FUNDAMENTO: Pacientes que são submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) apresentam risco maior para desenvolver complicações pulmonares, como atelectasias, pneumonia e derrame pleural. Estas complicações podem aumentar o tempo de internação hospitalar, a necessidade de recursos financeiros e também se associam com a redução da qualidade de vida e da capacidade funcional a longo prazo. OBJETIVO: Testar se o uso de espirometria de incentivo (EI) associada com pressão positiva expiratória na via aérea (EPAP), após CRM melhora a dispneia, a sensação de esforço percebido e a qualidade de vida 18 meses após a CRM. MÉTODOS: Dezesseis pacientes submetidos a CRM foram randomizados para o grupo controle (n=8) ou para o grupo EI+EPAP (n=8). O protocolo de EI+EPAP foi realizado no período pós-operatório imediato e durante mais 4 semanas no domicílio. Dezoito meses após a CRM foram avaliadas a força da musculatura respiratória, a capacidade funcional, a função pulmonar, a qualidade de vida e o nível de atividade física. RESULTADOS: Após o teste de caminhada de seis minutos (TC6), o escore para dispneia (1,6±0,6 vs 0,6±0,3, P<0,05) e a sensação de esforço (13,4±1,2 vs 9,1±0,7, P<0,05) foram maiores no grupo controle comparado com o grupo EI+EPAP. Na avaliação da qualidade de vida, o domínio relacionado às limitações nos aspectos físicos foi melhor no grupo EI+EPAP (93,7±4,1 vs 50±17, P<0,02). CONCLUSÃO: Pacientes que realizam EI+EPAP apresentam menos dispneia e menor sensação de esforço após o TC6 e também melhor qualidade de vida 18 meses após a CRM.
ARTIGO ORIGINAL
REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR
IHCPA/UFRGS, Porto Alegre, RS - Brasil
IIUFCSPA, Porto Alegre, RS - Brasil
A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) é o procedimento de rotina para tratamento de pacientes com sintomas de isquemia miocárdica. Anualmente cerca de um milhão de cirurgias são realizadas no mundo1. Os pacientes que são submetidos à CRM apresentam risco relativamente alto de desenvolver complicações pulmonares (CPs), como atelectasias, pneumonia e derrame pleural. Estas complicações aumentam o tempo de internação hospitalar e a necessidade de recursos financeiros2. Idade superior a 70 anos, tosse produtiva, diabetes mellitus, história de tabagismo, doença pulmonar obstrutiva crônica, obesidade e redução prévia da função pulmonar são considerados fatores de risco para o desenvolvimento de CPs pós-operatórias3. Da mesma forma, fatores transoperatórios, como anestesia geral, as modificações pulmonares pós-circulação extracorpórea (CEC), a utilização da artéria mamária interna, além da dor no período pós-operatório são fatores que potencializam a ocorrência de CPs4-8. Estudos de seguimento sobre a função e capacidades pulmonares, após cirurgias cardíacas, demonstraram que os volumes não recuperaram os valores de pré-operatório após 8 semanas de pós-operatório9. A função pulmonar permanece 25 a 30 % menor mesmo após 3,5 meses da cirurgia10,11.
Dentre as estratégias que podem ser utilizadas para minimizar as CPs, a fisioterapia respiratória é amplamente utilizada para prevenção e tratamento destas complicações. Dois dos recursos de fisioterapia respiratória comumente utilizados são a espirometria de incentivo (EI) e a pressão positiva expiratória nas vias aéreas (EPAP), que apresentam como principal efeito fisiológico promover a reexpansão pulmonar. Recentemente, demonstramos que o uso acoplado de EI e EPAP em pacientes que realizaram a CRM foi capaz de reduzir a perda da função pulmonar, da força muscular respiratória e da capacidade funcional 30 dias após a realização da cirurgia12. Entretanto, não existem ainda estudos desenvolvidos para avaliar os efeitos da EI+EPAP a longo prazo.
Portanto, o objetivo do presente trabalho é testar se o uso de espirometria de incentivo associada com pressão positiva expiratória na via aérea, após CRM melhora a dispneia, a sensação de esforço percebido e a qualidade de vida 18 meses após a CRM.
Este é um estudo prospectivo, transversal, com pacientes do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), que participaram de um protocolo utilizando EI+EPAP no período pós-operatório imediato da CRM e por mais 4 semanas no domicílio. Foram incluídos pacientes com idade superior a 50 anos, história de tabagismo e/ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e utilização de enxerto mamário. Foram excluídos do estudo, pacientes com diagnóstico de insuficiência cardíaca congestiva (ICC), diabetes mellitus, neuropatia periférica, obesidade (IMC
Após o aceite em participar e serem incluídos no estudo, todos os indivíduos assinaram o termo de consentimento informado. Os pacientes foram randomizados para um dos dois grupos: grupo intervenção (EI+EPAP) ou grupo controle. O grupo controle recebeu somente orientações sobre técnica de tosse, mobilização precoce e exercícios de respiração profunda. Ambos os grupos foram tratados de acordo com as rotinas médicas, farmacológicas e de enfermagem para o período pós-operatório de cirurgia cardíaca do HCPA. Após 18 meses da realização da cirurgia, os pacientes foram recrutados para realização da avaliação da força muscular respiratória, da capacidade funcional, da função pulmonar, da qualidade de vida e do nível de atividade física. Este trabalho foi projetado de acordo com as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos (resolução do conselho nacional de saúde, número 196/96), e a realização do mesmo foi aprovada pelo comitê de ética e pesquisa do HCPA.
O sistema de EI+EPAP foi construído utilizando um bocal, conectado a uma peça em T que tinha em uma de suas extremidades uma válvula unidirecional inspiratória e estava conectada a um tubo corrugado do EI e na outra extremidade, a peça em T estava conectada a uma válvula expiratória de mola para graduar o nível de EPAP. No primeiro dia de pós-operatório (PO), após a extubação do paciente, iniciou-se a realização do protocolo de intervenção, que consistiu na realização de exercícios respiratórios, utilizando um espirômetro de incentivo volumétrico (Voldyne® 5000, Salt Lake City, UT, EUA) acoplado a uma válvula de EPAP (Vital Signs®, Totowa, NJ, EUA). As duas técnicas foram feitas ao mesmo tempo pela construção de um sistema que incluía um EI e uma válvula de EPAP, conforme descrito acima. A pressão expiratória no EPAP foi aumentada progressivamente da seguinte maneira: 1° e 2° dia de PO (5 cmH2O); 3° dia de PO (6 cmH2O); 4° e 5° dia de PO (8 cmH2O); 6° e 7° dia de PO (10 cmH2O) e nos dias após a alta hospitalar (15 cm de H2O).12 Para ajustar adequadamente a pressão da válvula de EPAP utilizamos um manômetro de pressão calibrado em cmH2O.
