abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil WYgGY337JHPhGcNBjcnfN6p 00003 S0066-782X2010000200003 S0066-782X(10)09400203 10.1590/S0066-782X2010000200003 Artigos Originais Frequência de rupturas agudas de placas e fibroateromas de capa fina em locais de estenose máxima Tavora Fabio Cresswell Nathaniel Li Ling Fowler David Burke Allen University of Maryland Armed Forces Institute of Pathology United States 02 2010 94 2 153 159 30 06 2009 07 08 2009 20 08 2009 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

FUNDAMENTO: Poucos estudos de autópsia relacionam locais de fibroateromas de capa fina (FCF) a locais de ruptura aguda de placas em artérias responsáveis, e locais de estreitamento máximo em artérias não responsáveis. OBJETIVO: O objetivo do presente estudo foi quantificar e localizar a frequência de FCF em relação aos locais de estenose máxima em placas ateroscleróticas. MÉTODOS: Estudamos 88 corações em vítimas de morte súbita devido a um tromo coronariano sobreposta a ruptura aguda da placa. Fibroateromas de capa fina foram definidos como capa fibrosa < 65 mícrons sobrepostos a um núcleo necrótico. O percentual de estreitamento luminal foi determinado nos locais de ruptura de placa e fibroateromas de capa fina. RESULTADOS: O estudo foi composto por 81 homens e 7 mulheres com idade média de 50 anos ± 9 DP. A ruptura da placa se deu no local de estreitamento luminal máximo em 47% das artérias responsáveis. Observou-se a presença de FCFs em 67 corações (83%). Desse número, 49 (73%) demonstravam FCFs na artéria responsável; 17 (25%) apenas na artéria responsável, 32 (48%) na artéria responsável e na artéria não responsável, e 18 (27%) apenas em uma artéria não responsável. Em artérias não responsáveis, os FCFs representaram o local máximo da estenose em 44% das artérias. O local da ruptura aguda foi o local do estreitamento luminal máximo nos vasos envolvidos em 47% de corações de pacientes próximos do óbito devido à ruptura da placa. CONCLUSÃO: Esses dados podem sugerir que o estreitamento luminal não é um marcador confiável para FCF.

 Aterosclerose doença da artéria coronária ruptura cardíaca estenose coronariana 05 05 2010

ARTIGO ORIGINAL

ANATOMIA PATOLÓGICA

Frequência de rupturas agudas de placas e fibroateromas de capa fina em locais de estenose máxima

Fabio Tavora; Nathaniel Cresswell; Ling Li; David Fowler; Allen Burke

Armed Forces Institute of Pathology, University of Maryland

Correspondência

RESUMO

FUNDAMENTO: Poucos estudos de autópsia relacionam locais de fibroateromas de capa fina (FCF) a locais de ruptura aguda de placas em artérias responsáveis, e locais de estreitamento máximo em artérias não responsáveis.

OBJETIVO: O objetivo do presente estudo foi quantificar e localizar a frequência de FCF em relação aos locais de estenose máxima em placas ateroscleróticas.

MÉTODOS: Estudamos 88 corações em vítimas de morte súbita devido a um tromo coronariano sobreposta a ruptura aguda da placa. Fibroateromas de capa fina foram definidos como capa fibrosa < 65 mícrons sobrepostos a um núcleo necrótico. O percentual de estreitamento luminal foi determinado nos locais de ruptura de placa e fibroateromas de capa fina.

RESULTADOS: O estudo foi composto por 81 homens e 7 mulheres com idade média de 50 anos ± 9 DP. A ruptura da placa se deu no local de estreitamento luminal máximo em 47% das artérias responsáveis. Observou-se a presença de FCFs em 67 corações (83%). Desse número, 49 (73%) demonstravam FCFs na artéria responsável; 17 (25%) apenas na artéria responsável, 32 (48%) na artéria responsável e na artéria não responsável, e 18 (27%) apenas em uma artéria não responsável. Em artérias não responsáveis, os FCFs representaram o local máximo da estenose em 44% das artérias. O local da ruptura aguda foi o local do estreitamento luminal máximo nos vasos envolvidos em 47% de corações de pacientes próximos do óbito devido à ruptura da placa.

CONCLUSÃO: Esses dados podem sugerir que o estreitamento luminal não é um marcador confiável para FCF.

Palavras-chave: Aterosclerose, doença da artéria coronária, ruptura cardíaca, estenose coronariana.

Introdução

O fibroateroma de capa fina (FCF) é considerado a lesão precursora da ruptura aguda da placa, e foi definido como um fibroateroma com capa fibrosa mais fina que 65 mícrons1. Os números de fibroateromas de capa fina foram descritos em diversos estudos de autópsia2-5. A obtenção da imagem dos FCFs não é viável por métodos de rotina devido à falta de resolução, embora diversas abordagens investigativas estejam sendo estudadas para identificar FCFs em artérias coronárias6-14.

A relação entre estenoses de placas subjacentes e áreas de estreitamento luminal máximo que comparem os locais de ruptura e FCFs não foi estudada a fundo em autópsia. Embora o estreitamento máximo seja frequentemente o local da ruptura da placa ou FCF em uma determinada artéria, ainda não se sabe a frequência com a qual essas lesões ocupam a lesão mais severa em termos de angiografia.

Estudamos uma série de corações com ruptura aguda da placa para determinar a frequência com a qual rupturas agudas constituem o local do estreitamento luminal máximo em uma determinada artéria (artéria responsável), e a frequência com a qual o FCF é o local do estreitamento luminal máximo em artérias não responsáveis.

Métodos

Os corações foram examinados em consulta de um Instituto Médico Legal. Casos de morte súbita cardíaca foram selecionados com base na presença de ruptura aguda da placa com trombo luminal. Artérias epicárdicas foram seccionadas em série em intervalos de 3 mm e todas com arterioscleroses visíveis foram incrustadas em parafina após a fixação. Uma média de 36 ± 23 segmentos foram estudados microscopicamente em cada coração. Ruptura aguda da placa e fibroateroma de capa fina foram definidos conforme descritos anteriormente1. Especificamente, o fibroateroma de capa fina denotou a presença de núcleo necrótico com capa fibrosa sobreposta, que media < 65 mícrons de espessura. A estenose dos locais de ruptura da placa adjacente não incluiu a trombose mural. A estenose foi determinada por planimetria computadorizada na maioria dos casos (câmera SPOT® Insight Digital montada em microscópio Olympus BX41), após a coloração das fibras elásticas ao redor da lâmina elástica interna pela coloração Movat pentacromo. As medições incluíram espessura mínima da capa fibrosa, área da lâmina elástica interna, e área luminal. Em casos em cão de trombo, a área trombótica foi excluída; e outras palavras, apenas a placa subjacente foi medida. A morfometria é realizada utilizando o software IPLab (Scanalytics, Inc., Fairfax, VA). Um segmento desprovido de núcleo necrótico foi necessário para considerar um FCF ou uma ruptura aguda como uma lesão distinta e não uma placa contígua.

