FUNDAMENTO: Na literatura nacional há escassez de análises de custo-efetividade, comparando stents farmacológicos (SF) versus não farmacológicos (SNF), no seguimento tardio. OBJETIVO: Estimar a Razão de Custo-Efetividade Incremental (RCEI) entre SF e SNF na coronariopatia uniarterial. MÉTODOS: 217 pacientes (130 SF e 87 SNF), com 48 meses de seguimento (média=26). Desfecho primário: custo por re-estenose evitada, sendo efetividade definida como redução de eventos maiores. O modelo analítico de decisão foi baseado no estudo de Polanczyk et al. Os custos diretos foram aqueles utilizados diretamente nas intervenções. RESULTADOS: A amostra foi homogênea para idade e sexo. O SF foi mais utilizado em diabéticos: 59 (45,4%) vs 16 (18,4%)(p<0,0001) e com história de DAC: 53 (40,7%) vs 13 (14,9%)(p<0,0001). O SNF foi utilizado em lesões mais simples, porém com pior função ventricular. Os SF foram implantados preferencialmente nas lesões proximais: (p=0,0428) e os SNF no 1/3 médio (p=0,0001). Sobrevida livre de eventos: SF=118 (90,8%) vs SNF=74 (85,0%) (p=0,19); Angina: SF=9 (6,9%) vs SNF=9 (10,3%) (NS): Reestenose clínica: SF=3 (2,3%) vs SNF=10 (10,3%) (p=0,0253). Óbitos cardíacos: 2 (1,5%) no SF e 3 (3,5%) no SNF (NS). Custos: a árvore de decisão foi modelada na reestenose. O benefício líquido para SF necessitou de incremento de R$7.238,16. A RCEI foi R$131.647,84 por reestenose evitada (acima do limiar da OMS). CONCLUSÕES: O SF abordou lesões mais complexas. Os resultados clínicos foram similares. A reestenose foi maior no SNF. O SF foi uma estratégia não custo-efetiva.
ARTIGO ORIGINAL
ANGIOPLASTIA COM E SEM
IUniversidade Estadual do Rio de Janeiro
IIClínica Status Cor
IIIHospital Prontocor
IVHospital de Clínicas Mario Lioni (AMIL Par)
VInstituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras (INCL), Rio de Janeiro, RJ - Brasil
As doenças cardiovasculares representam a principal causa de morbimortalidade tanto no Brasil como no Mundo Ocidental, e com um impacto significativo nos custos do sistema de saúde pública1,2.
O tratamento da doença arterial coronariana (DAC) evoluiu muito desde o desenvolvimento da angioplastia coronariana3 e posteriormente com a inclusão dos
O uso de drogas anti-proliferativas liberadas pelos
Polanczyk e cols.21 realizaram análise de custo-efetividade, em nosso meio, comparando a estratégia de implante do SF com sirolimus
Esta nossa análise apresenta os resultados de um estudo não randomizado, consecutivo, com pacientes atendidos no Sistema Suplementar de Saúde, com objetivo primário de avaliar a relação custo-efetividade entre os
Estudo prospectivo de 217 pacientes consecutivos, realizado em três hospitais privados no Rio de Janeiro, submetidos à ICP. Os pacientes foram divididos em dois grupos: 130 pacientes receberam
Os critérios de inclusão foram pacientes com angina estável e síndromes coronárias agudas, apresentando lesões obstrutivas acima de 70% da luz classificadas como tipo A, B ou C22. Todos os procedimentos foram realizados por três operadores das instituições participantes. A função ventricular foi avaliada subjetivamente pelos operadores, no momento do exame. Em cinco pacientes, a ventriculografia não foi realizada por apresentarem insuficiência renal, ou grave disfunção ventricular.
A maioria dos SNF foi utilizada em pacientes com lesões mais favoráveis (tipo A ou B) ou naqueles incapazes de usar os SF, quer seja por motivos econômicos, ou por impossibilidade de utilização do clopidogrel. Os SF foram usados, preferencialmente, para lesões complexas e/ou pacientes diabéticos.
O procedimento foi considerado de sucesso quando a lesão residual foi menor do que 30% do lúmen e com ausência de grandes eventos: morte, infarto do miocárdio e oclusão subaguda.
Os critérios de exclusão foram: pacientes com infarto do miocárdio com elevação de segmento ST e pacientes com choque cardiogênico.