O protocolo de EI+EPAP foi executado duas vezes ao dia, supervisionado por um fisioterapeuta. Além disso, os pacientes do grupo EI+EPAP foram estimulados a realizar mais 2 vezes ao dia sem orientação direta. O período de duração do protocolo foi de 15 minutos, com descanso de 1 minuto, caso necessário, conforme a tolerância de cada paciente. A pressão do EPAP foi aumentada conforme o dia de pós-operatório, no entanto, se o paciente fosse incapaz de realizar o exercício adequadamente, a carga foi mantida, e elevada somente no dia seguinte.
Durante a intervenção, os pacientes foram orientados a manter um padrão ventilatório diafragmático, com frequência respiratória entre 12 e 18 ciclos por minuto. O protocolo EI+EPAP que foi empregado é de fácil aplicação e execução, podendo ser executado sem supervisão direta, após treinamento. O protocolo foi interrompido caso a frequência cardíaca fosse maior 120 batimentos por minuto, ou se houvesse aumento da pressão arterial (pressão arterial sistólica maior que 150, ou diastólica maior 100 mmHg) ou ainda se houvesse queda na saturação arterial de O2 (SatO2 menor 90 %).
Os pacientes foram acompanhados diariamente até a alta hospitalar, após a alta hospitalar, os pacientes mantiveram seu equipamento, possibilitando a continuidade do protocolo no seu domicílio, duas vezes ao dia, por um período de 15 minutos durante 4 semanas. Para reforçar a importância da realização do protocolo foram feitos contatos telefônicos semanais. Este contato também foi realizado com o grupo controle.
Para a avaliação de força da musculatura ventilatória, foi utilizada a mensuração da pressão inspiratória máxima (PImáx.) e da pressão expiratória máxima (PEmáx.) por um sistema de medida de pressão (MVD-500, Globalmed, Porto Alegre, RS, BR). Para determinação da PImáx. o paciente realizou uma expiração até o volume residual, seguida por uma inspiração máxima. Um orifício de 2 mm de diâmetro foi utilizado no sistema durante a manobra de inspiração máxima para prevenir a produção de pressão pelos músculos faciais13,14. A determinação da PEmáx. foi feita após uma inspiração até a capacidade pulmonar total, seguida por uma expiração forçada15. As medidas foram repetidas seis vezes com intervalo de um minuto entre elas, sendo considerado somente o valor máximo alcançado, não havendo uma diferença maior do que 5% entre dois maiores valores16.
A capacidade funcional submáxima foi avaliada através do teste de caminhada de seis minutos (TC6). O teste foi realizado em superfície plana em um percurso retilíneo. Durante o teste foi mensurada a distância que o indivíduo caminhou, o grau de dispneia e o grau de esforço percebido pela Escala de BORG. O teste foi encerrado quando o paciente completou os seis minutos ou se houvesse, angina, dispneia intensa, tontura, sudorese, aparência pálida ou cianótica17.
Para a avaliação da função pulmonar, todos os pacientes realizaram um teste espirométrico computadorizado (Eric Jaeger GmbH, Wüerzburg, Germany) de acordo com o consenso brasileiro de espirometria18 para a análise das variáveis da capacidade vital forçada (CVF), volume expirado no primeiro segundo (VEF1) e pico de fluxo expiratório (PFE). Foram utilizados valores absolutos e de referência seguindo as recomendações da
O questionário utilizado para avaliar a qualidade de vida dos indivíduos foi a versão Brasileira do SF-36. Este questionário tem o propósito de avaliar oito domínios divididos em dois grandes componentes: o físico (envolve a capacidade funcional, os aspectos físicos, a dor e o estado geral da saúde) e o mental (abrange a saúde mental, os aspectos emocionais, os aspectos sociais e a vitalidade)20. A contagem para cada domínio pode variar de 0 (pior) a 100 (melhor), a contagem mais alta indica melhor saúde relacionada à qualidade de vida21.
Informações equivalentes à prática habitual de atividade física foram obtidas pela aplicação do IPAQ22. Foi utilizado o questionário de auto-administração IPAQ em seu formato curto, versão 8, tendo como referência a semana anterior a avaliação. As questões indagam quanto à frequência (dias/semana) e ao tempo (minutos/dia) despendido na execução de caminhadas e de atividades envolvendo esforços físicos de intensidades moderada e vigorosa23.
Os dados são expressos como média ± desvio padrão da média. Os valores entre os grupos foram analisados através do teste
Entre o período de janeiro a abril de 2008 foram avaliados dezesseis pacientes, 8 do grupo controle e 8 do grupo EI+EPAP. O tempo médio decorrido da data da cirurgia e da realização do protocolo de EI+EPAP foi de 18 meses.
A
Os valores são expressos em média ± desvio padrão. IMC, índice de massa corporal; PImáx, pressão inspiratória máxima; PEmáx, pressão expiratória máxima; TC6, teste de caminhada de seis minutos; CVF, capacidade vital forçada; VEF1, volume expiratório forçado no 1° segundo; PFE, pico de fluxo expiratório.
A sensação de esforço percebido antes do TC6 minutos não apresentou diferença entre o grupo EI+EPAP e o grupo controle (8,3±0,7
A sensação de dispneia percebida antes do TC6 mostrou-se semelhante entre os grupos (0,66±0,4
Na análise da qualidade de vida, avaliada a partir do SF-36, não houve diferenças estatísticas na maior parte dos parâmetros avaliados entre os grupos (
A análise do nível de atividade física, avaliado segundo as respostas ao IPAQ-8, demonstrou que no grupo EI+EPAP sete pacientes foram considerados ativos (87,5%) e 1 sedentário (12,5%). Já, no grupo controle, apenas três dos oito pacientes foram considerados ativos (37,5%) e os cinco pacientes restantes classificaram-se como irregularmente ativos (62,5%).
Os principais achados do presente trabalho mostram que o grupo EI+EPAP apresenta menor sensação de esforço e dispneia após o TC6, bem como uma melhor qualidade de vida e menor limitação com relação aos aspectos físicos em comparação com o grupo controle. De acordo com o nosso conhecimento, este é o primeiro trabalho realizado com a intenção de acompanhar, a longo prazo, os pacientes submetidos a um protocolo de fisioterapia durante o pós-operatório de CRM. O protocolo utilizado inclui o uso acoplado do EI e da EPAP. A realização do inspirômetro de incentivo possibilita a realização de uma inspiração máxima sustentada. Durante a inspiração ocorre elevação de um êmbolo, incentivando o paciente, através do feedback visual, a realizar inspirações lentas e profundas. Esse padrão determina aumento dos volumes inspiratórios, aumento da pressão transpulmonar, melhora o desempenho dos músculos inspiratórios, restabelecendo o padrão de expansão pulmonar. Por outro lado, a utilização de EPAP é uma técnica que possibilita oferecer pressão positiva expiratória durante a respiração espontânea, sendo capaz de melhorar a ventilação alveolar pelo aumento da pressão durante a fase expiratória, o que se relaciona com recrutamento alveolar. Desta forma, o resultado sobre a re-expansão pulmonar esta presente tanto na fase inspiratória quanto na fase expiratória.
