FUNDAMENTO: O pós-operatório de correção de cardiopatias congênitas frequentemente é acompanhado por resposta inflamatória sistêmica. OBJETIVO: Avaliar a frequência e as manifestações clínicas da síndrome de resposta inflamatória sistêmica após circulação extracorpórea (SRIS-CEC) em crianças submetidas à cirurgia cardíaca. MÉTODOS: Coorte histórico incluindo pacientes com até 3 anos de idade, submetidos à correção cirúrgica eletiva de cardiopatias congênitas com utilização de circulação extracorpórea (CEC). Foram analisados 101 pacientes por meio de critérios clínicos de disfunção de órgãos sob forma de escore, comparando-se fatores predisponentes e morbidade agregada à presença de SRIS-CEC. RESULTADOS: Foram identificados 22 pacientes (21,9%) que preencheram os critérios estabelecidos para SRIS-CEC. O sexo ou tipo de cardiopatia não diferiu entre os grupos (p =NS). Pacientes com SRIS-CEC (comparados aos pacientes sem SRIS-CEC) apresentavam idade média menor (6,8 ± 5,5 vs. 10,8 ± 5,1 meses, p < 0,05), menor peso (5,3 ± 1,9 vs. 6,9 ± 2,0 quilogramas, p < 0,05), maior tempo CEC (125,1 ± 49,5 vs. 93,9 ± 33,1 minutos, p < 0,05). Observou-se respectivamente maior tempo em mediana de ventilação mecânica (120,0 vs. 13,0 horas, p < 0,05), maior tempo de internação em unidade de cuidados intensivos (UCI) (265,0 vs. 107,0 horas, p < 0,05) e internação hospitalar (22,0 vs. 10,0 dias, p < 0,05). Em análise multivariada, maior peso (OR = 0,68, p = 0,01) foi identificado como fator de proteção. CONCLUSÃO: Os critérios clínicos adotados identificaram um grupo de risco para SRIS-CEC. Esse grupo tem como fatores predisponentes: menor peso e maior tempo de CEC. Pacientes com SRIS-CEC permanecem maior tempo em ventilação mecânica, internados em unidade de cuidados intensivos e em hospital.
ARTIGO ORIGINAL
TERAPIA INTENSIVA CARDIOLÓGICA
IHospital Infantil Pequeno Príncipe PR - Brasil
IIUniversidade Federal do Paraná Curitiba, PR - Brasil
Após a introdução da CEC como ferramenta de sustentação à cirurgia cardíaca, foi possível ampliar os benefícios aos pacientes com cardiopatias congênitas e adquiridas, sendo possível modificar seu curso natural com significativo aumento de sobrevida1.
A CEC é uma modalidade de circulação controlada, indispensável à maioria das cirurgias cardíacas corretivas, e é capaz de, juntamente com a injúria tissular decorrente de incisão cirúrgica, deflagrar uma onda de ativação inflamatória por meio de ativação celular e liberação de mediadores inflamatórios2-4. Nesse cenário, há estimulação de leucócitos, monócitos, macrófagos, basófilos, células endoteliais, miócitos e hepatócitos. Há aumento em circulação de frações do complemento (principalmente C3a, C4a e C5a)5,6, citocinas (principalmente fator de necrose tumoral alfa, interleucinas das classes 1, 6, 8 e 10)7-9, histamina10 e moléculas de adesão11.
A cascata inflamatória é então amplificada, podendo associar-se às manifestações clínicas com a ocorrência de febre12,13, disfunção miocárdica (por injúria mecânica, isquêmica e imunológica)14,15 e/ou vasoplegia16,17, observando-se hipotensão; sinais de baixo débito com hipoperfusão e hipóxia tissular; insuficiência renal aguda18,19; lesão pulmonar aguda20, síndrome de angústia respiratória aguda21; discrasias sanguíneas22, sintomas neurológicos23,24 e retenção hídrica com ganho de peso por lesão endotelial25. Quando presentes, essas manifestações podem fazer com que o tempo de internação na unidade de cuidados intensivos (UCI) e internação hospitalar sejam prolongados por conta de morbidade agregada. Em casos extremos, pode-se observar síndrome de falência de múltiplos órgãos, ou até quadros raros e graves com síndrome semelhante ao choque séptico.
Os critérios diagnósticos da SRIS-CEC ainda carecem de consenso e os estudos baseiam-se em variáveis isoladas ou critérios clínicos não uniformes. A frequência das manifestações clínicas de SRIS-CEC varia entre 22% e 27,5%, ainda que tenha sido avaliada por diferentes métodos5,6.
O presente estudo foi desenvolvido com o objetivo de avaliar a ocorrência de manifestações clínicas de SRIS-CEC em pacientes pediátricos, submetidos à cirurgia cardíaca para correção de cardiopatias congênitas com emprego de circulação extracorpórea, correlacionando-a com desfecho clínico. Para isso, propôs-se o estudo de variáveis clínicas que pudessem refletir a disfunção de órgãos e subsistemas no período pós-operatório precoce e que, agrupadas, pudessem representar a SRIS-CEC, tornando-se aplicável ao reconhecimento clínico.
Trata-se de um estudo de coorte histórico realizado a partir da revisão de prontuários de crianças submetidas à correção cirúrgica por cardiopatias congênitas atendidas na Unidade de Cuidados Intensivos Cardiológicos do Hospital Infantil Pequeno Príncipe, durante o ano de 2003 (de primeiro de janeiro a 31 de dezembro). Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná e do Hospital Infantil Pequeno Príncipe.
Dentre esses pacientes, foram selecionados os que possuíam até 3 anos (141 pacientes). Justifica-se a seleção de crianças mais jovens pelo fato de a SRIS-CEC ser mais frequente na população infantil quando comparada à população adulta5.
Excluíram-se 40 pacientes de acordo com os seguintes critérios: (a) ventilação mecânica por mais de 48 horas antes da cirurgia; (b) infecção pré-operatória; (c) óbito durante o ato cirúrgico ou nas primeiras 48 horas de pós-operatório; (d) infecção pós-operatória precoce, nos primeiros cinco dias; e (e) prontuário com dados incompletos. Os critérios de exclusão tiveram como objetivo eliminar outras causas conhecidas de deflagração do processo inflamatório, especialmente a ventilação mecânica prolongada e os processos infecciosos.
Após exclusão definida pelos critérios acima citados, foram analisados dados de 101 pacientes.
