ARTIGO ORIGINAL

TOMOGRAFIA/RESSONÂNCIA

Escore de cálcio coronariano prediz estenose e eventos na insuficiência renal crônica pré-transplante

Miguel Abraão Rosário^*; José Jayme de Lima; José R. Parga; Luiz F. Ávila; Luis H. Gowdak; Pedro A. Lemos; Carlos E. Rochitte^*

Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo,SP - Brasil

Correspondência

RESUMO

FUNDAMENTO: A doença arterial coronariana (DAC) é a principal causa de óbito em pacientes com insuficiência renal crônica (IRC). Os exames não invasivos tradicionais para detecção de DAC e predição de eventos têm apresentado resultados insuficientes nesse grupo. A avaliação do escore de cálcio coronariano (ECC) por tomografia computadorizada tem comprovado valor prognóstico na população sem doença renal.

OBJETIVO: Avaliar a acurácia do ECC para detectar DAC obstrutiva e prever eventos cardiovasculares em candidatos a transplante renal comparada à angiografia coronariana invasiva (ACI) quantitativa.

MÉTODOS: Foram avaliados 97 pacientes com IRC e idade > 35anos. Foi considerada DAC obstrutiva a presença de estenose >50% ou >70% pela ACI. Dados descritivos, concordância, testes diagnósticos, Kaplan-Meier e análise multivariada foram utilizados.

RESULTADOS: O escore de Agatston médio foi de 580,6 ± 1.102,2; os valores mínimos e máximos foram 0 e 7.994, e mediana de 176. Apenas 14 pacientes tinham escore de cálcio de zero. Não houve diferenças entre as etnias e a maior presença de cálcio regional associou-se a maior probabilidade de estenose coronária no mesmo segmento. O escore de cálcio de Agatston apresentou boa acurácia para o diagnóstico de estenose, >50% e >70% com área sob a curva ROC de 0,75 e 0,70, respectivamente. No limiar de 400, o escore de cálcio identificou o subgrupo com maior taxa de eventos cardiovasculares em tempo médio de seguimento de 29,1±11,0 meses.

CONCLUSÃO: O ECC na avaliação de DAC apresentou boa performance diagnóstica e prognóstica para eventos cardiovasculares em pacientes com insuficiência renal crônica (IRC).

Palavras-chave: Tomografia computadorizada de emissão, escore de cálcio, doença da artéria coronariana, insuficiência renal crônica, determinação, prognóstico.

Introdução

A doença arterial coronariana (DAC) é a principal causa de óbito em pacientes com insuficiência renal crônica (IRC)¹. O risco de morte por DAC nesse grupo de pacientes é maior que na população geral. Dependendo do estágio da IRC², o risco cardiovascular pode aumentar significativamente. Nos pacientes em diálise, no estágio 5 da IRC, o risco cardiovascular é de 20 a 1.000 vezes maior que em pessoas da população geral sem doença renal, dependendo da idade da população estudada². Entre pacientes em hemodiálise ou diálise peritoneal, a prevalência de doença coronariana é de cerca de 40%¹. Nos Estados Unidos, cerca de 10% dos pacientes em diálise morrem de doença cardíaca a cada ano, sendo um consenso que pacientes com IRC devem ser considerados de alto risco para o desenvolvimento de eventos cardiovasculares, devendo submeter-se à avaliação cardiovascular frequente³. Ainda nesse grupo, o diabete melito impõe risco de mortalidade semelhante ao da DAC⁴.

Testes não invasivos, empregados na avaliação de DAC em pacientes com IRC, têm como objetivos identificar a presença de DAC e avaliar o risco de eventos cardiovasculares e óbito⁵.

Em pacientes com IRC e alto risco para DAC, a prevalência de DAC e a incidência de eventos adversos cardiovasculares maiores (EACM) são altos. Portanto, para melhorar o prognóstico é necessária a procura constante por DAC, através dos melhores métodos diagnósticos disponíveis. O serviço especializado em IRC do InCor recentemente identificou que DAC significante e complicações cardiovasculares não estão relacionados com a maioria dos fatores de risco clássicos neste grupo específico de pacientes com IRC. Os autores concluem que pacientes com diabete, doença arterial periférica e infarto prévio estão sob alto risco de DAC, EACM ou ambos, e, portanto, devem ser encaminhados para procedimento diagnóstico invasivo⁶. Com relação a estratégias de avaliação da DAC nesses pacientes e sua relação com o prognóstico, De Lima e cols.⁷ publicaram dados conclusivos indicando que o estudo para avaliação da DAC com maior poder prognóstico foi a angiografia coronariana invasiva (ACI), quando comparada a testes não invasivos (medicina nuclear e ecocardiografia de estresse)⁷. Isso abriu a possibilidade para a investigação dos novos métodos de diagnóstico não invasivos, que ainda não haviam sido avaliados nesse grupo de pacientes com IRC e vinham demonstrando boa performance em pacientes com DAC na população geral. Entre esses novos métodos estão: ressonância magnética cardiovascular e a tomografia computadorizada de múltiplas colunas de detectores (TCMD), com avaliação da calcificação coronariana (escore de cálcio coronariano - ECC) e detecção da estenose coronariana (angiografia coronária por tomografia).

Um dos mais importantes motivos para avaliar a presença de DAC é o uso dessa informação como dado prognóstico, podendo assim ter uma estimativa dos riscos individuais de eventos cardiovasculares e ajustar as medidas terapêuticas e preventivas de forma adequada ao risco de determinado paciente. Enquanto a ACI demonstrou ser um exame prognóstico poderoso⁷, as novas técnicas de TCMD não foram ainda testadas extensamente em pacientes com IRC pré-transplante.

Assim, nossa hipótese foi de que o uso da TCMD possa ser útil no diagnóstico de DAC significativa e na estimação prognóstica nos pacientes com IRC candidatos a transplante renal. Nosso objetivo foi investigar se a calcificação coronária detectada pela TCMD é capaz de predizer a presença de estenose coronária e eventos cardiovasculares em pacientes com IRC.

Métodos

Foram incluídos 97 pacientes com IRC em programa de hemodiálise, indicados para serem submetidos a transplante renal, e com indicação clínica de ACI. A indicação clínica de ACI foi baseada no fato de os pacientes pertencerem ao grupo de alto risco para DAC ou por meio de sintomas e/ou exames não invasivos prévios que levassem a suspeita de DAC. Os pacientes considerados como de alto risco foram aqueles com ao menos um dos seguintes critérios:

1) idade >50 anos;

2) diabete melito;

3) história ou evidência clínica de doença cardiovascular⁸. O recrutamento foi realizado pelo ambulatório especializado em IRC do Serviço de Hipertensão do Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Nesse serviço, o manejo dos pacientes de alto risco ou com suspeita de DAC inclui a ACI devido à sua melhor performance prognóstica⁷. A TCMD com contraste iodado não iônico foi realizada após exclusão de contraindicação ao estudo e consentimento livre e esclarecido assinado. Este projeto foi aprovado pela comissão de ética e pesquisa do InCor e HCFMUSP (CAPEPesq, número 0195/04) e obteve suporte financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP, processo número 2004-08363-6). Os critérios de inclusão foram: homens ou mulheres; com 35 anos de idade ou mais; com IRC; em programa de diálise e candidatos a transplante renal; com indicação clínica de ACI e com intervalo máximo com a TCMD de um ano (realizada no máximo até um ano antes da inclusão ou com ACI planejada para os próximos meses). Os critérios de exclusão foram: alergia conhecida a meio de contraste iodado; fibrilação atrial, taquiarritmia ou bloqueio atrioventricular avançado; evidência de insuficiência cardíaca sintomática grave (NYHA classe III/IV); estenose aórtica conhecida; cirurgia cardíaca prévia; stent coronário; intolerância ou contraindicação a beta-bloqueadores conhecida, como doença pulmonar broncoespástica.