Além disso, o presente trabalho possibilita avaliar, a longo prazo, os efeitos da aplicação de um protocolo de EI+EPAP, no período pós-operatório imediato (com duração de 30 dias), sobre a evolução da função pulmonar, da capacidade funcional e da qualidade de vida destes pacientes. Observamos também que houve três re-internações no grupo controle, enquanto que no grupo EI+EPAP, ocorreu apenas uma re-internação.
Conforme esperado, as variáveis pulmonares (CVF, VEF1 e PFE) avaliadas neste estudo, não apresentaram diferença significativa entre os grupos. Estes achados são corroborados pelo estudo de Kristjansdottir & Ragnarsdorttir24, que demonstrou normalização das variáveis pulmonares, após 12 meses da cirurgia cardíaca. Da mesma forma, os dados referentes à avaliação da PImáx., PEmáx. e a distância percorrida durante o TC6, também não foram diferentes entre os grupos.
Mesmo não havendo diferença entre os grupos e dentro dos grupos na distância percorrida, a sensação de esforço percebido e de dispneia após o TC6 foi menor no grupo intervenção quando comparado ao grupo controle. Esse resultado pode ser explicado, pois o grupo que realizou um protocolo de intervenção que resulta em melhora da re-expansão pulmonar e do padrão ventilatório, poderia diminuir a sensação de dispneia e do esforço percebido nesses pacientes. Está demonstrado que as limitações funcionais se correlacionam positivamente com a distância percorrida e com a dispneia relatada durante o TC625. Por outro lado, estudos que avaliaram a sensação de esforço e a dispneia, percebidos no TC6, após a cirurgia cardíaca, demonstraram que a sensação de esforço tem relação com os aspectos psicológicos e com o desempenho no TC6.
A CRM, quando realizada de forma eletiva, associa-se com uma melhora significativa na qualidade de vida dos pacientes. Entretanto, em certos subgrupos de pacientes, como indivíduos idosos, mulheres e pacientes obesos estes efeitos são menos pronunciados após a cirurgia. Desta forma, a realização da CRM pode resultar em menores benefícios para estes pacientes26. Os achados do presente trabalho mostram que os pacientes que foram submetidos a CRM e ao protocolo de fisioterapia apresentam melhor qualidade de vida, em relação às limitações nos aspectos físicos, quando comparados aos pacientes que realizaram a CRM, mas não realizaram fisioterapia no pós-operatório.
Estudos mostram que a melhora da capacidade aeróbica e da função cardíaca de pacientes cardiopatas, obtidas após um protocolo de treinamento aeróbico intervalado, correlaciona-se com a melhora da qualidade de vida destes indivíduos.29,30 O que sugere que isto se deve a melhora da adaptação fisiológica devido ao aumento da capacidade ao treinamento aeróbico. Ao avaliar o nível de atividade física demonstramos no presente estudo que 85,7% dos pacientes do grupo EI+EPAP foram considerados ativos, enquanto, somente 37,5% dos participantes do grupo controle eram ativos. O sedentarismo, além de representar risco pessoal de enfermidades, também acarreta custos econômicos para o indivíduo, para a família e para a sociedade. Dados da literatura indicam que para cada aumento de 1% no nível de atividade física da população adulta, haveria uma economia associada de sete milhões de dólares em custos potencias de tratamento de infartos do miocárdio, derrame cerebral, diabetes, câncer de cólon e de mama, assim como depressão27. Para confirmar esse achado, seriam necessários outros estudos, com um número maior de pacientes alocados em cada grupo, para afirmarmos que o grupo que realizou o protocolo de fisioterapia no período pós-operatório é realmente mais ativo que o grupo controle.
A comparação entre os nossos resultados com os de outros trabalhos, ainda é difícil de ser realizada. Isso se deve principalmente ao fato de não haver estudos de seguimento que avaliem a sensação de esforço e a dispneia após o TC6 nessa população. Além disso, também não encontramos nenhum trabalho onde foram avaliados a qualidade de vida e o nível de atividade física em pacientes que foram submetidos a CRM e a um protocolo de intervenção fisioterapêutica há mais de um ano. Além disso o numero pequeno de pacientes estudados no presente trabalho também se constitui em um importante fator limitante do nosso estudo. Outra novidade do presente trabalho foi que as avaliações acima descritas foram realizadas em pacientes submetidos a um protocolo de fisioterapia respiratória, envolvendo o uso de EI+EPAP no período pós-operatório imediato, durante a internação hospitalar, o qual foi seguido no domicilio dos pacientes por mais quatro semanas.
Com base nos dados acima discutidos, pode-se concluir que os pacientes que realizaram um protocolo de fisioterapia respiratória utilizando EI+EPAP no período pós-operatório de CRM, apresentam uma menor sensação de esforço e dispneia após o teste da capacidade funcional sub-máxima, avaliada pelo TC6, e uma melhor qualidade de vida em relação às limitações nos aspectos físicos 18 meses após realização da cirurgia. Estes fatos são importantes uma vez que a utilização da espirometria de incentivo em conjunto com a pressão positiva expiratória na via aérea requer pouco investimento, apresenta riscos mínimos para a saúde e pode ser facilmente aplicado no domicílio dos pacientes o que facilita a aderência ao tratamento.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi parcialmente financiado por FIPE-HCPA.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Pedro Dall'Ago Rua Casemiro de Abreu, 219/403 - Rio Branco 90420-001 - Porto Alegre, RS - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 30/12/08; revisado recebido em 30/07/09; aceito em 21/08/09.
