Hospital Universitário Pedro Ernesto - Universidade do Estado do Rio de Janeiro; Hospital Central Aristarcho Pessoa; Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Li com interesse o artigo de Girardi e cols., no qual os autores analisam o impacto de duas técnicas cirúrgicas sobre os custos hospitalares relacionados aos procedimentos1. Gostaria de congratular os autores pela ousadia em abordar assunto controverso e pela clareza e objetividade apresentadas.
O custeio de cirurgias de revascularização do miocárdio em hospitais credenciados pelo Sistema Único de Saúde (SUS), seja com ou sem circulação extracorpórea, parece ter impacto negativo no número de cirurgias eletivas realizadas, como é o caso de nossa instituição. Aparentemente, o custeio oferecido pelo convênio (SUS) não cobre o custo total do procedimento, o que, eventualmente, acarreta falta de pagamento de fornecedores e contratantes. A consequência imediata é a limitação do número de cirurgias cardíacas realizadas, com a formação de longas filas de espera. A curto e médio prazo, possivelmente, impactam-se os desfechos dos pacientes que aguardam o procedimento.
Nesse contexto, Oliveira e cols.2, em excelente artigo publicado nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, constataram o elevado custo social relacionado aos procedimentos cardiológicos invasivos (cirúrgicos ou intervencionistas) realizados em instituições credenciadas pelo SUS no Estado do Rio de Janeiro, entre 1999 e 2003, no qual verificaram a elevada morbimortalidade intra-hospitalar, muito acima dos padrões de qualidade aceitos.
Olhando os dois lados da situação, parece que o aparente paradoxo se completa: o custeio inadequado dos gastos hospitalares fornecido pelo convênio reflete-se diretamente na qualidade dos procedimentos e, consequentemente, nos desfechos da internação. O que fazer? Procedimentos cirúrgicos eficientes, com baixo custo intra-hospitalar e adequada eficácia terapêutica têm posição de destaque e devem ser considerados na gestão de cuidados assistenciais. Não-obstante, a melhora dos indicadores de qualidade em saúde, como índices de morbimortalidade intra-hospitalar, deve ser precedida da adequada gestão dos cuidados assistenciais e do apropriado custeio dos procedimentos realizados.
Paz e Bem.
Recebi o direito de resposta do Editor em relação ao artigo "Custos comparativos entre a revascularização miocárdica com e sem circulação extracorpórea"1. Quero agradecer os comentários e concordar inteiramente com as colocações do missivista.
De fato, nosso sistema de saúde foi transformado em monopólio estatal, em que a maioria esmagadora dos enfermos é refém do Sistema Único de Saúde (SUS), sem opção qualitativa de escolha e sem condições econômicas para acesso ao tratamento por meio da saúde suplementar ou dos serviços privados.
Dessa forma, o SUS faz de conta que remunera o atendimento, e os prestadores de assistência médica fazem de conta que recebem a remuneração. Pratica-se, por outro lado, um atendimento da melhor qualidade dentro das condições impostas pelo SUS. As discussões sobre a remuneração da prestação de serviços médicos merecem profundas e desapaixonadas reflexões sobre a quem cabe esse monopólio e se é a própria sociedade que deve regular essa atividade.
O que não se pode aceitar é esse estado de arbítrio entre o estado e os prestadores de serviços de saúde. Senão vejamos: nossa pesquisa, que objetivou avaliar os custos hospitalares de um procedimento de alta complexidade, somente abordou situações concretas dos preços de órteses e próteses, sem levar em conta os preços efetivamente pagos pelo hospital. Como se sabe, nem sempre os preços remuneram os custos.
Por causa desse monopólio, o SUS pratica uma remuneração arbitrária e diferente para o mesmo procedimento e para cada hospital. Em nosso hospital, trabalhamos com o regime de um teto de pagamento fixo mensal sobre toda a atividade assistencial, independentemente da quantidade e do tipo de atendimento praticado.