Na amostra total, a idade média foi de 9,9
O tempo médio de CEC foi de 100,7
Foram analisadas variáveis clínicas associadas à SRIS-CEC nos primeiros cinco dias de pós-operatório, que corresponde ao período de intensa atividade inflamatória: (a) febre (quando maior ou igual a 38 graus Celsius); (b) disfunção hemodinâmica (escore inotrópico-26); (c) disfunção pulmonar (relação PaO2/FiO2 menor que 300); (d) disfunção renal (aumento de creatinina acima de 20%); (e) disfunção endotelial clínica; e (f) disfunção endotelial radiológica.
A disfunção endotelial foi estudada em dois aspectos: clínico e radiológico. Em relação ao aspecto clínico, foi medido o volume de líquido coletado por drenos posicionados durante o ato cirúrgico. Considerou-se como grupo alterado aquele que possuía drenagem acima de terceiro quartil em relação à amostra total. Na análise do aspecto radiológico, foram feitas medidas de espessura de interstício por meio do uso de índice radiológico7 em período pré-operatório e em dois momentos de pós-operatório: chegada do paciente em UCI e após 48 horas. Foi considerado o aumento de pelo menos 50% em espessura intersticial como alteração significativa (
De acordo com o número de variáveis alteradas (atribuindo-se um ponto para cada), foi possível dividir a amostra em dois grupos. No grupo I, foram agrupados os pacientes que apresentavam três ou mais pontos, sendo considerada a presença de SI-CEC. O grupo II foi formado por pacientes que não apresentaram SI-CEC, possuindo até dois pontos.
Foi avaliada a associação com o tipo de cardiopatia (agrupadas em acianóticas ou cianóticas), idade, peso, tempo de CEC e tempo de oclusão aórtica.
Estudou-se o desfecho hospitalar comparando-se os grupos quanto ao tempo de ventilação, tempo de internação em UCI, tempo total de hospitalização e óbito.
As variáveis estão descritas sob a forma de proporções (quando categóricas), média e desvio padrão (quando contínuas e com distribuição normal) ou média e intervalo interquartil (quando contínuas e assimétricas).
Os fatores predisponentes para SRIS-CEC foram comparados por meio do teste qui-quadrado (X²) de Pearson e teste T de student. Para as variáveis categóricas, adicionalmente foram calculados os riscos relativos com respectivos intervalos de confiança de 95%.
Também foi realizada uma regressão logística considerando SRIS-CEC a variável dependente.
Em relação à comparação de desfechos entre pacientes com e sem SRIS-CEC, foram utilizados teste do X² de Pearson e teste de Mann-Whitney.
Foi também realizada regressão linear múltipla para desfechos contínuos e utilizada a correlação de Spearman para avaliação da SRIS-CEC em forma de escore contínuo. O escore foi elaborado atribuindo-se um ponto para cada um dos seguintes critérios alterados: febre, disfunção hemodinâmica, disfunção pulmonar, disfunção renal e disfunção endotelial (clínica e radiológica). Assim, o escore variou de 0 a 6.
Foram identificados 22 pacientes (21,9%) que preencheram critérios estabelecidos para SRIS-CEC (grupo I), durante os cinco primeiros dias de pós-operatório. Da amostra total, 12,9% dos pacientes apresentaram febre. A disfunção hemodinâmica esteve presente em 15,8% deles, tanto disfunção pulmonar como disfunção renal em 22,8%, edema intersticial em 28,7% e volume de drenagem em 25,7% dos pacientes (
A presença de um fator clínico isolado (exceto febre) estava significativamente associada a uma maior frequência de definição de SRIS-CEC nesses pacientes. Diante de uma variável alterada, o diagnóstico de SRIS-CEC era significativamente mais frequente, enquanto que na ausência de alteração da mesma, o diagnóstico de SRIS-CEC tornou-se pouco provável. Ao caracterizar-se uma disfunção hemodinâmica, o diagnóstico de SRIS-CEC apresentou-se em 81,3% desses pacientes. Já nos pacientes sem disfunção hemodinâmica, esse diagnóstico evidenciou-se em 10,6% (
Após a formação dos grupos determinados pelos critérios clínicos, foi observada frequência semelhante de SRIS-CEC quando esta foi analisada em relação ao sexo ou quanto ao tipo de cardiopatia.
Os pacientes do grupo I possuíam idade menor (6,8 ± 5,5
Mesmo em modelo de análise multivariada, o tempo de CEC e o peso continuavam a ser fatores significativamente predisponentes à SRIS-CEC. As variáveis peso e idade, bem como tempo de CEC e tempo de oclusão aórtica, são variáveis relacionadas e interferem-se mutuamente. Por isso, foram analisados somente o peso e tempo de CEC em um modelo de análise multivariada.
Os pacientes do grupo I permaneceram em ventilação mecânica por maior tempo (mediana de 120,0
Encontramos uma frequência de SRIS-CEC em 21,9% dos pacientes, em uma população jovem (até 3 anos de idade) em que a cirurgia cardíaca foi feita de forma eletiva e a grande maioria de outras causas pré-operatórias predisponentes de deflagração de síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SRIS) foi excluída.
Seghaye e cols.6, em 1993, encontraram incidência de 27,5% de SRIS em estudo com crianças no qual o critério diagnóstico utilizado foi adaptado da definição de SRIS em pacientes clínicos. A utilização de critérios de SRIS nesse caso apresenta uma boa sensibilidade, porém ainda carece de especificidade, já que sinais vitais, dados neurológicos e laboratoriais que foram utilizados são profundamente influenciados nesse período de pós-operatório por fatores intrínsecos ao procedimento ou aos cuidados específicos em UCI.
Na amostra do estudo, a disfunção de órgãos isolados ocorreu com frequência entre 15,8% e 28,7%. Kirklin e cols.5, estudaram pacientes adultos e pediátricos em 1983 e encontraram frequência de falência de órgãos com importante morbidade global em 22% desses pacientes. Disfunção cardíaca (23%), pulmonar (35%), renal (21%) e hemostática (18%) estavam presentes e relacionadas tanto com níveis elevados de C3a em três horas de pós-operatório como com pacientes com idade inferior a 1 ano. Excetuando-se a disfunção renal, todas as outras complicações relacionaram-se ao tempo de CEC prolongado.
A frequência de disfunção hemodinâmica nos pacientes foi de 16%. Entre os pacientes com disfunção hemodinâmica, 81% apresentaram o diagnóstico de SRIS-CEC. O diagnóstico de SRIS-CEC ocorreu somente em 11% dos pacientes sem distúrbio hemodinâmico. Esse dado pode levar à adoção de um peso maior da variável hemodinâmica no diagnóstico de SRIS-CEC.
