FUNDAMENTO: As apneias do sono são doenças frequentes em portadores de insuficiência cardíaca (IC). Estimativas da era pré-betabloqueador (BB) apontam para uma prevalência de 45% de apneias centrais nestes pacientes. OBJETIVO: Avaliar a influência dos BB na prevalência das apneias centrais e sua interferência na qualidade do sono e de vida de portadores de IC. MÉTODOS: 65 pacientes portadores de IC foram submetidos a polissonografia diagnóstica.Os resultados da polissonografia foram avaliados de acordo com o uso ou não de BB. No dia do exame os pacientes responderam ao questionário de Minessota para qualidade de vida com IC. Após 6 e 12 meses da data da polissonografia, houve contato telefônico com todos os pacientes, para a repetição do questionário de Minessota. RESULTADOS: A prevalência de apneia do sono (IAH > 15/h) foi de 46,1% na população total, porém a apneia central foi identificada em apenas 18,4% dos pacientes. O uso de BB, em análise multivariada, foi o único preditor de ocorrência de menor índice de apneia e hipopneia (IAH) central (p=0,002), maior saturação (p=0,02) e menor dessaturação média de oxigênio (p=0,03). Além disso, o uso de BB foi preditor de melhor qualidade de vida após 6 e 12 meses (p=0,002 e 0,001 respectivamente) e de menor número de hospitalizações nestes períodos (p=0,001 e p=0,05 respectivamente). CONCLUSÃO: O uso de BB reduziu a incidência de apneia central na população total, se compararmos com os dados da literatura. Além disto, os BB melhoraram parâmetros da qualidade do sono e de vida de portadores de IC.
ARTIGO ORIGINAL
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Instituto do Coração - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
OBJETIVO: Avaliar a influência dos BB na prevalência das apneias centrais e sua interferência na qualidade do sono e de vida de portadores de IC.
CONCLUSÃO: O uso de BB reduziu a incidência de apneia central na população total, se compararmos com os dados da literatura. Além disto, os BB melhoraram parâmetros da qualidade do sono e de vida de portadores de IC.
A insuficiência cardíaca (IC) é uma das doenças cardiovasculares de maior morbimortalidade e de impactos econômicos e sociais mais significativos1. Aproximadamente 5 milhões de americanos possuem IC atualmente. Na Europa, estudos têm demonstrado prevalência oscilando entre 0,5% (em pessoas mais jovens) até 16,1% em maiores que 75 anos2. A IC descompensada (ICD) é a razão de, pelo menos, 20% do total de admissões hospitalares entre pessoas da mesma faixa etária3. Assim, é importante que se investigue cada variável potencialmente preditora de evolução e prognóstico destes pacientes. Muitas destas variáveis já são bem conhecidas, enquanto outras estão se popularizando rapidamente.
Uma destas variáveis é o distúrbio respiratório do sono (DRS), especialmente a apneia central do sono (ACS). O padrão conhecido por Cheyne-Stokes (CS) é o mais conhecido padrão deste distúrbio4,5. A ACS ocorre especialmente em pacientes com IC, onde a prevalência oscila entre 30% e 50%6. O mecanismo fisiopatológico que explica esta elevada prevalência fundamenta-se na hipocapnia resultante da taquipneia e hiperpneia decorrentes da congestão pulmonar. A apneia aumenta a ativação simpática e o risco de arritmias ventriculares, fatores provavelmente responsáveis pelo aumento da mortalidade observado nos seus portadores7.
Nosso estudo acompanhou 65 pacientes com IC grave, terapia medicamentosa otimizada e portadores de sintomas relacionados à ACS. Estes pacientes foram submetidos à polissonografia noturna e posteriormente acompanhados pelo período de um ano. O objetivo do estudo foi avaliar o impacto que o uso de betabloqueador provoca sobre a prevalência das apneias centrais. Também pretendeu-se avaliar quanto a presença de ACS e a terapia de betabloqueador influenciou no tratamento destes pacientes.
