FUNDAMENTO: A cirurgia cardiovascular vem passando por transformações em decorrência do avanço das técnicas percutâneas, do tratamento clínico e da prevenção primária. OBJETIVO: Avaliar a incidência e a mortalidade de operações cardiovasculares realizadas no Instituto do Coração (InCor-HCFMUSP). MÉTODOS: A PARtir do banco de dados do Instituto do Coração, foram analisadas as operações cardiovasculares realizadas entre 1984 e 2007, considerando-se a tendência dos principais procedimentos e as taxas de mortalidade. RESULTADOS: Em 24 anos, foram realizadas 71.305 operações cardiovasculares, com uma média anual de 2.971 procedimentos. O número de cirurgias de revascularização miocárdica, que na década de 1980 tinha uma média de 856/ano, atualmente está por volta de 1.106/ano. Os procedimentos das valvas cardíacas passaram de 400 para 597 operações/ano, com um crescimento de 36,7% em relação à década de 1990. As correções das cardiopatias congênitas também tiveram um aumento expressivo de 50,8% em relação à última década. A mortalidade global média, que no início era de 7,5%, atualmente é de 7,0%, sendo de 4,9% entre os procedimentos eletivos. Nas cirurgias de revascularização miocárdica, a mortalidade média atual é de 4,8% e entre as operações valvares é de 8,5%. Nas correções das cardiopatias congênitas corresponde a 5,3%. CONCLUSÃO: A cirurgia cardiovascular continua em ascensão. A revascularização miocárdica ainda é a operação mais realizada. Entretanto, o perfil dos procedimentos vem se alterando com o maior crescimento da abordagem sobre as valvas cardíacas e das cardiopatias congênitas. As taxas de mortalidade são superiores quando comparadas aos índices internacionais, refletindo a alta complexidade apresentada em um serviço terciário e de referência nacional.
ARTIGO ORIGINAL
CIRURGIA CARDÍACA - ADULTOS
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Nos últimos anos, observamos um rápido desenvolvimento em diversas áreas da medicina. Essas mudanças foram influenciadas pelo crescente avanço tecnológico, associado ao acúmulo de experiências e de informações científicas obtidas ao longo do tempo¹. Nesse contesto, torna-se desnecessário dizer a importância de um sistema de informações em saúde de boa qualidade para nortear a formulação e a avaliação de políticas para a área e, principalmente, para permitir à sociedade acompanhar e avaliar os esforços dirigidos a tais atividades e os resultados obtidos².
A formação de um banco de dados representa um passo importante para a consolidação de um serviço na área de saúde. Por essa razão, o Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-HCFMUSP) tem desenvolvido vários esforços a fim de aperfeiçoar os indicadores já existentes e ampliar sua abrangência temática, seja conduzindo internamente vários trabalhos com esse objetivo, seja participando e apoiando iniciativas das sociedades médicas.
Uma das proposições de se coletar dados de procedimentos cirúrgicos cardiovasculares é a possibilidade de se obter bases de referências das suas práticas, onde a instituição, como um todo, e cada cirurgião, individualmente, possam melhorar suas qualidades e seus resultados3-5.
O objetivo deste trabalho é avaliar os dados das operações cardiovasculares realizadas nos últimos 24 anos no InCor-HCFMUSP, uma instituição tradicional com grande movimento cirúrgico e de grande representatividade no Brasil.
O desempenho de um serviço de cirurgia cardiovascular está relacionado ao número e ao tipo de operações mais realizadas. Entretanto, um dos principais indicadores de competência clínica é a taxa de mortalidade. A definição de mortalidade pós-operatória mais utilizada é a mortalidade hospitalar ou em até 30 dias após a cirurgia.
A partir do banco de dados, de inserção obrigatória, da Divisão Cirúrgica do InCor-HCFMUSP, os seguintes indicadores de desempenho clínico foram analisados: procedimentos cirúrgicos realizados e respectivas taxas de mortalidade hospitalar.
Foram coletados os resultados de todos os procedimentos cirúrgicos cardiovasculares realizados entre 1984 (ano de início do nosso banco de dados) e 2007. Analisamos globalmente os números, tipos de operações realizadas anualmente e a mortalidade nesse período. Os procedimentos com maior incidência foram analisados separadamente. Os dados referentes à mortalidade não são ajustados, uma vez que, só recentemente, o escore de risco cirúrgico passou a fazer parte do nosso banco de dados.