BACKGROUND: Patients undergoing coronary artery bypass graft (CABG) surgery have higher risk to develop pulmonary complications (PCs) such as atelectasis, pneumonia and pleural effusion. These complications could increase the length of hospital stay, resources utilization and also are associated with reduced quality of life and functional capacity a long term. OBJECTIVE: To test if the use of incentive spirometry (IS) associated with expiratory positive airway pressure (EPAP), after CABG surgery improves dyspnea, effort perceived and quality of life 18 months after CABG. METHODS: Sixteen patients submitted to a CABG, were randomized to a control group (n=8) or IS+EPAP group (n=8). The protocol of IS+EPAP was applied in the immediate postoperative period and following for more 4 weeks in the patient's home. Eighteen months after CABG, the strength of the respiratory muscle, the functional capacity, the lung function, the quality of life and the level of physical activity were evaluated. RESULTS: After six minute walk test (6-MWT), the score of the dyspnea (1.6±0.6 vs 0.6±0.3, P<0.05) and the perceived effort (13.4±1.2 vs 9.1±0.7, P<0.05) were higher in the control group, when compared with the IS+EPAP group. In quality of life evaluation, the domain related to the physical aspects limitations was better in IS+EPAP group (93.7±4.1 vs 50±17, P<0.02). CONCLUSION: Patients that were submitted to IS+EPAP present reduction of dyspnea and lower effort sensation after the 6-MWT, and also a better quality of life 18 months after CABG.
IHCPA/UFRGS, Porto Alegre, RS - Brazil
IIUFCSPA, Porto Alegre, RS - Brazil
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The coronary artery bypass graft (CABG) surgery is the routine procedure for the treatment of patients who present symptoms of myocardial ischemia. Annually, about 1 million of surgeries are carried out in the world1. The patients who are submitted to CABG present a relatively high risk of developing pulmonary complications (PC), such as atelectasias, pneumonia and pleural effusion. These complications enlarge the time of hospitalization and the necessity of financial resources2. Age superior to 70 years old, productive cough, diabetes mellitus, smoking history, chronic obstructive pulmonary disease, obesity and previous reduction of pulmonary function are considered as risk factors for the development of postoperative PC3. Likewise, transoperatory factors, such as general anesthesia, pulmonary modifications after extracorporeal circulation (ECC), utilization of internal mammary artery as well as postoperative pain, are factors that contribute with the occurrence of PC4-8. Follow-up studies on pulmonary function and capacity after cardiac surgeries demonstrated that the volumes did not recover the preoperative values eight weeks after the surgery9. The pulmonary function remains 25 to 30% lower even 3.5 months after surgery10,11.
Among the strategies that might be used to minimize PC, respiratory physiotherapy is widely used for prevention and treatment of these complications. Two commonly used resources of respiratory physiotherapy are the incentive spirometry (IS) and the expiratory positive airway pressure (EPAP), which have the main physiological effect of promoting pulmonary reexpansion. Recently, it was demonstrated that the addition use of IS and EPAP in patients who went through CABG is capable of reducing the loss of pulmonary function, of respiratory muscle strength and of functional capacity 30 days after the surgery12. However, there are no studies available on the assessment of long-term effects of IS+EPAP yet.
Therefore, the objective of the present study was to test whether the use of incentive espirometry in association with expiratory positive airway pressure improves dyspnea, the perceived effort sensation as well as the patient's life quality 18 months after CABG.
This is a prospective and transversal study carried out with patients from
Patients older than 50 years old, smoking history and/or chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and utilization of mammary graft were included in the study. Patients diagnosed with congestive heart failure (CHF), diabetes mellitus, peripheral neuropathy, obesity (BMI
After accepting to take part in the study, all individuals signed the informed consent. The patients were randomized into two groups: intervention group (IS+EPAP) or control group. Control group received orientation only about the cough technique, early mobilization and deep breathing exercises. Both groups were treated according to medical, pharmacological and nursing routines of HCPA for the cardiac surgery postoperative period. Eighteen months after the surgery, the patients were recruited to the assessment of respiratory muscle strength, functional capacity, pulmonary function, life quality and physical activity level. This study was designed in compliance with the guidance and regulatory rules for researches on human beings (resolution of the National Health Council, number 196/96), and was also approved by the Ethics Committee of the institution.
The IS+EPAP system was built by means of a jet connected to a T-form piece that had an inspiratory unidirectional valve in one of its extremities and were connected to a corrugated tube of IS. In the other extremity, the T-form piece was connected to an expiratory valve in order to graduate the EPAP level. In the first postoperative day, after patient's extubation, the protocol of intervention was initiated, consisting of the accomplishment of respiratory exercises by means of a volumetric incentive espirometer (Voldyne® 5000, Salt Lake City, UT, USA) connected to a EPAP valve (Vital Signs®, Totowa, NJ, USA). Both techniques were carried out at the same time by the construction of a system that included one IS and one EPAP valve, as already described. The expiratory pressure in EPAP was progressively increased, as follows: 1st and 2nd postoperative days (5 cmH2O); 3rd postoperative day (6 cmH2O); 4th and 5th postoperative days (8 cmH2O); 6th and 7th postoperative days (10 cmH2O); and after hospital discharge (15 cm de H2O)12. To adequately adjust the pressure of the EPAP valve, a cmH2O-calibrated pressure manometer was used.
The IS+EPAP protocol was executed twice a day with the supervision of a physical therapist. Besides, the patients from IS+EPAP group were encouraged to perform the protocol twice a day without direct orientation. The protocol lasted 15 minutes, with a one-minute interval when necessary, according to patients' tolerance. The EPAP pressure was increased according to the postoperative day; however, if the patient were incapable of performing the exercise adequately, the load would be maintained and only elevated in the following day.
During intervention, the patients were oriented to maintain a diaphragmatic ventilation pattern, with respiratory frequency of 12 to 18 cycles per minute. The employed IS+EPAP protocol is of easy application and execution, and may be executed without direct supervision after training. The protocol would be interrupted if the cardiac frequency exceeded 120 beats per minute, the blood pressure increased (systolic blood pressure higher than 150, or diastolic higher than 100 mmHg) or there were a decrease in the O2 arterial saturation (SatO2 menor 90%).
Patients were daily followed-up till hospital discharge. After patients' discharge, they kept the equipment, which made possible the continuity of the protocol in domicile twice a day, for a period of 15 minutes, during four weeks. To reinforce the importance of executing the protocol, weekly phone contacts were maintained with both groups.
As to assess the ventilator muscle strength, the measurement of the maximal inspiratory pressure (PImax) and maximal expiratory pressure (PEmax) was made by means of a pressure measuring system (MVD-500, Globalmed, Porto Alegre, RS, Brazil). As to determine PImax, the patient accomplished expiration till the residual volume followed by a maximal inspiration. An orifice with 2 mm diameter was utilized in the system during maximal inspiration maneuver as to prevent the production of pressure by facial muscle13,14. The determination of PEmax was made after inspiration till the total pulmonary capacity followed by a forced expiration15. The measurements were repeated six times with one-minute interval between them, as only the maximal value reached was considered, and there were no differences higher than 5% between two highest values16.