Entre dezembro de 2004 e dezembro de 2006, 65 pacientes consecutivos (44 homens e 21 mulheres; idade média 50,8
Todos os pacientes foram submetidos a um exame de polissonografia diagnóstico, onde a ocorrência de apneia foi avaliada. A medicação dos pacientes não foi alterada para a realização dos exames.
O Questionário de Qualidade de Vida de Minnesota foi aplicado a todos os pacientes, imediatamente antes do exame diagnóstico. Toda a população foi acompanhada por um ano. Seis e 12 meses após o exame diagnóstico, os autores entraram em contato com a população estudada, para nova aplicação do questionário de Minnesota e para questionar sobre re-hospitalizações e morte.
A investigação foi feita de acordo com os princípios delineados pela Declaração de Helsinki. A Comissão de Ética do Hospital das Clínicas da FMUSP aprovou o protocolo de estudo, e um consentimento informado foi preenchido por cada paciente / responsável antes do início do seguimento.
A Polissonografia noturna foi realizada utilizando um sistema digital (EMBLA 17 canais,
As variáveis classificatórias foram exibidas em tabelas de contigência com frequências absolutas (n) e relativas (%). A associação entre elas foi avaliada pelo teste exato de Fisher. A distribuição das variáveis quantitativas foi avaliada com o teste t-Student ou pelo teste de Wilcoxon. As variáveis que demonstraram significância estatística na análise univariada foram usadas no modelo de regressão logística. Foram consideradas estatisticamente significantes quando o valor de p foi < 0,05.
Entre os pacientes submetidos à polissonografia diagnóstica, 55 pacientes (87,6%) usavam betabloqueador (carvedilol) em uma dose média diária de 28,8 mg. Hipotensão (7,6%), bradicardia (3%) e doença pulmonar obstrutiva crônica (1,5%) não permitiram aos demais pacientes também fazerem uso da medicação. As características clínicas de toda a população estão descritas na
Os pacientes sem betabloqueador apresentavam menor pressão arterial sistólica (p=0,02), única diferença significante entre pacientes com e sem estas medicações.
Trinta pacientes (46,1%) apresentaram IAH > 15/h. Apneia central do sono foi encontrada em 12 pacientes (18,4% de toda a população, equivalente a 40% dos pacientes com IAH > 15/h). Apneia obstrutiva foi encontrada em 3 pacientes (10%), apneia mista em 4 (13,3%) e hipopneia em 11 pacientes (36,6%).
A menor prevalência de apneia central nesta população foi uma surpresa, ainda que não comparada estatisticamente com a literatura. A análise de regressão multivariada mostrou que o uso corrente de betabloqueador foi o único preditor independente de ausência de apneia central do sono (p<0,002).
Quando se comparou os resultados das polissonografias dos pacientes com e sem betabloqueador, confirmou-se a ocorrência de menor índice de apneia central entre pacientes tomando a medicação (p=0,002). Além disso, como demonstrado na
A qualidade de vida, segundo o questionário de Minnesota, foi significativamente melhor, após 6 e 12 meses, entre os pacientes sem apneia central (p=0,002 e p=0,001 respectivamente -
Este estudo teve a intenção de avaliar a influência do betabloqueador na prevalência da apneia central do sono, em pacientes com insuficiência cardíaca, bem como se estas medicações podem interferir na qualidade do sono destes pacientes. Além disso, também pretendeu investigar se a ocorrência de apneia central impactaria no prognóstico e/ou na qualidade de vida destes pacientes.
A menor prevalência de apneia central em pacientes sob uso de betabloqueador, ainda que não comparada estatisticamente com a literatura, se comparado com que esta descreve, foi o principal achado do estudo. Também confirmou-se o que já havia sido demonstrado: distúrbios respiratórios, como apneia central, têm influência no prognóstico e afetam diretamente a qualidade de vida dos pacientes com IC.