Para melhor interpretação dos resultados, dividimos esses 24 anos em três períodos. O período inicial, que vai de 1984 a 1989, representa a década de 1980 do nosso banco de dados. O período intermediário, compreendido entre 1990 e 1999, representa a década de 1990. O período atual, de 2000 a 2007, compreende os últimos 8 anos da nossa casuística. Os períodos foram comparados por meio do teste de análise de variância, complementados pelo teste t de Bonferroni. O nível de significância estabelecido foi de 5%.
Em 24 anos, entre 1984 e 2007, no InCor-HCFMUSP, foram realizadas 71.305 operações cardiovasculares - uma média de 2.971 operações/ano. No início, a média anual de operações realizadas na instituição era de 2.122, passando para 2.812 na década de 1990, com aumento de 32,5%, e para 3.806 no período atual, com aumento de 35,3% em relação aos anos de 1990. O crescimento progressivo das operações cardiovasculares observadas nos diferentes períodos foi significativo (p > 0,001) (
Dentre os diferentes tipos de operações cardiovasculares, o número de cirurgias de revascularização miocárdica, realizadas em 1984, foi de 729, atingindo um pico de 1.256 em 2002.
Considerando o período inicial (1984-1989), a média de cirurgias de revascularização miocárdica realizadas foi de 856/ano. Já na década de 1990, a média ficou em 1.013/ano, um crescimento de 18,3%. No período atual (2000-2007), tal média ficou em 1.106/ano, com crescimento de 9,2% em relação à década de 1990. Observamos que o crescimento das cirurgias de revascularização miocárdica foi significativo (p > 0,001) na década de 1990. Porém, comparado aos anos 2000, o aumento não foi significativo (
A mortalidade média anual da cirurgia de revascularização miocárdica eletiva (incluindo angina estável, angina instável, infarto agudo do miocárdio na primeira semana e reoperações), que nos anos de 1980 e 1990 foi, respectivamente, de 4,4% e 4,3%, atualmente é de 4,8% - ou seja, as variações não foram significativas (
As operações das valvas cardíacas tiveram um crescimento de 8,5%, entre os anos de 1980 e 1990, partindo de uma média de 400 operações/ano para 434 operações/ano. Atualmente, a média é de 597 operações valvares/ano, um crescimento significativo (p > 0,001) de 37,6% em relação à década de 1990 (
Outro segmento que cresceu muito nos últimos anos foi o das operações para correção das arritmias, representadas principalmente pelo implante de marca-passos, cardiodesfibriladores ou ressincronizadores para controle da insuficiência cardíaca. Nos anos de 1980, eram realizadas, em média, 238 operações/mês, aumentando para 606 operações/mês na década de 1990 (crescimento de 155%). Atualmente, são realizadas 1.018 operações/mês, o que representa um aumento de 68,0% em relação à década de 1990 (p > 0,001 entre os períodos analisados). Em nosso meio, essas operações representam atualmente 27,5% de todas as cirurgias cardiovasculares.
A cirurgia para correção das anomalias congênitas também vem se destacando entre as operações cardiovasculares. Nos anos de 1980, a média de operações para correção de anomalias congênitas era de 403 operações/ano, passando, na década de 1990, para 454 operações/ano (crescimento de 12,7%). No período atual, a média de operações passou para 685 operações/ano, um crescimento de 50,8% em relação à década de 1990. Observamos que as cirurgias para correção das cardiopatias congênitas vêm crescendo significativamente (p > 0,001) desde a década de 1980 (
O primeiro ponto a ser discutido é a incidência da cirurgia cardiovascular, que vem crescendo na instituição. A cirurgia de revascularização miocárdica ainda é a operação cardiovascular mais realizada, mas apresenta um crescimento bem menor quando comparada com as operações das valvas cardíacas, ou com as operações para correção das anomalias congênitas, que mostraram grande crescimento nos últimos anos. Apesar de uma aparente queda nos últimos dois anos, atualmente são realizadas, aproximadamente, 1.000 cirurgias/ano de revascularização miocárdica no InCor-HCFMUSP. Esse número, que já foi maior, vem se mantendo relativamente estável.
Outras instituições têm mostrado diminuição das cirurgias de revascularização miocárdica, decorrente do desenvolvimento da revascularização percutânea e do avanço do tratamento clínico, que se tornaram mais efetivos no controle da doença coronária, evitando ou postergando a operação6,7. Em nosso meio, esses fatores explicam apenas parcialmente a diminuição da incidência das cirurgias de revascularização miocárdica. Entretanto, tal diminuição está mais relacionada à limitação de leitos de internação para pacientes com coronariopatias, uma vez que temos grande fila de espera de doentes aguardando cirurgia. Fazendo um paralelo com a angioplastia - que também trata de doentes com insuficiência coronária -, observamos que os procedimentos intervencionistas de angioplastia coronária, que tiveram grande aumento na década de 1990, nos últimos anos também vêm se mantendo estáveis: aproximadamente 2.000 procedimentos/ano no InCor-HCFMUSP.