Diferentemente do choque em adultos, o choque pediátrico apresenta uma particularidade: em 80% das vezes está associado à disfunção miocárdica27. Em pós-operatório, a síndrome de baixo débito cardíaco é descrita em aproximadamente 24% dos neonatos submetidos à operação de Jatene; caracterizando-se por disfunção miocárdica e diminuição de débito cardíaco, associados ao aumento de resistência vascular periférica26.
A CEC é seguida de síndrome de desconforto respiratório agudo com frequência de 0,4% em população adulta, sendo que há uma alta mortalidade associada21. Durante a CEC, há ativação e migração de neutrófilos ao endotélio pulmonar, iniciando a lesão local por meio de um fenômeno denominado leuco-sequestração pulmonar5. Isso pode explicar a lesão pulmonar aguda associada à correção cardíaca cirúrgica com a utilização de CEC. Nos pacientes deste estudo, observou-se frequência de 22,8% de lesão pulmonar aguda. Não se verificou caso de síndrome de desconforto respiratório agudo na amostra. A lesão pulmonar aguda com disfunção pulmonar e diminuição da relação PaO2/FiO2 pode ter sido responsável por maior tempo de ventilação mecânica observada em pacientes com diagnóstico de SRIS-CEC.
A análise da função renal após procedimento cirúrgico tem sido difícil em termos de determinação de frequência, já que os diferentes grupos têm diferentes critérios diagnósticos. Em adultos, Tuttle e cols.28, em 2003, avaliaram uma população submetida à CEC com critério de falência renal semelhante ao nosso (aumento de creatinina em 25%) e observaram incidência de 42%. Em nosso estudo, registrou-se frequência de 22,8%, sendo um critério importante no escore de SRIS-CEC, já que 81% dos pacientes em falência renal apresentavam SRIS-CEC e apenas 7% dos pacientes com função normal tiveram diagnóstico de SRIS-CEC.
O estudo mostrou, por meio do índice radiológico, uma alta frequência de edema intersticial (28,7%) que identificaria no pós-operatório imediato os pacientes que apresentam extravasamento de líquido, além do espaço intravascular, já durante o procedimento cirúrgico. O processo inflamatório após a CEC tem, no endotélio, a sua lesão final caracterizada por aumento de permeabilidade capilar difusa com significativo extravasamento de líquidos para o interstício7-25. Esse achado poderia ser explicado em parte pela presença do que atualmente é definido como disfunção endotelial. Nessa situação, o endotélio é o alvo da cascata inflamatória e, ao expressar moléculas de adesão, adere e ativa leucócitos, provocando lesão dessa barreira e permitindo o livre fluxo de líquido entre o espaço intravascular e intersticial3,29. Acreditamos que esse dado radiológico utilizado neste trabalho possa ser explorado em um estudo prospectivo, já que pode representar uma ferramenta diagnóstica precoce de SRIS-CEC nesses pacientes.
Os pacientes com SRIS-CEC apresentaram significativamente menor idade e peso, de forma independente. Tem-se, então, um fator protetor à medida que cuidamos de pacientes maiores. A maior complexidade técnica cirúrgica no período neonatal, juntamente com a maior superfície de exposição relativa dos circuitos de CEC, poderia justificar a maior ocorrência de SRIS-CEC em crianças e o efeito protetor nos jovens.
Neste trabalho, o tempo de CEC foi, em média, significativamente maior no Grupo I em relação ao Grupo II. O mesmo foi observado com o tempo de oclusão aórtico. Ambos apresentaram
O grupo com SRIS-CEC definiu um desfecho pior em relação ao tempo de internação hospitalar. O paciente que apresenta SRIS-CEC permanece mais tempo em ventilação mecânica e isso poderia ser explicado por dois motivos. O primeiro seria pelo fato de que a CEC pode desencadear uma injúria pulmonar compreendida no contexto da cascata inflamatória, em que há leuco-sequestração pulmonar e injúria endotelial5. O segundo motivo estaria diretamente ligado ao primeiro, visto que pacientes que permanecem por maior tempo em ventilação mecânica estão expostos a maior risco de pneumonia relacionada à ventilação mecânica e injúria pulmonar direta (barotrauma, volutrauma e injúria pelo O2).
Apesar de terem sido descartados retrospectivamente os casos de infecção em período pós-operatório imediato, poderiam ser úteis as dosagens de procalcitonina sérica nesses pacientes como mais um método de exclusão de infecção30,31. Esses fatores foram minimizados mediante critérios de seleção em que foram escolhidos pacientes com cirurgias eletivas e sem fatores para deflagração de SIRS pré-cirúrgicos. Não foram selecionados pacientes que apresentaram quadro clínico compatível com infecção e cuja evolução e resultados de hemocultura confirmaram essa impressão inicial.
Recentemente, tem sido considerada e testada a hipótese de que a utilização de corticosteróides em período pós-operatório minimizaria o processo inflamatório, e a reposição dos mesmos atenuaria a disfunção hemodinâmica comum nesse período, já que a falência adrenal é comum em pacientes criticamente doentes32,33.
O presente estudo mostra limitações em sua conclusão, já que trata de análise retrospectiva, em que as variáveis clínicas não puderam ser controladas. Não havia dados quantitativos disponíveis de medidas de disfunção hemodinâmica, como medidas invasivas de débito cardíaco, que poderiam definir precisamente o quadro de disfunção hemodinâmica.
Baseado em critérios clínicos estabelecidos para este estudo retrospectivo, foi possível identificar que pacientes com menor peso e maior tempo de CEC fazem parte de uma população de risco para desenvolvimento de SRIS-CEC. Esses pacientes permaneceram mais tempo em ventilação mecânica, em unidade de cuidados intensivos e em hospital.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Leonardo Cavadas da Costa Soares pela Universidade Federal do Paraná.
Correspondência: Leonardo Cavadas da Costa Soares Rua Desembargador Motta, 1070 80250-060 - Curitiba, PR - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 10/03/08; revisado recebido em 26/01/09; aceito em 12/05/09.
