A varfarina é droga amplamente utilizada na prevenção de fenômenos tromboembólicos e o conhecimento de seus efeitos adversos faz-se necessário para o acompanhamento dos pacientes. Embora o desenvolvimento de discrasias sanguíneas seja complicação potencial nesses pacientes, a ocorrência de sangramento retroperitoneal é rara. Este artigo discute o caso de um paciente que evoluiu com hematoma do músculo iliopsoas durante tratamento com a referida droga, pós-implante de prótese aórtica metálica, com quadro clínico envolvendo importantes diagnósticos diferenciais.
IHospital Nossa Senhora da Conceição, Porto Alegre, RS - Brasil
IIHospital São Lucas da PUCRS, Porto Alegre, RS - Brasil
A varfarina é droga amplamente utilizada na prevenção de fenômenos tromboembólicos e o conhecimento de seus efeitos adversos faz-se necessário para o acompanhamento dos pacientes. Embora o desenvolvimento de discrasias sanguíneas seja complicação potencial nesses pacientes, a ocorrência de sangramento retroperitoneal é rara. Este artigo discute o caso de um paciente que evoluiu com hematoma do músculo iliopsoas durante tratamento com a referida droga, pós-implante de prótese aórtica metálica, com quadro clínico envolvendo importantes diagnósticos diferenciais.
A anticoagulação oral contínuada está indicada em diversas situações clínicas, e a varfafina é a droga mais amplamente utilizada para prevenção e tratamento de fenômenos tromboembólicos e na redução do risco de morte decorrente de infarto agudo do miocárdio (IAM) e suas complicações1. Em pacientes hospitalizados, a administração das medicações e a adequação da dose, por meio de exames laboratoriais, permitem o controle e a segurança da meta terapêutica a ser atingida. Sob o ponto de vista de acompanhamento ambulatorial, o seguimento desses pacientes nem sempre é regular. Com a perda do acompanhamento e o desconhecimento dos níveis do tempo de protrombina (TP) e da razão normalizada internacional (RNI), cresce o risco de efeitos adversos, dentre os quais, a hemorragia intracraniana ou retroperitoneal são as mais importantes e potencialmente fatais2.
A ocorrência de hematoma de músculo iliopsoas na vigência de tratamento anticoagulante é rara. Sua apresentação é usualmente unilateral, com sintomatologia relacionada à compressão do plexo nervoso do membro inferior e com diagnóstico diferencial abrangendo diversas áreas clínicas3.
O presente artigo tem por objetivo relatar o caso de um paciente que desenvolveu complicação bastante incomum e de difícil diagnóstico associada ao uso de anticoagulante oral para prevenção de acidentes tromboembólicos em portador de prótese valvar mecânica em posição aórtica.
Um paciente do sexo masculino, 68 anos, branco, agricultor, procedente de Canoas, Rio Grande do Sul, procurou atendimento na emergência do Hospital Universitário da Ulbra (Canoas-RS) com queixa de dor, parestesia pré-tibial e paresia no membro inferior esquerdo, iniciadas há 3 dias. À chegada, o paciente apresentava bom estado geral, estava lúcido, com mucosas úmidas e coradas, pressão arterial de 130/80 mmHg, frequência cardíaca de 110 bpm e afebril. Durante a inspeção, verificaram-se hematomas nas coxas e no abdome. Constatou-se ausculta cardíaca com ritmo regular e sopro telessistólico audível em todo o precórdio. O exame abdominal não apresentou nenhuma particularidade. No exame neurológico, observaram-se monoparesia crural de grau 3, reflexos simétricos e sinal cutâneo-plantar negativo nos dois membros inferiores.
Inquerido sobre sua história médica pregressa, o paciente referiu diagnóstico de hipertensão há 15 anos, em tratamento com captopril 25 mg, 8/8 horas, e afirmou ter realizado cirurgia para troca da valva aórtica por prótese mecânica St. Jude há 2 anos. Desde a alta hospitalar, o paciente utilizava varfarina sódica 5 mg/dia. Há 14 dias, seu cardiologista indicou um aumento da dose para 7,5 mg/dia. Na última semana, sofreu uma queda que resultou em trauma lombar leve, sem repercussão em suas atividades e sem queixa de dor.
