IHospital de Clinicas de Porto Alegre
IIUniversidade Federal do Rio Grande do Sul
IIIHospital Moinhos de Vento Porto Alegre, RS, Brasil
IVToronto General Hospital, Toronto, Canadá
Em 1982, Kanjii Inoue, um cirurgião cardíaco japonês, desenvolveu a idéia de que uma válvula mitral espessada e degenerada pudesse ser dilatada com um balão sintético. Esse conceito era semelhante aquele utilizado na comissurotomia mitral cirúrgica fechada1. Subsequentemente, a técnica de duplo-balão foi introduzida na Arábia Saudita, como um método alternativo à valvoplastia com balão de Inoue2. Atualmente, a técnica de Inoue tornou-se o método mais utilizado para realização de valvoplastia mitral percutânea. Em comparação com a técnica de duplo-balão, demonstra eficácia semelhante, com a vantagem de apresentar menores riscos periprocedimento3. Quando comparada com a comissurotomia mitral cirúrgica, a valvoplastia mitral com balão demonstra taxas de sucesso semelhantes ou superiores4,5, com taxas de reestenose equivalentes5. Estudos randomizados, que compararam a valvoplastia mitral com balão com a comissurotomia cirúrgica fechada, demonstraram que a técnica percutânea supera a cirurgia, por resultar numa maior área valvar com durabilidade superior em longo prazo6.
Na presente edição dos Arquivos, Cardoso e cols.7 apresentam os resultados imediatos e tardios da valvoplastia mitral percutânea, em pacientes com estenose mitral, em uma série de 330 pacientes consecutivos, que foram seguidos por 47 ± 36 meses, sendo avaliados os fatores relacionados ao sucesso do procedimento, à reestenose e aos eventos clínicos adversos tardios7. Os autores concluíram que a valvoplastia mitral com balão é um procedimento efetivo, já que mais de 60% dos pacientes estiveram livres de eventos ao final do seguimento. O escore ecocardiográfico abaixo de 8 pontos foi a única variável com valor preditivo independente para o sucesso imediato. A análise multivariada demonstrou ainda que a área valvar mitral pré-procedimento e a presença de calcificação mitral acentuada foram os únicos preditores independentes de reestenose pós-procedimento. Com relação à ocorrência de eventos cardiovasculares adversos, idade mais avançada, menor área valvar mitral pré-procedimento e maior valor de gradiente transvalvar mitral médio no pós-procedimento imediato foram considerados como indicadores independentes. Trata-se de um estudo observacional altamente louvável, por retratar os resultados da valvoplastia mitral em um número substancial de pacientes que foram acompanhados por um período consideravelmente longo. Se a eficácia do procedimento já havia sido estabelecida através de estudos randomizados, sua efetividade no chamado "mundo real" foi agora documentada de forma inequívoca.
É interessante observar que o escore ecocardiográfico desempenha um papel central para a predição de sucesso inicial e em longo prazo de pacientes candidatos à valvoplastia mitral percutânea8. Seja de forma direta, através do escore propriamente dito, seja individualmente, por um de seus componentes, como a presença de calcificação, a seleção adequada dos pacientes passa obrigatoriamente pela avaliação ecocardiográfica da válvula mitral. Entretanto, outros fatores podem ser determinantes para o sucesso clínico, em longo prazo, de pacientes submetidos à valvoplastia mitral percutânea. A presença de fibrilação atrial, por exemplo, tem demonstrado, em outros estudos, ser um importante marcador de desfechos clínicos adversos, especialmente cerebrovasculares, nesses pacientes. Em contrapartida, estudos demonstram que a valvoplastia mitral percutânea com balão pode reduzir a ocorrência de acidente vascular cerebral isquêmico embólico em pacientes com estenose mitral grave e ritmo sinusal9.
Embora a morfologia valvar mitral seja o fator de maior importância para determinar o desfecho após o procedimento, a valvoplastia mitral percutânea pode ser uma alternativa para casos selecionados onde os fatores anatômicos não são ideais, existindo, entretanto, um alto risco cirúrgico10. Pacientes assintomáticos com estenose mitral grave também podem beneficiar-se de valvoplastia mitral quando a anatomia valvar for favorável e apresentarem hipertensão pulmonar e/ou risco elevado de eventos tromboembólicos associados à fibrilação atrial10.
