Neste relato de caso, descrevemos um paciente portador de fibrilação atrial (FA) persistente, submetido à ablação percutânea da FA pela técnica de isolamento extraostial das veias pulmonares, que desenvolveu uma estenose acentuada do óstio da veia pulmonar superior esquerda (VPSE), sem manifestar sintomas, diagnosticada pela angiotomografia de controle das veias pulmonares. O paciente foi submetido à angioplastia com implante de stent na VPSE com sucesso, resultando na normalização da perfusão pulmonar, verificado pela cintilografia pulmonar realizada 3 meses após a angioplastia.
Instituto de Cardiologia do Distrito Federal - Fundação Universitária de Cardiologia (FUC), Brasília, DF - Brasil
Neste relato de caso, descrevemos um paciente portador de fibrilação atrial (FA) persistente, submetido à ablação percutânea da FA pela técnica de isolamento extraostial das veias pulmonares, que desenvolveu uma estenose acentuada do óstio da veia pulmonar superior esquerda (VPSE), sem manifestar sintomas, diagnosticada pela angiotomografia de controle das veias pulmonares. O paciente foi submetido à angioplastia com implante de stent na VPSE com sucesso, resultando na normalização da perfusão pulmonar, verificado pela cintilografia pulmonar realizada 3 meses após a angioplastia.
Paciente do sexo masculino, 50 anos, portador de hipertensão arterial sistêmica e fibrilação atrial (FA) persistente refratária ao tratamento antiarrítmico, foi submetido ao tratamento percutâneo da FA pela técnica de isolamento elétrico extraostial (vestíbulo) das veias pulmonares (VPs) guiado pela ecocardiografia intracardíaca1. Neste procedimento, os vestíbulos das quatro VPs foram isolados individualmente com aplicação de radiofrequência (cateter com ponta de 8 mm, 30-50 W, 50°C) ao redor de um cateter decapolar circular posicionado no vestíbulo das VPs, que era imediatamente interrompida quando se detectava formação de microbolhas pela ecocardiografia intracardíaca1. No seguimento ambulatorial, o paciente manteve-se assintomático, em uso de sotalol e varfarina. A angiotomografia de VPs de controle, realizada 6 meses após a ablação, evidenciou estenose acentuada do óstio da veia pulmonar superior esquerda (VPSE) (
O paciente foi submetido ao tratamento intervencionista da estenose da VPSE, com monitorização por ecocardiografia transesofágica. No início do procedimento, foi realizada uma angiografia arterial pulmonar seletiva, com o cateter angiográfico encunhado no ramo superior da artéria pulmonar esquerda para visibilização do trajeto da VPSE e localização do seu óstio. Após realização de uma punção transeptal, foi feita a cateterização da VPSE e realizada uma angiografia pulmonar venosa retrógrada. Inicialmente foi feita a angioplastia com balão (Ultra soft SV 6,0 x 20 mm, Boston Scientific) da VPSE, observando-se melhora significativa da luz e do fluxo no vaso, porém ainda permanecendo uma lesão residual significativa. A seguir, foi realizada a angioplastia com
A cintilografia pulmonar demonstrou normalização da perfusão pulmonar no exame de controle aos 3 meses. A angiotomografia de VPs, realizada 4 meses após a angioplastia, evidenciou que o
A ablação por cateter da FA é um tratamento eficaz para os pacientes portadores de FA sintomática e refratária ao tratamento com antiarrítmicos e está em crescente expansão em todo o mundo2. Em torno de 76% dos pacientes com FA submetidos à ablação por cateter ficam livres de sintomas no período de um ano, em comparação a somente 19% dos pacientes tratados com antiarrítmicos no mesmo período3. Todavia, esse não é um procedimento isento de riscos, sendo a estenose ou a oclusão de uma ou mais veias pulmonares uma das suas potenciais complicações4-6.
A real incidência de estenose de VPs, após ablação da FA, ainda é motivo de controvérsia na literatura médica, com relatos de incidência variando de 1,3% a 15,6% nos pacientes submetidos ao isolamento das VPs2,4. Há uma impressão entre os profissionais que realizam esse procedimento de que o risco de estenose de VPs tem diminuído nos últimos anos, em especial após a introdução das técnicas de isolamento do vestíbulo das VPs4 e do emprego de sistemas de mapeamento tridimensional6. Todavia, mesmo com a utilização dessas novas técnicas, a estenose das VPs continua a ser reportada4,6.
