FUNDAMENTO: Inflamação sistêmica exacerbada tem sido descrita em indivíduos de baixo nível sócio-econômico, porém estudos sobre determinantes dos valores de proteína C-reativa foram realizados apenas em países desenvolvidos. OBJETIVO: Identificar preditores de PCR em indivíduos de baixo nível SE em um país em desenvolvimento e avaliar se a PCR está relacionada ao nível SE nesse cenário. MÉTODOS: Oitenta e oito indivíduos de nível SE muito baixo foram recrutados de uma comunidade pobre, semi-rural no Brasil; 32 indivíduos de nível SE alto foram utilizados como amostra de comparação. A PCR de alta sensibilidade foi medida por nefelometria. RESULTADOS: Entre os indivíduos de baixo nível SE, os preditores independentes de PCR foram índice de massa corporal > 25 kg/m² (P<0,001), hábito de fumar (P=0,005) e condições infecciosas agudas (P=0,049). O grupo com baixo nível SE (mediana=2,02 mg/l; variação interquartil: 0,92 - 4,95 mg/dl) apresentou níveis mais altos de PCR quando comparado com o grupo de alto nível SE (1,16 mg/l, variação interquartil: 0,55 - 2,50 mg/dl, P=0,03). O índice de massa corporal foi mais alto (27 ± 4,9 kg/m² vs 25,5 ± 3,2 kg/m²; P=0,07) e a prevalência de infecção aguda foi maior (32% vs 3%, P=0,002) no grupo com baixo nível SE. Após exclusão de indivíduos com sobrepeso ou condições infecciosas, os valores de PCR foram similares entre os grupos com baixo e alto nível SE (0,93 mg/l vs 1,08 mg/l, P=0,28). CONCLUSÃO: Adiposidade, condições infecciosas e fumo são preditores de PCR em indivíduos com nível SE muito baixo. Os primeiros dois fatores são os determinantes da exacerbação da inflamação em indivíduos de muito baixo nível SE.
ARTIGO ORIGINAL
EPIDEMOLOGIA
Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA - Brasil
Há uma escassez de dados referente a comparação do impacto da doença aterosclerótica entre grupos de diferentes níveis sócioeconômicos (SE)1-3. Populações economicamente desprivilegiadas e países em desenvolvimento apresentam maior mortalidade devido a doenças cardiovasculares em comparação com as regiões mais desenvolvidas do globo4,5. A falta de controle dos fatores de risco e acesso à tratamento médico são causas plausíveis para esse contraste social. Além disso, as condições ambientais impostas por um baixo nível SE podem aumentar a inflamação subclínica6, que é um fator de risco para eventos cardiovasculares7-9.
A proteína C-reativa (PCR) é o melhor marcador inflamatório validado em termos de predição de risco cardiovascular10. Estudos realizados em países desenvolvidos identificaram preditores de PCR e mostraram que grupos com nível SE mais baixo apresentam maiores níveis de inflamação11,12. Entretanto, isso não foi avaliado em países em desenvolvimento, onde as condições sociais da classe mais baixa são ainda piores. Assim, o presente estudo buscou identificar os determinantes da PCR em uma população representativa da camada social mais baixa em um país em desenvolvimento, o Brasil. Além disso, para avaliar se a PCR está relacionada ao nível SE, indivíduos de baixo nível SE foram comparados com um grupo de indivíduos com alto nível SE.
Os critérios de seleção foram direcionados a uma população de nível SE muito baixo, como frequentemente observado em países em desenvolvimento. Indivíduos foram recrutados em um subúrbio semi-rural de nível SE muito baixo, chamado Monte Gordo, na cidade de Camaçari, estado da Bahia, região nordeste do Brasil. Uma escola de ensino médio localizada na cidade serviu como base para a seleção dos indivíduos. Todos os pais de alunos foram convidados a participar do estudo e 82 que aceitaram o convite foram recrutados. Posteriormente, indivíduos de alto nível SE foram recrutados em uma Faculdade de Medicina privada na capital do estado, Salvador, que fica aproximadamente a 100 km de Camaçari. Todos os pais dos alunos do primeiro ano foram convidados a participar do estudo e 32 indivíduos que aceitaram o convite foram avaliados. Considerando que os indivíduos de 2 diferentes níveis SE foram recrutados de escolas específicas, os grupos podem ser definidos como amostras não-probabilísticas.
Os indivíduos foram submetidos à entrevista, exame físico, exame dentário, coleta de sangue e exame de fezes em um único dia. Os dados demográficos coletados foram idade, gênero, raça/etnia, nível SE, nível educacional. Em relação aos fatores de risco para doença cardiovascular, os dados coletados foram histórico de diabete, hipertensão, tratamento para hipertensão, dislipidemia, tratamento para colesterolemia, hábito de fumar, etilismo, estado menopausal, uso de terapia de reposição hormonal, histórico familiar de infarto do miocárdio antes dos 55 anos em homens e antes dos 65 anos em mulheres, inatividade física, altura, peso e circunferências da cintura e quadril.