Apneia central do sono tem sido associada com aumento da atividade nervosa simpática em pacientes com IC, e é uma conhecida preditora de progressão desta síndrome, além de preditora de arritmias ventriculares e morte. A presença de ACS também está associada a maior probabilidade de transplante cardíaco precoce. De fato, dois estudos demonstraram que pacientes com IC e ACS, independentemente de outros fatores, têm risco de mortalidade aumentado em duas a três vezes8-10. Nosso estudo não encontrou diferença de mortalidade; entretanto, qualidade de vida e hospitalizações foram significativamente distintas entre pacientes com e sem ACS, sempre em detrimento dos pacientes com apneia.
Existem poucos estudos epidemiológicos onde a prevalência de ACS em pacientes com IC foi avaliada. Os dois maiores envolveram 450 e 81 pacientes e reportaram prevalências de 33% e 40%, respectivamente11,12. Os principais riscos para ACS foram sexo masculino, hipocapnia, fibrilação atrial e idade avançada.
Estes estudos foram relevantes, especialmente por caracterizarem a ACS como uma importante comorbidade associada à IC. Porém, a questão que este estudo tentou responder foi se a prevalência citada acima permanece a mesma na era da terapia com betabloqueador - quando o uso deste em pacientes com disfunção ventricular atinge, no Instituto do Coração, mais de 90% dos pacientes13. Recentemente, Tamura e cols.14 estudaram 45 pacientes com IC e demonstraram baixa prevalência de ACS entre os usuários crônicos de betabloqueador. Além disso, demonstraram que cinco pacientes sem betabloqueador e com IAC > 5 reduziram significativamente este índice após 6 meses de tratamento com carvedilol (9.5 ± 4.9 to 1.3 ± 2.4, p=0.03). Kohnlein e cols.15 encontraram resultados semelhantes quando estudaram 50 pacientes com IC com e sem uso de betabloqueador15.
Talvez uma forma de explicar o motivo da redução da ACS com o betabloqueador seja pela melhora inquestionável que a função ventricular esquerda tem com estas medicações. Pela prevenção de remodelamento ventricular, profilaxia de arritmias, isquemia, fibrose e apoptose, drogas como carvedilol, metoprolol e bisoprolol podem aumentar a fração de ejeção do ventrículo esquerdo, o que está comprovadamente associado com a melhora da qualidade de vida e também com a redução de mortalidade destes pacientes.
A terapia com betabloqueador também pode reduzir a severidade da ACS através da restauração da quimiossenssibilidade central ao CO2. Esta sensibilidade pode desestabilizar a respiração durante o sono, quando a PaCO2 está abaixo do limiar respiratório, o que resulta na ACS. Existe uma significante correlação positiva entre o aumento da quimiossenssibilidade central ao CO2 e a noraepinefrina plasmática, em pacientes com IC. A inibição da atividade simpática reduz o nível de noraepinefrina plasmática e impede o aumento da sensibilidade ao CO2. Isto foi demonstrado por Takahashi e cols.16, quando administraram propranolol endovenoso em voluntários saudáveis e promoveram uma depressão significativa nesta sensibilidade16.
Em conclusão, este estudo demonstrou que a terapia com betabloqueador provavelmente reduz a prevalência de apneia central do sono em portadores de IC, e aumenta a qualidade do sono destes pacientes. Além disso, comprovou-se mais uma vez que pacientes com ACS têm pior qualidade de vida e estão sujeitos a um maior número de hospitalizações. Entretanto, não houve diferença de mortalidade relacionada ao distúrbio ventilatório.
O número de pacientes do grupo sem betabloqueador foi menor do que pretendíamos. Isto deveu-se à enorme dificuldade de encontrarmos pacientes com IC e sem betabloqueador em seguimento no ambulatório de IC e Transplante do InCor. Mesmo quando investigamos pacientes de outros grupos do hospital, a dificuldade de seleção de pacientes sem estas medicações permaneceu.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi parcialmente financiado pela FAPESP.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Christiano Pereira Silva pelo Instituto do Coração - HCFMUSP.