Durante a fase hospitalar, os grandes eventos cardíacos (infarto, óbito e revascularização da lesão alvo) e os custos diretos foram avaliados. Na fase tardia, após a alta hospitalar, informações sobre os principais eventos cardíacos: reestenose, necessidade de nova revascularização foram obtidos por meio de consulta ou contato telefônico.
A reestenose foi avaliada de forma clinica e relacionada com a presença de sintomas, uma vez que os pacientes assintomáticos não foram submetidos ao cateterismo de controle.
A terapia antiplaquetária adjuvante, após intervenção percutânea, estabeleceu o uso de clopidogrel e aspirina, durante três meses para os SNF e de no mínimo um ano para os SF.
As variáveis contínuas foram expressas como média ± DP e comparadas com os testes t de Student ou Mann-Whitney quando aplicável, enquanto as variáveis categóricas foram comparadas utilizando o teste exato de Fisher. O método de Kaplan-Meier foi utilizado na análise de sobrevida geral e livre de eventos e a comparação entre os grupos (SNF
Foi elaborado o modelo analítico de decisão com dados probabilísticos e custos extraídos do estudo de Polanczyk e cols.21. A efetividade do procedimento foi estabelecida como sendo a sobrevida livre de reestenose no período mínimo de seguimento clínico de um ano. O modelo analítico de decisão foi desenvolvido para estimar resultados, probabilidades e custos em ambos os grupos. Foram computados como custos diretos, aqueles recursos utilizados diretamente nas intervenções, sendo que a valoração dos honorários foi homogênea e os procedimentos médicos das instituições foram feitos pela Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos (CBHPM), versão 2005. Visando evitar a variabilidade no percentual de desconto da tabela CBHPM, concedido aos hospitais, optamos por utilizar os dados de custo médio dos procedimentos cardiovasculares publicados anteriormente por Polanczyk e cols.21. Em todas as instituições o valor unitário de cada dispositivo foi o mesmo, sendo de R$ 4.200,00 para os SNF e de R$ 11.762,00 para os SF. Objetivando diminuir o viés de seleção para a indicação de SF, foi realizado o ajuste estatístico para os dois grupos.
Aos recursos utilizados foram atribuídos custos em Reais (R$) baseando-se em valores do ano de 2005 (US$1,00 equivalia a R$2,34). A efetividade foi relacionada à curva de sobrevida livre de reestenose durante um ano (expressa em porcentagem).
A RCEI (Razão de Custo-Efetividade Incremental) foi calculada dividindo-se a diferença de custos diretos entre SF e SNF pela diferença de efetividade entre o SF e SNF. O valor incremental sugerido pela Organização Mundial de Saúde é de até três vezes o produto interno bruto per capita(US$ 6.771,00), o que, de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 2005, correspondia a um total de US$ 20.313,0023.
A
A análise estatística e analítica do modelo de decisão foi conduzida pelo programa TreeAge Pro Health Care (TreeAge Software, Inc, MA, EUA - 2005 version).
As características clínicas dos grupos não mostraram diferença para sexo e idade. No entanto, diabetes mellitus, sedentarismo e história familiar foram mais prevalentes nos SF (p<0,0001 para estas variáveis). Entre as co-morbidades, os doentes com infarto prévio tenderam a ser mais frequentes (p= 0,0512) no SF, assim como aqueles com revascularização cirúrgica prévia (0,0021) (
Não houve diferença estatística entre os quadros de angina estável e de síndrome coronariana aguda sem supradesnível, entre os dois grupos. O grupo dos SF apresentou mais pacientes com função ventricular esquerda normal ou levemente comprometida (
Houve mais implantes de SNF na artéria descendente anterior (p=0,0239) e de SF na coronária direita, (p=0,0008). O segmento proximal dos vasos recebeu mais SF (p=0,0428) e o segmento médio recebeu mais SNF. O SNF abordou mais lesões do tipo A (p= 0,0229) (
O diâmetro médio dos
O tempo médio de internação foi de 2,2 dias (1 a 29) no SF e 1,7 (1 a 10) no SNF (p=NS). Os procedimentos foram realizados com sucesso, não houve complicações fatais, ou quadros de eventos cardíacos em nenhum dos dois grupos.
