FUNDAMENTO: A anemia é comum em pacientes com insuficiência cardíaca (IC). Sua prevalência em pacientes com IC na comunidade é desconhecida em nosso meio. OBJETIVO: Avaliar a prevalência e características de pacientes com anemia em uma população não selecionada com IC na comunidade, comparando-a a uma população com IC atendida em um ambulatório especializado. MÉTODOS: Estudo transversal, prospectivo, observacional, realizado de janeiro de 2006 a março de 2007. Os pacientes com IC preenchiam os critérios de Boston, com pontuação >8. Anemia foi definida pelos critérios da Organização Mundial de Saúde, como valores de hemoglobina <13 g/dl para homens e <12 g/dl para mulheres. Foram selecionados aleatoriamente pacientes atendidos em um programa de atenção primária na comunidade e pacientes atendidos em um ambulatório de insuficiência cardíaca em um hospital universitário. RESULTADOS: Avaliados 206 pacientes com média de idade de 61,3±13,1 anos, 53,4% do sexo feminino. A prevalência da anemia na comunidade (n=114) foi de 21% e no ambulatório (n=92), de 25% (p=0,50). Os pacientes da comunidade apresentavam menor taxa de disfunção renal (TFG<60 ml/min/1,73-5), predominância de IC com fração de ejeção normal e sexo feminino. Parâmetros de função renal (uréia ou cretinina) relacionaram-se de modo independente com a anemia, nas duas populações. CONCLUSÃO: A prevalência da anemia foi semelhante nas populações estudadas. A função renal foi o único fator relacionado de modo independente com a anemia nas duas populações.
ARTIGO ORIGINAL
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ - Brasil
A Insuficiência Cardíaca (IC) é considerada um problema de saúde pública nos Estados Unidos1. A doença é a principal razão de visitas a consultórios médicos e há um número cada vez maior de hospitalizações2,3.
No Brasil, a IC é o terceiro motivo de internação entre todas as causas e o primeiro entre as doenças cardiovasculares (DCV) no Sistema Único de Saúde (SUS), em pacientes acima de 65 anos, elevando os custos com essa doença4,5. O impacto no sistema público brasileiro também pode ser avaliado através dos dados de um estudo, onde foram avaliadas internações por IC em hospitais públicos e privados em uma cidade brasileira no ano de 2001, mostrando que os pacientes atendidos em hospitais públicos são em média 10 anos mais jovens e apresentam maior tempo de internação hospitalar que os da rede privada6.
Estudos populacionais mostram que a IC tem alta prevalência na comunidade, havendo predomínio de IC com fração de ejeção normal (ICFEN)7,8. Embora a ICFEN tenha sido vista como uma doença de menor gravidade no passado, dados atuais mostram sua importância clínica pelo incremento na mortalidade anual de 5% a 8% (comparado a 10% a 15% da IC com fração de ejeção reduzida)9.
A anemia é comum nos pacientes com IC e tem sido proposta como novo alvo terapêutico nessa população. Silverberg e cols.10-12 foram os primeiros a detalhar o papel da anemia na IC e introduziram o conceito de que a correção da anemia poderia contribuir para melhora clínica dos pacientes com IC10-12.
Condição comum nos pacientes com IC, particularmente nos idosos, a anemia tem prevalência aumentada quanto maior a gravidade da doença10-12. A prevalência de anemia em pacientes com IC varia de 4% a 62% na literatura13-20. Resultados tão variados devem-se aos diferentes critérios utilizados para o diagnóstico de anemia e às diferentes populações estudadas.
Diversos estudos têm estabelecido que a presença da anemia em pacientes com IC está associada a pior prognóstico e a maior morbidade e mortalidade cardiovascular13-27.
Em nosso meio há poucos estudos de anemia na comunidade. A vantagem desses estudos é obter-se dados de populações não selecionadas, diferentemente de estudos em ambientes terciários, onde pacientes mais graves são atendidos. Em estudo nacional recente, confirmou-se que, em nosso meio, na comunidade há predomínio de ICFEN em relação a IC com fração de ejeção reduzida (ICFER)28, o que difere do observado em serviços de referência para IC.
O objetivo deste trabalho foi determinar a prevalência e as características clínicas de pacientes portadores de anemia em uma população com IC crônica na comunidade, comparando-as a pacientes atendidos em um ambulatório especializado em IC.