BACKGROUND: the postoperative period of congenital cardiomyopathies correction is frequently accompanied by systemic inflammatory response. OBJECTIVE: To assess the frequency of occurrence and clinical manifestations of the systemic inflammatory response syndrome after cardiopulmonary bypass (SIRS-CPB) in children submitted to cardiac surgery. METHODS: Historical cohort study including patients up to 3 years old that were submitted to elective corrective surgeries for congenital cardiopathies with cardiopulmonary bypass (CPB). A total of 101 patients were assessed by means of clinical criteria of organ dysfunction through score tests, as comparing predisponent factors and aggregated morbidity to the presence of SIRS-CPB. RESULTS: Twenty-two patients (21.9%) fulfilled the criteria for SIRS-CPB. The sex or type of cardiopathy did not differ between groups (p = NS). Patients diagnosed with SIRS-CPB (compared to patients without SIRS-CPB) presented lower mean age (6.8 ± 5.5 versus 10.8 ± 5.1 months, p < 0.05), lower weight (5.3 ± 1.9 versus 6.9 ± 2.0 kg, p < 0.05), and longer CPB duration (125.1 ± 49.5 versus 93.9 ± 33.1 minutes, p < 0.05). Longer median duration of mechanical ventilation (120.0 versus 13.0 hours, p < 0.05), longer stay in Intensive Care Unit (ICU) (265.0 versus 107.0 hours, p < 0.05) and in hospital (22.0 versus 10.0 days, p < 0.05) were observed. In the multivariate analysis, higher weight (OR = 0.68, p = 0.01) was identified as a protection factor. CONCLUSION: The adopted clinical criteria identified a risk group for SIRS-CPB, which presented lower weight and longer CPB duration as predisponent factors. Patients with SIRS-CPB remain in mechanical ventilation, in ICU and in hospitalization for a longer period of time.
IHospital Infantil Pequeno Príncipe, PR - Brazil
IIUniversidade Federal do Paraná Curitiba, PR - Brazil
Mailing address
After the introduction of cardiopulmonary bypass (CPB) as a supportive tool in cardiac surgery, the benefits to patients with congenital and acquired cardiopathies increased, as it was possible to modify these diseases' natural course and significantly increase the survival rates1.
CPB is a modality of controlled circulation that is crucial to the majority of corrective cardiac surgeries and may, together with the tissular injury due to surgical incision, trigger a series of inflammatory processes through cellular activation and liberation of inflammatory mediators2-4. In this context, there is a stimulation of leukocytes, monocytes, macrophages, basophils, endothelial cells, myocytes and hepatocytes. There is an increase in the circulation of complement fractions (mainly C3a, C4a and C5a)5,6, citokynes (mainly tumor necrosis factor-alpha, class 1, 6, 8 and 10 interleukins)7-9, histamine10 and
The inflammatory cascade is then amplified and may be associated with clinical manifestations by fever occurrences12,13, myocardial dysfunction (due to mechanical, ischemic and immunological injury)14,15 and/or vasoplegy16,17, with occurrence of hypotension; signs of low cardiac output with hyperperfusion and tissular hypoxia; acute renal insufficiency18,19; acute pulmonary lesion20,
Diagnosis criteria for SIRS-CPB are still in need of a consensus, and studies are made based on isolated variables or non-uniform clinical criteria. The frequency of SIRS-CPB clinical manifestations varies from 22 to 27.5%, even though it has been evaluated by means of different methods5,6.
The present study was developed with the objective of evaluating the occurrence of SIRS-CPB clinical manifestations in pediatric patients submitted to cardiac surgery with CPB for correction of congenital cardiopathies and of relating them to clinical outcomes. In order to do that, the study of clinical variables was proposed, for they could reflect the dysfunction of organs and subsystems in the precocious postoperative period or, in group, they could represent SIRS-CPB and become applicable to clinical recognition.
This is a historical cohort study carried out through analyses of the records of children submitted to surgical correction due to congenital cardiopathies and admitted in the intensive cardiac care unit at Hospital Infantil Pequeno Príncipe from January 1st till December 31st, 2003. The study was approved by the Humana Research
Selected patients were up to 3 years old (141 individuals). The choice of younger children for the research is justified by the fact that SIRS-CPB occurs more frequently in children than in adults5.
Forty patients were excluded from the study according to the following criteria:
a) mechanical ventilation during more than 48 hours before surgery;
b) preoperative infection;
c) death during surgical intervention or in the first 48 hours after surgery;
d) precocious postoperative infection within the first five days;
e) record with incomplete data. The exclusion criteria were applied with the purpose of eliminating other known causes of deflagration of inflammatory process, specially prolonged mechanical ventilation and other infectious processes.
After the exclusion, defined by the abovementioned criteria, data from 101 patients were assessed.
In the whole sample, mean age was 9.9 ± 5.4 months, mean weight 6.6 ± 2.1 kg. The sex distribution was homogeneous, with 50% each.
The mean CPB duration was 100.7 ± 39.2 minutes and aortic clamping duration was 68.2 ± 27.6 minutes. Median time of stay in intensive care unit (ICU) was 133.0 hours (varying from 33 to 1,162 hours) and of general hospitalization was 12.0 days (varying from 0 to 756 hours).
Clinical variables associated with SIRS-CPB were assessed in the first five days of the postoperative period, which corresponds to a period of intense inflammatory activity: (a) fever (if higher than or equal to 38 degrees Celsius); (b) hemodynamic dysfunction (inotropic score-26); (c) pulmonary dysfunction (PaO2/FiO2 relation smaller than 300); (d) renal dysfunction (increase of more than 20% in creatinine); (e) clinical endothelial dysfunction and (f) radiologic endothelial dysfunction.
Endothelial dysfunction was evaluated in clinical and radiologic aspects. With regard to clinical aspect, the volume of liquid collected by drains that were set during surgical intervention was measured. Groups were considered as altered when drainage was above the third quartile in comparison to the whole sample. Concerning the radiologic aspect, interstitial thickness was measured by means of a radiologic index7 in the preoperative period and in two postoperative moments: admittance of the patient in ICU and after 48 hours of permanence. Increase of 50% in interstitial thickness was considered to be significant alteration (
According to the quantity of altered variables (with one attributed point each), it was possible to divide the sample into two groups. In Group I were gathered the patients who presented three or more points, considered as the presence of SIRS-CPB. Group II were composed by the patients who did not present SIRS-CPB and presented up to two points.
The association between type of cardiopathy (acyanotic or cynotic), age, weight, duration of CPB and of aortic occlusion was assessed.
Hospital outcome was analyzed through a comparison between groups with regard to duration of ventilation, duration of stay in intensive care unit, total period of time of hospitalization and death.
Variables are presented as proportions (when categorical), mean and standard deviation (when continuum and normally distributed) or mean and inter-quartile interval (when continuum and asymmetric).
The predisponent factors for SIRS-CPB were compared through Pearson's chi-square test (χ2) and Student's t-test. Additionally, relative risks with respective 95% confidence interval were calculated for categorical variables.
Logistic regression was made as considering SIRS-CPB a dependent variable.
With regard to outcomes among patients with and without SIRS-CPB, Pearson's χ2 and Mann-Whitney tests were used.