Após a avaliação inicial na emergência do Hospital Universitário da Ulbra, solicitaram-se tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste, eletrocardiograma de repouso, hemograma, provas de coagulação, função renal, eletrólitos, LDH e bilirrubinas para investigação do quadro clínico.
Os resultados dos exames mostraram TC de crânio sem evidências de lesão hemorrágica ou isquêmica aguda. O eletrocardiograma apresentou alterações compatíveis com hipertrofia de ventrículo esquerdo. Nos exames laboratoriais, verificaram-se função renal e eletrólitos normais, leucograma sem sinais sugestivos de infecção, 231.000 plaquetas, tempo de protrombina com atividade inferior a 10%, RNI superior a 5, tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) = 82,4 segundos, desidrogenase lática (LDH) = 500 mg/dl, bilirrubina direta = 0,68 mg/dl, bilirrubina indireta = 0,97 mg/dl, hematócrito (Ht) = 21,4% e hemoglobina (Hb) = 7,3 g/dl.
O paciente apresentou o ecocardiograma realizado há 1 ano, com átrio esquerdo de 4,3 cm, diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo de 5,3 cm e sistólico de 3,2 cm, fração de ejeção de 69% e prótese aórtica metálica normo funcionante com gradiente sistólico transvalvar médio de 14 mmHg.
Diante desses achados, suspendeu-se a varfarina e administraram-se vitamina K endovenosa 10 mg, 1 vez ao dia e uma unidade de plasma fresco (240 ml) de 8/8 horas para correção da anticoagulação.
No segundo dia de internação, o paciente mantinha a monoparesia crural de grau 3, porém apresentava-se em melhor estado geral. Exames do dia evidenciaram Hb de 5,4g/dl, Ht de 16% e TTPa e RNI iguais a 82,4 e 3,45 segundos, respectivamente. Diante dos achados, mantiveram-se a vitamina K endovenosa e o plasma fresco, e foram administradas 2 unidades de concentrado de hemácias, as quais elevaram Hb para 8,4 g/dl e Ht para 25%.
Para investigação de possível complicação hemorrágica intra-abdominal, foi solicitada TC de abdome com contraste que evidenciou aumento difuso do volume dos músculos ilíaco e psoas à esquerda, com extensão até sua inserção no trocânter femoral menor esquerdo (
Diante do quadro clínico, com alteração sensitiva e motora de membro inferior e presença de hematoma retroperitoneal em sítio dos músculos ilíaco e psoas ipsilaterais, postulou-se o diagnóstico de compressão de plexo femoral.
O paciente evoluiu com alívio completo da parestesia em região pré-tibial, melhora parcial da dor e, ao exame, apresentava força de grau 4 em membro inferior esquerdo. Ante a RNI de 1,83, suspendeu-se o uso de vitamina K e plasma intravenosos.
No quinto dia de internação, o paciente apresentava Hb de 10,3 g/dl, Ht de 30,5%, RNI de 1,95 e força grau de 5 no membro inferior esquerdo. Diante do quadro, foi reiniciado o uso de varfarina na dose de 2,5 mg/dia.
Após 8 dias de internação, o paciente apresentava-se assintomático, com RNI de 2,57 e em condições de alta hospitalar. Recebeu orientação de continuidade de uso de 2,5 mg de varfarina, manutenção do captopril na dose de 25 mg 8/8 horas e foi agendado retorno no ambulatório da Clínica Médica para reavaliação de tempo de protrombina e, se necessário, reajuste da dose da varfarina.
No retorno após 7 dias, o paciente negava queixas e apresentava RNI de 2,55. Foi orientado sobre os cuidados com a anticoagulação e a procurar a emergência do Hospital Universitário da Ulbra em caso de intercorrências.
Sangramentos e hemorragias são complicações potenciais e graves em pacientes em tratamento anticoagulante, com taxas de até 10%, o que justifica a necessidade de controle rigoroso e regular dos níveis de TP e RNI. São consideradas "hemorragias maiores" aquelas que se desenvolvem, principalmente, em sítio intracraniano ou retroperitoneal e/ou com necessidade de transfusões, internação hospitalar e procedimentos cirúrgicos para compensação ou que levam à morte3. Já está estabelecido que pacientes que utilizam varfarina e apresentam elevação dos níveis de TP e RNI, idosos e portadores de doença cerebrovascular e/ou com próteses cardíacas metálicas estão sob maior risco de desenvolvimento de sangramentos4. Neste último grupo de pacientes, a prevalência de hemorragia extracraniana é de aproximadamente 2,1%/ano, com maior tendência no primeiro mês da terapia e queda gradual nos meses seguintes2.
