As lesões da valva tricúspide decorrentes de trauma torácico penetrante são raras e frequentemente subdiagnosticadas. O objetivo deste relato é descrever um caso de insuficiência tricúspide grave secundária a acidente por arma branca com evolução insidiosa, diagnosticada 19 anos após o ocorrido. O caso enfatiza a importância do acompanhamento adequado dos pacientes vítimas de trauma torácico penetrante por longo período após a injúria, para detecção de possíveis complicações tardias do trauma.
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina - Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brasil
As lesões da valva tricúspide decorrentes de trauma torácico penetrante são raras e frequentemente subdiagnosticadas. O objetivo deste relato é descrever um caso de insuficiência tricúspide grave secundária a acidente por arma branca com evolução insidiosa, diagnosticada 19 anos após o ocorrido. O caso enfatiza a importância do acompanhamento adequado dos pacientes vítimas de trauma torácico penetrante por longo período após a injúria, para detecção de possíveis complicações tardias do trauma.
As lesões da valva tricúspide decorrentes de trauma torácico penetrante são raras1. A ruptura traumática da valva tricúspide é bem tolerada hemodinamicamente e por isso o número de casos relatados é frequentemente subestimado. O diagnóstico é feito muitos meses, ou até anos, depois do trauma2.
O relato a seguir descreve um caso de insuficiência tricúspide traumática secundária a acidente por arma branca.
Paciente do sexo masculino, com 57 anos, vítima de trauma torácico, causado por arma branca, ocorrido há 19 anos, foi encaminhado para avaliação cardiológica com diagnóstico de hipertensão arterial. Na ocasião do trauma torácico, foi submetido à drenagem de hemotórax, hemopericárdio e correção cirúrgica da laceração miocárdica.
Atualmente, o paciente tem apresentado dispneia aos grandes esforços, desconforto abdominal e edema de membros inferiores. Ao exame físico, apresentava-se em bom estado geral, eupneico e com pressão arterial (PA) de 140/90 mmHg. Ao exame do pulso venoso jugular, observou-se ingurgitamento jugular com evidente onda v. A ausculta cardíaca revelou sopro sistólico mais audível na borda esternal esquerda inferior, acentuado com a inspiração.
O eletrocardiograma demonstrou bloqueio completo do ramo direito. Na radiografia de tórax, foi observado aumento do índice cardiotorácico, porém sem evidências de congestão pulmonar.
O estudo com o ecocardiograma evidenciou ruptura dos folhetos da valva tricúspide, com má coaptação na sístole (
As lesões cardíacas resultantes de trauma torácico abrangem uma diversidade de apresentações, como contusão cardíaca, ruptura de parede livre, ruptura septal e lesão valvar4.
A regurgitação tricúspide traumática é rara, sendo muitas vezes subestimada por ser hemodinamicamente bem tolerada e pela atenção dada às lesões em outros órgãos. O tempo entre o trauma e a cirurgia é varia muito, conforme a etiologia de cada caso, embora a média seja de 17 anos5. De fato, no presente caso, o diagnóstico da lesão valvar tricúspide pós-trauma foi realizado 19 anos após o evento traumático.
Devido à sua localização anterior, o ventrículo direito é a câmara mais comumente acometida nos traumas torácicos penetrantes6, tendo uma predisposição às injúrias do tipo compressão ântero-posterior. Uma elevação súbita na pressão intraventricular direita resulta em injúria do aparato valvar tricúspide. Quando ocorre lesão subvalvar, ruptura ou avulsão de músculos papilares, ou ruptura de cordoalha tendínea, o paciente parece tornar-se mais rapidamente sintomático7. Porém, como foi visto em nosso caso, as lesões dos folhetos por laceração ou ruptura próxima ao anel evoluem com sintomas mais insidiosos8.
A regurgitação tricúspide leve constitui um achado frequente ao ecocardiograma, presente em mais de 75% dos indivíduos normais9. Entretanto, regurgitação de qualquer etiologia, de moderada à grave, está associada a um pior prognóstico a longo prazo. Em estudo com 5.223 pacientes, a taxa de sobrevida em um ano foi de 90% nos pacientes sem ou com leve regurgitação tricúspide; de 79% naqueles com regurgitação moderada; e de 64% nos casos de regurgitação grave, independentemente da idade, função sistólica biventricular e dimensões do ventrículo direito10. Assim, apesar do paciente ter se recuperado de um trauma torácico grave, apresenta uma lesão residual na valva tricúspide com impacto na sobrevida.