Multiple linear models were also used for continuum outcomes, and Spearman's correlation was used for the assessment of SIRS-CPB by means of continuum score. The score was elaborated with the attribution of one point of the following altered criteria: fever, hemodynamic dysfunction, pulmonary dysfunction, renal dysfunction and endothelial dysfunction (clinical and radiologic). In this manner, the score varied from 0 to 6.
Twenty-two (21,9%) patients who fulfilled the criteria indicative of SIRS-CPB were identified (Group I) during the first five days of the postoperative period.
From the whole sample, 12.9% of the patients presented fever. Hemodynamic dysfunction was present in 15.8%, pulmonary and renal dysfunction in 22.8%, interstitial edema in 28.7% and volume of drainage in 25.7% of the sample (
The presence of one isolated clinical factor (except for fever) was significantly associated with a higher frequency of identification of SIRS-CPB among these patients.
In face of the altered variable, the diagnosis for SIRS-CPB was significantly more frequent, while in the absence of alterations, the diagnosis became unprovable. When a hemodynamic dysfunction was characterized, SIRS-CPB was diagnosed in 81.3% of the patients. This diagnosis was present in 10.6% of the patients without hemodynamic dysfunction (
After the formation of groups based on clinical criteria, a similar frequency o SIRS-CPB was observed when the analysis was made according to sex or type of cardiopathy.
Patients of Group I had lower age (6.8 ± 5.5
Even in a multivariate model, time of CPB and weight were still considered as significant predisponent factors for SIRS-CPB. The variables weight and age, as well as time of CPB and time of aortic occlusion, are connected and interfere with each other. Therefore, only weight and time of CPB were assessed in the multivariate model.
Patients of Group I were submitted to mechanical ventilation during longer periods of time (mean 120.0
SIRS-CPB was present in 21.9% of the patients in a young population (up to 3 years old) submitted to elective cardiac surgery, and the majority of other predisponent preoperative causes that could provoke SIRS were excluded.
Seghaye et al6, in 1993, found an incidence of 27.5% of SIRS in a study with children in which the diagnostic criteria was adapted from SIRS manifestations in clinical patients. The use of SIRS criteria in this case has high sensibility, however, there is still a necessity of specificity for the vital signs, neurological and laboratorial data are strongly influenced by factors that are intrinsic to the procedure or to specific care given in the ICU during the postoperative period.
In the studied sample, isolated organ dysfunction occurred with frequently between in 15.8 to 28.7% of the patients. Kirklin et al5 studied adult and pediatric patients in 1983 and found recurrent organ failure associated with global morbidity in 22% of the sample. Cardiac (23%), pulmonary (35%), renal (21%) and haemostatic dysfunctions (18%) were present and related to high levels of C3a within three hours after the intervention as much as to age inferior to 1 year old.
With the exception of renal dysfunction, all other complications were associated with prolonged CPB.
The frequency of hemodynamic dysfunction in patients was of 16%. Among these patients, 81% presented SIRS-CPB, and such diagnosis occurred in only 11% of the patients without hemodynamic dysfunction. These facts may lead to the adoption of higher-influence criteria for the hemodynamic variable concerning the SIRS-CPB diagnosis.
Unlikely the shock in adults, the shock in children presents a singularity: in 80% of occurrences it is associated with myocardial dysfunction27. Postoperatively, the low cardiac output syndrome is described in approximately 24% of newborns submitted to Jatene procedure and is characterized by myocardial dysfunction and decrease in cardiac output, both associated with an increase in peripheral vascular resistence26.
CPB is followed by acute respiratory distress in a 0.4% frequency in the adult population with associated mortality21. During CPB, there is activation and migration of neutrophils to the pulmonary endothelium, which may initiate a local lesion by means of a phenomenon called pulmonary
The analysis of renal function after surgical procedure has been difficult with regard to the determination of frequency, for the different groups have different diagnostic criteria. In adults, Tuttle et al28, in 2003, assessed a group of patients submitted to CPB with a renal failure criterion similar to the one herein stated (increase of 25% in creatinine) and observed a 42% incidence. In the present study, a 22.8% frequency was registered, which is an important criterion for SIRS-CPB score, because 81% of the patients with renal failure presented SIRS-CPB and only 7% of the group which had normal renal function were diagnosed with SIRS-CPB.
Through the radiologic index, it was shown that a high frequency of interstitial edema (28.7%) would identify, during the surgical procedure, the patients who would present liquid extravasations, besides intravascular space, in the immediate postoperative period. The inflammatory process after CPB has its final lesion characterized by an increase of diffuse capillary permeability with significant liquid extravasation towards the interstitial tissue7-25. This finding could be partially explained by the presence of what is currently called endothelial dysfunction. In these case, the endothelium is the target for the inflammatory chain and, when it expresses adhesion molecules, it also adheres and activates leukocytes, causing lesion in this barrier and permits a free liquid flow from the intra-vascular space to the interstitial tissue3,29. It is believed that this radiologic data may be explored in a prospective study, for it could represent a precocious diagnostic tool for SIRS-CPB in this group of patients.
Carriers of SIRS-CPB present independent lower age and weight, hence there is a protective factor when older patients are treated. The biggest surgical technique complexity in neonatal period, together with the biggest surface of relative exposition of CPB circuits, could explain the frequent occurrences of SIRS-CPB in children and its protective effect in young adults.
In this paper, mean CPB duration was significantly longer in Group I than Group II. The same result was observed with regard to time of aortic occlusion. Both groups presented Odds Ratio equal to 1.02. Kirklin et al5, in 1983, observed that CPB's increase from 60 to 120 minutes would also increase postoperative morbidity in all age groups.
The group with SIRS-CPB patients had a worse outcome concerning the time period of hospitalization. These patients are kept for longer periods in mechanical ventilation, which could be explained by two reasons. The first one would be that CPB may unleash a pulmonary injury comprised in the inflammatory chain, in which pulmonary
Despite the fact that cases of infection in the immediate postoperative period were retrospectively rejected, dosages of serum
Recently, the hypothesis that the utilization of corticosteroids in the postoperative period would minimize the inflammatory process and that their reposition would diminish hemodynamic dysfunction, which is common in this period, have been considered, since adrenal failure is very common in severely sick patients32,33.
The present study shows limitations in its final conclusions, for it deals with a retrospective analysis in which the clinical variables could not be controlled. There were no available quantitative data concerning measures of hemodynamic dysfunction, like invasive procedures of cardiac output, which could precisely define a situation of hemodynamic dysfunction.