Este foi um estudo observacional, transversal, prospectivo, que envolveu pacientes com diagnóstico de IC, pertencentes a um programa de médico de família (PMF) e pacientes de um ambulatório especializado de um hospital universitário (HU). Foram realizadas visitas aos postos de saúde do PMF, de diferentes bairros, para catalogar os casos suspeitos de IC, em indivíduos com idade acima de 18 anos identificados pelos médicos generalistas. As informações foram colhidas através de questionários com dados de história clínica, dados demográficos, hábitos de vida, exame físico, dados antropométricos, quantificação da classe funcional (CF) seguindo os critérios da New York Heart Association (NYHA) e análise dos exames complementares (eletrocardiograma, radiografia de tórax e ecodopplercardiograma) e medicações em uso. Os pacientes eram encaminhados ao ambulatório de IC do HU, para complementação de dados do questionário, que porventura não pudessem ser obtidos no dia da visita ao posto de saúde.
O ecodopplercardiograma foi realizado em todos os pacientes. Aqueles que não dispunham do exame, foram submetidos a essa avaliação no serviço de ecocardiografia do HU. Mediu-se a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) pelo método de Simpson e classificaram-se os pacientes em portadores de ICFER, quando apresentavam FEVE<50% e portadores de ICFEN quando esta era
Os pacientes do HU, já possuíam o diagnóstico de IC, já fazendo uso de medicação adequada. Foram submetidos a novos exames laboratoriais e de imagem ao concordarem em fazer parte do estudo. Todos os pacientes com diagnóstico de IC preenchiam os critérios de Boston para IC com pontuação maior ou igual a 8. O período de inclusão do estudo foi de janeiro de 2006 a março de 2007. Foram excluídos pacientes com doença renal avançada (terapia dialítica).
Anemia foi definida pelos critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS) em que são caracterizados como anêmicos homens com hemoglobina sérica <13 g/dl e mulheres com valores <12 g/dl. A função renal foi avaliada através da uréia e creatinina séricas e pela taxa de filtração glomerular (TFG) estimada, calculada pela fórmula sMDRD (
As variáveis contínuas foram expressas como médias e seus respectivos desvios padrões e comparadas pelo teste t de Student. As variáveis categóricas se expressaram sob forma de valores absolutos e percentagem e foram comparadas utilizando-se o teste de qui-quadrado ou teste exato de Fischer para as amostras com valores esperados menores que cinco. As variáveis com valor de p<0,10 na análise univariada foram incluídas na análise multivariada (regressão logística), com o objetivo de verificar quais apresentavam relação independente com a presença de anemia. A análise foi realizada pelos programas estatísticos EPIINFO 3.4 e SPSS, versão 11.0. Valores de p<0,05 foram considerados estatísticamente significativos. O critério de determinação de significância adotado foi o nível de 5%.
O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa de nosso hospital, estando de acordo com a Declaração de Helsinki, sendo obtido termo de consentimento livre e esclarecido de todos os participantes.
O estudo envolveu 206 pacientes com diagnóstico de IC, de 2 populações distintas (ambulatório especializado e da comunidade). A média de idade foi de 61,3±13 anos, sendo 53,4% (110) do sexo feminino. A presença de anemia foi observada em 47 (22,8%) dos 206 pacientes. Quando comparamos as prevalências de anemia nas duas populações, observamos que, apesar de a prevalência ter sido discretamente superior no grupo HU (23 [25%] vs 24 [21%]), não houve diferença estatisticamente significativa (
A
As
Na análise de regressão logística para estabelecer as variáveis associadas de modo independente com a ocorrência de anemia, a uréia foi a única variável significativa quando analisada a população como um todo e quando a análise incluiu somente o grupo PMF. Na população do HU, creatinina foi a única variável associada de modo independente à anemia (
Houve um número grande de pacientes com função sistólica preservada, com predomínio no grupo PMF (
Na presente análise, a anemia estava presente em 22,8% dos pacientes da população como um todo, em 25% no HU e em 21,1% no PMF, sem diferença significativa entre os dois grupos. Dados de prevalência variam muito de acordo com a definição utilizada para anemia e de acordo com a população estudada. Nos estudos em que são analisados pacientes com disfunção sistólica leve a moderada e em pacientes assintomáticos, os valores de prevalência assemelham-se aos valores encontrados no presente estudo13,20.
Para entender o problema da anemia na IC, é importante conhecer os fatores que influenciam a prevalência da anemia e conhecer a consistência da associação da anemia e mortalidade nas várias populações de pacientes com IC. Revisão sistemática publicada recentemente teve como objetivo avaliar a prevalência da anemia, separando as publicações de acordo com a definição de anemia utilizada, as características clínicas dos pacientes envolvidos, a prevalência de anemia na amostra analisada e a associação da anemia com mortalidade. Quando analisada a prevalência da anemia em pacientes ambulatoriais, 10 estudos foram selecionados e as prevalências variavam entre 15% a 61%29.
