abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil KwwSQDn6szLgDfRrYJ7888d 00010 S0066-782X2010000200010 S0066-782X(10)09400210 10.1590/S0066-782X2010005000003 Artigos Originais Mortalidade global e cardiovascular e fatores de risco de pacientes em hemodiálise Almeida Fátima Aparecida A. Machado Felipe Carrhá Moura Junior José Andrade Guimarães Armênio Costa Bahia Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública Brazil 02 2010 94 2 201 206 15 05 2009 14 12 2008 20 08 2008 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

FUNDAMENTO: Mortalidade global e cardiovascular (CV) elevada de pacientes em hemodiálise. OBJETIVO: Avaliação da mortalidade global e CV e identificação do risco de pacientes em hemodiálise. MÉTODOS: Estudo observacional, prospectivo. Estudados 334 pacientes em três anos. Desfechos primários: mortalidade global e CV. Sobrevida avaliada pelo método de Kaplan-Meier. Identificação de variáveis de risco pela Regressão de Cox, bi e multivariada. RESULTADOS: Foram estudados 189 (56,6%) homens, idade 48,8 ± 14,2 anos, maioria de não brancos (295[88,3%]) e com escolaridade de 0 a menor que 8 anos (211[63,2%]). Mortalidade total de 21,6% (72/334), 50% sobrevivendo 146 meses, e mortalidade CV de 41,7%(30/72), 75% sobrevivendo 141 meses. Na análise bivariada, o RR de óbito não cardiovascular (ONCV) e CV aumentou com Idade >60 anos, Hb < 9,0 g/dl e glicemia de jejum >126 mg/dl; de ONCV apenas, com baixa escolaridade, viuvez, Hb<11,0 g/dl, Ht<33,0%, glicemia de jejum >100 mg/dl, produto Ca x P <42 e creatinina >9,2 mg/dl; diminuiu com PA>140/90 mmHg (antes da sessão de HD) e Ht>36%; de óbito CV apenas, aumentou com creatinina >9,4 mg/dl. Na análise multivariada, o RR de ONCV e CV aumentou com idade >60 anos e Hb<9 g/dl; o RR de óbito CV aumentou com glicemia>126 mg/dl e o de ONCV com taxa de remoção de ureia na hemodiálise (Kt/V) <1,2. CONCLUSÃO: A mortalidade global e CV de pacientes em hemodiálise é elevada. Os fatores de risco independentes para ONCV e CV foram idade >60 anos e Hb<9 g/dl, para óbito CV apenas glicemia >126 mg/dl e ONCV Kt/V<1,2. Vale assinalar a importância do monitoramento na correção e prevenção desses três últimos fatores.

 Mortalidade letalidade diálise renal falência renal crônica 15 01 2010

ARTIGO ORIGINAL

EPIDEMOLOGIA

Mortalidade global e cardiovascular e fatores de risco de pacientes em hemodiálise

Fátima Aparecida A. Almeida; Felipe Carrhá Machado; José Andrade Moura Junior; Armênio Costa Guimarães

Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, BA - Brasil

Correspondência

RESUMO

FUNDAMENTO: Mortalidade global e cardiovascular (CV) elevada de pacientes em hemodiálise.

OBJETIVO: Avaliação da mortalidade global e CV e identificação do risco de pacientes em hemodiálise.

MÉTODOS: Estudo observacional, prospectivo. Estudados 334 pacientes em três anos. Desfechos primários: mortalidade global e CV. Sobrevida avaliada pelo método de Kaplan-Meier. Identificação de variáveis de risco pela Regressão de Cox, bi e multivariada.

RESULTADOS: Foram estudados 189 (56,6%) homens, idade 48,8 ± 14,2 anos, maioria de não brancos (295[88,3%]) e com escolaridade de 0 a menor que 8 anos (211[63,2%]). Mortalidade total de 21,6% (72/334), 50% sobrevivendo 146 meses, e mortalidade CV de 41,7%(30/72), 75% sobrevivendo 141 meses. Na análise bivariada, o RR de óbito não cardiovascular (ONCV) e CV aumentou com Idade >60 anos, Hb < 9,0 g/dl e glicemia de jejum >126 mg/dl; de ONCV apenas, com baixa escolaridade, viuvez, Hb<11,0 g/dl, Ht<33,0%, glicemia de jejum >100 mg/dl, produto Ca x P <42 e creatinina >9,2 mg/dl; diminuiu com PA>140/90 mmHg (antes da sessão de HD) e Ht>36%; de óbito CV apenas, aumentou com creatinina >9,4 mg/dl. Na análise multivariada, o RR de ONCV e CV aumentou com idade >60 anos e Hb<9 g/dl; o RR de óbito CV aumentou com glicemia>126 mg/dl e o de ONCV com taxa de remoção de ureia na hemodiálise (Kt/V) <1,2.

CONCLUSÃO: A mortalidade global e CV de pacientes em hemodiálise é elevada. Os fatores de risco independentes para ONCV e CV foram idade >60 anos e Hb<9 g/dl, para óbito CV apenas glicemia >126 mg/dl e ONCV Kt/V<1,2. Vale assinalar a importância do monitoramento na correção e prevenção desses três últimos fatores.

Palavras-chave: Mortalidade, letalidade/doenças cardiovasculares, diálise renal, falência renal crônica.

Introdução

A doença renal crônica é considerada um problema de saúde pública e sua incidência vem aumentando em razão do crescimento no número de diabéticos, hipertensos e do envelhecimento da população. No Brasil, segundo o Censo de 2006 da Sociedade Brasileira de Nefrologia, havia 70.872 pacientes em tratamento dialítico, com 64.306 em uso de hemodiálise1. A mortalidade cardiovascular (CV) de pacientes em hemodiálise costuma ser elevada (40%-50% da população de renais crônicos), sendo 10 a 20 vezes superior à da população geral2. Concorrem para isso os fatores de risco tradicionais e aqueles relacionados à insuficiência renal e ao processo de hemodiálise, como anemia, inflamação crônica, desnutrição, hipertrofia ventricular esquerda, elevação do produto cálcio e fósforo e Kt/v baixo3.

Objetivando identificar a incidência com que ocorrem esses eventos em nosso meio e quais os fatores de risco a eles associados, realizou-se um estudo de coorte prospectivo, por três anos, em um Centro de Hemodiálise, em Salvador, BA.