Based on clinical criteria established for this retrospective study, it was possible to identify that patients with lower weight and prolonged CPB belong to a risk population for development of SIRS-CPB. These individuals remain for longer periods in mechanical ventilation, in intensive care units and in general hospital.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Leonardo Cavadas da Costa Soares, from Universidade Federal do Paraná.
FUNDAMENTO: El postoperatorio de corrección de cardiopatías congénitas está acompañado frecuentemente por una respuesta inflamatoria sistémica. OBJETIVO: Evaluar la frecuencia y las manifestaciones clínicas del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica tras la circulación extracorpórea (SRIS-CEC) en niños sometidos a una cirugía cardiaca. MÉTODOS: Cohorte histórica de pacientes con hasta 3 años de edad, sometidos a la corrección quirúrgica electiva de cardiopatías congénitas con utilización de circulación extracorpórea (CEC). Fueron analizados 101 pacientes mediante criterios clínicos de disfunción de órganos bajo forma de escore, comparando factores predisponentes y morbilidad agregada a la presencia de SRIS-CEC. RESULTADOS: Fueron identificados 22 pacientes (21,9%) que cumplieron los criterios establecidos para el SRIS-CEC. El sexo o tipo de cardiopatía no difirió entre los grupos (p =NS). Pacientes con SRIS-CEC (comparados a los pacientes sin SRIS-CEC) presentaban un menor promedio de edad (6,8 ± 5,5 vs 10,8 ± 5,1 meses, p < 0,05), menor peso (5,3 ± 1,9 vs 6,9 ± 2,0 kilogramos, p < 0,05), mayor tiempo de CEC (125,1 ± 49,5 vs 93,9 ± 33,1 minutos, p < 0,05). Se observó respectivamente mayor tiempo promedio de ventilación mecánica (120,0 vs 13,0 horas, p < 0,05), mayor tiempo de internación en unidad de cuidados intensivos (UCI) (265,0 vs 107,0 horas, p < 0,05) e internación hospitalaria (22,0 vs 10,0 días, p < 0,05). En el análisis multivariado, el mayor peso (OR = 0,68, p = 0,01) fue identificado como factor de protección. CONCLUSIÓN: Los criterios clínicos adoptados identificaron un grupo de riesgo para SRIS-CEC. Ese grupo tiene como factores predisponentes: menor peso y mayor tiempo de CEC. Pacientes con SRIS-CEC permanecen mayor tiempo en ventilación mecánica, internados en unidad de cuidados intensivos y en hospital.
IHospital Infantil Pequeno Príncipe, PR - Brasil
IIUniversidade Federal do Paraná Curitiba, PR - Brasil
Correspondencia
Luego de la introducción de la CEC como herramienta de sustentación para la cirugía cardiaca, fue posible ampliar los beneficios a los pacientes con cardiopatías congénitas y adquiridas, haciendo factible la modificación de su curso natural, con un significativo aumento de la sobrevida1.
La CEC es una modalidad de circulación controlada, indispensable para la mayoría de las cirugías cardíacas correctivas, y, juntamente con la injuria tisular provocada por la incisión quirúrgica, es capaz de provocar una onda de activación inflamatoria por medio de activación celular y liberación de mediadores inflamatorios2-4. En este escenario, hay estimulación de leucocitos, monocitos, macrófagos, basófilos, células endoteliales, miocitos y hepatocitos. Hay un aumento en la circulación de fracciones de complemento (principalmente C3a, C4a e C5a)5,6, citocinas (principalmente factor de necrosis tumoral alfa, interleuquinas de las clases 1, 6, 8 y 10)7-9, histamina10 y moléculas de adhesión11.
La cascada inflamatoria entonces se amplía, pudiendo asociarse a manifestaciones clínicas con la aparición de fiebre12,13, disfunción miocárdica (por injuria mecánica, isquémica e inmunológica)14,15 y/o vasoplejía16,17, observándose hipotensión; signos de bajo gasto con hipoperfusión e hipoxia tisular; insuficiencia renal aguda18,19; lesión pulmonar aguda20, síndrome de angustia respiratoria aguda21; discrasias sanguíneas22, síntomas neurológicos23,24 y retención hídrica con aumento de peso por lesión endotelial25. Si se presentan, estas manifestaciones pueden hacer que el tiempo de internación en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y de internación hospitalaria sea prolongado, debido a la morbilidad agregada. En casos extremos, puede observarse un síndrome de falla multiorgánica, o hasta cuadros raros y graves con un síndrome semejante al shock séptico.
Los criterios diagnósticos de la SRIS-CEC carecen aún de consenso y los estudios se basan en variables aisladas o criterios clínicos no uniformes. La frecuencia de las manifestaciones clínicas de SRIS-CEC varía entre el 22% y el 27,5%, si bien ha sido evaluada por diferentes métodos5,6.
El presente estudio fue desarrollado con el objetivo de evaluar la aparición de manifestaciones clínicas de SRIS-CEC en pacientes pediátricos, sometidos a cirugía cardiaca para corrección de cardiopatías congénitas, con empleo de circulación extracorpórea, correlacionándola con el desenlace clínico. Para ello, se propuso el estudio de variables clínicas que pudiesen reflejar la disfunción de órganos y subsistemas en el período postoperatorio precoz y que, agrupadas, pudiesen representar la SRIS-CEC, tornándose aplicable al reconocimiento clínico.
Se trata de un estudio de cohorte histórica realizado a partir de la revisión de historias clínicas de niños sometidos a la corrección quirúrgica de cardiopatías congénitas atendidas en la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiológicos del Hospital Infantil Pequeno Príncipe, durante el año 2003 (del 1º de enero al 31 de diciembre). Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación en Seres Humanos del Hospital de Clínicas de la Universidad Federal de Paraná y del Hospital Infantil Pequeno Príncipe.
Entre estos pacientes, fueron seleccionados los que tenían hasta 3 años (141 pacientes). Se justifica la selección de niños más pequeños por ser más frecuente el SRIS-CEC en la población infantil, si se la compara con la población adulta5.
Se excluyeron 40 pacientes de acuerdo con los siguientes criterios: a) ventilación mecánica durante más de 48 horas antes de la cirugía; b) infección preoperatoria; c) óbito durante el acto quirúrgico o en las primeras 48 horas de postoperatorio; d) infección postoperatoria precoz, en los primeros cinco días; y e) historia clínica con datos incompletos. Los criterios de exclusión tuvieron como objetivo eliminar otras causas conocidas de propagación del proceso inflamatorio, especialmente la ventilación mecánica prolongada y los procesos infecciosos.