Prevalências tão distintas foram analisadas e a partir da comparação das características clínicas desses pacientes ambulatoriais (de diferentes centros), observou-se que a prevalência da anemia era mais elevada nas populações com médias de idade maiores, IC de maior gravidade (estimada pela classificação da NYHA) e maior prevalência de comorbidades como diabetes (DM) e insuficiência renal crônica (IRC)29. Estudos que avaliaram a prevalência de anemia em centros clínicos ambulatoriais para tratamento de IC, encontraram prevalências semelhantes às encontradas em nosso estudo, variando entre 15% a 30%29.
Anemia parace ser comorbidade importante não apenas em pacientes com ICFER, mas também naqueles com ICFEN. Em um estudo que avaliou a prevalência e a importância da anemia em 137 pacientes com ICFEN, encontrou-se alta prevalência (40%) e associação com pior prognóstico30. Da mesma forma que em nosso estudo, nesse trabalho também não houve diferença significativa na prevalência de anemia em com ou sem FE reduzida, evidenciando que a anemia na IC pode ser bastante prevalente, independentemente da fração de ejeção.
Nosso estudo confirma que a disfunção renal é um fator independentemente relacionado à anemia. A presença de disfunção renal moderada ou grave (TFG<60 mL/min) é associada a diminuição da produção de eritropoietina (EPO) e diminuição progressiva dos valores de hemoglobina10,13.
A função renal diminuída pode estar associada a eventos adversos na IC, podendo ser um marcador de gravidade ou um reflexo de doença renal coexistente31. Estudo que avaliou a função renal em pacientes sintomáticos e assintomáticos com disfunção sistólica de VE evidenciou que graus moderados de disfunção renal conferem prognóstico ruim31.
Em estudo recente, analisou-se o impacto da anemia no declínio da função renal em pacientes com IC. Rápida diminuição da função renal foi definida como a diminuição da TFG
A anemia é freqüentemente associada a reduzidos valores de IMC, um achado que sugere que pacientes com caquexia apresentam maior risco de anemia16. Níveis séricos de citocinas e de marcadores inflamatórios estão aumentados em pacientes com caquexia e podem contribuir para o desenvolvimento de anemia por diversos mecanismos16. No presente estudo, apesar de termo encontrados valores de IMC discretamente menores nos pacientes com anemia, não houve associação significativa desta variável com a anemia. Vale salientar que nenhum paciente em nosso estudo preenchia critérios para caquexia ou desnutrição.
A anemia também pode estar relacionada ao uso de alguns medicamentos como os IECA e ácido acetil salicílico22. Em nosso estudo não encontramos associação com estas medicações. No grupo PMF, no entanto, a utilização de diuréticos de alça foi mais freqüente no grupo com anemia que em não anêmicos. Este achado provavelmente não significa relação causal e sim reflexo da piora da função renal, quando diuréticos tiazídicos são trocados para diuréticos de alça. No entanto, tem-se apontado possível papel dos diuréticos na piora da função renal em pacientes com IC33. Ainda não está claro, portanto, se os diuréticos são a causa da piora da função renal ou se funcionam como marcadores de risco, pelo fato de o seu uso estar relacionado a casos mais graves33.
Como limitações de noso estudo, destacamos o fato de não termos estudado todos os possíveis mecanismos de anemia. Embora a disfunção renal tenha-se mostrado relacionada à presença de anemia, não podemos estabelecer uma relação de causa e efeito, assim como não podemos afirmar se mecanismos adicionais contribuíram para a ocorrência de anemia.
A prevalência de anemia em pacientes com IC acompanhados por médicos de família na comunidade, foi semelhante à encontrada em um ambulatório especializado em um hospital universitário, mostrando que ela é prevelente mesmo em populações não selecionadas. A função renal, através de avaliação de uréia ou creatinina, foi o único fator relacionado de modo independente com a presença de anemia nas duas populações.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Eduarda Barcellos dos Santos pela Universidade Federal Fluminense.
Correspondência: Humberto Villacorta Rua Marquês do Paraná 303 - 6 andar - Cardiologia 24033-900 - Niterói, RJ, Brasil E-mail: :
Artigo recebido em 09/12/08; revisado recebido em 28/05/09; aceito em 09/07/09.