O seguimento clínico médio foi de 26 meses (13 a 48 meses) revelou que após o procedimento 118 (90,8%), no SF e 74 (85%), no SNF mantiveram-se assintomáticos e livres de eventos sem diferenças entre grupos (p=0,19). Os quadros de angina não foram diferentes: SF=9 (6,9%) e SNF=9 (10,3%) (p=NS). Durante o seguimento houve dois óbitos cardíacos (0,75%), no SF e três (1,2%), no SNF (p=NS). (
No grupo dos SF, um dos óbitos (0,75%) foi relacionado à trombose tardia (6 meses), relacionada à interrupção do uso do clopidogrel. O outro óbito cardíaco foi relacionado à insuficiência cardíaca em paciente idoso (85 anos). Os três óbitos cardíacos, no grupo SNF, estiveram relacionados à reestenose tardia.
Entre os nove pacientes com angina, no grupo SF, cinco ocorreram por progressão da doença em outro segmento (lesão "de novo") e três por reestenose. Todas as lesões "de novo" foram tratadas por ICP. Entre as três reestenoses, uma foi tratada clinicamente, uma através de cirurgia e a terceira por intervenção percutânea com
O grupo dos SF apresentou curva de sobrevida de Kaplan Meier livre de reestenose de 97,3% em seis meses e um ano e de 96,3% em dois e três anos. Nos pacientes do grupo SNF, a curva de sobrevida de Kaplan Meier livre de reestenose foi de 100% em seis meses, 96,8% em um ano e de 86,9% em dois e três anos (p=0,062) (
Os quadros de angina no SNF foram relacionados à reestenose, pois neste grupo não houve lesão "de novo". (
O grupo dos SF apresentou curva de sobrevida de Kaplan Meier de 98,2% em até três anos. Nos pacientes do grupo SNF, a curva de sobrevida de Kaplan Meier foi de 98,4% em seis meses e um ano e de 94,5% em dois e três anos (p=0,28), sem diferenças. (
O grupo dos SF apresentou curva de sobrevida de Kaplan Meier livre dos eventos combinados, reestenose ou óbito de 97,3% em seis meses e um ano, e de 96,3% em dois e três anos. Nos pacientes do grupo SNF, a curva de sobrevida de Kaplan Meier livre do evento combinado foi de 98,4% em seis meses, 95,2% em um ano e de 82,2% em dois e três anos (p=0,0067) (
A árvore de decisão foi modelada baseada na frequência de reestenose detectada no SF (2,3%)
Utilizando como parâmetro a taxa de reestenose líquida, a diferença de efetividade é de 7,7%. O custo final do implante do
Neste estudo não randomizado, envolvendo pacientes do "mundo real", os
A razão de custo-efetividade compara o valor relativo entre as terapias. Seu resultado pode ser expresso em unidades YLS ("year of life saved") ou unidades QALY ("quality adjusted life year"). Habitualmente, se admite que terapias com custos abaixo de US$ 20.000/QALY sejam muito favoráveis, entre US$ 20.000 e US$ 40.000/QALY sejam consistentes com as intervenções habituais e acima de US$ 40.000/QALY sejam pouco favoráveis. Colombo e cols.24, em 2004, demonstraram que no primeiro ano, a qualidade de vida ajustada por ano ganho é dependente da reestenose. Estima-se que para os SF, os valores de QALY de U$ 50.000 e o valor de do custo-efetividade de U$ 10.000, por reestenose evitada sejam satisfatórios. Os custos adicionais podem ser contrabalançados, com maior sobrevida ou com melhor qualidade de vida24,25. A questão a ser respondida é se evitar a reestenose aumenta a qualidade ou a expectativa de vida?
O estudo SIRIUS25, envolveu 1.100 pacientes, comparando SF e SC, e demonstrou que o custo foi U$ 309 maior para os pacientes tratados com sirolimus. A RCEI para cada revascularização evitada foi de US$ 1.65025. Os pacientes com artérias de calibre abaixo de 2,5 mm apresentaram custos adicionais de U$ 1.256 com uso dos SNF. Os pacientes com artérias de comprimento acima de 20 mm tiveram custos adicionais de U$ 1.055. A RCEI por revascularização da lesão alvo (RLA) evitada foi de U$ 1.650, com QALY de U$ 27.540. Em 5 anos, a taxa de RLA diminuiu em 60,4%, e o custo-efetividade foi abaixo de U$ 10.000, por repetida revascularização evitada. Os pacientes com artérias de calibre abaixo de 2,5 mm apresentaram custos adicionais de U$ 1.256 com uso dos SNF.
