A dissecção de aorta pode ocorrer tardiamente após cirurgia de troca de valva aórtica e raramente no primeiro mês pós-operatório. A dissecção de artéria coronariana é rara e normalmente ocorre depois de angiografia coronariana. Relata-se um caso raro de dissecção de artéria coronária, seguido de infarto do miocárdio, no pós-operatório imediato de troca de valva aórtica com correção e evolução bem-sucedidas.
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
A dissecção de aorta pode ocorrer tardiamente após cirurgia de troca de valva aórtica e raramente no primeiro mês pós-operatório. A dissecção de artéria coronariana é rara e normalmente ocorre depois de angiografia coronariana. Relata-se um caso raro de dissecção de artéria coronária, seguido de infarto do miocárdio, no pós-operatório imediato de troca de valva aórtica com correção e evolução bem-sucedidas.
A prevalência de dissecção de aorta após cirurgia de troca de valva aórtica é estimada em 0,6%. Geralmente, ocorre de um mês a 16 anos após a cirurgia cardíaca. Além disso, 13% dos pacientes com dissecção de aorta tiveram sua valva aórtica previamente substituída1. A dissecção aguda de aorta após cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea e proteção do miocárdio usando solução cardioplégica é ainda mais rara (0,16% dos casos)2. Canulação da aorta torácica associada a clampeamento e anastomose é causa conhecida desse fenômeno. A maioria dos casos é reconhecida no intraoperatório e prontamente corrigida.
Dissecção de artéria coronária pode ser ocorrer de forma isolada ou acompanhada de dissecção de aorta, geralmente após manipulação de cateter no momento de uma angiografia coronariana, ou até mesmo espontaneamente. A principal complicação é a oclusão arterial que ocorre em 11% das angioplastias eletivas na era pré-
A seguir, descreve-se um caso de infarto agudo do miocárdio causado por dissecção de artéria coronária após substituição de valva aórtica.
Uma mulher de 73 anos, com história de hipertensão, hipotireoidismo, asma e grave estenose aórtica associada com regurgitação aórtica moderada apresentava classe funcional III (New York Heart Association) no momento da cirurgia cardíaca. O eletrocardiograma do pré-operatório mostrava hipertrofia ventricular esquerda (
Durante a cirurgia, foi encontrada valva aórtica tricúspide e calcificada, a qual foi substituída por prótese biológica número 23, com duração da circulação extracorpórea de 84 minutos. O ato cirúrgico decorreu sem intercorrências, exceto pela necessidade de controle da pressão arterial sistêmica com nitroprussiato de sódio.
No segundo dia do pós-operatório, observaram-se elevação do segmento ST na parede anterosseptal (
Depois da revascularização, a paciente permaneceu bem com resolução da angina e normalização do eletrocardiograma.
Descreve-se um caso de dissecção de artéria coronária após cirurgia de troca de valva aórtica, provavelmente decorrente de hipertensão no intraoperatório e pós-operatório imediato. Infarto agudo do miocárdio foi diagnosticado por eletrocardiograma e alteração de marcadores de necrose miocárdica, e angina apareceu mais tardiamente. A presença de angina sem melhora com controle pressórico determinou a urgência do estudo hemodinâmico com subsequente tratamento cirúrgico.
Embora não muito frequentes, há relatos de casos de dissecção da aorta após a troca valvar aórtica. Entretanto, os autores não encontraram descrições de casos em que houvesse dissecção da artéria coronária após a substituição da valva aórtica1,2. A fragilidade ou pequena espessura na parede aórtica, usualmente por deficiência de colágeno, e regurgitação aórtica são fatores de risco independentes para o aparecimento de dissecção de aorta proximal no momento da troca da valva aórtica. Outros fatores de risco incluem hipertensão e valva bicúspide4.
A dissecção de aorta no intraoperatório é rara, mas uma séria complicação após cirurgia cardíaca, e sua incidência varia de 0,16% a 0,25%5. Fatores predisponentes são aterosclerose, hipertensão significativa, necrose medial cística, doenças vasculares do colágeno e uma fina ou dilatada aorta ascendente5,6. A dissecção é frequentemente identificada após desclampeamento aórtico, mas poderá também ocorrer no momento da canulação, do campleamento ou da decanulação. Nessa situação, um ecocardiograma transesofágico é um método bom e prático para confirmar o diagnóstico. Se a expansão da dissecção é limitada, uma técnica de plicatura pequena pode ser usada sem mobilização da cânula aórtica.
Quando ocorrem grandes dissecções ou constata-se síndrome do baixo débito, a cânula deve ser removida para outro acesso arterial, como as artérias femoral e axilar7. No caso em discussão, não houve nenhuma intercorrência durante o ato cirúrgico que pudesse ser indicada como a causa da dissecção da coronária.