Métodos

Estudo longitudinal, incluindo 334 pacientes, avaliados clínica e laboratorialmente, de 4/2/2004 a 31/1/2007. Foram estudados pacientes com idade igual ou superior a 18 anos e que assinaram o TCLE. O estudo incluiu pacientes que já vinham em hemodiálise e aqueles que entraram em hemodiálise após o seu início, tendo, porém, as curvas de sobrevida, relativas à mortalidade global e CV, sido aferidas a partir da data de início da hemodiálise, em todos. Os indivíduos foram submetidos a exame clínico, com a pressão arterial aferida antes e durante a sessão de hemodiálise, segundo os critérios da Sociedade Brasileira de Hipertensão, utilizando-se esfigmomanômetro aneroide, marca Tycos. A avaliação laboratorial de rotina incluiu hemoglobina, hematócrito, leucograma, ferro sérico, glicemia, albumina, creatinina, ureia, potássio, produto CaxP e Kt/v (avalia a eficiência da hemodiálise, com base na taxa de remoção de ureia, regulando, assim, o volume a ser depurado na sessão). Além disso, 284 pacientes realizaram dosagens de colesterol total (CT), HDL-C e triglicerídeos (TG). O LDL-C foi calculado pela fórmula de Friedewald [LDL-C = (TC-HDL-C) - (TG/5)] para níveis de TG menores que 400 mg/dL. Cento e cinquenta e oito pacientes realizaram radiografia do tórax, em póstero-anterior e o índice cardiotorácico (ICT) foi considerado alterado se superior a 50%. Em 179 pacientes, foi realizado eletrocardiograma nas 12 derivações, sendo o diagnóstico de hipertrofia ventricular esquerda (HVE) feito segundo os critérios de Sokolow-Lyon e da Universidade de Cornell4. As variáveis contínuas foram expressas em média ± DP ou mediana e intervalo interquartílico, segundo a normalidade ou assimetria da sua distribuição, respectivamente, e as categóricas em percentuais. Foram avaliadas a mortalidade global, a mortalidade CV e a mortalidade não cardiovascular (NCV). As curvas de sobrevida foram construídas pelo método de Kaplan-Meier. Para a avaliação dos fatores de risco relacionados à mortalidade, foram comparados as mortalidades NCV e CV. A análise bivariada foi realizada pelo modelo de regressão de Cox com intervalo de confiança de 95%. Para o ajuste dos modelos multivariados de COX foi usado o algoritmo backword, com inclusão de variáveis que na análise bivariada apresentaram p<0.15. O banco de dados utilizado foi o EPINFO, versão 6, e a análise de regressão de Cox foi feita pelo STATA, versão 10. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Fundação Bahiana para o Desenvolvimento das Ciências.

Resultados

Foram estudados 334 pacientes, com média de idade de 48,8 ± 14,2 anos, 189(56,6%) homens, 295(88,8%) pardos e negros e 211(63,2%) com baixa escolaridade, variando de 0 (33) a menos de 8 (178). A Tabela 1 ilustra dados demográficos, clínicos e laboratoriais desses pacientes, segundo a sua condição de vivos ou mortos, após três anos de observação. A média de idade nos óbitos foi significativamente mais elevada (56,9±14,6[23-87] versus 46,6 ± 14,9[18-88] anos, P<0,001) e houve uma prevalência maior de antecedente de infarto agudo do miocárdio (7[19,7%] versus 3[3,4%], P=0,027). Vivos e mortos não diferiram em relação à cor da pele, estado civil, escolaridade e outros antecedentes de risco cardiovascular. O mesmo ocorreu com a pressão arterial e o peso. A avaliação laboratorial mostrou, nos óbitos, um maior grau de anemia (9,8 ± 2,5 g/dl versus 10,7 ± 2,1 g/dl, P=0,001 e Ht 30,6 ± 6,6% versus 32,9 ± 7,0%, P=0,001), hiperglicemia (121,5[88,0]mg/dl versus 94,0[40,0]mg/dl, P<0,001), menor concentração plasmática de creatinina (7,6±4,1 mg/dl versus 9,5±3,8 mg/dl, P<0,001) e tendência a uma maior cardiomegalia, nos 158 pacientes em que o RX do tórax foi realizado (ICT, 57,2[5,9] versus 53,1[9,8], P<0,055).

Observa-se, também, na Tabela 1, que a maior parte dos 72 óbitos, 30 (41,7%), ocorreu por causa CV, distribuída entre causa cardíaca, 26/30 (86,7%), a principal, e vascular cerebral, 4/30 (13,3%); seguida de causa infecciosa,16/72 (22,2%). Cerca de um quarto, 20 (27,8%), desses pacientes faleceu por causas classificadas como CID-10, R 68.8 (sintomas relacionados com outras causas).

A curva de sobrevida em relação ao óbito por todas as causas mostra que 50% dos pacientes sobreviveram 146 meses (12,2 anos) após o início da hemodiálise (Figura 1), ao passo que, em relação ao óbito CV, 75% sobreviveram cerca de 141 meses (11,7 anos) (Figura 2).

A comparação, por análise bivariada, de fatores de risco associados à mortalidade NCV e CV, respectivamente, mostrou que Idade > 60 anos, Hb<9,0 g/dl e glicemia de jejum >126 mg/dl aumentaram significativamente os dois tipos de óbito (Tabela 2). O risco de óbito NCV também aumentou significativamente com escolaridade até o primeiro grau incompleto, viuvez, Hb<11,0 g/dl, Ht<33%, glicemia de jejum >100 mg/dl, produto Ca x P <42, e Kt/V <1,2, e diminuiu com PA>140/90 mmHg, antes da sessão de HD, e Ht>36%. Por sua vez, creatinina de >9,2 mg/dl aumentou significativamente o risco de óbito NCV e de >9,4 mg/dl o de óbito CV, respectivamente. Porém, no modelo multivariado, composto por estas variáveis de risco (Tabela 3), somente idade >60 anos e Hb< 9,0 g/dl permaneceram como variáveis de risco independentes para óbito NCV e CV; glicemia >126 mg/dl manteve-se como risco independente para óbito CV e Kt/V <1,2 para óbito NCV.

Discussão

O elevado obituário por todas as causas e, especificamente, por causa CV está de acordo com dados da literatura, indicando que a doença renal terminal, mesmo na época atual do tratamento avançado por hemodiálise crônica, constitui condição de alto risco, global e cardiovascular3. No particular, a análise das curvas de sobrevida indica que a doença cardiovascular, além da sua mais elevada frequência, associou-se com um período mais curto de hemodiálise. Os fatores de risco, os antecedentes cardiovasculares mais frequentes dentre os óbitos e a presença de cardiomegalia, como indicado pelo aumento do ICT, são sugestivos da gravidade da doença vascular nesses pacientes e, certamente, contribuíram para esse desfecho. Dentre os fatores de risco, destacaram-se, como atuando de modo independente, idade igual ou superior a 60 anos e Hb< 9,0 g/dl, tanto para ONCV como CV, hiperglicemia igual ou superior a 126 mg/dl para óbito CV e a taxa de remoção da ureia (Kt/V) inferior a 1,2 para ONCV. Ao lado dessas variáveis, uma série de covariáveis mostrou influência em relação à mortalidade, embora não de modo isolado, mas por uma atuação conjunta que, contudo, deve ser valorizada do ponto de vista clínico. Nesse contexto estão viuvez, valores normais da PA, antes da sessão de hemodiálise, graus menores de anemia (Hb >9,0 g/dl e <11,0 g/dl), hiperglicemia de jejum entre 100 e 126 mg/dl e valores diminuídos da fosfatemia. Apesar da sua importância etiopatogênica, dislipidemia, níveis mais baixos de albumina sérica, hiperfosfatemia, hipercalemia e hipertrofia excêntrica do VE não apareceram como diferencial de risco nessa amostra, o que, evidentemente, não minimiza os cuidados preventivos e terapêuticos relativos a esse. Vale salientar a pouca diminuição da concentração de albumina sérica, sem diferença significativa entre vivos e óbitos, embora maior nestes últimos. Esses níveis médios de albumina iguais ou acima de 3,4 g/dl, nessa população de pacientes em hemodiálise, são sugestivos do estado nutricional pouco comprometido desses pacientes, contribuindo para uma menor mortalidade.