Neste estudo, foi considerada DAC significativa a presença de pelo menos uma estenose >50% por paciente, em ramo coronário principal e diâmetro luminal maior que 1,5mm, identificada pela ACI. Foram também analisadas secundariamente as estenoses >70%, assim como a análise segmentar nesses dois limiares.

Dos 97 pacientes disponíveis para o estudo, 63 (65,0%) eram do sexo masculino e 34 (35,0%) do sexo feminino, com idade média ± desvio padrão de 56,7±7,4 (tabela 1). A idade mínima foi de 35 anos e a máxima de 76 anos.

A prevalência dos fatores de risco tradicionais para DAC foi a seguinte: hipertensão arterial sistêmica - 87 (89,6%); diabete melito - 37 (38,1%); dislipidemia - 33 (34,0%); arteriopatia 33 (34,0%); angina - 28 (28,9%); tabagismo atual - 20 (20,6%); antecedentes familiares de DAC - 18 (18,6%); acidente vascular cerebral (AVC) - 12 (12,4%); insuficiência cardíaca congestiva (ICC) - 8 (8,2%); infarto agudo do miocárdio (IAM) - 7 (7,2%). Cabe ressaltar que os pacientes que tiveram alguns sintomas ou angina eram todos estáveis e os sintomas foram posteriores a indicação de coronariografia invasiva. Não foram incluídos pacientes com indicação de coronariografia para investigação de dor torácica de início recente (e potencialmente instáveis). Assim, todos os pacientes incluídos no protocolo eram assintomáticos no momento da inclusão.

Os dados antropométricos da nossa amostra e a frequência cardíaca durante a aquisição do exame de tomografia estão detalhados na tabela 1. A média do tempo de diálise foi de 40,2±42,1 meses, com mediana de 26,5 meses, mínimo de 2 meses e máximo de 240 meses.

Protocolo de aquisição das imagens pela TCMD

Os exames de TCMD foram realizados em aparelhos de 16 e 64 colunas de detectores (Aquilion16™ e Aquilion64™ - Toshiba™ Medical Systems Corporation, Otawara, Japão) no Instituto do Coração (InCor - HCFMUSP).

Os pacientes foram orientados quanto aos detalhes do exame e posicionados na mesa da TCMD em posição de decúbito dorsal, deslocados para direita, mantendo o coração no centro do foco de raios-X. Todos os pacientes receberam monitorização eletrocardiográfica para sincronização com a aquisição da imagem e seguimento da frequência cardíaca durante o exame. Os braços do paciente foram posicionados acima da cabeça e com os cabos do ECG passando por fora do campo de escaneamento.

A frequência cardíaca (FC) dos pacientes durante a realização do exame foi de 61,1 ± 6,9 bpm. Os pacientes com frequência cardíaca acima de 70bpm na chegada à tomografia receberam beta-bloqueador endovenoso, metoprolol, na dose necessária para atingir a FC alvo de 60 bpm ou até a dose máxima de 15 mg, pois estes participaram de um protocolo com aquisição de angiotomografia de coronárias associado. As frequências cardíacas foram sempre medidas durante pausa respiratória.

Protocolo da TCMD - aquisição das imagens

Inicialmente, obtínhamos a chamada imagem localizatória. Uma janela de varredura era, então, visualmente estabelecida com base nessa primeira imagem, com cobertura desde a bifurcação da traqueia (carina) até a completa inclusão da silhueta cardíaca. Esse planejamento foi usado para a aquisição do escore de cálcio.

O escore de cálcio foi então obtido através de aquisição prospectiva e sincronizada ao traçado de ECG. As imagens foram adquiridas com espessura de corte de 3,0 mm e campo de visão de 200 a 220 mm, para obtenção de imagens axiais do tórax cobrindo toda a área cardíaca, permitindo a visualização das artérias coronárias e da eventual calcificação em topografia das mesmas. As imagens foram adquiridas em momento diastólico definido de acordo com a frequência cardíaca do paciente. A aquisição do escore de cálcio necessitou de pausa inspiratória média de cerca de 15 s, de acordo com o protocolo já validado⁹. Os parâmetros de aquisição do escore de cálcio foram: velocidade de rotação do tubo de 0.75 s, colimação dos detectores 4 por 3.0 mm, voltagem do tubo de 120 kV, e corrente do tubo de 300 mA.

Aquisição da angiografia coronária invasiva

As angiografias coronárias foram realizadas de acordo com as técnicas já consagradas e padronizadas na rotina do serviço de hemodinâmica do Instituto do Coração (InCor) HC-FMUSP¹⁰ e com indicação clínica independente do protocolo de pesquisa.

Seguimento dos eventos cardiovasculares

Os dados de seguimento foram obtidos de pelo menos uma das três fontes:

1) consulta de rotina no ambulatório especializado,

2) telefonema para o paciente ou parente questionando sobre o estado de saúde do paciente ou

3) revisão do prontuário do paciente.

No nosso protocolo, foram considerados como eventos cardiovasculares: morte cardíaca (definida por dois cardiologistas em consenso após revisão dos dados disponíveis); infarto agudo do miocárdio (elevação enzimática 3x o valor normal, associada a quadro agudo de dor torácica e/ou alteração do ECG compatível com isquemia miocárdica); acidente vascular cerebral (diagnóstico clínico ou por método de imagem); doença vascular periférica grave ou gangrena (isquemia de membros grave que levou a procedimento cirúrgico associado); angina instável (dor torácica típica, alteração de ECG compatível com isquemia miocárdica em pacientes com probabilidade no mínimo intermediária de DAC); insuficiência cardíaca congestiva (diagnóstico clínico e ecocardiograma indicando redução da fração de ejeção do VE); e edema agudo de pulmão (diagnóstico clínico e radiografia do tórax evidenciando edema pulmonar intersticial).

Análise de dados

Análise do escore de cálcio

Escores de cálcio total, segundo o método descrito por Agatston e cols.⁹, foram obtidos para cada paciente (figura 1) em workstation Vitrea™2, versão 3,5 - Vital Images Inc, Plymouth, MN, EUA. Na análise das imagens de escore de cálcio, utilizamos duas medidas: a do escore de Agatston⁹ e a do volume de cálcio. O escore de Agatston tem sido o mais utilizado na literatura e mantém relação com doença coronária e mesmo com DAC obstrutiva quando em níveis muito elevados (percentil acima de 75% ou 90%).

