FUNDAMENTO: Os questionários de Qualidade de Vida Relacionada à Saúde (QVRS) são instrumentos de medidas de resultados humanísticos tanto em estudos clínicos quanto em farmacoeconômicos. No entanto, eles devem ter seus parâmetros psicométricos avaliados, de forma a refletir a avaliação subjetiva individual da qualidade de vida. OBJETIVOS: Descrever o perfil de qualidade de vida dos pacientes hipertensos e avaliar a validade concorrente do instrumento Minichal-Brasil, comparando com o instrumento de avaliação genérica da Organização Mundial da Saúde (OMS) conhecido como WHOQOL-Bref. MÉTODOS: Cento e noventa e um pacientes adultos (sendo 72,8% mulheres) com hipertensão arterial foram entrevistados. Aproximadamente um terço dos pacientes teve uma condição de pressão controlada. A média da QVRS medida pela pontuação total do Minichal foi 69,7 (DP = 19,2 IC95% de 66,9 a 72,4), sendo no domínio "estado mental" = 69,1 (IC95% de 66,1 a 72,2) e no domínio "manifestações somáticas" = 69,9 (IC95% 66,5 -73,2). As médias para o instrumento WHOQOL-Bref foram: no domínio "físico" = 61,5 (IC95% de 59,0 a 64,1), no domínio "psicológico" = 65,7 (IC95% de 63,2 a 68,2), no domínio "social" = 72,3 (IC95% de 70,0 a 74,5) e no domínio "meio ambiente" uma média de 59,7 (IC95% de 57,7 a 61,7). RESULTADOS: O Minichal apresentou correlação significativa (p<0,001) com WHOQOL-Bref relativo a todos os seus domínios, com exceção do domínio "meio ambiente", que não se correlacionou com o domínio "manifestações somáticas". CONCLUSÃO: O Minichal-Brasil provou ser uma ferramenta útil na avaliação da QVRS em pacientes hipertensos.
ARTIGO ORIGINAL
EPIDEMOLOGIA
Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é a doença cardiovascular mais prevalente do Brasil. Estima-se que entre 22,3% e 43,9% da população adulta apresentem valores de pressão arterial (PA)
A qualidade de vida (QV) representa a soma de sensações subjetivas relacionadas ao bem-estar3. Duas pessoas no mesmo estado de saúde podem ter percepções diferentes sobre sua qualidade de vida, o que não permite que se façam extrapolações de um paciente para outro4. Além disso, várias podem ser as interpretações de pacientes, família e equipe de saúde, gerando discrepâncias de avaliação, o que reforça a importância do próprio paciente avaliar sua condição4.
Segundo a Organização Mundial da Saúde, qualidade de vida corresponde à "percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da sua cultura e sistema de valores em que vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações"5.
Os instrumentos para medir a qualidade de vida foram criados para que o profissional da saúde possa medir efetivamente o impacto das intervenções em saúde sobre a qualidade de vida e, mais especificamente, a qualidade de vida relacionada à saúde. Para isso são necessários questionários de mensuração válidos6.
No Brasil, vários são os estudos de adaptação cultural de instrumentos de qualidade de vida relacionada à saúde. O instrumento genérico mais utilizado para a população de hipertensos é o Medical Outcomes Study 36-Item Short Form (SF-36)7,8. O Spanish Short Form of Quality of Life Questionnaire for Arterial Hypertension (Minichal) surge como instrumento específico mais utilizado na HAS7.
Recentemente foi publicado um trabalho de adaptação cultural e validação do Minichal para o português do Brasil. Esse estudo avaliou critérios de conteúdo, constructo e consistência interna do instrumento, comparando resultados em pacientes hipertensos e normotensos. Dados de validade concorrente, comparando o Minichal a outros instrumentos de medida da QV não foram feitos, tornando necessária à continuidade dos estudos9,10.
O objetivo deste trabalho foi descrever o perfil de qualidade de vida dos pacientes hipertensos e avaliar a validade concorrente do instrumento Minichal-Brasil, comparando sua
Estudo transversal, não randomizado, realizado no sistema público de saúde no Sul do Brasil por meio de entrevistas realizadas com profissionais treinados e com habilidades para o estudo. Os pacientes incluídos eram todos diagnosticados com HAS, segundo os critérios de diagnóstico municipais, que frequentavam as unidades básicas de saúde onde foi realizado o estudo, tomavam ao menos um medicamento para tratá-la e possuíam idade
A amostra foi formada de forma independente, por conveniência, por todos pacientes que aceitavam participar da pesquisa e compareciam nos dias das entrevistas nas unidades básicas de saúde.