Dentre os três fatores de risco independentes, o mais importante, pela sua amplitude de atuação patogênica e possibilidade de controle, é a anemia. Ela constitui, em pacientes com DRT (Doença Renal Terminal), o mais frequente e negligenciado fator de risco para óbito por causa NCV e CV, talvez não devidamente valorizado por ser comum e não estar classificado dentre os tradicionais3. Neste estudo, para cada grama de diminuição da Hb abaixo de 9,0 g/dl, o RR de morte NCV aumentaria cerca de 2,37 vezes e de morte CV de 3,4 vezes. Mesmo assim, essa condição permanece inadequadamente tratada na fase pré-dialítica da doença renal5,6, agravando-se na fase dialítica6, apesar da dispensação atual pelo SUS de eritropoietina. Vale salientar que, além dos efeitos sistêmicos da anemia crônica, ela é causa importante de hipertrofia excêntrica do coração e de fibrose miocárdica, fatores condicionantes para o advento de ICC6,7, aos quais se associam elevada prevalência de hipertensão (70% dos pacientes neste estudo), inflamação crônica, resistência a insulina (glicemia de jejum alterada) e diabetes tipo 28, todos fatores concorrentes no processo de aterosclerose9. A baixa escolaridade, embora uma questão de maior amplitude social e complexa na sua solução em curto e médio prazos, deve ser valorizada, pois afeta de modo significativo esse estrato social ao qual pertence a maioria dos pacientes em HD. Um suporte educacional contínuo por parte da equipe interdisciplinar, necessária ao apoio a esse tipo de programa, pode constituir uma solução viável. A idade, como fator de risco progressivo, na sua característica biológica, está a indicar a necessidade de um controle mais rigoroso dos múltiplos fatores de risco no idoso, presentes nesses pacientes e já relatados na literatura3.

Quanto às outras covariáveis de risco identificadas pela análise bivariada, merece comentário específico a questão da PA, com RR diminuído em 45% se igual ou maior que 140/90 mmHg, antes da sessão de HD, o aumento do RR com um produto Ca x P <42 e a neutralidade do perfil lipídico. A presença de uma correlação do tipo em U entre PA sistólica (PAS) e mortalidade de pacientes em HD foi relatada por Zager e cols.10, indo ao encontro dos dados atuais e mostrando que o nível ótimo de PAS ainda não está determinado e que merece ser motivo de estudos longitudinais. O risco aumentado de mortalidade global pela diminuição do produto Ca x P não está relatado na literatura, mesmo em pacientes que fizeram uso do cloridrato de sevelamer11-14, medicamento recente, específico para o controle da hiperfosfatemia. Diante disso, vale registrar o achado, com vistas a uma avaliação futura. Uma das limitações do estudo foi o fato de iniciarmos os exames complementares (perfil lipídico, dosagem de magnésio, ECG e Rx do tórax) após algum tempo do início da pesquisa, o que fez que alguns pacientes não pudessem participar da avaliação, por terem falecido ou por se recusarem a fazer os exames. Outra, naturalmente, decorre do caráter observacional da pesquisa, em que os dados foram obtidos em razão do protocolo de rotina do Serviço e não da aplicação de um protocolo de pesquisa. Por fim, limitação de ordem financeira, que impediu que a avaliação das alterações cardíacas fosse feita, também, pela ecocardiografia e que não tivesse sido determinada a proteína C reativa de alta sensibilidade, a fim de ser avaliada o grau do processo inflamatório que ocorre nesses pacientes.

Conclusões

A mortalidade de pacientes em uso de hemodiálise, como terapia substitutiva renal, ainda é elevada e a doença cardiovascular contribui sobremaneira para essas taxas. Riscos independentes de mortalidade não cardiovascular e cardiovascular foram idade >60 anos e concentração de Hb <9,0 g/dl; glicemia de jejum >126 mg/dl foi risco independente de mortalidade cardiovascular e a taxa de remoção de ureia durante a hemodiálise (Kt/V) menor que 1,2 de mortalidade não cardiovascular. Vale chamar a atenção para a possibilidade de monitoramento, correção e prevenção desses fatores independentes, modificáveis, de mortalidade.

Agradecimentos

A Carlos Teles, pela análise estatística; e a Gabrielita C. Machado, pela ajuda na revisão bibliográfica.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo foi financiado por FAPESB.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Fátima Aparecida Afonso Almeida pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública.

Correspondência:

Armênio Costa Guimarães

Rua Guadalajara, 841/101 - Morro do Gato - Ondina

40140-460 - Salvador, BA - Brasil

E-mail:

acosta@cardiol.br,

armenioguimaraes@terra.com.br

Artigo recebido em 20/08/08; revisado recebido em 14/12/08; aceito em 15/05/09.

1. Sociedade Brasileira de Nefrologia. Censos. [Acesso em 2007 jul 7]. Disponível em: http://www.sbn.org.br/censos.htm. Censos 2. Silva Jr ACC, Abensur H, Lotaif LD, Amodeo C, Piegas LP. Novos fatores de risco cardiovascular. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007; 17 (1): 50-9. Novos fatores de risco cardiovascular Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2007 50 9. 1 17 Silva Jr ACC Abensur H Lotaif LD Amodeo C Piegas LP 3. Canziani ME. Doenças cardiovasculares na doença renal crônica. J Bras Nefrol. 2005; 26 (supl. 1): 20-1. Doenças cardiovasculares na doença renal crônica J Bras Nefrol 2005 20 1 26 Canziani ME 4. Gasperin CA, Germiniani H, Facin AR, Souza AM, Cunha CLP. Análise dos critérios eletrocardiográficos para determinação da sobrecarga ventricular esquerda. Arq Bra Cardiol. 2002; 78 (1): 59-71. Análise dos critérios eletrocardiográficos para determinação da sobrecarga ventricular esquerda Arq Bra Cardiol 2002 59 71 1 78 Gasperin CA Germiniani H Facin AR Souza AM Cunha CLP 5. Isek K, Kohagura K. Anemia as a risk factor for chronic kidney disease. Kidney Int. 2007; 72: 54-9. Anemia as a risk factor for chronic kidney disease Kidney Int 2007 54 9 72 Isek K Kohagura K 6. Zalunardo N, Levin A. Anemia and the heart in chronic kidney disease. Semin Nephrol. 2006; 26: 290-5. Anemia and the heart in chronic kidney disease Semin Nephrol 2006 290 5 26 Zalunardo N Levin A 7. Li S, Collins AJ. Association of hematocrit value with cardiovascular morbidity and mortality in incident hemodialysis patients. Kidney Int. 2004; 65 (2): 626-33. Association of hematocrit value with cardiovascular morbidity and mortality in incident hemodialysis patients Kidney Int 2004 626 33 2 65 Li S Collins AJ 8. Dogra G, Irish A, Chan D, Watts G. Insulin resistance, inflammation, and blood pressure determine vascular dysfunction in CKD. Am J Kidney Dis. 2006; 48: 926-34. Insulin resistance, inflammation, and blood pressure determine vascular dysfunction in CKD Am J Kidney Dis 2006 926 34 48 Dogra G Irish A Chan D Watts G 9. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome. An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation. 2005; 112: 2735-52. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement Circulation 2005 2735 52 112 Grundy SM Cleeman JI Daniels SR Donato KA Eckel RH Franklin BA 10. Zager PG, Nikolic J, Brown RH, Campbell MA, Hunt WC, Peterson D, et al. "U" curve association of blood pressure and mortality in hemodialysis patients. Kidney Int. 1998; 54: 561-9. "U" curve association of blood pressure and mortality in hemodialysis patients Kidney Int 1998 561 9 54 Zager PG Nikolic J Brown RH Campbell MA Hunt WC Peterson D 11. Chertow GM, Burke SM, Dillon MA, Slatolposky E, for the RenaGel Study Group. Long-term effects of sevelamer hydrochloride on calcium x phosphate product and lipid profile of hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 1999; 14: 2907-14. Long-term effects of sevelamer hydrochloride on calcium x phosphate product and lipid profile of hemodialysis patients Nephrol Dial Transplant 1999 2907 14 14 Chertow GM Burke SM Dillon MA Slatolposky E 12. Carvalho AB, Cuppari L. Controle da hiperfosfatemia na DRC. J Bras Nefrol. 2008; 30 (supl 2): 4-8. Controle da hiperfosfatemia na DRC J Bras Nefrol 2008 4 8 30 Carvalho AB Cuppari L 13. Delmez, J, Block G, Robertson J, Chasan-Taber S, Blair A, Dillon M, et al. A randomized, double-blind crossover design study of sevelamer hydrochloride and sevelamer carbonate in patients on hemodialysis. Clin Nephrol. 2007; 68 (6): 386-91. A randomized, double-blind crossover design study of sevelamer hydrochloride and sevelamer carbonate in patients on hemodialysis Clin Nephrol 2007 386 91 6 68 Delmez J Block G Robertson J Chasan-Taber S Blair A Dillon M 14. Shantouf R, Budoff MJ, Ahmadi N, Tiano J, Flores F, Kalantar-Zadeh K. Effects of sevelamer and calcium-based phosphate binders on lipid an inflammatory markers in hemodyalisis patients. Am J Nephrol. 2008; 28: 275-9. Effects of sevelamer and calcium-based phosphate binders on lipid an inflammatory markers in hemodyalisis patients Am J Nephrol 2008 275 9 28 Shantouf R Budoff MJ Ahmadi N Tiano J Flores F Kalantar-Zadeh K Original Articles Global and cardiovascular mortality and risk factors in patients under hemodialysis treatment

