FUNDAMENTO: A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) é uma opção efetiva para os pacientes com insuficiência cardíaca (IC) avançada. Critérios clínicos, eletrocardiográficos e ecocardiográficos têm sido estudados na tentativa de selecionar os pacientes que serão beneficiados com a TRC, sendo o ecocardiograma um método utilizado tanto na seleção quanto na avaliação desta terapêutica. OBJETIVO: O objetivo deste trabalho é analisar a utilização do ecocardiograma na avaliação da TRC, no seguimento de dez dias e após dois anos de evolução. MÉTODOS: Foram avaliados 20 pacientes submetidos à TRC, por um período de dois anos, sendo 80% do sexo masculino. Foi aplicado o Questionário de Qualidade de Vida de Minnesota, o teste de caminhada de seis minutos e realizado o ecodopplercardiograma bidimensional. Dez dias após o implante do marca-passo biventricular, bem como dois anos depois, foi repetida a avaliação inicial. RESULTADOS: Em dois anos, 5 pacientes (25%) foram a óbito; 4 apresentavam cardiomiopatia de etiologia chagásica. Não houve alteração estatisticamente significante da fração de ejeção entre o período pré-operatório e os dez dias seguintes, mas sim uma alteração significante nos períodos de pré-operatório e dois anos e de dez dias e dois anos. No seguimento de dez dias, houve piora da dissincronia intraventricular avaliada pelo Doppler tecidual, assim como a pontuação no escore de qualidade de vida foi maior no grupo óbito. CONCLUSÃO: Dos parâmetros ecocardiográficos avaliados, somente a avaliação da dissincronia intraventricular pelo Doppler tecidual após o procedimento foi capaz de predizer a eficácia da TRC em relação à mortalidade.
ARTIGO ORIGINAL
RESSINCRONIZADOR
IUniversidade Estadual de Campinas (UNICAMP)- São Paulo, SP - Brasil
IIReal e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência - São Paulo, SP - Brasil
A insuficiência cardíaca (IC) é uma condição clínica de alta morbi-mortalidade que acomete aproximadamente 23 milhões de pessoas no mundo1. Segundo o DATASUS2, no Brasil, no período de janeiro a julho de 2008, houve 147.348 internações decorrentes da IC.
Dentre os portadores de IC, os distúrbios de condução intraventricular com prolongamento do complexo QRS estão presentes em torno de 25-50% dos pacientes3-6, sendo mais frequente o bloqueio de ramo esquerdo (BRE)6,7.
A condução do estímulo elétrico está relacionada à eficiência funcional cardíaca. Em pacientes em que há alteração na condução normal do estímulo, pode haver interferência na coordenação contrátil atrial e/ou ventricular -denominada dissincronia cardíaca - e, deste modo, alterar a função miocárdica8,9.
Cazeau e cols.10, em 1994, descreveram a estimulação do ventrículo esquerdo por meio do seio coronariano, com marca-passo tetracâmara. Em 2001, a terapia de ressincronização cardíaca (TRC) foi aprovada para uso clínico pelo
Bakker e cols.15, analisando 5 pacientes portadores de cardiomiopatia dilatada, com QRS largo e refratariedade à terapêutica medicamentosa, foram os primeiros autores a demonstrar correlação entre a estimulação biventricular e a melhora no desempenho cardíaco. A partir de então, foram publicados diversos estudos para avaliação dos efeitos da estimulação biventricular16-18.
Apesar dos benefícios comprovados da TRC16-18, aproximadamente 20-30% dos pacientes não respondem a esta terapêutica e são denominados "não respondedores"19,20, o que leva à necessidade de adotar critérios de seleção adicionais para identificar os pacientes que serão beneficiados com a ressincronização cardíaca21,22.
De acordo com as Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis (2007)23, a recomendação I e o nível de evidência A para a TRC é: pacientes em classe funcional III ou IV (NYHA), com terapia medicamentosa otimizada, fração de ejeção
A utilização da ecocardiografia como método complementar para indicação da TRC foi descrita pela primeira vez em 2005, no estudo CARE-HF (
Pitzalis e cols.26 utilizaram o modo unidimensional (modo M) para avaliação da dissincronia intraventricular, considerando anormal valores superiores a 130 ms. O Doppler pulsátil é um método ecocardiográfico utilizado como avaliação da dissincronia interventricular24, por meio da diferença do atraso eletromecânico entre os ventrículos direito e esquerdo, indicando dissincronia quando valores superiores a 40 ms19,25.
O ecocardiograma também é utilizado na avaliação da regurgitação mitral. Breithardt e cols.27 estudaram seus efeitos agudos na TRC, avaliando 24 pacientes submetidos à ressincronização, os quais apresentaram redução significativa do grau de insuficiência mitral, diretamente relacionada ao aumento do dP/dt.
O Doppler tecidual permite identificar e medir a velocidade de movimentação do miocárdio, posicionando-se o cursor no segmento que se deseja avaliar28. Bax e cols.19, em estudo com 85 pacientes durante 6 meses de seguimento após a TRC, demonstraram, entre quatro segmentos basais, sensibilidade e especifidade de 80% como preditor de melhora clínica e 92% como preditor de remodelamento reverso, na presença de intervalo maior que 65 ms e avaliado pelo Doppler tecidual.
O objetivo deste trabalho é analisar a utilização do ecocardiograma na avaliação da terapia de ressincronização cardíaca, em pacientes portadores de IC refratária, no seguimento a curto prazo (dez dias) e após dois anos de evolução.
Foram estudados 20 pacientes, com indicação de implante de marca-passo biventricular, por meio do seio coronário, para terapia de ressincronização cardíaca, com idade média de 59,70 ± 12,59 anos, sendo 16 (80%) do sexo masculino, acompanhados pelo período de dois anos. A etiologia da cardiomiopatia era isquêmica em 10 pacientes (50%), chagásica em 6 (30%) e idiopática em 4 (20%). Quinze pacientes (75%) encontravam-se em classe funcional III e 5 (25%) em classe funcional IV, no momento da indicação da terapia de ressincronização.
Por ocasião da indicação da TRC, os pacientes foram submetidos à anamnese e a exame clínico e classificados, segundo a
A avaliação da fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi realizada pelo método bidimensional (método de Simpson). Além disso, foi realizado o cálculo do índice de performance miocárdica (ou índice de Tei), para avaliação das funções sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo, calculado pela soma dos tempos de contração e de relaxamento isovolumétricos divididos pelo tempo de ejeção, considerando-se normal valores menores que 0,40.
O remodelamento reverso é caracterizado pela diminuição superior a 15% do volume sistólico final, avaliado pelo ecocardiograma, entre os períodos pré e pós-operatório.
A avaliação da regurgitação mitral foi realizada utilizando-se o mapeamento de fluxo a cores nos cortes paraesternal longitudinal e apical de quatro câmaras. A quantificação da regurgitação mitral foi realizada por meio da relação da área do jato regurgitante com a área do átrio esquerdo, considerando-se regurgitação de grau discreto quando a área percentual for menor que 20%, e importante quando for maior que 40%.