A randomização do C-SIRIUS26 comparou o CY e o SNF em pequenos vasos, durante um ano. O CY reduziu a RLA de 22% para 4% (p=0,015). Utilizando 1,5
O estudo TAXUS IV randomizou 1.314 pacientes uniarteriais, comparando SF
Lacey e cols.27, compararam
O
O estudo RESEARCH29, um registro comparando SF e SNF, mostrou que a taxa de RLA diminuiu 60,4% em 5 anos. Quinhentos e oito pacientes consecutivos foram avaliados no "mundo real", sendo observada uma taxa de eventos de 14,8% no SNF e 9,7% no SF. O grupo do SNF teve nova revascularização na frequência de 10,9% e o SF na de 3,7%, (p<0,001). A diferença nos resultados dos dois grupos não foi custo-efetiva.
No estudo BASKET30, onde foram analisados pacientes complexos, não houve diferença entre as características das populações. A redução de eventos neste estudo foi de 44%, em comparação com 34% do estudo RESEARCH. Contudo, o elevado preço dos
Em nosso estudo, a árvore de decisão foi modelada para reestenose, em ambos os grupos, com um tempo médio de acompanhamento de 26 meses. O benefício de implantação do SF desta serie, foi uma reestenose de 2,3%, mas com acréscimo de custo de R$ 7.238,16. O RCEI foi de R$ 90.476,97 para cada reestenose evitada, o que é superior ao limite sugerido pela OMS, tornando seu uso não custo-efetivo. A Organização Mundial de Saúde (OMS) sugere que o valor incremental do tratamento apresenta o limiar de três vezes o Produto Interno Bruto (PIB)
Além do custo adicional do SF, uma baixa incidência de reestenose e RLA para o SNF contribuiu para uma redução de custos nestes pacientes. O resultado dos SNF pode ser explicado por uma indicação seletiva, com pacientes e lesões mais favoráveis ao uso destes
O estudo BASKET30 demonstrou que os SF foram custo-efetivos em idosos e pacientes de alto risco. Em nosso estudo, o grupo dos SF abordou lesões mais longas e de menor diâmetro além de um maior número de pacientes diabéticos e com mais comorbidades. Mesmo assim, a reestenose foi muito baixa e comparativamente menor do que no SNF. Entretanto, devido ao reduzido número de pacientes avaliados, não foi possível selecionar subgrupos específicos de pacientes, como diabéticos, idosos, com pequenos vasos e lesões longas, em que o
A recente meta-análise realizada por Kirtane e cols.32, demonstrou de forma clara, em mais de 180 mil pacientes, em 52 ensaios, que os SF são seguros, tanto nas indicações "on label" (de bulário), quanto "off label" (fora de bulário), com uma grande superioridade relacionada a RLA a favor dos SF. Estes dados foram confirmados nos ensaios randomizados e naqueles avaliando mundo real33,34. O risco de nova intervenção nos SNF varia de 5% a 14% nos registros e é muito maior nos estudos controlados (até 30%). Sendo assim, a diferença absoluta de repetida revascularização entre SNF e SF é menor na vida real. Não obstante, não há aumento na sobrevida ou diminuição de IAM, portanto, a diferença do impacto financeiro diminui. Os SF acarretam maior custo, mas proporcionam redução na repetição de eventos23.
Por ser uma análise cuja decisão da forma de tratamento, na maioria das vezes, dependia da indicação do médico assistente, não foi possível realizar a devida randomização com grupo-controle. Pelo mesmo motivo, o estudo não permitiu o controle angiográfico de todos os pacientes, principalmente os assintomáticos.
Sendo assim, torna-se impossível afirmar que não houve alguma perda tardia devido à hiperplasia intimal, intra-
Mesmo estudando populações heterogêneas, foi possível, através da análise ajustada, comprovar que, não houve diferença estatística entre os quadros de angina estável e de síndrome coronariana aguda entre os dois grupos.
Os
Os resultados clínicos do período analisado foram semelhantes, em ambos os grupos.
Mesmo abordando grupos heterogêneos, observamos uma taxa de reestenose menor com os
Este estudo faz parte da Tese de Doutoramento do autor, na Universidade do Estado do Rio de Janeiro e os dados dos pacientes foram coletados nas seguintes Instituições no Rio de Janeiro: Clínica Status Cor, Prontocor e Hospital Mario Lioni. A análise estatística foi realizada no Instituto Nacional de Cardiologia. Os autores agradecem a excelência das referidas Instituições.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Esmeralci Ferreira pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).