Foram identificadas e medidas 5 tipos de placas nas 4 maiores artérias (tronco da artéria coronária esquerda, artéria descendente anterior e diagonais, artéria circunflexa e marginais esquerdas, e a artéria coronária direita): o local da ruptura aguda; o local do estreitamento máximo na artéria responsável (caso não fosse o local de ruptura); FCFs proximais e distais ao local de ruptura na artéria responsável (2 no máximo); FCF com o maior estreitamento nas artérias não responsáveis (1 por artéria, máximo de 3 por coração); e estreitamento luminal máximo nas artérias não responsáveis com FCFs (máximo de 3 por coração). Todos os 88 corações foram considerados na determinação da frequência com a qual o local de ruptura foi o local do estreitamento luminal máximo na artéria responsável e comparando o percentual de estenose do local de ruptura quando máximo ou não. FCFs na artéria responsável foram medidos proximalmente e distalmente ao local de ruptura para determinar a frequência de cada grupo e a frequencia com a qual o FCF foi a lesão mais próxima e mais estreitada após a ruptura (Tabela 1). FCFs nas artérias não responsáveis também foram comparados da mesma forma aos locais de estreitamento máximo (Tabela 2).

Resultados

O estudo envolveu 81 homens e 7 mulheres. A idade média foi 50 anos (Tabela 3). O local mais frequente de ruptura aguda da placa foi a artéria descendente anterior esquerda, seguida pela direita (Tabela 3). 67 dos 88 corações apresentavam FCF > 1; esses corações formaram a base do nosso estudo.

Rupturas da placa estiveram presentes na artéria descendente anterior esquerda e ramos de 45 corações, na artéria coronária direita e ramos de 27 corações, artérias circunflexas e marginais esquerdas em 13 corações, e no tronco da artéria coronariana esquerda em 3. A Figura 1 ilustra um exemplo clássico de uma trombose aguda sobreposta à ruptura da placa. Em 41 corações, o estreitamento subjacente no local da ruptura foi o estreitamento máximo em toda a artéria responsável; em 47 corações, não foi o caso (Tabela 4). A diferença média no estreitamento da área luminal entre o local de ruptura (excluindo a trombose) e o outro local de estreitamento máximo foi de 18% tanto para o delta positivo e negativo (Tabela 4).

O estreitamento luminal máximo estava presente na artéria responsável (a que apresentava a ruptura da placa) em apenas 36% dos corações. O estreitamento máximo médio na artéria não responsável foi de 81% ± 14 vs. 77% ± 14 na artéria responsável (p = .06 teste pareado de T).

Em 67 corações com FCFs, 49 corações apresentavam > FCF na artéria responsável com ruptura aguda; desses corações, 17 apresentavam FCFs em outras artérias também, e 18 corações apresentavam FCFs apenas nas artérias não responsáveis (Tabela 5). O número médio de FCFs nos 67 corações com > FCF foi de 1.8 ± 1.6 DP (Tabela 5). As Figuras 2 e 3 mostram um FCF e um fibroateroma com capa fibrosa espessa, respectivamente.

O FCF foi mais comumente encontrado em artérias descendentes anteriores esquerdas e diagonais (54), seguido pelas artérias descendentes posteriores e direitas (52). Havia 4 FCFs no tronco da artéria coronariana esquerda, e 32 na distribuição circunflexa.

Na artéria responsável (a que apresentava a ruptura aguda), 32 FCFs eram proximais, e 29 distais ao local de ruptura. Não havia diferença significativa no estreitamento da área luminal (Tabela 1). Em 34% dos casos, o FCF era o local de estenose máxima, com 43% da área de estenose máxima se proximal ao local de ruptura (Tabela 2).

Em artérias não responsáveis (as que não apresentavam ruptura aguda), 36 eram o local de estreitamento luminal máximo, 21 eram proximais a uma placa estável com estreitamento máximo, e 24 eram distais (Tabela 2). A relação entre a estenose no local do FCF, estreitamento máximo nas artérias responsáveis e não responsáveis ou o local de ruptura (responsável) é apresentada na Tabela 6. Os locais de estenose máxima tanto nas artérias responsáveis quanto nas artérias não responsáveis e a estenose no local de ruptura eram significativamente mais estreitos do que a média do percentual de estreitamento luminal nos locais de FCF (Tabela 6).

Discussão

O presente estudo mostra que menos que 50% das rupturas agudas ocorrem no local de estreitamento luminal máximo, e que uma proporção similar de FCFs está presente nos locais de estenose máxima nas artérias não responsáveis. Esses resultados corroboram os estudos angiográficos que mostram que embora os segmentos estreitados >80% estão mais propensos à oclusão por ruptura presumida, as placas menos obstrutivas acarretam mais oclusões por causa do seu número bem superior15. No presente estudo, a presença de FCF em uma grande porcentagem de artérias não responsáveis sugere que o grau de comprometimento das coronárias pelo ateroma pode não ser um marcador confiável para a predição do risco de morte súbita, e que mais do que o estreitamento luminal, a categorização específica da morfologia da placa precisa ser avaliada por métodos de imagem. Os resultados apresentados aqui, de que o FCF está presente nas áreas de estenose de grau menor que a máxima são similares aos estudos angiográficos e de necropsia que mostraram que o risco de ruptura da placa se correlaciona apenas ligeiramente ao grau de estreitamento luminal16.

Os FCFs são distribuídos, em nosso estudo, de forma bastante uniforme ao longo das artérias coronárias, e apenas 18 dos 67 corações apresentaram FCFs apenas nas artérias não responsáveis, mas 50 dos 67 apresentaram alguns FCFs em artérias não responsáveis. Também demonstramos que os números de FCFs proximais e distais à lesão foram similares. Além disso, apenas 44% dos FCFs em artérias não responsáveis representaram os locais de estreitamento máximo, e os FCFs que não estavam nos locais de estreitamento máximo estiveram uniformemente distribuídos proximalmente e distalmente. Esses dados sugerem que por percentual de estenose, seria difícil localizar os FCFs angiograficamente, devido à sua distribuição aleatória pela circulação coronária.