Angiografia coronária quantitativa ou QCA

Um observador experiente na técnica de QCA e que não participou da análise da TCMD, também de forma cega e independente, analisou todas as ACI aplicando a técnica da QCA (Coronary Analysis Angiographic System - CASS II, Pie Medical Imaging BV ™, Maastricht, The Netherlands)^11-14.

Assim sendo, o diâmetro de cada estenose visualmente tida como pelo menos intermediária (> 50%) foi objetivamente designado em valores porcentuais relativos ao chamado "diâmetro de referência" (diâmetro do segmento do mesmo vaso que se encontrava livre de doença e se localizava em posição imediatamente proximal à lesão), sendo determinado em duas direções ortogonais, com a média entre eles estabelecendo a gravidade final da estenose.

Todas as lesões com diâmetro de referência > 1,5 mm foram incluídas na análise comparativa deste estudo. Caso o mesmo segmento da artéria principal ou ramo de primeira ordem possuíssem mais de uma estenose significativa, apenas a estenose mais grave era comparada à sua correspondente pela TCMD^10,15,16.

Análise estatística

As variáveis descritivas foram expressas como médias e um desvio-padrão e medianas, se apropriado. Por ter apresentado uma curva de distribuição assimétrica, os níveis de calcificação arterial coronariana foram expressos por suas medianas, percentis e valores extremos.

A fim de estabelecermos as medidas de acurácia diagnóstica da TCMD, lançamos mão de uma clássica tabela 2x2.

O teste exato de Fisher foi utilizado para calcular as medidas de acurácia diagnóstica da TCMD, comparada à QCA, no que diz respeito à identificação de estenoses coronarianas com diâmetros > 50% e > 70%. Para comparação dos diferentes escores de cálcio coronariano obtidos pela TCMD nos respectivos territórios, utilizamos o teste de Mann-Whitney.

Ainda foram utilizadas curvas de Kaplan-Meier para a análise de taxa de eventos no tempo em diversos subgrupos. Todas as análises realizadas no programa estatístico Stata™/SE 8 (StataCorp LP, College Station, TX).

Resultados

A nossa amostra de pacientes com IRC apresentou escore de Agatston médio de 580,6 ± 1.102,2. Os valores mínimos e máximos foram 0 e 7.994. Dos 97 pacientes com escore de cálcio analisados, apenas 14 pacientes não tinham nenhuma calcificação coronariana detectável, isto é, escore de cálcio de zero. São apresentados também na tabela 2 os valores de escore e volume total para toda a árvore coronária e para cada território coronariano específico, com suas médias, desvios padrões, mediana, valores mínimos e máximos em cada categoria. Os valores dos percentis para idade e sexo encontram-se na tabela 3. Os valores médios dos percentis para idade, sexo e etnia, baseado no estudo MESA (Multiethnic Study of Atherosclerosis) são referidos como MESA, na tabela 3.

A distribuição do ECC é significativamente assimétrica, sendo assim, relatamos a mediana do escore total de Agatston e a sua distribuição por percentis (tabela 3).

Com relação à etnia dos pacientes, não houve diferença significativa dos ECCs médios entre os grupos étnicos: brancos (698,5±1.309, mediana 205, n=64); negros (389,0±761,80, mediana 158, n=10); orientais (728,1±1045, mediana 272,5, n=8); pardos ou mestiços (217,3±350,0, mediana 37, n=22); com p = 0,36 pelo teste não paramétrico de Kruskal-Wallis.

Escore de cálcio versus estenose coronariana

Comparamos o grau de calcificação entre os pacientes com ou sem coronariopatia obstrutiva significativa (estenose >70%). Pelo cateterismo demonstrou-se que o escore de Agatston é significativamente maior no grupo com DAC significativa no cateterismo, pelo teste de Wilcoxon (tabela 2). O tempo decorrido entre a realização da TCMD e da ACI foi em média de 99,03 dias com desvio padrão de 87,65 dias e mediana de 79 dias. O intervalo mínimo foi de 2 dias e o máximo de 380 dias, sendo apenas 2 casos acima de um ano e 16 casos com intervalo superior a seis meses.

Avaliamos o percentual de pacientes com estenose coronária > 50% e > 70% pela ACI nos diversos extratos de ECC. Observamos um crescimento progressivo, linear e significativo entre o percentual de pacientes com DAC e o grau de calcificação coronária (figura 2). Os pacientes com estenose pela ACI >50% foram 55/97 (57%) e os pacientes com estenose >70% foram 25/97(26%).

Na análise da calcificação coronariana versus a ACI, observamos que para estenoses > 50% e > 70%, o limiar de 400 de escore de Agatston se associou estatisticamente a maior proporção de pacientes com estenoses significantes (p < 0,001, pelo qui-quadrado, figura 2).

A análise regional do escore de cálcio também revelou as mesmas diferenças observadas para o escore global, exceto no TCE. Assim, os escores regionais foram significativamente maiores em segmentos com estenoses > 50% e 70% quando comparados com aqueles segmentos sem estenoses.

A acurácia do escore de cálcio para diagnosticar a estenose coronária também foi avaliada pelo uso do percentil do estudo MESA no limiar do percentil 75, e é demonstrada na tabela 4.

Dos 14 pacientes com escore e cálcio zero: quatro (28%) apresentaram estenose >50% na ACI e apenas dois (14%) estenose > 70%. Utilizando o escore de cálcio de forma binária, igual a zero ou maior que zero, para predizer a estenose coronariana, obtivemos na nossa amostra um valor preditivo negativo de 71% para estenose >50% e 86% para estenose >70%.

Escore de cálcio - capacidade preditiva da estenose coronariana

Investigamos, usando regressão logística e construindo curvas ROC (receiver-operating characteristics), se o escore de cálcio consegue prever a presença de estenose coronariana na ACI.

Avaliamos a acurácia do escore de cálcio pela análise da curva ROC tanto para o limiar de estenose de 50% (área sob a curva de 0,75) como de 70% (área sob a curva de 0,70), definidos pela ACI (figura 3, painel A para o limiar de 50% e B para o limiar de 70%).

Baseado na regressão logística e nas curvas ROC acima, podemos afirmar que o escore de cálcio consegue prever a presença de uma estenose coronariana >50% pela ACI, no melhor limiar de 186,53, com acurácia de 66%, sensibilidade 65%, especificidade 66%, valor preditivo positivo 72%, e valor preditivo negativo 60% (p=0,01).

Da mesma forma, o escore de cálcio consegue prever a presença de uma estenose coronariana >70% pela ACI, no melhor limiar de 1.330,72, com acurácia de 65%, sensibilidade 64%, especificidade 65%, valor preditivo positivo 39%, e valor preditivo negativo 84% (p=0,01).

Os limiares acima também foram aqueles que apresentaram os melhores valores preditivos negativos possíveis, podendo assim responder a questão de qual nível de escore de cálcio pode prever ausência de estenose significativa.

Escore de cálcio versus eventos cardiovasculares

O tempo médio de seguimento para avaliação de eventos na nossa população foi de 29,1±11,0 meses, com mediana de 31 meses e seguimento mínimo de 3 meses e máximo de 43 meses. Os eventos observados e suas frequências absolutas foram: infarto agudo do miocárdio (oito), acidente vascular cerebral (cinco), doença vascular periférica grave ou grangrena (quatro), angina instável (duas), morte súbita (duas), insuficiência cardíaca congestiva (uma) e edema agudo de pulmão (um). O total de eventos foi de 23. Dos 97 pacientes, 23 casos apresentaram eventos, perfazendo 23,7% da nossa amostra. Não apresentaram eventos 71 pacientes e houve perda de seguimento em três casos.