Pacientes com hipertensão secundária, gestantes ou com doença mental crônica ou aguda severa foram excluídos. O período do estudo foi de janeiro a outubro de 2007.
A cidade escolhida para o estudo, Araucária, pertence à Região Metropolitana de Curitiba, e possui uma renda
Foram analisados dados sociodemográficos (gênero, idade, anos de estudo, estado civil e raça), clínicos (pressão arterial sistólica e diastólica, tempo de diagnóstico de HAS, índice de massa corporal e tratamento anti-hipertensivo), além de comorbidades e fatores de risco cardiovascular como diabetes, dislipidemia, depressão, obesidade, arritmia cardíaca, insuficiência cardíaca, tabagismo, história familiar de doença cardiovascular, histórico de AVC e histórico de infarto. Esses dados foram coletados por meio de entrevista estruturada e os pacientes relatavam suas comorbidades. Nos casos de dúvidas os dados eram confirmados pelos prontuários dos pacientes.
Os instrumentos de avaliação da QV foram administrados em uma única entrevista para cada paciente.
Este trabalho foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa envolvendo seres humanos e está registrado na Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Conep). Todos os pacientes receberam as informações relativas aos objetivos do estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
O Minichal foi desenvolvido na Espanha em 2001 e contém 16 itens. Dez itens referem-se ao domínio "estado mental" (
Na versão em português do Minichal uma questão foi transferida de domínio após análise fatorial. O domínio "estado mental" inclui as questões de 1 a 9 e a pontuação máxima de 27 pontos. O domínio "manifestações somáticas" inclui as questões de 10 a 16, com pontuação máxima de 21 pontos. A versão brasileira já validada apresentou um α de Cronbach de 0,88 para o domínio "estado mental" e 0,86 para "manifestações somáticas"9. Tanto o original em espanhol como a versão brasileira incluem uma última questão relativa ao impacto geral da hipertensão na QV do paciente. Esse instrumento foi originalmente desenvolvido para ser autoadministrado. Neste estudo, entretanto, em razão da baixa escolaridade dos pacientes, o instrumento foi aplicado mediante entrevista estruturada.
O WHOQOL-Bref é um instrumento desenvolvido pelo Grupo de Qualidade de Vida da Organização Mundial da Saúde e contêm 26 questões, sendo uma versão abreviada do WHOQOL-100. É composto por duas questões gerais de qualidade de vida e 24 questões que representam cada uma das 24 facetas do WHOQOL-100. Esse instrumento possui quatro domínios: "físico" (sete perguntas), "psicológico" (seis perguntas), "sociail" (três perguntas) e "meio ambiente" (oito perguntas). A escala utilizada é do tipo likert de cinco pontos e o escore é apresentado de zero a 100, sendo zero o pior nível e 100 o melhor nível de QVRS possível13.
A PA foi medida três vezes consecutivas para cada paciente, com intervalo mínimo de um minuto entre as medidas. Foi utilizado o aparelho automático digital OMRON HEM - 722C. Esse aparelho é validado pelos protocolos da Association for the Advancement of Medical Instrumentation e British Hypertesion Society para pesquisas internacionais14. A média da PA foi obtida considerando as duas últimas medidas, realizadas em cada paciente. Foram considerados controlados hipertensos com PA <140/90 mmHg, conforme diretrizes brasileiras e internacionais15-18. Os pacientes também foram agrupados de acordo com o estágio da HAS conforme as V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão18. Essas organizam a HAS em três estágios quando a PA é
O parâmetro para verificar o sobrepeso e obesidade dos pacientes foi o índice de massa corporal (IMC), calculado a partir do peso e altura dos pacientes medidos no momento da entrevista.
A análise estatística foi realizada com auxílio do
Foram entrevistados 191 pacientes adultos (72,8% mulheres) com hipertensão diagnosticada e que utilizavam algum tratamento anti-hipertensivo. A média de idade dos pacientes foi 58,4 anos (DP=11,4; variando de 29 a 84 anos). O índice de massa corporal (IMC) médio foi de 29,06 (DP=6,11; variando de 18 a 62 kg/m2). A escolaridade dos pacientes foi em média 3,0 anos formais de estudo. Na avaliação da qualidade de vida pelo WHOQOL-Bref, dois pacientes não responderam a todas as questões do questionário e, por isso, foram excluídos do estudo nas análises comparativas entre os instrumentos. A
Aproximadamente um terço dos pacientes (30,4%) estava com a PA controlada (
Os medicamentos anti-hipertensivos mais utilizados foram captopril (63,35%), hidroclorotiazida (44,50%) e nifedipino (19,37%). Aproximadamente metade dos pacientes (45,5%) utilizava monoterapia. As associações mais frequentes foram captopril e hidroclorotiazida (20,4%), captopril e nifedipino (4,7%), propranolol e hidroclorotiazida (3,7%), hidroclorotiazida e nifedipino (3,7%), captopril, hidroclorotiazida e nifedipino (3,7%) e captopril e furosemida (3,1%).