A maioria das tromboses coronarianas está associada à ruptura da placa, cujo FCF é geralmente considerado a lesão precursora16. Embora o FCF seja sinônimo do conceito de "placa vulnerável" em estudos angiográficos e necróticos, o mecanismo de progressão é complexo, podendo envolver tanto fatores locais como sistêmicos 17,18. Embora a maioria, ou senão todas as rupturas da placa, tenha origem nos FCFs, a ruptura da placa não é o único mecanismo de trombose coronariana. A erosão da placa representa uma minoria das tromboses agudas das artérias coronárias, e são frequentes principalmente em pacientes jovens. Devido ao fato de que as erosões ocorrem em placas desprovidas de núcleos necróticos, e não são causadas por ruptura da capa, não se conhece a lesão precursora da erosão da placa19-21.

A definição de capa fina provém de diversos estudos que determinaram que >95% das placas rompidas apresentavam áreas de afinamento de capa em pelo menos 65 mícrons1. O núcleo necrótico de FCFs geralmente é grande, e a capa afinada é densamente infiltrada por macrófagos5. Placas vulneráveis são geralmente caracterizadas como as que possuem uma capa fibrosa fina inflamada sobre um núcleo lipídico muito grande. Contudo, apenas uma pequena porcentagem dessas placas são rompidas, e até hoje não se conhece as características identificadoras dos FCFs que avançam até a ruptura22. O presente estudo corrobora resultados anteriores de que as placas que podem ser propensas a ruptura ocorrem proximalmente e em distribuição semelhante à ruptura aguda da placa3,4,23,24. A distribuição coronária de fibroateromas mostrou-se similar aos FCFs e rupturas da placa3.

O presente estudo mostra que o FCF fica próximo aos locais de ruptura (proximalmente ou distalmente em proporções similares) nas coronárias responsáveis, porém em um número significativo de casos, também estiveram situados em outros segmentos de coronárias não responsáveis. O presente estudo corrobora os resultados sobre a localização e a distribuição de FCF na árvore coronária. Kolodgie e cols.3 também descobriram que a maioria dos FCF, rupturas e rupturas curadas ocorrem proximalmente na artéria descendente anterior esquerda.

O número de FCFs encontrados em nosso estudo representa apenas uma pequena porcentagem da área e comprimento quando toda a árvore coronária é usada como denominador. Outro estudo de autopsia que analisou extensivamente os cortes histologicos tambem identificou que rupturas e FCFs representavam apenas 1,6% e 1,2%, respectivamente, do total do comprimento da árvore coronária em uma população morrendo devido a causas cardiovasculares2. Essa população representa uma parcela menor do que a aquela identificada no presente estudo, mas a diferença na seleção da população é observada, tendo em vista que o nosso estudo incluiu apenas mortes súbitas inesperadas. Além disso, a frequência de rupturas agudas e FCF em mortes súbitas coronárias varia com os fatores de risco, idade e sexo25. Nosso estudo teve um viés masculino intrínseco, o que impediu a comparação de sexo, porém não houve diferença de idade entre os pacientes com FCF e os que não apresentavam essa condição.

O objetivo dos estudos de imagem mais recentes é, não apenas obter a imagem do lúmen, mas também as características da placa para identificar as propensas à ruptura25. A ultrassonografia intravascular (UIV) pode visualizar placas ateroscleróticas e fornecer informações sobre a presença de calcificação e quantidade de tecido fibroso, porém ela não fornecer a quantificação da composição específica da placa26,27. Uma abordagem mais recente denominada UIV com histologia virtual (UIV-HV) tem sido utilizada na tentativa de caracterizar placas in vivo. Nakamura e cols.28 estudaram segmentos não responsávies em pacientes com angina estável e síndrome coronária aguda e encontrou, como no nosso estudo, um grande número de FCFs presumidos em segmentos não responsávies de pacientes com síndrome coronária aguda. A ultrassonografia intravascular não consegue, contudo, identificar componentes específicos da placa, que podem ser avaliados por espectroscopia no infravermelho próximo7. Moreno e cols.29 reportaram uma sensibilidade e uma especificidade de 77 e 93% para FCFs quando comparados à avaliação histológica em segmentos coronários post-mortem de pacientes com eventos coronários agudos. Por fim, técnicas computadorizadas baseadas em tomografia como a tomografia computadorizada com múltiplos detectores e a tomografia de coerência ótica são métodos promissores para a avaliação de placas ateroscleróticas e sua composição13,30. Semelhante aos nossos resultados, de acordo com um estudo autóptico que utilizou tomografia de coerência ótica, 64% dos pacientes com síndrome coronária aguda tinham 1 ou mais FCFs. Os autores concluíram que os FCFs, agrupados nos segmentos proximais das 3 principais artérias coronárias epicárdicas, constituem um achado comum em indivíduos não selecionados para autópsia10.

A conclusão que podemos depreender desse estudo, é que um grande número de FCFs ocorre em regiões proximais e distais às placas acometidas (rupturas) e em locais distantes dessas lesões. Esses FCFs ocorrem em locais de estreitamento luminal máxima em uma frequência similar às rupturas, notadamente entre 40 e 50%. Portanto, o estreitamento luminal não pode ser considerado um marcador angiográfico confiável para a avaliação do risco do paciente, e estudos adicionais de autopsia e angiografia são necessários para estabelecer o subgrupo de FCFs "vulneráveis".

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Correspondência:

Fabio Tavora

6825 16

th St

NW, Washington, DC, 20306

E-mail:

ftavora@gmail.com

Artigo recebido em 30/06/09; revisado recebido em 07/08/09; aceito em 20/08/09.