Com relação à predição de eventos que o ECC pudesse ter nesta população, observamos que o percentil do estudo MESA dessa população não foi preditivo significativamente de eventos, tanto no limiar de 75% como no limiar de 90%.

Ainda na análise de eventos, testamos o escore de cálcio como preditor de eventos em vários limiares de corte: 0 (presença ou ausência), 10, 100 e 400. O limiar de escore de cálcio de 400 mostrou curvas de Kaplan-Meier com taxa de eventos significativamente diferentes, mostrada na figura 4.

Discussão

Este foi o primeiro trabalho a demonstrar que a TCMD fornece informações prognósticas nos pacientes com IRC, candidatos a transplante renal.

O ECC apresentou correlação com a presença de estenose e boa performance diagnóstica com relação à ACI para detecção de estenose, e mostrou poder prognóstico para o nível de corte de 400 de escore Agatston na nossa população.

Observaram-se escores médios bastante elevados. Escores acima de 300 ou 400 são relatados na literatura em pacientes sem IRC como sendo associados à alta probabilidade de DAC obstrutiva e ao alto risco de eventos cardiovasculares^17,18. Nos pacientes com IRC dialítica, é relatada uma magnitude 2,5 vezes maior de calcificação coronariana^19-22, muito embora essa calcificação aumentada tenha sido relacionada mais aos fatores de risco tradicionais para DAC aumentados nessa população, do que a fatores relacionados à função renal ou à diálise²³. É descrita uma calcificação vascular relacionada à diálise, chamada arteriopatia urêmica, caracterizada por calcificação difusa da camada média de artérias de pequeno a médio diâmetro e arteríolas, com proliferação intimal e trombose, que pode causar úlceras e necrose de pele. O quanto esse mecanismo pode influenciar na calcificação das artérias coronárias nesse grupo de pacientes não está completamente esclarecido²⁴.

Embora tenha sido observada em pacientes da população geral uma correlação apenas parcial entre a calcificação e a obstrução coronária¹⁸, houve uma correlação e acurácia diagnósticas boas entre o escore de cálcio e a estenose coronária pela TCMD e pela ACI no grupo de pacientes com IRC. O percentil de 75% do estudo MESA mostrou sensibilidade de 82% e 84% para detecção de DAC com lesão obstrutiva > 50% e 70%, respectivamente. Esse resultado nos parece extremamente encorajador do uso dessa técnica simples, com baixa radiação e sem uso de contraste. Esses níveis de sensibilidade não são habitualmente atingidos, nem mesmo por exames com estresse farmacológico, como a cintilografia e o ecocardiograma. Em um estudo do nosso grupo, utilizando a ressonância magnética cardiovascular com estresse com dipiridamol e a cintilografia, obtivemos sensibilidade de 84% e 66%, respectivamente, nesse grupo de pacientes²⁵. Não obstante, tanto a ressonância como os outros métodos de estresse são exames mais complexos, demorados, dispendiosos, e com maior risco para o paciente que o escore de cálcio.

A utilização do escore de cálcio absoluto rendeu valores de sensibilidade menores do que aquele atingido pelo percentil 75%. Assim, concluímos que o uso do percentil 75% do estudo MESA foi mais acurado para a detecção de DAC que o escore de cálcio em número absoluto. A melhor acurácia do escore de cálcio absoluto para detecção de estenose >50% na ACI foi de 186. Esses valores limiares apresentaram o melhor valor preditivo negativo possível nessa amostra, e dessa forma, nossos dados indicam que um escore de cálcio <186 ou abaixo do percentil 75% pode afastar a suspeita de estenose coronariana significativa com probabilidade próxima a 90% nesse grupo de pacientes.

Assim, a utilidade do escore de cálcio parece ser ainda mais significativa no grupo de pacientes com IRC. Essa correlação se mostrou verdadeira tanto para o escore de Agatston global como regional. Podemos ainda lembrar que, em pacientes com alto grau de calcificação, a angiotomografia de coronárias pode ser limitada na avaliação da redução luminal, muito embora técnicas especiais e observadores experientes possam tornar essa avaliação útil clinicamente²⁶.

Os dados da literatura têm indicado o escore de cálcio muito mais como preditor de eventos cardiovasculares do que da estenose coronária em pacientes da população geral¹⁷. O estudo MESA recentemente confirmou esse dado nas várias etnias²⁷, reforçando o papel prognóstico do escore de cálcio. No nosso estudo, a correlação do cálcio com eventos nos pacientes com IRC mostrou-se significativa para o nível de 400 de escore de Agatston, sugerindo que este possa ser usado como um limiar de predição prognóstica. Assim, nossos dados sugerem que, no grupo de pacientes com IRC, o escore de cálcio tem valor preditivo não só para eventos como também para a detecção de estenose coronária, diferentemente da população geral. Nesse aspecto, uma limitação deste estudo foi a presença de sete pacientes com infarto miocárdico prévio, o que pode ter elevado o poder diagnóstico do teste nessa população. Porém, em análise de sensibilidade, excluindo-se esses pacientes, não houve alteração significativa na performance diagnóstica do escore de cálcio no nosso grupo.

Por outro lado, nosso estudo utilizou uma metodologia avançada, recentemente descrita para a segmentação da árvore coronariana e análise estatística²⁸, que representa uma evolução no método científico nesse campo e foi utilizada por nós em estudo multicêntrico de grande impacto²⁹.

Algumas importantes implicações de uso clínico podem ser derivadas dos nossos resultados em associação com os dados da literatura e do nosso grupo.

Tendo em vista o alto índice de ACI na qual o resultado é ausência de DAC ou DAC não obstrutiva (aproximadamente 40%)³⁰, associado às características de excelente perfil de segurança do escore de cálcio, seu baixo custo e a boa sensibilidade demonstrada pelos nossos resultados nos pacientes com IRC, sugere-se que este possa ser um instrumento com uma boa relação custo-efetividade na detecção de DAC. A avaliação da relação custo-efetividade não foi objetivo deste trabalho, sendo que esse dado precisa ser investigado por trabalhos futuros, diretamente voltados para essa análise.

Conclusão

Podemos afirmar que o escore de cálcio pela tomografia computadorizada apresentou boa capacidade diagnóstica para predizer estenose coronariana (percentil 75 ou 186 no valor absoluto), e prognóstica na predição de eventos cardiovasculares (no valor absoluto de 400) em pacientes com insuficiência renal.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo foi financiado pela FAPESP e Fundação Zerbini.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de tese de doutorado de Miguel Abraão Rosário pelo Instituto do Coração (Incor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Correspondência:

Miguel Abraão Rosário^*; José Jayme de Lima; José R. Parga; Luiz F. Ávila; Luis H. Gowdak; Pedro A. Lemos; Carlos E. Rochitte^*

Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo,SP - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: La enfermedad arterial coronaria (EAC) es la principal causa de óbito en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC). Los exámenes no invasivos tradicionales para detección de EAC y predicción de eventos vienen presentando resultados insuficientes en este grupo. La evaluación del score de calcio coronario (SCC) por tomografía computarizada ha estado comprobando valor pronóstico en la población sin enfermedad renal.

