FUNDAMENTO: Embora uma dietahipossódica seja indicada para a insuficiência cardíaca IC, não há evidência de que esta restrição seja benéfica para todos os pacientes. OBJETIVO: Estudar prospectivamente os efeitos agudos de uma dieta hipossódica em pacientes (pcs) com insuficiência cardíaca (IC). Métodos: Cinqüenta pacientes ambulatoriais estáveis, com IC leve a moderada, que relataram consumir previamente 6,6 g sal/dia foram estudados. Na Fase 1, todos os pcs foram submetidos a uma dieta com 2 g de sal durante 7 dias, seguido por randomização em dois subgrupos (fase 2), para receber 6 g de sal/dia (subgrupo 1) ou 2 g de sal/dia, por 7 dias (subgrupo II). RESULTADOS: Fase 1: a dieta com 2 g de sal/dia reduziu o índice de massa corporal (IMC), sódio plasmático e sódio urinário, consumo de proteína, ferro, zinco, selênio e vitamina B12; aumentou os níveis plasmáticos de norepinefrina, nitrato, aldosterona sérica, e melhorou a qualidade de vida. Fase 2: para pcs com IMC baixo, o uso de 6 g de sal/dia diminuiu de forma aguda os níveis de norepinefrina, albumina e colesterol no plasma. Nenhuma diferença foi encontrada em pcs com IMC mais alto. CONCLUSÃO: A dieta com 2g de sal /dia para pcs com IC aumentou a ativação neuro-hormonal associada à progressão da IC. O IMC pode influenciar a resposta da ativação neurohormonal em uma dieta hipossódica na IC. Futuros estudos para testar a restrição à ingestão de sal por períodos mais longos são recomendados.
ARTIGO ORIGINAL
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Instituto do Coração (InCor) Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP - Brasil
A insuficiência cardíaca (IC) permanece como sendo uma das condições médicas mais comuns, incapacitantes, dispendiosas e fatais encontradas por uma ampla variedade de médicos generalistas e cardiologistas1. É amplamente aceito que tratamentos não-farmacológicos e não-cirúrgicos tenham um papel importante na IC. A
Embora uma dieta com redução da ingestão de sódio seja amplamente defendida no manejo da IC, não há evidência de que as restrições de sódio e água sejam benéficas para todos os pacientes1, principalmente nesta moderna era de tratamento de IC estável com beta-bloqueadores, inibidores de ECA, bloqueadores de receptor de angiotensina (BRA) e antagonistas de receptor de aldosterona. Além disso, a quantidade adequada de sal é difícil de ser determinada4. Uma conseqüência indesejável dessa restrição é a desnutrição, que pode ocorrer quando pacientes que já apresentam falta de apetite são submetidos a dietas pouco palatáveis. Outrossim, uma restrição severa de sal, associada com o uso de diuréticos pode, teoricamente, resultar na piora da azotemia e síndrome cardiorrenal. Adicionalmente, a hipovolemia pode levar à ativação neuro-hormonal com efeitos deletérios na saúde dos pacientes com IC. Além disso, parece claro que um alvo mais realista para a quantidade de ingestão de sódio na dieta deveria ser investigado a fim de beneficiar pacientes com IC e evitar efeitos adversos. Portanto, o objetivo do presente estudo é avaliar a hipótese de que uma dieta com baixo teor de sódio, associada a um tratamento padrão para insuficiência cardíaca sistólica, pode não ser benéfica para todos os pacientes com essa condição.
Entre janeiro e julho de 2002, 50 pacientes do Ambulatório de Insuficiência Cardíaca e Transplante Cardíaco de nossa instituição, foram selecionados. Todos os pacientes receberam tratamento maximizado através de terapia convencional estavam em condição clínica estável. A
Os pacientes eram elegíveis para o estudo se diagnosticados com IC e: 1) estivessem em fase estável compensada, com classe funcional I, II ou III da NYHA (
Pacientes foram excluídos do estudo se estivessem em alguma das seguintes situações: alcoolismo, infecção aguda de 30 dias, concentração de creatinina > 2,5 mg/dl, hipertensão sistêmica >180/110 mm Hg, índice de massa corporal > 40 kg/m2, cardiomiopatia hipertrófica, doença cardíaca valvar necessitando de correção cirúrgica, uso de esteróides ou imunossupressão por 3 meses, cirurgia nos últimos 3 meses, mudanças na medicação nos últimos 15 dias ou (em caso de beta-bloqueadores) 90 dias, doença restritiva, condições co-mórbidas significantes, tais como malignidades ou doença pulmonar obstrutiva grave.
Todos os 50 indivíduos foram avaliados a nível basal, após uma semana e após duas semanas. Sete a quatorze dias antes da avaliação basal, cada paciente incluído no estudo teve sua ingestão de sódio verificada: a média era de 6,6 g/dia. Após a avaliação basal, os indivíduos do estudo foram aleatoriamente divididos em dois subgrupos e receberam instruções para utilizar uma dieta de baixo teor de sódio (2 gramas de sal/dia) durante 7 dias. Posteriormente, o subgrupo I foi orientado a aumentar a ingestão de sódio para 6 g de sal/dia por 7 dias e o subgrupo II foi orientado a manter a dieta de 2 g de sal/dia. Cada paciente era seu próprio controle e uma comparação foi feita antes e após a intervenção. Não houve grupo controle. Além disso, analisamos os resultados dividindo os pacientes em 2 subgrupos de acordo com o Índice de Massa Corporal (IMC) e a resposta à dieta.
Dados sobre a análise bioquímica do sangue, medidas antropométricas, consumo de alimentos e qualidade de vida foram obtidos a nível basal, após 7 dias e novamente após 14 dias (
O Comitê de Ética de nossa instituição aprovou o protocolo do estudo e os pacientes concordaram em participar do estudo após a explicação de sua natureza e propósito.
Todos os 50 pacientes de ambos os grupo tiveram encontros semanais com um nutricionista, que forneceu orientação dietética sobre como diminuir a ingestão de cloreto de sódio para 2 g/dia ou 6 g/dia. Esses pacientes receberam instruções do nutricionista e foram aconselhados a evitar alimentos ricos em sódio, mas a manter os outros hábitos nutricionais.
