IFaculdade Estadual de Medicina de S.J. Rio Preto, S.J. Rio Preto, SP - Brasil
IIFaculdade de Ciências Médicas Unicamp, Campinas, SP - Brasil
IIIEscola Paulista de Medicina Unifesp, São Paulo, SP - Brasil
A cirurgia cardiovascular foi e tem sido intensamente escrutinada e avaliada. Os cirurgiões cardíacos, por sua vez, têm consistentemente liderado no mundo os esforços em coletar, analisar e aplicar os resultados cirúrgicos a fim de melhorar a qualidade e reavaliar condutas e procedimentos1. Neste contexto, a cirurgia cardíaca brasileira é uma das mais respeitadas do mundo, com 116.821 procedimentos em 2008, segundo o DATASUS2, permitindo a uma instituição de renome, como o Incor, ter realizado mais de 71 mil procedimentos apenas entre 1984 e 2007, conforme levantamento do artigo "Evolução da Cirurgia Cardiovascular no Instituto do Coração: Análise de 71.305 Operações", de Lisboa e cols.3, publicado na página
Poucas especialidades no país contribuíram tanto para o desenvolvimento do conhecimento quanto a cirurgia cardíaca brasileira. Assim, no campo da cirurgia de revascularização miocárdica, por exemplo, as duas contribuições que mais melhoraram os resultados cirúrgicos no mundo foram introduzidas por cirurgiões brasileiros, a saber, a técnica de revascularização miocárdica com o coração batendo (conhecida como técnica sem uso de circulação extracorpórea) e a utilização dos enxertos duplos de artéria mamária interna. No tratamento cirúrgico da insuficiência cardíaca, as técnicas atualmente utilizadas no mundo foram desenvolvidas por cirurgiões cardiovasculares brasileiros.
Esta pujança não é obra do acaso, mas sim resultado de um trabalho árduo desenvolvido durantedécadas, por pioneiros como os doutores Euryclides Zerbini, Adib Jatene e Hugo Felipozzi, que arregaçaram as mangas para obter tecnologia nacional que permitisse realizar as operações a céu aberto, quase simultaneamente com a experiência dos centros americanos liderados por Gibbon, Kirklin e Lillehei. Apenas dois anos após John Gibbon ter desenvolvido a primeira máquina de circulação extracorpórea (CEC) nos EUA, o Dr. Felipozzi e sua equipe conseguiram realizar, em 15 de outubro de 1955, uma operação a céu aberto no Brasil, usando equipamento desenvolvido em nosso país, no Instituto de Cardiologia Sabbado D'Angelo. No ano seguinte, foi feito o primeiro procedimento com CEC total4.
Em 1958, Zerbini, Jatene e equipe também desenvolveram a máquina de CEC, utilizando-a nas cirurgias realizadas no Hospital das Clínicas. Em 1968, Zerbini faz o primeiro transplante, apenas um ano após Christiaan Barnard.
Décadas depois, a cirurgia cardiovascular brasileira encontra-se em situação sólida, com profissionais e centros respeitados dentro e fora do país, indústrias nacionais que exportam equipamentos como máquinas de CEC, oxigenadores e valvas biológicas e mecânicas para os quatro cantos do mundo, economizando nossos dólares e gerando empregos. Diante deste quadro, é fundamental fazer levantamentos constantes sobre o número de operações, os acertos, as carências, a fim de que se possam implementar políticas públicas mais eficientes, que permitam encurtar o caminho para a universalização do acesso à Saúde, objetivo do SUS.
Por isso, trabalhos desse gênero são de extrema importância. Este, em particular, tem o mérito de fazer um profundo levantamento mostrando a evolução do número de cirurgias cardiovasculares realizadas no Incor durante 24 anos. O número total impressiona, afinal, a média é de 2971 procedimentos/ano - ou mais de 8 por dia. É interessante notar que o número vem subindo. Se tomarmos a revascularização do miocárdio como exemplo, os 856 procedimentos/ano, na década de 80, passaram a ser 1106/ano, atualmente. Este aumento se repete também nas operações valvares e na correção de cardiopatias congênitas.