OBJETIVO: Evaluar la exactitud del SCC para detectar EAC obstructiva y prever eventos cardiovasculares en candidatos a trasplante renal comparada a la angiografía coronaria invasiva (ACI) cuantitativa.

MÉTODOS: Se evaluaron a 97 pacientes con IRC y edad > 35 años. Se consideró como EAC obstructiva la presencia de estenosis > 50% o > 70% por la ACI. Datos descriptivos, concordancia, pruebas diagnósticas, Kaplan-Meier y análisis multivariado se utilizaron.

RESULTADOS: El score de Agatston promedio fue de 580,6 ± 1.102,2; los valores mínimos y máximos fueron 0 y 7.994, y mediana de 176. Solamente 14 pacientes tenían score de calcio de cero. No hubo diferencias entre las etnias y la mayor presencia de calcio regional se asoció a la mayor probabilidad de estenosis coronaria en el mismo segmento. El score de calcio de Agatston presentó buena exactitud para el diagnóstico de estenosis, > 50% y > 70% con área bajo la curva ROC de 0,75 y 0,70, respectivamente. En el umbral de 400, el score de calcio identificó el subgrupo con mayor tasa de eventos cardiovasculares en tiempo promedio de seguimiento de 29,1 ± 11,0 meses.

CONCLUSIÓN: El SCC en la evaluación de EAC presentó una buena performance diagnóstica y pronostica para eventos cardiovasculares en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC).

Palabras clave: Tomografía computarizada de emisión, score de calcio, enfermedad de la arteria coronaria, insuficiencia renal crónica, determinación, pronóstico.

Introducción

La enfermedad arterial coronaria (EAC) es la principal causa de óbito en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC)¹. El riesgo de muerte por EAC en este grupo de pacientes es mayor que en la población general. Dependiendo del estadio de la IRC², el riesgo cardiovascular puede aumentar significativamente. En los pacientes en diálisis, en el estadio 5 de la IRC, el riesgo cardiovascular es de 20 a 1.000 veces mayor que en personas de la población general sin enfermedad renal, dependiendo de la edad de la población estudiada². Entre pacientes en hemodiálisis o diálisis peritoneal, la prevalencia de enfermedad coronaria es de cerca del 40%¹. En los Estados Unidos, cerca del 10% de los pacientes en diálisis mueren de enfermedad cardiaca cada año, y es un consenso que pacientes con IRC se deben considerar como de alto riesgo para el desarrollo de eventos cardiovasculares, además de someterse a la evaluación cardiovascular frecuente³. Todavía en este grupo, la diabetes mellitus impone riesgo de mortalidad semejante al de la EAC.

Pruebas no invasivas, empleadas en la evaluación de EAC en pacientes con IRC, tienen como objetivos identificar la presencia de EAC y evaluar el riesgo de eventos cardiovasculares y óbito⁵.

En pacientes con IRC y alto riesgo para EAC, la prevalencia de EAC y la incidencia de eventos adversos cardiovasculares mayores (EACM) son altos. Por tanto, para que mejore el pronóstico es necesaria la búsqueda constante por EAC, a través de los mejores métodos diagnósticos disponibles. El servicio especializado en IRC del InCor recientemente identificó que EAC significante y complicaciones cardiovasculares no están relacionados con la mayoría de los factores de riesgo clásicos en este grupo específico de pacientes con IRC. Los autores concluyen que pacientes con diabetes, enfermedad arterial periférica e infarto previo están bajo alto riesgo de EAC, EACM o ambos, y, por tanto, deben ser referidos al procedimiento diagnóstico invasivo⁶. Respecto a estrategias de evaluación de la EAC en estos pacientes y su relación con el pronóstico, De Lima et al⁷ publicaron datos conclusivos indicando que el estudio para evaluación de la EAC con mayor poder pronóstico fue la angiografía coronaria invasiva (ACI), cuando comparada a pruebas no invasivos (medicina nuclear y ecocardiografía de estrés)⁷. Esto brindó la posibilidad para la investigación de nuevos métodos de diagnóstico no invasivos, que todavía no habían sido evaluados en este grupo de pacientes con IRC y venían revelando un buen desempeño en pacientes con EAC en la población general. Entre estos nuevos métodos están: la resonancia magnética cardiovascular y la tomografía computarizada de múltiples columnas de detectores (TCMD), con evaluación de la calcificación coronaria (score de calcio coronario - SCC) y detección de la estenosis coronaria (angiografía coronaria por tomografía).

Uno de los más importantes motivos para evaluar la presencia de EAC es el uso de esta información como dato pronóstico, pudiendo así tener una estimación de los riesgos individuales de eventos cardiovasculares y ajustar las mediciones terapéuticas y preventivas de forma adecuada al riesgo de determinado paciente. Mientras que la ACI reveló ser un examen pronóstico poderoso⁷, aún no se probaron las nuevas técnicas de TCMD extensamente en pacientes con IRC pre trasplante.

Así, nuestra hipótesis fue de que el uso de la TCMD pueda ser útil en el diagnóstico de EAC significativa y en la estimación pronostica en los pacientes con IRC candidatos a trasplante renal. Nuestro objetivo fue investigar si la calcificación coronaria detectada por la TCMD es capaz de predecir la presencia de estenosis coronaria y eventos cardiovasculares en pacientes con IRC.

Métodos

Se incluyeron a 97 pacientes con IRC en programa de hemodiálisis, indicados para someterse a trasplante renal, y con indicación clínica de ACI. La indicación clínica de ACI se basó en el hecho de los pacientes pertenecer al grupo de alto riesgo para EAC o por medio de síntomas y/o exámenes no invasivos previos que llevaran la sospecha de EAC. Los pacientes considerados como de alto riesgo fueron aquellos con por lo menos uno de los siguientes criterios: 1) edad > 50 años; 2) diabetes mellitus; 3) historia o evidencia clínica de enfermedad cardiovascular⁸. El reclutamiento se llevó a cabo mediante consultorio especializado en IRC del Servicio de Hipertensión del Instituto do Coração de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo. En este servicio, el manejo de los pacientes de alto riesgo o con sospecha de EAC incluye la ACI debido a su mejor performance pronostica. La TCMD con contraste iodado no iónico se llevó a cabo tras exclusión de contraindicación al estudio y consentimiento informado firmado. Este proyecto se aprobó por la comisión de ética y investigación del InCor y HCFMUSP (CAPEPesq, número 0195/04) y obtuvo soporte financiero de la Fundación de Amparo a la Investigación del Estado de São Paulo (FAPESP, proceso número 2004-08363-6). Los criterios de inclusión fueron: varones o mujeres; con 35 años de edad o más; con IRC; en programa de diálisis y candidatos a trasplante renal; con indicación clínica de ACI y con intervalo máximo con la TCMD de un año (efectuada en hasta un año antes de la inclusión, como máximo, o con la ACI planificada para los próximos meses). Los criterios de exclusión fueron: alergia conocida a medio de contraste iodado; fibrilación atrial, taquiarritmia o bloqueo atrioventricular avanzado; evidencia de insuficiencia cardiaca sintomática severa (NYHA clase III/IV); estenosis aórtica conocida; cirugía cardiaca previa; stent coronario; intolerancia o contraindicación la betabloqueante conocida, como enfermedad pulmonar broncoespástica.