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FUNDAMENTO: Pocos estudios de autopsia relacionan locales de fibroateromas de capa fina (FCF) a locales de ruptura aguda de placas en arterias responsables, y locales de estrechamiento máximo en arterias no responsables. OBJETIVO: El objetivo del presente estudio fue cuantificar y localizar la frecuencia de FCF con relación a los locales de estenosis máxima en placas ateroscleróticas. MÉTODOS: Estudiamos 88 corazones en víctimas de muerte súbita debido a un trombo coronario sobrepuesto a ruptura aguda de la placa. Fibroateromas de capa fina fueron definidos como capa fibrosa < 65 micrones sobrepuestos a un núcleo necrótico. El porcentaje de estrechamiento luminal fue determinado en los locales de ruptura de placa y fibroateromas de capa fina. RESULTADOS: El estudio estuvo compuesto por 81 hombres y 7 mujeres con edad promedio de 50 años ± 9 SD. La ruptura de la placa se dio en el local de estrechamiento luminal máximo en el 47% de las arterias responsables. Se observó la presencia de FCFs en 67 corazones (83%). De ese número, 49 (73%) mostraban FCFs en la arteria responsable; 17 (25%) sólo en la arteria responsable, 32 (48%) en la arteria responsable y en la arteria no responsable, y 18 (27%) sólo en una arteria no responsable. En arterias no responsables, los FCFs representaron el local máximo de la estenosis en el 44% de las arterias. El local de la ruptura aguda fue el local del estrechamiento luminal máximo en los vasos involucrados en el 47% de corazones de pacientes próximos al óbito debido a la ruptura de la placa. CONCLUSIÓN: Estos datos pueden sugerir que el estrechamiento luminal no es un marcador confiable para FCF.

 Aterosclerosis enfermedad de la arteria coronaria ruptura cardíaca estenosis coronaria

ARTÍCULO ORIGINAL

Fabio Tavora; Nathaniel Cresswell; Ling Li; David Fowler; Allen Burke

Armed Forces Institute of Pathology, University of Maryland

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: Pocos estudios de autopsia relacionan locales de fibroateromas de capa fina (FCF) a locales de ruptura aguda de placas en arterias responsables, y locales de estrechamiento máximo en arterias no responsables.

OBJETIVO: El objetivo del presente estudio fue cuantificar y localizar la frecuencia de FCF con relación a los locales de estenosis máxima en placas ateroscleróticas.

MÉTODOS: Estudiamos 88 corazones en víctimas de muerte súbita debido a un trombo coronario sobrepuesto a ruptura aguda de la placa. Fibroateromas de capa fina fueron definidos como capa fibrosa < 65 micrones sobrepuestos a un núcleo necrótico. El porcentaje de estrechamiento luminal fue determinado en los locales de ruptura de placa y fibroateromas de capa fina.

RESULTADOS: El estudio estuvo compuesto por 81 hombres y 7 mujeres con edad promedio de 50 años ± 9 SD. La ruptura de la placa se dio en el local de estrechamiento luminal máximo en el 47% de las arterias responsables. Se observó la presencia de FCFs en 67 corazones (83%). De ese número, 49 (73%) mostraban FCFs en la arteria responsable; 17 (25%) sólo en la arteria responsable, 32 (48%) en la arteria responsable y en la arteria no responsable, y 18 (27%) sólo en una arteria no responsable. En arterias no responsables, los FCFs representaron el local máximo de la estenosis en el 44% de las arterias. El local de la ruptura aguda fue el local del estrechamiento luminal máximo en los vasos involucrados en el 47% de corazones de pacientes próximos al óbito debido a la ruptura de la placa.

CONCLUSIÓN: Estos datos pueden sugerir que el estrechamiento luminal no es un marcador confiable para FCF.

Palabras clave: Aterosclerosis, enfermedad de la arteria coronaria, ruptura cardíaca, estenosis coronaria.

Introducción

El fibroateroma de capa fina (FCF) se considera la lesión precursora de la ruptura aguda de la placa, y fue definido como un fibroateroma con capa fibrosa mayor que 65 micrones1. Los números de fibroateromas de capa fina fueron descritos en diversos estudios de autopsia2-5. La obtención de imagen de los FCFs no es viable por métodos de rutina debido a la falta de resolución, aunque diversos abordajes investigativos estén siendo estudiados para identificar FCFs en arterias coronarias6-14.

La relación entre estenosis de placas subyacentes y áreas de estrechamiento luminal máximo que comparen los locales de ruptura y FCFs no fue estudiada a fondo en autopsia. Aunque el estrechamiento máximo sea frecuentemente el local de la ruptura de la placa o FCF en una determinada arteria, todavía no se sabe la frecuencia con la cual esas lesiones ocupan la lesión más severa en términos de angiografía.

Estudiamos una serie de corazones con ruptura aguda de la placa para determinar la frecuencia con la cual rupturas agudas constituyen el local del estrechamiento luminal máximo en una determinada arteria (arteria responsable), y la frecuencia con la cual el FCF es el local del estrechamiento luminal máximo en arterias no responsables.

Métodos

Los corazones fueron examinados en consulta de un Instituto Médico Legal. Se seleccionaron casos de muerte súbita cardíaca en base a la presencia de ruptura aguda de la placa con trombo luminal. Se seccionaron arterias epicárdicas en serie en intervalos de 3 mm y aquellas con arterioesclerosis visibles fueron incrustadas en parafina después de la fijación. Se estudiaron microscópicamente un promedio de 36 ± 23 segmentos en cada corazón. Ruptura aguda de la placa y fibroateroma de capa se definieron como se describió anteriormente1. Específicamente, el fibroateroma de capa fina denotó la presencia de núcleo necrótico con capa fibrosa sobrepuesta, que medía < 65 micrones de espesor. La estenosis de los locales de ruptura de la placa adyacente no incluyó la trombosis mural. La estenosis se determinó por planimetría computarizada en la mayoría de los casos (cámara SPOT® Insight Digital montada en microscopio Olympus BX41), tras coloración de las fibras elásticas alrededor de la lámina elástica interna mediante coloración Movat pentacromo. Las mediciones incluyeron espesor mínimo de capa fibrosa, área de la lámina elástica interna, y área luminal. En casos de trombo, el área trombótica se excluyó; en otras palabras, sólo se midió la placa subyacente. La morfometría se realizó utilizando el software IPLab (Scanalytics, Inc., Fairfax, VA). Fue necesario un segmento desprovisto de núcleo necrótico para considerar un FCF o una ruptura aguda como una lesión distinta y no una placa contigua.