Nesses procedimentos ocorre redução no índice de mortalidade (nas cirurgias de revascularização miocárdica a média atual é de 4,8%; nas operações valvares, de 8,5% e nas correções das cardiopatias congênitas, de 5,3%). A mortalidade média, que no início era de 7,5%, caiu para 7,0% nos últimos anos, dos quais 4,9% eram os procedimentos eletivos. Números interessantes, mas que, como os próprios autores apontam, podem ser ainda menores.
Vários fatores levam à diminuição da mortalidade, entre eles, o aperfeiçoamento dos profissionais, o desenvolvimento de novas drogas e a melhoria da qualidade de vida da população. O tema vem sendo debatido por vários autores, entre os quais destaca-se o estudo de Brown e cols.5, que analisou 108.687 pacientes submetidos à troca valvar entre 1997 e 2006, para concluir que houve uma queda na morbi-mortalidade, apesar do crescimento gradual da faixa etária dos pacientes5. Outros trabalhos também discutem o assunto, mostrando, também, a tendência para o aumento da sobrevida6-9. Em 2007, a divulgação do estudo do cardiologista e professor da Universidade Federal de Minas Gerais Antonio Luiz Ribeiro gerou polêmica. Contendo dados de 2000 e 2003, o trabalho mostra que 8% dos pacientes morreram antes de receber a alta hospitalar. Hospitais de referência em cirurgia cardiovascular dos Estados Unidos e da Inglaterra, por exemplo, apresentam em média 4% de mortalidade.
Taxas de mortalidade têm sido comparadas entre bancos de dados de diferentes países e continentes. Os resultados de mortalidade após cirurgia cardiovascular realizada em hospitais do SUS no Brasil se revelaram maiores quando comparados com os do banco de dados da Sociedade de Cirurgiões Torácicos (STS - The Society for Thoracic Surgeons) nos Estados Unidos da América.. Entretanto, é preciso considerar que o banco de dados norte-americano é voluntário, engloba os resultados de hospitais de referência, que recebem os pacientes com melhores indicadores socioeconômicos e representam menos de 10% do total de cirurgias realizadas anualmente nos EUA.
Gomes e cols.10 destacaram que seria interessante fazer a comparação com bases de dados mais "comparáveis", como os do serviço de saúde pública dos países europeus, que são divergentes. No Reino Unido, o Registro de Cirurgia Cardíaca mostra mortalidade em cirurgia de revascularização miocárdica em torno de 3%, ao passo que na Espanha atinge uma taxa de 7,3%10,11.
A conclusão do artigo permanece extremamente válida, tanto no âmbito institucional como no nacional. A cirurgia cardiovascular continua em ascensão e a demanda de pacientes deve aumentar nos próximos anos, com a melhora do acesso da população ao sistema de saúde e de diagnóstico e também devido à aceleração do envelhecimento populacional, com o consequente aumento na incidência de doenças cardiovasculares. As políticas de saúde formuladas para a área deverão ser necessariamente capazes de atender a estas necessidades.
Procedimentos cirúrgicos em septuagenários e octogenários têm sido cada vez mais frequentes. Caso os dados do Incor estejam disponíveis, poderia ser feito um novo estudo mostrando a evolução no número de cirurgias por faixa etária ao longo do período avaliado.
Correspondência: Domingo M. Braile Av. J.K., 1505 - Tarraf 15091-450 - S. J. Rio Preto, SP - Brasil E-mail:
Artigo enviado em 10/02/09; revisado recebido em 16/04/09; aceito em 06/05/09.
