FUNDAMENTO: Embora a aterosclerose carotídea seja a principal causa de acidente vascular cerebral, a prevalência de estenose clinicamente significativa (>50%) permanece desconhecida em nosso meio, principalmente em indivíduos com indicação de cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio. OBJETIVO: Identificar a prevalência e o grau de estenose carotídea em indivíduos com indicação de cirurgia de revascularização miocárdica em um centro de referência em cardiologia no Brasil. MÉTODOS: Estudo transversal no qual 457 pacientes consecutivos e de ambos os gêneros foram avaliados, entre maio de 2007 e abril de 2008, através de ultrassonografia com Doppler em cores de artérias carótidas, no pré-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica eletiva. Para a análise estatística foi usado o programa SPSS 10.1. Um valor-p<0,05 foi considerado significativo. Houve perda de 7 pacientes no decorrer do estudo. RESULTADOS: A média de idade (±desvio padrão) foi de 62,2 ± 9,4 anos sendo que 65,6% eram do gênero masculino. A prevalência de estenose carotídea significativa foi de 18,7%. Quanto à estratificação do grau de estenose carotídea: ausência de estenose ocorreu em 3,6%, estenose inferior a 50%, em 77,8%, estenose entre 50% e 69% em 11,6%, estenose entre 70% e 99% em 6,9% e oclusão da artéria em 0,2%. A sensibilidade e especificidade em relação ao sopro carotídeo foram, respectivamente, 34,5% e 88,8%. CONCLUSÃO: A prevalência de estenose carotídea significativa foi alta na amostra estudada, sugerindo tratar-se de população de alto risco para acidente vascular cerebral.
ARTIGO ORIGINAL
CORONARIOPATIA CRÔNICA
Instituto de Cardiologia do RS/ FUC, Porto Alegre, RS - Brasil
A aterosclerose é uma doença inflamatória crônica, sistêmica, complexa e multifatorial, que pode se manifestar simultaneamente em mais de um sítio do leito arterial. Dependendo dos locais onde a placa aterosclerótica se desenvolver, o prognóstico do indivíduo poderá ser diferente.
O avanço técnico, cirúrgico e anestésico da cirurgia cardíaca é indiscutível, mas a complicação neurológica, principalmente o acidente vascular cerebral (AVC), secundária à estenose carotídea significativa (ECS), segue preocupando as equipes assistenciais e todas as estratégias devem ser usadas para reduzi-la no perioperatorio1-3.
O AVC constitui a segunda maior causa de morte entre as doenças vasculares, sendo superado somente pelas síndromes isquêmicas coronarianas. No Brasil, é a terceira causa, após o câncer e as doenças cardíacas, estimando-se que ocorram cerca de 250 mil por ano4. É uma doença muitas vezes incapacitante, de considerável impacto socioeconômico, familiar e, por conseguinte, na qualidade de vida5. Das vítimas, um terço evolui de forma satisfatória, um terço morre e o restante sobrevive com sequelas.
Apesar da magnitude do problema, é desconhecida, em nosso meio, a prevalência de estenose carotídea significativa e permanece a controvérsia sobre a necessidade de investigação de rotina da mesma no pré-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), tendo em vista o alto custo e as condições socioeconômicas desfavoráveis do nosso país.
Sendo assim, pretendemos avaliar, prospectivamente, a prevalência e o grau de estenose carotídea em pacientes com doença coronariana grave com indicação de CRM em um centro de referência em cardiologia no Brasil.
Estudo transversal aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa local e realizado numa unidade de internação do Sistema Único de Saúde (SUS). A coleta dos dados iniciou em maio de 2007 e terminou em abril de 2008.
Os pacientes internados ou referidos, que tinham indicação de CRM6,7, foram convidados a participar da triagem de EC no pré-operatório.
Após a assinatura do termo de Consentimento Informado Livre e Esclarecido, responderam a um questionário para identificação detalhada da história médica atual e pregressa, história familiar de doença aterosclerótica, história pessoal de hipertensão arterial sistêmica (pressão sanguínea
Foram examinados no pré-operatório, com ênfase para a palpação de frêmito e ausculta de sopro cervical (buscando excluir sopro cardíaco irradiado). Os dados antropométricos foram anotados, além de informações sobre a anestesia e o procedimento cirúrgico.
Após a avaliação clínico-laboratorial de rotina, os pacientes realizaram ultrassonografia com
O exame foi realizado em aparelho de ultrassom (GE Logiq 500;
Foi realizada a ultrassonografia modo B (escala de cinza), inicialmente, para avaliação anatômica. A seguir, a análise espectral com modo
O principal indicador utilizado para a pesquisa de estenose foi a medida da velocidade de fluxo associada à identificação de placas ateroscleróticas no bulbo e na emergência da artéria carótida interna (ACI). Os critérios para doença carotídea foram os seguintes: ausente (velocidade de pico sistólico -VPS- da ACI <125 cm/s e ausência de placa ou de estenose visíveis); leve, entre 0% e 49% de estenose (frequência de pico <4 MHz =125 cm/s e placa ou estenose visíveis); moderado, entre 50% e 69% (frequência de pico >4 MHz e placa visível); severo, entre 70% e 99% (VPS da ACI >230 cm/s e placa ou estenose visíveis) e oclusão, 100% (ausência de sinal ao
Foram usados dois parâmetros adicionais para aferição da estenose, quando: a- a VPS da ACI não fosse representativa em relação à extensão da doença por fatores técnicos ou clínicos; b- estenose de alto grau no lado oposto; c- discrepância entre o aspecto visual e a velocidade diastólica final (VDF) da ACI; d- velocidade de fluxo da artéria carótida comum (ACC) aumentada; e- estado cardíaco hiperdinâmico; f- baixo débito11.