BACKGROUND: There is a high global and cardiovascular mortality rate among patients who need hemodialysis. OBJECTIVE: To assess global and cardiovascular mortality and to identify the risk factors in patients who undergo hemodialysis. METHODS: Observational, prospective study. A total of 334 patients were studied within three years. Primary outcomes: global and cardiovascular mortality. Survival was assessed through Kaplan-Meier method, and the risk variables were identified by means of bivariate and multivariate Cox regression. RESULTS: A total of 189 men (56.6%), aging 48.8 ± 14.2, majority non-white (295, 88.3%) and who did finished the elementary school (211, 63.2%). Global mortality rate was 21.6%, with a 50% rate of 146-month survival; cardiovascular mortality rate was 41.7% (30/72), with a 75% rate of 141-month survival. In the bivariate analysis, the relative risk (RR) for non-cardiovascular and cardiovascular death increased when age >60 years old was Hb<9.0 g/dl and fast glycemia >126 mg/dl. Only non-cardiovascular death with low school grade and widow, Hb<11.0 g/dl, Ht<33.0%, fast glycemia>100 mg/dl, Ca product x P<42 and creatinine >9.2 mg/dl decreased with blood pressure (BP) >140/90 mmHg (before hemodialysis session) and Ht>36%; Obit due only to cardiovascular factors increased with creatinine >9.4 mg/dl. In the multivariate analysis, non-cardiovascular and cardiovascular RR increased with age >60 years old and Hb<9 g/dl; cardiovascular death RR increased with glycemia >126 mg/dl, and non-cardiovascular death RR increased with urea removal rate in hemodialysis (Kt/V) <1,2. CONCLUSION: Global and cardiovascular mortality of patients who need hemodialysis is high. Independent risk factors for non cardiovascular and cardiovascular causes of death were age >60 years old and Hb<9 g/dl, for cardiovascular cause of death only, was fasting blood glucose >126 mg/dL, and for non-cardiovascular cause of death, Kt/V<1,2.

 Mortality letality renal dialysis kidney failure chronic

ORIGINAL ARTICLE

Fátima Aparecida A. Almeida; Felipe Carrhá Machado; José Andrade Moura Junior; Armênio Costa Guimarães

Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, BA - Brazil

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ABSTRACT

BACKGROUND: There is a high global and cardiovascular mortality rate among patients who need hemodialysis.

OBJECTIVE: To assess global and cardiovascular mortality and to identify the risk factors in patients who undergo hemodialysis.

METHODS: Observational. prospective study. A total of 334 patients were studied within three years. Primary outcomes: global and cardiovascular mortality. Survival was assessed through Kaplan-Meier method. and the risk variables were identified by means of bivariate and multivariate Cox regression.

RESULTS: A total of 189 men (56.6%). aging 48.8 ± 14.2. majority non-white (295. 88.3%) and who did finished the elementary school (211. 63.2%). Global mortality rate was 21.6%. with a 50% rate of 146-month survival; cardiovascular mortality rate was 41.7% (30/72). with a 75% rate of 141-month survival. In the bivariate analysis. the relative risk (RR) for non-cardiovascular and cardiovascular death increased when age >60 years old was Hb <9.0 g/dL and fast glycemia >126 mg/dL. Only non-cardiovascular death with low school grade and widow. Hb<11.0 g/dL. Ht<33.0%. fast glycemia>100 mg/dL. Ca product x P<42 and creatinine >9.2 mg/dL decreased with blood pressure (BP) >140/90 mmHg (before hemodialysis session) and Ht>36%; Obit due only to cardiovascular factors increased with creatinine >9.4 mg/dL. In the multivariate analysis. non-cardiovascular and cardiovascular RR increased with age >60 years old and Hb<9 g/dL; cardiovascular death RR increased with glycemia >126 mg/dL. and non-cardiovascular death RR increased with urea removal rate in hemodialysis (Kt/V) <1.2.

CONCLUSION: Global and cardiovascular mortality of patients who need hemodialysis is high. Independent risk factors for non cardiovascular and cardiovascular causes of death were age >60 years old and Hb<9 g/dL. for cardiovascular cause of death only. was fasting blood glucose >126 mg/dL. and for non-cardiovascular cause of death. Kt/V<1.2.

Key words: Mortality; letality/cardiovascular diseases; renal dialysis; kidney failure chronic.

Introduction

Chronic kidney disease is considered to be a public health problem, and its incidence has been consequently increasing due to diabetes and hypertension cases and to the ageing of population. In Brazil, according to the 2006 Census of Sociedade Brasileira de Nefrologia, there were 70,872 patients under dialysis treatment, with 64,306 under hemodialysis treatment1. Cardiovascular mortality among hemodialysis patients is usually elevated (40 to 50% of the population with chronic kidney failure), a rate that is 10 to 20 times higher than in general population2. Traditional risk factors, as well as those related to renal insufficiency and to hemodialysis process, such as anemia, chronic inflammation, malnutrition, left ventricle hypertrophy, increase in calcium-phosphorus product and low Kt/v, participate in this rate3.

In order to identify the frequency of such events and the associated risk factors, a cohort prospective study was carried out during three years in a hemodialysis center of Salvador, Bahia, Brazil.