A hemorragia retroperitoneal é uma complicação rara, com incidência de 1,3% a 6,6% ao ano, podendo ser encontrada em casos de hemofilia, trauma ou anticoagulação5-7. Para compreensão do quadro clínico que acompanha esses pacientes é fundamental o entendimento da anatomia dessa região. O nervo femoral é formado pela união das raízes de L2-L4, as quais percorrem trajeto junto ao tendão do músculo psoas e ilíaco e através do canal femoral, provendo inervação motora e sensitiva ao membro inferior. Por ação compressiva do hematoma, pacientes podem apresentar quadro clínico variável, desde dor lombar ou inguinal súbita, em sua fase inicial (com diagnóstico diferencial incluindo abdome agudo e doenças osteomusculares), até parestesia ou paresia da coxa e perna, ou sangramento maciço e choque3,6,8. O diagnóstico é baseado nas manifestações clínicas e em exame de imagem (tomografia computadorizada), evidenciando aumento do volume da musculatura comprometida9.
Estudos mostram que o risco de sangramento cresce de forma diretamente proporcional à elevação da RNI, sendo significativamente maior quando esta é superior a 3,010. No caso apresentado, o paciente apresentava RNI superior a 5,0, o que representa risco bastante elevado de complicações hemorrágicas.
O tratamento em casos de neuropatia femoral por hematoma retroperitoneal secundário a esquema de anticoagulação é controverso. Manejo conservador, com descontinuação das medicações e reversão da coagulopatia por meio de administração de vitamina K e plasma fresco, pode levar à recuperação completa. Quando o hematoma é extenso ou há sintomatologia exuberante, fasciotomia com drenagem do hematoma está indicada7.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Marcelo Campos Appel da Silva Rua Com. Caminha, 250 /902 - M Vento 90430-030 - Porto Alegre, RS - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 01/02/09; revisado recebido em 15/05/09; aceito em 15/05/09.
La warfarina es un fármaco ampliamente utilizado en la prevención de fenómenos tromboembólicos, y el conocimiento de sus efectos adversos se hace necesario para el seguimiento de los pacientes. Aunque el desarrollo de discrasias sanguíneas es la complicación potencial en estos pacientes, la ocurrencia de sangrado retroperitoneal es rara. Este artículo discute el caso de un paciente que evolucionó con hematoma del músculo ileopsoas durante tratamiento con el referido fármaco en el postimplante de prótesis mitral metálica, con cuadro clínico implicando importantes diagnósticos diferenciales.
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Correspondencia
La warfarina es un fármaco ampliamente utilizado en la prevención de fenómenos tromboembólicos, y el conocimiento de sus efectos adversos se hace necesario para el seguimiento de los pacientes. Aunque el desarrollo de discrasias sanguíneas es la complicación potencial en estos pacientes, la ocurrencia de sangrado retroperitoneal es rara. Este artículo discute el caso de un paciente que evolucionó con hematoma del músculo ileopsoas durante tratamiento con el referido fármaco en el postimplante de prótesis mitral metálica, con cuadro clínico implicando importantes diagnósticos diferenciales.
La anticoagulación oral continuada está indicada en diversas situaciones clínicas, y la warfarina es el fármaco más ampliamente utilizado para prevención y tratamiento de fenómenos tromboembólicos y en la reducción del riesgo de muerte como consecuencia de infarto agudo de miocardio (IAM) y sus complicaciones1. En pacientes hospitalizados, la administración de las medicaciones y la adecuación de la dosis, por medio de exámenes laboratoriales, permiten el control y la seguridad de la meta terapéutica a alcanzar. Bajo el punto de vista de seguimiento ambulatorio, el seguimiento de estos pacientes ni siempre es regular. Con la pérdida del seguimiento y el desconocimiento de los niveles del tiempo de protrombina (TP) y de la razón normalizada internacional (INR), crece el riesgo de efectos adversos, entre los que, la hemorragia intracraniana o retroperitoneal son las más importantes y potencialmente fatales2.
La ocurrencia de hematoma de músculo iliopsoas en la vigencia de tratamiento anticoagulante es rara. Su presentación es generalmente unilateral, con sintomatología relacionada a la compresión del plexo nervioso del miembro inferior y con diagnóstico diferencial que abarca diversas áreas clínicas3.