Esses parâmetros foram (
1) a relação da VPS da ACI pela VPS da ACC,
2) a VDF da ACI.
Para a análise estatística, houve conferência de todos os dados digitados e utilizado o programa SPSS 10.1 (SPSS Inc, Cary, NC).
As variáveis contínuas foram expressas em média ± desvio padrão (DP), comparadas por teste
Os testes de qui-quadrado ou exato de
Um valor p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
Para o cálculo do tamanho da amostra (n), considerando-se um erro beta de 20% e uma frequência esperada de 7,9%, eram necessários, no mínimo, 372 indivíduos para se obter diferença estatística (valor p<0,05) em relação aos preditores independentes de AVC.
Este trabalho foi realizado com recursos da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul.
Embora tenham sido observadas diferenças entre muitas variáveis na prevalência de EC, não se mostrando estatisticamente significativas, ao contrário dos achados de exame físico de circunferência abdominal (p=0,007) e sopro carotídeo (p<0,001).
O sopro carotídeo esteve relacionado à estenose hemodinamicamente significativa em 29 (34,5%) doentes com EC significativa e em 41 (11,2%) naqueles com EC inferior a 50%.
Em relação à presença de sopro carotídeo, a sensibilidade foi de 34,5%, especificidade de 88,8%, valor preditivo positivo de 41,4% e negativo de 85,5%, razão de verossimilhança positiva de 3,1% e negativa de 0,73% para estenose hemodinamicamente significativa. A razão de chances para doentes com sopro carotídeo foi 4,24 vezes maior para estenose hemodinamicamente significativa.
A prevalência foi de 18,7% de EC >50%, no total de pacientes estudados.
De acordo com o grau de estenose (
No nosso estudo, a prevalência de EC foi elevada (18,7%) mesmo se comparada a outros estudos com pacientes com doença coronariana, onde se encontrou de 4 a 17% de estenose hemodinamicamente significativa11-15. Este fato pode expressar a melhora no método diagnóstico, ou ainda estar relacionado à maior gravidade dos doentes com acesso a esta instituição.
Se o paciente com doença arterial coronariana apresenta um sopro carotídeo, apesar de ser um achado com baixa sensibilidade, há entre 30 e 50% de possibilidade de que a estenose seja superior a 50% ao exame de ultrassom16. Neste estudo, pacientes com sopro carotídeo apresentaram risco 4,24 vezes maior para estenose hemodinamicamente significativa, o que reforça a importância do exame físico.
Não houve diferença estatisticamente significativa com relação aos fatores de risco para doença carotídea em coronariopatas graves, quanto ao gênero, idade, antecedentes de tabagismo, dislipidemia, hipertensão arterial, antecedentes familiares de infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral.
Embora a diferença de incidência de EC entre homens e mulheres seja aparentemente grande, esta não se apresentou estatisticamente significativa, provavelmente devido à casuística reduzida. O mesmo pode ser verdade em relação a fatores de risco clássicos como o tabagismo, doença arterial obstrutiva periférica, dislipidemia e idade.
A ultrassonografia é o método (escolhido para este estudo) complementar, de primeira escolha, não invasivo empregado no diagnóstico da doença aterosclerótica carotídea, com sensibilidade de 90% a 98% e especificidade próxima a 95%, semelhantes à angiografia por ressonância magnética17, notadamente nas estenoses >70%18. Apresenta o menor custo e provém as informações essenciais para delinear a anatomia intraluminal, além de ter boa reprodutibilidade, não exigir preparação, poder ser realizada à beira do leito, embora seja profissional-dependente19. Além disso, potencialmente, estende o procedimento diagnóstico para uma população muito maior com doença assintomática20.
Mas, neste contexto, sabemos que a maioria dos pacientes no nosso meio não tem acesso ao diagnóstico da EC previamente à CRM, notadamente aqueles oriundos do SUS.
O manejo da doença cerebrovascular demonstrou claramente que a cirurgia, associada à melhor terapêutica clínica, comparada somente com a última, reduz significativamente o risco de infarto cerebral em pacientes sintomáticos com placas de ateromas na bifurcação carotídea, que provocam estenose entre 70% e 99%21.
Por exemplo, pacientes com grau de EC entre 70% e 99%, evidenciada por arteriografia, sintomáticos, com sinais neurológicos hemisféricos ou oculares não incapacitantes, iniciados nos últimos 120 dias, comprovados e com duração superior a 24 horas, submetidos à endarterectomia, indicada somente pelo percentual de estenose, tiveram redução de risco absoluto para desfechos combinados de morte ou AVC, acima de 15% em cinco anos, mesmo com um risco perioperatório de AVC e morte de 6%, produzindo um número necessário para tratar (NNT) de 6,3 (Intervalo de Confiança de 95%; 5-9)22-24. Esta conclusão tem nível de evidência A25.