Se identificaron y midieron 5 tipos de placas en las 4 arteria mayores (tronco de la arteria coronaria izquierda, arteria descendente anterior y diagonales, arteria circunfleja y marginales izquierdas, y la arteria coronaria derecha): el local de la ruptura aguda; el local del estrechamiento máximo en la arteria responsable (caso no fuera el local de ruptura); FCFs proximales y distales al local de ruptura en la arteria responsable (2 como máximo); FCF con el mayor estrechamiento en las arterias no responsables (1 por arteria, máximo de 3 por corazón); y estrechamiento luminal máximo en las arterias no responsables con FCFs (máximo de 3 por corazón). Los 88 corazones fueron considerados en la determinación de la frecuencia con la cual el local de la ruptura fue el local del estrechamiento luminal máximo en la arteria responsable y comparando el porcentaje de estenosis del local de ruptura tanto si era máximo como si no. FCFs en la arteria responsable se midieron proximal y distalmente al local de la ruptura para determinar la frecuencia de cada grupo y la frecuencia con la cual el FCF fue la lesión más próxima y más estrecha después de la ruptura (Tabla 1). FCFs en las arterias no responsables también se compararon de la misma forma a los locales de estrechamiento máximo (Tabla 2).

Resultados

El estudio involucró 81 hombres y 7 mujeres. La edad promedio fue de 50 años (Tabla 3). El local más frecuente de ruptura aguda de la placa fue la arteria descendente anterior izquierda, seguida por la derecha (Tabla 3). 67 de los 88 corazones presentaban FCF > 1; esos corazones formaron la base de nuestro estudio.

Rupturas de la placa estuvieron presentes en la arteria descendente anterior izquierda y ramas de 45 corazones, en la arteria coronaria derecha y rams de 27 corazones, arterias circunflejas y marginales izquierdas en 13 corazones, y en el tronco de la arteria coronaria izquierda en 3. La Figura 1 ilustra un ejemplo clásico de una trombosis aguda sobrepuesta a la ruptura de la placa. En 41 corazones, el estrechamiento subyacente en el local de la ruptura fue el estrechamiento máximo en toda la arteria responsable; en 47 corazones, no fue el caso (Tabla 4). La diferencia promedio en el estrechamiento del área luminal entre el local de ruptura (excluyendo la trombosis) y el otro local de estrechamiento máximo fue del 18% tanto para el delta positivo como negativo (Tabla 4).

El estrechamiento luminal máximo estaba presente en la arteria responsable (la que presentaba la ruptura de la placa) en sólo el 36% de los corazones. El estrechamiento máximo medio en la arteria no responsable fue del 81% ± 14 vs 77% ± 14 en la arteria responsable (p = . 06 test pareado de T).

En 67 corazones con FCFs, 49 corazones presentaban > FCF en la arteria responsable con ruptura aguda, de esos corazones, 17 presentaban FCFs en otras arterias también, y 18 corazones presentaban FCFs sólo en las arterias no responsables (Tabla 5). El número promedio de FCFs en los 67 corazones con > FCF fue de 1.8 ± 1.6 SD (Tabla 5). Las Figuras 2 y 3 muestran un FCF y un fibroateroma con capa fibrosa espesa, respectivamente.

El FCF fue más comúnmente encontrado en arterias descendentes anteriores izquierdas y diagonales (54), seguido por las arterias descendentes posteriores y derechas (52). Había 4 FCFs en el tronco de la arteria coronaria izquierda, y 32 en la distribución circunfleja.

En la arteria responsable (la que presentaba la ruptura aguda), 32 FCFs eran proximales, y 29 distales al local de ruptura. No había diferencia significativa en el estrechamiento del área luminal (Tabla 1). En el 34% de los casos, el FCF era el local de estenosis máxima, con un 43% del área de estenosis máxima proximal al local de ruptura (Tabla 2).

En arterias no responsables (las que no presentaban ruptura aguda), 36 eran el local de estrechamiento luminal máximo, 21 eran proximales a una placa estable con estrechamiento máximo, y 24 eran distales (Tabla 2). La relación entre la estenosis en el local del FCF, estrechamiento máximo en las arterias responsables y no responsables o el local de ruptura (responsable) se presenta en la Tabla 6. Los locales de estenosis máxima tanto en las arterias responsables como en las arterias no responsables y la estenosis en el local de ruptura eran significativamente más estrechos que el promedio del porcentaje de estrechamiento luminal en los locales de FCF (Tabla 6).

Discusión

El presente estudio muestra que menos del 50% de las rupturas agudas ocurren en el local de estrechamiento luminal máximo, y que una proporción similar de FCFs está presente en los locales de estenosis máxima en las arterias no responsables. Estos resultados corroboran los estudios angiográficos que muestran que aunque los segmentos estrechados > 80% están más propensos a la oclusión por ruptura presumida, las placas menos obstructivas acarrean más oclusiones por causa de su número bastante superior15. En el presente estudio, la presencia de FCF en un gran porcentaje de arterias no responsables sugiere que el grado de compromiso de las coronarias por el ateroma puede no ser un marcador confiable para la predicción del riesgo de muerte súbita, y que más que el estrechamiento luminal, la categorización específica de la morfología de la placa precisa ser evaluada por métodos de imagen. Los resultados presentados aquí, de que el FCF está presente en las áreas de estenosis de grado menor que la máxima son similares a los estudios angiográficos y de necropsia que mostraron que el riesgo de ruptura de la placa se correlaciona sólo ligeramente con el grado de estrechamiento luminal16.

Los FCFs están distribuidos, en nuestro estudio, de forma bastante uniforme a lo largo de las arterias coronarias, y sólo 18 de los 67 corazones presentaron FCFs apenas en las arterias no responsables, pero 50 de los 67 presentaron algunos FCFs en arterias no responsables. También demostramos que los números de FCFs proximales y distales a la lesión eran similares. Además de ello, sólo el 44% de los FCFs en arterias no responsables representaron los locales estrechamiento máximo, y los FCFs que no estaban en los locales de estrechamiento máximo estuvieron uniformemente distribuidos proximal y distalmente. Estos datos sugieren que por porcentaje de estenosis, sería difícil localizar los FCFs angiográficamente, debido a su distribución aleatoria por la circulación coronaria.

La mayoría de las trombosis coronarias está asociada a la ruptura de la placa, cuyo FCF generalmente se considera la lesión precursora16. Aunque el FCF sea sinónimo del concepto de "placa vulnerable" en estudios angiográficos y necróticos, el mecanismo de profesión es complejo, pudiendo involucrar tanto factores locales como sistémicos17,18. Aunque la mayoría, sino todas las rupturas de la placa, tenga origen en los FCFs, la ruptura de la placa no es el único mecanismo de trombosis coronaria. La erosión de la placa representa una minoría de las trombosis agudas de las arterias coronarias, y son frecuentes principalmente en pacientes jóvenes. Debido al hecho de que las erosiones ocurren en placas desprovistas de núcleos necróticos, y no son causadas por ruptura de la capa, no se conoce la lesión precursora de la erosión de la placa19-21.

