FUNDAMENTO: Nos últimos anos o numero de artigos sobre transplante cardíaco heterotópico tem sido escasso na literatura, inclusive internacional, e em particular do seguimento de longo prazo destes pacientes, o que levou ao presente relato. OBJETIVO: Relatar a experiência clínica inicial e evolução tardia de quatro pacientes submetidos a transplante cardíaco heterotópico, sua indicação e principais complicações. MÉTODOS: As cirurgias ocorreram entre 1992 e 2001, sendo que a indicação de transplante heterotópico, em todas, foi pela RVP, variável de 4,8UW a 6.5UW, com gradiente transpulmonar acima de 15mmHg. No 3º paciente, foi realizada uma anastomose direta entre as artérias pulmonares sem emprego de tubo protético e, no coração nativo, foi realizada uma valvoplastia mitral e aneurismectomia de ventrículo esquerdo (VE). O esquema imunossupressor imediato foi duplo com ciclosporina e azatioprina nos três primeiros pacientes e ciclosporina e micofenolato mofetil no 4º paciente. RESULTADOS: Um óbito imediato por falência do enxerto, um óbito após dois anos e meio por endocardite em trombo intraventricular no coração nativo, e um terceiro óbito seis anos após o transplante, por complicações pós-operatórias de cirurgia na valva aórtica do coração nativo. O remanescente, 15 anos após o transplante, encontra-se bem, em classe funcional II (NYHA), seis anos após a oclusão cirúrgica da valva aórtica do coração nativo. CONCLUSÃO: O transplante cardíaco heterotópico é um procedimento com resultado inferior ao transplante cardíaco ortotópico, por apresentarem maior RVP. Os trombos intraventriculares no coração nativo, que exigem anticoagulação prolongada, bem como as complicações de válvula aórtica, também no coração nativo, podem exigir tratamento cirúrgico. Entretanto, em um paciente, a sobrevida de 15 anos mostrou a eficácia de longo prazo desse tipo de alternativa, para pacientes selecionados.
ARTIGO ORIGINAL
TRANSPLANTE CARDÍACO
Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
A resistência vascular pulmonar (RVP) elevada, que ocorre na fase final das miocardiopatias, tem sido um dos maiores obstáculos para a realização do transplante cardíaco ortotópico. Isso ocorre pelo risco de falência precoce do ventrículo direito (VD) do órgão transplantado, limitando o seu emprego para pacientes com RVP inferior a 5 unidades Wood (UW)1,2, ou preferencialmente 4 unidades Wood em dias atuais.
A aplicação clínica do transplante cardíaco heterotópico (TxHet), por Barnard em 1974, ampliou a possibilidade dos transplantes cardíacos para pacientes com RVP acima de 4 UW3,4, e foi muito utilizada pelo grupo da África do Sul, principalmente com o argumento adicional de que, em caso de falência do enxerto, naquele cenário sem a disponibilidade da ciclosporina, o paciente sobreviveria graças ao órgão nativo. Entre outras indicações desse procedimento, podemos citar a sua utilização nas disfunções ventriculares, potencialmente reversíveis, e em casos de desproporção de tamanho entre doador e receptor. Esta última condição é particularmente possível em pacientes portadores de miocardiopatia isquêmica, ainda com possibilidade de tratamento cirúrgico convencional, quando o enxerto heterotópico poderia ser implantado para maior segurança na evolução precoce desses pacientes3-5.
O objetivo deste trabalho é relatar a experiência com quatro procedimentos, realizados em nosso serviço, enfatizando as indicações do procedimento, uma modificação original na técnica operatória, bem como o seguimento tardio de até 15 anos dos pacientes operados.
Entre agosto de 1988 e dezembro de 2007, foram realizados 222 transplantes cardíacos em nosso grupo no Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo, incluindo seis retransplantes. Dessa experiência, em quatro pacientes optou-se pela posição heterotópica, em função da acentuada elevação dos níveis de RVP. As características clínicas desses quatro pacientes estão descritas na
Do ponto de vista clínico, os pacientes apresentavam quadro de grave miocardiopatia isquêmica, todos com extenso infarto do miocárdio e artérias coronárias não passíveis de tratamento cirúrgico. Encontravam-se em UTI, recebendo drogas vasodilatadoras e inotrópicas, em lista de espera de transplante cardíaco. O primeiro paciente tinha sido submetido à cirurgia de revascularização miocárdica prévia, com oclusão dos enxertos empregados, e o último paciente sofrera por duas vezes angioplastia coronariana anterior ao transplante. Neste último paciente, operado em novembro de 2001, além do implante do enxerto em posição heterotópica, procedeu-se a correção do aneurisma de ventrículo esquerdo, bem como a realização de valvoplastia cirúrgica da valva mitral. Os outros dois pacientes também se encontravam em classe funcional IV
O procedimento cirúrgico foi realizado utilizando-se corações obtidos de doadores à distância no 1º, 3º e 4º pacientes, e de doador em sala contígua no 2º paciente. Os órgãos foram retirados dos doadores, seccionada a aorta acima do tronco branquiocefálico e a artéria pulmonar (AP), na parte inicial dos ramos pulmonares. Para proteção miocárdica, foi utilizada solução cardioplégica de St. Thomas, com infusão anterógrada via aórtica no coração nativo do receptor, exceto no ultimo caso, em que utilizamos a infusão retrógrada no seio coronariano. No coração do doador, também utilizamos a infusão da cardioplegia anterógrada por via aórtica. Associamos hipotermia tópica, através da imersão do órgão em solução gelada de Ringer, e acondicionados para transporte local ou à distância. No coração do receptor, a proteção miocárdica foi realizada com solução cardioplégica sanguínea gelada.
As técnicas cirúrgicas de implante foram similares nos dois primeiros casos, onde a artéria pulmonar do coração doado foi conectada ao tronco da AP nativa utilizando-se enxerto de pericárdio bovino para facilitar essas anastomoses. Já no 3º e 4º pacientes, foi utilizada a técnica original com anastomose direta da AP do doador ao ramo direito da AP do receptor, sem interposição de qualquer enxerto, já que a distância entre as duas é bem mais curta5. Esse procedimento foi possível com a transecção da veia cava superior do recipiente, próximo ao átrio direito (AD), sendo suturada sua extremidade inferior e mobilizada sua extremidade superior, expondo amplamente o ramo direito da AP. Para que isso seja possível, é necessária a ampla dissecção da artéria pulmonar e do ramo esquerdo da mesma, no doador, quando da retirada do órgão. Após a anastomose dos átrios esquerdos e das AP, foi realizada a anastomose da extremidade superior da veia cava superior do receptor à veia cava superior do doador. Outra conexão atrial direita foi feita na porção inferior do AD do receptor, próximo ao septo interatrial, permitindo que o retorno venoso do receptor pudesse atingir o AD do doador. A aorta ascendente longa do doador foi anastomosada o mais distante possível da aorta ascendente do receptor, para facilitar o acesso à AP, em caso de sangramento.