Por outro lado, os pacientes sem sinais neurológicos como AVC ou isquemia transitória, com estenose de 60% a 99% submetidos ao tratamento cirúrgico obtiveram uma redução de risco absoluto próximo de 5,5% em cinco anos e com um NNT de 20, considerando um risco combinado perioperatório de 2% a 3%. Aparentemente, as mulheres teriam um benefício menor, e por isso uma análise em dez anos é necessária26,27.
A CRM, em pacientes com estenose severa de artéria carótida interna (ACI), é associada com AVC em 2% a 3%12, aumentando para 7% na CRM combinada às cirurgias das valvopatias1. Isto pode ser evitado em 40% a 50% dos casos, sendo uma das mais temíveis complicações perioperatórias, com uma mortalidade de até 38%2.
Os cuidados maiores, na CRM, devem ser direcionados para os pacientes com estenoses de alto grau em artéria carótida que, quando colocados em circulação extracorpórea, podem sofrer uma queda de pressão ou de fluxo distais tão acentuados a ponto de gerar um evento isquêmico, por resposta vasodilatadora devido à baixa perfusão.
Em vários locais, a prevalência de EC é variável em candidatos à CRM. No Brasil, há relato de um único estudo com amostra de 50 pacientes, sendo que a taxa foi de 48% e 32% em pacientes com EC
A triagem para EC, sobretudo em assintomáticos29, combinada com revascularização cerebral profilática ou não30 reduz a taxa de AVC tanto no intra quanto no pós-operatório.
O
A presença de significante EC pode mudar a conduta cirúrgica com riscos e custos aceitáveis, sendo estes semelhantes tanto nas cirurgias concomitantes34 quanto na revascularização carotídea com CRM subsequente35.
Alguns autores recomendam o estudo da doença carotídea em todos os pacientes candidatos à CRM14. Outros, somente em casos de alto risco: idade superior a 65 anos36, sopro cervical ao exame físico, AVC ou ataque isquêmico transitório prévios, doença arterial obstrutiva periférica, hipertensão arterial sistêmica, estenose do tronco da artéria coronária esquerda, história de tabagismo,
A angiografia é o método tradicional e padrão-ouro para avaliação cérebro-vascular em pessoas com sintomas, mas devido ao custo elevado38, risco de AVC e outras complicações39, o uso exclusivo de exames não invasivos tem sido defendido19.
A doença cerebrovascular permanece sob monitorização bastante intensa e novas técnicas, como o manejo endovascular e o tratamento farmacológico da aterosclerose, estão em pleno desenvolvimento. A busca por reduções na morbimortalidade e nos custos deve incluir a parcela que diz respeito à investigação. Dessa forma, o esforço pela utilização criteriosa dos métodos diagnósticos e a consequente diminuição dos gastos e das complicações decorrentes, contribuem para um tratamento mais satisfatório.
A prevalência de estenose carotídea foi elevada neste estudo, sugerindo tratar-se de população de alto risco e que pode se beneficiar do diagnóstico prévio da doença.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Marcelo Pereira da Rosa pelo programa de Pós-graduação do Instituto de Cardiologia do RS/Fundação Universitária de Cardiologia.
Correspondência: Marcelo Pereira da Rosa Av. Princesa Isabel, 370 - Santana 90620-001 - Porto Alegre, RS - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 15/01/09; revisado recebido em 07/05/09; aceito em 07/07/09.
BACKGROUND: Although the carotid stenosis is the main cause of cerebrovascular accident, the prevalence of clinically significant stenosis (>50%) remains unknown in our country, mainly in individuals with a surgical indication for elective myocardial revascularization surgery. OBJECTIVE: To identify the prevalence and degree of carotid stenosis in individuals with a surgical indication for MRS in a reference center in Cardiology in Brazil. METHODS: Transversal study of 457 consecutive patients of both genders, evaluated between May 2007 and April 2008 through ultrasonography with color Doppler of the carotid arteries, during the preoperative period of elective MRS. The statistical analysis was performed with the SPSS program, version 10.1. A p value <0.05 was considered significant. Seven patients were lost throughout the study. RESULTS: The mean age (±standard deviation) was 62.2 ± 9.4 years and 65.6% of the patients were males. The prevalence of significant carotid stenosis was 18.7%. As for the stratification of the degree of carotid stenosis: absence of stenosis was observed in 3.6%; stenosis < 50% was observed in 77.8%; stenosis between 50% and 69% was observed in 11.6%; stenosis between 70% and 99% was observed in 6.9% and arterial occlusion was observed in 0.2% of the individuals. The sensitivity and specificity regarding the carotid bruit were 34.5% and 88.8%, respectively. CONCLUSION: The prevalence of significant carotid stenosis was high in the studied sample, which suggests this is a high-risk population for the occurrence of cerebrovascular accident.
Instituto de Cardiologia do RS/ FUC, Porto Alegre, RS - Brazil
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Atherosclerosis is a chronic inflammatory systemic, complex and multifactorial disease that can manifest simultaneously in more than one site of the arterial bed. Depending on the place where the atherosclerotic plaque develops, the prognosis of the individual can be different.
The technical, surgical and anesthetic advancements in cardiac surgery are unquestionable, but the neurological complications, mainly the cerebrovascular accident (CVA) secondary to significant carotid stenosis (SCS), remain a concern for the assistance teams and all strategies must be used to reduce them in the perioperative period1-3.