A média da QVRS medida pelo escore total do Minichal, numa escala de 0 a 100, foi de 69,7 (DP=19,2 IC95% 66,9 - 72,4). As médias por domínios foram bastante próximas, sendo no domínio "estado mental" de 69,1 (IC95% 66,1 - 72,2) e no domínio "manifestações somáticas" de 69,9 (IC95% 66,5-73,2). Na análise de consistência interna do Minichal, obteve-se um α de Cronbach de 0,843. O domínio "estado mental" apresentou α=0,798 e o domínio "manifestações somáticas" α=0,749.
As médias para o instrumento WHOQOL-Bref foram avaliadas por domínios. No domínio "físico" obteve-se média de 61,5 (IC95% 59,0 - 64,1); no domínio "psicológico", de 65,7 (IC95% 63,2 - 68,2); no domínio "social", de 72,3 (IC95% 70,0 - 74,5); e no domínio "meio ambiente" obteve-se média de 59,7 (IC95% 57,7 - 61,7).
Não foram encontradas diferenças na QVRS pelo Minichal e WHOQOL-Bref entre hipertensos controlados e não controlados (p>0,10). A
A
Em análise de correlação (r de Spearman) da QVRS com as variáveis idade, anos de estudo e tempo de diagnóstico da HAS, a idade não apresentou correlação significativa (p>0,10), os anos formais de estudo apresentaram uma correlação limítrofe (r=0,134; p=0,065) com o domínio "psicológico" do WHOQOL-Bref e o tempo de diagnóstico da HAS apresentou correlação negativa significativa com o escore total do Minichal (r=-0,149; p<0,05) e limítrofe com o domínio "estado mental" do Minichal (r=-0,139; p=0,56).
O Minichal (incluindo seus domínios isoladamente) apresentou correlação significativa com o WHOQOL-Bref em todos os seus domínios, com exceção do domínio "meio ambiente", que não se correlacionou ao domínio "manifestações somáticas" do Minichal. O domínio "físico" do WHOQOL-Bref foi o que melhor se correlacionou ao Minichal, tanto na pontuação total como nos domínios "estado mental" e "manifestações somáticas" (
Em razão das características do local de realização da pesquisa, o grau de escolaridade dos participantes da pesquisa foi baixo (apenas três anos formais de estudo em média). Em outros estudos de QRVS, Robbins e cols. encontraram 12,3 anos formais de estudo19, e Lalonde e cols.20 não relataram pacientes com grau de escolaridade menor que o ensino secundário (ensino médio). O estudo com participantes de menor escolaridade encontrado foi desenvolvido no Egito, por Youssef e cols.2, apresentando 40,2% da população sem estudo formal e 12,3% com estudo fundamental.
Na análise de IMC, uma grande parcela dos pacientes apresentava sobrepeso (38,9%) e apenas um quarto (24,7%) estava com o peso dentro dos padrões normais (IMC<25). O aumento na prevalência da hipertensão ocorre em conjunto com o aumento do sobrepeso e obesidade na população21, a obesidade é a maior causa de hipertensão, resultados do Framingham Heart Study sugerem que aproximadamente 78% dos casos de hipertensão em homens e 65% em mulheres são atribuídos a obesidade22. Entretanto, uma atenção especial na QVRS dessa população deve ser dada em razão desse fator impactante.
Quanto ao controle da pressão arterial (<140/90 mmHg), a taxa de pacientes com a pressão arterial não controlada que tomavam tratamento anti-hipertensivo (69,6%) foi próxima ao relatado no documento da OMS para hipertensão, no qual consta que três quartos dos pacientes com HAS não atingem um ótimo controle da sua pressão arterial23. No Brasil, os estudos de prevalência que relatam pacientes com pressão arterial controlada utilizando tratamento anti-hipertensivo apresentam taxas com variação de 10,4% a 33%24,25.
Os medicamentos mais utilizados pelos pacientes do estudo (captoprill, hidroclorotiazida e nifedipino) encontram-se disponíveis gratuitamente na rede pública de assistência à saúde e fazem parte da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename).