Submaximal functional capacity was assessed through the 6-minute walk test (6MWT), which was carried out in a plane surface with a rectilinear course. During the test, the distance roamed as well as dyspnea and sensation of perceived effort degrees were measured by BORG Scale. The test was finished when the patient completed six minutes or when angina, intense dyspnea, dizziness, sweating, pale or cyanotic appearance were observed17.
To assess the pulmonary function, all patients were submitted to a computed espirometric test (Eric Jaeger GmbH, Wüerzburg, Germany), carried out according to the Brazilian council of Spirometry18, as to analyze the variables of forced vital capacity (FVC), volume expired during the first second (VEF1) and peak expiratory flow (PEF). Absolute and reference values were used in compliance with the American Thoracic Society recomendantions19. All measurements were made by a technician registered in the Brazilian Society of Pneumology and Tisiology.
The questionary used to assess patients' life quality was the Brazilian version SF-36. This questionary has the purpose of evaluating eight domains divided into two big components: physical (which comprises the functional capacity, physical aspects, pain and general health status) and mental (which comprises mental health, emotional and social aspects, as well as vitality)20. The counting for each domain might vary from 0 (worse) to 100 (best), as the highest count indicates better health status related to life quality21.
Information about habitual physical activity practicing was obtained by IPAQ application22. The self-administration IPAQ questionary was used in its short version (version 8), as the week anterior to the assessment was used as reference. The questions are about frequency (days/week) and time (minutes/day) spent in walks and in any activities that involve physical efforts of moderate and vigorous intensity23.
Data are expressed as mean ± standard deviation. The values between groups were analyzed through Student's t-test for independent samples. The parameters of groups were compared through two-way analysis of variance for repeated measures, followed by Student-Newman-Keuls post-test. The values were considered different when p
Between January and April 2008, 16 patients were assessed: 8 from control group and 8 from IS+EPAP group. Mean time period from the surgery date till the accomplishment of the protocol IS+EPAP was 18 months.
The sensation of perceived effort before 6MWT did not present differences between groups (8.3±0.7
The sensation of dyspnea perceived before 6MWT was similar between groups (0.66±0.4
In the analysis of life quality, based on SF-36, there were no statistical differences in the majority of the assessed parameters between groups (
The analysis of physical activity level, made according to IPAQ-8, demonstrated that in IS+EPAP group, seven patients were considered to be active (87.5%) and one of them, to be sedentary (12.5%). In the control group, only three out of eight patients were considered active (37.5%) and the five remaining individuals were considered irregularly active (62.5%).
The main findings of the present study show that IS+EPAP group present less sensation of effort and dyspnea after 6MWT, as well as a better quality of life and less limitation with regard to physical aspects in comparison to control group. As far as we know, this is the first study carried out with the purpose of following-up, at long term, the patients submitted to a physiotherapy protocol in the postoperative CABG. The protocol used includes the combined use of IS and EPAP. The incentive spirometry allows a sustained maximal inspiration. During inspiration, there is the elevation of a pulmonary embolus, which encourages the patient, through a visual feedback, to perform slow and deep inspirations. This pattern determines the increase of inspiratory volumes, increase of transpulmonary pressure, improvement of the performance of inspiratory muscles, thus reestablishing the pattern of pulmonary expansion. On the other hand, EPAP is a technique that allows expiratory positive airway pressure during spontaneous breathing, thus improving alveolar ventilation through the increase in pressure during expiration, which is related to alveolar recruitment. In this manner, the result of pulmonary rexpansion is present in the inspiratory phase as well as in the expiratory phase.
Besides, the present study enables the assessment, at long term, of the effects of the application of a IS+EPAP protocol in the immediate postoperative period (30 days last) on the evolution of pulmonary function, functional capacity and life quality of these patients. We also observed that there were three re-hospitalizations in control group, while only one patient from IS+EPAP group had to return.
As expected, the pulmonary variables (FVC, VEF1 PEF) assessed in this paper did not present significant difference between groups. Such findings are supported by the study of Kristjansdottir and Ragnarsdorttir24, which demonstrated normalization of the pulmonary variables 12 months after cardiac surgery. Similarly, data concerning the assessment of PImax, EPmax and the distance roamed during 6MWT were not different between groups either.
Even without differences between groups and among member of one same group with regard to the roamed distance, the sensation of perceived effort and dyspnea after 6MWT was lower in the intervention group in comparison to control group. This result may be explained by the fact that the group was submitted to an intervention protocol that result in improvement of pulmonary rexpansion and of ventilatory pattern and could reduce sensation of dyspnea and perceived effort in these patients. It is demonstrated that the functional limitations correlate positively to the roamed distance and to dyspnea reporter during 6MWT25. Conversely, studies that assessed the sensation of effort and dyspnea perceived during 6MWT after cardiac surgery demonstrated that the effort sensation may be related to psychological aspects and to the performance during 6MWT.
The CABG, when electively carried out, is associated with a significant improvement in patient's life quality. However, in certain subgroups of patients - such as elderly, women and obese patients - these effects are less perceptible after surgery. In this manner, CABG may result in few benefits for these patients26. The findings of the present study show that the patients submitted to CABG and to physiotherapy protocol presented a better life quality concerning physical aspects limitations, as compared to patients who went through CABG, but not postoperative physiotherapy. Studies have showed that the improvement of aerobic capacity and of cardiac function of cardiopatic patients, obtained after an interval-aerobic training protocol, correlates to these individuals life quality27,28; it is suggested that this fact is explained by the improvement of physiological adaptation in accordance with the increase of the aerobic training capacity.
When assessing the physical activity level, we demonstrated that 85.7% of the patients from IS+EPAP group were considered active, while only 37.5% of the patients from control group were active. Sedentarism, besides representing personal enfermity risk, also results in economical costs for the individual, his family and the society. data reported in literature indicate that for each increase of 1% in the physical activity level of the adult population, there would be an associated economy of 7 million dollars in potential costs of treatment for myocardial infarction, stroke, diabetes, colon and breast cancer, as well as depression29. As to confirm these findings, other studies are needed, but with a greater number of patients in each group, so we could affirm that the group that accomplished the physiotherapy protocol in the postoperative period is really more active than the control group.
It is still difficult to compare our results to those of other papers. This is owed especially to the fact that there are no follow-up studies that assess the sensation of effort and dyspnea after 6MWT in this population. Besides, we also did not find any study which evaluated life quality and physical activity level in patients previously submitted to CABG and to a protocol of physiotherapy intervention for more than a year. The small number of studied patients was also a strong limiting factor in our study. The new thing about our paper is that the abovementioned assessments were carried out in patients submitted to a protocol of respiratory physiotherapy, which involved the use of IS+EPAP in the immediate postoperative period, during hospitalization and that was maintained in domicile for four more weeks.