Assim, quando realizamos o maior número de investigação diagnóstica e também terapêutica sequencial que o limite monetário permite, vamos impor à instituição um prejuízo adicional sobre o já deficiente programa de pagamentos. Caracteriza-se, assim, um contrato de risco em que o risco é somente de um lado.
Nessa linha de raciocínio, vale lembrar que as complicações operatórias que exigem recursos de alta complexidade, tais como balão intra-aórtico e circuito de hemodiálise, entre outros, não serão remuneradas pelo SUS.
Outra forma arbitrária de remuneração praticada pelo SUS refere-se ao pagamento por cotas de procedimentos. Sabe-se que o SUS remunera um número limitado de exames ou procedimentos para cada hospital, de acordo com sua capacidade de atendimento. Pacientes atendidos acima desse teto ou na presença de complicações do procedimento não serão remunerados.
Isso sem discutir inúmeros avanços tecnológicos não aceitos pelo SUS, não sendo, portanto, remunerados. Essa prática estimulou o sistema de planos de saúde complementar a também não remunerar os procedimentos não pagos pelo SUS. Exemplo disso ocorre com a implantação dos
Assim, conforme o missivista classificou como ousadia nosso estudo de custos, considero esse estudo a maneira simbólica de se quantificar quanto custa para o SUS determinado procedimento. Dessa forma, ficamos sem saber o que é custo, o que é preço, o que é valor. Não para a sociedade, não para o paciente, não para o hospital.
Correspondência: Paulo R. Benchimol-Barbosa Rua Pompeu Loureiro, 36/702 22061-000, Rio de Janeiro, RJ - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 02/12/08; revisado recebido em 05/12/08; aceito em 05/12/08.
Hospital Universitário Pedro Ernesto - Universidade do Estado do Rio de Janeiro; Hospital Central Aristarcho Pessoa; Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ - Brazil
I read with interest the article by Girardi et al, in which the authors analyze the impact of two surgical techniques on the hospital costs related to the procedures1. I would like to congratulate the authors for their boldness in addressing such a controversial subject as well as for their transparency and objectiveness.
The funding of myocardial revascularization surgeries in hospitals accredited by the Brazilian Public Health System (SUS), either with or without extracorporeal circulation, seems to have a negative impact on the number of elective surgeries performed, as is the case in our institution. Apparently, the funding offered by the public health insurance system (SUS) does not cover the entire cost of the procedure, which eventually results in lack of payment to suppliers and contractors. The immediate consequence is the limitation of the number of performed cardiac surgeries with the ensuing long waiting for the procedure, which within short and mid-term periods, possibly affect the outcome of patients waiting to undergo the procedure.
In this context, de Oliveira et al2, in an a excellent article published in the Brazilian Archives of Cardiology, verified the high social cost related to invasive cardiac procedures (surgical or interventionist ones), performed at institutions accredited by SUS in the state of Rio de Janeiro between 1999 and 2003, in which they demonstrated high intra-hospital morbidity and mortality, much higher than the accepted quality standards. When looking at the two sides of the situation, it seems that the apparent paradox completes itself: the inadequate funding of hospital expenses supplied by the health insurance company reflects directly on the quality of the procedures and, consequently, on the hospitalization outcomes. What should one do? Efficient surgical procedures, with low intra-hospital costs and adequate therapeutic efficacy are noteworthy and must be considered in health care management. However, the improvement in health quality indicators, such as intra-hospital morbimortality rates, must be preceded by the adequate management of health care services and the appropriate funding of the performed procedures.
Peace and blessings.
I was granted the right to respond by the Editor related to the article "Comparative Costs between Myocardial Revascularization Surgery With and Without Extracorporeal Circulation1. I would like to thank you for the comments; I entirely agree with you.