A dissincronia interventricular foi analisada pelo Doppler pulsátil, por meio da diferença do atraso eletromecânico entre os ventrículos direito e esquerdo, medindo-se o intervalo de tempo entre a onda R do eletrocardiograma e o início da curva de velocidade do fluxo aórtico e do fluxo pulmonar. Intervalo superior a 40 ms é indicativo de dissincronia interventricular.
A avaliação da dissincronia intraventricular foi realizada pelo modo M e pelo Doppler tecidual. No corte paraesternal eixo curto, ao nível dos músculos papilares, foi realizada a avaliação pelo modo M, medindo-se o intervalo de tempo entre a contração máxima do septo e da parede posterior do ventrículo esquerdo (S/PP), considerando-se dissincronia valores superiores a 130 ms. Na avaliação pelo Doppler tecidual, são obtidas as velocidades do miocárdio, no plano apical, dos segmentos basais das paredes septal, lateral, anterior e inferior, e realizada a medida do intervalo de tempo entre o início do complexo QRS até o pico da onda sistólica miocárdica do Doppler tecidual (Sm) nos diferentes segmentos. Quando o valor da diferença de intervalos de tempo for superior a 65 ms entre quaisquer segmentos avaliados, é indicativo de dissincronia significativa. Os valores considerados foram obtidos pela média de quatro batimentos consecutivos.
A análise dos dados foi feita com o pacote estatístico SPSS (
O teste de Qui-quadrado foi utilizado para verificar se as proporções das categorias das variáveis clínicas e ecocardiográficas, quando estas eram qualitativas, eram homogêneas nos grupos de interesse. Para as comparações das variáveis classe funcional, escore de qualidade de vida e distância percorrida, duração do complexo QRS e das variáveis ecocardiográficas - fração de ejeção, insuficiência mitral, dissincronia interventricular, distância septo/parede posterior, índice de performance miocárdica, volume diastólico e sistólico final, diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo e doppler tecidual ao longo do tempo (pré-operatório, 10 dias e dois anos) -, foi utilizada a ANOVA NÃO PARAMÉTRICA.
Neste trabalho, 20 pacientes submetidos a implante de marca-passo biventricular foram acompanhados pelo período de dois anos. Não houve complicações relacionadas ao procedimento cirúrgico, nem óbitos nos primeiros 10 dias de seguimento pós-operatório.
Realizou-se análise para avaliação do comportamento das variáveis clínicas, eletrocardiográficas e ecocardiográficas, comparando-as no pré e pós-operatório (10 dias depois e após dois anos). No momento do implante do marca-passo, 15 pacientes encontravam-se em classe funcional III; 5 em classe funcional IV; 13 pacientes (65%) apresentaram melhora da classe funcional na primeira avaliação pós-operatória; 6 (30%) mantiveram a mesma classe funcional; e em um paciente (5%) houve piora. No seguimento de dois anos, 10 pacientes não apresentaram alteração da classe funcional, quando comparado à avaliação prévia, havendo melhora em três pacientes e piora em dois deles.
Ao avaliarmos as variáveis ao longo do tempo, encontramos diferenças estatisticamente significantes para as variáveis: classe funcional, escore de qualidade de vida, duração do complexo QRS, fração de ejeção, dissincronia inter e intraventricular (tempo entre contração do septo e da parede posterior - modo M e Doppler tecidual) e diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo. A
A duração média do complexo QRS no pré-operatório era de 154,5 ± 18,48 ms; 129,0 ± 22,91 ms na avaliação de 10 dias; e 134,0 ± 24,14 ms em dois anos, com p < 0,001.
Quando comparados classe funcional e duração do complexo QRS, observou-se que pacientes com duração do QRS
Para as variáveis classe funcional, duração do complexo QRS e Doppler tecidual, foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre o período pré-operatório e a avaliação de 10 dias após o procedimento, bem como entre o período pré-operatório e os dois anos seguintes ao pós-implante. Entretanto, não houve diferença entre os períodos de 10 dias e dois anos. Para essas variáveis foi observada a diminuição das medidas após a intervenção cirúrgica, que se manteve estável após dois anos. No
Para a variável fração de ejeção, não foi observada diferença estatisticamente significante entre o pré-operatório e os dez dias seguintes à operação, mas foram encontradas diferenças entre o período pré-operatório e os dois anos seguintes e entre os dez dias e os dois anos posteriores.
Foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre todos os períodos na avaliação das variáveis: dissincronia interventricular, distância septo/parede posterior e escore de qualidade de vida. Houve, portanto, diminuição significante quando comparamos o pré-operatório e os 10 dias seguintes e o pré-operatório e os dois anos seguintes nas três variáveis analisadas. No entanto, houve aumento estatisticamente significante dos valores encontrados entre os períodos 10 dias e dois anos dessas variáveis.
Na avaliação da variável DDVE, houve diminuição significante entre os períodos pré-operatório e 10 dias e aumento significativo entre 10 dias e dois anos, de modo que não existe diferença estatisticamente significante entre as medidas inicial e final.
Em nossa casuística, tivemos 5 pacientes (25%) que foram a óbito. Na
Para a variável etiologia, no grupo não óbito, o número de pacientes com etiologia dilatada e isquêmica é maior que no grupo óbito. Na etiologia chagásica acontece o contrário, havendo 80% dos pacientes no grupo óbito, existindo diferença estatisticamente significante nas proporções dos tipos de etiologia segundo óbito (p = 0,018).
Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos óbito e não óbito para as variáveis insuficiência mitral e duração do complexo QRS, tanto no período pré-operatório quanto após 10 dias.
Na
Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos óbito e não óbito, na avaliação das variáveis no pré-operatório. Entretanto, na avaliação de 10 dias, houve diferença estatisticamente significante na variável escore de qualidade de vida, sendo que os pacientes do grupo óbito possuem uma pontuação maior no escore de qualidade de vida em relação ao grupo não óbito. O mesmo é verificado para a variável Doppler tecidual, em que o grupo óbito apresentou valores que sugeriam maior dissincronismo intraventricular.
A IC é um grave problema de saúde pública, com elevada morbi-mortalidade e custos superiores a 33 bilhões de dólares por ano1.
Em cerca de 25-50% dos portadores de IC, há presença de distúrbio de condução intraventricular, sendo mais frequente o bloqueio de ramo esquerdo. Baldasseroni e cols.7, em 2002, avaliaram a associação de BRE e mortalidade e demonstraram que o BRE é um marcador prognóstico desfavorável e independente de idade, grau de IC e uso de terapêutica.
Atualmente, a TRC tem sido utilizada como adjuvante nos pacientes com IC refratários à terapia medicamentosa otimizada16,18.