O fato dos números de intervenções percutâneas manterem-se estáveis na instituição não significa que há uma diminuição no crescimento deste tipo de procedimento, e sim que há uma demanda reprimida. A exemplo da cirurgia de revascularização miocárdica, há fila de espera com doentes aguardando angioplastia, em decorrência da limitação de leitos para internação.
As cirurgias de valvopatias, ou as de correção das anomalias congênitas, que tiveram aumentos expressivos no final da década de 1990 e início dos anos 2000 - chegando, respectivamente, a 700 e 900 cirurgias/ano no InCor-HCFMUSP -, decresceram nos últimos dois anos. Mais uma vez, observamos uma demanda reprimida dessas operações.
Crianças com anomalias congênitas e pacientes com valvopatias reumáticas ou degenerativas formam uma grande lista de espera, mostrando que a cirurgia cardiovascular ainda tem muito espaço para crescer. Outras instituições também têm mostrado aumento da incidência dessas patologias, cujo tratamento, na população geral, ainda é cirúrgico6,8.
Os procedimentos de arritmia, representados principalmente pelo implante de marca-passos, de desfibriladores e ressincronizadores para controle da insuficiência cardíaca, aumentaram expressivamente. Esse tipo de procedimento, que vem se mantendo em níveis altos, tem a vantagem de ser efetivo, apresentar curto tempo de internação e alta rotatividade de leitos para internação.
O segundo ponto a ser discutido é a mortalidade na cirurgia cardiovascular. Observamos na instituição que alguns procedimentos, como a cirurgia de revascularização miocárdica e a de valvopatia, tiveram as taxas médias de mortalidade mantidas ou com leve aumento nos últimos anos (respectivamente 4,8% e 8,5%), enquanto as cirurgias para correção das anomalias congênitas tiveram suas taxas médias de mortalidade reduzidas (5,3%). Atualmente, apesar das taxas médias de mortalidade em nossa instituição serem menores que a média nacional, ainda assim são superiores quando comparadas à média internacional4,9,10. Informações mais recentes de banco de dados americanos e europeus mostram taxas de mortalidade média, não ajustadas, entre 1,5% e 6,8% para cirurgias de revascularização miocárdica4,6,11-14, e 2,8 e 8,9% para cirurgias de valvopatia12,14-16. Esses dados mostram que temos que reduzir a mortalidade para taxas entre 2,0% e 3,0% nas cirurgias de revascularização miocárdica, e entre 4,0% e 5,0% nas cirurgias de valvopatias.
A interpretação e a comparação dos nossos resultados com as de outras instituições nacionais ou internacionais devem ser cautelosas, pois o nosso banco de dados tem inserção obrigatória, enquanto outras grandes instituições têm inserção voluntária. Outro cuidado em comparações é que os nossos dados são expressões da prioridade de internação, uma vez que o Instituto do Coração é um hospital terciário, de referência nacional e que, portanto, recebe e atende pacientes com alta complexidade. Talvez essa seja a principal limitação do trabalho: a ausência da estratificação dos fatores de risco na nossa população.
Sabemos que a população operada tem idade cada vez mais avançada e, consequentemente, com comorbidades associadas, o que aumenta o risco cirúrgico17. Apenas recentemente implantamos os fatores de risco
A partir da análise do banco de dados, podemos concluir que a cirurgia cardiovascular continua em ascensão. A revascularização miocárdica ainda é a operação mais realizada, mas o perfil dos procedimentos vem se alterando com um maior crescimento da abordagem sobre as valvas cardíacas, correção das anomalias congênitas e das operações de arritmia. As taxas de mortalidade são superiores quando comparadas aos índices internacionais, refletindo a alta complexidade apresentada em um serviço terciário e de referência nacional.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Luiz Augusto Ferreira Lisboa Av. Dr. Enéias de Carvalho Aguiar, 44 - Bloco II - 2º andar - sala 11 05403-000 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 13/11/08; revisado recebido em 20/03/09; aceito em 29/06/09.