The CVA constitutes the second major cause of death among the vascular diseases, being second only to coronary ischemic syndromes. In Brazil, it is the third cause, after cancer and cardiac diseases and it is estimated that 250,000 deaths occur per year4. It is very often an incapacitating disease of considerable socioeconomic and family impact, and, consequently, has a significant effect on the quality of life5. Of the victims, one third presents a satisfactory evolution, one third dies and the remaining one third survives with sequelae.
In spite of the magnitude of the problem, the prevalence of SCS is unknown in our country and the controversy remains on the necessity to routinely investigate it at the preoperative period before myocardial revascularization surgery (MRS), considering the high cost and the unfavorable socioeconomic conditions of our country.
Therefore, our aim was to prospectively assess the prevalence and degree of carotid stenosis in patients with severe coronary diseases referred to MRS in a reference center in Cardiology in Brazil.
The present was a transversal study approved by the local Ethics Committee in Research, carried out in an inpatient clinic of the Brazilian Public Health System (SUS). Data collection started in May 2007 and ended in April 2008.
The inpatients or those referred to the clinic with a surgical indication for MRS6,7 were invited to participate in a screening of carotid stenosis in the preoperative period. After signing the Free and Informed Consent Form, they answered a questionnaire to supply detailed information on the current and prior medical history, family history of atherosclerotic disease, personal history of systemic arterial hypertension (blood pressure
The individuals were assessed in the preoperative period, with emphasis on the palpation of fremitus and auscultation of cervical bruit (in order to rule out heart bruit radiation). The anthropometric data were collected, as well as information on anesthesia and the surgical procedure.
After the routine clinical-laboratory assessment, the patients underwent an ultrasonography with color Doppler of the carotid arteries, performed by three physicians specialized in vascular ultrasonography, certified by the Brazilian Society of Angiology and Vascular Surgery/ Brazilian College of Radiology, blinded to any data in the clinical history or physical examination of the patient and who adopted identical criteria for the diagnosis of carotid stenosis.
The examination was carried out in an ultrasound equipment (GE Logiq 500;
The ultrasonography was carried out in B-mode (gray scale), initially for the anatomic assessment. Subsequently, the spectral analysis in color Doppler and power Doppler was assessed to measure the power (amplitude) of the received signal and flow dynamics evaluation, in addition to the detection of the blood velocity waveform (spectral analysis). At the end, to investigate the degree of stenosis of the carotid arteries, both aforementioned criteria were used (image and velocity), according to the last consensus for internal carotid artery stenosis by Doppler ultrasonography9.
The main indicator for stenosis screening was the measurement of the flow velocity associated to the identification of atherosclerotic plaques in the bulb and the emergence of the internal carotid artery (ICA). The criteria for carotid disease were the following: absent (peak systolic velocity - PSV - of the ICA <125 cm/s and absence of visible plaque or stenosis); mild, between 0% and 49% of stenosis (peak frequency < 4 MHz = 125 cm/s and visible plaque or stenosis); moderate, between 50% and 69% (peak frequency >4 MHz and visible plaque); severe, between 70% and 99% (PSV of the ICA >230 cm/s and visible plaque or stenosis) and occlusion, 100% (absence of signal at color Doppler, spectral, power Doppler or gray-scale image)10.
Two additional parameters were used to measure stenosis, when a) PSV of the ICA was not representative in relation to the extension of the disease due to technical or clinical factors; b) there was high degree stenosis on the opposite side; c) there was a discrepancy between the visual aspect and the end-diastolic velocity (EDV) of the ICA; d) increased flow velocity was observed in the common carotid artery (CCA); e) hyperdynamic cardiac state was observed; and f) low cardiac output was observed11.
These parameters were (
1) the PSV of the ICA/PSV of ACC ratio;
2) the EDV of the ICA.
All entered data were checked and the program SPSS 10.1 (SPSS Inc, Cary, NC) was used for the statistical analysis. The continuous variables were expressed as means ± standard deviations (SD) and compared by two-tailed Student's
Chi-square or Fisher's Exact tests were used to compare the categorical variables: patients with absence of hemodynamically significant CS and coronary artery disease (CAD)
For the calculation of the sample size (n), considering a beta error of 20% and an expected frequency of 7.9%, at least 372 individuals were necessary to obtain a statistical difference (p-value < 0.05), in relation to independent predictors of CVA.
The present study was financially supported by Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul (The State of Rio Grande do Sul Research Support Foundation).
Of the sequence of 457 patients submitted to MRS from May 2007 to April 2008, seven were lost: five due to emergency surgeries performed on weekends and holidays and two cases that refused to participate. Therefore, a total of 450 patients were studied.
Mean age (±SD) was 62.2±9.4 years (ranging from 38 to 85 years) and 295 (65.6%) individuals were males. The basal clinical characteristics of the studied population are shown in
Although differences were observed among many variables regarding the prevalence of CS, these were not statistically significant, differently from the findings of the physical examination on abdominal circumference (p=0.007) and carotid bruit (p< 0.001).
The carotid bruit was associated with hemodynamically significant stenosis in 29 (34.5%) of the patients with SCS and in 41 (11.2%) of those with CS < 50%.