Em nossa casuística, avaliamos 20 pacientes, sendo 15 em classe funcional III e 5 em classe funcional IV, submetidos à TRC por meio do seio coronário, não havendo complicações inerentes ao procedimento. Todos os pacientes apresentavam BRE no eletrocardiograma, com duração do complexo QRS superior a 120 ms.
Apesar dos benefícios comprovados da TRC16-18, aproximadamente 20-30% dos pacientes não respondem a esta terapêutica19,20, necessitando implementar critérios adicionais para identificar os pacientes que serão beneficiados21,22.
Nesta casuística, no seguimento de 10 dias após o implante do marca-passo biventricular, houve melhora da classe funcional em 13 pacientes (65%), piora em um deles (5%) e em 6 pacientes (30%) a classe funcional permaneceu inalterada. Após dois anos de evolução, 8 pacientes apresentavam-se em classe funcional II e 7 em classe funcional III. A mortalidade nesse período foi de 25% (5 pacientes), não havendo correlação entre óbito e a piora da classe funcional.
Na avaliação da etiologia da cardiomiopatia, Reuter e cols.29 associaram a cardiomiopatia dilatada à melhor resposta clínica da TRC. Martinelli Filho e cols.30, em estudo incluindo pacientes com etiologia chagásica, encontraram redução significativa da classe funcional em pacientes com cardiomiopatia dilatada, além desta etiologia ter sido um preditor independente de melhora clínica.
Dentre os pacientes deste estudo, os que apresentaram etiologia chagásica estiveram relacionados à maior taxa de óbito, com diferença estatisticamente significante quando comparados aos pacientes com etiologia isquêmica e dilatada.
Shamim e cols.8 avaliaram, em 36 meses de seguimento, a associação entre duração do QRS e mortalidade, onde pacientes com QRS menor que 120 ms apresentaram mortalidade de 20%; QRS entre 120 e 160 ms, 36%; e acima de 160 ms, a mortalidade foi de 58%31.
Em nossa casuística, comparando classe funcional e duração do QRS, foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os grupos no período pré-TRC, onde o grupo com QRS
Diversas técnicas ecocadiográficas têm sido utilizadas na quantificação das dissincronias inter e intraventricular, com o intuito de otimizar a seleção dos pacientes para TRC.
A avaliação da dissincronia interventricular com a utilização do modo M do ecocardiograma (S/PP) foi proposta por Pitzalis e cols.26 - em um grupo de 20 pacientes, todos os respondedores apresentavam distância S/PP superior a 130 ms.
Neste ensaio, tivemos uma diminuição estatisticamente significante nos valores da variável S/PP, quando comparados os três períodos de análise. No entanto, não houve diferença estatística no grupo óbito comparado ao grupo não óbito nas avaliações de pré-operatório e no seguimento de 10 dias. Em pacientes com cardiomiopatia isquêmica, a análise da variável S/PP pode estar prejudicada por alterações da contração segmentar.
Com o Doppler pulsatil, Chung e cols.32 mostraram a relação dessa variável com melhora clínica e remodelamento reverso.
Em nosso grupo, houve diferença estatisticamente significante no pré-operatório e nos dois períodos de avaliação pós-operatória. No entanto, relacionando os valores entre os grupos óbito e não óbito, não houve diferença estatisticamente significante.
Na avaliação da regurgitação mitral, em 10 dias, 11 pacientes não apresentaram mudanças no grau de regurgitação mitral. No seguimento de dois anos, 10 pacientes encontravam-se com o mesmo grau de regurgitação que apresentavam no pré-operatório no primeiro seguimento (10 dias) e posterior piora na avaliação de dois anos. Quando comparados os grupos óbito e não óbito, a insuficiência mitral não teve valor estatisticamente significante.
Em estudo com 85 pacientes, em seguimento de 6 meses pós-TRC, Bax e cols.19 demonstraram sensibilidade e especificidade de 80% como preditor de melhora clínica e 92% de sensibilidade e especificidade para predizer remodelamento reverso, quando o valor da dissincronia avaliada pelo Doppler tecidual era superior a 65 ms.
Em nosso grupo, tivemos diferença estatisticamente significante na variação do Doppler tecidual de pré e pós-operatório, podendo-se considerar que a avaliação do Doppler tecidual nos primeiros dias pós-procedimento é uma ferramenta útil na avaliação da eficácia da TRC. Quando comparado o grupo óbito e não óbito, o Doppler tecidual mostrou aumento relacionado ao grupo óbito.
Neste estudo, não foram utilizadas técnicas mais avançadas de ecocardiografia, como o ecocardiograma tridimensional e o
- Casuística pequena, com ausência de grupo controle;
- Avaliação ecocardiográfica sem estudo de reprodutibilidade intra e inter-observador.
Na avaliação ecocardiográfica dos parâmetros avaliados neste estudo, somente a dissincronia intraventricular pelo Doppler tecidual após o procedimento foi capaz de predizer a eficácia da terapia de ressincronização cardíaca em relação à mortalidade. Os parâmetros ecocardiográficos não se correlacionaram com a melhora clínica.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Viviane Cordeiro Veiga pela Universidade Estadual de Campinas.
Correspondência: Viviane Cordeiro Veiga Alameda Itália, 430 - Alphaville Resid 1 06474-140 - Barueri, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 20/01/09; revisado recebido em 05/06/09; aceito em 22/06/09.
BACKGROUND: The cardiac resynchronization therapy (CRT) is an effective option for patients with advanced heart failure (HF). Clinical, electrocardiographic and echocardiographic criteria have been studied in an attempt to find the patients that will benefit from the CRT, considering that the echocardiogram is the method that is used both in the selection and in the assessment of such therapy. OBJECTIVE: The objective of this work is to analyze the use of echocardiogram to assess the CRT, in a ten-day follow-up period and after two years of evolution. METHODS: The assessment considered 20 patients subjected to CRT, for a period of two years, 80% of which were male. The Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLWHF) was filled out. Patients underwent a six-minute walking test. Then, the two-dimensional echo-Doppler-cardiogram was performed. The initial assessment was repeated ten days after and two year after the implantation of the biventricular pacemaker. RESULTS: In two years, 5 patients (25%) died; 4 had cardiomyopathy caused by the Chagas's disease. There was no statistically significant change in the ejection fraction between the pre-operation period and the following ten days, but there was a significant change between the pre-operation period and two years after that, and the ten-day period and two years after that. In the ten-day follow-up period, there was the worsening of the intraventricular dyssynchrony, as evaluated by the tissue Doppler method, and the "living with heart failure" score was higher in the group of deaths. CONCLUSION: Out of the echocardiographic parameters assessed, only the intraventricular dyssynchrony assessment through the tissue Doppler method, after the procedure, was capable of predict the CRT efficiency with respect to the death rate.
IUniversidade Estadual de Campinas (UNICAMP)
IIReal e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência - São Paulo, SP - Brazil
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Heart failure (HF) is a medical condition with a high morbidity-mortality rate that affects approximately 23 million people in the world1. According to DATASUS2, in Brazil, in the period between January and July 2008, 147,348 hospital admissions caused by HF.