FUNDAMENTO: La anemia es común en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC). Su prevalencia en pacientes con IC en la comunidad es desconocida en nuestro medio. OBJETIVO: Evaluar la prevalencia y características de pacientes con anemia en una población con IC no seleccionada en la comunidad, comparándola a una población con IC atendida en un consultorio especializado. MÉTODOS: Estudio transversal, prospectivo, observacional, realizado de enero de 2006 a marzo de 2007. Los pacientes con IC cumplían los criterios de Boston, con puntuación >8. La anemia fue definida por los criterios de la Organización Mundial de la Salud, como valores de hemoglobina <13 g/dl para hombres y <12 g/dl para mujeres. Se seleccionaron en forma aleatoria pacientes atendidos en un programa de atención primaria en la comunidad y pacientes atendidos en un consultorio de insuficiencia cardiaca en un hospital universitario. RESULTADOS: Fueron evaluados 206 pacientes con promedio de edad de 61,3±13,1 años, y un 53,4% de sexo femenino. La prevalencia de la anemia en la comunidad (n=114) fue de 21% y en el consultorio (n=92), de 25% (p=0,50). Los pacientes de la comunidad presentaban menor tasa de disfunción renal (TFG<60 ml/min/1,73-5), predominio de IC con fracción de eyección normal y sexo femenino. Los parámetros de función renal (urea o cretinina) se relacionaron de modo independiente con la anemia, en las dos poblaciones. CONCLUSIÓN: La prevalencia de la anemia fue semejante en las poblaciones estudiadas. La función renal fue el único factor relacionado de modo independiente con la anemia en las dos poblaciones.
Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ - Brasil
Correspondencia
La insuficiencia cardiaca (IC) está considerada como un problema de la salud pública en los Estados Unidos1. Esta patología constituye la causa principal de las visitas a consultorios médicos y hay un número cada vez mayor de hospitalizaciones2,3.
En Brasil, la IC constituye el tercer motivo de internación entre todas las causas y el primero entre las enfermedades cardiovasculares (ECV) en el Sistema Único de Salud (SUS), en pacientes mayores de 65 años, elevando los costos con esta patología4,5. El impacto en el sistema público brasileño también puede ser estimado a través de los datos de un estudio, donde se evaluaron las internaciones por IC en hospitales públicos y privados en una ciudad brasileña en el año 2001, mostrando que los pacientes atendidos en hospitales públicos son en promedio 10 años más jóvenes y presentan mayor tiempo de internación hospitalaria que los de la red privada6.
Estudios poblacionales muestran que la IC tiene alta prevalencia en la comunidad, con predominio de la IC con fracción de eyección normal (ICFEN)7,8. Aun cuando la ICFEN haya sido considerada en el pasado una patología de menor gravedad, los datos actuales muestran su importancia clínica por el incremento del 5% al 8% en la mortalidad anual (comparado a un intervalo del 10% al 15% de la IC con fracción de eyección reducida)9.
La anemia es común en los pacientes con IC y se viene proponiendo como un nuevo objetivo terapéutico en esta población. Silverberg et al10-12 fueron los primeros en detallar el papel de la anemia en la IC e introdujeron el concepto de que la corrección de la anemia podría contribuir a la mejoría clínica de los pacientes con IC10-12.
Condición común en los pacientes con IC, particularmente en los ancianos, la anemia aumenta su prevalencia cuanto mayor es la gravedad de la patología10-12. La prevalencia de anemia en pacientes con IC varía del 4% al 62% en la literatura13-20. Los resultados tan variados se deben a los diferentes criterios utilizados para el diagnóstico de anemia y a las diferentes poblaciones estudiadas.
Diversos estudios vienen estableciendo que la presencia de anemia en pacientes con IC está asociada a un peor pronóstico y a mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular13-27.
En nuestro medio hay pocos estudios de la anemia en la comunidad. La ventaja de esos estudios es obtener datos de poblaciones no seleccionadas, a diferencia de estudios en ambientes terciarios, donde se atienden pacientes más graves. En un estudio nacional reciente, se confirmó que, en nuestro medio, en la comunidad predomina la ICFEN sobre la IC con fracción de eyección reducida (ICFER)28, lo que difiere de lo observado en servicios de referencia para IC.
El objetivo de este trabajo fue determinar la prevalencia y las características clínicas de pacientes portadores de anemia en una población con IC crónica en la comunidad, comparándolas a las de pacientes atendidos en un consultorio especializado en IC.