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The cardiovascular surgery was and has been intensely scrutinized and evaluated. Cardiac surgeons have, in turn, consistently directed the efforts in collecting, analyzing and applying the surgical results in order to improve quality and reassess conducts and procedures1. In this context, the Brazilian cardiac surgery is one of the most respected in the world, with 116,821 procedures in 2008 according to DATASUS2, allowing an renowned institution, such as The Heart Institute (InCor), to have performed more than 71,000 procedures only between 1984 and 2007, as reported by Lisboa et al3, at "Evolution of Cardiovascular Surgery at the Instituto do Coração: Analysis of 71,305 Surgeries", published on page 162.
Few medical specialties have contributed so much to the development of knowledge as the Brazilian cardiac surgery. Thus, in the field of myocardial revascularization surgery, the two contributions that best improved surgical results worldwide were introduced by Brazilian surgeries, i.e., the beating-heart myocardial revascularization technique (known as off-pump myocardial revascularization surgery) and the use of Double Internal Mammary Grafting. The currently used techniques for the surgical treatment of heart failure were developed by Brazilian cardiovascular surgeons.
This abundance is not an accidental feat, but the result of hard work developed during decades by pioneering doctors such as Euryclides Zerbini, Adib Jatene and Hugo Felipozzi, who endeavored to obtain national technology that would allow open-heart surgery, almost simultaneously with the experience carried out in North-American Centers by Gibbon, Kirklin and Lillehei. Only two years after John Gibbon had developed the first extracorporeal circulation (ECC) equipment in the USA, Dr. Felipozzi and his team were able to perform, on October 15, 1955, an open-heart surgery in Brazil using equipment that had been developed in our country, at the Institute of Cardiology Sabbado D'Angelo. In the following year, the first procedure with total ECC was carried out4.
In 1958, Zerbini, Jatene and team also developed the ECC equipment, using it in surgeries carried out in Hospital das Clinicas. In 1968, Zerbini performed the first heart transplant in Brazil, only one year after Christiaan Barnard.
Decades later, the Brazilian cardiovascular surgery has a solid establishment, with professionals and centers that are respected inside and outside the country, national industries that export equipment such as ECC machines, oxygenators and biological and mechanical valves worldwide, saving us dollars and generating jobs. Considering this picture, it is crucial to constantly take stock of the number of operations, the successes, the shortages, in order to implement more efficient public policies that will shorten the way to universalized health care, the objective of SUS (the Brazilian Public Health System).
Therefore, studies like these are extremely important. This one, in particular, has the merit of taking into account the evolution of the number of cardiovascular surgeries performed at InCor during a 24-year period. The total number is an remarkable one, after all, the mean is of 2,971 procedures/year - or more than 8 procedures a day. It is noteworthy the fact that the number has been increasing. If we take myocardial revascularization as an example, the 856 procedures/year in the 80s have currently increased to 1,106/year. This increase is also seen in valvular operations and the correction of congenital cardiopathies.
A decrease in the mortality rate occurs in these procedures (in myocardial revascularization surgery, the current mean mortality rate is 4.8%; in valvular operations, 8.5% and in the correction of congenital cardiopathies, 5.3%). The mean mortality, which in the start was 7.5%, decreased to 7.0% in recent years, of which 4.9% were elective procedures. Interesting figures, but which, as pointed out by the authors themselves, could be even lower.
Several factors lead to the decrease in mortality, among them, the improvement of the professionals, the development of new drugs and the improvement in the quality of life of the population. The matter has been the object of discussion in several studies and among them the study by Brown et al5, which analyzed 108,687 patients submitted to valvular replacement between 1997 and 2006, to conclude that there was a decrease in the morbimortality in spite of the gradual increase in patients' age range5. Other studies have addressed the subject, also showing a trend towards improved survival6-9.
In 2007, the study carried out by Antonio Luiz Ribeiro, a cardiologist and Professor at the Federal University of Minas Gerais, Brazil, generated controversy. Containing data from the years 2000 and 2003, the study showed that 8% of the patients died before being discharged from the hospital. Reference hospitals for cardiovascular surgery in the United States and England, for instance, present a mean mortality rate of 4%.