Methods

Longitudinal study which included 334 patients submitted to clinical and laboratorial assessment from February 2nd 2004 to January 1st 2007. Patients with 18 years old or more and who signed the informed consent were studied. The study included patients who were already under treatment with hemodialysis and those who started the treatment after that date. However, the survival curves for global and cardiovascular mortality were gauged from the day of the first hemodyalisis session, for all. All patients were submitted to clinical examination, as the blood pressure was checked before and during the hemodialysis session, according the Brazilian Society of Hemodyalisis criteria, by means of an aneroid sphygmomanometer (Tycos®). Routine laboratorial assessment included hemoglobin, hematocrit, leucogram, serum iron, glycemia, albumin, creatinine, urea, potassium, Ca x P product and Kt/v (which assesses the efficacy of hemodialysis based on urea emotion rate, as regulating the volume to be cleaned in the session). Moreover, 284 patients took total cholesterol (TC) dosage, HDL cholesterol and triglycerides (TG). LDL cholesterol was calculated through Friedewald formula [LDL-C = (TC-HDL-C) - (TG/5)] for levels of TG lower than 400 mg/dL. A total of 158 patients went through posterior-anterior thoracic radiography, and the cardiothoracic index (CTI) was considered altered when superior to 50%. In 179 patients, electrocardiogram was carried out in the 12 derivations, and left ventricle hypertrophy (LVH) was diagnosed based on Sokolow-Lyon criteria and on Cornell University4. Continuum variables were expressed in mean ± standard deviation (SD) or median and interquartile interval, according to normality or asymmetry of its distribution, respectively, and the categorical variables were expressed in percentiles. Global, cardiovascular and non-cardiovascular mortality were assessed. Survival curves were built through Kaplan-Meier method. For the evaluation of mortality-related risk factors, non-cardiovascular and cardiovascular mortalities were compared. Bivariate analysis was carried out through Cox regression model, with 95% confidence interval. For the adjustment of Cox multivariate models, the backward algorithm was used, as variables of bivariate analysis which presented p<0.15 were included. Epi-Info version 6 was the utilized database, and Cox regression analysis was made through STATA software, version 10. The study was approved by the Ethics Committee of Fundação Bahiana para o Desenvolvimento das Ciências.

Results

A total of 334 patients were assessed, with mean age of 48.8 ± 14.2 years old, 189 (56.6%) males, 295 (88.8%) mulattos and black individuals, and 211 (63.2%) with a low education level, including illiterates (33), and those with incomplete first grade (178). Table 1 shows the patients' demographic, clinical and laboratorial data according to their conditions of alive or dead, after a three-year observation. Death cases were significantly older (56.9±14.6 [23-87] versus 46.6±14.9 [18-88] years old, p<0.001), and presented with a higher prevalence of antecedents of acute myocardial infarction (7 [19.7%] versus 3 [3.4%], p=0,027).88] years old, p<0.001). The alive and dead people did not differ with regard to skin color, marital status, educational level and other cardiovascular risk antecedents. The same occurred in relation to blood pressure and weight. The laboratorial assessment showed, in obits, a higher anemia grade (9.8 ± 2.5 g/dL versus 10.7 ± 2.1 g/dL, p=0.001 e Ht 30.6 ± 6.6% versus 32.9 ± 7.0%, p=0.001), hyperglycemia (121.5 [88.0] mg/dL versus 94.0 [40.0] mg/dL, p<0,001), lower plasmatic creatinine concentration (7.6±4.1 mg/dL versus 9.5±3.8 mg/dL, p<0.001) and tendency to higher cardiomegaly in the 158 patients that went through thoracic X-ray (CTI), 57.2 [5.9] versus 53.1 [9.8], p<0.055).

In Table 1, it is possible to observe that the majority of the 72 obits (30, 41.7%) occurred due to cardiovascular cause, which is divided into cardiac, 26/30 (86.7%), which is the main one, and cerebral vascular causes, 4/30 (13.3%), followed by infectious cause, 16/72 (22.2%). Approximately a quarter of these patients, 20 (27.8%), died by causes qualified as CID-10, R 68.8 (other causes-related symptoms).

Survival curve regarding obit by all causes shows that 50% of the patients survive 146 months (12.2 years) after the beginning of hemodialysis treatment (Figure 1), while 75% of the patients survived for approximately 141 months with regard to cardiovascular obits (11.7 years) (Figure 2).

The comparison through bivariate analysis of risk factor associated with non-cardiovascular and cardiovascular mortality, respectively, showed that age >60 years old, Hb<9.0 g/dL and fast glycemia >126 mg/dL significantly increased both kind of obits (Table 2). Non-cardiovascular obit risk also increased significantly with incomplete first grade school, widowers, Hb<11.0 g/dL, Ht<33%, fast glycemia >100 mg/dL, Ca x P product <42 and Kt/V <1.2, and decreases with BP>140/90 mmHg before hemodialysis session, and Ht>36%. Creatinine >9.2 mg/dL, on the other hand, significantly increased non-cardiovascular obit risk, while >9.4 mg/dL increased cardiovascular obit risk, respectively. Therefore, in multivariate model, in which these risk variables are comprised (Table 3), only age >60 years and Hb<9.0 g/dL remained as independent risk variables for non-cardiovascular and cardiovascular obit; glycemia >126 mg/dL remained as independent risk for cardiovascular obit and Kt/V<1,2 as independent risk for non-cardiovascular obit.

Discussion

The numerous obit occurrences by all causes, specifically by cardiovascular cause, is in compliance with literature data, indicating that chronic kidney failure, even at the period of advanced chronic hemodialysis treatment, is a high risk condition for global and cardiovascular obit3. In private, the analysis of the survival curves indicates that the cardiovascular disease, besides its elevated frequency, was associated with a shorter period of hemodialysis treatment. The risk factors, the frequent cardiovascular antecedents among obit cases and the presence of cardiomegaly, as indicated by increase in CTI, are suggestive of severity of vascular disease in these patients and, certainly, contributed to this outcome. Among risk factors, the emphasis in given the following variables as independent factors: age equal or superior to 60 years old and Hb< 9,0 g/dL for non-cardiovascular as much as cardiovascular risk, hyperglycemia equal or superior to 126 mg/dL for cardiovascular obit and urea removal rate (Kt/V) inferior to 1.2 for non-cardiovascular obit. Along with these variables, a series of co-variables showed to be influent with regard to mortality, although not in an isolate way, but by a conjunct action that, however, must be considered from the clinical point of view. This context comprises widowers, normal blood pressure values before hemodialysis session, lower grades of anemia (Hb >9.0 g/dL and <11.0 g/dL), fast hyperglycemia between 100 and 126 mg/dL and reduced phosphatemia values. Despite their ethiopathogenic importance, dislipidemia, lower serum albumin levels, hyperphosphatemia, hyperkalemia and eccentric left ventricle hypertrophy are nor presented as a differential risk in this sample, which evidently does not reduce the related preventive and therapeutic care. It is worth to emphasize the small reduction of serum albumin concentration that did not present a significant difference between life and death cases, though it was higher in the latter. These median albumin levels equal or superior to 3.4 g/dL, in these hemodialysis patients, are suggestive of a jeopardized nutritional status, which may contribute to a low mortality rate.