Mulheres e homens mostraram diferença nas suas avaliações de qualidade de vida pelo Minichal em todos os seus domínios. Resultado semelhante ao obtido em outro estudo12. Na análise de comparação de médias não houve diferença significativa entre pacientes com a PA controlada ou não controlada, resultado diferente do obtido no estudo de Youssef e cols.2, no qual o controle da pressão arterial foi um preditor para uma melhor QVRS. Robbins e cols.19 demonstram uma relação inversa entre os níveis da PA e o domínio "função cognitiva" da QVRS, assim como verificado em estudos anteriores19,26,27. No estudo de validação do Minichal original não foram encontradas diferenças entre as médias nos diferentes estágios da hipertensão, assim como neste estudo12,28.
Quanto à análise de consistência interna, o α de Cronbach foi considerado aceitável (α>0,70) nos diferentes domínios do Minichal, e valores desejáveis devem estar entre 0,50 e 0,70 para comparação entre grupos, e 0,85-0,95 para comparação entre indivíduos29. No estudo de validação para o Brasil e no estudo original de desenvolvimento do Minichal, os domínios "estado mental" e "manifestações somáticas" apresentaram α de 0,87 e 0,75 no estudo original, e 0,88 e 0,86 no estudo Brasileiro9,12. A diferença nos resultados obtidos nos dois estudos realizados no Brasil pode estar relacionado à escolaridade dos pacientes. No estudo de Schulz e cols.9 os pacientes apresentaram maior escolaridade, com 36% dos hipertensos e 80% dos normotensos com ensino superior9.
Como já observado por outros pesquisadores, em nosso estudo as variáveis clínicas e sociodemográficas influenciaram a QVRS (
Quanto à obesidade, alguns estudos32,33 relatam a relação de que obesos têm uma pior percepção da QVRS. No estudo de Fletcher e cols.33 verificou-se que essa relação ocorria em mulheres. No estudo de Grimm e cols.30 verificou-se que uma melhora na dieta dos pacientes e a perda de peso esteve relacionada a uma melhor QVRS.
Quanto maior foi o tempo de diagnóstico de hipertensão, menor foi a avaliação da QVRS medida pelo Minichal, especialmente no seu escore total e no domínio "estado mental". Robbins e cols.19 observaram essa mesma relação em mulheres. Youssef e cols.2, entretanto, analisando essa relação em um modelo que incluía outros parâmetros, como idade, não encontraram relação estatisticamente significativa entre tempo de diagnóstico da hipertensão e QV.
No presente estudo, a faixa etária e a idade não apresentaram correlação com nenhum dos instrumentos de QVRS utilizados. Outros estudos têm encontrado resultados contraditórios na avaliação da relação entre QV e idade. Youssef e cols.2 relataram que indivíduos mais jovens tiveram uma melhor QVRS, enquanto Grimm e cols.30 observaram uma melhor QVRS em pessoas idosas.
Pacientes com comorbidades como diabetes, dislipidemia, insuficiência cardíaca e depressão apresentaram pior avaliação da qualidade de vida no domínio "manifestações somáticas" do Minichal. Esse resultado se justifica, pois os sintomas explorados nesse domínio do Minichal podem estar ligados a outras doenças e tratamentos além da hipertensão ou uso de anti-hipertensivos. A insuficiência cardíaca e a depressão afetaram também a QV no domínio "estado mental" do Minichal.
Indivíduos com diagnóstico de depressão demonstraram pior avaliação da qualidade de vida tanto no Minichal como em todos os domínios do WHOQOL-Bref. Isso reforça o forte impacto da depressão na QVRS dos pacientes como já observado no Epidemiological Follow-Up Study (NHEFS) of the first National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I)34.
Quanto à análise de validade concorrente do Minichal-Brasil, por meio dos índices de correlação pode-se verificar que nos domínios "psicológico" (WHOQOL-bref) e "estado mental" (Minichal) houve uma correlação moderada (r=0,442; p<0,001), e nos domínios "físico" (WHOQOL-Bref) e "manifestações somáticas" (Minichal) essa também se manteve (r=0,547; p<0,001). A correlação moderada obtida entre esses domínios indica que essas escalas medem conceitos que são relacionados, distinguíveis e não redundantes, confirmando a validade concorrente.