Este fue un estudio observacional, transversal, prospectivo, que comprendió pacientes con diagnóstico de IC, pertenecientes a un programa de médicos de familia (PMF) y pacientes de un consultorio especializado de un hospital universitario (HU). Se realizaron visitas a los centros de salud del PMF, de diferentes barrios, para catalogar los casos sospechosos de IC, en individuos con edad superior a 18 años identificados por los médicos generalistas. Las informaciones se recolectaron a través de cuestionarios con datos de la historia clínica, datos demográficos, hábitos de vida, examen físico, datos antropométricos, cuantificación de la clase funcional (CF) según los criterios de la
A todos los pacientes se les realizó un ecocardiograma doppler. Aquellos que no disponían del examen, fueron sometidos a esta evaluación en el servicio de ecocardiografía del HU. Se midió la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) por el método de Simpson y se clasificaron los pacientes en portadores de ICFER, cuando presentaban FEVI <50% y portadores de ICFEN cuando ésta era
Los pacientes del HU ya tenían diagnóstico de IC y estaban adecuadamente medicados. En el momento de acordar formar parte del estudio, fueron sometidos a nuevos exámenes de laboratorio y de imágenes. Todos los pacientes con diagnóstico de IC cumplían con los criterios de Boston para IC con puntuación mayor o igual a 8. El período de inclusión del estudio fue de enero de 2006 a marzo de 2007. Fueron excluidos pacientes con enfermedad renal avanzada (tratamiento con diálisis).
La anemia fue definida según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que caracterizan como anémicos hombres con hemoglobina sérica <13 g/dl y mujeres con valores <12 g/dl. La función renal se evaluó a través de la urea y la creatinina séricas y por la tasa de filtrado glomerular (TFG) estimada, calculada mediante la fórmula sMDRD (
Las variables continuas se expresaron como promedios y sus respectivos desviación estándar y fueron comparadas mediante el test
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de nuestro hospital. Todos los participantes cumplieron con el formulario de consentimiento informado y el estudio estuvo de acuerdo con la Declaración de Helsinki.
El estudio comprendió 206 pacientes con diagnóstico de IC, de 2 poblaciones distintas (consultorio especializado y de la comunidad). El promedio de edad fue de 61,3±13 años, con un 53,4% (110) de sexo femenino. En 47 (22,8%) de los 206 pacientes se observó la presencia de anemia. Cuando comparamos las prevalencias de anemia en las dos poblaciones, observamos que, a pesar de haber sido discretamente superior en el grupo HU (23 [25%]
La
Las
En el análisis de regresión logística para establecer las variables asociadas de modo independiente con la ocurrencia de anemia, la urea fue la única variable significativa cuando se analizó la población como un todo y cuando el análisis incluyó solamente el grupo PMF. En la población del HU, la creatinina fue la única variable asociada de modo independiente a la anemia (
Hubo un número grande de pacientes con función sistólica preservada, con predominio en el grupo PMF (
En el presente análisis, la anemia ocurrió en el 22,8% de los pacientes de la población como un todo, en un 25% en el HU y en el 21,1% en el PMF, sin diferencia significativa entre los dos grupos. Los datos de prevalencia varían mucho según la definición utilizada para anemia y según la población estudiada. En los estudios en que se analizan pacientes con disfunción sistólica leve a moderada y en pacientes asintomáticos, los valores de prevalencia se asemejan a los valores encontrados en el presente estudio13,20.
Para entender el problema de la anemia en la IC, es importante conocer los factores que influyen sobre la prevalencia de la anemia y conocer la consistencia de la asociación de la anemia y la mortalidad en las diferentes poblaciones de pacientes con IC. Una revisión sistemática publicada recientemente tuvo como objetivo evaluar la prevalencia de la anemia, separando las publicaciones de acuerdo con la definición de anemia utilizada, las características clínicas de los pacientes incluidos, la prevalencia de anemia en la muestra analizada y la asociación de la anemia con mortalidad. Cuando se analizó la prevalencia de la anemia en pacientes ambulatorios, se seleccionaron 10 estudios y la prevalencia varió entre el 15% y el 61%29.
Se analizaron los porcentajes tan distintos de prevalencia y a partir de la comparación de las características clínicas de estos pacientes ambulatorios (de diferentes centros), se observó que la prevalencia da anemia era más elevada en las poblaciones con promedios de edad mayores, IC de mayor gravedad (estimada por la clasificación de la NYHA) y mayor prevalencia de comorbilidades como diabetes (DM) e insuficiencia renal crónica (IRC)29. Estudios que evaluaron la prevalencia de anemia en centros clínicos ambulatorios para tratamiento de la IC, encontraron tasas de prevalencia semejantes a las encontradas en nuestro estudio, variando entre el 15% y el 30%29.