Infarto agudo do miocárdio pode ocorrer após cirurgia cardíaca, principalmente após revascularização coronariana. Métodos modernos de proteção miocárdica e técnicas cirúrgicas têm sido desenvolvidos. No entanto, observam-se casos ocasionais de doença aterosclerótica na porção distal das artérias coronárias, espasmo, embolia ou trombo em vasos nativos ou enxertados7. Outras causas de isquemia miocárdica são inadequada proteção miocárdica durante cirurgia, aumento da demanda de oxigênio, como visto em pacientes com hipertrofia ventricular esquerda, e instabilidade hemodinâmica. O diagnóstico de infarto agudo no pós-operatório de cirurgia cardíaca pode ser difícil por causa da ausência de dor enquanto há sedação e analgesia e frequente elevação de marcadores de necrose miocárdica por manipulação cirúrgica. Na paciente em questão, havia uma única obstrução prévia de artéria coronária num ramo de pouca importância e hipertrofia ventricular esquerda, no entanto o aumento enzimático associado com a angina indicou necessidade de angiografia coronariana.
A dissecção de artéria coronária pode causar infarto do miocárdio, principalmente depois de angioplastia coronariana percutânea transluminal. Outra forma rara é a dissecção espontânea das artérias coronárias. A grande maioria (80%) ocorre em mulheres jovens no período periparto ou naquelas que utilizam contraceptivos orais. O tratamento é variável, mas segue o procedimento usual de outras causas de infarto agudo do miocárdio8.
Descrevemos um raro caso de dissecção de artéria coronária após cirurgia de troca de valva aórtica, provavelmente decorrente de hipertensão no intraoperatório e pós-operatório imediato. O infarto agudo do miocárdio foi diagnosticado por alterações eletrocardiográficas e de marcadores laboratoriais de necrose miocárdica, com aparecimento de angina tardiamente. Sua refratariedade indicou cinecoronariografia de urgência com subsequente tratamento cirúrgico.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Roney Orismar Sampaio Divisão de Clínica - Unidade de Cardiopatias Valvares Instituto do Coração Av. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, andar AB 05403-000 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 16/09/08; revisado recebido em 05/02/09; aceito em 18/08/09
Late aortic dissection can occur after aortic valve replacement surgery, but rarely in the first postoperative month. Coronary artery dissection is rare and usually occurs after coronary angiography. We report a rare case of coronary artery dissection followed by myocardial infarction in the immediate postoperative period of a successful aortic valve replacement with a good postoperative evolution.
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil
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Late aortic dissection can occur after aortic valve replacement surgery, but rarely in the first postoperative month. Coronary artery dissection is rare and usually occurs after coronary angiography. We report a rare case of coronary artery dissection followed by myocardial infarction in the immediate postoperative period of a successful aortic valve replacement with a good postoperative evolution.
The prevalence of aortic dissection after aortic valve replacement surgery is estimated at 0.6%. Usually, it occurs one month to 16 years after the cardiac surgery. In addition, 13% of patients with aortic dissection had previously undergone aortic valve replacement1. Aortic dissection after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass and myocardial protection using cardioplegic solution is even rarer (0.16% of cases)2. Cannulation of the thoracic aorta associated with clamping and anastomosis is a known cause of this phenomenon. Most cases are recognized during surgery and promptly corrected.
Coronary artery dissection can occur by itself or accompanied by aortic dissection, usually after catheter manipulation at the time of coronary angiography, or even spontaneously. The main complication is arterial occlusion, which used to occur in 11% of angioplasties in the pre-stent era. The incidence of this event has been reduced to less than 1% with the introduction of stents3.
Below we give the description of a case of acute myocardial infarction caused by coronary artery dissection after aortic valve replacement.
A 73-year old woman, with a history of high blood pressure, hypothyroidism, asthma, and severe aortic stenosis associated with moderate aortic regurgitation had functional class III (New York Heart Association) at the time of surgery. The electrocardiogram showed preoperative left ventricular hypertrophy (
During surgery, we found a calcified tricuspid aortic valve, which was replaced by a bioprosthesis number 23; the cardiopulmonary bypass time was 84 minutes. The surgery had no complications, except for the infusion of sodium nitroprusside for blood pressure control.
On the second day after surgery, an ST-segment elevation in the anteroseptal wall (
After revascularization, the patient remained in good condition, with resolution of angina and ECG abnormalities.
We describe a case of coronary artery dissection after aortic valve replacement surgery, probably due to high blood pressure in the perioperative and postoperative periods. Acute myocardial infarction was diagnosed by electrocardiogram changes and myocardial necrosis markers, and angina appeared later on. There was no relief of angina after blood pressure control, leading to an urgent hemodynamic study with subsequent surgical treatment.