Intraventricular conduction disturbances with extension of the QRS complex are present in 25-50% of HF patients3-6, in which the most frequent case is the left bundle branch block (LBBB)6,7.
The conduction of the electrical stimulus is associated with the functional cardiac efficiency. In patients in whom there is a change in the regular conduction of the stimulus, there may be some interference in the ventricular and/or atrial contractile coordination - called cardiac dyssynchrony. That may cause a change in the myocardial function8,9.
Cazeau et al10, in 1994, described the stimulation of the left ventricle through the coronary sinus, with a four-chamber pacemaker. In 2001, the cardiac resynchronization therapy (CRT) was approved for clinical use by the Food and Drug Administration (FDA). After that, more than 270,000 patients have already undergone the procedure11. In Brazil, according to Pachón et al12, in the period from 1994 to 2006, 2,180 resynchronizers were implanted. Nowadays, the CRT, through heart stimulation with a biventricular pacemaker, has been used as an auxiliary therapy in patients that are refractory to optimized medication therapy13,14.
Bakker et al15, in an analysis of 5 patients with dilated cardiomyopathy, with large QRS and who were refractory to medication, were the first authors to demonstrate the correlation between biventricular stimulation and the improvement in heart performance. After that, many studies were published to assess the effects of biventricular stimulation16-18.
Despite the proven benefits of CRT16-18, approximately 20-30% of patients do not respond to this therapy (they are called "non-responders"19,20). That makes it necessary to adopt additional selection criteria to identify patients that will benefit from cardiac resynchronization21,22.
According to the Brazilian Guidelines for Implantable Electronic Cardiac Devices (2007)23, recommendation I and the evidence level A for CRT is: Patients in functional class III or IV (NYHA), with optimized medication therapy, ejection fraction
The use of echocardiography as a supplemental method for indication of the CRT was described for the first time in 2005, in the CARE-HF (Cardiac Resynchronization - Heart Failure)24 study, which compared the effect of CRT on the risk of complications and death. Countless echocardiographic techniques have been proposed to quantify the ventricular dyssynchrony, with the purpose of optimizing the selection of patients for the CRT25.
Pitzalis et al26 used the monodimensional mode (M mode) to assess the intraventricular dyssynchrony, considering values above 130 ms as abnormal. The pulsed Doppler is an echocardiographic method used to assess the intraventricular dyssynchrony24, by the electromechanical delay difference between the right and left ventricles, indicating dyssynchrony when the values above 40 ms19,25.
The echocardiogram is also used in the evaluation of the mitral regurgitation. Breithardt et al27 studied its acute effects on CRT, assessing 24 patients subjected to resynchronization, who did not show significant reduction in the level of mitral insufficiency, directly associated with the dP/dt increase.
The tissue Doppler allows identifying and measuring the myocardial motion speed, by positioning the cursor in the segment that you wish to evaluate28. Bax et al19, in a study with 85 patients for a 6-month follow-up period after the CRT, demonstrated, among four basal segments, sensitiveness and specificity of 80% as predictor of clinical improvement and 92% as predictor of reverse modeling, in the presence of interval greater than 65 ms and evaluated by the tissue Doppler.
The objective of this work is to analyze the use of the echocardiogram in the evaluation of the cardiac resynchronization therapy, in patients with refractory HF, in a short follow-up period (ten days) and after two years of evolution.
The study was based on 20 patients, to whom a biventricular pacemaker implant had been prescribed, through the coronary sinus, for cardiac resynchronization therapy, aged 59.70 ± 12.59 years on average, 16 of which (80%) were male, monitored for a two-year period. The cardiomyopathy had been caused by ischemia in 10 patients (50%), by Chagas's disease in 6 patients (30%) and by other unknown factors in 4 patients (20%). Fifteen patients (75%) were in functional class III and 5 (25%) in functional class IV, when the resynchronization therapy was prescribed to them.
When the CRT was prescribed, the patients' medical history was prepared. Then, they underwent clinical tests and were classified according to the New York Heart Association (NYHA), for a functional evaluation. After the initial clinical evaluation, the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLWHFQ) was filled out. The distance traveled was determined (in meters, through a six-minute walking test) and the two-dimensional echo-Doppler-cardiogram was performed, with the use of a 3.5 Hz transducer in the Nemio equipment (Toshiba). Ten days after the biventricular pacemaker was implanted, the entire initial evaluation was repeated, and the same process was repeated after two years.
The ejection fraction of the left ventricle was evaluated through the two-dimensional method (Simpson's method). In addition, the myocardial performance index (or Tei index) was calculated, for evaluating the systole and diastole functions of the left ventricle, calculated by the sum of isovolumetric contraction and relaxation times divided by the ejection time, considering values below 0.40 as normal.
The reverse remodeling is characterized by a reduction of more than 15% of the final systolic volume, evaluated by the echocardiogram, between the pre-operation and post-operation periods.
The mitral regurgitation evaluation was conducted with the use of the color flow mapping in the four-chamber apical and parasternal cross-section slices. The mitral regurgitation was quantified by the ratio of the regurgitating jet area to the left atrium area, considering that the regurgitation is minor when the percentage area is smaller than 20% and important when it is larger than 40%.
The pulsed Doppler method was used to analyze the interventricular dyssynchrony, through the electromechanical delay difference between left and right ventricles, by measuring the time interval between the R wave of the electrocardiogram and the beginning of the speed curve of the aortic flow and pulmonary flow. Interval above 40 ms indicates interventricular dyssynchrony.
The M-mode and the tissue-Doppler methods were used to assess the intraventricular dyssynchrony. In the short-axis parasternal slice, at the level of the papillary muscles, the M-mode evaluation was performed, by measuring the time interval between the maximum contraction of the septum and the posterior wall of the left ventricle (S/PW), considering as dyssynchrony values above 130 ms. In the tissue-Doppler evaluation, the myocardial speeds are obtained in the apical plane of the basal segments of septal, lateral, anterior and inferior walls, and the time interval between the beginning of the QRS complex and the peak of the myocardial systolic wave of the tissue-Doppler is measured in the different segments. There is significant dyssynchrony when the time interval difference is higher than 65 ms between any segments assessed. The values considered were obtained by the average of four consecutive heart beats.
The Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows, version 11.5, was used for analyzing the data. To run the tests, bilateral hypotheses and a significance level α = 5% were taken into account. Descriptive statistics were used to assess the frequency, average and standard deviation of the variables of interest. The t-test for independent samples was used for the comparison of the age-variable averages. The Mann-Whitney test was used to analyze clinical, electrocardiographic and echocardiographic variables, when they were quantitative variables.