As variáveis ambientais tais como doença periodontal, condições infecciosas e parasitose intestinal foram avaliadas. Todos os participantes classificaram sua etnia como branca, negra ou outras. Para definir o nível SE de cada participante, foi utilizado o questionário adotado pela Sociedade Brasileira de Institutos de Pesquisa, levando-se em consideração informações sobre bens materiais e nível educacional do membro da família responsável pela maior renda. Essa classificação divide o nível SE em cinco classes, de A (o nível mais alto), B, C, D e E (o nível SE mais baixo). A quantidade de exercício físico por semana foi estimada com base no
Dados demográficos, fatores de risco e ambientais foram descritos como frequências relativas para variáveis categóricas e como médias e desvios-padrão para variáveis contínuas. Considerando sua distribuição não-normal, a proteína C-reativa foi descrita como medianas e variações interquartis. A fim de ser tratada como variável paramétrica, a PCR foi submetida à log-transformação e assumiu uma distribuição normal. Primeiramente, as variáveis categóricas foram avaliadas como preditores da PCR na análise univariada através da comparação dos valores de PCR entre grupos definida pela presença ou ausência de cada variável independente. Por exemplo, a PCR foi comparada entre indivíduos de etnia negra
Segundo, como forma de avaliar se os preditores independentes da PCR na população de baixo nível SE têm um papel na determinação de um perfil inflamatório diferente nesses indivíduos, uma amostra do nível SE alto foi selecionada e a PCR log-transformada foi comparada entre os dois grupos pelo teste
O calculo do tamanho da amostra foi baseado na análise multivariada dos preditores de PCR. A fim de fornecer um poder estatístico de 80%, é estabelecido que 20 indivíduos são necessários para cada covariável da análise multivariada18. Considerando que 82 indivíduos foram estudados, um máximo de 4 covariáveis no modelo determinam poder estatístico adequado. As covariáveis incluídas no modelo de análise de covariância foram determinadas pela análise univariada, de forma que o tamanho da amostra ideal só foi conhecido posteriormente.
Oitenta e dois indivíduos da comunidade de Monte Gordo foram estudados. Como mostrado na
O nível de PCR apresentou uma média de 2,0 mg/l (variação interquartil de 0,92 - 4,95 mg/l). Quando a média da PCR foi comparada entre os grupos, demonstrada pela presença ou ausência de características clínicas ou fatores de risco (
Na análise multivariada, as variáveis que permaneceram preditores independentes de PCR foram IMC
Como grupo de comparação, 32 indivíduos de alto nível SE foram selecionados de acordo com o protocolo do estudo. Diferente do grupo com baixo nível SE, este grupo oposto tinha apenas 7% dos indivíduos com baixa escolaridade e 97% tinham renda maior do que um salário mínimo. Quando a PCR foi comparada entre as duas amostras, o grupo com baixo nível SE (2,02 mg/l; variação interquartil 0,92 - 4,95 mg/dl) apresentou níveis mais altos do que o grupo com alto nível SE (1,16 mg/l, variação interquartil 0,55 - 2,50 mg/dl, P = 0,03) -
O presente estudo indica que adiposidade, fumo e condições infecciosas agudas são os preditores independentes da PCR em indivíduos de nível SE muito baixo em um país em desenvolvimento, Brasil. Preditores clínicos e sociais da PCR na população em geral tem sido descritos em estudos realizados em países desenvolvidos, tais como os Estados Unidos da América12,19, Finlândia20, Alemanha21, Inglaterra11, Itália22, e Bélgica22. Assim, a novidade do presente trabalho é a investigação dos preditores ambientais da PCR em indivíduos de muito baixo nível SE, em relação aos dados que tem sido apresentado na literatura. Além disso, um grupo de indivíduos com alto nível SE foi comparado ao de baixo nível SE a fim de testar a hipótese de que o nível SE influencia inflamação de baixo grau. Realmente, os níveis de PCR foram mais altos no grupo com baixo nível SE e essa diferença foi estatisticamente explicada pelo IMC mais alto e maior prevalência de infecções agudas na época da avaliação.
A adiposidade tem sido consistentemente descrita como o determinante isolado mais importante dos níveis de PCR na população em geral, de acordo com evidências experimentais de que os adipócitos secretam interleucina-623, o principal estímulo para a biosíntese de PCR e que o tecido adiposo subcutâneo humano expressa o mRNA da PCR24. No presente estudo, o sobrepeso foi o principal preditor independente da PCR em indivíduos de baixo nível SE. Assim, esses dados indicam que a grande importância da adiposidade observada em estudos realizados em países desenvolvidos permanece um fenômeno de magnitude similar nos ambientes de nível SE mais baixo. É interessante notar que o IMC apresentou tendência a ser mais alto no grupo de baixo nível SE e essa variável foi um preditor de PCR nesses indivíduos. A razão para a diferença no IMC entre os níveis SE não foi avaliada pelo estudo, mas pode-se especular que o consumo de gordura e carboidratos altamente energéticos é possivelmente maior no grupo de baixo nível SE, em oposição a uma dieta mais balanceada no grupo de alto nível SE25.
Duas medidas de adiposidade foram utilizadas em estudos epidemiológicos: IMC, uma medida da adiposidade total, e a circunferência da cintura (CC), uma medida da adiposidade central. Em nosso estudo, ambas as medidas estavam associadas com a PCR, mas quando o IMC e a circunferência da cintura foram incluídos no mesmo modelo, foi demonstrado que o primeiro era o preditor independente. Dados anteriores mostraram que em mulheres, o IMC é um preditor mais forte do que a CC, enquanto nos homens a CC é o mais importante22. Assim, a predominância de mulheres em nossa amostra pode ser a razão para uma associação mais forte do IMC.
Depois da adiposidade, o fumo foi o segundo determinante mais importante da PCR. Isto está de acordo com dados anteriores na literatura, que mostram este fator de risco como preditor da PCR26,27. Esse fenômeno pode ser mediado pela aterosclerose subclínica, que é mais prevalente em fumantes. Entretanto, a prevalência do habito de fumar não variou de acordo com o nível SE, não sendo responsável pela heterogeneidade da PCR entre os dois grupos SE.