Although not very common, there are case reports of aortic dissection after aortic valve replacement. However, the authors have found no descriptions of cases in which a coronary artery dissection occurred after aortic valve replacement1,2. Aortic wall weakness or thinness, usually due to collagen deficiency, and aortic regurgitation are independent risk factors for the occurrence of proximal aortic dissection at the time of aortic valve replacement. Other risk factors include high blood pressure and a bicuspid valve4.
Aortic dissection during surgery is a rare but serious complication after cardiac surgery, and its incidence varies from 0.16% to 0.25%5. Predisposing factors include atherosclerosis, significantly high blood pressure, cystic medial necrosis, collagen vascular diseases, and a thin or dilated ascending aorta5,6. The dissection is often identified after aortic declamping, but may also occur at the time of cannulation, clamping, or decannulation. In this situation, a transesophageal echocardiogram is a good and practical method to confirm the diagnosis. If the expansion of the dissection is limited, a small plication technique can be used without mobilization of the aortic cannula.
When major dissections or low output syndrome occur, the cannula should be removed to another arterial access, such as the femoral and axillary arteries7. In our case, there were no complications during surgery that could be indicated as the cause of the coronary dissection.
Acute myocardial infarction can occur after cardiac surgery, especially after coronary revascularization. Modern methods of myocardial protection and surgical techniques have been developed. However, occasionally there are cases of atherosclerotic disease in the distal coronary artery, spasm, embolism or thrombus in native vessels or grafts7. Other causes of myocardial ischemia are inadequate myocardial protection during surgery, increased oxygen demand, as seen in patients with left ventricular hypertrophy, and hemodynamic instability. The diagnosis of acute infarction in the postoperative period of a cardiac surgery can be difficult due to the absence of pain during sedation and analgesia, and the frequent elevation of myocardial necrosis markers by surgical manipulation. In this patient, there were a single prior obstruction of the coronary artery in a branch of little importance and left ventricular hypertrophy, but increased enzyme levels associated with angina indicated the need for coronary angiography.
Coronary artery dissection can cause myocardial infarction, particularly after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Another rare form is a spontaneous dissection of the coronary arteries. The vast majority (80%) occurs in young women in the postpartum period or in those who use oral contraceptives. The treatment varies, but follows the usual procedure for other causes of acute myocardial infarction8.
Our patient was a rare case of coronary artery dissection after aortic valve replacement, probably due to high blood pressure in the perioperative and postoperative periods. Acute myocardial infarction was diagnosed by ECG changes and laboratory markers of myocardial necrosis with late onset of angina. Its refractoriness indicated coronary angiography with subsequent emergency surgical treatment.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
La disección de aorta puede ocurrir tardíamente tras cirugía de reemplazo de válvula aórtica y raramente en el primer mes postoperatorio. La disección de arteria coronaria es rara y normalmente ocurre después de angiografía coronaria. Se relata un caso raro de disección de arteria coronaria, seguido de infarto de miocardio, en el postoperatorio inmediato de reemplazo de válvula aórtica con corrección y evolución exitosas.
Instituto do Coração - Hospital de Clínicas de la Universidad de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
La disección de aorta puede ocurrir tardíamente tras cirugía de reemplazo de válvula aórtica y raramente en el primer mes postoperatorio. La disección de arteria coronaria es rara y normalmente ocurre después de angiografía coronaria. Se relata un caso raro de disección de arteria coronaria, seguido de infarto de miocardio, en el postoperatorio inmediato de reemplazo de válvula aórtica con corrección y evolución exitosas.
Se estima la prevalencia de disección de aorta tras cirugía de reemplazo de válvula aórtica en un 0,6%. Generalmente, ocurre de un mes a 16 años tras la cirugía cardiaca. Además de ello, el 13% de los pacientes con disección de aorta tuvieron su válvula aórtica previamente substituída1. La disección aguda de aorta tras cirugía cardíaca con circulación extracorpórea y protección del miocardio usando solución cardiopléjica es todavía más rara (0,16% dos casos)2. Canulación de la aorta torácica asociada a pinzamiento y anastomosis es causa conocida de este fenómeno. La mayoría de los casos se reconoce en el intraoperatorio y se corrige prontamente.
Disección de arteria coronaria puede ocurrir de forma aislada o acompañada de disección de aorta, generalmente tras manipulación de catéter en el momento de una angiografía coronaria, o incluso espontáneamente. La principal complicación es la oclusión arterial que ocurre en el 11% de las angioplastias electivas en la era pre
Sigue a continuación, se describe un caso de infarto agudo de miocardio causado por disección de arteria coronaria tras sustitución de válvula aórtica.