O método de registro dietético de Burke foi utilizado para fornecer uma descrição das características qualitativas e quantitativas dos alimentos. Essa informação foi utilizada para estimar a ingestão usual diária de alimentos. A equação de Harris-Benedict foi usada para calcular a taxa metabólica basal; e esse valor foi então multiplicado pelos fatores de atividade (1,30) para determinar a necessidade energética para manutenção do peso5. Os pacientes foram orientados a manter uma ingestão de fluidos de aproximadamente 1.000 ml durante todas as fases do estudo.
O mesmo observador mediu a altura, o peso e a circunferência abdominal. O IMC foi obtido pela divisão do peso corporal total (em quilogramas) pelo quadrado da altura (em metros). O IMC foi classificado de acordo com os critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS)6, isto é, normal: 18,5-24,9 kg/m2; pré-obesidade: 25,0-29,9 kg/m2; obesidade classe I: 30,0-34,9 kg/m2; obesidade classe II: 35,0-39,9 kg/m2; obesidade classe III:
Amostras de sangue venoso foram coletadas para medir norepinefrina, epinefrina, aldosterona, atividade de renina, peptídeo natriurético tipo B (BNP), IL-6, nitrato plasmático, sódio, potássio, cálcio, glicose, albumina, colesterol, lipoproteína de alta densidade (HDL-C), triacilglicerol, uréia, creatinina, ferro, lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) e capacidade de ligação total do ferro e transferrina. Além disso, coletas de urina de 24-horas (para sódio) foram feitas nos subgrupos com dieta de baixa ingestão ou moderada ingestão de sódio, a nível basal e após um período de 7 dias.
A qualidade de vida foi medida através do questionário
Todas as análises foram feitas com o
Dentre os 50 pacientes estudados, 37 (74%) tinham sobrepeso, determinado pelo IMC. Desses 37 pacientes, 21 (42%), 13 (26%) e 3 (6%) eram pré-obesos, apresentavam obesidade classe I e obesidade classe II, respectivamente. Somente um indivíduo reclamou de tontura com a dieta de baixo teor de sódio, mas permaneceu no estudo até o fim. Apesar da randomização, os pacientes do subgrupo II tinham IMC mais alta, maior circunferência do braço e uma melhor fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE).
A etiologia da miocardiopatia nos pacientes do subgrupo II era predominantemente hipertensiva, enquanto que no subgrupo I, era idiopática. Os pacientes foram divididos em dois subgrupos baseados no IMC: pacientes com IMC mais baixo (IMC = 26,2±0,7 kg/m2) e pacientes com IMC mais alto (IMC = 28±0,6 kg/m2). Não houve diferença significante no uso de medicamentos em ambos os grupos ou na variável bioquímica relacionada à ingestão dietética.
Foi observado que as dietas com restrição de ingestão de sódio induziram a um menor consumo de proteínas, fósforo, ferro, zinco, selênio e vitamina B12. O subgrupo I de pacientes teve maior ingestão por kg de peso de calorias totais, proteínas, gorduras e selênio do que o subgrupo II em ambas as fases. Após uma prescrição de dieta com baixo teor de sódio para pacientes do subgrupo I, uma diminuição no consumo de ferro, zinco e sódio também foi observada (
Após uma semana, a dieta com baixo teor de sódio causou redução do peso e, conseqüentemente, uma diminuição no IMC. Após duas semanas, o subgrupo II de pacientes continuou a perder peso, enquanto os pacientes do subgrupo I pararam de perdê-lo.
A análise de todos os pacientes mostrou que a dieta com baixo teor de sódio foi responsável por um aumento da aldosterona sérica, norepinefrina plasmática, nitrato plasmático, uréia sérica, mas também por uma diminuição no HLD-C (
Os principais achados dessa investigação foram que, a orientação de utilizar 2 g de sal/dia por 7 dias, resultou em uma redução da ingestão de: (a) sódio sérico, (b) proteína, (c) HDL-C, (d) selênio, (e) ferro, (f) zinco e (g) vitamina B12, e em um aumento de: (h) norepinefrina plasmática, (i) aldosterona sérica e (j) uréia sérica. Além disso, a dieta de baixo teor de sódio aumentou (k) nitrato plasmático, (l) qualidade de vida; e (m) reduziu peso. O IMC parece interferir na resposta por duas razões. Nos pacientes com IMC mais baixo (IMC = 26,2±0,7 kg/m2) a dieta aguda de 2 g sal reduziu o peso, sódio sérico e aumentou a norepinefrina plasmática, renina plasmática, aldosterona sérica, uréia sérica, cálcio sérico e nitrato plasmático. Por outro lado, nos pacientes com IMC mais alto (IMC = 28±0,6 kg/m2) a dieta restrita de 2 g de sal reduziu o sódio urinário, IL-6 plasmática, colesterol total e HDL-C séricos. A redução observada na concentração de sódio sérico está em desacordo com outras publicações em relação a hipertensão essencial9. Os mecanismos para explicar a redução do sódio sérico poderiam incluir a restrição da ingestão de sódio, perda de sódio devido ao uso de diuréticos e hemodiluição10.
Entretanto, a conseqüente hiponatremia poderia ter efeitos deletérios potenciais, já que foi identificada em vários estudos como um fator de risco para aumento da morbidade e mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca (IC). Pacientes hiponatrêmicos com IC têm um prognóstico pior, taxas significantemente mais altas de complicações importantes e mortalidade quando comparados com pacientes normonatrêmicos com IC11. Níveis mais baixos de sódio sérico, na admissão, foram preditores de um aumento no número de dias de hospitalização devido a causas cardiovasculares e aumento da mortalidade (em 60 dias após a alta hospitalar)12. A hiponatremia observada nesses estudos pode ter sido influenciada pela restrição da ingestão de sódio, embora a restrição de 2 g de sódio/dia seja comumente prescrita na IC. Finalmente, nossa hipótese é que o mesmo esteja acontecendo na prática clínica.
Nossos achados em relação ao incremento na norepinefrina plasmática e aldosterona sérica estão em acordo com outros estudos13-15. Os mecanismos para explicar a ativação neurohormonal após a restrição de sódio e, conseqüentemente, indução à hiponatremia, incluem a diminuição da estimulação dos mecanorreceptores no ventrículo esquerdo (VE), seio carotídeo, arco aórtico e arteríolas renais aferentes, levando ao aumento da descarga simpática e neurohormonal. Além disso, um círculo vicioso pode ser criado, pois o aumento das concentrações de angiotensina II e aldosterona na IC levam à diminuição da entrega de sódio e água ao duto coletor. Tudo isso, combinado com a resistência à ação dos peptídeos natriuréticos, resulta na deficiência de excreção de água livre e hiponatremia12.