BACKGROUND: Cardiovascular surgery has been undergoing transformations due to the advancement of percutaneous techniques, clinical treatment and primary prevention. OBJECTIVE: Evaluation of incidence and mortality of heart surgeries performed at the Instituto do Coração (InCor-HCFMUSP). METHODS: Using database from the Instituto do Coração, analysis was carried out on cardiovascular surgeries performed between 1984 and 2007, taking into consideration trends of main procedures and of mortality rates. RESULTS: In 24 years, 71,305 heart surgeries were performed, with an annual average of 2971 procedures. The number of coronary artery bypass graft surgeries, which in the 1980s had an average of 856/year, is currently around 1.106/year. Heart valve procedures increased from 400 to 597 surgeries per year, growing 36.7%, when compared to the 1990s. Repair of congenital heart disease also had a significant increase of 50.8% in relation to the last decade. Global mortality average rate, which at baseline was 7.5%, is currently at 7.0% and 4.9% among elective procedures. In coronary artery bypass graft surgery, current average mortality rate is 4.8% and 8.5% in valve surgery. Repair of congenital heart disease accounts for 5.3%. CONCLUSION: Cardiovascular surgery continues increasing. The coronary artery bypass graft is still the most commonly performed surgery. However, profile of procedures has been undergoing changes with the largest increase of approach to cardiac valves and congenital heart disease. Mortality rates are higher when compared to international rates, reflecting the high complexity presented in tertiary service of national reference.
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil
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In recent years, we observed a rapid development in various areas of medicine. These changes were influenced by increasing technological advances, associated to accumulation of experiences and scientific information collected over time1. In this context, it is needless to stress importance of good quality health information system to guide formulation and evaluation of policies for our area and, especially, to enable society to monitor and evaluate efforts directed to such activities and results obtained2.
Formation of database represents an important step towards the consolidation of services in health care. For this reason, the
One of the proposals of collecting data from cardiovascular surgical procedures is the possibility to obtain reference bases of its practices, in which the institution, as a whole, and each surgeon, individually, can improve their qualities and their results3-5.
The objective of this study is to evaluate data of heart surgeries performed in the last 24 years at InCor-HCFMUSP, a traditional institution that performs many surgical procedures and is highly representative in Brazil.
Performance of cardiovascular surgery service is related to number and types of surgeries most commonly performed. However, a key indicator of clinical competence is mortality rate. Definition of postoperative mortality most commonly used is hospital mortality or death until 30 days after surgery.
From database, of required insertion, of the Surgical Division of InCor-HCFMUSP, the following indicators of clinical performance were evaluated: surgical procedures performed and their hospital mortality rates.
Results were collected from all cardiovascular surgeries performed between 1984 (starting year of our database) and 2007. We globally analyzed number and types of surgeries performed annually and mortality rate during this period. Procedures with higher incidence were analyzed separately. Data referring to mortality rate is not adjusted, since surgical risk only recently became part of our database.
For better interpretation of results, we divided these 24 years into three periods. Initial period, between 1984 and 1989, represents the 1980s in our database. Intermediate period, between 1990 and 1999, represents the 1990s. Current period, between 2000 and 2007, includes the last eight years of our sample. These periods were compared by means of analysis of variance, complemented by Bonferroni's t test. Significance level was 5%.
In 24 years, between 1984 and 2007, at InCor-HCFMUSP, 71,305 cardiovascular surgeries were performed - an average of 2,971 surgeries per year. In the beginning, annual average of surgeries performed at the institution was of 2,122, shifting to 2,812 in the 1990s, with an increase of 32.5%, and 3,806 in the current period, with an increase of 35.3%, when compared to the 1990s. Gradual increase of observed cardiovascular surgeries within different periods was significant (p > 0.001 -
Among different types of cardiovascular surgeries, number of coronary artery bypass graft surgeries performed in 1984 was 729, reaching a peak of 1,256 in 2002.
Considering initial period (1984-1989), average number of coronary artery bypass graft surgeries was 856 per year. In the 1990s, average was 1,013 per year, an increase of 18.3%. In current period (2000-2007), average was 1,106/year, with an increase of 9.2%, when compared to the 1990s. We observe that increase in coronary artery bypass graft surgeries was significant (p > 0.001) in the 1990s. However, when compared with the 2000s, increase was insignificant (
Annual average mortality rate of elective myocardial surgery (including stable angina, unstable angina, acute heart attack of the myocardium in first week and re-surgeries) in the 1980s and 1990s was, respectively, 4.4% and 4.3% and is currently 4.8% - which means that variations were not significant (
Heart valve surgeries increased 8.5% between 1980 and 1990, starting from an average of 400 surgeries per year to 434 surgeries per year. Currently, average is 597 valve surgeries per year, a significant increase (p > 0.001) of 37.6%, when compared to the 1990s (
Another segment that has increased a lot in recent years is arrhythmia repair surgery, mainly represented by artificial pacemaker implants, cardiac defibrillators or re-synchronizers to control heart failure. In the 1980s, on average, 238 surgeries per month were performed, increasing to 606 surgeries per month in the 1990s (increase of 155%). Currently, 1,018 surgeries are performed per month, representing an increase of 68.0%, when compared to the 1990s (p > 0.001 among the periods analyzed). In our area, these surgeries now account for 27.5% of all cardiovascular surgeries.