Based on the data herein presented, we may conclude that patients who accomplished a protocol of respiratory physiotherapy with IS+EPAP in the postoperative period of CABG presented a slighter sensation of effort and dyspnea after submaximal functional capacity test assessed through 6MWT, as well as a better life quality with regard physical aspects limitations 18 months after surgery. These facts are important once the used of incentive spirometry together with expiratory positive airway pressure requires little effort, present minimum risk for health and may be easily applied in domicile, which facilitates patient's adherence to the treatment.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was partially funded by FIPE-HCPA.
This study is not associated with any post-graduation program.
FUNDAMENTO: Pacientes que son sometidos a cirugía de revascularización del miocardio (CRM) presenta mayor riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares, como atelectasias, neumonía y derrame pleural. Estas complicaciones pueden aumentar el tiempo de internación hospitalaria, la necesidad de recursos financieros y también se asocian con la reducción de la calidad de vida y de la capacidad funcional a largo plazo. OBJETIVO: Probar si el uso de espirometría incentivada (EI) asociada con presión positiva espiratoria en la vía aérea (EPAP), después de la CRM mejora la disnea, la sensación de esfuerzo percibido y la calidad de vida 18 meses después de la CRM. MÉTODOS: Dieciocho pacientes sometidos a CRM fueron aleatorizados para el grupo control (n=8) o para el grupo EI+EPAP (n=8). El protocolo de EI+EPAP se realizó en el período postoperatorio inmediato y durante 4 semanas más en domicilio. Dieciocho meses después de la CRM se evaluaron la fuerza de la musculatura respiratoria, la capacidad funcional, la función pulmonar, la calidad de vida y el nivel de actividad física. RESULTADOS: Después del test de caminata de seis minutos (TC6), el score para disnea (1,6 ± 0,6 vs 0,6 ± 0,3, P < 0,05) y la sensación de esfuerzo (13,4 ± 1,2 vs 9,1 ± 0,7, P < 0,05) fueron mayores en el grupo control comparado con el grupo EI+EPAP. En la evaluación de la calidad de vida, el dominio relacionado con las limitaciones en los aspectos físicos fue mejor en el grupo EI+EPAP (93,7 ± 4,1 vs 50 ± 17, P < 0,02). CONCLUSIÓN: Pacientes que realizan EI+EPAP presentan menos disnea y menor sensación de esfuerzo después del TC6 y también mejor calidad de vida 18 meses después de la CRM.
IHCPA/UFRGS
IIUFCSPA, Porto Alegre, RS - Brasil
Correspondencia
La cirugía de revascularización del miocardio (CRM) es el procedimiento de rutina para tratamiento de pacientes con síntomas de isquemia miocárdica. Anualmente, se realizan en el mundo cerca de un millón de cirugías1. Los pacientes que son sometidos a CRM presentan riesgo relativamente alto de desarrollar complicaciones pulmonares (CPs), como atelectasias, neumonía y derrame pleural. Estas complicaciones aumentan el tiempo de internación hospitalaria y la necesidad de recursos financieros2. Edad superior a 70 años, tos productiva, diabetes mellitus, historia de tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, obesidad y reducción previa de la función pulmonar son considerados factores de riesgo para el desarrollo de CPs postoperatorias3. De la misma forma, factores transoperatorios, como anestesia general, las modificaciones pulmonares después de la circulación extracorpórea (CEC), la utilización de la arteria mamaria interna, además del dolor en el período postoperatorio son factores que potencializan la ocurrencia de CPs4-8. Estudios de seguimiento sobre la función y capacidades pulmonares, después de cirugías cardíacas, demostraron que los volúmenes no recuperaron los valores de preoperatorio después de 8 semanas de postoperatorio9. La función pulmonar permanece de un 25% a un 30% menor, aun 3,5 meses después de la cirurgía10,11.
Entre las estrategias que pueden ser utilizadas para minimizar las CPs, la fisioterapia respiratoria es ampliamente utilizada para prevención y tratamiento de estas complicaciones. Dos de los recursos de la fisioterapia respiratoria comúnmente utilizados son la espirometría incentivada (EI) y la presión positiva espiratoria en las vías aéreas (EPAP), que presentan como principal efecto fisiológico fomentar la reexpansión pulmonar. Recientemente, demostramos que el uso acoplado de EI y EPAP en pacientes que realizaron la CRM fue capaz de reducir la pérdida de la función pulmonar, de la fuerza musculatura respiratoria y de la capacidad funcional 30 días después de la realización de la cirurgía12. No obstante, no existen todavía estudios desarrollados para evaluar los efectos de la EI+EPAP a largo plazo.
Por lo tanto, el objetivo del presente trabajo es probar si el uso de espirometría incentivada asociada con presión positiva espiratoria en la vía aérea, después de la CRM mejora la disnea, la sensación de esfuerzo percibido y la calidad de vida 18 meses después de la CRM.
Este es un estudio prospectivo, transversal, con pacientes del Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), que participaron en un protocolo utilizando EI+EPAP en el período postoperatorio inmediato de la CRM y por 4 semanas más en domicilio. Se incluyeron pacientes con edad superior a 50 años, historia de tabaquismo y/o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y utilización de injerto mamario. Fueron excluidos del estudios, pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), diabetes mellitus, neuropatía periférica, obesidad (IMC
Después de la aceptación particular y de ser incluidos en el estudio, todos los individuos firmaron el término de consentimiento informado. Los pacientes fueron aleatorizados para uno de los dos grupos: grupo intervención (EI+EPAP) o grupo control. El grupo control recibió sólo orientaciones sobre técnica de tos, movilización precoz y ejercicios de respiración profunda. Ambos grupos fueron tratados de acuerdo con las rutinas médicas, farmacológicas y de enfermería para el período postoperatorio de cirugía cardíaca del HCPA. Después de 18 meses de la realización de la cirugía, los pacientes fueron reclutados para realización de la evaluación de la fuerza musculatura respiratoria, de la capacidad funcional, de la función pulmonar, de la calidad de vida y del nivel de actividad física. Este trabajo fue proyectado de acuerdo con las directrices y normas reglamentarias de investigaciones involucrando seres humanos (resolución del consejo nacional de salud, número 196/96), y la realización del mismo fue aprobada por el comité de ética e investigación del HCPA.