A ativação neurohormonal pode ter efeitos deletérios em casos de IC, porque o aumento da ativação neurohormonal em pacientes hiponatrêmicos pode contribuir para uma maior mortalidade nessa população11. Além disso, altas concentrações de catecolaminas, renina, angiotensina II, aldosterona e vasopressina poderiam contribuir para a progressiva remodelagem e piora da IC.
Parece ter sido demonstrado pela primeira vez, que seja de nosso conhecimento, que a restrição de sódio pode determinar uma menor ingestão de proteína, zinco, selênio, ferro e vitamina B12 em casos de IC. Nosso relato de redução na ingestão de proteína está de acordo com publicações para prevenção de hipertensão sistêmica16. O presente estudo demonstrou que a restrição do sódio resultou em uma menor ingestão de energia total, cálcio, carboidrato, proteína, gordura total, ferro, potássio, fósforo, zinco, riboflavina e tiamina. Nós queríamos averiguar se uma dieta de restrição de sódio com ingestão de 2 g de sal/dia poderia ter levado a uma dieta não-palatável. Esses pacientes precisam lidar com má absorção, falta de apetite devido a edema e hipomotilidade gástrica e intestinal, além de secura de boca e alterações no paladar. Um efeito direto do baixo sódio sérico no apetite ainda não foi demonstrado17. A ingestão reduzida de proteína e outros nutrientes, o aumento no catabolismo na IC e o estresse no músculo respiratório18 poderiam contribuir para o desenvolvimento de caquexia cardíaca.
A caquexia está associada com um mau prognóstico para pacientes com IC e pode resultar em tratamentos radicais, tais como transplante cardíaco19. A redução na ingestão de ferro, folato e vitamina B12 poderia contribuir para o aparecimento de anemia em casos de IC. Essa anemia pode estar associada com outros fatores, tais como: má absorção intestinal, proteinúria, uso crônico de aspirina, gastrite urêmica, redução na captação intestinal de ferro, depressão medular e alteração do metabolismo do ferro de doença crônica20,21. Witte e cols.22 demonstraram que entre os diferentes grupos de pacientes estudados, 6% tinham deficiência de vitamina B12, 13% tinham deficiência de ferro, e 8%, deficiência de folato. Em outro estudo, 17% dos pacientes estavam anêmicos e 21% tinham anemia ferropriva23. A anemia tem sido associada com deficiência de classe funcional e alta mortalidade em IC24.
A redução na ingestão de selênio pode estar associada a uma piora na capacidade de exercício. O selênio é um elemento-traço essencial e um de seus papéis principais é ser um antioxidante na enzima glutationa peroxidase, além de ser o principal antioxidante intracelular. A baixa concentração de zinco correlaciona-se com a ingestão da medicação cardiovascular e também com a redução da proteína nutricional. Também está associada com concentrações mais altas de peroxidase lipídica, um marcador de estresse oxidativo, sugerindo que o zinco age como um antioxidante25.
Nossa observação do aumento nos níveis de nitrato, após a dieta de 2 g de sódio, poderia sugerir que esse seja um mecanismo compensatório. Ele serviria para compensar o aumento na vasoconstrição resultante de ativação neurohormonal - demonstrado pelas altas concentrações de catecolaminas e aldosterona. Entretanto, não é conhecido se um aumento na concentração de óxido nítrico pode ser benéfico ou agravar os casos de IC26. A redução na produção de óxido nítrico é apenas uma manifestação de disfunção endotelial no caso de hipertensão pulmonar. O óxido nítrico pode agir via uma série de mecanismos adicionais, tais como morte celular programada, efeitos citotóxicos ou modulação do consumo de oxigênio do miócito, todos os quais podem resultar em disfunção cardíaca e mau prognóstico em pacientes com IC27.
O aumento nos níveis de uréia poderia ser devido ao catabolismo aumentado, deficiência da função renal ou ambos9. A ingestão reduzida de sódio ou a vasoconstrição causada por uma ativação neurohormonal poderia provocar a hipovolemia. O desenvolvimento de síndrome cardiorrenal pode ser importante, porque essa síndrome está relacionada a uma piora no prognóstico da IC, seguido de hiponatremia, como observado em nossa população4.
A melhora aguda observada na qualidade de vida pode ser explicada por uma redução na congestão pulmonar e pelo seguimento do protocolo, que mostra que a monitorização pode ter um impacto na percepção da qualidade de vida na IC. Entretanto, nossos resultados estão em desacordo com os dados publicados, mostrando ausência de correlação entre o sódio sérico e a resposta da qualidade de vida12.
Estudos epidemiológicos têm mostrado uma forte correlação entre obesidade e aumento de risco de doença cardiovascular e mortalidade na população em geral. O IMC aumentado está associado com um aumento de risco de IC. Entretanto, em contraste com o que é observado na população em geral, Curtis e cols.27 descobriu que pacientes com IC e sobrepeso têm um menor risco de morte, quando comparados com pacientes com peso saudável. Esses achados confirmam a existência de um "paradoxo da obesidade" em pacientes com IC conhecida27. Entretanto, se a obesidade é protetora, então as tentativas de perda de peso poderiam estar associadas com aumento do risco de mortalidade26. Nossos resultados sugerem que os pacientes com IC obesos e não-obesos podem ter respostas diferentes às intervenções e, uma hipótese atraente, é de que isso poderia influenciar o prognóstico da IC. Como evidência, em nosso estudo, a restrição da ingestão de sódio levou à ativação neurohormonal apenas em pacientes com baixo IMC.