The Chi-square test was used to check if the proportions of the categories of clinical and echocardiographic variables, when they were qualitative variables, were homogenous in groups of interest. For comparing the functional class, "living with heart failure" score and traveled distance, QRS time length variables and echocardiographic variables (ejection fraction, mitral insufficiency, interventricular dyssynchrony, posterior wall/septum distance, myocardial performance index, final diastolic and systolic volume, diastolic diameter of the left ventricle and tissue-Doppler throughout time [before operation, 10 days and two years]), the NON-PARAMETRIC ANOVA (Analysis of Variance) was used.
In this work, 20 patients in whom a biventricular pacemaker was implanted were monitored for two years. There were neither complications with respect to the surgical procedure nor deaths in the 10-day follow-up period after operation.
An analysis was conducted to assess the behavior of clinical, electrocardiographic and echocardiographic variables, comparing them in the period before and after the operation (10 days after and two days after). When the pacemaker was implanted, 15 patients were in functional class III; 5 in functional class IV; 13 patients (65%) showed improvement in the functional class in the first post-operation evaluation; 6 (30%) kept the same functional class; and there was worsening of the functional class in one patient (5%). In the two-year follow-up period, 10 patients showed no change in the functional class, compared to the previous evaluation, and there was improvement in three patients and worsening in two of them.
In the assessment of variables throughout time, it was possible to find statistically significant differences for the following variables: functional class, living with heart failure score, QRX complex time length, ejection fraction, inter and intraventricular dyssynchrony (time between contraction of septum and the posterior wall - M mode and tissue-Doppler) and diastolic diameter of left ventricle.
The average time length of the QRS complex in the pre-operation period was 154.5 ± 18.48 ms; 129.0 ± 22.91 ms in the 10-day evaluation; and 134.0 ± 24.14 ms in the two-year evaluation, with p < 0,001.
When the QRS complex time length and functional class were compared, it was possible to notice that patients with QRS time length, showed a higher functional class, in the pre-operation evaluation (p = 0.006), but there was not statistically significant difference in the post-operation periods (
For the functional class, QRX complex time length and tissue-Doppler variables, it was possible to notice statistically significant differences between the pre-operation period and the evaluation 10 days after the procedure, as well as between the pre-operation period and two years after the post-implantation. However, there was no difference between the 10-day and two-year periods. For these variables, it was possible to see a reduction in the measures after the surgical intervention, which remained stable after two years. In
For the ejection fraction, we noticed no statistically significant difference between the pre-operation period and the ten days after the operation, but there were differences between the pre-operation period and the next two years and between the ten days and the two subsequent years.
It was possible to find statistically significant differences between all periods in the assessment of the following variables: Interventricular dyssynchrony, posterior wall/septum distance and living with heart failure score. Therefore, there was a significant reduction when we compare the pre-operation period and the 10 days after that and the pre-operation period and the two subsequent years in the three variables analyzed. However, there was a statistically significant increase in the values found between the 10-day period and two-year period of these variables.
In the assessment of the LVDD, there was significant reduction between the pre-operation period and the 10-day period and significant increase between the 10-day period and the two-year period, so there is no statistically significant difference between initial and final measurements.
In our case selection, 5 patients (25%) died. In
For the cause (etiology) variable, in the non-death group, the number of patients with dilated and ischemic etiology is larger than in the death-group. In Chagas-disease etiology, the situation is the opposite: 80% of patients are in the death group, and there is a statistically significant difference in the proportions of the etiology types according to death (p = 0.018).
There was no statistically significant difference between the death and non-death groups for the mitral insufficiency variable and QRS complex time length variable, both in the pre-operation period and after 10 days.
There was no statistically significant difference between the death and non-death group, in the assessment of pre-operation variables. However, in the 10-day assessment, there was a statistically significant difference in the living with heart failure score, and the living with heart failure score of death group patients is higher than that of non-death group patients. The same thing happened for the tissue-Doppler variable, in which the values of the death group suggested greater intraventricular dyssynchrony.
HF is a serious public health problem, with high morbidity-mortality rate and costs above 33 billion dollars a year1.
In around 25-50% of HF patients, there is the presence of intraventricular conduction disturbance, in which the left bundle branch block occurs more frequently. Baldasseroni et al7, assessed, in 2002, the link between the LBBB and the mortality rate and demonstrated that LBBB is an unfavorable prognostic marker and regardless of age, HF level and use of therapy.
Nowadays, the CRT has been used as an auxiliary therapy in patients that are refractory to optimized medication therapy16,18.
In our case selection, we assessed 20 patients, 15 of which were in functional class III and 5 in functional class IV, who had undergone the CRT through the coronary sinus, and without complications inherent in the procedure. All patients show LBBB in the electrocardiogram, with QRS complex time length above 120 ms.
Despite the proven benefits of CRT16-18, approximately 20-30% of patients do not respond to this therapy19,20. That makes it necessary to implement additional criteria to identify patients that will be entitled to this benefit21,22.
In this case selection, in the follow-up period of 10 days after implantation of the biventricular pacemaker, there was an improvement in the functional class in 13 patients (65%), worsening in one of them (5%) and in 6 patients (30%) the functional class remained unchanged. After two years of evolution, 8 patients were in functional class II and 7 in functional class III. The mortality in this period was of 25% (5 patients), with no correlation between the death and the worsening of the functional class.
In the assessment of the causes of the cardiomyopathy, Reuter et al29 associated the dilated cardiomyopathy with the better clinical response of CRT. Martinelli Filho et al30, in a study including patients whose heart failure resulted from Chagas's disease, there was a significant reduction in the functional class in patients with dilated cardiomyopathy, besides the fact that this etiology had been a predictor, regardless of clinical improvement.
Among the patients of this study, the ones whose cardiomyopathy had been caused by Chagas's disease were linked to the higher death rate, with statistically significant when compared to patients with ischemic and dilated etiology.
Shamim et al8 assessed, in a 36-month follow-up period, the association between the QRS duration and the mortality, where patients with QRS below 120 ms showed a mortality of 20%; QRS between 120 and 160 ms, 36%; and above 160 ms, the mortality was of 58%31.
In our case selection, comparing the functional class and the QRS time length, a statistically significant difference was found between the groups in the pre-CRT period, where the group with QRS
Many echocardiographic techniques have been used to quantify the interventricular and intraventricular dyssynchronies, with the purpose of optimizing the selection of patients for CRT.
The assessment of the interventricular dyssynchrony by using the M-mode of the echocardiogram (S/PW) was proposed by Pitzalis et al26 - in a group of 20 patients. All responders had an S/PW distance of more than 130 ms.
In this test, we had a statistically significant reduction in the values of the S/PW value, when the three analysis periods were compared. However, there was no statistical difference in the death group compared to the non-death group in the pre-operation evaluation and in the 10-day follow-up period. In patients with ischemic cardiomyopathy, the S/PW variable analysis may be impaired by segmental contraction changes.
With the pulsed Doppler, Chung et al32 showed the link between this variable and the clinical improvement and reverse remodeling.
In our group, there was a statistically significant difference in the pre-operation period and in the two post-operation evaluation periods. However, when we compared the values of the death group and non-death group, there was no statistically significant difference.