No presente relato, vários fatores podem ter contribuído para a ocorrência de estenose da VPSE, destacando-se, entre eles, o isolamento individual dos vestíbulos ipsilaterais das VPs, o que se relaciona com risco aumentado de estenose de VPs6. Outro fator relevante poderia ser a inadvertida aplicação de radiofrequência no óstio da VPSE, como resultado da estreiteza do istmo entre os orifícios da VPSE e o apêndice atrial esquerdo, como visualizado em nosso paciente pela angiotomografia6 (
Sob o ponto de vista clínico, a quase totalidade dos pacientes com estenose discreta (< 50%) ou moderada das VPs (50-70%) não manifesta sintomas4,5. A ocorrência de sintomas respiratórios (tosse, hemoptise e dispnéia) está associada à estenose acentuada de uma VP (> 70%) ou ao acometimento de múltiplas VPs4,5. Todavia, sabe-se que pacientes com estenose acentuada ou oclusão de uma das VPs podem permanecer assintomáticos4,5,8, como observado no presente relato. Nesse contexto, embora ainda controversa, a estratégia de avaliar sistematicamente com tomografia ou ressonância todos os pacientes submetidos ao isolamento das VPs, independente da manifestação de sintomas, se justifica plenamente pelo presente caso. Nos pacientes assintomáticos, a falha ou demora no reconhecimento da estenose da VP, com consequente interrupção da anticoagulação após o procedimento, pode resultar na oclusão trombótica da VP, com efeitos adversos na perfusão pulmonar e risco de desenvolvimento de infarto pulmonar, infecções respiratórias e até de hipertensão pulmonar a longo prazo5.
A angioplastia com ou sem implante de
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Alvaro Valentim Lima Sarabanda AOS 02 Bloco B apto 604 70660-022 - Brasília, DF - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 23/04/09; revisado recebido em 26/06/09; aceito em 07/08/09.
En este caso clínico, describimos a un paciente portador de fibrilación atrial (FA) persistente, sometido a ablación percutánea de la FA por la técnica de aislamiento extraostial de las venas pulmonares, que desarrolló una estenosis acentuada del ostio de la vena pulmonar superior izquierda (VPSI), sin manifestar síntomas, diagnosticada por la angiotomografía de control de las venas pulmonares. El paciente se sometió a angioplastia con implante de stent en la VPSI con éxito, resultando en la normalización de la perfusión pulmonar, verificado por el centellograma pulmonar realizada 3 meses tras la angioplastia.
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Correspondencia
En este caso clínico, describimos a un paciente portador de fibrilación atrial (FA) persistente, sometido a ablación percutánea de la FA por la técnica de aislamiento extraostial de las venas pulmonares, que desarrolló una estenosis acentuada del ostio de la vena pulmonar superior izquierda (VPSI), sin manifestar síntomas, diagnosticada por la angiotomografía de control de las venas pulmonares. El paciente se sometió a angioplastia con implante de
Se sometió al paciente del sexo masculino, 50 años, portador de hipertensión arterial sistémica y fibrilación atrial (FA) persistente refractaria al tratamiento antiarrítmico, al tratamiento percutáneo de la FA por la técnica de aislamiento eléctrico extraostial (vestíbulo) de las venas pulmonares (VPs) guiado por la ecocardiografía intracardíaca1. En este procedimiento, se aislaron los vestíbulos de las cuatro VPs individualmente, con aplicación de radiofrecuencia (catéter con punta de 8 mm, 30-50 W, 50°C) alrededor de un catéter decapolar circular posicionado en el vestíbulo de las VPs, que se interrumpía inmediatamente cuando se detectaba formación de microburbujas por la ecocardiografía intracardíaca1. En el seguimiento ambulatorio, el paciente se mantuvo asintomático, en utilización de sotalol y varfarina. La angiotomografía de VPs de control, realizada 6 meses tras la ablación, evidenció estenosis acentuada del ostio de la vena pulmonar superior izquierda (VPSI) (
El paciente fue sometido al tratamiento intervencionista de la estenosis de la VPSI, con monitoreo por ecocardiograma transesofágico. Al principio del procedimiento, se llevó a cabo una angiografía arterial pulmonar selectiva, con el catéter angiográfico situado/insertado en la rama superior de la arteria pulmonar izquierda para visualización del trayecto de la VPSI y ubicación de su ostio. Después de su realización de una punción transeptal, se hizo la cateterización de la VPSI y se llevó a cabo una angiografía pulmonar venosa retrógrada. Inicialmente se realizó la angioplastia con balón (Ultra soft SV 6,0 x 20 mm, Boston Scientific) de la VPSI, observándose mejora significativa de la luz y del flujo en el vaso, pero permaneciendo aún una lesión residual significativa. Acto seguido, se llevó a cabo la angioplastia con
El centellograma pulmonar demostró normalización de la perfusión pulmonar en el examen de control a los 3 meses. La angiotomografía de VPs, realizada 4 meses tras la angioplastia, evidenció que el
La ablación por catéter de la FA es un tratamiento eficaz para los pacientes portadores de FA sintomática y refractaria al tratamiento con antiarrítmicos y está en creciente expansión en todo el mundo2. Rondando el 76% de los pacientes con FA sometidos a la ablación por catéter quedan libres de síntomas en el período de un año, en comparación a solamente al 19% de los pacientes tratados con antiarrítmicos en el mismo período3. Sin embargo, este no es un procedimiento exento de riesgo, siendo la estenosis o la oclusión de una o más venas pulmonares una de sus potenciales complicaciones4-6.