Eletrodos temporários para marcapasso externo foram colocados nos AD de ambos os corações e no VD do coração transplantado, possibilitando a estimulação cardíaca sincronizada através de um marcapasso sequencial, conectando-se os pólos atriais aos eletrodos atriais do coração nativo (de frequência maior) e os eletrodos atriais do coração transplantado aos pólos ventriculares do marcapasso. Dessa forma, o marcapasso sente a onda P do coração nativo e, após pausa regulável, estimula o átrio do coração transplantado, conseguindo-se batimentos sincronizados dos dois corações, na mesma lógica sequencial do balão intra-aórtico, o que tem importância na otimização do débito cardíaco nos primeiros dias de pós-operatório6-8. Entretanto, após a alta da UTI, e com a retirada dos fios epicárdicos do marcapasso, não houve mais a sincronização elétrica entre os dois corações, ocorrendo, no entanto, espontaneamente, uma tendência de equalização das frequências cardíacas, que poderia ser atribuída à menor estimulação adrenérgica propiciada pela melhora do débito cardíaco, devido principalmente ao coração implantado (
O esquema imunossupressor utilizado inicialmente foi duplo com ciclosporina e azatioprina, nos três primeiros pacientes, e ciclosporina e micofenolato mofetil no 4º paciente. Realizamos biópsias controle semanais no primeiro mês e quinzenais nos dois meses seguintes, após mapeamento miocárdico com Gálio e ecocardiograma para o controle de rejeição. No primeiro paciente, tivemos dois episódios de rejeição miocárdica importante, que foram responsáveis por uma piora da função miocárdica, e, após o primeiro episódio, passamos para esquema tríplice de imunossupressão com predinisona 0,5mg/kg/dia, que foi reduzido gradualmente para 0,1mg/kg/dia, após a pulsoterapia intravenosa por três dias.
No 3º e 4º pacientes, tivemos um único episódio de rejeição grau II, controladas por dois meses de esquema via oral de predinisona. Mantivemos também o anticoagulante oral nos pacientes três e quatro que sobreviveram tardiamente, bem como diuréticos, antagonistas enzimáticos e, posteriormente, o betabloqueador carvedilol, no intuito de prevenir ou retardar a disfunção miocárdica progressiva do coração nativo.
Essa prática, entretanto, não demonstrou sucesso e, pelo contrário, a deterioração da função ventricular esquerda do coração nativo foi inexorável, surgindo inclusive em ambos os pacientes sobreviventes tardios, com insuficiência aórtica progressiva e piora clinica acentuada, que demandou correção cirúrgica, fato esse já referido na literatura9.
Os resultados precoces e tardios das cirurgias estão sintetizados na
O 1º paciente teve boa evolução no primeiro ano, e a seguir passou a ter insuficiência cardíaca progressiva após dois episódios de rejeição cardíaca aguda e coronariopatia no enxerto. Foi retransplantado dois anos após o transplante, evoluindo para óbito por baixo débito cardíaco e septicemia aguda no 7º dia de pós-operatório.
O 3º paciente teve evolução inicial adequada com boa capacidade física, classe funcional II (NYHA), praticando esportes, como natação, regularmente. A
O controle ecocardiográfico sequencial demonstrou queda progressiva e rápida da função ventricular do coração nativo, com formação de trombo ao final do primeiro ano, que desapareceu com o incremento da anticoagulação oral. Houve, a partir do 6º ano de evolução, uma progressiva insuficiência aórtica por ectasia anulo-aórtica, com deterioração da condição clínica, apesar do incremento da terapêutica clínica com antagonistas enzimáticos (captopril), espironolactona, carvedilol e diuréticos. Optamos pela correção cirúrgica da insuficiência valvar aórtica, que foi preferida por razões técnicas ao explante do órgão nativo, tendo levado a uma significativa melhora funcional do paciente, que retornou ao tipo funcional II (NYHA). A função ventricular do enxerto em posição heterotópica nesse paciente permaneceu sempre normal, não tendo havido rejeições significativas aos exames não invasivos de mapeamento miocárdico com Gálio e ecocardiograma
O 4º paciente, de forma muito semelhante, apresentou também progressiva piora funcional do ventrículo esquerdo nativo e recebeu anticoagulantes orais desde o início do pós-operatório. Da mesma maneira, houve o surgimento da insuficiência valvar aórtica do coração nativo, o que o obrigou também a uma cirurgia para a correção desse defeito. Quando foi realizado o explante do coração nativo, o paciente infelizmente teve grave quadro de acidente vascular cerebral, possivelmente tromboembólico, vindo a falecer por complicações infecciosas na unidade de terapia intensiva, com uma sobrevida total de sete anos e quatro meses da cirurgia de transplante.
Ao analisarmos nossos resultados com o transplante ortotópico, notamos que a hiper-resistência pulmonar foi uma importante causa, direta ou indireta, de mortalidade hospitalar. Isso está de acordo com a experiência da
As indicações de TxHet ainda apresentam controvérsias, mas os pacientes de RVP entre 4,5 e 7 UW se beneficiam com essa técnica, de acordo com a maioria dos centros de transplante10,11. Entretanto, nos casos de RVP de 7 ou mais unidades fixas, o TxHet cederia lugar para o transplante cardiopulmonar, porque, além do risco cirúrgico ser mais alto, esse nível de RVP estaria associado com alterações anatômicas irreversíveis e, provavelmente, progressivas da vasculatura pulmonar1. Nesse último grupo, é possível também a utilização de transplante cardíaco e pulmonar unilateral em bloco, com perspectiva de reversão das alterações anatômicas e funcionais da vasculatura pulmonar, devido à queda imediata da pressão pulmonar e, portanto, do estímulo para reação vascular pulmonar12.
Um critério mais simples, prático e acurado foi proposto pelo grupo de Pittsburg13 e se baseia no gradiente transpulmonar (GTp), que é a diferença entre a pressão média da artéria pulmonar e a pressão média capilar pulmonar. Esse estudo demonstrou que pacientes com GTp superior a 15 mmHg apresentam maior mortalidade do que os GTp entre 10 a 15 mmHg, e mortalidade ainda menor quando esse gradiente era inferior a 10 mmHg. Por outro lado, esse estudo não define qual o limite máximo do gradiente em que o transplante cardiopulmonar se faz necessário.