A infecção aguda foi outro preditor do nível de PCR na análise multivariada e esse achado está intimamente relacionado ao nível SE, por que os fatores ambientais associados à baixa condição SE leva à uma maior vulnerabilidade à infecções comuns. Na verdade, a infecção aguda à época da avaliação laboratorial era dez vezes mais prevalente no grupo de baixo nível SE, comparado ao grupo de alto nível SE. Este pode ser um achado limitado à condições SE muito baixas, por que quando o estudo MESA (Multiethnic Study of Atherosclerosis) comparou diferentes níveis SE nos EUA, não houve diferença em relação à infecção recente12. De fato, nossa população apresentava um nível SE muito pior quando comparada à do estudo MESA: 71% tinham uma renda
Fatores de risco tais como hipertensão, envelhecimento e LDL-colesterol apresentam uma associação significante com níveis elevados de PCR na análise univariada, mas não no modelo multivariado, sugerindo que fatores de risco tradicionais associam-se indiretamente com a PCR, através de uma relação primária com a adiposidade, como demonstrado anteriormente19. Além disso, essa é a primeira análise a avaliar o efeito da doença periodontal e da parasitose em um estudo que leva em consideração o nível SE. Surpreendentemente, esses fatores inflamatórios não estavam relacionados à PCR, mas não podemos excluir a possibilidade de um erro tipo II como justificativa para essa falta de associação. Essa questão precisa ser esclarecida em estudos futuros.
As limitações do presente estudo devem ser reconhecidas. Primeiramente, em relação à seleção da amostra: os grupos de nível SE eram amostras não-probabilísticas, o que limita a generalizabilidade dos presentes dados. Para evitar um viés de seleção adicional, todos os pais foram convidados e todos os que responderam positivamente foram incluídos no estudo. Assim, não houve influência dos investigadores na seleção dos pacientes. Além disso, nossa amostra apresentava uma grande predominância de mulheres e a validade externa de nossas conclusões a indivíduos do sexo masculino é limitada. Finalmente, as amostras dos níveis SE alto e baixo não foram similares em relação à idade, gênero e etnia. Essa heterogeneidade foi causada pelo fato de que as amostras foram obtidas de dois ambientes diferentes. Entretanto, já que essas variáveis não apresentaram uma associação com os níveis de PCR, elas não funcionaram como confundidores na comparação da inflamação entre os dois grupos SE. O tamanho da amostra é outra questão importante que precisa ser discutida. Para computar sete covariáveis na análise multivariada, seriam necessários 140 indivíduos para obter-se um poder estatístico ideal. Portanto, o tamanho real da amostra pode não ter identificado preditores independentes adicionais de inflamação devido ao poder estatístico insuficiente.
Segundo, há evidências consistentes de que a PCR é influenciada pelas condições psicológicas, tais como falta de confiança cética, ou falta de consideração28-30. Esses fatores psicológicos, quando associados com o nível SE, podem estar causalmente relacionados à doença cardiovascular. Assim, o fato de que esse estudo não avaliou as condições psicológicas deveria ser visto como uma limitação a ser resolvida em estudos futuros. Terceiro, devido à natureza transversal do estudo, não é possível garantir que a relação entre a PCR e seus preditores seja de natureza causal. Entretanto, vários critérios científicos de causalidade (tais como consistência com dados anteriores da literatura, relação dose-resposta em relação ao IMC, poder estatístico, falta de explicação alternativa e plausibilidade biológica) sugerem que a adiposidade, o fumo e a infecção causam o aumento da PCR e não o contrário.
A relevância clínica dos presentes dados baseiam-se em algumas observações: primeiro, a carga da doença cardiovascular é maior em países em desenvolvimento4,5, justificando os esforços contínuos para obter-se o conhecimento desse fenômeno epidemiológico; segundo, a inflamação foi estabelecida como um fator de risco na doença cardiovascular em estudos longitudinais, indicando uma associação independente com eventos cardiovasculares8 e por testes randomizados mostrando que a redução da inflamação está relacionada ao benefício clínico9; terceiro, ao sugerir mecanismos alternativos de aumento de inflamação em sociedades com baixo nível SE, o presente estudo indica um caminho potencial para a prevenção de doença cardiovascular. Em relação à essa última observação, reconhecemos que esse estudo deve ser considerado como gerador de hipótese. Ainda precisa ser demonstrado que uma diminuição na atividade inflamatória e risco cardiovascular serão resultantes da melhora nas condições SE de populações pobres.
Dessa forma, o presente estudo sugere que adiposidade, fumo e infecções comuns estão associados com a carga inflamatória de sociedades pobres. Estudos adicionais deverão se concentrar na impacto antiinflamatório do controle de fatores de risco tradicionais e na melhora das condições de vida de comunidades pobres.
Agradecemos à Professora Inês Lessa pelas sugestões relacionadas ás questões metodológicas.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi parcialmente financiado por FAPESB.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Luis Cláudio Lemos Correia Av. Princesa Leopoldina 19/402 - Graça 40150-080 - Salvador, BA - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 11/12/08; revisado recebido em 28/05/09; aceito em 21/07/09.