Correspondência: Christiano Pereira Silva Rua Charles Spencer Chaplin, 85 / 21 - Vila Andrade 05642-010 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 07/02/09; revisado recebido em 23/05/09; aceito em 09/07/09.
BACKGROUND: Sleep apneas are frequent in patients with heart failure (HF). Estimate of the pre-beta blocker age (BB) point out to 45% of central apneas in these patients. OBJECTIVE: Assess the influence of BB in central apneas and their interference in the quality of sleep and life of patients with heart failure. METHODS: 65 patients with heart failure underwent diagnostic polysomnography. Polysomnography have been assessed according to the use or not of BB. On the day of examination, the patients answered the Minessota questionnaire for quality of life with HF. After 6 and 12 months from the polysomnography date, all patients were contacted by phone, in order to repeat the Minessota questionnaire. RESULTS: The prevalence of sleep apnea (IAH > 15/h) hit 46.1% in the total population, however, central sleep apnea was identified in 18.4% of patients. The use of BB, in a multivariate analysis, was the only predictor of a minor index of central apnea and hypopnea (IAH) (p=0.002), greater saturation (p=0.02) and smaller average desaturation of oxygen (p=0.03). Additionally, the use of BB could predict a better quality of life after 6 and 12 months (p=0.002 and 0.001 respectively) and a smaller number admissions in these periods (p=0.001 and p=0.05 respectively). CONCLUSION: The use BB reduced the rate of central sleep apnea in total population, if we compare to literature data. Additionally, the BB improved parameters of quality of sleep and life of patients with heart failure.
Instituto do Coração - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil
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Heart failure (HF) is one of the cardiovascular diseases that most lead to morbidity and mortality, causing considerable economic and social impacts1. Nearly 5 million Americans currently have heart failure. In Europe, studies have reported prevalence from 0.5% (in younger people) to 16.1% in those older than 752. Decompensated heart failure (DHF) causes at least 20% of total hospital admissions among people of the same age3. Hence, it is important to investigate each variable that may predict the evolution and prognosis of these patients. Most of these variables are well known, while others are getting quickly popular.
One of these variables is the respiratory sleep disorder (RSD), especially central sleep apnea (CSA). The Cheyne-Stokes (CS) pattern is the most known pattern of such disorder4,5. The CSA occurs especially with patients with HF, where prevalence is around 30% and 50%6. The physiopathological mechanism that explains this high rate of prevalence is the hypocapnia resulting from the tachypnea and hyperpnea deriving from lung congestion. Apnea increases the sympathetic activation and the risk of ventricular arrhythmias, which are likely to cause the increase of mortality, observed in the patients7.
Our study monitored 65 patients with severe HF, optimized drug therapy and patients with symptoms related to CSA. These patients were submitted to night polysomnography and later monitored for one year. The purpose of the study was to assess the impact of beta-blockers on central apneas. We also sought to assess how much the presence of CSA and beta-blocker therapies influenced the treatment of these patients.
Between December 2004 and December 2006, 65 consecutive patients (44 men and 21 women; average age of 50.8
All patients were submitted to a diagnostic polysomnography test to assess apnea. The drugs prescribed to patients were not changed to do the tests.
The Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire of was given to all patients, immediately before the diagnostic test. The entire population was monitored for one year. Six and 12 months after the diagnostic test, the authors called the population under study in order to apply another Minnesota questionnaire and to make questions about re-admissions and death.
The investigation was made according to the principles outlined by the Declaration of Helsinki. The Ethics Commission of
Night polysomnography incorporated a digital system (EMBLA 17 channels,
The classification variables were displayed in contingency tables with absolute (n) and relative (%) frequencies. The association among them was assessed by Fisher's exact test. The distribution of quantitative variables was assessed with t-Student test or Wilcoxon test. The statistically significant variables found in the single-variable analysis were used in the logistic regression model. They were considered statistically significant when the p value was < 0.05.