En este estudio, se consideró como EAC significativa la presencia de por lo menos una estenosis >50% por paciente, en rama coronaria principal y diámetro luminal mayor que 1,5 mm, identificada por la ACI. Se analizaron también secundariamente las estenosis > 70%, así como el análisis segmentar en estos dos umbrales.

De los 97 pacientes disponibles para el estudio, 63 (65,0%) eran del sexo masculino y 34 (35,0%) del sexo femenino, con edad promedio ± desviación estándar de 56,7 ± 7,4 (Tabla 1). La edad mínima fue de 35 años y la máxima de 76 años.

La prevalencia de los factores de riesgo tradicionales para EAC fue la siguiente: hipertensión arterial sistémica - 87 (89,6%); diabetes mellitus - 37 (38,1%); dislipidemia - 33 (34,0%); arteriopatía 33 (34,0%); angina - 28 (28,9%); tabaquismo actual - 20 (20,6%); antecedentes familiares de EAC - 18 (18,6%); accidente cerebrovascular (ACV) - 12 (12,4%); insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) - 8 (8,2%); infarto agudo de miocardio (IAM) - 7 (7,2%). Cabe resaltar que los pacientes que presentaron algunos síntomas o angina eran todos estables y los síntomas fueron posteriores a la indicación de coronariografía invasiva. No se incluyeron a pacientes con indicación de coronariografía para investigación de dolor torácico de inicio reciente (y potencialmente inestables). Así, todos los pacientes incluidos en el protocolo eran asintomáticos en el momento de la inclusión.

Los datos antropométricos de nuestra muestra y la frecuencia cardiaca durante la adquisición del examen de tomografía están detallados en la Tabla 1. El promedio del tiempo de diálisis fue de 40,2 ± 42,1 meses, con promedio de 26,5 meses, mínimo de 2 meses y máximo de 240 meses.

Protocolo de adquisición de las imágenes por la TCMD

Los exámenes de TCMD se llevaron a cabo en aparatos de 16 y 64 columnas de detectores (Aquilion16™ y Aquilion64™ - Toshiba™ Medical Systems Corporation, Otawara, Japón) en el Instituto do Coração (InCor - HCFMUSP).

Se orientó a los pacientes en cuanto a los detalles del examen y se los posicionó en la mesa de la TCMD en posición de decúbito dorsal, desplazados a la derecha, y se mantuvo el corazón en el centro del foco de rayos-X. Todos los pacientes recibieron monitorización electrocardiográfica para sincronización con la adquisición de la imagen y seguimiento de la frecuencia cardiaca durante el examen. Los brazos del paciente se posicionaron arriba de la cabeza y con los cables del ECG pasando por fuera del campo de escaneado.

La frecuencia cardiaca (FC) de los pacientes durante la realización del examen fue de 61,1 ± 6,9 lpm. Los pacientes con frecuencia cardiaca superior a 70 lpm al ingreso a la tomografía recibieron betabloqueante endovenoso, metoprolol, en la dosis necesaria para alcanzar la FC blanco de 60 lpm o incluso la dosis máxima de 15 mg, ya que estos participaron de un protocolo con adquisición de angiotomografía de coronaria asociado. Las frecuencias cardiacas se midieron siempre durante pausa respiratoria.

Protocolo de la TCMD - adquisición de las imágenes

Inicialmente, obteníamos la llamada imagen localizadora. Así que una ventana de barredura se visualmente establecía con base en esta primera imagen, con cobertura desde la bifurcación de la tráquea (carina) hasta la completa inclusión de la silueta cardiaca. Esta planificación se utilizó para la adquisición del score de calcio.

Así que el score de calcio se obtuvo a través de la adquisición prospectiva y sincronizada al trazado de ECG. Las imágenes se adquirieron con espesor de corte de 3,0 mm y campo de visión de 200 a 220 mm, para la obtención de imágenes axiales del tórax que cubren toda el área cardíaca y permite la visualización de las arterias coronaria y de la eventual calcificación en topografía de las mismas. Las imágenes se adquirieron en momento diastólico definido de acuerdo con la frecuencia cardiaca del paciente. La adquisición del score de calcio necesitó pausa inspiratoria promedio de cerca de 15 s, de acuerdo con el protocolo ya validado⁹. Los parámetros de adquisición del score de calcio fueron: velocidad de rotación del tubo de 0.75 s, colimación de los detectores 4 por 3.0 mm, voltaje del tubo de 120 kV, y corriente del tubo de 300 mA.

Adquisición de la angiografía coronaria invasiva

Las angiografía coronaria se llevaron a cabo de acuerdo con las técnicas ya consagradas y estandarizadas en la rutina del servicio de hemodinámica del Instituto do Coração (InCor) HC-FMUSP¹⁰ y con indicación clínica independiente del protocolo de investigación.

Seguimiento de los eventos cardiovasculares

Los datos de seguimiento se obtuvieron de una de las tres fuentes, como mínimo: 1) consulta de rutina en el consultorio especializado, 2) llamada para el paciente o pariente para cuestionar sobre el estado de salud del paciente o 3) revisión del prontuario del paciente. En nuestro protocolo, se consideraron como eventos cardiovasculares: muerte cardiaca (definida por dos cardiólogos en consenso tras revisión de los datos disponibles); infarto agudo de miocardio (elevación enzimática 3x el valor normal, asociada a cuadro agudo de dolor torácico y/o alteración del ECG compatible con isquemia miocárdica); accidente cerebrovascular (diagnóstico clínico o por método de imagen); enfermedad vascular periférica severa o gangrena (isquemia de miembros severa que conllevó el procedimiento quirúrgico asociado); angina inestable (dolor torácico típico, alteración de ECG compatible con isquemia miocárdica en pacientes con probabilidad como mínimo intermediaria de EAC); insuficiencia cardiaca congestiva (diagnóstico clínico y ecocardiograma indicando reducción de la fracción de eyección del VI); y edema agudo de pulmón (diagnóstico clínico y radiografía del tórax evidenciando edema pulmonar intersticial).

Análisis de datos

Análisis del score de calcio

Scores de calcio total, según el método descrito por Agatston et al⁹, se obtuvieron para cada paciente (Figura 1) en workstation Vitrea™2, versión 3,5 - Vital Images Inc, Plymouth, MN, EUA. En el análisis de las imágenes de score de calcio, utilizamos dos mediciones: la del score de Agatston⁹ y la del volumen de calcio. El score de Agatston viene siendo el más utilizado en la literatura y mantiene relación con la enfermedad coronaria y aun con EAC obstructiva cuando en niveles muy elevados (percentil arriba del 75% o el 90%).

Angiografía coronaria cuantitativa o QCA

Un observador experimentado en la técnica de QCA y que no participó del análisis de la TCMD, también de forma ciega e independiente, analizó todas las ACI y aplicó la técnica de la QCA (Coronary Analysis Angiographic System - CASS II, Pie Medical Imaging BV™, Maastricht, The Netherlands)^11-14.