FUNDAMENTO: Se ha descrito inflamación sistémica exacerbada en individuos de bajo nivel socioeconómico, con todo, estudios sobre determinantes de los valores de proteína C reactiva sólo se han realizado en países desarrollo. OBJETIVO: Identificar predictores de PCR en individuos de bajo nivel SE en un país en desarrollo y evaluar si la PCR está relacionada al nivel SE en ese escenario. MÉTODOS: Se reclutaron ochenta y ocho individuos de nivel SE muy bajo de un comunidad pobre, semi-rural en Brasil, se utilizaron 32 individuos de nivel SE alto como muestra de comparación. La PCR de alta sensibilidad se midió por nefelometría. RESULTADOS: Entre los individuos de bajo nivel SE, los predictores independientes de PCR fueron índice de masa corporal > 25 kg/m² (P<0,001), hábito de fumar (P=0,005) y condiciones infecciosas agudas (P=0,049). El grupo con bajo nivel SE (mediana=2,02 mg/l; variación intercuartil: 0,92 - 4,95 mg/dl) presentó niveles más altos de PCR al compararlo con el grupo de alto nivel SE (1,16 mg/l, variación intercuartil: 0,55 - 2,50 mg/dl, P=0,03). El índice de masa corporal fue más alto (27 ± 4,9 kg/m² vs 25,5 ± 3,2 kg/m²; P=0,07) y la prevalencia de infección aguda fue mayor (32% vs 3%, P=0,002) en el grupo con bajo nivel SE. Tras la exclusión de individuos con sobrepeso o condiciones infecciosas, los valores de PCR fueron similares entre los grupos con bajo y alto nivel SE (0,93 mg/l vs 1,08 mg/l, P=0,28). CONCLUSIÓN: Adiposidad, condiciones infecciosas y tabaco son predictores de PCR en individuos con nivel SE muy bajo. Los primeros dos factores son los determinantes de la exacerbación de la inflamación en individuos de muy bajo nivel SE.
Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA - Brasil
Correspondencia
Hay escasez de datos referentes a la comparación del impacto de la enfermedad aterosclerótica entre grupos de diferentes niveles socioeconómicos (SE)1-3. Poblaciones económicamente desfavorecidas y países en desarrollo presentan mayor mortalidad debido a enfermedades cardiovasculares en comparación con las regiones más desarrolladas del globo4,5. La falta de control de los factores de riesgo y acceso a tratamiento médico son causas plausibles para este contraste social. Además de elo, las condiciones ambientales impuestas por un bajo nivel SE pueden aumenta la inflamación subclínica6, que es un factor de riesgo para eventos cardiovasculares7-9.
La proteína C reactiva (PCR) es el mejor marcador inflamatorio validado en términos de predicción de riesgo cardiovascular10. Estudios realizados en países desarrollados identificaron predictores de PCR y mostraron que grupos con nivel SE más bajo presentaron mayores niveles de inflamación11,12. Sin embargo, esto no ha sido evaluado en países en desarrollo, donde las condiciones sociales de la clase más son aun peores. Así, el presente estudio buscó identificar los determinantes de la PCR en una población representativa del estrato social más bajo en un país en desarrollo, Brasil. Además de ello, para evaluar si la PCR está relacionada con el nivel SE, se compararon individuos de bajo nivel SE con un grupo de individuos de alto nivel SE.
Los criterios de selecciones fueron direccionados a una población de nivel SE muy bajo, como se observa frecuentemente en países en desarrollo. Se reclutaron individuos en un suburbio semi-rural de nivel SE muy bajo, llamado Monte Gordo, en la ciudad de Camaçari, estado de Bahia, región Nordeste de Brasil. Una escuela de enseñanza secundaria ubicada en la ciudad sirvió como base para la selección de los individuos. Se invitaron a todos los padres de alumnos a participar en el estudio y se reclutaron 82 que aceptaron la invitación. Posteriormente, se reclutaron individuos de alto nivel SE en una Facultad de Medicina privada en la capital del estado, Salvador, que queda a aproximadamente 100 km de Camaçari. Se invitaron a todos los padres de alumnos del primer año a participar en el estudio y se reclutaron 32 que aceptaron la invitación. Considerando que fueron reclutados los individuos de 2 niveles SE diferentes, de escuelas específicas, los grupos pueden ser definidos como muestras no probabilísticas.
Los individuos fueron sometidos a entrevista, examen físico, examen dental, recolección de sangre y examen de heces en un único día. Los datos demográficos levantados fueron edad, género, raza/etnia, nivel SE, nivel educacional. Con relación a los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, los datos levantados fueron: historia de diabetes, hipertensión, tratamiento para hipertensión, dislipidemia, tratamiento para colesterolemia, hábito de fumar, alcoholismo, menopausia, uso de terapia de reposición hormonal, historia familiar de infarto de miocardio antes de los 55 años en hombres y antes de los 65 años en mujeres, inactividad física, altura, peso y circunferencias de cintura y cadera.
Se evaluaron las variables ambientales tales como enfermedad periodontal, condiciones infecciosas y parasitosis intestinal. Todos los participantes clasificaron su etnia como blanca, negra u otras. Para definir el nivel SE de cada participante se utilizó el cuestionario adoptado por la Sociedad Brasileña de Institutos de Investigación, tomando en consideración informaciones sobre bienes materiales y nivel educacional del miembro de la familia responsable por los mayores ingresos. Esta clasificación divide el nivel SE en cinco clases, de A (el nivel más alto), B, C, D y E (el nivel SE más bajo). La cantidad de ejercicio físico por semana se estimó en base al
Los datos demográficos, factores de riesgo y ambientales fueron descritos como frecuencias relativas para variables categóricas y como promedios y desviación estándar para variables continuas. Considerando su distribución no normal, la proteína C reactiva fue descrita como mediana y variaciones intercuartiles. A fin de ser tratada como variable paramétrica, la PCR fue sometida a transformación logarítimica y asumió distribución normal. Primeramente, las variables categóricas se evaluaron como predictores de la PCR en el análisis univariado mediante comparación de los valores de PCR entre grupos definida por la presencia o ausencia de cada variable independiente. Por ejemplo, la PCR se comparó entre individuos de etnia negra
Segundo, como forma de evaluar si los predictores independientes de la PCR en la población de bajo nivel SE tienen un papel en la determinación de un perfil inflamatorio diferente en esos individuos, se seleccionó una muestra de nivel SE alto y se comparó la transformada logarítmica de la PCR entre los dos grupos por el test
El cálculo del tamaño de la muestra se basó en el análisis multivariado de los predictores de PCR. A fin de proporcionar un poder estadístico del 80%, está establecido que son necesarios 20 individuos para cada covariables del análisis multivariado18. Considerando que se estudiaron 82 individuos, un máximo de 4 covariables en el modelo determinan poder estadístico adecuado. Las covariables incluidas en el modelo de análisis de covarianza se determinaron por el análisis univariado, de forma que el tamaño de la muestra idea sólo se conoció posteriormente.