Nem sempre é fácil trabalhar baseado em dados hemodinâmicos como proposto pela maioria dos autores, principalmente em nosso meio, no qual existe uma grande demora entre o estudo hemodinâmico pré-operatório e o dia da realização do transplante, o que implica, muitas vezes, na progressão da doença vascular pulmonar. Por isso, temos usado, como rotina, a monitorização hemodinâmica com drogas vasodilatadoras no dia da realização do transplante, seja na UTI ou no centro cirúrgico (antes da indução anestésica), com caráter de Swan-Ganz, enquanto aguardamos a chegada do doador. Isso pode surpreender (
No 1º paciente, notamos que a RVP encontrava-se um pouco inferior a 5 UW, porém se observamos o GTp, ele era superior a 10. A grave evolução clínica desse paciente nos últimos três meses de espera, teve a indicação do TxHet reforçada pelo encontro de um doador de tamanho não adequados (peso 15% inferior).
Quanto à nova técnica, que foi utilizada no 3º paciente e que evita o uso de enxerto de
Quanto aos resultados tardios, os TxHet que apresentam sobrevida inferior ao transplante ortotópico (sobrevida actuarial de um ano de 61,4% e de dois anos de 56%), porém, essa comparação é valida apenas como fonte de informação, uma vez que os pacientes submetidos ao TxHet apresentam características clínicas distintas dos submetidos ao transplante cardíaco ortotópico14.
Nessa pequena experiência, foi possível notar que pacientes com miocardiopatia global, envolvendo também o VD, como nosso 2º paciente, têm risco maior durante a cirurgia, porque o VD doente do receptor teria que manter a circulação pulmonar depois do pinçamento aórtico, geralmente longo, durante o transplante. Além desse risco imediato maior, há o problema da progressão da miocardiopatia, que tornou a presença desse coração desvantajoso pelas potenciais complicações. Entretanto, pacientes que tenham miocardiopatias isquêmicas restritas ao VE, com o VD apenas hipertrófico, como ocorreu no 1º, 3º e 4º pacientes de nossa experiência, são candidatos ideais, porque terão melhor desempenho inicial com o VD cumprindo bem o seu papel de vencer a RVP elevada.
No entanto, o seguimento de longo prazo demonstrou, no 3º e 4º pacientes, as complicações já referidas em literatura15,16, fundamentalmente: progressiva deterioração da função ventricular esquerda e insuficiência aórtica por ectasia ânulo-valvar grave no coração nativo. Esta última complicação demandou cirurgia corretiva no 3º paciente há seis anos, o que possibilitou melhor compensação clínica, com a exclusão do coração nativo da circulação, que foi mantida satisfatoriamente pelo coração implantado, estando o paciente em boas condições clínicas, 15 anos após a cirurgia. No 4º paciente, a tentativa durante essa cirurgia de correção da insuficiência valvar aórtica de explante total do coração nativo, foi complicada por episódio de acidente vascular cerebral grave, que evoluiu para óbito no período hospitalar.
As causas da disfunção ventricular progressiva no coração nativo poderiam ser resumidas em: progressão da doença miocárdica, por arritmias e progressão da doença coronariana no coração nativo; elevação da pós-carga em função do dês-sincronismo do coração implantado com o nativo, podendo levar à ocorrência de batimentos simultâneos e determinando importante elevação da impedância durante a sístole do coração doente; e dilatação anulo-valvar aórtica pelos mecanismos supra mencionados, determinando insuficiência aórtica progressiva9.
Cowell e cols.17 e Morris-Thurgood e cols.18 demonstraram que a sincronia através de marcapasso dos batimentos entre ambos corações, utilizando o principio clássico do balão intra-aórtico, ou seja, a contração do coração nativo comandando através de sua frequência atrial a contração atrial e ventricular do coração implantado, após o fechamento da valva aórtica do coração nativo, poderia impedir as complicações derivadas da maior impedância à ejeção ventricular do coração nativo. Em decorrência, nesse cenário, seria de se esperar a melhor preservação funcional do ventrículo esquerdo do coração nativo e talvez a prevenção das disfunções valvares desse órgão.
Em conclusão, a presente experiência com o transplante cardíaco heterotópico foi ilustrativa, pois apesar de uma sobrevivência tardia de 15 anos, com o paciente em boas condições, um procedimento cirúrgico para exclusão funcional do coração nativo foi necessário. Os outros pacientes faleceram, um no período hospitalar, outro dois anos após a cirurgia, e o remanescente sete anos após a cirurgia. Entendemos, entretanto, que a disfunção ventricular progressiva do coração nativo, bem como, a ectasia anulo-aórtica deste e a insuficiência aórtica decorrente, poderiam ser postergadas com o emprego de sincronização permanente através de marcapasso, que não foi utilizado na época em nossos pacientes. Com isso, esse procedimento poderia comparar-se favoravelmente, por exemplo, ao transplante cardio-pulmonar, outra opção para o tratamento de pacientes com RVP elevada, em que sobrevivências de 15 anos são peculiarmente raras19-20.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Jose Henrique Andrade Vila Rua Gaivota, 222/81, Indianópolis 0422-030, São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 22/08/08; revisado recebido em 31/10/08; aceito em 11/11/08.
BACKGROUND: Along the past few years the number of papers on heterotopic cardiac transplant has been very scarce in the medical literature, including at the international level; this is particularly true in reference to the long term follow-up of these patients and the reason which led to the presentation of our report. OBJECTIVE: To report the initial clinical experience and late evolution of 4 patients undergoing heterotopic heart transplantation, indications for this procedure and its major complications. METHODS: The surgeries were performed between 1992 and 2001, and all had as indication for heterotopic transplantation the PVR, which ranged from 4.8 WU to 6.5WU, with a transpulmonary gradient above 15mmHg. In the 3rd patient, a direct anastomosis between the pulmonary arteries was performed without the use of a prostetic tube, and a mitral valvuloplasty and a LV aneurysmectomy were performed in the native heart. The immediate immunosuppressive regimens were double, with cyclosporine and azathioprine in the first 3 patients, and cyclosporine and mycophenolate mofetil in the 4th patient. RESULTS: One immediate death occurred from graft failure, one death occurred after 2 ½ years, from endocarditis in an intraventricular thrombus in the native heart, and a third death occurred 6 years after transplantation, from post-operative complications of the aortic valve surgery in the native heart. The remaining patient is well, 15 years after the transplantation. This patient is in functional class II (NYHA), 6 years after a surgical occlusion of the native heart aortic valve. CONCLUSION: Heterotopic heart transplantation results are inferior to those of orthotopic heart transplantation because they present higher RVP. The intraventricular thrombi, in the native heart, which require prolonged anticoagulation, and aortic valve complications, also in the native heart, may require surgical treatment. However, a patient's 15-year survival has demonstrated a long-term effectiveness of this option for selected patients.
Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil
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The immediate immunosuppressive regimens were double, with cyclosporine and azathioprine in the first 3 patients, and cyclosporine and mycophenolate mofetil in the 4th patient.
The high pulmonary vascular resistance (PVR) which occurs in the final stage of cardiomyopathies has been a major obstacle to the performance of orthotopic heart transplantation, due to the risk of early failure of the right ventricle (RV) of the transplanted organ, limiting its use in patients with PVR below 5 Wood units (WU)1,2, or 4 Wood units, currently in preference.
The clinical application of the heterotopic heart transplantation (HetTrx) by Barnard, in 1974, increased the possibility of performing cardiac transplantation in patients with a PVR above 4 WU3,4, and it was widely used by the South African Group, especially with the additional argument that in case of graft failure, in a scenario when cyclosporine was not yet available, the patients would survive thanks to the native organ. Among other indications of this procedure, we can mention its use in potentially reversible ventricular dysfunctions, and in cases of size disproportion between donor and recipient. This last condition is a possibility, particularly in patients with ischemic cardiomyopathy, even with the possibility of conventional surgical treatment, when the heterotopic graft could be implanted for greater security in the early evolution of these patients3-5.
The aim of this article is to report the experience of four procedures performed in our department, emphasizing the details of the procedures, a modification in the original operative technique, and the later follow-up of the patients, up to 15 years.
Between August 1988 and December 2007, 222 heart transplants were performed in our group in the Hospital Beneficência Portuguesa of São Paulo, including 6 re-transplants. In this experiment, in 4 patients, we opted for the heterotopic transplantation, according to the marked increase of PVR. The clinical characteristics of these 4 patients are described in
From a clinical perspective, the patients had severe ischemic cardiomyopathy. All of them had extensive myocardial infarction, and their coronary arteries were not suitable to surgical treatment. They were in the ICU, receiving inotropic and vasodilator drugs, and were on the waiting list for heart transplantation. The first patient had undergone a previous myocardial revascularization surgery, with occlusion of the grafts, and the last patient had undergone coronary angioplasty on two occasions prior to the transplantion. In the latter patient, who underwent surgery in November 2001, in addition to a graft implant in a heterotopic position, the correction of a left ventricle aneurysm and a valvuloplasty of the mitral valve were performed. The other two patients were also in functional class IV (NYHA), and they had been frequently admitted to the ICU to receive vasodilator and inotropic drugs intravenously.
The surgical procedure was carried out with distant donor hearts in patients 1, 3 and 4, and with the heart from a donor in the adjacent room in patient 2. The donor organs were removed by sectioning the aorta above the brachiocephalic trunk and the pulmonary artery (PA) in the proximal part of the pulmonary branches. For myocardial protection, we used the St. Thomas cardioplegic solution, with antegrade infusion via native aortic valve in the heart of the receiver, except in the last case, in which we used retrograde coronary sinus infusion. In the donor heart we also used the antegrade cardioplegia administered via aortic infusion. We associated topical hypothermia by the immersion of the organs in cold Ringer's solution, and by packaging them for local or distant transportation. In the heart of the receiver, myocardial protection was performed with a cold blood cardioplegic solution.
The implantation surgical techniques were similar in the first two cases - the pulmonary artery of the donor heart was connected to the trunk of the native PA, using a bovine pericardium graft to facilitate the anastomosis. In patients 3 and 4 the original technique was used, with a direct anastomosis of the donor's PA to the right branch of the receiver's PA, without any interposition graft, because the distance between them was much shorter5. To make this procedure feasible, the superior vena cava of the receiver was transected near the right atrium (RA), its lower end was sutured and its upper end was mobilized, fully exposing the right branch of the PA. To make this possible, we needed a wide dissection of the donor's pulmonary artery and its left branch, when the organ was removed. After the anastomoses of the left atria and the PAs were performed, the upper end of the superior vena cava of the receiver was anastomosed to the superior vena cava of the donor. Another right atrial connection was made in the lower portion of the receiver RA, near the interatrial septum, allowing the venous return of the receiver to reach the donor RA. The long ascending aorta of the donor was anastomosed as far as possible from the ascending aorta of the recipient, so as to facilitate the access to the PA in case of bleeding.
As an external pacemaker, temporary electrodes were placed in the RA of both hearts and in the RV of the transplanted heart, enabling a synchronized cardiac pacing through a sequential pacemaker, connecting the atrial poles to the atrial electrodes of the native heart (of higher frequency) and the atrial electrodes of the transplanted heart to the ventricular poles of the pacemaker. Thus, the pacemaker feels the P-wave of the native heart and, after an adjustable pause, stimulates the atrium of the transplanted heart, producing synchronized beats of both hearts, in the same logical sequence of the intra-aortic balloon which is important in optimizing the cardiac output in the first postoperative days6-8. After discharge from the ICU and the removal of epicardial wires of the pacemaker, there was no more electrical synchronization between the two hearts; however, a spontaneous tendency to an equalization of the heart beats occurred, which could be attributed to the lower adrenergic stimulation provided by an improved cardiac output, due to the implanted heart. (
Initialy the immunosuppressive regimen was double, with cyclosporine and azathioprine in the first 3 patients, and cyclosporine and mycophenolate mofetil in the 4th patient. We conducted weekly biopsy controls in the first month, then fortnightly over the following 2 months, and after that, we conducted myocardial mapping with Gallium and echocardiogram to control rejection. The first patient had two episodes of significant myocardial rejection, which was responsible for the worsening of the myocardial function. After the first episode, we started triple immunosuppression with prednisone 0.5 mg/kg/d, which was gradually reduced to 0.1 mg/kg/d after an intravenous pulse for three days.
The third and fourth patients had a single grade II rejection episode each, which was controlled by an oral regimen of prednisone for two months. We also maintained oral anticoagulant in patients 3 and 4, who had late survival, and diuretics, enzyme antagonists and, then, the beta-blocker carvedilol, in order to prevent or delay the progressive myocardial dysfunction of the native heart.
This practice, however, was not successful; on the contrary, the deterioration of the left ventricular function of the native heart was relentless, and even both patients with late survival showed progressive aortic insufficiency with marked clinical worsening, which required surgical correction, as mentioned in the literature9.