Mortality rates have been compared among databases from several countries and continents. The mortality outcomes after cardiovascular surgeries carried out in SUS hospitals in Brazil have shown to be higher when compared to the data from databases of the Society for Thoracic Surgeons (STS) in the United States of America. However, it necessary to consider the fact that the North-American database is voluntary, encompasses the outcomes of reference hospitals that receive patients with better socioeconomic indicators and represents less than 10% of the total surgeries carried out annually in the USA.
Gomes et al10 emphasized that it would be interesting to make the comparison based on more "comparable" data, such as those from the Public Health System of European countries, which are divergent. In the United Kingdom, the Cardiac Surgery Registry shows a myocardial revascularization surgery mortality rate of around 3%, whereas in Spain, it increases to 7.3%10,11.
The conclusion of the article remains extremely valid, both at the institutional and national levels. Cardiac surgeries remain on the rise and the patient demand should increase in the following years, with the improved access of the population to the healthcare system and also due to the acceleration of global population aging, with the consequent increase in the incidence of cardiovascular diseases. The healthcare policies created for this area must be necessarily capable of tending to these needs.
Surgical procedures in septuagenarian and octogenarian patients have been increasingly more common. If the InCor data are available, a new study could be carried out, showing the evolution in the number of surgeries per age range throughout the assessed period.
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Correspondencia
La cirugía cardiovascular fue y viene siendo intensamente examinada y evaluada. Los cirujanos cardiacos, a su vez, han estado consistentemente liderando en el mundo los esfuerzos en recolectar, analizar y aplicar los resultados quirúrgicos a fin de mejorar la calidad y reevaluar conductas y procedimientos1. En este marco, la cirugía cardiaca brasileña es una de las más respetadas del mundo, con 116.821 procedimientos en el 2008, según el DATASUS2, permitiendo a una institución de reputación, como el Incor (
Pocas especialidades en el país brindaron un aporte tan importante para el desarrollo del conocimiento, como para la cirugía cardiaca brasileña. Así, en el campo de la cirugía de revascularización miocárdica, por ejemplo, la introducción de procedimientos que más mejoraron los resultados quirúrgicos en el mundo quedaron a cargo de cirujanos brasileños, a saber: la técnica de revascularización miocárdica con el corazón latiendo (conocida como técnica sin uso de circulación extracorpórea) y la utilización de los injertos dobles de arteria mamaria interna. En el tratamiento quirúrgico de la insuficiencia cardiaca, fueron cirujanos cardiovasculares brasileños que desarrollaron las técnicas actualmente utilizadas en el mundo.
Este vigor no es por azar, sino resultado de una labor ardua desarrollada durante décadas, por la vanguardia conformada como los doctores Euryclides Zerbini, Adib Jatene y Hugo Felipozzi, que se esforzaron para obtener tecnología nacional que permitiera realizar las operaciones a cielo abierto, casi simultáneamente con la experiencia de los centros americanos liderados por Gibbon, Kirklin y Lillehei. Solamente dos años después de John Gibbon haber desarrollado la primera máquina de circulación extracorpórea (CEC) en los EE.UU., el dr. Felipozzi y su equipo lograron realizar, el 15 de octubre de 1955, una operación a cielo abierto en Brasil, usando equipamiento desarrollado en nuestro país, en el Instituto de Cardiología Sabbado D'Angelo. El año siguiente, se hizo el primer procedimiento con CEC total4.
El 1958, Zerbini, Jatene y el equipo también desarrollaron la máquina de CEC, utilizándola en las cirugías realizadas en el Hospital de Clínicas. El 1968, Zerbini hizo el primer trasplante, solamente un año tras Christiaan Barnard.