Muito embora o seguimento de curto prazo seja limitado, ele é necessário para o desenvolvimento de um estudo de segurança de longo prazo, que incluiria um procedimento não-usual em IC. Dessa forma, nossos resultados justificam um estudo randomizado de longo prazo que testaria uma dieta com ingestão normal de sódio no tratamento da IC. Embora a curta duração seja uma limitação nesse estudo, ela é suficiente para demonstrar as mudanças nos dados antropométricos, bioquímicos e dietéticos. Além da randomização, as outras limitações foram as diferenças relacionadas a algumas características, tais como IMC, FEVE e etiologia da cardiomiopatia dilatada entre os dois subgrupos do estudo. Pacientes ambulatoriais assintomáticos ou com sintomas leves, conquanto estivessem clinicamente estáveis, foram incluídos nesse estudo. Os pacientes selecionados representam uma amostra típica de pacientes estáveis submetidos a seguimento ambulatorial.
O auto-relato de consumo de alimentos poderia ser interpretado como uma limitação. Entretanto, esse método parece ser o mais adequado, já que ele representa a rotina dos pacientes ambulatoriais.
Esse estudo prospectivo mostra que, a despeito da melhora aguda na qualidade de vida, a dieta de restrição de 2 g de sal/dia para pacientes com IC: 1) aumentou a ativação neurohumoral associada com a progressão da IC, tais como norepinefrina plasmática e aldosterona sérica; 2) reduziu o consumo de alimentos; 3) não alterou o BNP.
Em conclusão, dietas com baixo teor de sódio podem estar associadas com a ativação neurohormonal e redução da ingestão de proteína. Entretanto, respostas diferentes podem depender do IMC. A ingestão de sal para pacientes com IC deve ser individualizada, já que a resposta à ingestão de sal dietético pode variar entre indivíduos diferentes. Dessa forma, outros estudos são necessários para testar a restrição da ingestão de sal por períodos prolongados.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi financiado pela FAPESP.
Este artigo é parte de tese de mestrado de Miyoko Nakasato pela HC FMUSP.
Correspondência: Miyoko Nakasato Rua Assungui, 50, Bl. 3 Apt. 32 - Ed. Jequitibá Vila Gumercindo, 04.131-000 São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 10/01/08; revisado recebido em 28/05/08; aceito em 12/06/08
FUNDAMENTO: Aunque se indica una dieta hiposódica para la IC, no hay evidencia de que esta restricción es beneficiosa para todos los pacientes. OBJETIVO: Estudiar prospectivamente los efectos agudos de una dieta hiposódica en pacientes (pcs) con insuficiencia cardíaca (IC). MÉTODOS: Fueron estudiados cincuenta pacientes ambulatorios estables con IC leve a moderada, que relataron consumir previamente 6,6 g sal/día. En la fase I, todos los pcs fueron sometidos a una dieta con 2g de sal durante 7 días, seguido por aleatorización en dos subgrupos (fase 2), para recibir 6g de sal (subgrupo I) o 2g de sal/día por 7 días (subgrupo II). RESULTADOS: Fase 1: la dieta con 2g de sal redujo el índice de masa corporal (IMC), sodio plasmático y sodio urinario, consumo de proteína, hierro, zinc, selenio y vitamina B12; aumentó los niveles plasmáticos de norepinefrina, nitrato, aldosterona sérica, y mejoró la calidad de vida. Fase 2: para pcs con IMC bajo, el uso de 6g de sal/día disminuyó de forma aguda los niveles de norepinefrina, albúmina y colesterol en el plasma. No se encontró ninguna diferencia en pcs con IMC más alto. CONCLUSIÓN: La dieta con 2g de sal/día para pcs con IC aumentó la activación neurohormonal asociada a la progresión de la IC. El IMC puede tener influencia en la respuesta de la activación neurohormonal en una hiposódica en la IC. Se recomiendan futuros estudios para probar la restricción a la ingesta de sal por períodos más largos.
Instituto do Coração (InCor) Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
La insuficiencia cardíaca (IC) permanece como siendo unas de las condiciones médicas más comunes, incapacitantes, costos y fatales encontradas por una amplia variedad de clínicos generales y cardiólogos1. Es de amplia aceptación que tratamientos no farmacológicos y no quirúrgicos tengan un papel importante en la IC. La American Heart Association (AHA), en su página web recomienda limitar la ingesta de sodio y los médicos frecuentemente recomiendan a sus pacientes con IC que mantengan la ingesta de sal por debajo de los 2 g por día2. De hecho, las restricciones de 2 g o menos de sal en la dieta pueden ayudar mucho a los pacientes con IC a mantener el balance de volumen3.
Aunque una dieta con reducción de la ingesta de sodio sea ampliamente defendida en el manejo de la IC, no hay evidencia de que las restricciones de sodio y agua sean beneficiosas para todos los pacientes1, principalmente en esta moderna era de tratamiento de IC inestable con betabloqueantes, inhibidores de ECA, bloqueadores de receptor de angiotensina (BRA), y antagonistas del receptor de aldosterona. Además de ello, la cantidad adecuada de sal es difícil de determinar4. Una consecuencia indeseable de esta restricción es la desnutrición, que puede ocurrir cuando pacientes que ya presentan falta de apetito se someten a dietas poco palatables. Por otro lado, una restricción severa de sal, asociada al uso de diuréticos puede, teóricamente, resultar en un empeoramiento de la azotemia y síndrome cardiorrenal. También, la hipovolemia puede llevar a la activación neurohormonal con efectos nocivos en la salud de los pacientes con IC. Además de ello, parece claro que un objetivo más realista para la cantidad de ingesta de sodio en la dieta debería ser investigado a fin de beneficiar pacientes con IC y evitar efectos adversos. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio es evaluar la hipótesis de que una dieta con bajo nivel de sodio, asociada a un tratamiento estándar para insuficiencia cardíaca sistólica, puede no ser beneficiosa para todos los pacientes con esa condición.
Entre enero y julio de 2002, se seleccionaron 50 pacientes del Ambulatorio de Insuficiencia Cardíaca y Trasplante Cardíaco de nuestra institución. Todos los pacientes que recibieron tratamiento maximizado a través de terapia convencional estaban en condición clínica estable. La
Los pacientes eran candidatos para el estudio si tenían diagnóstico de IC y: 1) estaban en fase estable compensada, con clase funcional I, II o III de la NYHA (
Se excluyeron del estudio a pacientes que estuvieran en alguna de las siguientes situaciones: alcoholismo, infección aguda de 30 días, concentración de creatinina > 2,5 mg/dl, hipertensión sistémica >180/110 mmHg, índice de masa corporal > 40 kg/m2, cardiomiopatía hipertrófica, enfermedad cardíaca valvular necesitando corrección quirúrgica, uso de esteroides o inmunosupresión por 3 meses, cirugía en los últimos 3 meses, cambios en la medicación en los últimos 15 días o (en caso de betabloqueantes) 90 días, enfermedad restrictiva, condiciones de comorbilidad significativas, tales como enfermedades malignas o enfermedad pulmonar obstructiva grave.