El presente artículo tiene por objeto relatar el caso de un paciente que desarrolló una complicación no habitual y de difícil diagnóstico asociada al uso de anticoagulante oral para la prevención de accidentes tromboembólicos en portador de prótesis valvular mecánica en posición aórtica.
Un paciente del sexo masculino, 68 años, blanco, agricultor, procedente de Canoas, Rio Grande do Sul, requirió atención en la emergencia del Hospital Universitario de la Ulbra (Canoas-RS) quejándose de dolor, parestesia pretibial y paresia en el miembro inferior izquierdo, iniciadas hacía 3 días. Al ingreso, el paciente se hallaba en buen estado general, con lucidez, mucosas húmedas y coloreadas, presión arterial de 130/80 mmHg, frecuencia cardiaca de 110 lpm y sin fiebre. Durante la inspección, se verificaron hematomas en los muslos y en el abdomen. Se constató la ausculta cardiaca con ritmo regular y soplo telesistólico audible en todo el precordio. El examen abdominal no presentó ninguna particularidad. En el examen neurológico, se observaron monoparesia crural de grado 3, reflejos simétricos y señal cutáneo plantar negativo en los dos miembros inferiores.
Cuando se le inquirió acerca de su historia médica previa, y el paciente refirió diagnóstico de hipertensión desde hace 15 años, en tratamiento con captopril 25 mg, 8/8 horas, y afirmó haber realizado cirugía para cambio de la válvula aórtica por prótesis mecánica St. Jude bileafleat valve hacía 2 años. Desde el alta hospitalaria, el paciente utilizaba warfarina sódica 5 mg/día. Hacía 14 días, su cardiólogo había indicado un aumento de la dosis para 7,5 mg/día. En la última semana, sufrió una caída que resultó en trauma lumbar leve, sin repercusión en sus actividades y sin queja de dolor.
Tras la evaluación inicial en la emergencia del Hospital Universitario de la Ulbra, se requirieron tomografía computarizada (TC) de cráneo sin contraste, electrocardiograma de reposo, hemograma, pruebas de coagulación, función renal, electrólitos, LDH y bilirrubinas para investigación del cuadro clínico.
Los resultados de los exámenes mostraron TC de cráneo sin evidencias de lesión hemorrágica o isquémica aguda. El electrocardiograma presentó alteraciones compatibles con hipertrofia de ventrículo izquierdo. En los exámenes laboratoriales, se verificaron función renal y electrólitos normales, leucograma sin señales sugestivos de infección, 231.000 plaquetas, tiempo de protrombina con actividad inferior al 10%, INR superior a 5, tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) = 82,4 segundos, deshidrogenasa láctica (LDH) = 500 mg/dl, bilirrubina directa = 0,68 mg/dl, bilirrubina indirecta = 0,97 mg/dl, Hematocrito (Ht) = 21,4% y hemoglobina (Hb) = 7,3 g/dl.
El paciente presentó la ecocardiografía realizada desde hacía 1 año, en la que se constataron atrio izquierdo con 4,3 cm, diámetro diastólico del ventrículo izquierdo de 5,3 cm y sistólico de 3,2 cm, fracción de eyección del 69% y válvula aórtica metálica funcionante con gradiente sistólico transvalvular promedio igual a 14 mmHg y flujo turbulento.
Ante estos hallazgos se interrumpió la warfarina y se administraron la vitamina K endovenosa 10 mg, 1 vez al día, y una unidad de plasma fresco (240 ml) de 8/8 horas para corrección de la anticoagulación.
En el segundo día de internación, el paciente mantenía la monoparesia crural de grado 3, sin embargo se hallaba en mejor estado general. Exámenes del día evidenciaron Hb de 5,4g/dl, Ht del 16% y TTPa e INR iguales a 82,4 y 3,45 segundos, respectivamente. Ante los hallazgos, se mantuvieron la vitamina K endovenosa y el plasma fresco, y se administraron 2 unidades de concentrado de hematíes, las que elevaron Hb para 8,4 g/dl y Ht para el 25%.
