kappa) varied from 0.52 to 1.00.
A Plenna stadiometer (model 206) was used to determine height values, with an accuracy of 0.5 centimeters (measurement range from 120 to 220 centimeters), whereas weight assessment was effected by using a previously calibrated Plenna electronic scale (Sport model) (measurement range from 30 to 150 kilograms). Body weight (kg) and height (cm) were assessed according to the standard measurement procedures proposed in the literature25. Waist circumference was measured by using an anthropometric tape, considering the smaller circumference between the iliac crest and first rib as the anatomical point to perform the measurement26. The study subjects wore light clothing and no shoes during the measurements.
The dependent variable in this study was the "occurrence of abdominal obesity" determined by analysis of the measurement of the waist circumference. The cutoff points suggested by Taylor et al27 were used to identify cases of abdominal obesity. The selection of this assessment reference was due to the results presented by Adams et al28 in a study conducted to evaluate the sensitivity and specificity of two reference charts for waist circumference in children and adolescents.
The independent variables were: participation in physical education classes (yes/no); exposure to sedentary behavior on weekdays and weekends (exposed/non-exposed); level of physical activity (active/insufficiently active); low frequency of fruit consumption (exposed/non-exposed); low frequency of vegetable consumption (exposed/non-exposed); and high frequency of soft drink consumption (exposed/non-exposed).
Participation in physical education classes was established by weekly frequency of attendance in class, and data were grouped into two categories: attend and does not attend. TV watching time was separately assessed for weekdays and weekends, which were analyzed as two independent variables. Those who reported watching TV daily for a period of three or more hours were classified as "exposed" to excessive TV watching time.
Fruit, vegetable, and soft drink consumption was determined by analyzing the frequency of intake during the 30 days preceding the survey, considering the following response regarding the habitual consumption in the last 30 days: no consumption, <1 time per day, 1 time per day, 2 times per day, 3 times per day, and 4 or more times per day. Adolescents who reported a daily consumption of soft drinks and an occasional consumption (<1 time per day) of fruit and vegetables were classified as being exposed to an inadequate consumption pattern of these foods.
We considered the frequency and length of moderate- to vigorous-intensity physical activity that the adolescent engages in during a typical week to derive a measurement of the level of physical activity. The subjects who reported participating in at least 60 minutes of moderate- to vigorous-intensity physical activity for 5 or more days per week were classified as physically active, whereas the others were classified as insufficiently active.
The following variables were considered as potential intervening factors (confounding and effect modifiers): gender, age (14-16/17-19 years), ethnicity/skin color (white/non-white), shift (day/night), grade (1st/2nd/3rd), occupational status (worker, non-worker), maternal education (
The procedure for final tabulation of the data was performed using the program EpiData, resorting to a dual input and, afterwards, to the comparison of the data files created to detect and correct errors. Automatic range checks and data entry consistency checks were also adopted.
The analysis was performed using the software SPSS for Windows (version 10). To evaluate the association between variables, we resorted to the application of the chi-square test, and, for ordinal scale variables, the chi-square test for trend. Multivariable analysis was done using the binary logistic regression, considering the occurrence of abdominal obesity as the outcome. Multivariate analysis was carried out with a two-level adjustment for the variables involved: first, there was an adjustment for gender, age, skin color/ethnic group, and overweight; and second, there was an adjustment for gender, age, skin color/ethnic group, overweight, and other behavioral factors included in the study as independent variables. In the final regression model, significantly associated factors were found for which the p value was less than 0.05.
This study was funded by the National Council for Scientific and Technological (CNPq Process # 486023/2006-0).
We visited 76 schools (11% of all state schools in the State), in 44 municipalities, which represented 23% of the municipalities of Pernambuco. We effectively interviewed and evaluated 4,138 students aged between 14 and 19 years (mean 16.8 years, s=1.4); 59.8% of the subjects were female.
Of the students present in the schools at the time of data collection visits (n=4,297), 83 refused to participate in the study (1.9% of refusals), and 62 others completed the questionnaire, but did not agree to allow us to measure their waist circumferences. Therefore, the final sample (n=4,138) represented 98.1% of the original group (n=4,217).
The demographic and socioeconomic characteristics are presented in
The prevalence of abdominal obesity was 6% (95% CI: 5.3-6.7), significantly higher (p <0.05) among girls (6.7%, 95% CI: 5.8-7.8) than among boys (4.9%, 95% CI: 3.9-6.0).
In the bivariate analysis, along with gender, overweight also significantly discriminated the occurrence of abdominal obesity. The proportion of adolescents with abdominal obesity was 44.8% (95% CI: 40.3, 49.4) among those adolescents classified as overweight, whereas among those classified as normal weight, the prevalence was only 0.9% (95% CI: 0.6, 1.3).
We then performed an analysis with adjustment for confounders and potential effect modifiers (intervening variables). In the first adjustment, the following variables were included, in addition to overweight: gender, age and skin color. In this group, physical activity was found to be a factor significantly associated with the occurrence of abdominal obesity.