Among the three mentioned independent risk factors, the most important one, due to its pathogenic actuation amplitude and control possibility, is anemia. In patients with end stage renal disease, it represents the most frequent and neglected risk factor for non-cardiovascular and cardiovascular obit, which may not be adequately valorized because it is common and is not placed among traditional ones3. In the present paper, for each diminution Hb gram inferior to 9.0 g/dL, the relative risk for non-cardiovascular obit would increase in approximately 2.37 times, and for cardiovascular obit, in 3.4 times. Still, this condition remains inadequately treated during predialysis phase of renal disease5,6, with aggravation in dialysis phase6, despite the current availability of erythropoietin by SUS. It is important to point out that, beside the systemic effects of chronic anemia, it is an important cause of eccentric hypertrophy of the heart and of myocardial fibrosis, factors that may lead to congestive heart failure6,7, to which an elevate prevalence for hypertension is related (70% of the patients in this study), chronic inflammation, insulin resistance (altered fast glycemia) and type 2 diabetes8, all factors that contribute to the atherosclerosis process9. Though low educational level is a matter of social amplitude and complex in its short and medium-term solution, it must be taken into account, for it affects significantly the portion of the society that comprises the majority of the patients in hemodialysis treatment. A continuum educational support offered by the interdisciplinary team, which is necessary for supporting this type of program, may constitute a feasible solution. Age, as a progressive risk factor and in its biological characteristics, indicates the necessity of a more rigorous control of the multiple risk factors present in the elderly and already mentioned in the literature3.

With regard to the other risk co-variables identified by the bivariate analysis, the matters of blood pressure with reduced relative risk in 45% when equal to or higher than 140/90 mmHg before hemodialysis session, as well as the increase of relative risk with Ca x P product <42 and lipidic profile neutrality deserve a specific comment. The presence of a U correlation between systolic blood pressure (SBP) and mortality of patients under hemodialysis treatment was reported by Zager et al10, which is in compliance with current data and shows that the optimum level for SBP is not yet determined, and should be motif for longitudinal studies. The increased risk of global mortality by the reduced Ca x P product is not reported in the literature, even in patients that were given sevelamer chloride11-14, a current medication that is specific for hyperphophatemia control. Face to that, the findings should be registered for the purpose of future assessment. One of the limitations of this study was the fact that the complementary examinatios (lipidic profile, magnesium dosage, echocardiogram and thoracic X-ray) were initiated a period after the beginning of the research, which kept some patients from participating in the evaluation due to obit or refusal to go through the examinations. Another limitation, naturally, comes from the observational characteristics of the research, as data were obtained by means of the routine protocol of the institution, and not of the applicability of a research protocol. At last, a financial limitation did not allow cardiac alterations to be also assessed by echocardiography, and the high sensibility C-reactive protein to be determined in order to assess the grade of the inflammatory process that happens in these patients.

Conclusions

The mortality of patients under hemodialysis treatment as substitutive renal therapy is still elevated, and cardiovascular disease strongly contributes for such rates. Independent non-cardiovascular and cardiovascular mortality risks were: age >60 years old and Hb <9.0 g/dL; fast glycemia >126 mg/dL was an independent cardiovascular mortality risk and urea removal rate during hemodialysis (Kt/V) lower than 1.2 of non-cardiovascular mortality. It is important to emphasize the possibility of monitoring, correction and prevention of such independent, modifiable mortality factors.

Acknowledgments

The authors would like to thank Carlos Teles for the statistical analysis and Gabrielita C. Machado for the help in the bibliographical review.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Sources of Funding

This study was funded by FAPESB.

Study Association

This article is part of the thesis of doctoral submitted by Fátima Aparecida Afonso Almeida, from Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública.

References

Mortalidad global y cardiovascular y factores de riesgo de pacientes en hemodiálisis

FUNDAMENTO: Mortalidad global y cardiovascular (CV) elevada de pacientes en hemodiálisis OBJETIVO: Evaluación de la mortalidad global y CV e identificación del riesgo de paciente en hemodiálisis. MÉTODOS: Estudio observacional, prospectivo. Estudiados 334 pacientes en tres años. Desenlaces primarios: mortalidad global y CV. Sobrevida evaluada por el método de Kaplan-Meier. Identificación de variables de riesgo por la Regresión de Cox, bi y multivariada. RESULTADOS: Se estudiaron 189 (56,6%) hombres, edad 48,8 ± 14,2 años, mayoría no blancos (295[88,3%]) y con escolaridad de 0 a menor que 8 años (211[63,2%]). Mortalidad total de 21,6% (72/334), 50% sobreviviendo 146 meses, y mortalidad CV de 41,7% (30/72), 75% sobreviviendo 141 meses. En el análisis bivariado, el RR de óbito no cardiovascular (ONCV) y CV aumentó con edad > 60 años, Hb < 9,0 g/dl y glucemia en ayunas > 126 mg/dl; sólo de ONCV, con baja escolaridad, viudez, Hb < 11,0 g/dl, Ht < 33,0%, glucemia en ayunas > 100 mg/dl, producto Ca x P < 42 y creatinina > 9,2 mg/dl; disminuyó con PA > 140/90 mmHg (antes de la sesión de HD) y Ht > 36%; de óbito CV solamente, aumentó con creatinina > 9,4 mg/dl. En el análisis multivariado, el RR de ONCV y CV aumento con edad > 60 años y Hb < 9 g/dl; el RR de óbito CV aumentó con glucemia > 126 mg/dl y el de ONCV con tasa de remoción de urea en la hemodiálisis (Kt/V) < 1,2. CONCLUSIÓN: La mortalidad global y CV de pacientes en hemodiálisis es elevada. Los factores de riesgo independientes para ONCV y CV fueron edad > 60 años y Hb < 9 g/dl, para óbito CV sólo glicemia > 126 mg/dl y ONCV Kt/V < 1,2. Cabe señalar la importancia del monitoreo en la corrección y prevención de estos tres últimos factores.

 Mortalidad letalidad diálisis renal falla renal crónica

ARTÍCULO ORIGINAL

Fátima Aparecida A. Almeida; Felipe Carrhá Machado; José Andrade Moura Junior; Armênio Costa Guimarães

Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, BA - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: Mortalidad global y cardiovascular (CV) elevada de pacientes en hemodiálisis

OBJETIVO: Evaluación de la mortalidad global y CV e identificación del riesgo de paciente en hemodiálisis.

MÉTODOS: Estudio observacional, prospectivo. Estudiados 334 pacientes en tres años. Desenlaces primarios: mortalidad global y CV. Sobrevida evaluada por el método de Kaplan-Meier. Identificación de variables de riesgo por la Regresión de Cox, bi y multivariada.

RESULTADOS: Se estudiaron 189 (56,6%) hombres, edad 48,8 ± 14,2 años, mayoría no blancos (295[88,3%]) y con escolaridad de 0 a menor que 8 años (211[63,2%]). Mortalidad total de 21,6% (72/334), 50% sobreviviendo 146 meses, y mortalidad CV de 41,7% (30/72), 75% sobreviviendo 141 meses. En el análisis bivariado, el RR de óbito no cardiovascular (ONCV) y CV aumentó con edad > 60 años, Hb < 9,0 g/dl y glucemia en ayunas > 126 mg/dl; sólo de ONCV, con baja escolaridad, viudez, Hb < 11,0 g/dl, Ht < 33,0%, glucemia en ayunas > 100 mg/dl, producto Ca x P < 42 y creatinina > 9,2 mg/dl; disminuyó con PA > 140/90 mmHg (antes de la sesión de HD) y Ht > 36%; de óbito CV solamente, aumentó con creatinina > 9,4 mg/dl. En el análisis multivariado, el RR de ONCV y CV aumento con edad > 60 años y Hb < 9 g/dl; el RR de óbito CV aumentó con glucemia > 126 mg/dl y el de ONCV con tasa de remoción de urea en la hemodiálisis (Kt/V) < 1,2.