Tras la exclusión definida por los criterios anteriormente citados, se analizaron los datos de 101 pacientes.
En la muestra total, la edad promedio fue de 9,9 ± 5,4 meses y el peso promedio de 6,6 ± 2,1 kg. La distribución por sexo fue homogénea, con un 50% de cada uno.
El tiempo promedio de CEC fue de 100,7 ± 39,2 minutos, y el de clampeo aórtico, de 68,2 ± 27,6 minutos. El promedio de tiempo de internación en la unidad de terapia intensiva fue de 133,0 horas (variando entre 33 y 1.162 horas) y de internación hospitalaria, de 12,0 días (variando entre 5 y 63 días). El tiempo de ventilación mecánica tuvo un promedio de 18,0 horas (variando entre 0 y 756 horas).
Se analizaron las variables clínicas asociadas al SRIS-CEC en los primeros cinco días de postoperatorio, que corresponden al período de intensa actividad inflamatoria: a) fiebre (mayor o igual a 38 grados Celsius); b) disfunción hemodinámica (escore inotrópico-26); c) disfunción pulmonar (relación PaO2/FiO2 menor que 300); d) disfunción renal (aumento de la creatinina por encima de un 20%); e) disfunción endotelial clínica; y f) disfunción endotelial radiológica.
La disfunción endotelial fue estudiada en dos aspectos: clínico y radiológico. En lo referente al aspecto clínico, se midió el volumen de líquido recolectado por drenajes posicionados durante el acto quirúrgico. Se consideró como grupo alterado aquel, cuyo drenaje se encontraba por encima del tercer cuartil con relación a la muestra total. En el análisis del aspecto radiológico, se midió el espesor del intersticio utilizando el índice radiológico7 en el período preoperatorio y en dos momentos del postoperatorio: entrada del paciente a la UCI y 48 horas después. Se consideró alteración significativa al aumento de por lo menos un 50% en el espesor intersticial (
De acuerdo al número de variables alteradas (atribuyendo un punto a cada una), fue posible dividir la muestra en dos grupos. En el grupo I, se agrupó a los pacientes que presentaban tres o más puntos, considerándose la presencia de SI-CEC. El grupo II estaba formado por pacientes que no presentaron SI-CEC, y poseían hasta dos puntos.
Se evaluó la asociación con el tipo de cardiopatía (agrupadas en acianóticas y cianóticas), edad, peso, tiempo de CEC y tiempo de oclusión aórtica.
Se estudió el alta hospitalaria comparando los grupos en cuanto al tiempo de ventilación, tiempo de internación en UCI, tiempo total de hospitalización y óbito.
Las variables están descriptas bajo la forma de proporciones (cuando categóricas), promedio y desviación estándar (cuando continuas y con distribución normal) o promedio e intervalo intercuartil (cuando continuas y asimétricas).
Los factores predisponentes para SRIS-CEC fueron comparados mediante el test de chi-cuadrado (χ2) de Pearson y el test
Se realizó también una regresión logística, considerando SRIS-CEC la variable dependiente.
Con relación a la comparación de resultados entre pacientes con y sin SRIS-CEC, se utilizaron el test de χ2 de Pearson y el test de Mann-Whitney.
También se realizó la regresión lineal múltiple para altas continuas y se utilizó la correlación de Spearman para la evaluación de la SRIS-CEC en forma de escore continuo. El escore fue elaborado atribuyendo un punto a cada uno de los siguientes criterios alterados: fiebre, disfunción hemodinámica, disfunción pulmonar, disfunción renal y disfunción endotelial (clínica y radiológica). Así, el escore varió de 0 a 6.
Se identificaron 22 pacientes (21,9%) que cumplieron los criterios establecidos para SRIS-CEC (grupo I), durante los cinco primeros días de postoperatorio. De la muestra total, el 12,9% de los pacientes presentaron fiebre. La disfunción hemodinámica estuvo presente en el 15,8% de ellos, tanto disfunción pulmonar como disfunción renal en el 22,8%, edema intersticial en un 28,7% y volumen de drenaje en el 25,7% de los pacientes (
La presencia de un factor clínico aislado (excepto fiebre) estaba significativamente asociada a una mayor frecuencia de definición de SRIS-CEC en estos pacientes. Frente a una variable alterada, el diagnóstico de SRIS-CEC era significativamente más frecuente, mientras que en ausencia de alteración, el diagnóstico de SRIS-CEC se tornó poco probable. El diagnóstico de SRIS-CEC se presentó en el 81,3% de los pacientes con disfunción hemodinámica. En los pacientes sin disfunción hemodinámica, ese diagnóstico se evidenció en un 10,6% (
Tras la formación de los grupos determinados por los criterios clínicos, se observó una frecuencia semejante de SRIS-CEC, analizada con relación al sexo o al tipo de cardiopatía.
Los pacientes del grupo I tenían edades menores (6,8 ± 5,5
Aún en un modelo de análisis multivariado, el tiempo de CEC y el peso continúan siendo factores significativamente predisponentes al SRIS-CEC. Las variables peso y edad, así como tiempo de CEC y tiempo de oclusión aórtica, están relacionadas y se interfieren mutuamente. Por eso, se analizaron sólo el peso y el tiempo de CEC en un modelo de análisis multivariado.
Los pacientes del grupo I permanecieron en ventilación mecánica por mayor tiempo (mediana de 120,0
Encontramos una frecuencia de SRIS-CEC en el 21,9% de los pacientes, en una población joven (hasta 3 años de edad) en que la cirugía cardiaca fue realizada de forma electiva y en que se excluyó la gran mayoría de otras causas preoperatorios predisponentes a la propagación del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS).
Seghaye et al6, en 1993, encontraron una incidencia del 27,5% de SRIS en un estudio con niños, en el cual el criterio diagnóstico utilizado fue adaptado de la definición de SRIS en pacientes clínicos. La utilización de criterios de SRIS en estos casos presenta una buena sensibilidad, aunque aún carece de especificidad, ya que los signos vitales, datos neurológicos y de laboratorio que fueron utilizados, son profundamente influenciados en ese período de postoperatorio por factores intrínsecos al procedimiento o a los cuidados específicos en UCI.
En la muestra del estudio, la disfunción de órganos aislados ocurrió con una frecuencia entre el 15,8% y el 28,7%. Kirklin et al5, estudiaron a pacientes adultos y pediátricos en 1983 y encontraron falla orgánica con importante morbilidad global en un 22% de esos pacientes. La disfunción cardiaca (23%), pulmonar (35%), renal (21%) y hemostática (18%) estaban presentes y relacionadas tanto con niveles elevados de C3a en tres horas de postoperatorio como con pacientes menores de 1 año. Exceptuando la disfunción renal, todas las otras complicaciones se relacionaron con el tiempo de CEC prolongado.