A avaliação da função ventricular direita ao ecocardiograma apresenta várias limitações. Recentemente, uma nova técnica derivada do Doppler tecidual,
Em conclusão, o caso aqui relatado enfatiza a importância do acompanhamento adequado aos pacientes, vítimas de trauma torácico penetrante, por vários meses após a injúria, para detecção de possíveis complicações tardias do trauma.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Maria do Carmo Pereira Nunes Rua Ludgero Dolabela, 801/601 - Gutierrez 30430-130 - Belo Horizonte, MG - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 03/11/08; revisado recebido em 21/01/09; aceito em 06/08/09.
Tricuspid valve lesions caused by penetrating chest trauma are rare and often underdiagnosed. The objective of this report is to describe a case of severe tricuspid insufficiency secondary to a knifing incident with an insidious evolution, diagnosed 19 years after the incident. The case emphasizes the importance of adequate follow-up of patients that are victims of penetrating chest trauma for a long period after the injury, to detect possible late complications of the trauma.
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Tricuspid valve lesions caused by penetrating chest trauma are rare and often underdiagnosed. The objective of this report is to describe a case of severe tricuspid insufficiency secondary to a knifing incident with an insidious evolution, diagnosed 19 years after the incident. The case emphasizes the importance of adequate follow-up of patients that are victims of penetrating chest trauma for a long period after the injury, to detect possible late complications of the trauma.
Tricuspid valve lesions caused by penetrating chest trauma are rare1. The traumatic rupture of the tricuspid valve is well-tolerated hemodynamically and thus, the number of reported cases is often underestimated. The diagnosis is made many months, or even years, after the trauma2.
The following report describes a case of traumatic tricuspid insufficiency secondary to a knifing incident.
A 57-year-old male patient with chest trauma caused by a knifing incident that had occurred 19 years before was referred to cardiological assessment with a diagnosis of arterial hypertension. At the time of the chest trauma, he was submitted to hemothorax and hemopericardium drainage and surgical correction of the myocardial laceration.
Currently, the patient has presented dyspnea on great exertion, abdominal discomfort and lower-limb edema. At physical examination, he presented good general status, was eupneic and blood pressure (BP) was 140/90 mmHg. At the assessment of the jugular venous pulse, jugular ingurgitation was observed, with evident v wave. Cardiac auscultation showed a more audible systolic murmur at the lower left sternal border, which was accentuated by inspiration.
The electrocardiogram showed complete blocking of the right branch. The chest X-ray showed an increase in the cardiothoracic index, but no evidence of pulmonary congestion. The echocardiogram study showed rupture of the tricuspid valve leaflets, with bad coaptation at systole (
Heart lesions caused by chest trauma include several presentations, such as cardiac contusion, free-wall rupture, septal rupture and valvular lesion4.
Traumatic tricuspid regurgitation is rare and is often underestimated as it is hemodynamically well-tolerated and due to the attention given to lesions in the other organs. The time between the trauma and the surgery varies greatly, according to the etiology of each case, although the mean is 17 years5. In fact, regarding the present case, the diagnosis of post-traumatic tricuspid valvular lesion was made 19 years after the traumatic event.
Due to its anterior location, the right ventricle is the most commonly affected chamber in penetrating chest trauma cases6, presenting a predisposition to antero-posterior compression injuries. A sudden elevation in the right intraventricular pressure results in tricuspid valvular apparatus injury. When a sub-valvular lesion, papillary muscle rupture or avulsion occurs, the patient seems to become symptomatic more rapidly7. However, as seen in our case, the leaflet lesions due to laceration or rupture close to the annulus evolve with more insidious symptoms8.
The mild tricuspid regurgitation constitutes a frequent finding at the echocardiogram, present in more than 75% of normal individuals9. However, the regurgitation of any etiology, from moderate to severe, is associated with a worse long-term prognosis. A study with 5,223 patients showed that the 1-year survival rate was 90% in patients with or without mild tricuspid regurgitation; 79% in those with moderate regurgitation and 64% in cases of severe regurgitation, regardless of the age, biventricular systolic function and right ventricular dimensions10. Thus, although the patient had recovered from a severe chest trauma, he presented a residual lesion in the tricuspid valve with impact on survival.
The evaluation of the right ventricular function at the echocardiogram presents several limitations. Recently, a new technique derived from the tissue Doppler, the strain technique (
In conclusion, the case reported here emphasizes the importance of adequate follow-up of patients that have suffered penetrating chest trauma for several months after the injury, to detect possible late trauma complications.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
Las lesiones de la válvula tricúspide resultantes de trauma torácico penetrante son raras y frecuentemente subdiagnosticadas. El objetivo de este relato es describir un caso de insuficiencia tricúspide severa secundaria a accidente por arma blanca con evolución insidiosa, diagnosticada 19 años tras lo sucedido. El caso enfatiza la importancia del seguimiento adecuado de los pacientes víctimas de trauma torácico penetrante por largo período tras la injuria, para detección de posibles complicaciones tardías del trauma.