The early and late results of the surgeries are summarized in
Patient 1 had good evolution in the first year and then showed progressive heart failure, after two episodes of acute rejection and coronary artery disease in the graft. A retransplantation was performed two years after the transplantation, which resulted in death from low cardiac output and acute sepsis on the seventh postoperative day.
Initially the 3rd patient had an adequate evolution, with good physical capacity-functional class II (NYHA)-practicing sports, such as swimming, regularly.
The sequential echocardiographic control showed rapid and progressive decline of the ventricular function of the native heart, with a thrombus formation at the end of the first year, which disappeared with the increase in oral anti-coagulation. After the sixth year of evolution, there was progressive aortic insufficiency due to anuloaortic ectasia, with a deterioration of the clinical conditions, despite the increase in the clinical treatment with enzyme antagonists (captopril), spironolactone, carvedilol and diuretics. We opted for the surgical correction of the aortic valve insufficiency, which was preferred for technical reasons to the native organ explantation, and this resulted in a significant functional improvement of the patient, who returned to functional class II (NYHA). The ventricular function of the graft in heterotopic position in this patient had always been normal, and there was no significant rejections detected by non-invasive tests, such as myocardial mapping with Gallium and echocardiogram.
The fourth patient, in a very similar manner, also presented a progressive worsening of the left ventricular function of the native heart and received oral anticoagulants from the beginning of the postoperative period. Similarly, aortic valve insufficiency of the native heart occurred, which also required surgery to correct this defect. When the explantation of the native heart was performed, the patient unfortunately had a severe cerebral vascular accident, possibly from thromboembolic origin, and died from infectious complications in the intensive care unit, with a total survival of 7 years and 4 months after the transplant surgery.
In reviewing our results with orthotopic heart transplantation, we observed that the pulmonary hyperresistance was an important direct or indirect cause of hospital mortality. This is in line with the experience of the Stanford University, which reported a mortality rate of 42% in the first three months, when the receivers' PVR was more than 2.5 WU, despite the use of sodium nitroprusside (Nipride R), and a mortality rate of 25 % for those whose PVR was reduced to less than 2.5 WU with Nipride R, though at the expense of systemic hypotension10.
The indications for HetTrx are still controversial, but the patients with PVR between 4.5 and 7 WU benefit from this technique, according to the majority of transplant centers10,11. However, in cases of PVR of 7 or more fixed units, a cardiopulmonary transplantation is preferred to the HetTrx because, besides the higher surgical risk, this level of PVR is associated with irreversible and probably progressive anatomical changes in the pulmonary vasculature1. In the latter group, a unilateral heart and lung block transplantation is also possible, with the possibility of reverting the anatomical and functional changes in the pulmonary vasculature due to the immediate reduction in the pulmonary pressure and the consequent stimulus for pulmonary vascular reaction12.
A more simple, practical and accurate criterium was proposed by the group of Pittsburg13, based on the transpulmonary gradient (TPG), which is the difference between the mean pulmonary artery pressure and the mean pulmonary capillary pressure. This study demonstrated that patients with TPG greater than 15 mmHg had higher mortality rates than those with TPG from 10 to 15; the mortality was even lower when the gradient was less than 10 mmHg. Furthermore, this study does not define what is the gradient that renders the cardiopulmonary transplant necessary.
It is not always easy to work based on hemodynamic data as proposed by most authors, especially in Brazil where there is a long delay between the preoperative hemodynamic study and the day when the transplant is performed, which often results in the progression of the vascular lung disease. Therefore, we have routinely used a hemodynamic monitoring with vasodilator drugs on the day of the transplant, in the ICU or in the operating room (before anesthetic induction), using a Swan-Ganz catheter, while we awaited the arrival of the donor. It may be surprising (
In patient 1, we noticed that the PVR was a little less than 5 WU, but the TPG was above 10. The severe clinical evolution of this patient in the last 3 months of waiting stressed the indication for a HetTrx, which was reinforced by the finding of a donor of inappropriate size (weight 15% lower).
As to the new technique, which was used in 3 patients and avoids the use of the Dacron graft between the pulmonary arteries, it represents the first major innovation in the last 20 years and has the advantages of preventing the theoretically possible complications with the artificial graft (infection, thrombosis, pulmonary embolism and obstruction by fibrous panus), and it also facilitates the endomyocardial biopsy, because the anastomosis of the cava superior easily leads the biopsy forceps to the RV of the transplanted heart5.
As to the late results, the HetTrx showed lower survival than the orthotopic transplantation (one-year actuarial survival of 61.4%, and 56% for 2 years), but this comparison is valid only as an information source, since the HetTrx patients have different clinical characteristics in comparison to the orthotopic heart transplantation patients14.
In this small experiment, we observed that the patients with global cardiomyopathy, involving also the RV, as our patient 2, suffer higher risk during surgery, because the receiver's diseased RV would have to maintain the pulmonary circulation after the aortic clamping, which is usually long, during the transplantation. Beyond this more immediate risk, there is the problem of progression of the cardiomyopathy, which made the presence of this heart disadvantageous due to potential complications. However, the patients who have ischemic cardiomyopathies that are restricted to the LV, with only RV hypertrophy, as in cases 1, 3 and 4 of our experience, are ideal candidates, because they will have a better initial performance, and their RV will perform well its role of overcoming the high PVR.
However, in patients 3 and 4, the long-term follow up demonstrated the complications mentioned in the literature15,16, mainly progressive deterioration of the left ventricular function and aortic insufficiency due to severe anuloaortic ectasia, in the native heart. This latter complication required corrective surgery in the third patient 6 years ago, resulting in better clinical conditions, with the exclusion of the native heart from circulation, which was maintained satisfactorily by the implanted heart, and the patient was in good clinical conditions, 15 years after surgery. In the fourth patient, during the surgical correction of the aortic valve insufficiency, an attempt of total explantation of the native heart was complicated by an episode of severe stroke, and the patient died at the hospital.
The causes of progressive ventricular dysfunction in the native heart could be summarized as follows: 1) Progression of myocardial disease, due to arrhythmias and progression of coronary disease in the native heart; 2) elevation of the post-load due to dyssynchrony of the implanted heart with the native heart, which may lead to the simultaneous occurrence of heart beats, determining an important elevation of the impedance during the systole of the diseased heart; 3) anullo-aortic dilatation by the mechanisms mentioned above, determining progressive aortic insufficiency9.
Cowell et al17 and Morris-Thurgood et al18 demonstrated that the synchronization of the beats of both hearts by pacemaker, using the classical principle of the intra aortic balloon, or else, the contraction of the native heart by its atrial frequency, leading the atrial and ventricular contraction of the implanted heart, after the closing of the aortic valve of the native heart, could prevent the complications arising from the increased impedance to the ventricular output of the native heart. As a result, this could lead to a better functional preservation of the left ventricle of the native heart and perhaps the prevention of valve dysfunctions of the organ.