Among the patients submitted to diagnostic polysomnography, 55 patients (87.6%) used beta-blocker (Carvedilol) in an average daily dose of 28.8 mg. Hypotension (7.6%), bradycardia (3%) and chronic obstructive pulmonary disease (1.5%) did not allow the other patients to use the drug. The clinical characteristics of the entire population are described in
The patients without beta-blocker presented a lower systolic blood pressure (p=0.02), the only significant difference among patients with and without these drugs.
Thirty patients (46.1%) presented IAH > 15/h. Central sleep apnea was found in 12 patients (18.4% of the entire population, corresponding to 40% of patients with IAH > 15/h). Obstructive sleep apnea was found in 3 patients (10%), mixed apnea in 4 (13.3%) and hypopnea in 11 patients (36.6%).
The smaller prevalence of central sleep apnea in this population was surprising, although not statistically compared to literature. The multivariate regression analysis showed that the continuous use of beta-blocker was an independent predictor of absence of central sleep apnea (p<0.002).
By comparing the results of polysomnographies of patients with and without beta-blocker, we confirmed a smaller index of central sleep apnea in patients taking the drug (p=0.002). Additionally, as shown in
The quality of life, according to the Minnesota questionnaire, was significantly better, after 6 and 12 months, among patients without central sleep apnea (p=0.002 and p=0.001 respectively -
This study was targeted at assessing the influence of beta-blockers in central sleep apnea, in patients with heart failure patients, as well as of these drugs can interfere in the quality of sleep of these patients. Besides this, it also sought to investigate whether the central sleep apnea would impact the prognosis and/or the quality of life of these patients.
The smaller prevalence of central sleep apnea in patients using beta-blocker, although not statistically compared to literature, if compared to what literature describes, was the main finding of the study. We also confirmed what had already been reported: respiratory disorders, such as central sleep apnea, influence the prognosis and directly affect the quality of life of patients with HF.
Central sleep apnea has been associated to an increase in the sympathetic nervous activity in patients with HF, and it is known to predict progression of such syndrome, besides predicting ventricular arrhythmias and death. The presence of CSA is also associated to a greater probability of early heart transplantation. Actually, two studies reported that patients with HF and CSA, irrespective of other factors, have mortality risk increased by two to three times8-10. Our study did not find mortality differences; however, the quality of life and hospital admissions were significantly different among patients with and without CSA, in detriment to patients with apnea.
Few epidemiological studies report prevalence of CSA in patients with HF. The two larger studies involved 450 and 81 patients, reporting prevalence of 33% and 40%, respectively11,12. The main risks to CSA were male sex, hypocapnia, atrial fibrillation and advanced age.
These studies were relevant, especially because they characterize CSA as an important comorbidity associated to HF. Nevertheless, the question this study sought to answer was whether the prevalence above is the same in the era of beta-blocker therapy - when the use of beta-blockers in patients with ventricular dysfunction affects, at
Maybe a way to explain the reason for the CSA reduction with beta-blocker is the undisputable improvement that the left ventricular function has with these drugs. Through prevention of ventricular remodeling, prophylaxis of arrhythmias, ischemia, fibrosis and apoptosis, drugs like Carvedilol, Metoprolol and Bisoprolol may increase the ejection fraction of the left ventricle, which is provably associated to a better quality of life and to a reduced mortality of these patients.
Therapy with beta-blocker may also reduce the severity of CSA by restoring the central chemosensitivity to CO2. Such sensitivity may destabilize breathing during sleep, when PaCO2 is below the respiratory threshold, which results in CSA. There is a significant positive correlation between the increase of central chemosensitivity to CO2 and plasmatic norepinephrine, in patients with HF. Inhibiting the sympathetic activity reduces the level of plasmatic norepinephrine and prevents the increase of sensitivity to CO2. That was reported by Takahashi et al16, when they administered endovenous propranolol in healthy volunteers and promoted a significant depression in this sensitivity16.