La anemia parece ser una comorbilidad importante, no sólo en pacientes con ICFER, sino también en aquellos con ICFEN. En un estudio que evaluó la prevalencia y la importancia de la anemia en 137 pacientes con ICFEN, se halló una alta prevalencia (40%) y asociación con peor pronóstico30. De la misma forma que en nuestro estudio, en ese trabajo tampoco hubo diferencia significativa en la prevalencia de anemia en IC con o sin FE reducida, evidenciando que la anemia en la IC puede ser bastante prevalente, independientemente de la fracción de eyección.
Nuestro estudio confirma que la disfunción renal es un factor independientemente relacionado a la anemia. La presencia de disfunción renal moderada o grave (TFG<60 ml/min) está asociada a disminución de la producción de eritropoyetina (EPO) y disminución progresiva de los valores de hemoglobina10,13.
La función renal disminuida puede estar asociada a eventos adversos en la IC, y ser un marcador de gravedad o un reflejo de patología renal coexistente31. Un estudio que evaluó la función renal en pacientes sintomáticos y asintomáticos con disfunción sistólica de VI evidenció que los grados moderados de disfunción renal confieren un mal pronóstico31.
En un estudio reciente, se analizó el impacto de la anemia en el deterioro de la función renal en pacientes con IC. La rápida disminución de la función renal fue definida como la disminución de la TFG
La anemia está frecuentemente asociada a reducidos valores de IMC, un hallazgo que sugiere que pacientes con caquexia presentan mayor riesgo de anemia16. Los niveles séricos de citocinas y de marcadores inflamatorios están aumentados en pacientes con caquexia y pueden contribuir a la aparición de anemia por diversos mecanismos16. En el presente estudio, a pesar de haberse encontrado valores de IMC discretamente menores en los pacientes con anemia, no existió asociación significativa de esta variable con la anemia. Cabe destacar que ningún paciente en nuestro estudio cumplía los criterios para caquexia o desnutrición.
La anemia también puede estar relacionada al uso de algunos medicamentos como los IECA y el ácido acetilsalicílico22. En nuestro estudio no encontramos asociación con estos medicamentos. En el grupo PMF, no obstante, la utilización de diuréticos del asa fue más frecuente en el grupo con anemia que en los no anémicos. Este hallazgo probablemente no significa relación causal y sí refleja un empeoramiento de la función renal, cuando se cambia los diuréticos tiazídicos por diuréticos de asa. Sin embargo, se ha señalado un posible papel de los diuréticos en el deterioro de la función renal en pacientes con IC33. Aún no está claro, por lo tanto, si los diuréticos son la causa de la disminución de la función renal o si funcionan como marcadores de riesgo, por el hecho estar relacionada su utilización a casos más graves33.
Como limitaciones de nuestro estudio, destacamos el hecho de no haber estudiado todos los posibles mecanismos de anemia. Aún cuando la disfunción renal apareció relacionada a la presencia de anemia, no podemos establecer una relación de causa-efecto, así como no podemos afirmar si hubo mecanismos adicionales que contribuyeron a la aparición de anemia.
La prevalencia de anemia en pacientes con IC acompañados por médicos de familia en la comunidad, fue semejante a la hallada en un consultorio especializado en un hospital universitario, mostrando su prevalencia aún en poblaciones no seleccionadas. La función renal, a través de la evaluación de urea o creatinina, fue el único factor relacionado de modo independiente a la presencia de anemia en las dos poblaciones.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de la disertación de Maestría de Eduarda Barcellos dos Santos por la Universidad Federal Fluminense.
BACKGROUND: Anemia is common in patients with heart failure (HF). Its prevalence in patients with HF from a community-based cohort is unknown in our country. OBJECTIVE: evaluate the prevalence and characteristics of patients with anemia in a non-selected population with HF from a community-based cohort, comparing it with that of a HF population treated at a specialized outpatient clinic. METHODS: This was a transversal, prospective, observational study, carried out from January 2006 to March 2007. The patients with HF met the Boston criteria, with a score > 8. Anemia was defined through the criteria of the World Health Organization as hemoglobin levels < 13 g/dL for men and <12 g/dl for women. Patients treated at a primary care program in the community were randomly selected, as well as patients treated at a Heart Failure Outpatient Clinic in a university hospital. RESULTS: A total of 206 patients were assessed, with a mean age of 61.3±13.1 years, of which 53.4% were females. The prevalence of anemia in the community-based cohort (n=114) was 21% and at the outpatient clinic (n=92), of 25% (p=0.50). The patients from the community-based cohort presented a lower rate of kidney dysfunction (GFR<60 ml/min/1,73-5), predominance of HF with normal ejection fraction and female sex. Kidney function parameters (urea or creatinine) independently correlated with anemia in both populations. CONCLUSION: The prevalence of anemia was similar in the studied populations. Kidney function was the only factor that independently correlated with anemia in both populations.
Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ - Brazil
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Herat failure (HF) is considered a public health problem in the United States1 The disease is the main reason for seeking medical help and there is a growing number of hospital admissions due to it2,3.
In Brazil, HF is the third major reason for hospital admissions among all causes and the first among cardiovascular diseases (CVD) at the Brazilian Public Health System (SUS) in patients older than 65 years, which increases the costs of the disease4,5. The impact on the Brazilian public health system can also evaluated through a study which assessed hospital admissions due to HF in public and private hospitals of a Brazilian city in 2001, showing that the patients treated in public hospitals are, on average, 10 years younger and present longer hospital stays than those from private hospitals6.
Population studies show that the HF has a high prevalence in the community, with a predominance of HF with normal ejection fraction (HFNEF)7,8. Although HFNEF used to be seen as a minor disease in the past, current data show its clinical importance due to the increase in the annual mortality from 5% to 8% (compared to 10% to 15% of HF with decreased ejection fraction - HFDEF)9.
Anemia is a common finding in patients with HF and it has been proposed as a new therapeutic target in this population. Silverberg et al10-12 were the first to detail the role of anemia in HF and introduced the concept that the correction of anemia can contribute to a clinical improvement of patients with HF10-12.
A common condition in patients with HF, particularly among the elderly, anemia has a higher prevalence when the disease is more severe10-12. The prevalence of anemia in patients with HF varies from 4% to 62% in literature13-20. Such varied results are due to the different criteria used to diagnose anemia and the different populations studied.
Several studies have established that the presence of anemia in patients with HF is associated to a worse prognosis and a higher cardiovascular morbidity and mortality13-27.
There have been few studies in our country on the prevalence of anemia in communities. The advantage of these studies is to obtain data from non-selected populations, differently from studies carried out in tertiary environments, where more severe patients are treated. A recent national study confirmed that, in the studied community, there was a predominance of HFNEF in relation to HFDEF28, which differs from what has been observed in Reference Services for HF.
The objective of this study was to determine the prevalence and the clinical characteristics of patients with anemia in a population with chronic HF from a community-based cohort, comparing these data with those obtained from patients treated at an outpatient clinical specialized in HF.
This was an observational, transversal, prospective study, which included patients with a diagnosis of HF that were treated at a Family Medicine Program (FMP) and patients from an outpatient clinic specialized in HF from a university hospital (UH). The Basic Health Units (BHU) of the FMP from different districts were visited in order to catalogue the cases suspected of having HF, among individuals aged 18 and older, identified by family physicians. The information was collected through questionnaires that contained clinical history data, life style habits, physical examination, anthropometric data, functional class (FC) assessment according to the New York Heart Association (NYHA) and analysis of complementary examinations (electrocardiogram, chest x-ray and Doppler echocardiogram) and current medications. The patients were referred to the HF outpatient clinic of UH for data completion of the questionnaire, when they could not be obtained during the visit to the BHU.
The Doppler echocardiogram was carried out in all patients. Those that had not undergone the test were submitted to it at the Echocardiography Service of the UH. The left ventricular ejection fraction (LVEF) was measured by the Simpson method and patients were classified as having HFDEF when LVEF was < 50% and HFNEF when it was
The patients from the UH had received a prior diagnosis of HF and used adequate medication. They were submitted to new laboratory and imaging assessment when they agreed to participate in the study. All patients with a diagnosis of HF met the Boston criteria for HF with a score
Anemia was defined according to the criteria defined by the World Health Organization (WHO), which characterize as anemic male individuals with serum hemoglobin <13 g/dL and female individuals with values <12 g/dL. Kidney function was evaluated through serum urea and creatinine levels and the estimated glomerular filtration rate (GFR), calculated through the sMDRD (Simplified Modification of Diet in Renal Disease) formula.
This formula has been validated in many studies, in different populations and it has been used to estimate GFR in patients with HF. Obesity was defined as the presence of body mass index (BMI) > 30 and malnutrition as BMI < 17.
The continuous variables were expressed as means and their respective standard deviations and compared using Student's
The study was approved by the Ethics Committee in Research of our hospital and it is in accordance with the Declaration of Helsinki; all participants gave their free and informed consent.