In fact, our health system has become a state monopoly, where the great majority of the patients depend on the Brazilian Public Health System (SUS), with no qualitative option to choose and no economical condition to have access to treatment through supplementary or private health services. Therefore, SUS pretends to remunerate for the health care service and the health care suppliers pretend to be reimbursed. The latter, however, gives the best quality healthcare services, considering the conditions imposed by SUS. The discussions on the reimbursement of medical healthcare services deserve deep and dispassionate considerations on who this monopoly belongs to and whether society itself must regulate this activity. What cannot be accepted is this state of arbitration between the government and the healthcare service suppliers. Otherwise, let us analyze this: our research, which aimed at evaluating the hospital costs of a high-complexity procedure, only addressed concrete situations dealing with the price of ortheses and prosthesis, without taking into account the prices that were effectively paid by the hospital. As it is well-known, the prices do not always pay for the costs.
Because of this monopoly, SUS practices an arbitrary and different remuneration for the same procedure and for each hospital. In our hospital, we work with a fixed maximum monthly payment concerning all medical-assistential activity, regardless of the quantity and type of assistance practiced. Thus, when we perform a higher number of diagnostic investigation and also sequential therapeutic procedures that the monetary limit allows, we will inflict upon the institution additional loss on top of the already deficient payment program. This characterizes a "risk contract", where the risk lies only on one side.
Considering all that, it is worth mentioning that surgical complications that require high-complexity resources such as Intra-aortic Balloon or Hemodialysis Circuit, among others, are not covered by SUS.
Another arbitrary form of reimbursement used by SUS refers to the payment by procedure quotas. It is known that SUS reimburses a limited number of examinations or procedures for each hospital, according to its capacity of providing assistance. Patients treated above this quota, or in the presence of procedure complications, will not be reimbursed. Additionally, there are technological developments that are not accepted by SUS and, therefore, are not reimbursed. This practice has stimulated the complementary healthcare insurance providers to not remunerate the procedures that are not paid for by SUS, either. That occurs, for instance, with the implant of pharmacological stents.
Hence, as the letter writer classified our study of costs as a "bold" one, I consider this study as a symbolic way to quantify how much a certain procedure costs for SUS. Therefore, we are not allowed to know what cost is, what price is, what value is. Not for the society, not for the patient and not for the hospital.
Mailing address: Paulo R. Benchimol-Barbosa Rua Pompeu Loureiro, 36/702 22061-000, Rio de Janeiro, RJ - Brazil E-mail:
Manuscript received December 02, 2008; revised manuscript received December 05, 2008; accepted December 05, 2008.
Hospital Universitário Pedro Ernesto - Universidade do Estado do Rio de Janeiro; Hospital Central Aristarcho Pessoa; Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Leí con interés el artículo de Girardi et al, en el que los autores analizan el impacto de dos técnicas quirúrgicas sobre los costes hospitalarios relacionados con los procedimientos1. Por lo que me gustaría felicitar a los autores por la osadía en abordar un asunto controvertido y por la clareza y la objetividad presentadas.
El costeamiento de cirugías de revascularización del miocardio en hospitales acreditados por el Sistema Único de Salud (SUS), ya sea con o sin circulación extracorpórea, parece tener impacto negativo en el número de cirugías electivas realizadas, como es el caso de nuestra institución. Aparentemente, el costeamiento que el convenio (SUS) ofrece no cubre el gasto total del procedimiento, lo que, eventualmente, conlleva la falta de pago de proveedores y contratantes. La consecuencia inmediata es la limitación del número de cirugías cardiacas llevadas a cabo, con la formación de largas colas de espera. A corto y mediano plazos, posiblemente, son impactantes los desenlaces de los pacientes que aguardan el procedimiento.
En ese marco, Oliveira et al2, en excelente artículo publicado en
Teniendo en cuenta los dos aspectos, me parece que la aparente paradoja se completa: el costeamiento inadecuado los gastos hospitalarios por parte del convenio se refleja directamente en la calidad de los procedimientos y, consecuentemente, en los desenlaces de la internación. ¿Qué hacer? Procedimientos quirúrgicos eficientes, con bajo coste intrahospitalario y adecuada eficacia terapéutica tiene posición de protagonista y se deben tener en cuenta en la gestión de cuidados asistenciales. No obstante, la mejora de los indicadores de calidad en salud, como índices de morbimortalidad intrahospitalaria, debe precederse de la adecuada gestión de los cuidados asistenciales y del apropiado costeamiento de los procedimientos realizados.