Correspondência: Esmeralci Ferreira Av. Vicente de Carvalho 1159 Clinica Status Cor. 22210-000 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil Email:
Artigo recebido em 02/04/09; revisado recebido em 15/07/09; aceito em 07/08/09.
BACKGROUND: There is a scarcity of cost-effectiveness analyses in the national literature comparing drug-eluting stents (DES) with bare-metal stents (BMS), at late follow-up. OBJECTIVE: To estimate the Incremental Cost-Effectiveness Ratio (ICER) between DES and BMS in uniarterial coronariopathy. METHODS: 217 patients (130 DES and 87 BMS), with 48 months of follow-up (mean = 26 months) were assessed. Primary outcome: cost per prevented restenosis, with effectiveness being defined as the decrease in major events. The analytical model of decision was based on the study by Polanczyk et al. The direct costs were those used directly in the interventions. RESULTS: The sample was homogenous for age and sex. The DES was more used in diabetic patients: 59 (45.4%) vs 16 (18.4%)(p<0.0001) and with a history of coronary artery disease (CAD): 53 (40.7%) vs 13 (14.9%)(p<0.0001). The BMS was more used in simple lesions, but with worse ventricular function. The DES were implanted preferentially in proximal lesions: (p=0.0428) and the BMS in the mid-third (p=0.0001). Event-free survival: DES = 118 (90.8%) vs BMS=74 (85.0%) (p=0.19); Angina: DES=9 (6.9%) vs BMS=9 (10.3%) (NS): Clinical restenosis: DES=3 (2.3%) vs BMS=10 (10.3%) (p=0.0253). Cardiac deaths: 2 (1.5%) in DES and 3 (3.5%) in BMS (NS). Costs: the tree of decision was modeled based on restenosis. The net benefit for the DES needed an increment of R$7,238.16. The ICER was R$131,647.84 per prevented restenosis (above the WHO threshold). CONCLUSIONS: The DES was used in more complex lesions. The clinical results were similar. The restenosis rate was higher in the BMS group. The DES was a non-cost-effective strategy.
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The cardiovascular diseases represent the main cause of morbimortality in Brazil as well as in the Western world and they have a significant impact on the costs of the public health system1,2.
The treatment of coronary artery disease (CAD) has evolved a lot since the development of coronary angioplasty3 and, subsequently, with the inclusion of stents. Stents have become the standard procedure in percutaneous coronary intervention (PCI) and restenosis became the great challenge of interventionist cardiology, with percentages varying from 15% and 30%, on average4-9.
The use of anti-proliferative drug-eluting stents (DES) has reduced stenosis10-18; however, the first studies that analyzed their cost-effectiveness showed that their elevated cost became the main limitation for their use in clinical practice19,20.
Polanczyk et al21 carried out a cost-effectiveness analysis in our country, comparing the strategy of sirolimus-eluting stent implant
The present analysis presents the results of a non-randomized, consecutive study, with patients treated at the Supplementary Health System, with the primary objective of assessing the cost-effectiveness association between paclitaxel-eluting stents and BMS for the outcome "prevented restenosis during a one-year period". The secondary objectives were to compare the clinical results of both groups for angina, target-lesion revascularization (TLR), restenosis and death.
This was a prospective study of 217 consecutive patients submitted to PCI, carried out in three private hospitals in Rio de Janeiro. The patients were divided in two groups: 130 patients received Taxus drug-eluting stents (DES) and 87 received Liberté bare-metal stents (BMS). The follow-up was carried out from September 2003 to December 2007, varying from 13 to 48 months, with a mean of 26 months.
The inclusion criteria included patients with stable angina and acute coronary syndromes, presenting obstructive lesions > 70% of the lumen, classified as types A, B or C22. All procedures were carried out by three surgeons from the participating institutions. The ventricular function was evaluated subjectively by the surgeons, at the moment of the examination. Five patients did not undergo the ventriculography, as they presented kidney failure or severe ventricular dysfunction.
Most of the BMS were used in patients with more favorable lesions (type A or B) and in those incapable of using the DES, either by economic reasons or due to the impossibility of using clopidogrel. The DES were preferentially used for complex lesions and/or diabetic patients.
The procedure was considered successful when the residual lesion was < 30% of the lumen, with absence of major events: death, myocardial infarction and subacute occlusion.
The exclusion criteria were: patients with myocardial infarction with ST-segment elevation and patients with cardiogenic shock.
During the hospital phase, the major cardiac events (infarction, death and TLR) and the direct costs were assessed. At the late phase, after the hospital discharge, information on the main cardiac events: restenosis, need for a new revascularization, were obtained from a consultation or telephone call.