Surgery for repair of congenital anomalies has also been increasing among cardiovascular surgeries. In the 1980s, average number of surgeries for repairing congenital anomalies was 403 surgeries per year, increasing, in the 1990s, to 454 surgeries per year (increase of 12.7%). In current period, average number of surgeries increased to 685 per year, an increase of 50.8%, when compared to the 1990s. We observed that congenital heart disease repair surgeries have increased significantly (p > 0.001) since the 1980s (
The first point to be discussed is incidence of cardiovascular surgery, which is increasing in the institution. Coronary artery bypass graft surgery still is the most commonly performed cardiovascular surgery, but has a much lower growth rate when compared with heart valve surgeries or with congenital anomaly repair surgeries, which showed large increase in recent years. Despite an apparent decrease in the last two years, approximately 1,000 coronary artery bypass graft surgeries are performed per year at InCor-HCFMUSP. This number was higher at some point and has remained relatively stable.
Other institutions have shown a decrease of coronary artery bypass graft surgery, due to development of percutaneous revascularization and progress of clinical treatment, which have become more effective in controlling heart disease, preventing or delaying surgery6,7. In our area, these factors only partially explain a decrease in incidence of coronary artery bypass grafts surgeries. However, this decrease is more related to limitation of hospital beds for patients with coronary artery disease, since we have large list of patients waiting for surgery. Making a parallel with angioplasty, which also treats patients with coronary heart failure, we observed that interventional procedures of coronary angioplasty, which had greatly increased in 1990s, in recent years, also have been stable: approximately 2,000 procedures per year at InCor-HCFMUSP.
The fact that numbers of percutaneous interventions remained stable in the institution does not mean that there is a decrease in growth of this type of procedure, but that there is a repressed demand. In the case of coronary artery bypass graft surgery, there is a list of patients waiting for angioplasty, due to limitation of beds for admission.
Heart valve surgeries or congenital anomaly repairs surgeries, which had significant increases in late 1990s and early 2000s - reaching, respectively, 700 and 900 surgeries per year at InCor-HCFMUSP - decreased in the last two years. Again, we observed a great demand for these surgeries.
Children with congenital anomalies and patients with rheumatic or degenerative heart valve disease form a large awaiting list, showing that cardiovascular surgery still has much room to grow. Other institutions have also shown an increase in incidence of these diseases, whose treatment in general population is still surgical6,8.
Procedures for arrhythmia, mainly represented by implantation of artificial pacemakers, defibrillators and re-synchronizers to control heart failure, increased significantly. This type of procedure, which has remained at high levels, has an advantage of being effective, present short hospital stay and high turnover of beds for admission.
The second point to be discussed is mortality rate in cardiovascular surgery. We observed in the institution that some procedures, such as coronary artery bypass graft surgery and valvular surgeries, maintained or had a slight increase in their average mortality rates in recent years (respectively 4.8% and 8.5%), while surgery for repair of congenital anomalies had their average mortality rates reduced (5.3%). Currently, despite the fact that average mortality rates in our institution are lower than national average, they are still higher than international average4,9,10. More recent information from American and European databases shows, not adjusted, average mortality rates between 1.5% and 6.8% for coronary artery bypass graft surgery grafts4,6,11-14 and 2.8 and 8.9% for heart valve disease surgeries12,14-16. These data show that we have to reduce the mortality rates between 2.0% and 3.0% in coronary artery bypass graft surgery and between 4.0% and 5.0% in valvular surgery.
Interpretation and comparison of our results with those of other national or international institutions should be cautious, because our database requires insertion, while other large institutions have voluntary insertion. Another caution with comparisons is that our data are expressions of priority of admission, since the Instituto do Coração is a tertiary hospital of national reference and, therefore, receives and treats patients with high complexity. Perhaps, this is the main limitation of this study: the lack of stratification of risk factors in our population.