Esses resultados não permitem concluir que o Minichal deva ser utilizado como substituto do WHOQOL-Bref para avaliação da qualidade de vida. O Minichal é uma ferramenta que pode ser usada de forma complementar para avaliar a qualidade de vida em hipertensos, especialmente quando o foco do estudo for verificar o impacto de uma intervenção em saúde sobre esse parâmetro.
Finalmente, a correlação das variáveis sociodemográficas com o Minichal-Brasil observada neste estudo, semelhante ao estudo espanhol28, ajuda a mostrar que o instrumento encontra-se adaptado ao Brasil. O instrumento pode ainda ser utilizado tanto em populações de alta escolaridade quanto de baixa escolaridade.
O Minichal-Brasil demonstrou ser um instrumento útil para avaliação da QV em pacientes hipertensos, cujos resultados são condizentes com medidas realizadas por instrumentos genéricos como o WHOQOL-Bref. Essas medidas de QVRS podem ser úteis no auxílio da escolha do melhor tratamento para pacientes hipertensos e em estudos populacionais que avaliem os determinantes da QV nesses pacientes.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi parcialmente financiado pelo CNPq.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Ana Carolina Melchiors pela Universidade Federal do Paraná.
Correspondência: Cassyano Januário Correr Rua Pinheiro Guimarães, 420 / 404/4 - Portão 80330-250 - Curitiba, PR, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 29/07/08; revisado recebido em04/03/09; aceito em 14/05/09
BACKGROUND: Health-Related Quality of Life Questionnaires (HRQOL) are humanistic outcome measure instruments both in clinical and in pharmacoeconomic studies. However, they should have their psychometric parameters evaluated so as to reflect the individual subjective assessment of quality of life. OBJECTIVES: To describe the quality of life profile of hypertensive patients and to assess the concurrent validity of the Minichal-Brazil instrument by comparing it to the generic World Health Organization's (WHO) assessment instrument known as WHOQOL-Bref. METHODS: A total of 191 adult patients (72.8% females) with hypertension were interviewed. Approximately one third of these patients had their hypertension controlled. The mean HRQOL as measured by the total Minichal score was 69.7 (SD = 19.2; 95%CI from 66.9 to 72.4); the "mental status" domain and "somatic manifestations" domain scores were 69.1 (95%CI from 66.1 to 72.2), and 69.9 (95%CI from 66.5 to 73.2), respectively. The means for the WHOQOL-Bref instrument were: in the "physical" domain = 61.5 (95%CI from 59.0 to 64.1); in the "psychological" domain = 65.7 (95%CI from 63.2 to 68.2); in the "social" domain = 72.3 (95%CI from 70.0 to 74.5); and in the "environment" domain = 59.7 (95%CI from 57.7 to 61.7). RESULTS: Minichal significantly correlated (p<0.001) with WHOQOL-Bref as regards all its domains, except for the "environment" domain, which did not correlate with the "somatic manifestations" domain. CONCLUSION: Minichal-Brazil proved to be a useful tool in the assessment of HRQOL in hypertensive patients.
Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR - Brazil
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Systemic hypertension (SH) is the most prevalent cardiovascular disease in Brazil. Between 22.3% and 43.9% of the adult population are estimated to present blood pressure (BP) levels
Quality of life (QoL) represents the sum of subjective sensations related to the state of well-being3. Two persons with the same health status may have different perceptions on their quality of life, but this does not allow extrapolations to be made from one patient to another4. Also, interpretations from patients, family and the health team may vary, thus creating assessment disparities, and this reinforces the importance of the patient himself assessing his health condition4.
According to the World Health Organization, quality of life is defined as "individuals' perceptions of their position in life in the context of the culture and value system in which they live and in relation to their goals, expectations, standards and concerns"5.
Instruments for the measurement of quality of life were created so that health professionals could effectively measure the impact of health interventions on the quality of life and, more specifically, the health-related quality of life. For that purpose, valid measurement questionnaires are required6.
In Brazil, there are several studies of cultural adaptation of health-related quality of life instruments. The most widely used generic instrument for the hypertensive population is the Medical Outcomes Study 36-Item Short Form (SF-36)7,8. The Spanish Short Form of Quality of Life Questionnaire for Arterial Hypertension (Minichal) emerges as the most frequently used specific instrument in SH7.
Recently, a study of cultural adaptation and validation of Minichal for Brazilian Portuguese was published. It evaluated criteria of content, construct and internal consistency of the instrument, by comparing results in hypertensive patients and normotensive individuals. Data on concurrent validity comparing Minichal to other QoL measurement instruments were not obtained, thus making further studies necessary9,10.