Los 50 individuos se evaluaron a nivel basal, después de una semana y después de dos semanas. De 7 a 14 días antes de la evaluación basal, se verificó la ingesta de sodio de cada paciente incluido en el estudio: el promedio era de 6,6 g/día. Después de la evaluación basal, los individuos del estudio se dividieron aleatoriamente en dos subgrupos y recibieron instrucciones para utilizar una dieta de bajo nivel de sodio (2 gramos de sal/día) durante 7 días. Posteriormente, el subgrupo I fue orientado a aumentar la ingesta de sodio para 6 g de sal/día por 7 días, y el subgrupo II fue orientado a mantener la dieta de 2g de sal/día. Cada paciente era su propio control y se realizó una comparación antes y después de la intervención. No hubo grupo control. Además de ello, analizamos los resultados dividiendo a los pacientes en 2 subgrupos de acuerdo con el Índice de Masa Corporal (IMC) y la respuesta a la dieta.
Se obtuvieron a nivel basal datos sobre el análisis bioquímico de la sangre, medidas antropométricas, consumo de alimentos y calidad de vida, después de 7 días y nuevamente después de 14 días (
El Comité de Ética de nuestra institución aprobó el protocolo del estudio y los pacientes concordaron con participar en el estudio después de la explicación de su naturaleza y propósito.
Los 50 pacientes de ambos grupos tuvieron encuentros semanales con un nutricionista, que proporcionó orientaciones dietéticas sobre como disminuir la ingesta de cloruro de sodio para 2 g/día o 6 g/día. Estos pacientes recibieron instrucciones del nutricionista y se les aconsejó evitar alimentos ricos en sodio, pero mantener los otros hábitos nutricionales.
Se utilizó el método de registro dietético de Burke para dar una descripción de las características cualitativas y cuantitativas de los alimentos. Esta información se utilizó para estimar la ingesta usual diaria de alimentos. Se usó la ecuación de Harris-Benefict para calcular la tasa metabólica basal; y ese valor se multiplicó entonces por los factores de actividad (1,30) para determinar la necesidad energética para el mantenimiento del peso5. Los pacientes se orientaron a mantener una ingesta de fluidos de aproximadamente 1.000 ml durante todas las fases del estudio.
El mismo observador midió la altura, el peso y la circunferencia abdominal. El IMC se obtuvo por la división del peso corporal total (en kilogramos) entre el cuadrado de la altura (en metros). El IMC se clasificó de acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS)6, es decir, normal: 18,5-24,9 kg/m2; preobesidad: 25,0-29,9 kg/m2; obesidad clase I: 30,0-34,9 kg/m2; obesidad clase II: 35,0-39,9 kg/m2; obesidad clase III:
Se recolectaron muestras de sangre venoso para medir norepinefrina, epinefrina, aldosterona, actividad de renina, péptido natriurético tipo B (BNP), IL-6, nitrato plasmático, sodio, potasio, calcio, glucosa, albúmina, colesterol, lipoproteína de alta densidad (HDL-C), triacilglicerol, urea, creatinina, hierro, lipoproteína de baja densidad (LDL-c) y capacidad de enlace total de hierro y transferrina. Además de ello, se realizaron recolecciones de orina de 24-horas (para sodio) en los subgrupos con dieta de ingesta baja o moderada de sodio, a nivel basal y después de un período de 7 días.
La calidad de vida se midió a través del cuestionario
Todos los análisis se realizaron con el
Entre los 50 pacientes estudiados, 37 (74%) tenían sobrepeso, determinado por el IMC. De esos 37 pacientes, 21 (42%), 13 (26%) y 3 (6%) eran preobesos, presentaban obesidad clase I y obesidad clase II, respectivamente. Sólo un individuo presentó queja de mareo con la dieta de bajo nivel de sodio, pero permaneció en el estudio hasta el final. A pesar de la aleatorización, los pacientes del subgrupo II tenían un IMC más alto, mayor circunferencia del brazo y una mejor fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI).
La etiología de la miocardiopatía en los pacientes del subgrupo II era predominantemente hipertensiva, mientras que en el subgrupo I, era idiopática. Los pacientes se dividieron en dos subgrupos basados en el IMC: pacientes con IMC más bajo (IMC = 26,2±0,7 kg/m2) y pacientes con IMC más alto (IMC = 28±0,6 kg/m2). No hubo diferencia significativa en el uso de medicamentos en ambos grupos o en la variable bioquímica relacionada con la ingesta dietética.
Se observó que las dietas con restricción de ingesta de sodio indujeron un menor consumo de proteínas, fósforo, hierro, zinc, selenio y vitamina B12. El subgrupo I de pacientes tuvo una mayor ingesta por kg de peso de calorías totales, proteínas, grasas y selenio que el subgrupo II en ambas fases. Después de una prescripción de dieta con bajo nivel de sodio para pacientes del subgrupo I, se observó también una disminución en el consumo de hierro, zinc y sodio (
Después de una semana, la dieta con bajo nivel de sodio causó una reducción del peso y, por consiguiente, una disminución en el IMC. Después de dos semanas, el subgrupo II de pacientes continuó perdiendo peso, mientras que los pacientes del subgrupo I pararon de perderlo.
El análisis de todos los pacientes mostró que la dieta con bajo nivel de sodio fue la responsable por un aumento de la aldosterona sérica, norepinefrina plasmática, nitrato plasmático, urea sérica, pero también por una disminución en el HLDL-C (
Las prescripción de una dieta con bajo nivel de sodio mejoró la calidad de vida en todos los pacientes (14,78±2,09 para 11,28±1,97; p <0,05) y también en el análisis de subgrupos (subgrupo I: 14,04±3,07 para 12,92±2,93; p <0,05; subgrupo II: 14,64±2,90 para 9,64±2,64, p <0,05).