Así, el diámetro de cada estenosis, que se considera como visualmente intermediaria como mínimo (> 50%), se designó objetivamente en valores porcentuales relativos al llamado "diámetro de referencia" (diámetro del segmento del mismo vaso que se encontraba libre de enfermedad y estaba en posición inmediatamente proximal a la lesión), y se determinó en dos direcciones ortogonales, con el promedio entre ellos estableciendo la severidad final de la estenosis.

Todas las lesiones con diámetro de referencia > 1,5 mm se incluyeron en el análisis comparativo de este estudio. En caso de que el mismo segmento de la arteria principal o rama de primera orden tenga más de una estenosis significativa, solamente la estenosis más severa se comparaba a su correspondiente por la TCMD^10,15,16.

Análisis estadístico

Las variables descriptivas se expresaron como promedios y una desviación estándar y medianas, si apropiado. Por haber presentado una curva de distribución asimétrica, los niveles de calcificación arterial coronaria se expresaron a través de sus medianas, percentiles y valores extremos.

A fin de establecer las mediciones de exactitud diagnóstica de la TCMD, echamos mano de una clásica tabla 2x2.

La prueba exacto de Fisher se utilizó para calcular las mediciones de exactitud diagnóstica de la TCMD, comparada a la QCA, en lo que toca a la identificación de estenosis coronaria con diámetro > 50% y > 70%. Para comparación de los diferentes scores de calcio coronario obtenidos por la TCMD en los respectivos territorios, utilizamos la prueba de Mann-Whitney.

No se utilizaron aún las curvas de Kaplan-Meier para el análisis de tasa de eventos en el tiempo en diversos subgrupos. Todos los análisis realizados en el programa estadístico Stata™/SE 8 (StataCorp LP, College Station, TX).

Resultados

Nuestra muestra de pacientes con IRC presentó score de Agatston promedio de 580,6 ± 1.102,2. Los valores mínimos y máximos fueron 0 y 7.994. De los 97 pacientes con score de calcio analizados, solamente 14 pacientes no tenían ninguna calcificación coronaria detectable, es decir, score de calcio de cero. Se presentan también en la Tabla 2 los valores de score y volumen total para todo el árbol coronario y para cada territorio coronario específico, con sus promedios, desviaciones estándar, mediana, valores mínimos y máximos en cada categoría. Los valores de los percentiles para edad y sexo se hallaron en la Tabla 3. Los valores promedios de los percentiles para edad, sexo y etnia, basado en el estudio MESA (Multiethnic Study of Atherosclerosis) son referidos como MESA, en la Tabla 3.

La distribución del SCC es significativamente asimétrica, siendo así, relatamos la mediana del score total de Agatston y su distribución por percentiles (Tabla 3).

Con relación a la etnia de los pacientes, no hubo diferencia significativa de los SCCs promedios entre los grupos étnicos: blancos (698,5 ± 1.309, mediana 205, n = 64); negros (389,0 ± 761,80, mediana 158, n = 10); orientales (728,1 ± 1.045, mediana 272,5, n = 8); pardos o mestizos (217,3 ± 350,0, mediana 37, n = 22); con p = 0,36 por la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis.

Score de calcio versus estenosis coronaria

Comparamos el grado de calcificación entre los pacientes con o sin coronariopatía obstructiva significativa (estenosis > 70%). Por el cateterismo se demostró que el score de Agatston es significativamente mayor en el grupo con EAC significativa en el cateterismo, por la prueba de Wilcoxon (Tabla 2). El tiempo trascurrido entre la realización de la TCMD y de la ACI fue de cerca de 99,03 días con desviación estándar de 87,65 días y mediana de 79 días. El intervalo mínimo fue de 2 días y el máximo de 380 días, con solamente 2 casos superior a un año y 16 casos con intervalo superior a seis meses.

Evaluamos el porcentual de pacientes con estenosis coronaria > 50% y > 70% por la ACI en los diversos extractos de SCC. Observamos un crecimiento progresivo, lineal y significativo entre el porcentaje de pacientes con EAC y el grado de calcificación coronaria (Figura 2). Los pacientes con estenosis por la ACI > 50% fueron 55/97 (57%) y los pacientes con estenosis > 70% fueron 25/97 (26%).

En el análisis de la calcificación coronaria versus la ACI, observamos que para estenosis > 50% y > 70%, el umbral de 400 de score de Agatston se asoció estadísticamente la mayor proporción de pacientes con estenosis significantes (p < 0,001, por el chi-cuadrado, figura 2).

El análisis regional del score de calcio también reveló las mismas diferencias observadas para el score global, a excepción del TCE. Así, los scores regionales fueron significativamente mayores en segmentos con estenosis > 50% y el 70% cuando comparados con aquellos segmentos sin estenosis.

La exactitud del score de calcio para diagnosticar la estenosis coronaria también se evaluó mediante el uso del percentil del estudio MESA en el umbral del percentil 75, y está detallada en la Tabla 4.

Teniendo en cuenta los 14 pacientes con score y calcio cero: cuatro (28%) presentaron estenosis > 50% en la ACI y solamente dos (14%) estenosis > 70%. Al utilizar el score de calcio de forma binaria, igual a cero o mayor que cero, para predecir la estenosis coronaria, obtuvimos en nuestra muestra un valor predictivo negativo del 71% para la estenosis > 50% y el 86% para la estenosis > 70%.

Score de calcio - capacidad predictiva de la estenosis coronaria

Investigamos, con la utilización de la regresión logística y la construcción de curvas ROC (receiver-operating characteristics), si el score de calcio consigue prever la presencia de estenosis coronaria en la ACI.

Evaluamos la exactitud del score de calcio por el análisis de la curva ROC tanto para el umbral de estenosis del 50% (área bajo la curva de 0,75) como del 70% (área bajo la curva de 0,70), definidos por la ACI (figura 3, painel A para el umbral del 50% y B para el umbral del 70%).

Basado en la regresión logística y en las curvas ROC detalladas arriba, podemos afirmar que el score de calcio consigue prever la presencia de una estenosis coronaria > 50% por la ACI, en el mejor umbral de 186,53, con exactitud del 66%, sensibilidad del 65%, especificidad del 66%, valor predictivo positivo del 72%, y valor predictivo negativo del 60% (p = 0,01).

De igual manera, el score de calcio consigue prever la presencia de una estenosis coronaria > 70% por la ACI, en el mejor umbral de 1.330,72, con exactitud del 65%, sensibilidad del 64%, especificidad del 65%, valor predictivo positivo del 39%, y valor predictivo negativo del 84% (p = 0,01).

Los umbrales detallados arriba también fueron aquellos que presentaron los mejores valores predictivos negativos posibles, lo que puede responder la cuestión de qué nivel de score de calcio puede prever la ausencia de estenosis significativa.