Para la investigación de una posible complicación hemorrágica intraabdominal, se requirió TC de abdomen con contraste que evidenció aumento difuso del volumen de los músculos ilíaco y psoas a la izquierda, con extensión hasta su inserción en el trocánter femoral menor izquierdo (
Teniendo en cuenta el cuadro clínico, con alteración sensitiva y motora de miembro inferior y presencia de hematoma retroperitoneal en sitio de los músculos ilíaco y psoas ipsilaterales, se postuló el diagnóstico de compresión de plexo femoral.
El paciente evolucionó con alivio completo de la parestesia en región pretibial, mejora parcial del dolor y, al examen, presentaba fuerza de grado 4 en miembro inferior izquierdo. Ante la INR de 1,83, se interrumpió el uso de vitamina K y del plasma intravenosos.
En el quinto día de internación, el paciente presentaba Hb de 10,3 g/dl, Ht de un 30,5%, INR de 1,95 y fuerza grado de 5 en el miembro inferior izquierdo. Teniendo en cuenta el cuadro, se reinició el uso de warfarina en una dosis de 2,5 mg/día.
Tras 8 días de internación, el paciente se hallaba asintomático, con INR de 2,57 y en condiciones de alta hospitalaria. Recibió orientación de continuidad de uso de 2,5 mg de warfarina, mantenimiento del captopril en la dosis de 25 mg 8/8 horas y se incluyó en la agenda el retorno al ambulatorio de la Clínica Médica para reevaluación de tiempo de protrombina y, si fuera necesario, el reajuste de la dosis de la warfarina.
En el retorno tras 7 días, el paciente negaba quejas y presentaba INR de 2,55. Se le orientó sobre los cuidados con la anticoagulación y acerca de requerir la emergencia del Hospital Universitario de la Ulbra en caso de intercurrencias.
Sangrado y hemorragias son complicaciones potenciales y severas en pacientes en tratamiento anticoagulante, con tasas de hasta el 10%, lo que justifica la necesidad de control riguroso y regular dos niveles de TP e INR. Se consideran como "hemorragias mayores" aquellas que se desarrollan, principalmente, en sitio intracraniano o retroperitoneal y/o con necesidad de transfusiones, internación hospitalaria y procedimientos quirúrgicos para compensación o que llevan a la muerte3. Ya está establecido que pacientes que utilizan warfarina y presentan elevación de los niveles de TP e INR, ancianos y portadores de enfermedad cerebrovascular y/o con válvulas cardiacas metálicas están bajo mayor riesgo de desarrollo de sangrado. En este último grupo de pacientes, la prevalencia de hemorragia extracraniana es de aproximadamente un 2,1%/ano, con mayor tendencia en el primer mes de la terapia y descenso gradual en los meses siguientes2.
La hemorragia retroperitoneal es una complicación rara, con incidencia de un 1,3% a un 6,6% al año, pudiendo ser encontrada en casos de hemofilia, trauma o anticoagulación5-7. Para la comprensión del cuadro clínico que sigue estos pacientes, es fundamental la comprensión de la anatomía de esta región. La unión de las raíces de L2-L4El es responsable de la formación del nervio femoral, son ellas que recurren trayecto junto al tendón del músculo psoas e ilíaco y a través del canal femoral, y suministran inervación motora y sensitiva al miembro inferior. Por acción compresiva del hematoma, pacientes pueden presentar cuadro clínico variable, desde dolor lumbar o inguinal súbita, en su fase inicial (con diagnóstico diferencial incluyendo abdomen agudo y enfermedades osteomusculares), hasta parestesia o paresia del muslo y pierna, o sangrado masivo y shock3,6,8. El diagnóstico está basado en las manifestaciones clínicas y en examen de imagen (tomografía computarizada), evidenciando aumento del volumen de la musculatura comprometida9.
Estudios revelan que el riesgo de sangrado crece de forma directamente proporcional a la elevación de la INR, siendo significativamente mayor cuando ésta es superior a 3,010. En este caso clínico, el paciente presentaba INR superior a 5,0, lo que representa riesgo muy elevado de complicaciones hemorrágicas.