In the mitral regurgitation evaluation, in 10 days, 11 patients showed no changes in the mitral regurgitation level. In the two-year follow-up period, 10 patients had the same level of regurgitation that they had in the pre-operation period in the first follow-up period (10 days) and subsequent worsening in the two-year assessment. In the comparison of the death-group and non-death group, the mitral insufficiency value was not statistically significant.
In a study with 85 patients, in a 6-month follow-up period after the CRT, Bax et al19 demonstrated the sensitiveness and specificity of 80% as a predictor of clinical improvement and 92% of sensitiveness and specificity as a predictor of reverse remodeling, when the dyssynchrony value assessed by the tissue-Doppler was greater than 65 ms.
In our group, we had a statistically significant difference in the variation of the tissue-Doppler of the pre-operation and post-operation periods. And, it was possible to consider that the tissue-Doppler evaluation in the first days after the procedure is a useful tool to assess the CRT's efficiency. When compared to the death and non-death groups, the tissue-Doppler revealed an increase associated with the death group.
In this study, more advanced echocardiography techniques, such as the three-dimensional echocardiogram and the bidimensional strain, were not used. The use of such techniques, in the future, may expand the application of echocardiography in the evaluation of patients for CRT.
- Small case selection, with absence in the control group;
- Echocardiographic evaluation without intra and interobserver reproducibility study.
In the assessment of the echocardiographic parameters evaluated herein, only the intraventricular dyssynchrony through the tissue Doppler method after the procedure was capable of predicting the cardiac resynchronization efficiency with respect to mortality. The echocardiographic parameters are not associated with the clinical improvement.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Viviane Cordeiro Veiga, from Universidade Estadual de Campinas.
FUNDAMENTO: La terapia de resincronización cardiaca (TRC) es una opción efectiva para los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) avanzada. Se vienen estudiando criterios clínicos, electrocardiográficos y ecocardiográficos en el intento de seleccionar a los pacientes que serán beneficiados con la TRC, siendo el ecocardiograma un método utilizado tanto en la selección como en la evaluación de este tratamiento. OBJETIVO: El objetivo de este trabajo es analizar la utilización del ecocardiograma en la evaluación de la TRC, en el seguimiento de diez días y luego de dos años de evolución. MÉTODOS: Fueron evaluados 20 pacientes sometidos a la TRC, por un período de dos años, siendo el 80% de sexo masculino. Se aplicó el Cuestionario de Calidad de Vida de Minnesota, el test de caminata de 6 minutos y se realizó el ecodopplercardiograma bidimensional. Diez días tras el implante del marcapasos biventricular, así como dos años después, se repitió la evaluación inicial. RESULTADOS: En dos años, 5 pacientes (25%) obitaron; 4 presentaban miocardiopatía de etiología chagásica. No hubo alteración estadísticamente significativa de la fracción de eyección entre el período preoperatorio y los diez días siguientes, pero sí una alteración significativa en los períodos de preoperatorio, dos años y diez días y dos años. En el seguimiento de diez días, hubo un empeoramiento de la disincronía intraventricular evaluada por doppler tisular, así como la puntuación en el escore de calidad de vida fue mayor en el grupo óbito. CONCLUSIÓN: De los parámetros ecocardiográficos evaluados, solamente la evaluación de la disincronía intraventricular por doppler tisular tras el procedimiento fue capaz de predecir la eficacia de la TRC en relación a la mortalidad.
IUniversidade Estadual de Campinas (UNICAMP), SP - Brasil
IIReal e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência - São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
La insuficiencia cardiaca (IC) es una condición clínica de alta morbimortalidad que aqueja aproximadamente a 23 millones de personas en el mundo1. Según el DATASUS2, en Brasil, en el período de enero a julio de 2008, hubo 147.348 internaciones derivadas de la IC.
Entre los portadores de IC, los trastornos de conducción intraventricular con prolongación del complejo QRS están presentes en alrededor de un 25-50% de los pacientes3-6, siendo más frecuente el bloqueo de rama izquierda (BRI)6,7.
La conducción del estímulo eléctrico está relacionada a la eficiencia funcional cardiaca. En pacientes con una alteración en la conducción normal del estímulo, puede haber interferencia en la coordinación contráctil auricular y/o ventricular - denominada disincronía cardiaca - y, de este modo, alterar la función miocárdica8,9.
Cazeau et al10, en 1994, describieron la estimulación del ventrículo izquierdo a través del seno coronario, con marcapasos tetracámara. En 2001, la
Bakker et al15 fueron los primeros autores que demostraron correlación entre la estimulación biventricular y la mejora en el desempeño cardiaco, al analizar 5 pacientes portadores de miocardiopatía dilatada, con QRS ancho y refractariedad al tratamiento medicamentoso. A partir de ese momento, se publicaron diversos estudios para evaluar los efectos de la estimulación biventricular16-18.
A pesar de los beneficios comprobados de la TRC16-18, aproximadamente 20-30% de los pacientes no responden a esta terapéutica y son denominados "no respondedores"19,20, lo que resulta en la necesidad de adoptar criterios de selección adicionales para identificar a los pacientes que serán beneficiados con la resincronización cardiaca21,22.
De acuerdo con las Directrices Brasileñas de Dispositivos Cardiacos Electrónicos Implantables (2007)23, la recomendación I y el nivel de evidencia A para la TRC es: pacientes en clase funcional III ó IV (NYHA), con tratamiento medicamentoso optimizado, fracción de eyección
La utilización de la ecocardiografía como método complementario para indicación de la TRC se describió por primera vez en 2005, en el estudio CARE-HF (
Pitzalis et al26 utilizaron el modo unidimensional (modo M) para evaluar la disincronía intraventricular, considerando anormales los valores superiores a 130 ms. El doppler pulsado es un método ecocardiográfico utilizado como evaluación de la disincronía interventricular24, por medio de la diferencia del atraso electromecánico entre los ventrículos derecho e izquierdo, indicando disincronía cuando los valores superan los 40 ms19,25.
El ecocardiograma también se utiliza en la evaluación de la regurgitación mitral. Breithardt et al27 estudiaron sus efectos agudos en la TRC, evaluando a 24 pacientes sometidos a la resincronización, que presentaban una reducción significativa del grado de insuficiencia mitral, directamente relacionada al aumento del dP/dt.
El doppler tisular permite identificar y medir la velocidad de movimiento del miocardio, posicionando el cursor en el segmento que se desea evaluar28. Bax et al19, en un estudio con 85 pacientes durante 6 meses de seguimiento tras la TRC, demostraron, entre cuatro segmentos basales, sensibilidad y especificidad del 80% como predictor de mejora clínica y del 92% como predictor de remodelamiento reverso, en presencia de un intervalo mayor de 65 ms y evaluado por doppler tisular.
El objetivo de este trabajo es la utilización del ecocardiograma en la evaluación de la terapia de resincronización cardiaca, en pacientes portadores de IC refractaria, en el seguimiento a corto plazo (diez días) y tras dos años de evolución.