CONCLUSIÓN: La mortalidad global y CV de pacientes en hemodiálisis es elevada. Los factores de riesgo independientes para ONCV y CV fueron edad > 60 años y Hb < 9 g/dl, para óbito CV sólo glicemia > 126 mg/dl y ONCV Kt/V < 1,2. Cabe señalar la importancia del monitoreo en la corrección y prevención de estos tres últimos factores.

Palabras clave: Mortalidad, letalidad/enfermedades cardiovasculares, diálisis renal, falla renal crónica.

Introducción

La enfermedad renal crónica está considerada un problema de salud pública y su incidencia viene aumentando en razón el crecimiento en el número de diabéticos, hipertensos y del envejecimiento de la población. En Brasil, de acuerdo con el Censo de 2006 de la Sociedad Brasileña de Nefrología, había 70.872 pacientes en tratamiento dialítico, con 64.306 en uso de hemodiálisis1. La mortalidad cardiovascular (CV) de pacientes en hemodiálisis suele ser elevada (40%-50% de la población de renales crónicos), siendo de 10 a 20 veces superior al de la población en general2. Contribuyen para ello los factores de riesgo tradicionales y aquellos relacionados a la insuficiencia renal y al proceso de hemodiálisis, como anemia, inflamación crónica, desnutrición, hipertrofia ventricular izquierda, elevación del producto calcio y fósforo y Kt/v bajo.

Buscando identificar la incidencia con que ocurren estos eventos en nuestro medio y cuáles son los factores de riesgo asociados a éstos, se realizó un estudio de cohorte prospectivo, por tres años, en un Centro de Hemodiálisis, en Salvador, BA.

Métodos

Estudio longitudinal, incluyendo 334 pacientes, evaluados clínica y laboratorialmente, del 4/2/2004 al 31/1/2007. Se estudiaron pacientes con edad igual o superior a 18 años y que firmaron el TCLI. El estudio incluyó pacientes que ya venían en hemodiálisis y aquellos que entraron en hemodiálisis después de su inicio, siendo, sin embargo, las curvas de sobrevida, relativas a la mortalidad global y CV, calculadas a partir de la fecha de inicio de la hemodiálisis, en todos. Los individuos fueron sometidos a examen clínico, midiendo la presión arterial antes y durante la sesión de hemodiálisis, según los criterios de la Sociedad Brasileña de Hipertensión, utilizando esfigmomanómetro aneroide, marca Tycos. La evaluación de laboratorio de rutina incluyó hemoglobina, hematocrito, leucograma, hierro sérico, glucemia, albúmina, creatinina, urea, potasio, producto CaxP y Kt/v (evalúa la eficiencia de la hemodiálisis, con base en la tasa de remoción de urea, regulando así el volumen a ser depurado en la sesión). Además de ello, 284 pacientes realizaron análisis de colesterol total (CT), HDL-C y triglicéridos (TG). El LDL-C se calculó por la fórmula de Friedewald [LDL-C = (TC-HDL-C) - (TG/5)] para niveles de TG menores que 400 mg/dl. Se realizó radiografía de tórax en postero-anterior, en 158 pacientes, y el índice cardiotorácico (ICT) se consideró alterado cuando era superior al 50%. En 179 pacientes se realizó electrocardiograma en las 12 derivaciones, realizándose el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) según los criterios de Sokolow--Lyon y de la Universidad de Cornell4. Las variables continuas se expresaron en promedio ± SD o mediana e intervalo intercuartílico, según la normalidad o asimetría de su distribución, respectivamente, y las categóricas en porcentajes. Se evaluaron la mortalidad global, la mortalidad CV y la mortalidad no cardiovascular (NCV). Las curvas de sobrevida se construyeron por el método de Kaplan-Meier. Para la evaluación de los factores de riesgo relacionados con la mortalidad, se compararon las mortalidades NCV y CV. El análisis bivariado se realizó por el modelo de regresión de Cox con intervalo de confianza del 95%. Para el ajuste de los modelos multivariados de COX se usó el algoritmo backword, con inclusión de variables que en el análisis bivariado presentaron p < 0,15. El banco de datos utilizado fue el EPINFO, versión 6, y el análisis de regresión de Cox se realizó por el STATA, versión 10. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Fundación Bahiana para el Desarrollo de las Ciencias.

Resultados

Se estudiaron 334 pacientes, con promedio de edades de 48,8 ± 14,2 años, 189 (56,6%) hombres, 295 (88,8%) pardos y negros y 211 (63,2%) con baja escolaridad, variando de 0 (33) a menos de 8 (178). La Tabla 1 ilustra datos demográficos, clínicos y analíticos de estos pacientes, según su condición de vivos o muertos, después de tres años de observación. El promedio de edad en los óbitos fue significativamente más elevada (56,9 ± 14,6[23-87] versus 46,6 ± 14,9[18-88] años, P < 0,001) y hubo una prevalencia mayor de antecedente de infarto agudo de miocardio (7[19,7%] versus 3[3,4%], P = 0,027). Vivos o muertos no difirieron con relación al color de la piel, estado civil, escolaridad y otros antecedentes de riesgo cardiovascular. Lo mismo sucedió con la presión arterial y el peso. La evaluación de laboratorio mostró, en los óbitos, un mayor grado de anemia (9,8 ± 2,5 g/dl versus 10,7 ± 2,1 g/dl, P = 0,001 y Ht 30,6 ± 6,6% versus 32,9 ± 7,0%, P = 0,001), hiperglucemia (121,5[88,0]mg/dl versus 94,0[40,0]mg/dl, P < 0,001), menor concentración plasmática de creatinina (7,6 ± 4,1 mg/dl versus 9,5 ± 3,8 mg/dl, P < 0,001) y tendencia a una mayor cardiomegalia, en los 158 pacientes en que se realizó el RX de tórax (ICT, 57,2[5,9] versus 53,1[9,8], P < 0,055).

Se observa también en la Tabla 1, que la mayor parte de los 72 óbitos, 30 (41,7%), ocurrió por causa CV, distribuida entre causa cardíaca, 26/30 (86,7%), la principal, y vascular cerebral, 4/30 (13,3%); seguida de causa infecciosa,16/72 (22,2%). Cerca de un cuarto, 20 (27,8%), de esos pacientes falleció por causas clasificadas como CIE-10, R 68.8 (síntomas relacionados con otras causas).

La curva de sobrevida con relación al óbito por todas las causas muestra que el 50% de los pacientes sobrevivieron 146 (12,2 años) después del inicio de la hemodiálisis (Figura 1), al paso que, con relación al óbito CV, el 75% sobrevivió cerca de 141 meses (11,7 años) (Figura 2).