Score de calcio versus eventos cardiovasculares

El tiempo promedio de seguimiento para evaluación de eventos en nuestra población fue de 29,1 ± 11,0 meses, con mediana de 31 meses y seguimiento mínimo de 3 meses y máximo de 43 meses. Los eventos observados y sus frecuencias absolutas fueron: infarto agudo de miocardio (ocho), accidente cerebrovascular (cinco), enfermedad vascular periférica severa o gangrena (cuatro), angina inestable (dos), muerte súbita (dos), insuficiencia cardiaca congestiva (una) y edema agudo de pulmón (un). El total de eventos fue de 23. Teniendo en cuenta los 97 pacientes, 23 casos presentaron eventos, totalizando un 23,7% de nuestra muestra. No presentaron eventos 71 pacientes y hubo pérdida de seguimiento en tres casos.

Con relación a la predicción de eventos que el SCC pudiera tener en esta población, observamos que el percentil del estudio MESA de esta población no fue predictivo significativamente de eventos, tanto en el umbral del 75% como en el umbral del 90%.

Todavía en el análisis de eventos, probamos el score de calcio como predictor de eventos en varios umbrales de corte: 0 (presencia o ausencia), 10, 100 y 400. El umbral de score de calcio de 400 mostró curvas de Kaplan-Meier con tasa de eventos significativamente diferentes, detallada en la Figura 4.

Discusión

Este fue el primer trabajo a evidenciar que la TCMD suministra informaciones pronostica en los pacientes con IRC, candidatos a trasplante renal.

El SCC presentó correlación con la presencia de estenosis y buen desempeño diagnóstico con relación a la ACI para detección de estenosis, y mostró poder pronóstico para el nivel de corte de 400 de score Agatston en nuestra población.

Se observaron scores promedios bastante elevados. Scores superior a 300 ó 400 se relatan en la literatura en pacientes sin IRC como siendo asociados a la alta probabilidad de EAC obstructiva y al alto riesgo de eventos cardiovasculares^17,18. En los pacientes con IRC dialítica, se relata una magnitud 2,5 veces mayor de calcificación coronária^19-22, aunque esta calcificación aumentada se relaciones más a los factores de riesgo tradicionales para EAC aumentados en esta población, que a factores relacionados a la función renal o a la diálisis²³. Se describe una calcificación vascular relacionada a la diálisis, llamada arteriopatía urémica, caracterizada por calcificación difusa de la camada promedio de arterias de pequeño a mediano diámetro y arteriolas, con proliferación intimal y trombosis, que puede causar úlceras y necrosis de piel. Lo cuanto este mecanismo puede influir en la calcificación de las arterias coronarias en este grupo de pacientes no está completamente clarificado²⁴.

Aunque se nota en pacientes de la población general una correlación solo parcial entre la calcificación y la obstrucción coronaria¹⁸, hubo una correlación y exactitud diagnósticas buenas entre el score de calcio y la estenosis coronaria por la TCMD y la ACI en el grupo de pacientes con IRC. El percentil del 75% del estudio MESA reveló sensibilidad del 82% y el 84% para detección de EAC con lesión obstructiva > 50% y el 70%, respectivamente. Este resultado nos parece extremamente estimulante del uso de esta técnica sencilla, con baja radiación y sin uso de contraste. Estos niveles de sensibilidad no se alcanzan habitualmente, ni mismo por exámenes con estrés farmacológico, como la centellografía y el ecocardiograma. En un estudio de nuestro grupo, al utilizar la resonancia magnética cardiovascular con estrés con dipiridamol y la centellografía, obtuvimos sensibilidad del 84% y el 66%, respectivamente, en este grupo de pacientes²⁵. No obstante, tanto la resonancia como los otros métodos de estrés son exámenes más complejos, demorados, dispendiosos, y con mayor riesgo para el paciente que el score de calcio.

La utilización del score de calcio absoluto evidenció valores de sensibilidad menores que aquello alcanzado por el percentil 75%. Así, concluimos que el uso del percentil 75% del estudio MESA fue más exacto para la detección de EAC que el score de calcio en número absoluto. La mejor exactitud del score de calcio absoluto para detección de estenosis > 50% en la ACI fue de 186. Estos valores umbrales presentaron el mejor valor predictivo negativo posible en esta muestra, y de esta forma, nuestros datos indican que un score de calcio < 186 o abajo del percentil 75% puede alejar la sospecha de estenosis coronaria significativa con probabilidad próxima al 90% en este grupo de pacientes.

Así, la utilidad del score de calcio parece ser todavía más significativa en el grupo de pacientes con IRC. Esta correlación se mostró verdadera tanto para el score de Agatston global como regional. Se puede acordar todavía que, en pacientes con alto grado de calcificación, la angiotomografía de coronaria puede ser limitada en la evaluación de la reducción luminal, aunque técnicas especiales y observadores experimentados puedan volver esta evaluación útil clínicamente²⁶.

Los datos de la literatura vienen señalando el score de calcio mucho más como predictor de eventos cardiovasculares que de la estenosis coronaria en pacientes de la población general¹⁷. El estudio MESA recientemente ha confirmado este dato en las variadas etnias²⁷, lo que reforzó el rol pronóstico del score de calcio. En nuestro estudio, la correlación del calcio con eventos en los pacientes con IRC se halló significativa para el nivel de 400 de score de Agatston, lo que sugiere que éste pueda usarse como un umbral de predicción pronostica. Así, nuestros datos sugieren que, en el grupo de pacientes con IRC, el score de calcio tiene valor predictivo no solo para eventos, sino también para la detección de estenosis coronaria, diferentemente de la población general. En este aspecto, una limitación de este estudio fue la presencia de siete pacientes con infarto miocárdico previo, lo que puede haber elevado el poder diagnóstico de la prueba en esta población. Sin embargo, en análisis de sensibilidad, excluyéndose estos pacientes, no hubo alteración significativa en la performance diagnóstica del score de calcio en nuestro grupo.

Por otra parte, nuestro estudio utilizó una metodología avanzada, recientemente descripta para la segmentación del árbol coronaria y análisis estadístico²⁸, que representa una evolución en el método científico en este campo y se utilizó por nosotros en estudio multicéntrico de gran impacto²⁹.

Algunas importantes implicaciones de uso clínico pueden derivarse de nuestros resultados en asociación con los datos de la literatura y de nuestro grupo.

Teniendo en cuenta el alto índice de ACI en la que el resultado es ausencia de EAC o EAC no obstructiva (aproximadamente el 40%)³⁰, asociado a las características de excelente perfil de seguridad del score de calcio, su bajo coste y la buena sensibilidad evidenciada por nuestros resultados en los pacientes con IRC, se sugiere que este pueda ser un instrumento con una buena relación coste-efectividad en la detección de EAC. La evaluación de la relación coste-efectividad no fue objetivo de este trabajo, siendo que este dato precisa ser investigado por trabajos futuros, directamente volcados hacia este análisis.

Conclusión

Podemos afirmar que el score de calcio por la tomografía computarizada presentó buena capacidad diagnóstica para predecir estenosis coronaria (percentil 75 o 186 en el valor absoluto), y pronostica en la predicción de eventos cardiovasculares (en el valor absoluto de 400) en pacientes con insuficiencia renal.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio fue financiado por la FAPESP y Fundación Zerbini.

Vinculación Académica

Este artículo forma parte de tesis de Doctorado de Miguel Abraão Rosário, por el Instituto do Coração (Incor) - Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo.

Referencias