The objective of the present study was to describe the quality of life profile of hypertensive patients and to assess the concurrent validity of the Minichal-Brazil instrument, by comparing its performance to that of the generic QoL assessment instrument known as WHOQOL-Bref.
Cross-sectional, non-randomized study conducted in the public health system in Southern Brazil by means of interviews carried out by trained professionals with proper skills for the study. All patients included were diagnosed with SH according to local diagnostic criteria; they attended the primary health care units where the study was conducted, were taking at least one medication to control hypertension, and were 18 years old or older.
By convenience, the sample was composed in an independent manner by all patients who agreed to participate in the research and attended the primary health care unit in the days of the interviews.
Patients with secondary hypertension, pregnant women or individuals with severe acute or chronic mental disorders were excluded. The study period extended from January to October 2007.
Araucária was the town chosen for the study; it belongs in the Metropolitan Region of the city of Curitiba and has a per capita income of 136.45 dollars (242.06 real) as analyzed in 2000, that is, it is a low-income region11.
Sociodemographic data (gender, age, years of schooling, marital status and race), clinical data (systolic and diastolic blood pressure, time of diagnosis of SH, body mass index, and antihypertensive treatment) were analyzed, in addition to comorbidities and cardiovascular risk factors such as diabetes, dyslipidemia, depression, obesity, cardiac arrhythmia, heart failure, cigarette smoking, family history of cardiovascular disease, history of stroke, and history of infarction. These data were collected by means of a structured interview and the patients reported their comorbidities. In cases of doubt, data were confirmed in the patients' medical records.
The QoL assessment tools were administered in one single interview for each patient.
This study was approved by the human research ethics committee and is registered in the National Research Ethics Commission (
Minichal was developed in Spain in 2001 and comprises 16 items. Ten items are related to the "mental status" domain and six items to "somatic manifestations". Questions refer to the past seven days. The score scale is a likert-type scale with four possible answers (0=absolutely no; 1=yes, a little; 2=yes, fairly; 3=yes, a lot). The points range from 0 (best health level) to 30 (worst health level) for the "mental status" dimension, and from 0 (best health level) to 18 (worst health level) for the "somatic manifestations" dimension. In this study, the original score of the instrument was converted into a scale from zero to 100, where zero is the worst level and 100 is the best level of health-related quality of life (HRQOL)12. This conversion was necessary to permit the comparison of Minichal results to those of WHOQOL-Bref, which originally uses this scale.
In the Minichal Portuguese version, one question was changed from domain after factorial analysis. The "mental status" domain includes questions 1 to 9, and the maximum scoring is 27 points. The "somatic manifestations" domain includes questions 10 to 16, with a maximum scoring of 21 points. The already validated Brazilian version presented a Cronbach's α of 0.88 for the "mental status" domain and 0.86 for the "somatic manifestations" domain9. Both the original in Spanish and the Brazilian version include one last question regarding the general impact of hypertension on the patient's QoL. This instrument was originally developed to be self-administered. In this study, however, because of the low educational level of the patients, the instrument was administered by means of a structured interview.
WHOQOL-Bref is an instrument developed by the World Health Organization's Quality of Life Group and comprises 26 questions; it is an abbreviated version of WHOQOL-100. It comprises two general questions on quality of life and 24 questions that represent each one of the 24 facets of WHOQOL-100. This instrument has four domains: "physical" (seven questions), "psychological" (six questions), "social" (three questions) and "environment" (eight questions). The scale used is a five-point likert-type scale and the score ranges from zero to 100, where zero is the worst level and 100 is the best possible HRQOL13.
BP was measured three consecutive times for each patient, with a minimum one-minute interval between measurements. The automatic digital OMRON HEM - 722C device was used. This device is validated by protocols of the Association for the Advancement of Medical Instrumentation and by the British Hypertension Society for International Research14. The mean BP was obtained considering the last two measurements taken for each patient. Hypertensive patients were deemed controlled if their BP was < 140/90 mmHg, according to Brazilian and international guidelines15-18. The patients were also grouped according to the SH stage as defined by the V Brazilian Guidelines of Hypertension18, which divide SH in three stages starting from BP
The parameter used to verify overweight or obesity was body mass index (BMI), which was calculated from the weight and height of the patients as measured at the moment of the interview.
Statistical analysis was carried out using the SPSS version 12.0 for Windows software program. For the comparison of means between groups, the Mann-Whitney U test (two groups) or the Kruskal-Wallis test (three groups or more) were used. The Spearman correlation coefficient was calculated for the correlation between variables. P values < 0.05 were considered significant.