El tratamiento en casos de neuropatía femoral por hematoma retroperitoneal secundario a esquema de anticoagulación es controvertido. Manejo conservador, con discontinuación de las medicaciones y reversión de la coagulopatía por medio de administración de vitamina K y plasma fresco, puede conllevar la recuperación completa. Cuando el hematoma es extenso o hay sintomatología exuberante, fasciotomia con drenaje del hematoma está indicada7.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
Warfarin is a widely used drug for the prevention of thromboembolic events. Knowledge of its adverse effects is necessary for patient follow-up. Although the development of blood dyscrasias is a potential complication in these patients, retroperitoneal bleeding is rare. This article reports the case of a patient who developed iliopsoas muscle hematoma during treatment with warfarin after implantation of a metallic prosthetic aortic valve. The clinical manifestations involved important differential diagnoses.
IHospital Nossa Senhora da Conceição, Porto Alegre, RS- Brazil
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Warfarin is a widely used drug for the prevention of thromboembolic events. Knowledge of its adverse effects is necessary for patient follow-up. Although the development of blood dyscrasias is a potential complication in these patients, retroperitoneal bleeding is rare. This article reports the case of a patient who developed iliopsoas muscle hematoma during treatment with warfarin after implantation of a metallic prosthetic aortic valve. The clinical manifestations involved important differential diagnoses.
Continuous oral anticoagulation is indicated in several clinical conditions, and warfarin is the most widely used drug for the prevention and treatment of thromboembolic events and for the reduction of death risk resulting from acute myocardial infarction (AMI) and its complications1. In hospitalized patients, drug administration and dose titration by means of laboratory tests allow the control and safety of the therapeutic target to be reached. From the standpoint of outpatient follow-up, the management of these patients is not always regular. When patients are lost to follow-up and the prothrombin time (PT) and international normalized ratio (INR) levels are unknown, there is an increase in the risk of adverse effects, among which intracranial or retroperitoneal hemorrhage are the most important and potentially fatal2.
The occurrence of iliopsoas muscle hematoma during anticoagulation therapy is rare. It usually manifests unilaterally, with symptoms related to compression of the nerve plexus of the lower limb, and its differential diagnosis encompasses several medical areas3.
The objective of the present article is to report the case of a patient with mechanical prosthetic aortic valve who developed a quite uncommon - and difficult to diagnose - complication associated with the use of oral anticoagulation for the prevention of thromboembolic events.
A 68-year-old Caucasian male patient who worked as a farmer and lived in the city of Canoas, State of Rio Grande do Sul, Brazil, sought medical care in the emergency department of the University Hospital of Ulbra (Canoas, RS) with complaint of pain, pretibial paresthesia and paresis of left leg for three days. On admission, the patient was in good general state of health, lucid, with mucous membranes moist and pink, and did not have a fever. Blood pressure was 130/80 mmHg, heart rate of 110 bpm. On inspection, hematomas were observed on his thighs and abdomen. Cardiac auscultation revealed normal rate and rhythm and a late systolic murmur heard all over the precordial area. Abdominal examination was unremarkable. Neurological examination revealed right crural monoparesis with strength grade 3, symmetric reflexes and normal plantar response in both legs.
His past medical history revealed a diagnosis of hypertension for 15 years, and the patient was using captopril 25 mg every eight hours; he also reported a surgical procedure for aortic valve replacement for a St. Jude prosthesis two years earlier. Since hospital discharge, the patient had been receiving warfarin sodium 5mg/day. Fourteen days earlier, his cardiologist had recommended a dose increase to 7.5 mg/day. In the past week, he suffered a fall which resulted in mild lower back trauma that neither interfered in his activities nor caused pain.
After an initial evaluation in the emergency department of the University Hospital of Ulbra, the following tests were performed for investigation: plain computed tomography (CT) of the head, resting electrocardiogram, complete blood count, coagulation tests, renal functions tests, electrolytes, LDH and bilirubins
Head CT showed no signs of acute hemorrhagic or ischemic lesions. ECG showed changes consistent with left ventricular hypertrophy. Laboratory tests also showed normal renal function and electrolyte levels, white blood cell count not suggestive of infection, platelet count of 231,000, prothrombin time of less than 10%, INR higher than 5, activated partial thromboplastin time (APTT) of 82.4 seconds, lactate dehydrogenase (LDH) of 500 mg/dl, direct bilirubin of 0.68 mg/dl, indirect bilirubin of 0.97 mg/dl, hematocrit (Ht) of 21.4% and hemoglobin (Hb) of 7.3 g/dl.
Echocardiography performed one year earlier showed left atrium with 4.3 cm, left ventricular diastolic and systolic diameters of 5.3 cm and 3.2 cm, respectively; ejection fraction of 69% and a functioning metallic aortic valve with mean transaortic gradient of 14 mmHg.