In conclusion, this study found that beta-blocker therapy probably reduces the prevalence of central sleep apnea in patients with HF, and improves sleep quality of these patients. Besides this, once again it was proven that patients with CSA have a worse quality of life and are subject to a greater number of admissions. Nevertheless, there was no difference of mortality related to respiratory disease.
The number of patients belonging to the group not taking beta-blockers was smaller than we intended. That was due to the huge difficulty in finding patients with HF not taking beta-blockers as a follow-up to heart failure outpatient care and Transplantation at InCor. Even when we investigated patients from other groups in the hospital, it was also hard to select patients without these drugs.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was partially funded by FAPESP.
This article is part of the thesis of master submitted by Christiano Pereira Silva, from
FUNDAMENTO: Las apneas del sueño son enfermedades frecuentes en portadores de insuficiencia cardiaca (IC). Una estimación de la era pre betabloqueante (BB) señala hacia una prevalencia del 45% de apneas centrales en estos pacientes. OBJETIVO: Evaluar la influencia de los BB en la prevalencia de las apneas centrales y su interferencia en la calidad del sueño y de vida de portadores de IC. MÉTODOS: 65 pacientes portadores de IC fueron sometidos a polisonografía diagnóstica. Los resultados de la polisonografía se evaluaron según el empleo o no de BB. El día del examen, los pacientes contestaron el cuestionario de Minnesota para la calidad de vida con IC. Tras 6 y 12 meses de la fecha de la polisonografía, hubo contacto telefónico con todos los pacientes, para la repetición del cuestionario de Minnesota. RESULTADOS: La prevalencia de apnea del sueño (IAH > 15/h) fue de un 46,1% en la población total, además de la apnea central se identificó en solamente un 18,4% de los pacientes. El empleo de BB, en análisis multivariado, fue el único predictor de ocurrencia de menor índice de apnea e hipopnea (IAH) central (p=0,002), mayor saturación (p=0,02) y menor desaturación promedio de oxígeno (p=0,03). Además de ello, el empleo de BB fue predictor de mejor calidad de vida tras 6 y 12 meses (p=0,002 y 0,001 respectivamente) y de menor número de hospitalizaciones en estos períodos (p=0,001 y p=0,05 respectivamente). CONCLUSIÓN: El empleo de BB reduzco la incidencia de apnea central en la población total, si lo comparamos con los datos de la literatura. Además de esto, los BB mejoran parámetros de la calidad del sueño y de vida de portadores de IC.
Instituto do Coração - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
La insuficiencia cardiaca (IC) es una de las enfermedades cardiovasculares de mayor morbimortalidad y de impactos económicos y sociales más significativos1. Aproximadamente 5 millones de americanos poseen IC actualmente. En Europa, estudios vienen demostrando prevalencia que oscilan entre un 0,5% (en personas más jóvenes) hasta un 16,1% en mayores que 75 años2. La IC descompensada (ICD) es la razón de, como mínimo, el 20% del total de ingresos hospitalarios entre personas del mismo grupo de edad. Así, es importante que se investigue cada variable potencialmente predictora de evolución y pronóstico de estos pacientes. Muchas de estas variables ya se conocen muy bien, mientras que otras están se popularizando rápidamente.
Una de estas variables es el disturbio respiratorio del sueño (DRS), especialmente la apnea central del sueño (ACS). El estándar conocido por Cheyne-Stokes (CS) es el más conocido estándar de este distúrbio4,5. La ACS ocurre especialmente en pacientes con IC, donde la prevalencia oscila entre el 30% y el 50%6. Lo mecanismo fisiopatológico que explica esta elevada prevalencia se fundamenta en la hipocapnia resultante de la taquipnea e hiperpnea resultantes de la congestión pulmonar. La apnea aumenta la activación simpática y el riesgo de arritmias ventriculares, factores probablemente responsables del aumento de la mortalidad observado en sus portadores7.