A total of 191 adult patients (72.8% women) diagnosed with hypertension and who used some hypertensive treatment were interviewed. The mean age of the patients was 58.4 years (SD = 11.4, ranging from 29 to 84 years). The mean body mass index (BMI) was 29.06 (SD=6.11, ranging from 18 to 62 kg/m2). The patients' mean level of educational attainment was 3.0 years of formal schooling. In the quality of life assessment using WHOQOL-Bref, two patients did not answer all the questions of the questionnaire and were, therefore, excluded from the study in the comparative analyses between the instruments. The detailed profile of the study participants is shown in
BP was controlled in approximately one third of the patients (30.4%) (
The most frequently used antihypertensive medications were captopril (63.35%), hydrochlorothiazide (44.50%), and nifedipine (19.37%). Approximately half of the patients (45.5%) were receiving monotherapy. The most frequent combinations were captopril plus hydrochlorothiazide (20.4%), captopril plus nifedipine (4.7%), propranolol plus hydrochlorothiazide (3.7%), hydrochlorothiazide plus nifedipine (3.7%), captopril plus hydrochlorothiazide plus nifedipine (3.7%), and captopril plus furosemide (3.1%).
The mean HRQOL as measured by the total Minichal score in a scale from 0 to 100 was 69.7 (SD=19.2; 95%CI 66.9 - 72.4). The means as per domain were pretty close; in the "mental status" domain the mean was 69.1 (95%CI 66.1 - 72.2), and in the "somatic manifestations" domain it was 69.9 (95%CI 66.5-73.2). In the internal consistency analysis of Minichal, a Cronbach's α of 0.843 was obtained. The "mental status" domain showed α=0.798 and the "somatic manifestations" domain, α=0.749.
The means for the WHOQOL-Bref instrument were analyzed as per domain. In the "physical" domain, a mean of 61.5 (95%CI 59.0 - 64.1) was obtained; in the "psychological" domain, of 65.7 (95%CI 63.2 - 68.2); in the "social" domain, of 72.3 (95%CI 70.0 - 74.5); and in the "environment" domain, of 59.7 (95%CI 57.7 - 61.7).
No differences were found in HRQOL as measured by Minichal and WHOQOL-Bref among controlled and non-controlled hypertensive patients (p>0.10). Minichal and WHOQOL-Bref results according to stratification of SH stages are shown in
Differences in Minichal and WHOQOL-Bref results between patients according to gender and presence/absence of comorbidities and cardiovascular risk factors are shown in
In the analysis of correlation (Spearman's r) of HRQOL with age, years of schooling and time of diagnosis of SH variables, age did not show significant correlation (p>0.10), years of formal schooling had a borderline correlation (r=0.134; p=0.065) with the WHOQOL-Bref "psychological" domain, and time of diagnosis of SH had a significant negative correlation with the total Minichal score (r=-0.149; p<0.05) and borderline correlation with the Minichal "mental status" domain (r=-0.139; p=0.56).
Minichal (including its domains taken separately) showed a significant correlation with WHOQOL-Bref in all its domains, except for the "environment" domain, which did not correlate with the Minichal "somatic manifestations" domain. The WHOQOL-Bref "physical" domain was the one that best correlated with Minichal, both regarding the total score and the "mental status" and "somatic manifestations" domains (
Because of the characteristics of the place where the research was conducted, the level of educational attainment of the study participants was low (only three years of formal schooling, on average). In other HRQOL studies, Robbins et al found 12.3 years of formal schooling19, and Lalonde et al did not report patients with level of educational attainment lower than high school (secondary school)20. The study including participants with the lower level of educational attainment found was conducted in Egypt by Youssef et al2, in which 40.2% of the population had no formal schooling and 12.3% had elementary schooling.
In the analysis of BMI, a large proportion of the patients presented overweight (38.9%); weight was within normal limits (BMI<25) in only one fourth of them (24.7%). An increase in the prevalence of hypertension occurs with the increase in overweight and obesity in the population21; obesity is the major cause of hypertension, and results from the Framingham Heart Study suggest that approximately 78% of the cases of hypertension in men and 65% in women are attributed to obesity22. Therefore, special attention to the HRQOL of this population should be given because of this important factor.
As regards blood pressure control (<140/90 mmHg), the rate of patients with non-controlled blood pressure who were taking antihypertensive medication (69.6%) was close to that of a WHO document on hypertension, in which three fourths of the patients with SH were reported not to achieve optimal blood pressure control23. In Brazil, prevalence studies that report patients with controlled blood pressure by means of antihypertensive treatment show rates ranging from 10.4% to 33%24,25.