In conclusion, this experience with heterotopic heart transplantation was illustrative, because despite a late survival of 15 years, with the patient in good condition, even in this case, a surgical procedure for functional exclusion of the native heart was necessary. The other patients died, one at hospital, other two years after surgery, and the remaining 7 years after surgery. We believe, however, that the progressive ventricular dysfunction in the native heart, and the annulo-aortic ectasia and its consequent aortic insufficiency could be postponed by the employment of permanent synchronization by pacemaker, which was not used at the time in our patients. With it, this procedure could compare itself favorably with, for instance, cardio-pulmonary transplantation, another option for the treatment of patients with high PVR, in which a survival of 15 years is peculiarly rare19-20.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
FUNDAMENTO: En los últimos años el número de artículos sobre trasplante cardíaco heterotópico y, en particular, del seguimiento a largo plazo de estos pacientes, ha sido escaso en la literatura, inclusive internacional, lo que llevó al presente relato. OBJETIVO: Relatar la experiencia clínica inicial y la evolución tardía de cuatro pacientes sometidos a trasplante cardíaco heterotópico, su indicación y principales complicaciones. MÉTODOS: Las cirugías se realizaron entre 1992 y 2001, y la indicación de trasplante heterotópico, en todas, fue mediante RVP, variable de 4,8 UW; a 6.5 UW, con gradiente transpulmonar superior a 15 mmHg. En el tercer paciente, se realizó una anastomosis directa entre las arterias pulmonares sin empleo de tubo prostético, y, en el corazón nativo, se realizó una valvuloplastia mitral y aneurismectomía de VI. El esquema inmunosupresor inmediato fue doble, con ciclosporina y azatioprina en los tres primeros pacientes y ciclosporina y micofenolato mofetil en el cuarto paciente. RESULTADOS: Un óbito inmediato por falla del injerto, un óbito luego de dos años y medio por endocarditis en trombo intraventricular en el corazón nativo, y un tercer óbito seis años después del trasplante, por complicaciones postoperatorias de una cirugía en la válvula aórtica del corazón nativo. El restante, 15 años después del trasplante, se encuentra bien, en clase funcional II (NYHA), seis años después de una oclusión quirúrgica de la válvula aórtica del corazón nativo. CONCLUSIÓN: El trasplante cardíaco heterotópico es un procedimiento con resultado inferior al trasplante cardíaco ortotópico, por presentar mayor RVP. Los trombos intraventriculares en el corazón nativo, que exige anticoagulación prolongada, así como las complicaciones de válvula aórtica, también en el corazón nativo, pueden exigir tratamiento quirúrgico. Sin embargo, en un paciente, la sobrevida de 15 años mostró la eficacia a largo plazo de este tipo de alternativa, para pacientes seleccionados.
Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
La resistencia vascular pulmonar (RVP) elevada, que aparece en la fase final de las miocardiopatías, ha sido uno de los mayores obstáculos para la realización del trasplante cardíaco ortotópico. Esto ocurre por el riesgo de falla precoz del ventrículo derecho (VD) del órgano trasplantado, limitando su empleo para pacientes con RVP inferior a 5 unidades Wood (UW)1,2, o preferencialmente 4 unidades Wood en nuestros días.
La aplicación clínica del trasplante cardíaco heterotópico (TxHet), por Barnard en 1974, amplió la posibilidad de los trasplantes cardíacos para pacientes con RVP superior a 4 UW3,4, y fue muy utilizada por el grupo de Sudáfrica, principalmente con el argumento adicional de que, en caso de falla del injerto, en aquel escenario sin la disponibilidad de la ciclosporina, el paciente sobreviviría gracias al órgano nativo. Entre otras indicaciones de este procedimiento, podemos citar su utilización en las disfunciones ventriculares, potencialmente reversibles, y en casos de desproporción de tamaño entre donante y receptor. Esta última condición es particularmente posible en pacientes portadores de miocardiopatía isquémica, aún con posibilidad de tratamiento quirúrgico convencional, cuando el injerto heterotópico podría ser implantado para mayor seguridad en la evolución precoz de estos pacientes3-5.
El objetivo de este trabajo es relatar la experiencia con cuatro procedimientos, realizados en nuestro servicio, enfatizando las indicaciones del procedimiento, una modificación original en la técnica operatoria, así como el seguimiento tardío, de hasta 15 años, de los pacientes operados.
Entre agosto de 1988 y diciembre de 2007, se realizaron 222 trasplantes cardíacos en nuestro grupo en el Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo, incluyendo seis retrasplantes. De esa experiencia, en cuatro pacientes se optó por la posición heterotópica, en función de la acentuada elevación de los niveles de RVP. Las características clínicas de esos cuatro pacientes están descritas en la
Desde el punto de vista clínico, los pacientes presentaban un cuadro grave de miocardiopatía isquémica, todos con extenso infarto de miocardio y arterias coronarias no pasibles de tratamiento quirúrgico. Se encontraban en UCI, recibiendo drogas vasodilatadoras e inotrópicas, en lista de espera de trasplante cardíaco. El primer paciente había sido sometido a cirugía de revascularización miocárdica previa, con obstrucción de los injertos empleados, y el último paciente había sido sometido dos veces a angioplastia coronaria previo al trasplante. En este último paciente, operado en noviembre de 2001, además del implante del injerto en posición heterotópica, se procedió a la corrección del aneurisma de ventrículo izquierdo, así como a la realización de una valvuloplastia quirúrgica de la válvula mitral. Los otros dos pacientes también se encontraban en clase funcional IV New York Heart Association (NYHA), con frecuentes internaciones en UCI para recibir drogas inotrópicas y vasodilatadoras por vía endovenosa.
El procedimiento quirúrgico fue realizado utilizando corazones obtenidos de donantes a distancia en el primero, tercero y cuarto pacientes, y de donante en sala contigua en el segundo paciente. Los órganos fueron retirados de los donantes, seccionada la aorta por encima del tronco braquiocefálico y la arteria pulmonar (AP), en el inicio de las ramas pulmonares. Para protección miocárdica, se utilizó solución cardiopléjica de St. Thomas, con infusión anterógrada vía aórtica en el corazón nativo del receptor, excepto en el último caso, en que utilizamos la infusión retrógrada en el seno coronario. En el corazón del donante, también utilizamos la infusión de solución cardiopléjica anterógrada por vía aórtica. Asociamos hipotermia tópica, a través de la inmersión del órgano en solución helada de Ringer, y lo acondicionamos para transporte local o a distancia. En el corazón del receptor, la protección miocárdica fue realizada con solución cardiopléjica sanguínea helada.