Regarding the presence of carotid bruit, the sensitivity was 34.5%, the specificity was 88.8%, the positive predictive value was 41.4% , the negative predictive value was 85.5%, the positive likelihood ratio was 3.1% and the negative likelihood ratio was 0.73% for hemodynamically significant stenosis. The odds ratio for individuals with carotid bruit was 4.24-fold higher for hemodynamically significant stenosis. The prevalence of CS > 50% was 18.7% among the total number of studied patients.
According with the degree of stenosis (
In the present study, the prevalence of CS was high (18.7%) even when compared to other studies that included patients with coronary disease, which showed a range between 4 and 17% of hemodynamically significant stenosis11-15. This fact may express the improvement in the diagnostic method or be associated with the higher disease severity presented by the patients treated at our institution.
If the patient with CAD presents carotid bruit, although it is a low-sensitivity finding, there is a 30-50% possibility that the stenosis is >50% at the ultrasound assessment16. In the present study, patients with carotid bruit presented a 4.24-fold higher risk for hemodynamically significant stenosis, which reinforces the importance of the physical examination.
There was no statistically significant difference in relation to risk factors for carotid disease in severe coronariopathies, regarding gender, age, smoking status, dyslipidemia, arterial hypertension, family history of acute myocardial infarction or cerebrovascular accident.
Although the difference in CS incidence between males and females was apparently high, it was not statistically significant, probably due to the small sample size. The same might be true regarding the classic risk factors, such as smoking status, peripheral obstructive arterial disease, dyslipidemia and age.
The ultrasonography is the first-choice, complementary noninvasive method employed for the diagnosis of carotid atherosclerotic disease with a sensitivity of 90% to 98% and specificity close to 95%, similar to the magnetic resonance angiography17, mainly in stenosis > 70%18. It has the lowest cost and provides the essential information to outline the intraluminal anatomy and also presents good reproducibility, does not require any preparation and can be performed at the bedside, although it is professional and dependent19.
Additionally, it potentially extends the diagnostic procedure to a much larger population with asymptomatic disease20.
However, in this context, we know that most patients do not have access to the diagnosis of CS before the MRS, notably those originally from the public health system.
The management of the cerebrovascular disease has clearly shown that the surgery, associated with the best clinical therapy, in comparison with the latter alone, significantly decreases the risk of cerebral infarction in symptomatic patients with atheromatous plaques in the carotid bifurcation, which cause stenosis between 70% and 99%21.
For instance, patients with a degree of CS between 70% and 99% demonstrated by arteriography, symptomatic, with non-incapacitating, confirmed hemispheric or ocular neurological signs initiated within the last 120 days, with a duration > 24 hours, submitted to endarterectomy, indicated only by the percentage of stenosis, presented a decrease in the absolute risk for combined outcomes of death or CVA > 15% in five years, even with a perioperative risk of CVA and death of 6%, producing a number necessary to treat (NNT) of 6.3 (95% CI: 5-9)22-24. This conclusion has an "A" level of evidence25.
On the other hand, the patients without neurological signs such as CVA or transient ischemia, with stenosis of 60% to 99%, submitted to the surgical treatment obtained an absolute risk decrease close to 5.5% in five years, with a NNT of 20, considering a combined perioperative risk of 2% to 3%. Apparently, women would present a higher benefit and therefore, a ten-year analysis is necessary26,27.
The MRS in patients with severe stenosis of the ICA is associated with CVA in 2% to 3% of the cases12, increasing to 7% in MRS combined with valvulopathy surgeries1. This might be prevented in 40% to 50% of the cases, being one of the most feared perioperative complications, with a mortality of up to 38%2.
The more complex care in MRS must be directed at patients with high-degree stenosis of the carotid artery who, when submitted to extracorporeal circulation, can suffer a drop in blood pressure or distal flow so severe that can generate an ischemic event, due to the vasodilator response to low perfusion.
In several countries, the prevalence of CS is variable in patients candidate to MRS. In Brazil, there has been a single report with a 50-individual sample and the rate was 48% and 32% in patients with CS
The screening for CS, mainly in asymptomatic individuals29, combined with prophylactic or not brain revascularization30, decreases the rate of CVA in the intraoperative as well as in the postoperative periods.
The screening can also aid the diagnosis and follow-up of cases that have an indication for conservative treatment, because the CS is a risk marker itself that persists regardless of its treatment31 and an opportunity to observe the vascular health in general32. To prevent the CVA, the identification and quantification of the CS are of utmost importance33.
The presence of significant CS can change the surgical conduct with acceptable risks and costs, with the latter two being similar in concomitant surgeries34, as well as in carotid revascularization with subsequent MRS35.
Some authors have recommended the study of carotid disease in all patients candidate to MRS14. Others, only in cases presenting high risk: age older than 65 years36, cervical bruit at physical examination, previous CVA or transient ischemic attack, peripheral obstructive arterial disease, systemic arterial hypertension, left coronary artery trunk stenosis, history of smoking, diabetes mellitus and aortic arch atherosclerosis37.
The angiography is the traditional and gold-standard method for cerebrovascular assessment in symptomatic individuals, but due to its high cost18, elevated risk of CVA and other complications39, the exclusive use of noninvasive assessment has been defended19.