Los principales hallazgos de esta investigación fueron que, la orientación de utilizar 2 g de sal/día por 7 días, resultó en una reducción de la ingesta de: a) sodio sérico, b) proteína, c) HDL-C, d) selenio, e) hierro, f) zinc y g) vitamina B12, y en un aumento de: h) norepinefrina plasmática, i) aldosterona sérica y j) urea sérica. Además de ello, la dieta de bajo nivel de sodio aumentó k) nitrato plasmático, l) calida de vida; y m) redujo el peso. El IMC parece interferir en la respuesta por dos razones. En los pacientes con IMC más bajo (IMC = 26,2±0,7 kg/m2) la dieta aguda de 2 g sal redujo el peso, sodio sérico y aumentó la norepinefrina plasmática, renina plasmática, aldosterona sérica, urea sérica, calcio sérico y nitrato plasmático. Por otro lado, en los pacientes con IMC más alto (IMC = 28±0,6 kg/m2) la dieta restricta de 2 g de sal redujo el sodio urinario, IL-6 plasmática, colesterol total y HDL-C séricos. La reducción observada en la concentración de sodio sérico está en desacuerdo con otras publicaciones con relación a la hipertensión esencial9. Los mecanismos para explicar la reducción del sodio sérico podrían incluir la restricción de la ingesta de sodio, pérdida de sodio debido al uso de diuréticos y hemodilución10.
Con todo, la consiguiente hiponatremia podría tener efectos nocivos potenciales, ya que fue identificada en varios estudios como un factor de riesgo para el aumento de la morbilidad y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC). Pacientes hiponatrémicos con IC tiene un peor pronóstico, tasas significativamente más altas de complicaciones importantes y mortalidad cuando se los compara con pacientes normonatrémicos con IC11. Niveles más bajos de sodio sérico, en el ingreso, fueron predictores de un aumento en el número de días de hospitalización debido a causas cardiovasculares y aumento de la mortalidad (en 60 días después del alta hospitalaria)12. La hiponatremia observada en estos estudios puede haberse visto influida por la restricción de la ingesta de sodio, aunque la restricción de 2 g de sodio/día sea comúnmente prescripta en la IC. Finalmente, nuestra hipótesis es que lo mismo esté sucediendo en la práctica clínica.
Nuestros hallazgos con relación al incremento en la norepinefrina plasmática y aldosterona sérica están de acuerdo con otros estudios13-15. Los mecanismos para explicar la activación neurohormonal después de la restricción de sodio y, por consiguiente, inducción a la hiponatremia, incluyen la disminución de la estimulación de los mecanorreceptores en el ventrículo izquierdo (VI), seno carotídeo, arco aórtico y arteriolas renales aferentes, llevando al aumento de la descarga simpática y neurohormonal. Además de ello, se puede crear un círculo vicioso, pues el aumento de las concentraciones de angiotensina II y aldosterona en la IC conlleva la disminución de la entrega de sodio y agua al ducto colector. Todo eso, combinado con la resistencia a la acción de los péptido natriurético, resulta en la deficiencia de excreción de agua libre e hiponatremia12.
La activación neurohormonal puede tener efectos nocivos en casos de IC, porque el aumento de la activación neurohormonal en pacientes hiponatrémicos puede contribuir para una mayor mortalidad en esa población11. Además de ellos, altas concentraciones de catecolaminas, renina, angiotensina II, aldosterona y vasopresina podrían contribuir para el progresivo remodelado y empeoramiento de la IC.
Parece haber sido demostrado por primera vez, que sea de nuestro conocimiento, que la restricción de sodio puede determinar una menor ingesta de proteína, zinc, selenio, hierro y vitamina B12 en caso de IC. Nuestro relato de reducción en la ingesta de proteína está de acuerdo con publicaciones para prevención de hipertensión sistémica16. El presente estudio demostró que la restricción de sodio resultó en una menor ingesta de energía total, calcio, carbohidrato, proteína, grasa total, hierro, potasio, fósforo, zinc, riboflavina y tiamina. Nosotros queríamos averiguar si una dieta de restricción de sodio con ingesta de 2 g de sal/día podría haber conducido a una dieta no palatable. Estos pacientes tienen que enfrentar la mala absorción, falta de apetito debido a edema e hipomotilidad gástrica e intestinal, además de sequedad de boca y alteraciones en el paladar. Un efecto directo del bajo sodio sérico en el apetito todavía no ha sido demostrado17. La ingesta reducida de proteínas y otros nutrientes, el aumento en el catabolismo en la IC y el estrés en el músculo respiratorio18 podrían contribuir para el desarrollo de caquexia cardíaca.
La caquexia está asociada con un mal pronóstico para pacientes con IC y puede resultar en tratamientos radicales, tales como trasplante cardíaco19. La reducción en la ingesta de hierro, folato y vitamina B12 podría contribuir para la aparición de anemia en casos de IC. Esta anemia puede estar asociada con otros factores, tales como: mala absorción intestinal, proteinuria, uso crónico de aspirina, gastritis urémica, reducción en la captación intestinal de hierro, depresión medular y alteración del metabolismo del hierro de enfermedad crónica20,21. Witte et al22 demostraron que entre los diferentes grupos de pacientes estudiados, el 6% presentaban deficiencia de vitamina B12, el 13% tenían deficiencia de hierro, y el 8%, deficiencia de folato. En otro estudio, el 17% de los pacientes estaban anémicos y el 21% tenían anemia ferropriva23. La anemia se ha asociado con deficiencia de clase funcional y alta mortalidad en IC24.
La reducción en la ingesta de selenio puede estar asociada a un deterioro en la capacidad de ejercicio. El selenio es un elemento traza esencial y uno de sus papeles principales es ser un antioxidante en la enzima glutationa peroxidasa, además de ser el principal antioxidante intracelular. La baja concentración de zinc se correlaciona con la ingesta de la medicación cardiovascular y también con la reducción de la proteína nutricional. También está asociada a concentraciones más altas de peroxidasa lipídica, un marcador de estrés oxidativo, sugiriendo que el zinc actúa como un antioxidante25.