The restenosis was clinically assessed and correlated with the presence of symptoms, as the asymptomatic patients were not submitted to control catheterism.
The adjuvant anti-platelet therapy, after the percutaneous intervention, established the use of clopidogrel and aspirin, during three months for the BMS and at least one year for the DES.
The continuous variables were expressed as means ± SD and compared with Student's t or Mann-Whitney test, when applicable, whereas the categorical variables were compared using Fisher's exact test. The Kaplan-Meyer method was used in the analysis of general and event-free survival and the comparison between the groups (BMS vs. DES) was carried out using the log-rank test. The Cox method was used in the multivariate analysis.
The analytical model of decision was created with probabilistic data and costs extracted from the study by Polanczyk et al21. The effectiveness of the procedure was established as the restenosis-free survival for a minimum period of one-year clinical follow-up. The analytical model of decision was developed to estimate results, probabilities and costs in both groups. Direct costs were considered as the resources used directly in the interventions; the estimation of fees was homogenous and the medical procedures of the institutions were carried out through the Hierarchized Brazilian Classification of Medical Procedures (CBHPM), version 2005. Aiming at preventing the variability in the percentage of discount in the CBHPM list given to the hospitals, we chose to use the mean cost data of cardiovascular procedures previously published by Polanczyk et al21. In all the institutions, the unitary value of each device was the same, R$4,200.00 for the BMS and R$11,762.00 for the DES. Aiming at decreasing the selection bias for the indication of DES, the statistical adjustment was performed for both groups.
The costs of the resources were calculated in Reais (R$), based on the exchange rates of the year 2005 (US$1.00 was equivalent to R$2.34). The effectiveness was related to the restenosis-free curve of survival for a one-year period (expressed in percentage).
The ICER (Incremental Cost-Effectiveness Ratio) was calculated by dividing the difference of direct costs between DES and BSM by the difference in effectiveness between them. The incremental value suggested by the World Health Organization (WHO) is up to three-fold the gross internal product per capita (US$6,771.00), which, according to the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE) in 2005, corresponded to a total of US$20,313.0023.
The statistical and analytical analysis of the model of decision was performed with the TreeAge Pro Health Care program (TreeAge Software, Inc, MA, USA - 2005 version).
The clinical characteristics of the groups did not show any difference regarding sex and age. However, diabetes mellitus, sedentary life style and family history were more prevalent in the DES group (p<0.0001 for these variables). Among the comorbidities, the patients with previous infarction tended to be more frequent (p= 0.0512) in the DES group, as well as those with previous surgical revascularization (0.0021) (
There was no statistical difference between the two groups regarding the conditions of stable angina and acute coronary syndrome without ST-segment elevation. The DES group had more patients with normal or slightly impaired left ventricular function (
There were more BMS implants in the anterior descending artery (p=0.0239) and more DES implants in the right coronary artery, (p=0.0008). The proximal segment of the vessels received more DES (p=0.0428) and the mid-segment received more BMS. The BMS was more sued for type A lesions (p= 0.0229) (
The mean diameter of the stents in the DES group was 2.51± 0.35mm (2.25 to 3.5mm) and in the BMS group, it was 2.91±0.47mm (2.25 to 4.0mm) (p=0.006).
The mean time of hospitalization was 2.2 days (1 to 29) in the DES group and 1.7 (1 to 10) in the BMS group (p=NS). The procedures were carried out successfully; there were no fatal complications or cardiac events in either of the two groups.
The mean clinical follow-up of 26 months (13 to 48 months) showed that after the procedure, 118 individuals (90.8%) in the DES group and 74 (85%) in the BMS group remained asymptomatic and event-free, with no difference between the groups (p=0.19). The angina symptoms were not different: DES=9 (6.9%) and BMS=9 (10.3%) (p=NS). There were 2 cardiac deaths (0.75%) in the DES group and 3 (1.2%) in the BMS group during the follow-up (p=NS). (
In the DES group, one of the deaths (0.75%) was related to late thrombosis (6 months), associated to the withdrawal of clopidogrel. The other cardiac death was related to heart failure in an elderly patient (85 years). The three cardiac deaths in the BMS group were related to late restenosis.