La frecuencia de disfunción hemodinámica en los pacientes fue del 16%. Entre los pacientes con disfunción hemodinámica, el 81% presentó diagnóstico de SRIS-CEC. Sólo en un 11% de los pacientes sin trastorno hemodinámico hubo SRIS-CEC. Este dato puede conducir a otorgar mayor peso a la variable hemodinámica en el diagnóstico de SRIS-CEC.
A diferencia del shock en adultos, el shock pediátrico presenta una particularidad: en el 80% de los casos está asociado a la disfunción miocárdica27. En el postoperatorio, el síndrome de bajo gasto cardíaco se describe en aproximadamente el 24% de los neonatos sometidos a la operación de Jatene; caracterizándose por disfunción miocárdica y disminución de gasto cardíaco, asociados al aumento de la resistencia vascular periférica26.
La CEC está seguida del síndrome de dificultad respiratoria aguda con una frecuencia del 0,4% en la población adulta, con una alta mortalidad asociada21. Durante la CEC, hay activación y migración de neutrófilos al endotelio pulmonar, iniciando la lesión local mediante un fenómeno denominado secuestro pulmonar de leucocitos5. Esto puede explicar la lesión pulmonar aguda asociada a la corrección cardiaca quirúrgica con utilización de CEC. En los pacientes de este estudio, se observó una frecuencia del 22,8% de lesión pulmonar aguda. No se verificó ningún caso de síndrome de dificultad respiratoria aguda en la muestra. La lesión pulmonar aguda con disfunción pulmonar y disminución de la relación PaO2/FiO2 puede haber sido responsable del mayor tiempo de ventilación mecánica observada en pacientes con diagnóstico de SRIS-CEC.
El análisis de la función renal tras el procedimiento quirúrgico ha sido difícil en términos de determinación de frecuencia, ya que los diferentes grupos tienen diferentes criterios diagnósticos. En adultos, Tuttle et al28, en 2003, evaluaron una población sometida a la CEC con criterio de falla renal semejante al nuestro (aumento de creatinina en un 25%) y observaron una incidencia del 42%. En nuestro estudio, se registró una frecuencia del 22,8%, siendo un criterio importante en el escore de SRIS-CEC, ya que el 81% de los pacientes en falla renal presentaban SRIS-CEC y apenas el 7% de los pacientes con función normal tuvieron diagnóstico de SRIS-CEC.
El estudio mostró, por medio del índice radiológico, una alta frecuencia de edema intersticial (28,7%) que identificaría en el postoperatorio inmediato a los pacientes que presentan extravasamiento de líquido, desde el espacio intravascular, ya durante el procedimiento quirúrgico. El proceso inflamatorio tras la CEC tiene, en el endotelio, su lesión final caracterizada por aumento de la permeabilidad capilar difusa con significativo extravasamiento de líquidos hacia el intersticio7-25. Este hallazgo podría ser explicado en parte por la presencia de lo que actualmente se define como disfunción endotelial. En esta situación, el endotelio es el blanco de la cascada inflamatoria y, al expresarse las moléculas de adhesión, adhiere y activa leucocitos, provocando la lesión de esa barrera y permitiendo el libre flujo de líquido entre el espacio intravascular e intersticial3,29. Creemos que este dato radiológico utilizado en nuestro trabajo puede ser explorado en un estudio prospectivo, ya que puede representar una herramienta diagnóstica precoz del SRIS-CEC en estos pacientes.
Los pacientes con SRIS-CEC presentaron significativamente menor edad y peso, de forma independiente. Estamos en presencia, entonces, de un factor protector para los pacientes mayores. La mayor complejidad técnica quirúrgica en el período neonatal, juntamente con la mayor superficie de exposición relativa de los circuitos de CEC, podría justificar la mayor ocurrencia de SRIS-CEC en niños y el efecto protector en los jóvenes.
En este trabajo, el tiempo de CEC fue, en promedio, significativamente mayor en el Grupo I en relación al Grupo II. Lo mismo se observó con el tiempo de oclusión aórtica. Ambos presentaron
El grupo con SRIS-CEC definió un peor desenlace con relación al tiempo de internación hospitalaria. El paciente que presenta SRIS-CEC permanece más tiempo en ventilación mecánica y esto podría ser explicado por dos motivos. El primero sería el hecho de que la CEC puede desencadenar una injuria pulmonar comprendida en el contexto de la cascada inflamatoria, en que hay secuestro pulmonar de leucocitos e injuria endotelial5. El segundo motivo estaría directamente ligado al primero, dado que pacientes que permanecen por mayor tiempo en ventilación mecánica están expuestos a mayor riesgo de neumonía relacionada a la ventilación mecánica e injuria pulmonar directa (barotrauma, volutrauma e injuria por O2).
A pesar de haber sido descartados retrospectivamente los casos de infección en el período postoperatorio inmediato, en estos pacientes podrían ser útiles los dosajes de procalcitonina sérica, como un método más de exclusión de la infección30,31. Esos factores fueron minimizados mediante criterios de selección en los que fueron escogidos pacientes con cirugías electivas y sin factores para la propagación de SIRS prequirúrgicos. No fueron seleccionados pacientes que presentaran un cuadro clínico compatible con una infección y cuya evolución y resultados de hemocultivo confirmaran esa impresión inicial.
Recientemente, se ha considerado y tratado de probar la hipótesis de que la utilización de corticoesteroides en el período postoperatorio minimizaría el proceso inflamatorio, y la reposición de los mismos atenuaría la disfunción hemodinámica común en este período, ya que la falla adrenal es común en pacientes críticamente enfermos32,33.
El presente estudio muestra limitaciones en su conclusión, puesto que trata de un análisis retrospectivo, en el que las variables clínicas no pudieron ser controladas. No había datos cuantitativos disponibles de medición de la disfunción hemodinámica, ni mediciones invasivas del gasto cardíaco, que podrían definir precisamente el cuadro de disfunción hemodinámica.
Basado en criterios clínicos establecidos para este estudio retrospectivo, fue posible identificar que pacientes con menor peso y mayor tiempo de CEC forman parte de una población de riesgo para el desarrollo de SRIS-CEC. Estos pacientes permanecieron más tiempo en ventilación mecánica, en unidad de cuidados intensivos y en hospital.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de la tesis de Maestría de Leonardo Cavadas da Costa Soares para la Universidad Federal de Paraná.