Nuestra observación del aumento en los niveles de nitrato, después de la dieta de 2g de sodio, podría sugerir que éste sea un mecanismo compensatorio. Éste serviría para compensar el aumento en la vasoconstricción resultante de activación neurohormonal - demostrado por las altas concentraciones de catecolaminas y aldosterona. No obstante, no se conoce si un aumento en la concentración de óxido nítrico puede ser beneficioso o agravar los casos de IC26. La reducción en la producción de óxido nítrico es sólo una manifestación de disfunción endotelial en el caso de hipertensión pulmonar. El óxido nítrico puede actuar mediante una serie de mecanismos adicionales, tales como muerte celular programada, efectos citotóxicos o modulación del consumo de oxígeno del miocito, los cuales pueden resultan en disfunción cardíaca o mal pronóstico en pacientes con IC27.
El aumento en los niveles de urea podría ser debido al catabolismo aumentado, deficiencia de la función renal o ambos9. La ingesta reducida de sodio o la vasoconstricción causada por una activación neurohormonal podría provocar la hipovolemia. El desarrollo del síndrome cardiorrenal puede ser importante, porque este síndrome está relacionado con un deterioro en el pronóstico de la IC, seguido de hiponatremia, como se observara en nuestra población4.
La mejora aguda observada en la calidad de vida puede explicarse por una reducción en la congestión pulmonar y por el seguimiento del protocolo, que muestra que el monitoreo puede tener una impacto en la percepción de la calidad de vida en la IC. Con todo, nuestros resultados están en desacuerdo con los datos publicados, mostrando ausencia de correlación entre el sodio sérico y la respuesta de calidad de vida12.
Estudios epidemiológicos han mostrado una fuerte correlación entre obesidad y aumento de riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad en la población en general. El IMC aumentado está asociado con un aumento de riesgo de IC. No obstante, en contraste con lo que se observa en la población en general, Curtis et al.27 descubrió que pacientes con IC y sobrepeso tienen un menor riesgo de muerte, cuando se lo compara con pacientes con peso saludable. Estos hallazgos confirman la existencia de una "paradoja de la obesidad" en pacientes con IC conocida27. Sin embargo, si la obesidad es protectora, entonces las tentativas de pérdida de peso podrían estar asociadas con aumento del riesgo de mortalidad26. Nuestros resultados sugieren que los pacientes con IC obesos y no obesos pueden tener respuestas diferentes a las intervenciones y, una hipótesis atractiva, es que ello podría influir en el pronóstico de la IC. Como evidencia, en nuestro estudio, la restricción de la ingesta de sodio llevó a la activación neurohormonal sólo en pacientes con bajo IMC.
Aunque el seguimiento de corto plazo sea limitado, éste es necesario para el desarrollo de un estudio de seguridad de largo plazo, que incluiría un procedimiento no usual en IC. De esta forma, nuestros resultados justifican un estudio aleatorio de largo plazo que probaría una dieta con ingesta normal de sodio en el tratamiento de la IC. Aunque la corta duración sea una limitación en este estudio, ésta es suficiente para demostrar los cambios en los datos antropométricos, bioquímicos y dietéticos. Además de la aleatorización, las otras limitaciones fueron las diferencias relacionadas con algunas características, tales como IMC, FEVI y etiología de la miocardiopatía dilatada entre los dos subgrupos del estudio. En este estudio se incluyeron pacientes ambulatorios asintomáticos o con síntomas leves, siempre que estuvieran clínicamente estables. Los pacientes seleccionados representan una muestra típica de pacientes estables sometidos a seguimiento ambulatorio.
El autorelato de consumo de alimentos se podría interpretar como una limitación. Con todo, este método parece ser el más adecuado, ya que éste representa la rutina de los pacientes ambulatorios.
Este estudio prospectivo muestra que, a pesar de la mejora aguda en la calidad de vida, la dieta de restricción de 2 g de sal/día para pacientes con IC: 1) aumentó la activación neurohumoral asociada con la progresión de la IC, tales como norepinefrina plasmática y aldosterona sérica; 2) redujo el consumo de alimentos; 3) no alteró el BNP.
En conclusión, dietas con bajo nivel de sodio pueden estar asociadas con la activación neurohormonal y reducción de la ingesta de proteína. Con todo, respuestas diferentes pueden depender el IMC. La ingesta de sal para pacientes con IC debe ser individualizada, ya que la respuesta a la ingesta de sal dietético puede variar entre individuos diferentes. De esta forma, son necesarios otros estudios para probar la restricción de la ingesta de sal por períodos prolongados.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
La FAPESP financió el presente estudio.
Este artículo forma parte de la tesis de maestría de Miyoko Nakasato de la HC FMUSP.
BACKGROUND: Although a low-sodium diet is indicated for heart failure HF, there is no evidence this dietary restriction is beneficial to all patients. OBJECTIVE: To prospectively study the acute effectsof a low-sodium diet in patients (pts) with heart failure (HF). METHODS: Fifty stable outpatients with mild to moderate HF who reported previously consuming 6.6 g table salt/day were studied. In Phase 1, all pts were submitted to a diet with 2 g of salt during 7 days, followed by randomization in 2 subgroups (Phase 2): one to receive 6 g of salt (subgroup 1) and the other, 2 g of salt/day for 7 days (subgroup II). RESULTS: Phase 1: the diet with 2 g of salt reduced the BMI, plasma and urinary sodium, protein consumption, iron, zinc, selenium and vitamin B12; it increased plasma levels of norepinephrine, nitrate, serum aldosterone and improved quality of life. Phase 2: for pts with low BMI, the use of 6 g salt/day acutely decreased the levels of norepinephrine, albumin and cholesterol in plasma. No difference was observed in pts with higher BMI. CONCLUSION: The diet with 2 g salt/day for pts with HF increased the neurohormonal activation associated to HF progression. The BMI can influence the response to the neurohormonal activation in a low-sodium diet in pts with HF. Further studies to test salt restriction for longer periods are recommended.
Instituto do Coração (InCor) Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP - Brazil
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Heart failure remains one of the most common, disabling, expensive and fatal medical conditions encountered by a wide range of generalist physicians and cardiologists1. It is widely accepted that non-pharmacological, non-device, and non-surgical treatments have an important role in the treatment of heart failure. The American Heart Association, in its public education site, advises limiting sodium intake; physicians often recommend to their heart failure patients to keep salt intake below 2g per day2. In fact, the restriction of dietary sodium to 2g daily or less can greatly assist heart failure patients in the maintenance of volume balance3.