Se estudiaron 82 individuos de la comunidad de Monte Gordo. Como se muestra en la
El nivel de PCR presentó un promedio de 2,0 mg/l (variación intercuartil de 0,92 - 4,95 mg/l). Cuando se comparó el promedio de la PCR entre los grupos, demostrada por la presencia o ausencia de características clínicas o factores de riesgo (
En el análisis multivariado, las variables que permanecieron predictores independientes de PCR fueron IMC
Como grupo de comparación, se seleccionaron 32 individuos de alto nivel SE, de acuerdo con el protocolo del estudio. A diferencia del grupo con bajo nivel SE, este grupo opuesto tenía sólo un 7% de los individuos con baja escolaridad y el 97% tenían ingresos superiores a un salario mínimo. Cuando se comparó la PCR entre las dos muestras, el grupo con bajo nivel SE (2,02 mg/l; variación intercuartil: 0,92 - 4,95 mg/dl) presentó niveles más altos que el grupo de alto nivel SE (1,16 mg/l, variación intercuartil: 0,55 - 2,50 mg/dl, P=0,03) -
El presente estudio indica que adiposidad, tabaquismo y condiciones infecciosas agudas son los predictores independientes de la PCR en individuos de nivel SE muy bajo en un país en desarrollo, Brasil. Predictores clínicos y sociales de la PCR en la población en general fueron descritos en estudios realizados en países desarrollados, tales como Estados Unidos de América12,19, Finlandia20, Alemania21, Inglaterra11, Italia22, y Bélgica22. Así, la novedad del presente trabajo es la investigación de los predictores ambientales de la PCR en individuos de muy bajo nivel SE, con relación a los datos que se presentaron en la literatura. Además de ello, un grupo de individuos con alto nivel SE se comparó al de bajo nivel SE, a fin de probar la hipótesis de que el nivel SE influye en inflamación de grado bajo. Realmente, los niveles de PCR fueron más altos en el grupo con bajo nivel SE y esa diferencia fue estadísticamente explicada por el IMC más alto y mayor prevalencia de infecciones agudas al momento de la evaluación.
La adiposidad se ha descrito consistentemente como el determinante aislado más importante de los niveles de PCR en la población en general, de acuerdo con evidencias experimentales de que los adipocitos secretan interleucina-623, el principal estímulo para la biosíntesis de PCR y que el tejido adiposo subcutáneo humano expresa el mRNA de la PCR24. En el presente estudio, el sobrepeso fue el principal predictor independiente de la PCR en individuos de bajo nivel SE. Así, estos datos indican que la gran importancia de la adiposidad observada en estudios realizados en países desarrollados permanece un fenómeno de magnitud similar en los ambientes de nivel SE más bajo. Es interesante notar que el IMC presentó tendencia a ser más alto en el grupo de bajo nivel SE y esta variable fue un predictor de PCR en esos individuos. La razón para la diferencia en el IMC entre los niveles SE no fue evaluada por el estudio, pero se puede especular que el consumo de grasa y carbohidratos altamente energéticos es posiblemente mayor en el grupo de bajo nivel SE, en oposición a una dieta más balanceada en el grupo de alto nivel SE25.
En estudios epidemiológicos se utilizaron dos medidas de adiposidad: IMC, una medida de la adiposidad total, y la circunferencia de la cintura (CC), una medida de la adiposidad central. En nuestro estudio, ambas medidas estaban asociadas con la PCR, pero cuando el IMC y la circunferencia de la cintura se incluyeron en el mismo modelo, se demostró que el primero era el predictor independiente. Datos anteriores mostraron que en mujeres, el IMC es un predictor más fuerte que la CC, mientras que en los hombres la CC es el más importante22. Así, la predominancia de mujeres en nuestra muestra puede ser la razón para una asociación más fuerte del IMC.
Después de la adiposidad, el tabaquismo fue el segundo determinante más importante de la PCR. Esto está de acuerdo con datos anteriores en la bibliografía, que muestran este factor de riesgo como predictor de la PCR26,27. Este fenómeno puede ser mediado por la aterosclerosis subclínica, que es más prevalente en fumantes. No obstante, la prevalencia del hábito de fumar no varió de acuerdo con el nivel SE, no siendo responsable por la heterogeneidad de la PCR entre los dos grupo SE.