La definición de capa fina proviene de diversos estudios que determinan que > 95% de las placas rotas presentaban áreas de afinamiento de capa en por lo menos 65 micrones1. El núcleo necrótico de FCFs generalmente es grande, y la capa afinada es densamente infiltrada por macrófagos5. Placas vulnerables generalmente se caracterizan como las que poseen una capa fibrosa fina inflamada sobre un núcleo lipídico muy grande. Con todo, sólo un pequeño porcentaje de estas placas se rompe, y hasta hoy no se conocen las características identificadoras de los FCFs que avanzan hasta la ruptura22. El presente estudio corrobora resultados anteriores de que las placas que pueden ser propensas a ruptura ocurren proximalmente y en distribución similar a la ruptura aguda de la placa3,4,23,24. La distribución coronaria de fibroateromas se mostró similar a los FCFs y rupturas de la placa3.

El presente estudio muestra que el FCF se encuentra próximo a los locales de ruptura (proximal o distalmente en proporciones similares) en las coronarias responsables, con todo, en un número significativo de casos, también se situaron en otros segmentos de coronarias no responsables. El presente estudio corrobora los resultados sobre la localización y la distribución de FCF en el árbol coronario. Kolodgie et al.3 también descubrieron que la mayoría de los FCF, rupturas y rupturas curadas ocurren proximalmente en la arteria descendente anterior izquierda.

El número de FCFs encontrados en nuestro estudio representa sólo un pequeño porcentaje del área y longitud cuando todo el árbol coronario se utiliza como denominador. Otro estudio de autopsia que analizó extensivamente los cortes histológicos también identificó que rupturas y FCFs representaban sólo el 1,6% y el 1,2%, respectivamente, del total de la longitud del árbol coronario en una población que fallece debido a causas cardiovasculares2. Esta población representa una fracción menor que aquella identificada en el presente estudio, pero se observa diferencia en la selección de la población, teniendo en vista que nuestro estudio incluyó sólo muertes súbitas inesperadas. Además de ello, la frecuencia de rupturas aguas y FCF en muertes súbitas coronarias varía con los factores de riesgo, edad y sexo25. Nuestro estudio tuvo un sesgo masculino intrínseco, lo que impidió la comparación de sexo, aunque no hubo diferencia de edad entre los pacientes con FCF y los que no presentaban esta condición.

El objetivo de los estudios de imagen más recientes e, no sólo obtener la imagen del lumen, sino también las características de la placa para identificar las propensas a la ruptura25. La ecografía intravascular (EIV) puede visualizar placas ateroscleróticas y suministrar informaciones sobre la presencia de calcificación y cantidad de tejido fibrosos, aunque ésta no ofrece la cuantificación de la composición específica de la placa26,27. Un abordaje más reciente denominado EIV con histología virtual (EIV-HV) se ha estado utilizando con el objetivo de caracterizar placas in vivo. Nakamura et al28 estudiaron segmentos no responsables en pacientes con angina estable y síndrome coronario agudo y encontró, como en nuestro estudio, un gran número de FCFs presumidos en segmentos no responsables de pacientes con síndrome coronario agudo. La ecografía intravascular no consigue, con todo, identificar componentes específicos de la placa, que pueden ser evaluados por espectroscopía en el infrarrojo próximo7. Moreno et al 29 reportaron una sensibilidad y una especificidad del 77% y del 93% para FCFs cuando se comparan con la evaluación histológica en segmentos coronarios post mortem de pacientes con eventos coronarios agudos. Finalmente, técnicas computarizadas basadas en tomografía como la tomografía computada con múltiples detectores y la tomografía de coherencia óptica son métodos prometedores para la evaluación de placas ateroscleróticas y su composición13,30. En forma similar a nuestros resultados, de acuerdo con un estudio autóptico que utilizó tomografía de coherencia óptica, el 64% de los pacientes con síndrome coronario agudo tenían 1 o más FCFs. Los autores concluyeron que los FCFs, agrupados en los segmentos proximales de las 3 principales arterias coronarias epicárdicas, constituyen un hallazgo común en individuos no seleccionados para autopsia10.

La conclusión que podemos desprender de este estudio, es que un gran número de FCFs ocurre en regiones proximales y distales a las placas acometidas (rupturas) y en locales distantes de esas lesiones. Estos FCFs ocurren en locales de estrechamiento luminal máximo en una frecuencia similar a las rupturas, principalmente entre el 40% y el 50%. Por lo tanto, el estrechamiento luminal no puede ser considerado un marcador angiográfico confiable para la evaluación del riesgo del paciente, y son necesarios estudios adicionales de autopsia y angiografía para establecer el subgrupo de FCFs "vulnerables".

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.

Referencias

Original Articles Frequency of acute plaque ruptures and thin cap atheromas at sites of maximal stenosis

BACKGROUND: There have been few autopsy studies relating sites of thin cap atheroma (TCFA) to sites of acute plaque rupture in culprit arteries, and sites of maximal narrowing in non-culprit arteries. OBJECTIVE: We aimed to quantify and locate the frequency of TCFA related to the sites of maximal stenosis in atherosclerotic plaques. METHODS: We studied 88 hearts in victims of sudden death dying with coronary thrombus overlying acute plaque rupture. Thin cap atheromas were defined as fibrous cap < 65 microns overlying a necrotic core. Percent luminal narrowing was determined at the sites of plaque rupture and thin cap atheromas. RESULTS: There were 81 men and 7 women, mean age 50 years ± 9 SD. The plaque rupture was the site of maximal luminal narrowing in 47% of culprit arteries. TCFAs were present in 67 hearts (83%). Of these, 49 (73%) demonstrated TCFAs in the culprit artery; 17 (25%) in the culprit artery only, 32 (48%) in the culprit artery and in a non-culprit artery, and 18 (27%) only in a non-culprit artery. In non-culprit arteries, TCFAs represented the maximal site of stenosis in 44% of arteries. The acute rupture site is the site of maximal luminal narrowing in the involved vessel in 47% of hearts from patients dying with acute plaque rupture. CONCLUSION: These data may suggest that luminal narrowing is not a reliable marker for TCFA.