Another analysis with an even more comprehensive adjustment was also performed, including the behavioral factors considered in this study, besides the variables already mentioned: physical activity practice indicators, exposure to sedentary behavior (TV watching time), and eating habits (consumption of fruit, vegetables and soft drinks). The results remained unchanged, preserving the statistically significant association between the level of physical activity and the occurrence of abdominal obesity (
The regression analysis was repeated, replacing the overweight variable (categorical) by the BMI measurement (numerical) as a means to obtain a better adjustment for the intervention of this variable in the analysis of the association between independent variables and the study outcome. Despite a slight change in the magnitude of the OR values, the observed association (physical activity and abdominal obesity) remained unchanged.
In Brazil, as far as is known, this is the first school-based and statewide epidemiological study conducted to determine the prevalence of abdominal obesity and its associated factors in adolescents24. This study showed that the prevalence of abdominal obesity was low compared to that seen in similar studies conducted with Indian30, Australian31, and American17 teenagers. In addition, we observed that the occurrence of abdominal obesity is significantly associated with physical activity, but showed independence both in relation to exposure to sedentary behavior (TV watching time) and in the frequency of consumption of fruit, vegetables and soft drinks.
This study was conducted with a relatively large sample, which is representative of the adolescents (14 to 19 years) enrolled in public high schools in the State of Pernambuco. The demographic, socioeconomic and behavioral factors considered in the analysis were obtained through the use of a questionnaire that had been previously tested and showed a good level of test-retest reproducibility. The anthropometric measurements were performed by graduate-level health professionals (graduate students), who were previously trained to standardize the measurements and reduce inter- and intra-examiner errors. It is also noteworthy that this study simultaneously explored the possible association between two behavioral factors (physical activity and exposure to sedentary behavior) and the prevalence of obesity among adolescents.
It is important, however, to interpret carefully the prevalence estimates reported in this study, mainly due to the use of a reference evaluation constructed from a study conducted among adolescents in New Zealand27. The measurements of behavioral risk factors for health were self-reported, and there is a possibility of bias in the classification of exposure. There is also the possibility of reverse causality, which is an inherent characteristic of the cross-sectional design adopted for the development of this study. Finally, it should be noted also that the data used in developing this study were collected among subjects of a single Brazilian state, and students in public schools do not represent the adolescent population as a whole. Therefore, the generalization of results must be made with considerable caution.
Internationally, the available studies have focused mainly on the analysis of trends in relation to the absolute measurement of waist circumference18,19 or on verifying trends regarding other anthropometric indicators such as the waist/height ratio17. Few studies have reported the prevalence of abdominal obesity in adolescents16,30,31, and all references employed evaluation procedures different from those used in this study. Therefore, comparisons are significantly impaired.
Despite the limitations already mentioned, the evidence from this study suggests that, compared to the results of international studies, the prevalence of obesity among adolescents in this region of Brazil is significantly lower. Examining data from the 1997 U.S. National Diet and Nutrition Survey study, Li et al16 found a prevalence of approximately 14% among boys and 17% among girls. In a study conducted among Indian teenagers, Anjama et al30 found a prevalence of approximately 12%, which amounted to 19.6% in adolescents whose parents were diabetic. Sellers et al31 identified increased waist circumference values in 26.2% of the participants in a cohort study conducted among Aboriginal Australian children and adolescents.
Despite methodological differences, particularly on strategies for analysis and operational definition of variables, the results of this study are convergent with the evidence reported by Klein-Platat et al20 that there is an inverse association between physical activity and waist circumference. In addition, similar to what was observed in this study, the association between these factors remained unchanged even after adjustment for exposure to sedentary behavior (TV watching time, use of computer/videogames, and reading), and body mass index. These results suggest that the prevention of abdominal obesity in this population group must be based on interventions that focus more on promoting physical activity than on reducing exposure to sedentary behaviors.
Performing periodic surveys may provide similar evidence on the upward trend in the prevalence of abdominal obesity, supporting the formulation and early development of control measures. Analytical approaches are needed to identify factors associated as well as to analyze the correlation between the occurrence of abdominal obesity and other health-related events such as hypertension and dyslipidemia. The latter research approach is particularly urgent because of the controversy about the association between abdominal obesity and the occurrence of cardiovascular disease, as identified in the study conducted by Janiszewski et al32.
Another aspect that deserves to be investigated is the value of clinical assessment of abdominal obesity as a predictor of cardiovascular risk as compared to the analysis of body mass index, as noted by Klein et al33.
The researchers thank the students and teachers of the high schools that participated in the project.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
The present study received research project support (process #486023/2006-0) from Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico ( CNPq), with grants from Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) and Fundação de Amparo à Ciência e Tecnologia de Pernambuco ( Facepe).
This article is part of the thesis of master submitted by Cláudio Barnabé dos Santos Cavalcanti, from Universidade de Pernambuco.