Una mujer de 73 años, con historia de hipertensión, hipotiroidismo, asma y severa estenosis aórtica asociada con regurgitación aórtica moderada presentaba clase funcional III (
Durante la cirugía, se encontró válvula aórtica tricúspide y calcificada, la que se sustituyó por prótesis biológica número 23, con duración de la circulación extracorpórea de 84 minutos. El acto quirúrgico transcurrió sin intercurrencias, a excepción por la necesidad de control de la presión arterial sistémica con nitroprusiato de sodio.
En el segundo día del postoperatorio, se observaron elevación del segmento ST en la pared anteroseptal (
Después de la revascularización, la paciente permaneció bien con resolución de angina y normalización del electrocardiograma.
Se describe un caso de disección de arteria coronaria tras cirugía de reemplazo de válvula aórtica, probablemente trascurre de hipertensión en el intraoperatorio y postoperatorio inmediato. Infarto agudo de miocardio se diagnosticado por electrocardiograma y alteración de marcadores de necrosis miocárdica, y angina apareció más tardíamente. La presencia de angina sin mejora con control de presión determinó la urgencia del estudio hemodinámico con subsiguiente tratamiento quirúrgico.
Aunque no muy frecuentes, hay casos clínicos de disección de la aorta tras el reemplazo de la válvula aórtica. No obstante, los autores no encontraron descripciones de casos en que hubiera disección de la arteria coronaria tras la sustitución de la válvula aórtica1,2. La fragilidad o pequeño espesor en la pared aórtica, usualmente por deficiencia de colágeno, y regurgitación aórtica son factores de riesgo independientes para el aparecimiento de disección de aorta proximal al momento del reemplazo de la válvula aórtica. Otros factores de riesgo incluyen hipertensión y válvula bicúspide4.
La disección de aorta en el intraoperatorio es rara, pero una seria complicación tras cirugía cardiaca, y su incidencia varía de un 0,16% a un 0,25%5. Factores predisponentes son aterosclerosis, hipertensión significativa, necrosis medial cística, enfermedades vasculares del colágeno y una fina o dilatada aorta ascendente5,6. La disección es frecuentemente identificada tras el desclampeo aórtico, sin embargo podrá también ocurrir al momento de la canulación, del campleo o de la decanulación. En esta situación, un ecocardiograma transesofágico es un método bueno y práctico para confirmar el diagnóstico. Si la expansión de la disección es limitada, una técnica de plicatura pequeña se puede utilizar sin que se mueva la cánula aórtica.
Cuando ocurren grandes disecciones o se constata síndrome del bajo débito, la cánula se debe remover para otro acceso arterial, como las arterias femoral y axilar7. En el caso en discusión, no hubo ninguna intercurrencia durante el acto quirúrgico que pudiera indicarse como la causa de la disección de la coronaria.
Infarto agudo de miocardio puede ocurrir después de cirugía cardiaca, principalmente tras revascularización coronaria. Métodos modernos de protección miocárdica y técnicas quirúrgicas se vienen desarrollando. No obstante, se observan casos ocasionales de enfermedad aterosclerótica en la porción distal de las arterias coronaria, espasmo, embolia o trombo en vasos nativos o injertados7. Otras causas de isquemia miocárdica son la inadecuada protección miocárdica durante cirugía, el aumento de la demanda de oxígeno, como se pudo notar en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda, y la inestabilidad hemodinámica. El diagnóstico de infarto agudo en el postoperatorio de cirugía cardiaca puede ser difícil a causa de la ausencia de dolor mientras hay sedación y analgesia y frecuente elevación de marcadores de necrosis miocárdica por manipulación quirúrgica. En la paciente en cuestión, había una única obstrucción previa de arteria coronaria en una rama de poca importancia e hipertrofia ventricular izquierda, sin embargo el aumento enzimático asociado con la angina indicó necesidad de angiografía coronaria.
La disección de arteria coronaria puede causar infarto del miocardio, principalmente después de angioplastia coronaria percutánea transluminal. Otra forma rara es la disección espontánea de las arterias coronaria. La gran mayoría (80%) ocurre en mujeres jóvenes en el período periparto o en aquellas que utilizan contraceptivos orales. El tratamiento es variable, pero sigue el procedimiento usual de otras causas de infarto agudo de miocardio.
Describimos un raro caso de disección de arteria coronaria tras cirugía de reemplazo de válvula aórtica, que probablemente trascurre de hipertensión en el intraoperatorio y postoperatorio inmediato. El infarto agudo de miocardio se diagnosticó por medio de alteraciones electrocardiográficas y marcadores laboratoriales de necrosis miocárdica, y con aparecimiento de angina más tardíamente. Su refractariedad señaló cinecoronariografía de urgencia con subsiguiente tratamiento quirúrgico.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.