The cerebrovascular disease remains under intense monitoring and new techniques, such as the endovascular management and the pharmacological treatment of atherosclerosis remain under full development. The search for a decrease in morbimortality and costs must include the component regarding the investigation. Therefore, the effort for the stringent use of diagnostic methods and the consequent decrease in expenses and ensuing complications contribute to a more satisfactory treatment.
The prevalence of carotid stenosis was high in the present study, suggesting that it is a high-risk population that can benefit from an early diagnosis of the disease.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was partially funded by Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul.
This article is part of the thesis of master submitted by Marcelo Pereira da Rosa, from
FUNDAMENTO: Aún cuando la aterosclerosis carotidea es la principal causa de accidente cerebrovascular, la prevalencia de estenosis clínicamente significativa (>50%) permanece desconocida en nuestro medio, principalmente en individuos con indicación de cirugía electiva de revascularización de miocardio. OBJETIVO: Identificar la prevalencia y el grado de estenosis carotidea en individuos con indicación de cirugía de revascularización miocárdica, en un centro de referencia en cardiología en Brasil. MÉTODOS: Estudio transversal, en el que fueron evaluados 457 pacientes consecutivos y de ambos géneros, entre mayo de 2007 y abril de 2008, mediante ecografía Doppler color de arterias carótidas, en el preoperatorio de cirugía de revascularización miocárdica electiva. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS 10.1. Un valor-p<0,05 fue considerado significativo. En el transcurso del estudio se perdió 7 pacientes. RESULTADOS: El promedio de edad (desviación estándar) fue de 62,2 ± 9,4 años y el 65,6% era de género masculino. La prevalencia de estenosis carotidea significativa fue de 18,7%. En cuanto a la estratificación del grado de estenosis carotidea: ausencia de estenosis en un 3,6%, estenosis inferior al 50%, en un 77,8%, estenosis entre el 50% y el 69% en un 11,6%, estenosis entre el 70% y el 99% en un 6,9% y oclusión de la arteria en un 0,2% de los pacientes. La sensibilidad y especificidad en relación al soplo carotideo fueron, respectivamente, del 34,5% y del 88,8%. CONCLUSIÓN: La prevalencia de estenosis carotidea significativa fue alta en la muestra estudiada, lo cual sugiere que se trata de población de alto riesgo para accidente cerebrovascular.
Instituto de Cardiologia do RS/FUC, Porto Alegre, RS - Brasil
Correspondencia
La aterosclerosis es una enfermedad inflamatoria crónica, sistémica, compleja y multifactorial, que puede manifestarse simultáneamente en más de un sitio del lecho arterial. El pronóstico del individuo podrá ser diferente, dependiendo de los lugares donde se desarrolla la placa ateromatosa.
El avance técnico, quirúrgico y anestésico de la cirugía cardiaca es indiscutible, pero la complicación neurológica, principalmente el accidente cerebrovascular (ACV), secundaria a la estenosis carotidea significativa (ECS), sigue preocupando a los equipos asistenciales y deben utilizarse todas las estrategias para reducirla en el perioperatorio1-3.
El ACV constituye la segunda mayor causa de muerte entre las enfermedades vasculares, siendo superado solamente por los síndromes isquémicos coronarios. En Brasil constituye la tercera causa, luego del cáncer y las enfermedades cardíacas, estimándose que ocurren aproximadamente 250 mil por año4. Es una enfermedad muchas veces incapacitante, de considerable impacto socioeconómico, familiar y, por consiguiente, en la calidad de vida5. De los afectados, un tercio evoluciona de forma satisfactoria, un tercio muere y el tercio restante sobrevive con secuelas.
A pesar de la magnitud del problema, se desconoce, en nuestro medio, la prevalencia de estenosis carotidea significativa y persiste la controversia sobre la necesidad de investigar su presencia en la rutina preoperatoria de la cirugía de revascularización miocárdica (CRM), considerando el alto costo y las condiciones socioeconómicas desfavorables de nuestro país.
Siendo así, pretendemos evaluar, prospectivamente, la prevalencia y el grado de estenosis carotidea en pacientes con enfermedad coronaria grave con indicación de CRM en un centro de referencia en cardiología en Brasil.
Estudio transversal aprobado por el Comité de Ética en Investigación local y realizado en una unidad de internación del Sistema Único de Salud (SUS). La recolección de los datos se inició en mayo de 2007 y finalizó en abril de 2008.
Los pacientes internados o referidos, que tenían indicación de CRM6,7, fueron invitados a participar del triage de EC en el preoperatorio.
Luego de firmar el Consentimiento Informado, respondieron a un cuestionario para identificación detallada de la historia médica actual y antecedentes patológicos, historia familiar de enfermedad aterosclerótica, historia personal de hipertensión arterial sistémica (presión sanguínea
Los pacientes fueron examinados en el preoperatorio, con énfasis en la palpación de frémito y auscultación de soplo cervical (tratando de excluir soplo cardíaco irradiado). Se registraron los datos antropométricos, además de informaciones sobre la anestesia y el procedimiento quirúrgico.