Among the 9 patients with angina in the DES group, 5 occurred due to the disease progression in another segment (
The DES group presented a Kaplan-Meyer curve for restenosis-free survival of 97.3% in six months and one year and 96.3% in two and three years. For the patients from the BMS group, the Kaplan-Meier curve for restenosis-free survival was 100% in six months, 96.8% in one year and 86.9% in two and three years (p=0.062) (
The symptoms of angina in the BMS group were related to restenosis, as there were no
The DES group presented a Kaplan-Meyer curve of survival of 98.2% in up to 3 years. The patients from the BMS group presented a Kaplan Meier survival curve of 98.4% in six months and one year and of 94.5% in two and three years (p=0.28), with no differences. (
The DES group presented a Kaplan-Meyer curve for combined event, restenosis or death-free survival of 97.3% in six months and one year and 96.3% in two and three years. The patients from the BMS group presented a Kaplan-Meyer curve for combined event-free survival of 98.4% in six months, 95.2% in one year and 82.2% in 2 and 3 years (p=0.0067) (
The tree of decision was modeled based on the frequency of restenosis detected in the DES group (2.3%)
Using the net restenosis rate as a parameter, the difference in effectiveness is 7.7%. The final cost of the paclitaxel-stent implant, with an effectiveness of 97.7% was R$13,098.60
In this non-randomized study involving "real-world" patients, the DES were non-cost-effective when compared to the BMS. The clinical results during the hospitalization period and in the mid-term were similar between the two groups; however, the restenosis rate was higher in the BMS group. In spite of a higher rate of restenosis, the fact that the DES were considerably more expensive than the BMS does not allow us to establish the benefit of using such stents.
The cost-effectiveness ratio compares the relative value between the therapies. Its result can be expressed in YLS ("years of life saved") or QALY ("quality adjusted life years") units. It is usually admitted that therapies with a cost below US$20,000/QALY are very favorable; between US$20,000 and US$40,000/QALY, they would be consistent with the usual interventions and above US$40,000/QALY, they would be little favorable. Colombo et al24, in 2004, demonstrated that, in the first year, the quality-adjusted life year depended on the restenosis. It is estimated that for the DES, the QALY value of U$50,000 and the cost-effectiveness value of U$10,000 per prevented restenosis are satisfactory. The additional costs can be counterbalanced by higher survival or better quality of life24,25. The question to be answered is whether preventing the restenosis increases the quality or expectancy of life.
The SIRIUS25 study, which involved 1,100 patients, comparing DES and conventional stents, demonstrated that the cost was U$309 higher for patients treated with sirolimus. The ICER for each prevented revascularization was of US$1,65025. The patients with arteries of which caliber were < 2.5 mm presented additional costs of U$1,256 with the use of BMS. The patients with arteries with length > 20 mm had additional costs of U$1,055. The ICER per prevented target lesion revascularization (TLR) was of U$1,650, with a QALY of U$27,540. In 5 years, the RTL rate decreased by 60.4%, and the cost-effectiveness was below U$10,000, per prevented repeat revascularization. The patients with arteries with a caliber < 2.5 mm presented additional costs of U$1,256 with the use of BMS.
The randomization of the C-SIRIUS26 compared the DES and the BMS in small vessels during one year. The DES decreased the TLR from 22% to 4% (p=0.015). Using 1.5 stent per lesions, with the cost of the DES at U$2,700 and of the BMS at U$700, the ICER was U$11,275 per prevented restenosis. These values are considered borderline for the Canadian standards (U$12,551).
The TAXUS IV study randomized 1,314 uniarterial patients, comparing DES with BMS. There was a decrease of 12.2 events for every 100 patients18. The difference in costs in 1 year was U$572 per patient and the ICE was U$4,678 per prevented TLR, with a QALY gain of U$47,798. There was a decrease in events, with a moderate increase in costs.
Lacey et al27, compared TaxusTM stents and BMS for one year and demonstrated costs of US$20,170 for the DES and US$19,327 for the BMS. The TLR rate was 5.36% for the DES and 16.43% for the BMS. The cost-effectiveness for each prevented TLR was US$7,615. Even the diabetic patients, who presented more events, presented a cost-effectiveness of US$1,585 per prevented restenosis.
The Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment performed a meta-analysis comparing CypherTM and TaxusTM stents with BMS28. The TaxusTM stents presented cots between US$2,365 and US$2,411 when compared to the BMS. The decrease in the TLR was 15% and 9% for Cypher and TaxusTM, resulting in an ICER of US$10,751 and US$22,794, respectively, per prevented restenosis28. Although there is a trend in these results, one must consider the fact that this meta-analysis contemplated heterogeneous groups created to compare the two DES, resulting in a potential bias.