Já se vão quase 30 anos desde a descrição da técnica e a publicação dos primeiros resultados de pacientes submetidos à valvoplastia mitral percutânea. No decorrer desse período, pequenas variações técnicas foram incorporadas, mas o método permanece essencialmente inalterado. Já foi demonstrado que a valvoplastia mitral percutânea é igual ou mesmo superior em termos de resultados clínicos quando comparada com a comissurotomia cirúrgica. A correta avaliação pré-operatória, através de escore ecocardiográfico, é fundamental na identificação dos candidatos que irão apresentar maior benefício imediato e em longo prazo. Os resultados aqui apresentados, frutos do acompanhamento prolongado de pacientes portadores de estenose mitral grave, que foram submetidos à valvoplastia mitral percutânea, demonstram claramente que este, a exemplo de outros procedimentos da Cardiologia Intervencionista, constitui-se em uma alternativa menos invasiva do que a cirurgia convencional, entretanto, altamente efetiva para o manejo dessa enfermidade. O avanço técnico tem, felizmente, permitido que a medicina rume para opções minimamente invasivas, com preservação ou aprimoramento dos resultados.
Correspondência: Marco V. Wainstein Rua Carvalho Monteiro, 68 / 501 90470-100 - Porto Alegre, RS - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 06/03/09; revisado recebido em 06/03/09; aceito em 06/05/09.
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In 1982, Kanjii Inoue, a Japanese cardiac surgeon, developed the concept that a thickened and deteriorated mitral valve could be widened as a synthetic balloon. This concept was similar to the one used in the surgical closed mitral commissurotomy1. Subsequently, the double-balloon technique was introduced in Saudi Arabia as an alternative method to the valvoplasty with Inoue balloon2. Nowadays, the Inoue technique became the most used method for the accomplishment of percutaneous mitral valvoplasty. In comparison to the double-balloon technique, it has similar efficacy with the additional benefit of presenting lower peri-procedures risks3. If contrasted with the surgical mitral commissurotomy, mitral valvoplasty with balloon shows similar or superior successfull rates4,5, with equivalent restenosis averages5. Randomized studies, which compared the mitral valvoplasty with balloon to the surgical closed commissurotomy, have demonstrated that the percutaneous technique overpasses surgery for it results in a larger valve area with a superior duration at long term6.
In this edition of the Archives, Cardoseo et al7 present the immediate and the latest results of the percutaneous mitral valvoplasty in patients with mitral stenosis, in a series of 330 consecutive patients that were followed during 47±36 months, evaluating the factors related to the procedure success, restenosis and the latest adverse clinical events7. The authors have concluded that mitral valvoplasty with balloon is an effective procedure, since more than 60% of the patients were free of events at the end of the follow-up. The echocardiographic score below 8 points was the only variable with independent predictive value for immediate success. The multivariate analysis also showed that the pre-procedure mitral valve area and the presence of accentuated mitral calcification were the only independent predictors of post-procedure restenosis. With regard to the occurrence of adverse cardiovascular events, more advanced age; less pre-procedure mitral valve area; and major value of medium transvalve mitral gradient in the immediate post-procedure were considered as independent indicators. It is a highly laudable, observational study because it portrays the results of mitral valvoplasty in an essential number of patients, who were followed during a notable long period. If the procedure's efficacy had already been established through the randomized studies, its effectiveness in the so called "real world" is now unequivocally documented.
It should be noted that the echocardiographic score performs a central role for the initial and long term success prediction of applicants to the percutaneous mitral valvoplasty8. Directly, through the aforesaid score, or individually, by means of one of its components, such as the presence of calcification, the appropriate selection of patients goes through the echocardiographic evaluation of the mitral valve. However, other factors can be determinant for the clinical success, at long term, of patients submitted to percutaneous mitral valvoplasty. The presence of atrial fibrillation, for example, in other studies, appeared to be a marker of adverse clinical outcomes, especially the cerebrovascular in these patients. In conformity, studies prove that the percutaneous mitral valvoplasty with balloon can reduce the occurrence of embolic ischemic cerebral vascular accident in patients with severe mitral stenosis and sinus rhythm9.
Although the mitral valve morphology is the most important factor that determines the outcome after the procedure, the percutaneous mitral valvoplasty can be a choice for selected cases in which the anatomical factors are not ideal and that; however, there is a surgical high risk10. Asymptomatic patients with severe mitral stenosis can also benefit from mitral valvoplasty, when the valvar anatomy is favorable and presents pulmonar hypertension and/or high risk of thromboembolic events associated with the atrial fibrillation10.
It has been 30 years since the description of the technique and publication of the first results of patients submitted to percutaneous mitral valvoplasty. In this period, small technique variations were incorporated, but the method remains essentially unmodified. Percutaneous mitral valvoplasty was shown to be equal or even superior in clinical results when compared to the surgical commissurotomy. The correct preoperative evaluation, by echocardiographic score, is fundamental to the identification of subjects who will present a higher immediate and long term benefit. The results herein presented, which are from the lengthened follow-up of patients with severe mitral stenosis and submitted to the percutaneous mitral valvoplasty, show that this, following the example from other procedures of the Interventionist Cardiology, is a less invasive alternative than the conventional surgery; however, it is really effective for the handling of this disease. Fortunately, the technical advance has allowed medicine to choose for minimally invasive options, with preservation or improvement of the results.