Décadas después, la cirugía cardiovascular brasileña se encuentra en situación sólida, con profesionales y centros respetados dentro y fuera del país, industrias nacionales que exportan equipamientos como máquinas de CEC, oxigenadores y válvulas biológicas y mecánicas para los cuatro cantos del mundo, economizando nuestros dólares y generando empleos. Frente a este cuadro, es fundamental que se haga levantamientos constantes sobre el número de operaciones, los aciertos, las carencias, a fin de que se puedan implementar políticas públicas más eficientes, que permitan acortar el camino para la universalización del acceso a la salud, objetivo del SUS (Sistema Único de Salud).
Por ello, labores de ese género son de extrema importancia. Éste, en particular, tiene el mérito de hacer un profundo levantamiento al evidenciar la evolución del número de cirugías cardiovasculares realizadas en el Incor durante 24 años. El número total impresiona, a fin de cuentas el promedio es de 2.971 procedimientos/año - o más de 8 por día. Es interesante notar que el número ha estado subiendo. Si tenemos en cuenta la revascularización del miocardio como ejemplo, los 856 procedimientos/año, en la década de 80, pasaron a ser 1106/año, actualmente. Este aumento se repite también en las operaciones valvulares y en la corrección de cardiopatías congénitas.
En estos procedimientos ocurre reducción en el índice de mortalidad (en las cirugías de revascularización miocárdica el promedio actual es de un 4,8%; en las operaciones valvulares, de un 8,5% y en las correcciones de las cardiopatías congénitas, de un 5,3%). La mortalidad promedio, que en el inicio era de un 7,5%, bajó para el 7% en los últimos años, de los cuales un 4,9% era el procedimiento electivo. Números interesantes, que, sin embargo, como los propios autores señalan, pueden ser todavía menores.
Diversos factores conllevan la disminución de la mortalidad, entre ellos, el perfeccionamiento de los profesionales, el desarrollo de nuevos fármacos y la mejoría de la calidad de vida de la población. Variados autores han estado debatiendo el tema, entre los que es protagonista el estudio de Brown et al5, que analizó a 108.687 pacientes sometidos al reemplazo valvular entre el 1997 y el 2006, para concluir que hubo una baja en la morbimortalidad, pese al crecimiento gradual del grupo de edad de los pacientes5. Otros trabajos también discuten el asunto, y revelan asimismo la tendencia al aumento de la sobrevida. El 2007, la divulgación del estudio del cardiólogo y profesor de la Universidad Federal de Minas Gerais Antonio Luiz Ribeiro causó polémica. Con datos del 2000 y el 2003, el trabajo revela que el 8% de los pacientes murieron antes de recibir el alta hospitalaria. Hospitales de referencia en cirugía cardiovascular de los Estados Unidos y de Inglaterra, por ejemplo, presentan en un promedio el 4% de mortalidad.
Se vienen comparando las tasas de mortalidad entre bancos de datos de diferentes países y continentes. Los resultados de mortalidad tras cirugía cardiovascular efectuada en hospitales del SUS en Brasil se revelaron mayores cuando comparados con los del banco de datos de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS -
Gomes et al10 destacaron que sería interesante hacer la comparación con bases de datos más "comparables", como las del servicio de salud pública de los países europeos, que son divergentes. En el Reino Unido, el Registro de Cirugía Cardíaca muestra mortalidad en cirugía de revascularización miocárdica en torno del 3%, al paso que en España alcanza una tasa de un 7,3%10,11.
La conclusión del artículo permanece extremamente válida, tanto en el ámbito institucional como en el nacional. La cirugía cardiovascular sigue ascendiendo y la demanda de pacientes debe aumentar en los próximos años, con la mejora del acceso de la población al sistema de salud y de diagnóstico y también debido a la aceleración del envejecimiento poblacional, con el consecuente aumento en la incidencia de enfermedades cardiovasculares. Las políticas de salud formuladas para el área deberán ser necesariamente capaces de atender a estas necesidades.
Los procedimientos quirúrgicos en septuagenarios y octogenarios han estado cada vez más frecuentes. Caso los datos del Incor estén disponibles, se podría hacer un nuevo estudio en que se revelara la evolución en el número de cirugías por grupo de edad a lo largo del período evaluado.