La real incidencia de estenosis de VPs, tras ablación de la FA, todavía es un motivo de controversia en la literatura médica, con relatos de incidencia variando de un 1,3% a un 15,6% en los pacientes sometidos al aislamiento de las VPs2,4. Les parece a los profesionales que realizan este procedimiento que el riesgo de estenosis de VPs viene disminuyendo en los últimos años, en especial después de la introducción de las técnicas de aislamiento del vestíbulo de las VPs4 y del empleo de sistemas de mapeo tridimensional6. Sin embargo, aun con la utilización de estas nuevas técnicas, la estenosis de las VPs sigue siendo reportada4,6.
En el presente caso clínico, varios factores pueden haber contribuido a la ocurrencia de estenosis de la VPSI, destacándose, entre ellos, el aislamiento individual de los vestíbulos ipsilaterales de las VPs, lo que se relaciona con riesgo aumentado de estenosis de VPs6. Otro factor relevante podría ser la inadvertida aplicación de radiofrecuencia en el ostio de la VPSI, como resultado de la condición estrecha del istmo entre los orificios de la VPSI y el apéndice atrial izquierdo, como se pudo visualizar en nuestro paciente por la angiotomografia6 (
Bajo el punto de vista clínico, la casi totalidad de los pacientes con estenosis discreta (< 50%) o moderada de las VPs (50-70%) no manifiesta síntomas4,5. La ocurrencia de síntomas respiratorios (tos, hemoptisis y disnea) está asociada a la estenosis acentuada de una VP (> 70%) o al acometimiento de múltiples VPs4,5. No obstante, se sabe que pacientes con estenosis acentuada o oclusión de una de las VPs pueden permanecer asintomáticos4,5,8, como observado en el presente relato. En este contexto, aunque controvertida, la estrategia de que se evalúe sistemáticamente con tomografía o resonancia a todos los pacientes sometidos al aislamiento de las VPs, independientemente de la manifestación de síntomas, se justifica plenamente por el presente caso. En los pacientes asintomáticos, la falla o demora en el reconocimiento de la estenosis de la VP, con consecuente interrupción de la anticoagulación tras el procedimiento, puede resultar en la oclusión trombótica de la VP, con efectos adversos en la perfusión pulmonar y riesgo de desarrollo de infarto pulmonar, infecciones respiratorias y hasta de hipertensión pulmonar a largo plazo5.
La angioplastia con o sin implante de
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
This case report describes a patient with persistent atrial fibrillation (AF) submitted to radiofrequency catheter ablation of AF through the pulmonary vein antrum isolation technique, who developed a severe stenosis of the left superior pulmonary vein (LSPV), without presenting any symptoms. The diagnosis of the PV stenosis was made by a routine postprocedure computed tomography scan of the left atrium, and the patient was subsequently submitted to angioplasty with stenting of the LSPV, resulting in the normalization of pulmonary perfusion, as seen by ventilation/perfusion scan made three months after the LSPV angioplasty.
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This case report describes a patient with persistent atrial fibrillation (AF) submitted to radiofrequency catheter ablation of AF through the pulmonary vein antrum isolation technique, who developed a severe stenosis of the left superior pulmonary vein (LSPV), without presenting any symptoms. The diagnosis of the PV stenosis was made by a routine postprocedure computed tomography scan of the left atrium, and the patient was subsequently submitted to angioplasty with stenting of the LSPV, resulting in the normalization of pulmonary perfusion, as seen by ventilation/perfusion scan made three months after the LSPV angioplasty.