 Atherosclerosis coronary artery disease heart rupture coronary stenosis

ORIGINAL ARTICLE

Fabio Tavora; Nathaniel Cresswell; Ling Li; David Fowler; Allen Burke

Armed Forces Institute of Pathology, University of Maryland

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ABSTRACT

BACKGROUND: There have been few autopsy studies relating sites of thin cap atheroma (TCFA) to sites of acute plaque rupture in culprit arteries, and sites of maximal narrowing in non-culprit arteries.

OBJECTIVES: We aimed to quantify and locate the frequency of TCFA related to the sites of maximal stenosis in atherosclerotic plaques.

METHODS: We studied 88 hearts in victims of sudden death dying with coronary thrombus overlying acute plaque rupture. Thin cap atheromas were defined as fibrous cap < 65 microns overlying a necrotic core. Percent luminal narrowing was determined at the sites of plaque rupture and thin cap atheromas.

RESULTS: There were 81 men and 7 women, mean age 50 years ± 9 SD. The plaque rupture was the site of maximal luminal narrowing in 47% of culprit arteries. TCFAs were present in 67 hearts (83%). Of these, 49 (73%) demonstrated TCFAs in the culprit artery; 17 (25%) in the culprit artery only, 32 (48%) in the culprit artery and in a non-culprit artery, and 18 (27%) only in a non-culprit artery. In non-culprit arteries, TCFAs represented the maximal site of stenosis in 44% of arteries. The acute rupture site is the site of maximal luminal narrowing in the involved vessel in 47% of hearts from patients dying with acute plaque rupture.

CONCLUSIONS: These data may suggest that luminal narrowing is not a reliable marker for TCFA.

Key Words: Atherosclerosis; coronary artery disease; heart rupture; coronary stenosis.

Introduction

Thin cap atheroma (TCFA) is considered to be the precursor lesion to acute plaque rupture, and has been defined as a fibroatheroma with a fibrous cap thinner than 65 microns1. The numbers of thin cap fibroatheromas have been described in a number of autopsy studies2-5. Imaging of TCFAs is not currently feasible by routine methods, due to lack of resolution capabilities, although a variety of investigational approaches are being studied to identify TCFAs in coronary arteries6-14.

The relationship between underlying plaque stenosis and areas of maximal luminal narrowing comparing rupture sites and TCFAs has not been fully studied at autopsy. Although maximal narrowing is frequently the site of plaque rupture or TCFA in a given artery, the frequency with which these lesions occupy the most severe lesion in terms of angiography is not known.

We studied a series of hearts with acute plaque rupture, in order to determine the frequency with which acute ruptures are the site of maximal luminal narrowing in a given artery (culprit artery), and the frequency with which TCFA is the site of maximal luminal narrowing in non-culprit arteries.

Methods

Hearts were seen in consultation from a Medical Examiner's office. Cases of sudden cardiac death were selected based on the presence of acute plaque rupture with luminal thrombus. Epicardial arteries were serially sectioned at 3 mm intervals and all arteries with grossly visible atherosclerosis embedded in paraffin after fixation. A mean of 36 ± 23 segments were studied microscopically in each heart. Acute plaque rupture and thin cap atheroma were defined as previously described1. Specifically, thin cap atheroma denoted the presence of a necrotic core with an overlying fibrous cap, which measured < 65 microns in thickness. Stenosis of the underlying plaque sites of rupture did not include the mural thrombus. Stenosis was determined by computed planimetry in most cases (SPOT® Insight Digital camera mounted on an Olympus BX41 microscope), after staining for elastic tissue outlining the internal elastic lamina by Movat pentachrome staining. Measurements included minimal thickness of the fibrous cap, internal elastic lamina area, and luminal area. In cases of thrombus, the thrombus area was excluded; in other words, only the underlying plaque was measured. Morphometry is performed using IPLab software (Scanalytics, Inc., Fairfax, VA). A segment devoid of necrotic core was required to consider a TCFA or acute rupture a distinct lesion and not a contiguous plaque type.

There were 5 types of plaques identified and measured in the 4 major arteries (left main, left anterior descending and diagonals, left circumflex and marginals, and right coronary artery): the acute rupture site; the site of maximal narrowing in the culprit artery (if not the rupture site); TCFAs proximal and distal to the rupture site in the culprit artery (maximum 2); TCFA with the most narrowing in non-culprit arteries (1 per artery, maximum 3 per heart); and maximal luminal narrowing in non-culprit arteries with TCFAs (maximum 3 per heart). All 88 hearts were considered in determining the frequency with which the rupture site was the site of maximal luminal narrowing in the culprit artery and comparing the % stenosis of the rupture site when maximal or not. TCFAs in the culprit artery were measured proximally and distally to the rupture site to determine the frequency of each group and how often the TCFA was the next most narrowed lesion after the rupture (Table 1). TCFAs in non-culprit arteries were similarly compared to sites of maximal narrowing (Table 2).

Results

There were 81 men and 7 women. The mean age was 50 years (Table 3). The most frequent site of acute plaque rupture was the left anterior descending artery, followed by the right (Table 3). 67 of 88 hearts showed > 1 TCFA; these hearts formed the basis for study.

Plaque ruptures were present in the left anterior descending artery and branches in 45 hearts, the right coronary and branches in 27 hearts, the left circumflex and marginals in 13 hearts, and the left main in 3. Figure 1 illustrates a classical example of an acute thrombus overlying plaque rupture. In 41 hearts, the underlying narrowing at the site of rupture was the maximal narrowing along the course of the culprit artery; in 47 hearts, it was not (Table 4). The mean difference in luminal area narrowing between the rupture site (excluding thrombus) and the other maximal narrowing site was 18% both for positive and negative delta (Table 4).

The maximal luminal narrowing was present in the culprit artery (that with the plaque rupture) in only 36% of hearts. The mean maximal narrowing in the non-culprit artery was 81% ± 14 vs. 77% ± 14 in the culprit artery (p = .06 paired T test).

In 67 hearts with any TCFAs, 49 hearts had > TCFA in the culprit artery with acute rupture; of these, 17 had TCFAs in other arteries as well, and 18 hearts had TCFAs only in non-culprit arteries (Table 5). The mean number of TCFAs in the 67 hearts with > TCFA was 1.8 ± 1.6 SD (Table 5). Figures 2 and 3 shows a TCFA and a thick fibrous cap fibroatheroma, respectively.