Nuestro estudio siguió a 65 pacientes con IC severa, terapia medicamentosa optimizada y portadores de síntomas relacionados a ACS. Estos pacientes se sometieron a polisonografía nocturna y posteriormente se siguieron por el período de un año. El objetivo del estudio se evaluó el impacto que el empleo de betabloqueante provoca sobre la prevalencia de las apneas centrales. También se pretendió evaluar cuanto la presencia de ACS y la terapia de betabloqueante influenció en el tratamiento de estos pacientes.
Entre diciembre del 2004 y diciembre del 2006, se seleccionaron para el estudio a 65 pacientes consecutivos (44 varones y 21 mujeres; edad promedio 50,8 ± 12,8 años), portadores de IC en tratamiento en la Clínica de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante del
Todos los pacientes fueron sometidos a un examen de polisonografía diagnóstico, donde se evaluó la ocurrencia de apnea. La medicación de los pacientes no se alteró para la realización de los exámenes.
El Cuestionario de Calidad de Vida de Minnesota se aplicó a todos los pacientes, inmediatamente antes del examen diagnóstico. Se siguió toda la población durante un año. Seis y 12 meses tras el examen diagnóstico, los autores entraron en contacto con la población estudiada, para nueva aplicación del cuestionario de Minnesota y para cuestionar sobre rehospitalizaciones y muerte.
La investigación se hizo de acuerdo con los principios delineados según la Declaración de Helsinki. La Comisión de Ética del Hospital de Clínicas de la FMUSP aprobó el protocolo de estudio, y cada paciente/responsable rellenó un formulario de consentimiento informado antes del inicio del seguimiento.
La Polisonografía nocturna se llevó a cabo con la utilización de un sistema digital (EMBLA 17 canales,
Las variables clasificatorias están detalladas en tablas que contienen frecuencias absolutas (n) y relativas (%). La asociación entre ellas se evaluó mediante la prueba exacta de Fisher. La distribución de las variables cuantitativas se evaluó con la prueba t-Student o por la prueba de Wilcoxon. Las variables que demostraron significancia estadística en el análisis univariado se utilizaron en el modelo de regresión logística. Se consideraron como estadísticamente significantes cuando el valor de p fue < 0,05.
Entre los pacientes sometidos a la polisonografía diagnóstica, 55 pacientes (87,6%) utilizaban betabloqueante (carvedilol) en una dosis promedio diaria de 28,8 mg. Hipotensión (7,6%), bradicardia (3%) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (1,5%) no permitirían a los demás pacientes también hacer uso de la medicación. Las características clínicas de toda la población están descritas en la
Los pacientes sin betabloqueante presentaban menor presión arterial sistólica (p=0,02), única diferencia significativa entre pacientes con y sin estas medicaciones.
Treinta pacientes (46,1%) presentaron IAH > 15/h. Apnea central del sueño se halló en 12 pacientes (un 18,4% de toda la población, equivalente al 40% de los pacientes con IAH > 15/h). Apnea obstructiva se halló en tres pacientes (10%), apnea mixta en cuatro (13,3%) e hipopnea en 11 pacientes (36,6%).
La menor prevalencia de apnea central en esta población fue una sorpresa, aunque no comparada estadísticamente con la literatura. El análisis de regresión multivariado reveló que la utilización corriente de betabloqueante fue el único predictor independiente de ausencia de apnea central del sueño (p < 0,002).
Cuando se comparó los resultados de las polisonografías de los pacientes con y sin betabloqueante, se confirmó la ocurrencia de menor índice de apnea central entre pacientes que tomaban la medicación (p=0,002). Además de ello, como se detalló en la
La calidad de vida, según el cuestionario de Minnesota, fue significativamente mejor, tras 6 y 12 meses, entre os pacientes sin apnea central (p=0,002 y p=0,001 respectivamente -
Este estudio tuvo el intento de evaluar la influencia del betabloqueante en la prevalencia de la apnea central del sueño, en pacientes con insuficiencia cardiaca, así como si estas medicaciones pueden interferir en la calidad del sueño de estos pacientes. Además de ello, también pretendió investigar si la ocurrencia de apnea central impactaría en el pronóstico y/o en la calidad de vida de estos pacientes.