Luego de la evaluación clínica y el laboratorio de rutina, se realizó a los pacientes una ecografía
El examen fue llevado a cabo con un ecógrafo (GE Logiq 500;
Se realizó ecografía modo B (escala de grises), inicialmente, para evaluación anatómica. A continuación, el análisis espectral con modo
El principal indicador utilizado para la búsqueda de estenosis fue la medida de la velocidad de flujo asociada a la identificación de placas ateromatosas en el bulbo y en la emergencia de la arteria carótida interna (ACI). Los criterios para enfermedad carotidea fueron los siguientes: ausente (velocidad de pico sistólico -VPS- de la ACI < 125 cm/s y ausencia de placa o de estenosis visibles); leve, entre el 0% y el 49% de estenosis (frecuencia de pico < 4 MHz = 125 cm/s y placa o estenosis visibles); moderado, entre el 50% y el 69% (frecuencia de pico > 4 MHz y placa visible); severo, entre el 70% y el 99% (VPS de la ACI > 230 cm/s y placa o estenosis visibles) y oclusión, 100% (ausencia de señal al
Se utilizaron dos parámetros adicionales para comparación de la estenosis, cuando: a) la VPS de la ACI no fuese representativa en relación a la extensión de la enfermedad por factores técnicos o clínicos; b) estenosis de alto grado en el lado opuesto; c) discrepancia entre el aspecto visual y la velocidad diastólica final (VDF) de la ACI; d) velocidad de flujo de la arteria carótida común (ACC) aumentada; e) estado cardíaco hiperdinámico; f) bajo débito11.
Estos parámetros fueron (
1- la relación de la VPS de la ACI con la VPS de la ACC,
2- la VDF de la ACI.
Para el análisis estadístico, se reunieron todos los datos digitados y se utilizó el programa SPSS 10.1 (SPSS Inc, Cary, NC).
Las variables continuas fueron expresadas en promedio ± desviación estándar (DE), comparadas mediante el test
Para comparar las variables categóricas: pacientes con ausencia de EC hemodinámicamente significativa y enfermedad arterial coronaria (EAC) versus pacientes con EC y EAC coexistente, se utilizaron los test de chi-cuadrado o exacto de
Se consideró estadísticamente significativo un valor p<0,05.
Para el cálculo del tamaño de la muestra (n), considerándose un error beta del 20% y una frecuencia esperada del 7,9%, eran necesarios, como mínimo, 372 individuos para obtener diferencia estadística (valor p<0,05) en relación a los predictores independientes de ACV.
Este trabajo fue realizado con recursos de la Fundación de Amparo a la Investigación del Estado de Rio Grande do Sul.
De la secuencia de 457 pacientes sometidos a la CRM, en el período de mayo de 2007 a abril de 2008, se perdieron siete casos: cinco debido a la cirugía de urgencia realizada en los fines de semana y feriados y dos que se negaron a participar. Finalmente, se analizaron datos de 450 pacientes.
El promedio de edad (±DE) fue de 62,2±9,4 años (variando de 38 a 85), de estos, 295 (65,6%) eran hombres. Las características clínicas basales de la población estudiada se pueden observar en la
Aún cuando se hayan observado diferencias entre muchas variables en la prevalencia de EC, no fueron estadísticamente significativas, al contrario de los hallazgos de examen físico de circunferencia abdominal (p=0,007) y soplo carotideo (p<0,001).
El soplo carotideo se relacionó a la estenosis hemodinámicamente significativa en 29 (34,5%) enfermos con EC significativa y en 41 (11,2%) con EC inferior al 50%.
Con relación a la presencia de soplo carotideo, la sensibilidad fue del 34,5%, la especificidad del 88,8%, valor predictivo positivo del 41,4% y negativo del 85,5%, razón de verosimilitud positiva del 3,1% y negativa del 0,73% para estenosis hemodinámicamente significativa. La razón de chances para pacientes con soplo carotideo fue 4,24 veces mayor para estenosis hemodinámicamente significativa.
La prevalencia fue del 18,7% de EC > 50%, en el total de pacientes estudiados.
De acuerdo con el grado de estenosis (
En nuestro estudio, la prevalencia de EC fue elevada (18,7%) aún si se compara con otros estudios con pacientes con enfermedad coronaria, donde se encontró de un 4 a un 17% de estenosis hemodinámicamente significativa11-15. Este hecho puede expresar el perfeccionamiento en el método diagnóstico, o estar relacionado a una mayor gravedad de los pacientes con acceso a esta institución.
Si el paciente con enfermedad arterial coronaria presenta un soplo carotideo, a pesar de ser un hallazgo con baja sensibilidad, hay entre un 30 y un 50% de posibilidad de que la estenosis sea superior al 50% en la ecografía16. En este estudio, pacientes con soplo carotideo presentaron un riesgo 4,24 veces mayor de estenosis hemodinámicamente significativa, lo que refuerza la importancia del examen físico.
No existió diferencia estadísticamente significativa con relación a los factores de riesgo para enfermedad carotidea en pacientes coronarios graves, en cuanto al género, edad, antecedentes de tabaquismo, dislipidemia, hipertensión arterial, antecedentes familiares de infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular.
Aún cuando la diferencia de incidencia de EC entre hombres y mujeres sea aparentemente grande, no fue estadísticamente significativa, probablemente debido a la casuística reducida. Lo mismo pode aplicarse en relación a factores de riesgo clásicos como el tabaquismo, enfermedad arterial obstructiva periférica, dislipidemia y edad.