We know that operated population has increasingly advanced age and, therefore, have associated comorbidities, which increase the surgical risk17.Only recently, we implemented risk factors
From analysis of database, we can conclude that cardiac surgery continues to increase. Coronary artery bypass grafting is still the most commonly performed surgery, but profile of procedures has been undergoing changes with a greater increase in approach for heart valve and congenital anomaly repair and arrhythmia surgeries. Mortality rates are higher when compared to international rates, reflecting the high complexity presented in a tertiary service of national reference.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
FUNDAMENTO: La cirugía cardiovascular ha estado pasando por transformaciones como consecuencia del avance de las técnicas percutáneas, del tratamiento clínico y de la prevención primaria. OBJETIVO: Evaluar la incidencia y la mortalidad de operaciones cardiovasculares realizadas en el Instituto do Coração (InCor-HCFMUSP). MÉTODOS: A partir del banco de datos del Instituto do Coração, se analizaron las operaciones cardiovasculares realizadas entre el 1984 y el 2007, y se consideró como la tendencia de los principales procedimientos las tasas de mortalidad. RESULTADOS: En 24 años, se llevaron a cabo 71.305 operaciones cardiovasculares, con un promedio anual de 2.971 procedimientos. El número de cirugía de revascularización miocárdica, que en la década de 1980 tenía un promedio de 856/año, actualmente está por volta de 1.106/año. Los procedimientos de las válvulas cardiacas pasaron de 400 para 597 operaciones/año, con un crecimiento de un 36,7% en relación con la década del 1990. Las correcciones de las cardiopatías congénitas también tuvieron un aumento expresivo de un 50,8% con relación a la última década. La mortalidad global promedio, que en el inicio era de un 7,5%, actualmente es del 7%, con un 4,9% entre los procedimientos electivos. En las cirugías de revascularización miocárdica, la mortalidad promedio actual es de un 4,8% y entre las operaciones valvulares es de un 8,5%. En las correcciones de las cardiopatías congénitas corresponde a un 5,3%. CONCLUSIÓN: La cirugía cardiovascular sigue en ascensión. La revascularización miocárdica todavía es la operación más realizada. Sin embargo, el perfil de los procedimientos se viene alterando con el mayor crecimiento del abordaje sobre las válvulas cardiacas y de las cardiopatías congénitas. Las tasas de mortalidad son superiores cuando comparadas a los índices internacionales, reflejando la alta complejidad presentada en un servicio terciario y de referencia nacional.
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
En los últimos años, observamos un rápido desarrollo en diversas áreas de la medicina. Estos cambios fueron influenciados por el creciente avance tecnológico, asociado a la acumulación de experiencias y de informaciones científicas obtenidas a lo largo del tiempo¹. En este contexto, se vuelve desnecesario decir la importancia de un sistema de informaciones en salud de buena calidad para nortear la formulación y la evaluación de políticas para el área y, principalmente, para permitir a la sociedad seguir y evaluar los esfuerzos dirigidos a dichas actividades y los resultados obtenidos².
La formación de un banco de datos representa un paso importante para la consolidación de un servicio en el área de salud. Por esta razón, el
Una de las proposiciones de recolectar datos de procedimientos quirúrgicos cardiovasculares es la posibilidad de obtenerse bases de referencias de sus prácticas, donde la institución, como un todo, y cada cirujano, individualmente, puedan mejorar sus calidades y sus resultados3-5.
El objetivo de este trabajo es evaluar los datos de las operaciones cardiovasculares realizadas en los últimos 24 años en el InCor-HCFMUSP, una institución tradicional con gran movimiento quirúrgico y de gran representatividad en Brasil.
El desempeño de un servicio de cirugía cardiovascular está relacionado con el número y el tipo de operaciones más realizadas. Sin embargo, uno de los principales indicadores de competencia clínica es la tasa de mortalidad. La definición de mortalidad posoperatoria más utilizada es la mortalidad hospitalaria o en hasta 30 días tras la cirugía.
A partir del banco de datos, de inserción obligatoria, de la División Quirúrgica del InCor-HCFMUSP, los siguientes indicadores de desempeño clínico se analizaron: procedimientos quirúrgicos realizados y respectivas tasas de mortalidad hospitalaria.
Se recolectaron los resultados de todos los procedimientos quirúrgicos cardiovasculares realizados entre el 1984 (año de inicio de nuestro banco de datos) y el 2007. Analizamos globalmente los números, tipos de operaciones realizadas anualmente y la mortalidad en este período. Los procedimientos con mayor incidencia se analizaron separadamente. Los datos referentes a la mortalidad no se ajustaron, una vez que, solo recientemente, el score de riesgo quirúrgico pasó a formar parte del nuestro banco de datos.