Las técnicas quirúrgicas de implante fueron similares en los dos primeros casos, donde la arteria pulmonar del corazón donado fue conectada al tronco de la AP nativa utilizando injerto de pericardio bovino para facilitar esas anastomosis. En el tercero y cuarto pacientes, se utilizó la técnica original con anastomosis directa de la AP del donante a la rama derecha de la AP del receptor, sin interposición de injerto alguno, ya que la distancia entre las dos es bastante más corta5. Ese procedimiento fue posible con la transección de la vena cava superior del receptor, próximo a la aurícula derecha (AD), siendo suturada su extremidad inferior y movilizada su extremidad superior, exponiendo ampliamente la rama derecha de la AP. Para que esto sea posible, se requiere la amplia disección de la arteria pulmonar y de la rama izquierda de la misma, en el donante, al retirar el órgano. Después de la anastomosis de las aurículas izquierdas y de las AP, se realizó la anastomosis de la extremidad superior de la vena cava superior del receptor a la vena cava superior del donante. Otra conexión auricular directa se hizo en la porción inferior de la AD del receptor, próximo al septum interauricular, permitiendo que el retorno venoso del receptor pueda alcanzar la AD del donante. La aorta ascendente larga del donante fue anastomosada lo más distante posible de la aorta ascendente del receptor, para facilitar el acceso a la AP, en caso de sangrado.
En las AD de ambos corazones y en el VD del corazón trasplantado se colocaron electrodos temporarios para marcapasos externo, posibilitando la estimulación cardiaca sincronizada a través de un marcapasos secuencial, conectando los polos auriculares a los electrodos auriculares del corazón nativo (de frecuencia mayor) y los electrodos auriculares del corazón trasplantado a los polos ventriculares del marcapasos. De esta forma, el marcapasos siente la onda P del corazón nativo y, después de una pausa regulable, estimula la aurícula del corazón trasplantado, obteniendo así latidos sincronizados de los dos corazones, en la misma lógica secuencial del balón intraaórtico, lo que es importante para la optimización del débito cardíaco en los primeros días del posquirúrgico6-8. Sin embargo, luego del alta de la UCI, y al retirar los hilos epicárdicos del marcapasos, dejó de existir la sincronización eléctrica entre los dos corazones, apareciendo, no obstante, espontáneamente, una tendencia de ecualización de las frecuencias cardíacas, que podría ser atribuida a la menor estimulación adrenérgica propiciada por la mejora del débito cardíaco, debido principalmente al corazón implantado (
El esquema inmunosupresor utilizado inicialmente fue doble, con ciclosporina y azatioprina, en los tres primeros pacientes, y ciclosporina y micofenolato mofetil en el cuarto paciente. Realizamos biopsias de control semanales en el primer mes y quincenales en los dos meses siguientes, luego del mapeo miocárdico con Galio y ecocardiograma para control del rechazo. En el primer paciente, tuvimos dos episodios de rechazo miocárdico importante, que provocaron un deterioro de la función miocárdica, y, tras el primer episodio, pasamos a un esquema triple de inmunosupresión, con predinisona 0,5 mg/k/d, que fue reducido gradualmente hasta 0,1 mg/k/d, luego de la pulsoterapia intravenosa durante tres días.
En el tercero y cuarto pacientes, tuvimos un único episodio de rechazo grado II, que fue controlado con un esquema de predinisona por vía oral durante dos meses. Mantuvimos también el anticoagulante oral en los pacientes tres y cuatro que sobrevivieron tardíamente, así como los diuréticos, antagonistas enzimáticos y, posteriormente, el betabloqueante carvedilol, con el objetivo de prevenir o retardar la disfunción miocárdica progresiva del corazón nativo.
Esta práctica, sin embargo, no demostró tener éxito y, por el contrario, el deterioro de la función ventricular izquierda del corazón nativo fue inexorable, surgiendo inclusive en ambos pacientes una insuficiencia aórtica progresiva y un deterioro clínico acentuado, que demandó corrección quirúrgica, hecho éste ya referido en la literatura9.
Los resultados precoces y tardíos de las cirugías están sintetizados en la
El primer paciente tuvo buena evolución en el primer año, y posteriormente desarrolló una insuficiencia cardiaca progresiva tras dos episodios de rechazo cardiaco agudo y coronariopatía en el injerto. Fue retrasplantado dos años después del trasplante, con mala evolución que culminó en óbito por bajo débito cardíaco y septicemia aguda en el 7º día del postoperatorio.
El tercer paciente tuvo una evolución inicial adecuada con buena capacidad física, clase funcional II (NYHA), practicando deportes, como natación, regularmente. La
El control ecocardiográfico secuencial demostró caída progresiva y rápida de la función ventricular del corazón nativo, con formación de trombo al final del primer año, que desapareció con el incremento de la anticoagulación oral. Hubo, a partir del 6º año de evolución, una progresiva insuficiencia aórtica por ectasia anuloaórtica, con deterioro de la condición clínica, a pesar del incremento de la medicación, con antagonistas enzimáticos (captopril), espironolactona, carvedilol y diuréticos. Optamos por la corrección quirúrgica de la insuficiencia valvular aórtica, que se prefirió, por razones técnicas, al explante del órgano nativo, lo que condujo a una significativa mejora funcional del paciente, que retornó a clase funcional II (NYHA). La función ventricular del injerto en posición heterotópica en este paciente permaneció siempre normal, sin rechazos significativos detectados en los exámenes no invasivos de mapeo miocárdico con Galio y ecocardiograma.
El cuarto paciente, de forma muy semejante, presentó también progresivo deterioro funcional del ventrículo izquierdo nativo y recibió anticoagulantes orales desde el inicio del postoperatorio. De la misma manera, surgió una insuficiencia valvular aórtica en el corazón nativo, lo que obligó también a la corrección quirúrgica de ese defecto. Al realizarse el explante del corazón nativo, el paciente infelizmente sufrió un grave accidente cerebrovascular, posiblemente tromboembólico, falleciendo por complicaciones infecciosas en la unidad de terapia intensiva, con una sobrevida total de siete años y cuatro meses tras la cirugía de trasplante.