La infección aguda fue otro predictor del nivel de PCR en el análisis multivariado y este hallazgo está íntimamente relacionado con el nivel SE, porque los factores ambientales asociados a la baja condición SE lleva a una mayor vulnerabilidad a infecciones comunes. En verdad, la infección aguda en el momento de la evaluación de laboratorio era diez veces más prevalente en el grupo de bajo nivel SE, comparado con el grupo de alto nivel SE. Éste puede ser una hallazgo limitado a las condiciones SE muy bajas, porque cuando el estudio MESA (
Factores de riesgo tales como hipertensión, envejecimiento y LDL-colesterol presentan una asociación significativa con niveles elevados de PCR en el análisis univariado, pero no en el modelo multivariado, sugiriendo que factores de riesgo tradicionales se asocian indirectamente con la PCR, a través de una relación primaria con la adiposidad, como se demostró anteriormente19. Además de ello, éste es el primer análisis en evaluar el efecto de la enfermedad periodontal y de la parasitosis en un estudio que toma en consideración el nivel SE. Sorprendentemente, estos factores inflamatorios no estaban relacionados con la PCR, pero no podemos excluir la posibilidad de un error tipo II como justificativa para esta falta de asociación. Esta cuestión precisa ser aclarada en futuros estudios.
Las limitaciones del presente estudio deben ser reconocidas. Primeramente, con relación a la selección de la muestra: los grupos de nivel SE era muestras no probabilísticas, lo que limita la generalización de los presentes datos. Para evitar un sesgo de selección adicional, todos los padres fueron invitados, y todos los que respondieron positivamente fueron incluidos en el estudio. De esta manera, no hubo influencia de los investigadores en la selección de los pacientes. Además de ello, nuestra muestra presentaba una gran predominancia de mujeres y la validez externa de nuestras conclusiones a individuos del sexo masculino es limitada. Finalmente, las muestras de los niveles SE alto y bajo no fueron similares con relación a edad, género y etnia. Esta heterogeneidad se debió al hecho de que las muestras se obtuvieron en dos ambientes diferentes. Sin embargo, ya que estas variables no presentaron una asociación con los niveles de PCR, éstas no funcionaron como factores de confusión en la comparación de la inflamación entre los dos grupos SE. El tamaño de la muestra es otro aspecto importante que precisa ser discutido. Para computar siete covariables en el análisis multivariado, sería necesarios 140 individuos para obtener un poder estadístico ideal. Por lo tanto, el tamaño real de la muestra puede no haber identificado predictores independientes adicionales de inflamación debido al poder estadístico insuficiente.
Segundo, hay evidencias consistentes de que la PCR está influenciada por las condiciones psicológicas, tales como escepticismo, o falta de consideración28-30. Estos factores psicológicos, cuando se asocian con el nivel SE, pueden estar causalmente relacionados con la enfermedad cardiovascular. Así, el hecho de que este estudio no haya evaluado las condiciones psicológicas debería ser visto como una limitación a resolver en futuros estudios. Tercero, debido a la naturaleza transversal del estudio, no es posible garantizar que la relación entre la PCR y sus predictores sea de naturaleza causal. No obstante, varios criterios científicos de causalidad (tales como consistencia con datos anteriores de la bibliografía, relación dosis-respuesta con relación al IMC, poder estadístico, falta de explicación alternativa y plausibilidad biológica), sugieren que la adiposidad, el tabaquismo y la infección causan el aumento de la PCR y no al contrario.
La relevancia clínica de los presentes datos se basan en algunas observaciones: primero, la carga de la enfermedad cardiovascular es mayor en países en desarrollo4,5, justificando los esfuerzos continuos para obtener el conocimiento de ese fenómeno epidemiológico; segundo, la inflamación se estableció como un factor de riesgo en la enfermedad cardiovascular en estudios longitudinales, indicando una asociación independiente con eventos cardiovasculares8 y por tests aleatorizados mostrando que la reducción de la inflamación está relacionada con el beneficio clínico9; tercero, al sugerir mecanismos alternativos de aumento de inflamación en sociedades con bajo nivel SE, el presente estudio indica un camino potencial para la prevención de enfermedad cardiovascular. Con relación a esta última observación, reconocemos que este estudio debe ser considerado como generador de hipótesis. Además precisa demostrarse que una disminución en la actividad inflamatoria y riesgo cardiovascular serán resultantes de la mejora en las condiciones SE de poblaciones pobres.
De esta forma, el presente estudio sugiere que adiposidad, tabaquismo e infecciones comunes están asociados con la carga inflamatoria de sociedades pobres. Estudios adicionales deberán concentrarse en el impacto antiinflamatorio del control de factores de riesgo tradicionales y en la mejora de las condiciones de vida de comunidades pobres.
Agradecemos a la Profesora Inês Lessa por las sugerencias relacionadas a los aspectos metodológicos.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio fue parcialmente financiado por FAPESB.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
BACKGROUND: Low socioeconomic (SE) status has been associated to inflammation and predictors of C-reactive protein (CRP) have been investigated by studies performed in developed countries. This study aimed to identify predictors of CRP in individuals of very low SE level in a developing country and evaluate whether CRP is related to SE status in this scenario. OBJECTIVE: Eight-two individuals of very low SE level were recruited from a poor, semi-rural community in Brazil. Thirty-two individuals of high socioeconomic level comprised a comparison sample. High-sensitivity CRP was measured by nephelometry. METHODS: Eight-two individuals of very low SE level were recruited from a poor, semi-rural community in Brazil. Thirty-two individuals of high socioeconomic level comprised a comparison sample. High-sensitivity CRP was measured by nephelometry. RESULTS: In the low SE individuals, independent predictors of CRP were body mass index > 25 Kg/m² (P<0.001), smoking (P=0.005) and acute infection conditions (P=0.049). The low SE group (median=2.02 mg/l; interquartile range 0.92 - 4.95 mg/dl) had higher CRP levels compared to the high SE group (1.16 mg/l, interquartile range 0.55 - 2.50 mg/dl, P=0.03). Body mass index tended to be higher (27 ± 4.9 kg/m² vs 25.5 ± 3.2 kg/m²; P=0.07) and the prevalence of acute infection greater (32% vs 3%, P=0.002) in the low SE group. After overweight individuals and those with infectious conditions were excluded, the CRP levels were similar between the groups with low and high SE levels (0.93 mg/l vs 1.08 mg/l, P=0.28). CONCLUSION: Adiposity, infection conditions and smoking are predictors of CRP in individuals with very low SE level. The first two factors determine greater level of inflammation in low SE individuals when compared to the high SE counterparts.
Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA - Brazil
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There are consistent gaps regarding the burden of atherosclerosis among groups of different socioeconomic (SE) status1-3. Economically unprivileged populations and developing countries have higher mortality from cardiovascular diseases, in comparison to the developed regions of the globe4,5. Lack of risk factors control and access to medical treatment are plausible causes for this social contrast. In addition, environmental conditions imposed by a low SE status might enhance subclinical inflammation6, which is a risk factor for cardiovascular events7-9.
C-reactive protein is the best validated inflammatory marker in terms of cardiovascular risk prediction10. Studies performed in developed countries have identified predictors of C-reactive protein (CRP) and have shown that groups with lower SE status have higher levels of inflammation11,12. However, it has not been evaluated in developing countries, where social conditions of the lower class are even worse. Therefore, the present study sought to identify the determinants of CRP in a population representative of the lowest social stratum in a developing country, Brazil. Moreover, to evaluate whether CRP is related to SE status, low SE level individuals were compared with a group of individuals with high SE level.
Selection criteria were targeted to a population of very low socioeconomic status, as frequently observed in regions of developing countries. Individuals were recruited in a semi-rural suburb of very low income, called Monte Gordo, in the city of Camacari, State of Bahia, Northeast of Brazil. A public high-school located in this city served as the cluster for the selection of individuals. All students' parents were invited to participate in the study and 82 who responded positively were recruited. Secondarily, individuals of high socioeconomic status were selected as a comparison sample. These subjects were recruited from a private medical school at the State Capital, Salvador, which is approximately 100 km away from Camacari. All freshmen's parents were invited to participate in the study and 32 who responded positively were evaluated. Considering that individuals of the two socioeconomic levels were recruited from specific schools, both groups were defined as non-probabilistic samples.
The subjects underwent interview, physical examination, dental examination, blood collection, and stool examination, all on the same day. Demographic data collected were age, gender, race/ethnicity, socioeconomic status, educational level. Regarding risk factors for cardiovascular disease, collected data were history of diabetes, hypertension, blood pressure treatment, lipid disorders, cholesterol treatment, smoking status, alcohol use, menopausal status, postmenopausal hormone therapy use, parental history of myocardial infarction before age 55 in men and 65 years in women, physical inactivity, height, weight, waist and hip circumferences.
Environmental variables such as periodontal disease, infection conditions and intestinal parasitosis were assessed. In addition, alcohol intake and current use of statins or estrogen therapy were registered. All participants self-reported race/ethnicity as white, black, or other. To define the socioeconomic (SE) status of each participant, the questionnaire adopted by the Brazilian Society of Research Institutes was used, taking into account information regarding material properties and educational level of the family member responsible for the highest income. This classification defines SE level distributed in 5 classes, as A (the highest level), B, C, D and E (the lowest SE level). The amount of exercise a week was estimated by the International Physical Activity Questionnaire13, which takes into account both recreational and non-recreational activities. Physical inactivity was defined as < 150 minutes/week of moderately intense exercise14. Smoking status was defined as current, past or never. Blood pressure was measured 3 times by an automatic digital system (OMRON, Shimogyo-ku, Kyoto, Japan) and the arithmetic mean was calculated as the final value. Periodontal evaluation was performed by trained dentists and periodontal disease was defined by attachment loss
Demographic data, risk factors and environmental information were described as relative frequencies for categorical variables and mean ± standard deviation for continuous variables. Considering its non-normal distribution, C-reactive protein was described as median and interquartile range. In order to be treated as a parametric variable, CRP suffered
Secondarily, as a means to evaluate whether the independent predictors of CRP in the low socioeconomic population have a role in determining a different inflammatory profile in these individuals, a sample of high socioeconomic level individuals was selected and
Sample size calculation was based on the multivariate analysis of CRP predictors. In order to provide 80% statistical power, it is established that 20 individuals are necessary for each covariate of the multivariate analysis18. Considering that 82 individuals were studied, a maximum of 4 covariates in the model yield adequate statistical power. The covariates entered in the analysis of covariance model were determined by the univariate analysis, so the ideal sample size was only known subsequently.
Eight-two individuals from the Monte Gordo community were studied. As depicted in
The level of CRP had a median of 2.0 mg/L (interquartile range 0.92 - 4.95 mg/L). When the median of CRP was compared between groups, demonstrated by the presence or absence of clinical characteristics or risk factors (
The variables associated with CRP in the univariate analysis at
In the multivariate analysis, the variables which remained independent predictors of CRP were body mass index
To serve as a comparison group, 32 individuals of high SE status were selected according to study protocol. Differently from the low SE group, this opposite group had only 7% of individuals with no schooling and 97% had an income higher than minimal wage. When CRP levels were compared between the two samples, the low SE group (2.02 mg/L; interquartile range 0.92 - 4.95 mg/dl) had significantly higher levels than the high SE group (1.16 mg/L, interquartile range 0.55 - 2.50 mg/dl, P = 0.03) -
The present study indicates that adiposity, smoking and acute infection conditions are the independent predictors of CRP in individuals with very low SE status in a developing country, Brazil. Clinical and social predictors of CRP in the general population have been described in studies that took place in developed countries, such as the United States of America12,19, Finland20, Germany21, England11, Italy22, Belgium22. Thus, the novelty of the present work consists in the investigation of environmental predictors of CRP in individuals of much lower SE conditions, in relation to what has been presented in the literature. Moreover, a sample of high SE status was compared with the low SE individuals in order to test the hypothesis that SE status influence low-grade inflammation. Indeed, CRP was higher in the low SE group, and this difference was statistically explained by greater body mass index and higher prevalence of acute infections at the time of evaluation.