Fueron estudiados 20 pacientes, con indicación de implante de marcapasos biventricular a través del seno coronario, para terapia de resincronización cardiaca, con una edad promedio de 59,70 ± 12,59 años, siendo 16 (80%) de sexo masculino, con seguimiento durante un período de dos años. La etiología de la miocardiopatía era isquémica en 10 pacientes (50%), chagásica en 6 (30%) e idiopática en 4 (20%). Quince pacientes (75%) se hallaban en clase funcional III y 5 (25%) en clase funcional IV, en el momento de la indicación de la terapia de resincronización.
En ocasión de la indicación de la TRC, los pacientes fueron sometidos a la anamnesis y al examen clínico y clasificados, según la
La evaluación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo se llevó a cabo mediante el método bidimensional (método de Simpson). Además, se realizó el cálculo del índice de performance miocárdica (o índice de Tei), para evaluación de las funciones sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo, calculado mediante la suma de los tiempos de contracción y de relajación isovolumétricos divididos por el tiempo de eyección, considerándose normales valores menores que 0,40.
El remodelamiento reverso se caracteriza por la disminución de más del 15% del volumen sistólico final, evaluado por ecocardiograma, entre los períodos pre y postoperatorio.
La evaluación de la regurgitación mitral se realizó utilizando el mapeo de flujo color en los cortes paraesternal, longitudinal y apical de cuatro cámaras. La cuantificación de la regurgitación mitral se realizó por medio de la relación entre el área del jet regurgitante y el área de la aurícula izquierda, considerándose regurgitación de grado discreto cuando el área porcentual es menor que el 20%, e importante cuando es mayor del 40%.
La disincronía interventricular se analizó a través del doppler pulsado, mediante la diferencia del atraso electromecánico entre los ventrículos derecho e izquierdo, midiéndose el intervalo de tiempo entre la onda R del electrocardiograma y el inicio de la curva de velocidad del flujo aórtico y del flujo pulmonar. Un intervalo superior a 40 ms es indicativo de disincronía interventricular.
La evaluación de la disincronía intraventricular fue realizada en modo M y mediante doppler tisular. En el corte paraesternal eje corto, a nivel de los músculos papilares, se realizó la evaluación con el modo M, midiéndose el intervalo de tiempo entre la contracción máxima del septum y de la pared posterior del ventrículo izquierdo (S/PP) y considerándose disincronía valores superiores a 130 ms. En la evaluación con doppler tisular, se obtienen las velocidades del miocardio, en el plano apical, de los segmentos basales de las paredes septal, lateral, anterior e inferior, y se realiza la medición del intervalo de tiempo entre el inicio del complejo QRS hasta el pico de la onda sistólica miocárdica del doppler tisular (Sm) en los diferentes segmentos. Cuando el valor de la diferencia de intervalos de tiempo es superior a 65 ms entre cualquiera de los segmentos evaluados, se trata de una disincronía significativa. Los valores considerados se obtuvieron del promedio de cuatro latidos consecutivos.
El análisis de los datos fue llevado a cabo con el paquete estadístico SPSS (
El test de Chi-cuadrado se utilizó para verificar si las proporciones de las categorías de las variables clínicas y ecocardiográficas, cuando eran cualitativas, eran homogéneas en los grupos de interés. Para las comparaciones de las variables clase funcional, escore de calidad de vida y distancia recorrida, duración del complejo QRS, y de las variables ecocardiográficas - fracción de eyección, insuficiencia mitral, disincronía interventricular, distancia septum/pared posterior, índice de performance miocárdica, volumen diastólico y sistólico final, diámetro diastólico del ventrículo izquierdo y doppler tisular a lo largo del tiempo (preoperatorio, 10 días y dos años) -, se utilizó el ANOVA NO PARAMÉTRICO.
En este trabajo, se realizó el seguimiento por un período de dos años, en 20 pacientes sometidos a implante de marcapasos biventricular. No hubo complicaciones relacionadas al procedimiento quirúrgico, ni óbitos en los primeros 10 días de seguimiento postoperatorio.
Se analizó el comportamiento de las variables clínicas, electrocardiográficas y ecocardiográficas, comparándolas en el pre y postoperatorio (10 días después y tras dos años). Al momento del implante del marcapaso, 15 pacientes se encontraban en clase funcional III; 5, en clase funcional IV; 13 pacientes (65%) presentaron mejoría en la clase funcional en la primera evaluación postoperatoria; 6 (30%) mantuvieron la misma clase funcional; y en un paciente (5%) hubo un empeoramiento. En el seguimiento de dos años, 10 pacientes no presentaron alteración de la clase funcional, cuando se comparó con la evaluación previa; en tres se observó una mejoría y dos empeoraron.
Al evaluarlas a lo largo del tiempo, encontramos diferencias estadísticamente significativas para las variables: clase funcional, escore de calidad de vida, duración del complejo QRS, fracción de eyección, disincronía inter e intraventricular (tiempo entre contracción del septum y de la pared posterior - modo M y doppler tisular) y diámetro diastólico del ventrículo izquierdo. La
La duración promedio del complejo QRS en el preoperatorio era de 154,5 ± 18,48 ms; 129,0 ± 22,91 ms en la evaluación a los 10 días; y 134,0 ± 24,14 ms luego de dos años, con p < 0,001.
Cuando se comparó la clase funcional y la duración del complejo QRS, se observó que pacientes con duración del QRS
Para las variables clase funcional, duración del complejo QRS y doppler tisular, se observaron diferencias estadísticamente significativas entre el período preoperatorio y la evaluación de 10 días tras el procedimiento, así como entre el período preoperatorio y los dos años siguientes al implante. Sin embargo, no hubo diferencia entre los períodos de 10 días y dos años. En esas variables se observó una disminución de las medidas luego de la intervención quirúrgica, que se mantuvo estable luego de dos años. En el
Para la variable fracción de eyección, no se observó diferencia estadísticamente significativa entre el preoperatorio y los diez días siguientes a la operación, pero se encontraron diferencias entre el período preoperatorio y los dos años siguientes y entre los diez días y los dos años posteriores.
Se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre todos los períodos en la evaluación de las variables: disincronía interventricular, distancia septum/pared posterior y escore de calidad de vida. Hubo, por lo tanto, una disminución significativa, si comparamos el preoperatorio y los 10 días siguientes y el preoperatorio y los dos años siguientes, en las tres variables analizadas. No obstante, hubo un aumento estadísticamente significativo de los valores encontrados entre los períodos 10 días y dos años de esas variables.
En la evaluación de la variable DDVI, hubo una disminución significativa entre los períodos preoperatorio y 10 días y un aumento significativo entre 10 días y dos años, de modo que no existe diferencia estadísticamente significativa entre la medida inicial y la final.