Al analizar nuestros resultados con el trasplante ortotópico, notamos que la hiperresistencia pulmonar fue una importante causa, directa o indirecta, de mortalidad hospitalaria. Ello concuerda con la experiencia da
Las indicaciones de TxHet presentan aún controversias, pero los pacientes con RVP entre 4,5 y 7 UW se benefician con esa técnica, de acuerdo con la mayoría de los centros de transplante10,11. No obstante, en los casos de RVP de 7 o más unidades fijas, el TxHet cedería lugar al trasplante cardiopulmonar, porque, además de ser más elevado el riesgo quirúrgico, ese nivel de RVP estaría asociado a alteraciones anatómicas irreversibles y, probablemente, progresivas de la vasculatura pulmonar1. En este último grupo, es posible también el trasplante cardíaco y pulmonar unilateral en bloque, con perspectiva de reversión de las alteraciones anatómicas y funcionales de la vasculatura pulmonar, debido a la caída inmediata de la presión pulmonar y, por lo tanto, del estímulo para la reacción vascular pulmonar12.
Un criterio más simple, práctico y seguro fue propuesto por el grupo de Pittsburg13 y se basa en el gradiente transpulmonar (GTp), que es la diferencia entre la presión media de la arteria pulmonar y la presión media capilar pulmonar. Este estudio demostró que pacientes con GTp superior a 15 mmHg presentan mayor mortalidad que la de aquellos con GTp entre 10 y 15 mmHg, y mortalidad aún menor cuando ese gradiente es inferior a 10 mmHg. Por otro lado, este estudio no define cuál es el límite máximo del gradiente en que el trasplante cardiopulmonar se hace necesario.
No siempre es fácil trabajar basándose en datos hemodinámicos como lo propone la mayoría de los autores, principalmente en nuestro medio, en el cual existe una gran demora entre el estudio hemodinámico preoperatorio y el día de la realización del trasplante, lo que implica, muchas veces, la progresión de la enfermedad vascular pulmonar. Por eso, hemos utilizado, como rutina, el monitoreo hemodinámico con drogas vasodilatadoras en el día de la realización del trasplante, sea en la UCI o en el centro quirúrgico (previo a la inducción anestésica), con catéter de Swan-Ganz, mientras aguardamos la llegada del donante. Esto puede sorprender (
En el primer paciente, notamos que la RVP era un poco inferior a 5 UW, aunque si observamos el GTp, era superior a 10. La grave evolución clínica de este paciente en los últimos tres meses de espera, impulsó a la indicación del TxHet reforzada por la aparición de un donante de tamaño no adecuado (peso 15% inferior).
En cuanto a la nueva técnica, que fue utilizada en el tercer paciente y que evita el uso de injerto de
En cuanto a los resultados tardíos, los TxHet que presentan sobrevida inferior al trasplante ortotópico (sobrevida actuarial de un año del 61,4% y de dos años del 56%), pero esa comparación es válida sólo como fuente de información, toda vez que los pacientes sometidos al TxHet presentan características clínicas distintas a las de los sometidos a trasplante cardíaco ortotópico14.
En esta pequeña experiencia, fue posible observar que pacientes con miocardiopatía global, que involucra también al VD, como nuestro segundo paciente, tienen un riesgo mayor durante la cirugía, porque el VD enfermo del receptor tendría que mantener la circulación pulmonar después del pinzamiento aórtico, generalmente largo, durante el trasplante. Además de ese riesgo mayor inmediato, existe el problema de la progresión de la miocardiopatía, que torna desventajosa la presencia de ese corazón, debido a las potenciales complicaciones. No obstante, los pacientes con miocardiopatías isquémicas que se circunscriben al VI, con el VD apenas hipertrófico, como ocurrió en el primero, tercero y cuarto pacientes de nuestra experiencia, son candidatos ideales, porque tendrán mejor desempeño inicial, con el VD cumpliendo bien su papel de vencer la RVP elevada.
No obstante, el seguimiento a largo plazo demostró, en el tercero y cuarto pacientes, las complicaciones ya referidas en la literatura15,16, fundamentalmente: el deterioro progresivo de la función ventricular izquierda y la insuficiencia aórtica por ectasia anulovalvular grave en el corazón nativo. Esta última complicación demandó cirugía correctiva en el tercer paciente hace seis años, lo que posibilitó mejor compensación clínica, con la exclusión del corazón nativo de la circulación, que fue mantenida satisfactoriamente por el corazón implantado, estando el paciente en buena condición clínica, 15 años tras la cirugía. En el cuarto paciente, el intento durante la cirugía correctora de la insuficiencia valvular aórtica de explantar totalmente el corazón nativo, se complicó con el episodio del accidente cerebrovascular grave, que lo condujo al óbito en el período hospitalario.
Las causas de la disfunción ventricular progresiva en el corazón nativo podrían resumirse en: Progresión de la patología miocárdica, por arritmias y progreso de la enfermedad coronaria en el corazón nativo; aumento de la postcarga en función de la disincronía del corazón implantado con el nativo, pudiendo llevar a la aparición de latidos simultáneos y determinando importante aumento de la impedancia durante la sístole del corazón enfermo; y dilatación anulovalvular aórtica por los mecanismos antes mencionados, determinando insuficiencia aórtica progresiva9.
Cowell et al17 y Morris-Thurgood et al18 demostraron que, utilizando el principio clásico del balón intraaórtico, o sea, la contracción del corazón nativo comandando mediante su frecuencia auricular la contracción de aurícula y ventrículo del corazón implantado, tras el cierre de la válvula aórtica del corazón nativo, la sincronía de los latidos entre ambos corazones, lograda por el marcapasos, podría impedir las complicaciones derivadas de la mayor impedancia a la eyección ventricular del corazón nativo. En consecuencia, en ese escenario, sería de esperar una mejor preservación funcional del ventrículo izquierdo del corazón nativo y quizás la prevención de las disfunciones valvulares de ese órgano.
En conclusión, la presente experiencia con el trasplante cardíaco heterotópico fue ilustrativa, pues a pesar de una supervivencia tardía de 15 años, con el paciente en buenas condiciones, fue necesario un procedimiento quirúrgico para la exclusión funcional del corazón nativo. Los otros pacientes fallecieron, uno en el período hospitalario, otro, dos años después de la cirugía, y el restante, siete años después de la cirugía. Entendemos, no obstante, que la disfunción ventricular progresiva del corazón nativo, así como la ectasia anuloaórtica de éste y la insuficiencia aórtica derivada, podrían ser demoradas con el empleo de sincronización permanente mediante el marcapasos, que no fue utilizado entonces en nuestros pacientes. Con ello este procedimiento podría compararse favorablemente, por ejemplo, al trasplante cardiopulmonar, otra opción para el tratamiento de pacientes con RVP elevada, en que es particularmente rara son las supervivencia de 15 años19-20.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.