El sistema de EI+EPAP fue construido utilizando una boquilla, conectada una pieza en T que tenía en una de sus extremidades una válvula unidireccional inspiratoria y estaba conectada a un tubo corrugado del EI y en la otra extremidad, la pieza en T estaba conectada a una válvula espiratoria de muelle para graduar el nivel de EPAP. El primer día de postoperatorio (PO), después de la extubación del paciente, se inició la realización del protocolo de intervención, que consistió en la realización de ejercicios respiratorios, utilizando un espirómetro de incentivo volumétrico (Voldyne® 5000, Salt Lake City, UT, EEUU) acoplado a una válvula de EPAP (Vital Signs®, Totowa, NJ, EEUU). Las dos técnicas se realizaron al mismo tiempo por la construcción de un sistema con incluía un EI y una válvula de EPAP, como se describió anteriormente. La presión espiratoria en el EPAP se aumentó progresivamente de la siguiente manera: 1° y 2° día de PO (5 cmH2O); 3° día de PO (6 cmH2O); 4° y 5° día de PO (8 cmH2O); 6° y 7° día de PO (10 cmH2O) y en los días posteriores al alta hospitalaria (15 cm de H2O)12. Para ajustar adecuadamente la presión de la válvula de EPAP utilizamos un manómetro de presión calibrado en cmH2O.
El protocolo de EI+EPAP se ejecutó dos veces al día, supervisado por un fisioterapeuta. Además de ello, los pacientes del grupo EI+EPAP fueron estimulados a realizarlo 2 veces al día más sin orientación directa. El período de duración del protocolo fue de 15 minutos, con descanso de 1 minuto, en caso necesario, de acuerdo con la tolerancia de cada paciente. La presión del EPAP fue aumentada conforme al día de postoperatorio, no obstante, si el paciente era incapaz de realizar el ejercicio adecuadamente, se mantenía la carga y sólo se elevaba al día siguiente.
Durante la intervención, los pacientes fueron orientados a mantener un patrón ventilatorio diafragmático, con frecuencia respiratoria entre 12 y 18 ciclos por minuto. El protocolo EI+EPAP que se empleó es de fácil aplicación y ejecución, pudiendo ser llevado a cabo sin supervisión directa, después del entrenamiento. El protocolo era interrumpido en caso de que la frecuencia cardíaca fuera mayor a 120 latidos por minuto, o si había aumento de la presión arterial (presión arterial sistólica mayor a 150, o diastólica mayor a 100 mmHg), o incluso si había caída en la saturación arterial de O2 (SatO2 menor al 90 %).
Los pacientes fueron seguidos diariamente hasta el alta hospitalaria; después del alta hospitalaria, los pacientes mantuvieron su equipamiento, posibilitando la continuidad del protocolo en su domicilio, dos veces por día, por un período de 15 minutos durante 4 semanas. Para reforzar la importancia de la realización del protocolo se realizaron contactos telefónicos semanales. Este contacto también se realizó con el grupo control.
Para la evaluación de la fuerza de la musculatura ventilatoria, se utilizó la medición de la presión inspiratoria máxima (PImáx.) y de la presión espiratoria máxima (PEmáx.) por un sistema de medida de presión (MVD-500, Globalmed, Porto Alegre, RS, BR). Para determinación de la PImáx. el paciente realizó una expiración hasta el volumen residual, seguida de una inspiración máxima. Se utilizó un orificio de 2 mm de diámetro en el sistema durante la maniobra de inspiración máxima para prevenir la producción de presión por los músculos faciales13,14. La determinación de la PEmáx. se realizó después de una inspiración hasta la capacidad pulmonar total, seguida por una expiración forzada15. Las medidas se repitieron seis veces con intervalo de un minuto entre ellas, siendo considerado solamente el valor máximo alcanzado, no habiendo una diferencia mayo al 5% entre los dos mayores valores16.
La capacidad funcional submáxima se evaluó a través del test de caminata de seis minutos (TC6). La prueba se realizó en superficie plana en recorrido rectilíneo. Durante la prueba se midió la distancia que caminó el individuo, el grado de disnea y el grado de esfuerzo percibido por la Escala de BORG. La prueba se terminaba cuando el paciente completaba los seis minutos o si hubiera angina, disnea intensa, mareos, sudoración, apariencia pálida o cianótica17.
Para la evaluación de la función pulmonar, todos los pacientes realizaron una espirometría computarizada (Eric Jaeger GmbH, Wüerzburg, Germany) de acuerdo con el consenso brasileño de espirometría18 para el análisis de las variables de la capacidad vital forzada (CVF), volumen expirado en el primer segundo (VEF1) y pico de flujo espiratorio (PFE). Se utilizaron valores absolutos y de referencia siguiendo las recomendaciones de la
El cuestionario utilizado para evaluar la calidad de vida de los individuos fue la versión Brasileña del SF-36. Este cuestionario tiene el propósito de evaluar ocho dominios divididos en dos grandes componentes: el físico (involucra la capacidad funcional, los aspectos físicos, el dolor y el estado general de salud) y el mental (abarca la salud mental, los aspectos emocionales, los aspectos sociales y la vitalidad)20. El puntaje para cada dominio puede variar de 0 (peor) a 100 (mejor), un puntaje más alto indica mejor salud relacionada con la calidad de vida21.
Se obtuvieron informaciones equivalentes a la práctica habitual de actividad física mediante la aplicación del IPAQ22. Se utilizó el cuestionario de auto-administración IPAQ en su formato corto, versión 8, teniendo como referencia la semana anterior a la evaluación. Las preguntas indagan sobre frecuencia (días/semana) y tiempo (minutos/día) empleado en la ejecución de caminatas y actividades involucrando esfuerzos físicos de intensidades moderada y vigorosa23.
Los datos están expresados como promedio ± desviación estándar del promedio. Los valores entre los grupos se analizaron mediante el test
Entre el período de enero a abril de 2008 se evaluaron dieciséis pacientes, 8 del grupo control y 8 del grupo EI+EPAP. El tiempo promedio transcurrido desde la fecha de la cirugía y de la realización del protocolo de EI+EPAP fue de 18 meses.
La
La sensación de esfuerzo percibido antes del TC6 minutos no presentó diferencia entre el grupo EI+EPAP y el grupo control (8,3 ± 0,7
La sensación de disnea percibida antes del TC6 se mostró similar entre los grupos (0,66 ± 0,4
En el análisis de la calidad de vida, evaluada a partir del SF-36, no hubo diferencias estadísticas en la mayor parte de los parámetros evaluados entre los grupos (
El análisis del nivel de actividad física, evaluado según las respuestas al IPAQ-8, mostró que en el grupo EI+EPAP 7 pacientes fueron considerados activos (87,5%) y 1 sedentario (12,5%). Ya en el grupo control, sólo 3 de los 8 pacientes fueron considerados activos (37,5%) y los 5 pacientes restantes se clasificaron como irregularmente activos (62,5%).