The study included 206 patients with a diagnosis of HF, from 2 distinct populations (specialized outpatient clinic and a community-based cohort). Mean age was 61.3±13 years and 53.4% (110) of the studied individuals were females. The presence of anemia was observed in 47 (22.8%) of the 206 patients. When comparing the prevalence of anemia in the two populations, we observed that, although the prevalence was slightly higher in the UH group (23 [25%]
At the logistic regression analysis, used to establish the variables independently associated with the occurrence of anemia, urea was the only significant variable when the population was analyzed as a whole and when the analysis included only the FMP group. In the UH population, creatinine was the only variable independently associated with anemia (
There was a large number of patients with preserved systolic function, with a predominance of the FMP group (
In the present analysis, anemia was present in 22.8% of the patients of the population as a whole, in 25% of the UH group and 21.1% of the FMP group, with no statistically significant difference between the two groups. Prevalence data vary greatly according to the definition used for anemia and according to the studied population. In studies that analyze patients with mild to moderate systolic dysfunction and in asymptomatic patients, the prevalence values are similar to the ones found in the present study13,20.
To understand the problem of anemia in HF, it is important to know the factors that influence the prevalence of anemia and know the consistency of the association between anemia and mortality in several populations of patients with HF. A recently published systematic review aimed at evaluating the prevalence of anemia, separating the publications according to the definition of anemia used in the study, the clinical characteristics of the patients involved, the prevalence of anemia in the studied sample and the association between anemia and mortality. When the prevalence of anemia was analyzed in outpatient clinic patients, 10 studies were selected and the prevalence rates varied between 15% and 61%29.
Such distinct prevalence rates were analyzed and based on the comparison of the clinical characteristics of these outpatient clinic patients (from different centers), it was observed that the prevalence of anemia was higher in populations with higher mean age, more severe HF (estimated by the NYHA classification) and a higher prevalence of comorbidities such as diabetes mellitus (DM) and chronic kidney disease (CKD)29. Studies that evaluated the prevalence of anemia in outpatient clinic centers for the treatment of HF found prevalence rates that were similar to those found in the present study, varying between 15% and 30%29.
Anemia seems to be an important comorbidity, not only in patients with HFDEF, but also in those with HFNEF. In a study that assessed the prevalence and the importance of anemia in 137 patients with HFNEF, a high prevalence (40%) was observed, as well as its association with a worse prognosis30. Similarly to the present study, that study did not show a statistically significant difference regarding the prevalence of anemia in patients with or without decreased EF, demonstrating that anemia in HF can be quite prevalent, regardless of the ejection fraction.
Our study confirms that kidney dysfunction is a factor that is independently associated with anemia. The presence of moderate to severe kidney dysfunction (GFR<60 mL/min) is associated with a decrease in the production of erythropoietin (EPO) and a progressive decrease in hemoglobin values10,13.
The decreased kidney function can be associated with adverse events in HF and it can be a marker of severity or a reflex of the coexisting kidney disease31. A study that evaluated kidney function in symptomatic and asymptomatic patients with LV systolic dysfunction showed that moderate degrees of kidney dysfunction confer a poor prognosis31.
A recent study analyzed the impact of anemia on the decline of kidney function in patients with HF. A rapid decrease in kidney function was defined as the decrease in GFR
Anemia is often associated with decreased BMI values, a finding that suggests that patients with cachexia present a higher risk of anemia16. Serum levels of cytokines and inflammatory markers are elevated in patients with cachexia and can contribute to the development of anemia through a series of mechanisms16.
In the present study, although we found BMI values that were slightly lower in patients with anemia, there was no statistically significant association between this variable and anemia. It is worth mentioning that none of the patients in the present study met the criteria for cachexia or malnutrition.
Anemia can also be related to the use of some medications such as ACEI and acetylsalicylic acid22. In the present study, we did not find an association between anemia and these medications. In the FMP group, however, the use of loop diuretics was more frequent in the anemic than in the non-anemic individuals. This finding probably does not mean a causal association, but a reflex of the worsening in kidney function, when thiazide diuretics are substituted by loop diuretics. Nevertheless, a possible role of diuretics in the worsening of kidney function in patients with HF has been suggested33. It is not clear, therefore, whether the diuretics are the cause of the worsening in kidney function or if they work as risk markers, as their use is associated with more severe cases33.
The limitations of the present study include the fact that we did not study all possible mechanisms of anemia. Although the kidney dysfunction showed to be associated with the presence of anemia, we cannot establish a cause-and-effect relation and we cannot state whether or not additional mechanisms contributed to the occurrence of anemia.
The prevalence of anemia in patients with HF treated by family doctors in the community was similar to that found in a specialized outpatient clinic of a university hospital, showing that it is prevalent even in non-selected populations. Kidney function, assessed through urea or creatinine levels, was the only factor that was independently associated with the presence of anemia in the two populations.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Eduarda Barcellos dos Santos, from Universidade Federal Fluminense.