Para mejor interpretación de los resultados, dividimos estos 24 años en tres períodos. El período inicial, que va desde el 1984 al 1989, representa la década del 1980 de nuestro banco de datos. El período intermediario, comprendido entre el 1990 y el 1999, representa la década de 1990. El período actual, del 2000 al 2007, comprende los últimos 8 años de nuestra casuística. Los períodos se compararon por medio de la prueba de análisis de varianza, complementados por la prueba t de Bonferroni. El nivel de significancia establecido fue del 5%.
En 24 años, entre el 1984 y el 2007, en el InCor-HCFMUSP, se llevaron a cabo 71.305 operaciones cardiovasculares - un promedio de 2.971 operaciones/año. En el inicio, el promedio anual de operaciones realizadas en la institución era de 2.122, pasando para 2.812 en la década del 1990, con aumento de un 32,5%, y para 3.806 en el período actual, con aumento de un 35,3% en relación a los años del 1990. El crecimiento progresivo de las operaciones cardiovasculares observadas en los diferentes períodos fue significativo (p > 0,001) (
Teniendo en cuenta los diferentes tipos de operaciones cardiovasculares, el número de cirugía de revascularización miocárdica, realizadas en el 1984, fue de 729, alcanzando un pico de 1.256 en el 2002.
Asimismo, teniendo en cuenta el período inicial (1984-1989), el promedio de cirugía de revascularización miocárdica efectuadas fue de 856/año. Sin embargo, en la década del 1990, el promedio quedó en 1.013/año, un crecimiento de un 18,3%. En el período actual (2000-2007), dicho promedio quedó en 1.106/año, con crecimiento de un 9,2% con relación a la década del 1990. Observamos que el crecimiento de la cirugía de revascularización miocárdica fue significativo (p > 0,001) en la década de 1990. Sin embargo, comparado a los años 2000, el aumento no fue significativo (
La mortalidad promedio anual de la cirugía de revascularización miocárdica electiva (incluida angina estable, angina inestable, infarto agudo de miocardio en la primera semana y reoperaciones), que en los años del 1980 y variaciones el 1990 fue, respectivamente, del 4,4% y el 4,3%, actualmente es de un 4,8% - o sea, las variaciones no fueron significativas (
Las operaciones de las válvulas cardiacas tuvieron un crecimiento de un 8,5%, entre los años del 1980 y el 1990, partiendo de un promedio de 400 operaciones/año para 434 operaciones/año. Actualmente, el promedio es de 597 operaciones valvulares, un crecimiento significativo (p > 0,001) de un 37,6% con relación a la década de 1990 (
Otro segmento que ha crecido mucho en los últimos años fue el de las operaciones para corrección de las arritmias, representadas principalmente por el implante de marcapaso, cardiodesfibriladores o resincronizadores para control de la insuficiencia cardiaca. En los años del 1980, se llevaban a cabo, en promedio, 238 operaciones/mes, aumentando para 606 operaciones/mes en la década de 1990 (crecimiento del 155%). Actualmente, se efectúan 1.018 operaciones/mes, lo que representa un aumento del 68% con relación a la década de 1990 (p > 0,001 entre los períodos analizados). En nuestro medio, estas operaciones representan actualmente un 27,5% de todas las cirugías cardiovasculares.
La cirugía para corrección de las anomalías congénitas también se viene destacando entre las operaciones cardiovasculares. En los años de 1980, el promedio de operaciones para corrección de anomalías congénitas era de 403 operaciones/año, pasando, en la década del 1990, para 454 operaciones/año (crecimiento de un 12,7%). En el período actual, el promedio de operaciones pasó para 685 operaciones/año, un crecimiento de un 50,8% en relación a la década del 1990. Observamos que las cirugías para corrección de las cardiopatías congénitas han crecido significativamente (p > 0,001) desde la década de 1980 (
El primer punto a discutir es la incidencia de la cirugía cardiovascular, que viene creciendo en la institución. La cirugía de revascularización miocárdica es aún la operación cardiovascular que más se realiza, pero presenta un crecimiento bien menor cuando comparada con las operaciones de las válvulas cardíacas, o con las operaciones para corrección de las anomalías congénitas, que mostraron gran crecimiento en los últimos años. Pese a una aparente baja en los últimos dos años, actualmente se efectúan aproximadamente mil cirugías de revascularización miocárdica en el InCor-HCFMUSP. Este número, que ya fue mayor, se viene manteniendo relativamente estable.