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Correspondencia
Las lesiones de la válvula tricúspide resultantes de trauma torácico penetrante son raras y frecuentemente subdiagnosticadas. El objetivo de este relato es describir un caso de insuficiencia tricúspide severa secundaria a accidente por arma blanca con evolución insidiosa, diagnosticada 19 años tras lo sucedido. El caso enfatiza la importancia del seguimiento adecuado de los pacientes víctimas de trauma torácico penetrante por largo período tras la injuria, para detección de posibles complicaciones tardías del trauma.
Las lesiones de la válvula tricúspide resultantes de trauma torácico penetrante son raras1. La ruptura traumática de la válvula tricúspide se tolera bien hemodinámicamente, y por ello el número de casos relatados es frecuentemente subestimado. El diagnóstico se hace muchos meses, o hasta años, después del trauma².
En el caso clínico que sigue se describe un caso de insuficiencia tricúspide traumática secundaria a accidente por arma blanca.
Paciente del sexo masculino, con 57 años, víctima de trauma torácico, causado por arma blanca, ocurrido hace 19 años, se remitió a evaluación cardiológica con diagnóstico de hipertensión arterial. En la ocasión del trauma torácico, se sometió a drenaje de hemotórax, hemopericardio y corrección quirúrgica de la laceración miocárdica.
Actualmente, el paciente viene presentando disnea a los grandes esfuerzos, incomodidad abdominal y edema de miembros inferiores. Al examen físico, se presentaba en buen estado general, eupnéico y con presión arterial (PA) de 140/90 mmHg. Al examen del pulso venoso yugular, se observó ingurgitamiento yugular con evidente onda v. La ausculta cardiaca reveló soplo sistólico más audible en el borde esternal izquierdo inferior, acentuado con la inspiración.
El electrocardiograma demostró bloqueo completo de la rama derecha. En la radiografía de tórax, se observó aumento del índice cardiotorácico, pero sin evidencias de congestión pulmonar.
El estudio en el ecocardiograma evidenció ruptura de los velos de la válvula tricúspide, con mala coaptación en la sístole (
Las lesiones cardiacas resultantes de trauma torácico abarcan una diversidad de presentaciones, como contusión cardiaca, ruptura de pared libre, ruptura septal y lesión valvular4.
La regurgitación tricúspide traumática es rara, siendo muchas veces subestimada por ser hemodinámicamente bien tolerada y por la atención dada a las lesiones en otros órganos. El tiempo entre el trauma y la cirugía varía mucho, según la etiología de cada caso, aunque el promedio es de 17 años5. De hecho, en el presente caso, el diagnóstico de la lesión válvula tricúspide postrauma se llevó a cabo 19 años tras el evento traumático.
Debido a su localización anterior, el ventrículo derecho es la cámara más comúnmente afectada en los traumas torácicos penetrantes6, y hay una predisposición a las injurias de tipo compresión anteroposterior. Una elevación súbita en la presión intraventricular derecha resulta en injuria del aparato válvula tricúspide. Cuando ocurre lesión subvalvular, ruptura o avulsión de músculos papilares, o ruptura de cuerda tendínea, el paciente parece volverse más rápidamente sintomático7. No obstante, como se pudo notar en nuestro caso, las lesiones de los velos por laceración o ruptura próxima al anillo evolucionaron con síntomas más insidiosos8.
La regurgitación tricúspide leve constituye un hallazgo frecuente al ecocardiograma, presente en más del 75% de los individuos normales9. Sin embargo, regurgitación de cualquier etiología, de moderada a severa, está asociada a un peor pronóstico a largo plazo. En estudio con 5.223 pacientes, la tasa de sobrevida en un año fue del 90% en los pacientes con regurgitación tricúspide leve o ausencia de ella; del 79% en aquellos con regurgitación moderada; y del 64% en los casos de regurgitación severa, independientemente de la edad, función sistólica biventricular y dimensiones del ventrículo derecho. Así, a pesar del paciente haberse recuperado de un trauma torácico severo, presenta una lesión residual en la válvula tricúspide con impacto en la sobrevida.
La evaluación de la función ventricular derecha al ecocardiograma presenta varias limitaciones. Recientemente, una nueva técnica derivada del Doppler tisular, el
En conclusión, el caso que se ha relatado aquí enfatiza la importancia del seguimiento adecuado a los pacientes víctimas de trauma torácico penetrante, por variados meses tras la injuria, para detección de posibles complicaciones tardías del trauma.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.