Saludos cordiales.
Recibí el derecho de respuesta del Editor respecto al artículo "Costes comparativos entre la revascularización miocárdica con y sin circulación extracorpórea"1. Me gustaría agradecerle los comentarios, además de haber coincidido por completo con los comentarios del misivista.
De hecho, nuestro sistema de salud ha estado transformándose en monopolio estatal, en que la gran mayoría de los enfermos es rehén del Sistema Único de Salud (SUS), sin opción cualitativa de elección y sin condiciones económicas para acceso al tratamiento por medio de la salud suplementaria o de los servicios privados.
De esta manera, el SUS se hace la cuenta de que remunera la atención, y los prestadores de asistencia médica se hacen la cuenta de que reciben la remuneración. Se practica, por otra parte, una atención de la mejor calidad dentro de las condiciones impuestas por el SUS. Las discusiones acerca de la remuneración de la prestación de servicios médicos merecen profundas y sin pasión reflexiones sobre a quién cabe este monopolio y si es la propia sociedad que debe regular esta actividad.
Lo que no se puede aceptar es este estado de arbitrio entre el Estado y los prestadores de servicios de salud. De lo contrario, veamos: nuestra investigación, que tuvo por objeto evaluar los costes hospitalarios de un procedimiento de alta complejidad, solamente abordó situaciones concretas de los precios de ortesis y prótesis, sin tener en cuenta los precios efectivamente pagos por el hospital. Como ya se sabe, ni siempre los precios remuneran los costes.
A causa de este monopolio, el SUS practica una remuneración arbitraria y distinta para un mismo procedimiento y a cada hospital. En nuestro hospital, trabajamos con el régimen de un techo de pago fijo mensual sobre toda la actividad asistencial, independientemente de la cuantidad y del tipo de atención practicado.
Así, cuando realizamos el mayor número de investigación diagnóstica y también terapéutica secuencial que lo límite monetario permite, vamos imponer a la institución un perjuicio adicional sobre lo ya deficiente programa de pagos. Se caracteriza, así, un contrato de riesgo en que el riesgo es solamente de una parte.
En esta línea de raciocinio, vale recordar que las complicaciones operatorias que exigen recursos de alta complejidad, tales como balón intraaórtico y circuito de hemodiálisis, entre otros, no se remunerarán por el SUS.
Otra forma arbitraria de remuneración practicada por el SUS se refiere al pago por cuotas de procedimientos. Ya se sabe que el SUS remunera un número limitado de exámenes o procedimientos para cada hospital, según su capacidad de atención. Pacientes atendidos con valores superiores a este o en la presencia de complicaciones del procedimiento no se remunerarán.
Esto sin debatirse un sinnúmero de avances tecnológicos no aceptados por el SUS, que no son, por lo tanto, remunerados. Esta práctica hizo con que el sistema de seguros de salud complementario también no remunerara los procedimientos no pagados por el SUS. Ejemplo de esto sucede con la implantación de los
Así, según clasificó el misivista como osadía en nuestro estudio de costes, considero este estudio como la manera simbólica de cuantificarse cuánto cuesta al SUS un determinado procedimiento. De este modo, quedamos sin saber lo que es coste, lo que es precio, lo que es valor. No frente la sociedad, no frente el paciente, no frente el hospital.
Correspondencia: Paulo R. Benchimol-Barbosa Rua Pompeu Loureiro, 36/702 22061-000, Rio de Janeiro, RJ - Brasil E-mail:
Artículo recibido el 02/12/08; revisado recibido el 05/12/08; aceptado el 05/12/08.