The RESEARCH study29, a record comparing DES and BMS, showed that the TLR rate decreased 60.4% in 5 years. A total of 508 consecutive patients were assessed in the "real world", with an event rate of 14.8% being observed in the BMS group and 9.7% in the DES group. The BMS group had a frequency of new revascularization of 10.9% and the DES, of 3.7% (p<0.001). The difference in the results between the two groups was non-cost-effective.
The BASKET study30, which analyzed complex patients, did not show differences between population characteristics. The decrease in events in this study was 44%, in comparison with 34% of the RESEARCH study. However, the high cost of the stents did not compensate for the decrease in costs during the follow-up. These data must be interpreted with caution, due to the short period of follow-up.
In the present study, the tree of decision was modeled for restenosis, in both groups, with a mean time of follow-up of 26 months. The benefit of DES implantation in this series was a restenosis of 2.3%, but with an increase in costs of R$7,238.16. The ICER was R$90,476.97 for each prevented restenosis, which is above the threshold suggested by the World Health Organization (WHO), making its use non-cost-effective. The WHO suggests that the incremental value of the treatment presents a threshold that is three-fold the Gross Internal Product
In addition to the additional cost of DES, a low incidence of restenosis and TLR for the BMS contributed to a decrease in costs in these patients. The result of the BMS might be explained by a selective indication, with more favorable patients and lesions to the use of these stents.
The BASKET study30 demonstrated that the DES were cost-effective in elderly individuals and patients at high risk. In our study, the DES was used in longer and lower-diameter lesions, as well as in a higher number of diabetic patients and those with more comorbidities. Still, the rate of restenosis was very low and comparatively lower than in the BMS group. However, due to the small sample size, it was not possible to detect specific sub-groups of patients, such as diabetics, the elderly, those with small vessels and long lesions, in whom the stent with paclitaxel could provide a good cost-effectiveness ratio. The good results of this study, in "real-world" patients, corroborate that a stringent indication of DES and BMS is crucial for patients' good late evolution. The series presented by Ferreira et al31, in a comparative "real-world" population, including multiarterial patients, the stent size was the main factor concerning the restenosis, with an OR= 6.752 and RR= 4.366. The interpretation of these values is that patients from the BMS group had a 4.3-fold higher chance of restenosis than patients from the DES group. In our cohort, maybe due to sample size, the adjustment did not allow the demonstration of any clinical or angiographic characteristic that would interfere with the events.
The recent meta-analysis carried out by Kirtane et al32, clearly demonstrated, in more than 180,000 patients, in 52 trials, that the DES are safe, both at "on label" and "off label" indications, with a great superiority of DES regarding TLR. These data were confirmed in the randomized trials and in those that assessed the real world33,34. The risk of a new intervention in the BMS varies from 5% to 14% in the records and it is much higher in the controlled studies (up to 30%). Thus, the absolute difference of repeat revascularization between BMS and DES is lower in the real life. Nevertheless, there is no increase in survival or decrease in AMI and thus, the difference of the economic impact decreases. The DES present a higher cost, but result in a decrease of repeat events23.
As this is an analysis of which decision of the treatment type depended, most of the times, on the indication of the assistant physician, it was not possible to perform an adequate randomization with a control-group. For the same reason, the study did not allow the angiographic control of all patients, mainly of the asymptomatic ones.
Thus, it becomes impossible to affirm that there was no late loss due to intrastent intimal hyperplasia. Although the sample size was limited, it allowed us to extrapolate the evolution of the patients during the analyzed period. Even when studying heterogeneous populations, it was possible, through the adjusted analysis, to show that there was no statistical difference between the stable angina and acute coronary syndrome pictures between the two groups.
Although drug-eluting stents present a higher cost when compared to the bare-metal stents, they show to be promising in the treatment of coronary artery disease, mainly for the more complex cases. The clinical results of the analyzed period were similar in both groups. Even though heterogeneous groups were assessed, we observed a lower rate of restenosis with the DES; however, this observation was not enough to demonstrate, in this cohort, that the use of DES is a cost-effective strategy.
This study is part of the author's Doctorate Thesis at the University of Rio de Janeiro and the patients' data were collected at the following institutions in Rio de Janeiro: Clínica Status Cor, Prontocor and Hospital Mario Lioni. The statistical analysis was performed at the National Institute of Cardiology. The authors are grateful to the excellence of the aforementioned institutions.