A 50-year-old male patient, with hypertension and persistent atrial fibrillation (AF) refractory to the antiarrhythmic treatment, was submitted to radiofrequency catheter ablation of AF through the extra-ostial (antrum) isolation of the pulmonary veins (PV), guided by intracardiac echocardiography1. During this procedure, all four PV antra were isolated individually by delivering radiofrequency energy (catheter with an 8-mm tip, 30-50 W, 50°C) around a circular decapolar catheter positioned at the PV antrum. Radiofrequency application was immediately interrupted when microbubbles were detected by the intracardiac echocardiography1. At the ambulatory follow-up, the patient remained asymptomatic and received sotalol and warfarin. A routine multislice computed tomography (CT) scan of the left atrium was made at six months after the AF ablation, and showed severe stenosis of the ostium of the left superior pulmonary vein (LSPV) (
The patient was submitted to a percutaneous intervention of the LSPV stenosis, guided by the transesophageal echocardiography. At the start of the procedure, a pulmonary artery wedge angiography was performed, with an angiographic catheter positioned in the superior branch of the left pulmonary artery to visualize the anatomy of the affected PV and locate its ostium. After a transseptal puncture, the catheterization of the LSPV was carried out and a retrograde pulmonary venous angiography was performed. Initially, a balloon angioplasty of the LSPV was performed (Ultra soft SV 6.0 x 20 mm, Boston Scientific), with a significant improvement in vessel lumen and flow, although an important residual lesion remained. Subsequently, stenting (Express LD 7.0 x 17 mm, Boston Scientific) of the LSPV was performed. The stent diameter was chosen based on the reference diameter of the vessel proximal to the stenosis. The stent length was chosen to fully span the stenosis and to avoid excessive protrusion into the left atrium and crossing of branch points distal to the stenosis. Following angioplasty with stenting of the LSPV ostium, the angiography of the affected PV showed the re-establishment of the pulmonary venous flow, with no residual obstructions and no occlusion in the distal branches (
The ventilation/perfusion scan showed normalization of the pulmonary perfusion at three months. The CT scan of the left atrium, repeated 4 months after the angioplasty, showed that the stent was well-positioned at the LSPV ostium, with no evidence of obstruction (
Catheter ablation for AF is an effective treatment for patients with symptomatic AF refractory to therapy with antiarrhythmic drugs and has been increasingly performed worldwide2. Approximately 76% of the patients with AF who underwent catheter-based radiofrequency ablation remain symptom-free for a period of one year, in comparison to only 19% of patients treated with standard antiarrhythmic drugs in the same period3. However, this is not a risk-free procedure, with stenosis or occlusion of one or more pulmonary veins being one of its potential complications4-6.
The true incidence of PV stenosis following AF ablation is still a controversial issue in medical literature, with incidence rates ranging from 1.3% to 15.6% in patients undergoing PV isolation2,4. There is a perception among professionals who perform this procedure that the incidence of PV stenosis has decreased as the procedure has developed over the past few years, especially after the introduction of new ablation strategies such as PV antrum isolation4 and the use of three-dimensional mapping systems6. However, even with the use of these new ablation strategies, this complication continues to be reported4,6.
In the present case report, several factors might have contributed to the occurrence of the LSPV stenosis, and among them, the individual isolation of the ipsilateral antrum of the PV, which is associated with an increased risk of PV stenosis6. Another relevant factor could be the unintentional delivery of radiofrequency energy within the ostium of the LSPV, as a result of the narrowness of the isthmus between the orifices of the LSPV and the left atrial appendage, as seen in our patient by means of the CT scan6 (
From a clinical point of view, almost all patients with mild (< 50%) or moderate stenosis (50-70%) of the PV do not present symptoms4,5. The occurrence of respiratory symptoms (coughing, hemoptysis and dyspnea) is associated with severe stenosis of a single PV (> 70%) or to the involvement of multiple PV4,5. However, it is also known that patients with severe stenosis or occlusion of a single PV can remain asymptomatic4,5,8, as observed in the present case report. In this context, although still controversial, the strategy of systematically screening for PV stenosis with CT scan or magnetic resonance image for all patients undergoing PV isolation, regardless of symptom manifestation, is fully justified by the present case. In asymptomatic patients, the failure or delay in recognizing PV stenosis, with the consequent interruption of the anticoagulation after the procedure can result in thrombotic occlusion of the PV, with adverse effects on pulmonary perfusion and the risk of the development of pulmonary infarction, respiratory infections and even long-term pulmonary hypertension5.
There is general agreement that patients with symptomatic severe stenosis of one or multiple PVs should be treated with PV angioplasty with or without stenting4,5. For asymptomatic patients with severe stenosis of a single PV there is no consensus on whether intervention is warranted, although the available evidence suggests that early intervention in such patients leads to clinical benefit5. In the present case, although the patient did not present symptoms, it is worth mentioning the immediate benefit that the interventionist treatment brought to the left pulmonary function, resulting in the normalization of its perfusion within 3 to 4 months after the angioplasty. Finally, it is appropriate to emphasize that the result of the PV angioplasty in the present case can only be definitively assessed after a longer follow-up period8.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.