La comparación, por análisis bivariado, de factores de riesgo asociados a la mortalidad NCV y CV, respectivamente, mostró que edad > 60 años, Hb < 9,0 g/dl y glucemia en ayunas > 126 mg/dl aumentaron significativamente los dos tipos de óbito (Tabla 2). El riesgo de óbito NCV también aumentó significativamente con escolaridad hasta el primer grado incompleto, viudez, Hb < 11,0 g/dl, Ht < 33%, glucemia en ayunas > 100 mg/dl, producto Ca x P < 42, y Kt/V < 1,2, y disminuyó con PA > 140/90 mmHg, antes de la sesión de HD, y Ht > 36%. A su vez, creatinina > 9,2 mg/dl aumentó significativamente el riesgo de óbito NCV y > 9,4 mg/dl el de óbito CV, respectivamente Sin embargo, en el modelo multivariado, compuesto por estas variables de riesgo (Tabla 3), sólo edad > 60 años y Hb < 9,0 g/dl permanecieron como variables de riesgo independientes para óbito NCV y CV; glucemia > 126 mg/dl se mantuvo como riesgo independiente para óbito CV y Kt/V < 1,2 para óbito NCV

Discusión

El elevado obituario por todas las causas y, específicamente, por causa CV está de acuerdo con los datos de la bibliografía, indicando que la enfermedad renal terminal, aun en la época actual del tratamiento avanzado por hemodiálisis crónica, constituye condición de alto riesgo, global y cardiovascular3. En particular, el análisis de las curvas de sobrevida indica que la enfermedad cardiovascular, además de su más elevada frecuencia, se asoció con un período más corto de hemodiálisis. Los factores de riesgo, los antecedentes cardiovasculares más frecuentes entre los óbitos y la presencia de cardiomegalia, como lo indica el aumento del ICT, sugieren la gravedad de la enfermedad vascular en estos pacientes y, ciertamente, contribuyeron para este desenlace. Entre los factores de riesgo, se destacaron, como actuando de modo independiente, edad igual o superior a 60 años y Hb < 9,0 g/dl, tanto para ONCV como CV, hiperglicemia igual o superior a 126 mg/dl para óbito CV y la tasa de remoción de urea (Kt/V) inferior a 1,2 para ONCV. Al lado de esas variables, una serie de covariables mostró influencia en relación a la mortalidad, aunque no de modo aislado, pero por una actuación conjunta que, con todo, debe ser valorizada desde el punto de vista clínico. En este contexto están: viudez, valores normales de la PA, antes de la sesión de hemodiálisis, grados menores de anemia (Hb > 9,0 g/dl y < 11,0 g/dl), hiperglucemia en ayunas entre 100 y 126 mg/dl y valores disminuidos de la fosfatemia. A pesar de su importancia etiopatogénica, dislipidemia, niveles más bajos de albúmina sérica, hiperfosfatemia, hipercalemia e hipertrofia excéntrica del VI no aparecen como diferencial de riesgo en esta muestra, lo que evidentemente no minimiza los cuidados preventivos y terapéuticos relativos a éste. Vale destacar la poca disminución de la concentración de albúmina sérica, sin diferencia significativa entre vivos y óbitos, aunque es mayor en estos últimos. Esos niveles medios de albúmina iguales o por encima de 3,4 g/dl, en esa población de pacientes en hemodiálisis, sugieren un estado nutricional poco comprometido de estos pacientes, contribuyendo para una menor mortalidad.

Entre los tres factores de riesgo independientes, el más importante, por su amplitud de actuación patogénica y posibilidad de control, es la anemia. Ésta constituye, pacientes con ERT (Enfermedad Renal Terminal), el más frecuente y descuidado factor de riesgo para óbito por causa NCV y CV, tal vez no debidamente valorizado por ser común y no estar clasificado entre los tradicionales3. En este estudio, para cada gramo de disminución de la Hb por debajo de 9,0 g/dl, el RR de muerte NCV aumentaría cerca de 2,37 veces y de muerte CV de 3,4 veces. Aun así, esta condición permanece inadecuadamente tratada en la fase predialítica de la enfermedad renal5,6, agravándose en la fase dialítica6, a pesar de la entrega actual por el Sistema Único de Salud de eritropoietina. Cabe destacar que, además de los efectos sistémicos de la anemia crónica, ésta es causa importante de hipertrofia excéntrica del corazón y de fibrosis miocárdica, factores condicionantes para el advenimiento de ICC6,7, a los cuales se asocian elevada prevalencia de hipertensión (70% de los pacientes en este estudio), inflamación crónica, resistencia a insulina (glucemia en ayunas alterada) y diabetes tipo 28, todos factores contribuyentes al proceso de aterosclerosis9. La baja escolaridad, aunque es una cuestión de mayor amplitud social y compleja en su solución en el corto y medio plazo, debe ser valorizada, pues afecta de modo significativo este estrato social al cual pertenece la mayoría de los pacientes en HD. Un soporte educacional continuo por parte del equipo interdisciplinario, necesario al apoyo a este tipo de programa, puede constituir una solución viable. La edad, como factor de riesgo progresivo, en su característica biológica, indicará la necesidad de un control más riguroso de los múltiples factores de riesgo en el adulto mayor, presentes en estos pacientes y ya relatados en la bibliografía3.

En cuanto a las otras covariables de riesgo identificadas por el análisis bivariado, merece comentario específico la cuestión de la PA, como RR disminuido en el 45% si era igual o mayor que 140/90 mmHg, antes de la sesión de HD, el aumento del RR con un producto Ca x P < 42 y la neutralidad del perfil lipídico. La presencia de una correlación del tipo U entre PA sistólica (PAS) y mortalidad de pacientes en HD fue relatada por Zager et al10, concordando con los datos actuales y mostrando que el nivel óptimo de PAS todavía no está determinado y que merece ser motivo de estudios longitudinales. El riesgo aumentado de mortalidad global por la disminución del producto Ca x P no está relatado en la bibliografía, aun en pacientes que hicieron uso del clorhidrato de sevelamer11-14, medicamento reciente, específico para el control de la hiperfosfatemia. Frente a esto, vale registrar el hallazgo, con miras a una evaluación futura. Una de las limitaciones del estudio fue el hecho de iniciar los exámenes complementarios (perfil lipídico, determinación de magnesio, ECG y Rx de tórax) después de algún tiempo de inicio de la investigación, lo que hizo que algunos pacientes no pudieran participar en la evaluación, por haber fallecido o por negarse a hacer los exámenes. Otra, naturalmente, deriva del carácter observacional de la investigación, en que los datos se obtuvieron en razón del protocolo de rutina del Servicio y no de la aplicación de un protocolo de investigación. Por fin, limitación de orden financiero, que impidió que se realizara la evaluación de las alteraciones cardíacas, también por ecocardiograma y que no se haya determinado la proteína C reactiva de alta sensibilidad, a fin de evaluar el grado del proceso inflamatorio que ocurre en estos pacientes.

Conclusiones

La mortalidad de pacientes en uso de hemodiálisis, como terapia sustitutiva renal, todavía es elevada y la enfermedad cardiovascular contribuye de sobremanera para esas tasas. Riesgos independientes de mortalidad no cardiovascular y cardiovascular fueron edad > 60 años y concentración de Hb < 9,0 g/dl; glucemia en ayunas > 126 mg/dl fue riesgo independiente de mortalidad cardiovascular y la tasa de remoción de urea durante la hemodiálisis (Kt/V) menor que 1,2 de mortalidad no cardiovascular. Vale llamar la atención para la posibilidad de monitoreo, corrección y prevención de estos factores independientes, modificables, de mortalidad.

Agradecimientos

A Carlos Teles, por el análisis estadístico, y a Gabrielita C. Machado, por la ayuda en la revisión bibliográfica.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio fue financiado por FAPESB.

Vinculación Académica

Este artículo forma parte de la tesis de doctorado de Fátima Aparecida Afonso Almeida de la Escuela Bahiana de Medicina y Salud Pública.

Referencias