The most common location for TCFA was the LAD and diagonals (54), followed closely by the right and posterior descending (52). There were 4 TCFAs in the left main, and 32 in the circumflex distribution.

In the culprit artery (that with the acute rupture), 32 TCFAs were proximal, and 29 distal to the rupture site. There was no significant difference in luminal area narrowing (Table 1). In 34% of the cases, the TCFA was the site of maximal stenosis, with 43% the area of maximal stenosis if proximal to the rupture site (Table 2).

In non-culprit arteries (those without the acute rupture), 36 were the site of maximal luminal narrowing, 21 were proximal to a stable plaque with maximal narrowing, and 24 were distal (Table 2). The relationship among stenosis at the TCFA site, maximal narrowing in either culprit and non-culprit arteries or the rupture site (culprit) is shown in Table 6. The sites of maximal stenosis in both culprit and non-culprit arteries and the stenosis at the rupture site were significantly narrower than the mean of percentage luminal narrowing at the TCFA sites (Table 6).

Discussion

The current study shows that less than 50% of acute ruptures occur at the site of maximal luminal narrowing, and that a similar proportion of TCFAs are present at sites of maximal stenosis in non-culprit arteries. These findings support angiographic studies that show that although segments narrowed >80% are most likely to occlude by presumed rupture, the less obstructive plaques give rise to more occlusions because of their much greater number15. In the current study, the presence of TCFA in a large percentage of non-culprit arteries suggests that plaque burden may not be a reliable marker for predicting risk of sudden death, and that more than luminal narrowing, specific categorization of plaque morphology need to be assessed by imaging methods. Our findings that TCFA is present in areas of less than maximum stenosis is similar to angiographic and necropsy studies that have shown that the risk of plaque rupture correlates only weakly with the degree of luminal narrowing16.

TCFAs are distributed, in our study, fairly uniformly throughout the coronary arteries, and only 18 of 67 hearts showed TCFAs only in non-culprit arteries, but that 50 of 67 showed some TCFAs in non-culprit arteries. We also demonstrate that the numbers of TCFAs proximal and distal to the culprit lesion was similar. Furthermore, only 44% of TCFAs in non-culprit arteries represented the sites of maximal narrowing, and those TCFAs that were not at sites of maximal narrowing were evenly distributed proximally and distally. These data suggest that by percent stenosis, it would be difficult to locate TCFAs angiographically, due to their random distribution throughout the coronary circulation.

The majority of coronary thrombi are associated with plaque rupture, of which TCFA is generally considered the precursor lesion16. Although TCFA is synonymous with the concept of a "vulnerable plaque" in angiographic and autopsy studies, the plaque progression mechanism is complex, and may involve both local and systemic factors17,18. Although most, if not all plaque ruptures originate from TCFAs, plaque rupture is not the only mechanism of coronary thrombosis. Plaque erosion accounts for a minority of acute coronary thrombi, and are especially frequent in young patients. Because erosions may occur in plaques that may not possess necrotic cores, and are not caused by cap disruption, the precursor lesion of plaque erosion is unknown19-21.

The definition of thin cap is derived from previous findings that determined that >95% of ruptured plaques had areas of cap thinning to at least 65 microns1. The necrotic core of TCFAs is usually large, and the thinned cap is densely infiltrated by macrophages5.Vulnerable plaques are generally characterized as those having a thin inflamed fibrous cap over a very large lipid core. However, only a small percentage of such plaques get ruptured, and the identifying characteristics of TCFAs that progress to rupture are unknown22. The current study corroborates previous findings that plaques that may be prone to rupture occur proximally and in a similar distribution as acute plaque rupture3,4,23,24. The coronary distribution of fibrous-cap atheromas has been shown similar to those of TCFAs and plaque ruptures3.

The current study shows that TCFA are located close to rupture sites (either proximally or distally in similar proportions) in culprit coronaries, but in a significant number of cases, they were also located in other non-culprit coronary segments. This study corroborates findings of location and distribution of TCFA in the coronary tree. Kolodgie et al3 also found that the majority of TCFA, ruptures and healed ruptures occur in the proximal LAD.

The number of TCFA found in our study represents only a small percentage of area and length when the whole coronary tree is used as denominator. Another whole heart autopsy study also identified that ruptures and TCFA accounted only for 1.6% and 1.2%, respectively, of the total length of the coronary tree in a population dying of cardiovascular causes2. These represent a smaller portion than those identified the current study, but a difference in population selection is noted, since our study included only sudden unexpected deaths. Furthermore, the frequency of acute ruptures and TCFA in sudden coronary death varies with risk factors, age and gender25. Our study had an intrinsic male bias, precluding gender comparison, but there was no age difference among patients with TCFA and those without.

The goal of newer imaging studies is to image not only the lumen but the characteristics of the plaque in order to identify those prone to rupture25. Intravascular ultrasound (IVUS) can visualize atherosclerotic plaque and bring information on the presence of calcification and amount of fibrous tissue, but it fails to provide quantification of specific plaque composition26,27. A more recent approach called virtual histology IVUS (VH-IVUS) has been used in the attempt to characterize plaques in vivo. Nakamura et al28 studied non-culprit segments in patients with stable angina and acute coronary syndrome and found, similar to our study, a large number of presumed TCFA in non-culprit segments of patients with acute coronary syndrome. IVUS cannot, however, identify specific plaque components, which can be assessed by near infrared spectroscopy7. Moreno et al29 reported a sensitivity and specificity of 77 and 93% for TCFA when compared to histological assessment in post-mortem coronary segments of patients with acute coronary events. Lastly, computed tomography-based techniques such as multidetector-row CT and optical coherence tomography are promising new methods of evaluating atherosclerotic plaque and its composition13,30. Similar to our results, an autopsy study using optical coherence tomography found that 64% patients with acute coronary syndrome had 1 or more TCFAs. The authors concluded that TCFAs, clustering in the proximal segments of the 3 major epicardial coronary arteries, are a common finding in unselected autopsy subjects10.

In conclusion, a large number of TCFAs occur in regions proximal and distal to culprit plaques (ruptures) and at sites away from these lesions. These TCFAs occur at sites of maximum luminal narrowing at a similar rate to ruptures, namely between 40 and 50%. Therefore, luminal narrowing cannot be taken as a reliable angiographic marker for assessment of patient's risk, and further autopsy and angiographic studies are needed in order to establish the subset of TCFAs that are "vulnerable".

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any post-graduation program.

References