En nuestra casuística, tuvimos 5 pacientes (25%) que obitaron. En la
Para la variable etiología, en el grupo sin óbito, el número de pacientes con etiología dilatada e isquémica es mayor que en el grupo con óbito. En la etiología chagásica ocurre lo contrario, con un 80% de los pacientes en el grupo con óbito, marcando una diferencia estadísticamente significativa en las proporciones de los tipos de etiología según óbito (p = 0,018).
No se evidenció diferencia estadísticamente significativa entre los grupos con óbito y sin óbito para las variables insuficiencia mitral y duración del complejo QRS, tanto en el período preoperatorio como luego de 10 días.
En la
No existió diferencia estadísticamente significativa entre los grupos con óbito y sin óbito, en la evaluación de las variables en el preoperatorio. Sin embargo, en la evaluación de 10 días, se observó una diferencia estadísticamente significativa en la variable escore de calidad de vida, donde los pacientes del grupo con óbito poseen una puntuación mayor en el escore de calidad de vida con relación al grupo sin óbito. Lo mismo se verifica para la variable doppler tisular, en que el grupo con óbito presentó valores que sugerían mayor disincronía intraventricular.
La IC constituye un grave problema de la salud pública, con elevada morbimortalidad y costos superiores a 33 billones de dólares por año1.
Cerca del 25-50% de los portadores de IC, presenta un trastorno de conducción intraventricular, siendo el más frecuente el bloqueo de rama izquierda. Baldasseroni et al7, en 2002, evaluaron la asociación de BRI y mortalidad y demostraron que el BRI es un marcador pronóstico desfavorable e independiente de edad, grado de IC y uso de terapéutica.
Actualmente, la TRC se utiliza como adyuvante en los pacientes con IC refractarios al tratamiento medicamentoso optimizado16,18.
En nuestra casuística, evaluamos 20 pacientes, de los cuales 15 estaban en clase funcional III y 5 en clase funcional IV, sometidos a la TRC a través del seno coronario, sin complicaciones inherentes al procedimiento. Todos los pacientes presentaban BRI en el electrocardiograma, y duración del complejo QRS superior a 120 ms.
A pesar de los beneficios comprobados de la TRC16-18, aproximadamente 20-30% de los pacientes no responden a esta terapéutica19,20, por lo que es necesario implementar criterios adicionales para identificar a los pacientes que serán beneficiados21,22.
En esta casuística, en el seguimiento de 10 días tras el implante del marcapasos biventricular, hubo mejora de la clase funcional en 13 pacientes (65%), deterioro en uno de ellos (5%) y en 6 pacientes (30%) la clase funcional permaneció inalterada. Luego de dos años de evolución, 8 pacientes estaban en clase funcional II y 7 en clase funcional III. La mortalidad en ese período fue del 25% (5 pacientes), sin correlación entre el óbito y el deterioro de la clase funcional.
En la evaluación de la etiología de la miocardiopatía, Reuter et al29 asociaron la miocardiopatía dilatada a la mejor respuesta clínica de la TRC. Martinelli Filho et al30, en un estudio que incluyó pacientes con etiología chagásica, encontraron una reducción significativa de la clase funcional en pacientes con miocardiopatía dilatada, además de constituir esta etiología un predictor independiente de mejoría clínica.
Entre los pacientes de este estudio, los que presentaron etiología chagásica estuvieron relacionados a la mayor tasa de óbito, con una diferencia estadísticamente significativa, si se comparan con los pacientes con etiología isquémica y dilatada.
Shamim et al8 evaluaron, en 36 meses de seguimiento, la asociación entre duración del QRS y mortalidad, donde pacientes con QRS menor de 120 ms presentaron una mortalidad del 20%; con QRS entre 120 y 160 ms, del 36%; y con QRS mayor de 160 ms, la mortalidad fue del 58%31.
En nuestra casuística, comparando clase funcional y duración del QRS, se halló una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos en el período pre TRC, donde el grupo con QRS
Con el objetivo de optimizar la selección de los pacientes para TRC, se han utilizado diversas técnicas ecocadiográficas para cuantificar las disincronías inter e intraventricular.
La evaluación de la disincronía interventricular con la utilización del modo M del ecocardiograma (S/PP) fue propuesta por Pitzalis et al26 En un grupo de 20 pacientes, todos los respondedores presentaban distancia S/PP superior a 130 ms.
En este ensayo, tuvimos una disminución estadísticamente significativa en los valores de la variable S/PP, si se comparan los tres períodos de análisis. No obstante, no hubo diferencia estadística en el grupo con óbito comparado al grupo sin óbito en las evaluaciones de preoperatorio y en el seguimiento de 10 días. En pacientes con miocardiopatía isquémica, el análisis de la variable S/PP puede estar perjudicado por alteraciones de la contracción segmentaria.
Con el doppler pulsado, Chung et al32 mostraron la relación de esa variable con mejoría clínica y remodelamiento reverso.
En nuestro grupo, hubo una diferencia estadísticamente significativa en el preoperatorio y en los dos períodos de evaluación postoperatoria. No obstante, relacionando los valores entre los grupos con óbito y sin óbito, no existió diferencia estadísticamente significativa.
En la evaluación de la insuficiencia mitral, en 10 días, 11 pacientes no presentaron cambios en el grado de regurgitación mitral. En el seguimiento de dos años, 10 pacientes se hallaban con el mismo grado de regurgitación que presentaban en el preoperatorio en el primer seguimiento (10 días) y posterior deterioro en la evaluación de dos años. Cuando se compararon los grupos con óbito y sin óbito, la insuficiencia mitral no presentó un valor estadísticamente significativo.
En un estudio con 85 pacientes, en seguimiento de 6 meses post TRC, Bax et al19 demostraron sensibilidad y especificidad del 80% como predictor de mejoría clínica y un 92% de sensibilidad y especificidad para predecir remodelamiento reverso, cuando el valor de la disincronía evaluada por el doppler tisular era superior a 65 ms.
En nuestro grupo, tuvimos diferencia estadísticamente significativa en la variación del doppler tisular de pre y postoperatorio, pudiendo considerarse que la evaluación del doppler tisular en los primeros días post procedimiento es una herramienta útil en la evaluación de la eficacia de la TRC. Cuando se compararon los grupos con óbito y sin óbito, el doppler tisular mostró aumento relacionado al grupo con óbito.
En este estudio, no se utilizaron técnicas más avanzadas de ecocardiografía, como el ecocardiograma tridimensional y el
- Casuística pequeña, con ausencia de grupo control;
- Evaluación ecocardiográfica sin estudio de reproducibilidad intra e inter-observador.
En la valoración ecocardiográfica de los parámetros evaluados en este estudio, solo la disincronía intraventricular mediante doppler tisular tras el procedimiento fue capaz de predecir la eficacia de la terapia de resincronización cardiaca con relación a la mortalidad. Los parámetros ecocardiográficos no se correlacionaron con la mejoría clínica.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de la tesis de Maestría de Viviane Cordeiro Veiga en la Universidad Estadual de Campinas.