Adiposity has been consistently described as the single most important determinant of CRP levels in the general population, in line with experimental evidence that adipocytes secrete interleukin-623, the main stimulus for CRP biosynthesis, and human subcutaneous adipose tissue expresses CRP mRNA24. In the present study, being overweight was the main independent predictor of CRP in low SE individuals. Thus, the data indicates that the great importance of adiposity observed in studies of developed countries remains a phenomenon of similar magnitude in lower SE realities. Interestingly, body mass index tended to be higher in the low SE group and this variable was a predictor of CRP in these individuals. The reason for the body mass index disparity between SE levels was not assessed by the study, but one can speculate that the amount of fat and high energy carbohydrates are possibly higher in the low SE individuals, as opposed to the more balanced diet in the high SE group25.
Two measures of adiposity have been utilized in epidemiological studies: body mass index, a measure of total adiposity, and waist circumference, a measure of central adiposity. In our study, both measures were associated with C-reactive protein, but when body mass index and waist circumference were entered in the same model, the first was revealed as the independent predictor. Previous data has shown that, in women, body mass index is a stronger predictor than waist circumference, while in men waist circumference is the most important22. Thus, the predominance of women in our sample might be the reason for the stronger association with body mass index.
Following adiposity, smoking was the second most important determinant of C-reactive protein. This is in line with previous literature studies that demonstrated this risk factor as CRP predictor26,27. This phenomenon might be mediated by subclinical atherosclerosis, which is more prevalent in smokers. However, the prevalence of smoking did not vary according to the SE status, thus, not being responsible for the CRP heterogeneity between the SE groups.
Acute infection was another predictor of CRP level in the multivariate analysis and this finding is closely related to SE status, because environmental factors associated to a low SE condition leads to higher vulnerability to common infections. Indeed, acute infection at the time of the laboratory evaluation was 10 times more prevalent in the low SE group, compared to the high SE group of individuals. This might be a finding limited to very low SE conditions, because when the Multiethnic Study of Atherosclerosis (MESA) compared different SE status in the United States, there was no difference regarding recent infection12. Indeed, our population had a much worse SE condition compared with that of the MESA population: 71% had a monthly income
Risk factors such as hypertension, aging and LDL-cholesterol had a significant association with elevated CRP in the univariate analysis, but not in the multivariate model, suggesting that traditional risk factors were indirectly associated with CRP, via a primary relation with adiposity, as demonstrated before19. In addition, this is the first analysis to evaluate the effect of periodontal disease and parasitosis in a study that takes into account SE status. Unexpectedly, these inflammatory factors were not related to CRP, but we cannot rule out type II error as the justification for this lack of association. This issue needs to be clarified by future studies.
Limitations of the present study must be recognized. Firstly, in relation to the sample selection: the groups of SE status were non-probabilistic samples, what limits the generalizability of the present data. To avoid further selection bias, all parents were invited and all who responded positively were studied. Thus, there was no investigators' influence on patient's selection. In addition, our sample had a large predominance of females and the external validity of our conclusions to males is limited. Finally, the samples of high and low SE levels were not similar in terms of age, gender and ethnicity. This heterogeneity resulted from the fact that the samples were obtained from two different environments. However, since these variables did not have association with C-reactive protein levels, they did not act as confounders in the comparison of inflammation between the two SE groups. The sample size is another important issue which has to be discussed. To compute seven covariates in the multivariate analysis, 140 individuals would be necessary to yield an ideal statistical power. Therefore, the actual sample size may have missed additional independent predictors of inflammation due to insufficient statistical power.
Secondly, there is consistent evidence that CRP is influenced by psychological conditions, such as cynical distrust or lack of prestige28-30. These psychological factors, which are associated with SE level, might be causally related to cardiovascular disease. Thus, the fact that this study did not assess psychological conditions should be seen as a limitation to be resolved by future research. Thirdly, due to the cross-sectional nature of the study, one cannot guarantee that the relationship between CRP and its predictors are causally in nature. However, several scientific criteria of causation (such as consistency with previous literature, dose-response relationship regarding BMI, statistical strength, lack of alternate explanation and biological plausibility) suggest that it is adiposity, smoking and infection that cause CRP increase and not the contrary.
The clinical relevance of the present data relies on some observations: firstly, the burden of cardiovascular disease is greater in developing countries4,5, justifying continuous efforts towards the understanding of this epidemiological phenomenon; secondly, inflammation has been established as a risk factor for cardiovascular disease in longitudinal studies, indicating independent association with cardiovascular events8 and by randomized trials showing that reduction of inflammation is related to clinical benefit9; thirdly, by suggesting alternative mechanisms of increasing inflammation in low SE societies, our study indicates a potential pathway in prevention of cardiovascular disease. Regarding this last observation, we should recognize that this study is hypothesis-generating. It remains to be demonstrated that a decrease in inflammatory activity and cardiovascular risk will result from improving SE conditions of poor populations.
Therefore, the present study suggests that adiposity, smoking and common infections are associated with the inflammatory burden in poor societies. Further studies should focus on the anti-inflammatory impact of controlling traditional risk factors and improving living conditions of poor communities.
We thank Prof. Ines Lessa for the suggestions regarding methodological issues.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was partially funded by FAPESB.
This study is not associated with any post-graduation program.