La menor prevalencia de apnea central en pacientes bajo uso de betabloqueante, aunque no comparada estadísticamente con la literatura, si comparado con lo que esta describe, fue el principal hallazgo del estudio. También se confirmó lo que ya se había revelado: disturbios respiratorios, como apnea central, tienen influencia en el pronóstico y afectan directamente la calidad de vida de los pacientes con IC.
Apnea central del sueño se viene asociando con el aumento de la actividad nerviosa simpática en pacientes con IC, y es una conocida predictora de progresión de este síndrome, además de predictora de arritmias ventriculares y muerte. La presencia de ACS también está asociada a la mayor probabilidad de trasplante cardiaco precoz. De hecho, dos estudios evidenciaron que pacientes con IC y ACS, independientemente de otros factores, tienen riesgo de mortalidad aumentado en dos a tres veces8-10. Nuestro estudio no encontró diferencia de mortalidad; sin embargo, calidad de vida y hospitalizaciones fueron significativamente distintas entre pacientes con y sin ACS, siempre en detrimento de los pacientes con apnea.
Existen pocos estudios epidemiológicos donde se evaluó la prevalencia de ACS en pacientes con IC. Los dos mayores implicaron a 450 y 81 pacientes y reportaron prevalencias del 33% y el 40%, respectivamente11,12. Los principales riesgos para ACS fueron sexo masculino, hipocapnia, fibrilación atrial y edad avanzada.
Estos estudios fueron relevantes, especialmente por caracterizar la ACS como una importante comorbilidad asociada a IC. No obstante, la cuestión que este estudio intentó responder fue si la prevalencia citada anteriormente sigue la misma en la era de la terapia con betabloqueante - cuando el uso de este en pacientes con disfunción ventricular alcanza, en el
Quizá una manera de explicar el motivo de la reducción de la ACS con el betabloqueante sea debido a la mejora incuestionable que la función ventricular izquierda tiene con estas medicaciones. Por la prevención de remodelación ventricular, profilaxis de arritmias, isquemia, fibrosis y apoptosis, drogas como carvedilol, metoprolol y bisoprolol pueden aumentar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, lo que está comprobadamente asociado con la mejora de la calidad de vida y también con la reducción de mortalidad de estos pacientes.
La terapia con betabloqueante también puede reducir la severidad de la ACS a través de la restauración de la quimiosensibilidad central al CO2. Esta sensibilidad puede desestabilizar la respiración durante el sueño, cuando la PaCO2 está abajo del umbral respiratorio, lo que resulta en la ACS. Existe una significante correlación positiva entre el aumento de la quimiosensibilidad central al CO2 y la noraepinefrina plasmática, en pacientes con IC. La inhibición de la actividad simpática reduce el nivel de noraepinefrina plasmática e impide el aumento de la sensibilidad al CO2. Takahashi et al16 evidenciaron esto cuando administraron propranolol endovenoso en voluntarios sanos y promovieron una depresión significativa en esta sensibilidad16.
En conclusión, este estudio evidenció que la terapia con betabloqueante probablemente reduce la prevalencia de apnea central del sueño en portadores de IC, y aumenta la calidad del sueño de estos pacientes. Además de esto, se comprobó una vez más que pacientes con ACS tiene peor calidad de vida y están sujetos a un mayor número de hospitalizaciones. No obstante, no hubo diferencia de mortalidad relacionada al disturbio ventilatorio.
El número de pacientes del grupo sin betabloqueante fue menor que lo que pretendíamos. Esto se debió a la gran dificultad de encontrar pacientes con IC y sin betabloqueante en seguimiento en la clínica de IC y Trasplante del InCor. Aun cuando investigamos a pacientes de otros grupos del hospital, la dificultad de selección de pacientes sin estas medicaciones ha permanecido.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio fue parcialmente financiado por la FAPESP.
Este artículo forma parte de tesis de Doctorado de Christiano Pereira Silva, por el