Los principales hallazgos del presente trabajo muestran que el grupo EI+EPAP presenta menor sensación de esfuerzo y disnea después del TC6, así como una mejor calidad de vida y menor limitación con relación a los aspectos físicos en comparación con el grupo control. De acuerdo con nuestro conocimiento, éste es el primer trabajo realizado con la intención de seguir, a largo plazo, a los pacientes sometidos a un protocolo de fisioterapia durante el postoperatorio de CRM. El protocolo utilizado incluye el uso acoplado de EI y de la EPAP. La realización del inspirómetro de incentivo posibilita la realización de una inspiración máxima sostenida. Durante la inspiración ocurre elevación de un émbolo, incentivando al paciente, a través del feedback visual, a realizar inspiraciones lentas y profundas. Este patrón determina aumento de los volúmenes inspiratorios, aumento de la presión transpulmonar, mejora el desempeño de los músculos inspiratorios, restableciendo el patrón de expansión pulmonar. Por otro lado, la utilización de EPAP es una técnica que posibilita ofrecer presión positiva espiratoria durante la respiración espontánea, siendo capaz de mejorar la ventilación alveolar por medio del aumento de la presión durante la fase espiratoria, lo que se relacional con reclutamiento alveolar. De esta forma, el resultado sobre la reexpansión pulmonar está presente tanto en la fase inspiratoria como en la fase espiratoria.
Además de ello, el presente trabajo posibilita la evaluación, a largo plazo, de los efectos de la aplicación de un protocolo de EI+EPAP, en el período postoperatorio inmediato (con duración de 30 días), sobre la evolución de la función pulmonar, de la capacidad funcional y de la calidad de vida de estos pacientes. Observamos también que hubo tres reinternaciones en el grupo control, mientras que en el grupo EI+EPAP sólo ocurrió una reinternación.
Conforme lo esperado, las variables pulmonares (CVF, VEF1 y PFE) evaluadas en este estudio, no presentaron diferencia significativa entre los grupos. Estos hallazgos son corroborados por el estudio de Kristjansdottir & Ragnarsdorttir24, que demostró normalización de las variables pulmonares, después de 12 meses de la cirugía cardíaca. De la misma forma, los datos referentes a la evaluación PImáx., PEmáx. y la distancia recorrida durante el TC6, también no fueron diferentes entre los grupos.
Aun no habiendo diferencia entre los grupos y dentro de los grupos en la distancia recorrida, la sensación de esfuerzo percibido y de disnea después del TC6 fue menor en el grupo intervención, al compararlo con el grupo control. Este resultado puede explicarse, pues el grupo que realizó un protocolo de intervención que resulta en mejora de la reexpansión pulmonar y del patrón ventilatorio, podría disminuir la sensación de disnea y del esfuerzo percibido en esos pacientes. Está demostrado que las limitaciones funcionales se correlacionan positivamente con la distancia recorrida y con la disnea relatada durante el TC625. Por otro lado, estudios que evaluaron la sensación de esfuerzo y la disnea, percibidos en el TC6, después de la cirugía cardíaca, demostraron que la sensación de esfuerzo guarda relación con los aspectos psicológicos y con el desempeño en el TC6.
La CRM, cuando se realiza en forma electiva, se asocia con una mejora significativa en la calidad de vida de los pacientes. Con todo, en ciertos subgrupos de pacientes, como individuos añosos, mujeres y pacientes obesos, estos efectos son menos pronunciados después de la cirugía. De esta forma, la realización de la CRM puede resultar en menores beneficios para estos pacientes26. Los hallazgos del presente trabajo muestran que los pacientes que fueron sometidos a CRM y al protocolo de fisioterapia presentan mejor calidad de vida, con relación a las limitaciones en los aspectos físicos, al compararlos con pacientes que realizaron la CRM, pero que no realizaron fisioterapia en el postoperatorio.
Estudios muestran que la mejora de la capacidad aeróbica y de la función cardíaca de pacientes cardiópatas, obtenidas después de un protocolo de entrenamiento aeróbico intervalado, se correlaciona con la mejora de la calidad de vida de estos individuos29,30. Lo que sugiere que esto se debe a una mejora de la adaptación fisiológica debido al aumento de la capacidad al entrenamiento aeróbico. Al evaluar el nivel de actividad física mostramos en el presente estudio que el 85,7% de los pacientes del grupo EI+EPAP fueron considerados activos, mientras que sólo el 37,5% de los participantes del grupo control eran activos. El sedentarismo, además de representar riesgo personal de enfermedades, también acarrea costos económicos para los individuos, para la familia y para la sociedad. Datos de la bibliografía indican que para cada aumento del 1% en el nivel de actividad física de la población adulto, habría una economía asociada de siete millones de dólares en costos potenciales de tratamiento de infartos de miocardio, derrame cerebral, diabetes, cáncer de colon y de mama, así como depresión27. Para confirmar este hallazgo, serían necesarios otros estudios, con un número mayor de pacientes asignados a cada grupo, para afirmar que el grupo que realizó el protocolo de fisioterapia en el período postoperatorio es realmente más activo que el grupo control.
La comparación entre nuestros resultados con los de otros trabajos, todavía es difícil de realizar. Ello se debe principalmente al hecho de no haber estudios de seguimiento que evalúen la sensación de esfuerzo y la disnea después del TC6 en esa población. Además de ello, tampoco encontramos ningún trabajo en que se evalúen la calidad de vida y el nivel de actividad física en pacientes sometidos a CRM y a un protocolo de intervención fisioterapéutica hace más de un año. Además de ello el número pequeño de pacientes estudiados en el presente trabajo también constituye un importante factor limitante de nuestro estudio. Otra novedad del presente trabajo fue que las evaluaciones antes descritas se realizaron en pacientes sometidos a un protocolo de fisioterapia respiratoria, involucrando el uso de EI+EPAP en el período postoperatorio inmediato, durante la internación hospitalaria, el cual fue seguido en el domicilio de los pacientes por más de cuatro semanas.
En base a los datos discutidos anteriormente, se puede concluir que los pacientes que realizaron un protocolo de fisioterapia respiratoria utilizando EI+EPAP en el período postoperatorio de CRM, presentan una menor sensación de esfuerzo y disnea después del test de capacidad funcional submáxima, evaluada por el TC6, y una mejor calidad de vida con relación a las limitaciones en los aspectos físicos 18 meses después de la realización de la cirugía. Estos hechos son importantes puesto que la utilización de la espirometría incentivada conjuntamente con la presión positiva espiratoria en la vía aérea requiere poca inversión, presenta riesgos mínimos para la salud y puede ser fácilmente aplicada en el domicilio de los pacientes lo que facilita la adhesión al tratamiento.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio fue parcialmente financiado por FIPE-HCPA.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.