Otras instituciones han estado mostrando disminución de las cirugías de revascularización miocárdica, resultante del desarrollo de la revascularización percutánea y del avance del tratamiento clínico, que se convirtieron en más efectivos en el control de la enfermedad coronaria, lo que conlleva postergar la operación6,7. En nuestro medio, estos factores explican solo parcialmente la disminución de la incidencia de las cirugías de revascularización miocárdica. Sin embargo, dicha disminución está más relacionada a la limitación de camas de internación para pacientes con coronariopatías, una vez que tenemos una gran cola de espera de enfermos aguardando cirugía. Al hacerse un paralelo con la angioplastia - que también trata de enfermos con insuficiencia coronaria -, observamos que los procedimientos intervencionistas de angioplastia coronaria, que tuvieron un gran aumento en la década de 1990, en los últimos años también se vienen manteniendo estables: aproximadamente 2.000 procedimientos/año en el InCor-HCFMUSP.
El hecho de los números de intervenciones percutáneas mantenerse estables en la institución no significa que hay una disminución en el crecimiento de este tipo de procedimiento, sino que hay una demanda reprimida. A ejemplo de la cirugía de revascularización miocárdica, hay una cola de espera con enfermos aguardando angioplastia, como consecuencia de la limitación de camas para internación.
Las cirugías de valvulopatías, o las de corrección de las anomalías congénitas, que tuvieron aumentos expresivos al final de la década del 1990 y al inicio de los años 2000 - llegando, respectivamente, a 700 y 900 cirugía en el InCor-HCFMUSP -, bajaron en los últimos dos años. Una vez más, observamos una demanda reprimida de estas operaciones.
Niños con anomalías congénitas y pacientes con valvulopatías reumáticas o degenerativas forman una gran lista de espera, lo que evidencia que la cirugía cardiovascular tiene todavía mucho espacio para crecer. Otras instituciones también están revelando aumento de la incidencia de estas patologías, cuyo tratamiento, en la población general, es todavía quirúrgico,8.
Los procedimientos de arritmia, representados principalmente por el implante de marcapaso, de desfibriladores y resincronizadores para control de la insuficiencia cardiaca, aumentaron expresivamente. Este tipo de procedimiento, que se viene manteniendo en niveles altos, tiene la ventaja de ser efectivo, presentar corto tiempo de internación y alta rotatividad de camas para internación.
El segundo punto a discutir es la mortalidad en la cirugía cardiovascular. Observamos en la institución que algunos procedimientos, como la cirugía de revascularización miocárdica y la de valvulopatía, tuvieron las tasas promedio de mortalidad mantenidas o con leve aumento en los últimos años (respectivamente un 4,8% y un 8,5%), mientras que las cirugías para corrección de las anomalías congénitas tuvieron sus tasas promedio de mortalidad reducidas (5,3%). Actualmente, pese a que las tasas promedio de mortalidad en nuestra institución sean menores que el promedio nacional, aún así son superiores cuando comparadas al promedio internacional4,9,10. Informaciones más recientes de banco de datos americanos y europeos muestran tasas de mortalidad promedio, no ajustadas, entre un 1,5% y un 6,8% para cirugía de revascularización miocárdica4,6,11-14, y un 2,8% y un 8,9% para cirugía de valvulopatía12,14-16. Esto datos muestran que tenemos que reducir la mortalidad para tasas entre el 2% y el 3% en las cirugías de revascularización miocárdica, y entre el 4% y el 5% en las cirugías de valvulopatías.
La interpretación y la comparación de nuestros resultados con las de otras instituciones nacionales o internacionales deben ser cautelosas, ya que nuestro banco de datos tiene inserción obligatoria, mientras que otras grandes instituciones tienen inserción voluntaria. Otro cuidado en comparaciones es que nuestros datos son expresiones de la prioridad de internación, una vez que el
Sabemos que la población operada tiene edad cada vez más avanzada y, consecuentemente, con comorbilidades asociadas, lo que aumenta el riesgo quirúrgico. Solamente recientemente implantamos los factores de riesgo
A partir de los análisis del banco de datos, podemos concluir que la cirugía cardiovascular sigue en ascensión. La revascularización miocárdica es todavía la operación qua más se efectúa, sin embargo el perfil de los procedimientos se viene alterando con un mayor crecimiento del abordaje sobre las válvulas cardíacas, corrección de las anomalías congénitas y de las operaciones de arritmia. Las tasas de mortalidad son superiores cuando comparadas a los índices internacionales, reflejando la alta complejidad presentada en un servicio terciario y de referencia nacional.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.