La ecografía es el método (elegido para este estudio) complementario, de primera elección, no invasivo, empleado en el diagnóstico de la enfermedad aterosclerótica carotidea, con sensibilidad del 90% al 98% y especificidad próxima al 95%, semejantes a la angiografía por resonancia magnética17, especialmente en las estenosis > 70%18. Presenta el menor costo y provee las informaciones esenciales para delinear la anatomía intraluminal, además de tener buena reproducibilidad, no exigir preparación, poder ser realizado al lado de la cama, aunque sea profesional-dependiente19. Además, potencialmente, extiende el procedimiento diagnóstico a una población mucho mayor con enfermedad asintomática20.
Sin embargo, en este contexto, sabemos que la mayoría de los pacientes en nuestro medio no tiene acceso al diagnóstico de EC previo a la CRM, principalmente aquellos provenientes del SUS.
El manejo de la enfermedad cerebrovascular demostró claramente que la cirugía, asociada a la mejor terapéutica clínica, comparada con esta última, reduce significativamente el riesgo de infarto cerebral en pacientes sintomáticos con placas de ateroma en la bifurcación carotidea, que provocan estenosis entre el 70% y el 99%21.
Por ejemplo, en pacientes con grado de EC entre el 70% y el 99%, evidenciada por arteriografía, sintomáticos, con signos neurológicos hemisféricos u oculares no incapacitantes, iniciados en los últimos 120 días, comprobados y con duración superior a 24 horas, sometidos a una endarterectomía, indicada solamente por el porcentaje de estenosis, se redujo el riesgo absoluto para desenlaces combinados de muerte o ACV, más del 15% en cinco años, aún con un riesgo perioperatorio de ACV y muerte del 6%, produciendo un número necesario para tratar (NNT) de 6,3 (Intervalo de Confianza del 95%; 5-9)22-24. Esta conclusión tiene nivel de evidencia A25.
Por otro lado, los pacientes sin signos neurológicos como ACV o isquemia transitoria, con estenosis del 60% al 99% sometidos a tratamiento quirúrgico obtuvieron una reducción de riesgo absoluto próximo del 5,5% en cinco años y con un NNT de 20, considerando un riesgo combinado perioperatorio del 2% al 3%. Aparentemente, las mujeres tendrían un beneficio menor, y por eso es necesario un análisis en diez años26,27.
La CRM, en pacientes con estenosis severa de arteria carótida interna (ACI), está asociada a ACV en el 2% a 3%12, y aumenta al 7% en la CRM combinada con cirugías valvulares1. Esto puede evitarse en un 40% a 50% de los casos, siendo una de las más temibles complicaciones perioperatorias, con una mortalidad de hasta un 38%2.
Los cuidados mayores, en la CRM, deben dirigirse a los pacientes con estenosis de alto grado en arteria carótida que, cuando son colocados en circulación extracorpórea, pueden sufrir una caída de presión o de flujo distales tan acentuada, que puede generar un evento isquémico, por respuesta vasodilatadora debido a la baja perfusión.
En varios lugares, la prevalencia de EC es variable en candidatos a la CRM. En Brasil, existe referencia de un único estudio con una muestra de 50 pacientes, donde la tasa fue del 48% y 32% en pacientes con EC,
El triage para EC, sobretodo en asintomáticos29, combinado con revascularización cerebral profiláctica o no30 reduce la tasa de ACV tanto durante la cirugía como en el posquirúrgico.
El
La presencia de EC significativa puede cambiar la conducta quirúrgica con riesgos y costos aceptables, siendo estos semejantes tanto en las cirugías concomitantes34 como en la revascularización carotidea con CRM subsiguiente35.
Algunos autores recomiendan el estudio de la enfermedad carotidea en todos los pacientes candidatos a la CRM14. Otros, solamente en casos de alto riesgo: edad superior a 65 años36, soplo cervical al examen físico, ACV o accidente isquémico transitorio previos, enfermedad arterial obstructiva periférica, hipertensión arterial sistémica, estenosis del tronco de la arteria coronaria izquierda, antecedentes de tabaquismo,
La angiografía es el método tradicional y patrón oro para la evaluación cerebrovascular en personas con síntomas, pero se ha privilegiado el uso exclusivo de exámenes no invasivos19 debido al costo elevado38, el riesgo de ACV y otras complicaciones39.
La enfermedad cerebrovascular permanece bajo intenso control y se encuentran en pleno desarrollo nuevas técnicas, como el manejo endovascular y el tratamiento farmacológico de la aterosclerosis. La búsqueda de reducción de la morbimortalidad y de los costos debe incluir un presupuesto respetable para la investigación. De esa forma, el esfuerzo por la utilización acertada de los métodos diagnósticos y la consiguiente disminución de los gastos y de las complicaciones derivadas, contribuyen a un tratamiento más satisfactorio.
La prevalencia de estenosis carotidea en este estudio fue elevada, lo que sugiere que se trata de una población de alto riesgo y que puede beneficiarse con el diagnóstico previo de la enfermedad.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes
El presente estudio fue financiado por la Fundación de Amparo a la Investigación del Estado de Rio Grande do Sul.
Este artículo forma parte de la disertación de Maestría de Marcelo Pereira da Rosa por el programa de Postgrado del Instituto de Cardiología de RS/Fundación Universitaria de Cardiología.