In light of these findings, warfarin was discontinued and intravenous vitamin K 10 mg once a day, as well as one unit of fresh plasma (240 ml) 8/8 hours were administered for correction of anticoagulation.
On the second day of hospitalization, there was persistence of the grade-3 crural monoparesis, in spite of which the patient's general state of health had improved. Tests performed that day revealed Hb of 5.4g/dl, Ht of 16% and APTT and INR of 82.4 and 3.45 seconds, respectively. In light of these findings, intravenous vitamin K and fresh plasma were continued, and 2 units of red blood cell concentrate were also administered, which increased Hb values to 8.4 g/dl and Ht to 25%.
In order to investigate a possible intra-abdominal hemorrhagic complication, contrast-enhanced CT scan of the abdomen was performed, which revealed diffuse enlargement of the left iliac and psoas muscles, extending to their insertion in the left lesser femoral trochanter (
In view of the clinical manifestations of sensory and motor abnormalities of the lower limb and presence of retroperitoneal hematoma in the ipsilateral iliac and psoas muscles area, the diagnosis of femoral plexus compression was postulated.
There was complete relief of the paresthesia in pretibial region, partial improvement of pain; on physical examination, the patient presented strength grade 4 in the left lower limb. In light of the INR of 1.83, vitamin K and intravenous plasma were discontinued.
On the fifth day of hospitalization, the patient presented with Hb of 10.3 g/dl, Ht of 30.5%, INR of 1.95, and strength grade 5 in the left lower limb. Warfarin was then restarted at the dose of 2.5 mg/day.
After eight days of hospitalization, the patient was asymptomatic, with INR of 2.57 and ready to be discharged. He was advised to keep on using warfarin 2.5 mg, and captopril at the dose of 25 mg 8/8 hours; a follow-up visit in the Internal Medicine outpatient service was scheduled for reassessment of prothrombin time and, if necessary, adjustment of the warfarin dose.
In the follow-up visit seven days later, the patient had no complaints and his INR was 2.55. He was given instructions on how to handle anticoagulation and to seek the emergency department of the University Hospital of Ulbra should any event occur.
Bleeding and hemorrhage are potential and severe complications in patients receiving anticoagulation treatment, with an incidence of up to 10%, and this justifies the need for a strict and regular control of PT and INR levels. "Major hemorrhages" are those occurring especially in intracranial or retroperitoneal sites and/or those requiring transfusion, hospitalization and surgical procedures for compensation, and also those leading to death3. It has already been well established that patients receiving warfarin and with increased levels of PT and INR, elderly individuals and those with cerebrovascular and/or metallic prosthetic heart valves are at a higher risk of developing bleeding4. In this latter group of patients, the prevalence of extracranial hemorrhage is of approximately 2.1%/year, with a higher tendency in the first month of treatment, and a gradual decrease in the months that follow2.
Retroperitoneal hemorrhage is a rare complication, with an incidence of 1.3% to 6.6% per year, and can occur in cases of hemophilia, trauma or anticoagulation5-7. To understand the clinical manifestations of these patients, knowledge of the anatomy of this region is fundamental. The femoral nerve is formed by the union of the L2-L4 roots, which run along the tendon of the psoas and iliac muscles through the femoral canal, thus providing motor and sensitive innervation to the lower limb. Due to compression by the hematoma, the patients may develop variable symptoms, ranging from sudden low back or inguinal pain in its initial phase (with differential diagnosis including acute abdomen and musculoskeletal disorders) to paresthesia or paresis of the thigh and leg, or massive bleeding and shock3,6,8. The diagnosis is based on the clinical manifestations and on imaging studies (computed tomography), which show enlargement of the muscle affected9.
Studies show that the risk of bleeding increases in direct proportion to INR levels, and is significantly higher when INR is greater than 3.010. In the case here reported, the patient had INR higher than 5.0, which represents a quite high risk of hemorrhagic complications.
The treatment of cases of femoral neuropathy due to retroperitoneal hematoma secondary to anticoagulation therapy is controversial. Conservative management with drug discontinuation and reversion of the coagulation disorder by means of the administration of vitamin K and fresh plasma may lead to full recovery. When the hematoma is extensive or the symptoms are very intense, fasciotomy with evacuation of the hematoma is indicated7.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.