The medications most widely used by the study patients (captopril, hydrochlorothiazide and nifedipine) are available at no charge in the public health care network and are part of the National List of Essential Medications (
There were differences in the quality of life assessment between men and women as analyzed by Minichal in all its domains. A similar result was obtained in another study12. In the comparative analysis of the means, no significant difference was found between patients with controlled and non-controlled BP, unlike in Youssef et al2 study, in which blood pressure control was a predictor of a better HRQOL. Robbins et al19 demonstrated an inverse relation between BP levels and the "cognitive function" domain of HRQOL, thus corroborating previous studies19,26,27. In the validation study of the original Minichal, no differences were found between the means in the different stages of hypertension, same as in the present study12,28.
As for the analysis of internal consistency, Cronbach's α was considered acceptable (α>0.70) in the different Minichal domains; desirable values should be between 0.50 and 0.70 for the comparison between groups, and 0.85-0.95 for the comparison between individuals29. In the validation study for Brazil, as well as in the original study for the development of Minichal, the "mental status" and "somatic manifestations" domains showed α values of 0.87 and 0.75 in the original study, and 0.88 and 0.86 in the Brazilian study9,12, respectively. The difference in the results obtained in the two studies conducted in Brazil may be related to the level of educational attainment of the patients. In Schulz et al9 study, the patients had a higher level of educational attainment, with 36% of the hypertensive patients and 80% of the normotensive individuals with higher education9.
As already observed by other researchers, in our study, the clinical and sociodemographic variables influenced HRQOL (
As regards obesity, some studies32,33 reported the relationship between obese patients and a worse perception of HRQOL. In Fletcher et al's study33, this relation was observed among women. Grimm et al's study30 showed that a better diet and weight loss were related to a better HRQOL.
The longer the time of diagnosis of hypertension, the lower the HRQOL assessment as measured by Minichal, especially regarding the total score and the "mental status" domain. Robbins et al19 also observed this relationship among women. However, Youssef et al2 analyzed this relationship in a model including other parameters such as age and did not find a statistically significant correlation between time of diagnosis of hypertension and QoL.
In the present study, the age range and age did not correlate with any of the HRQOL instruments used. Other studies have found conflicting results in the assessment of the relationship between QoL and age. Youssef et al2 reported that younger individuals had a better HRQOL, whereas Grimm et al30 observed a better HRQOL in the elderly.
Patients with comorbidities such as diabetes, dyslipidemias, heart failure and depression show worse assessment of the quality of life in the Minichal "somatic manifestations" domain. This result is justified, because the symptoms explored in this Minichal domain may be linked to diseases and treatments other than hypertension or use of antihypertensives. Heart failure and depression also affect QoL in the Minichal "mental status" domain.
Individuals diagnosed with depression showed worse quality of life assessment both in Minichal and in all WHOQOL-Bref domains. This underscores the strong impact of depression on the HRQOL of patients, as had already been observed in the Epidemiological Follow-Up Study (NHEFS) of the first National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I)34.
As for the analysis of concurrent validity of Minichal-Brazil, by means of the correlation indexes it may be verified that in the "psychological" domain (WHOQOL-Bref) and "mental status" (Minichal) domain there was a moderate correlation (r=0.442; p<0.001), that was also observed in the "physical" (WHOQOL-Bref) and "somatic manifestations" (Minichal) domains (r=0.547; p<0.001). The moderate correlation obtained between these domains indicates that these scales measure concepts that are related, distinguishable and not redundant, thus confirming the concurrent validity.
With base on these results, it is not possible to conclude that Minichal should be used as a substitute for WHOQOL-Bref for quality of life assessment. Minichal is a tool that can be used as a complement for quality of life assessment of hypertensive patients, especially for studies focused on verifying the impact of a health intervention on this parameter.
Finally, the correlation between the sociodemographic variables and Minichal-Brazil observed in the present study, same as in the Spanish study28, helps demonstrate that this instrument is well adapted to Brazil. Also, this instrument can be used both in populations with high and low levels of educational attainment.
Minichal-Brazil proved to be a useful instrument for the QoL assessment in hypertensive patients, and its results are consistent with measurements obtained with generic instruments such as WHOQOL-Bref. These HRQOL measurements may be useful to help choose the best treatment for hypertensive patients, as well as in population-based studies assessing the determinants of QoL in these patients.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was partially funded by CNPq.
This article is part of the thesis of master submitted by Ana Carolina Melchiors, from Universidade Federal do Paraná.