Although a reduced-sodium diet is widely advocated in the management of heart failure, there is no evidence that sodium and water restrictions are beneficial to all patients1, mainly in this modern era of stable heart failure treatment with ß-blockers, ACE-inhibitors, angiotensin receptor blockers (ARBs), and aldosterone receptor antagonists. Moreover, the adequate amount is difficult to be established4 An undesirable consequence of this restriction is malnutrition, which may happen when patients who already have poor appetites are subjected to unpalatable diets. Furthermore, an exaggerated restriction associated with the use of diuretics can, theoretically, result in the worsening of azotemia and cardiorenal syndrome. In addition, hypovolemia can lead to neurohormonal activation, with deleterious effects to the health of heart failure patients. Furthermore, it seems clear that a more realistic target for sodium intake should be investigated to benefit heart failure patients and avoid adverse effects.
Therefore, the proposition of the present study is to evaluate the hypothesis that a low-sodium diet, associated with the standard treatment for systolic heart failure, may not be beneficial to all patients with this condition.
Between January and July 2002, 50 outpatients with heart failure (HF) from our Heart Failure and Heart Transplantation Ambulatory Institution were selected. All patients receiving maximized treatment through conventional therapy were in stable clinical condition.
Patients were eligible for inclusion in the study if they had been diagnosed with heart failure and: 1) were in a stable compensated phase (New York Heart Association [NYHA] functional class I, II or III), 2) had left ventricular ejection fraction
Patients were excluded from the study if they met the following criteria: alcoholism, acute 30-day infection, creatinine concentration > 2.5 mg/dl, systemic arterial hypertension >180/110 mmHg, body mass index > 40 kg/m2, hypertrophic cardiomyopathy, valvular heart disease requiring surgical correction, steroid or immunosuppression for 3 months, surgery in the last 3 months, medications changes in the last 15 days or (in the case of beta-blockers) 90 days, restrictive disease, significant co-morbid conditions, such as malignancies or severe obstructive lung disease.
All 50 subjects were investigated at baseline, after one week and after two weeks. Seven to 14 days before baseline, each patient included in the protocol had their salt intake checked; the average was 6.6g/day. After the baseline investigation, the study subjects were randomly divided in two subgroups and received instructions to undertake a low salt diet (2 g of salt/day) during 7 days. Afterwards, subgroup I was advised to increase intake to 6 g salt/day for 7 days and subgroup II was advised to maintain the intake of 2 g salt/day. Each patient was his/her own control and a comparison was made before and after the intervention. There was no control group. In addition, we analyzed the results by dividing patients in two subgroups according to BMI and response to diet.
Data on plasma biochemistry, anthropometric measures, food consumption, and quality of life were obtained at baseline, after 7 days and again after 14 days (
For each individual, 24-hour urinary excretion, plasma concentration and body weight were measured at baseline and after 1 week undergoing the low-salt diet. Changes in medications or dosage were not permitted during the study. Quality-of-life questionnaires were used to study outpatients at baseline and after 1 week.
The Ethics Committee of our Institution approved the protocol of the study, and the patients agreed to participate after the explanation of its nature and purpose.
All 50 patients from both groups had weekly meetings with a dietitian, who provided dietary counseling on how to decrease the intake of sodium chloride to 2 g/d or 6 g/d. These patients received instructions from the dietitian and were advised to avoid sodium-rich foods, but to otherwise keep their dietary habits.
The Burke-type dietary history method was used to provide a description of both qualitative and quantitative characteristics of the food. This information was used to estimate the usual daily food intake. To estimate energy expenditure, the Harris-Benedict equation was used to calculate basal metabolic rate; this value was then multiplied by activity factors (1.30) to determine the energy requirement for weight maintenance5. The patients were advised to maintain a fluid intake of approximately 1,000 ml during all the study phases.
The same observer measured the height, weight and the waist circumference. Body mass index was obtained by dividing total body weight (in kilograms) by squared height (in meters). The body mass index was classified using the World's Health Organization criteria6, that is, normal range: 18.5-24.9 kg/m2;
Venous blood samples were collected for norepinephrine, epinephrine, aldosterone, renin activity, B-type natriuretic peptide (BNP), IL-6, plasma nitrate, sodium, potassium, calcium, glucose, albumin, cholesterol, high-density lipoprotein cholesterol-HDL-C, triacylglycerol, urea, creatinine, iron, low-density lipoprotein cholesterol-LDL-C, and total iron-binding capacity, and transferrin measurements. Furthermore, 24-h urine collections (for sodium) were carried out in the low-salt and moderate sodium diet subgroups, at baseline and after a 7-day period.
Quality of life was measured by means of the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (LihFE)7,8.
All analyses were performed with the commercially available software SPSS 11.5 for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Continuous variables were expressed as means ± SEM, and categorical variables were presented as absolute and relative frequencies. The Student's
Among the 50 patients studied, 37 (74%) were overweight, as determined by body mass index (BMI). Of these 37 patients, 21 (42%), 13 (26%) and 3 (6%) were pre-obese, obesity class I and obesity class II, respectively. Only one subject complained about dizziness and weakness during the low salt diet, but remained until the end of the study.
Despite randomization, the patients from subgroup II had a higher body mass index, a bigger arm circumference and a better left-ventricular ejection fraction. The etiology of the myocardiopathy in the patients from subgroup II was predominantly hypertensive, whereas in subgroup I, it was idiopathic. Patients were divided in two subgroups based on BMI: lower BMI patients (BMI = 26.2±0.7 kg/m2) and higher BMI patients (BMI = 28±0.6 kg/m2).
There was no significant difference regarding the use of medication in either subgroup or in the biochemical variable concerning dietary intake.
It was observed that salt-restriction diets induced a lower consumption of protein, phosphorus, iron, zinc, selenium, and vitamin B12.
Subgroup I patients had more intake per kg of weight of total calories, protein, fat, and selenium than those in subgroup II in both phases.
After the prescription of the low-salt diet to the patients from subgroup I, a decrease in the intake of iron, zinc and sodium was also observed (
After 1 week, the low-salt diet caused weight reduction and, consequently, a decrease in the body mass index. After two weeks, patients from subgroup II continued to lose weight, while the patients from subgroup I stopped losing it.
The analysis of all patients showed that the low-salt diet was responsible for an increase in serum aldosterone, plasma norepinephrine, plasma nitrate, serum urea, but also for a decrease in HDL-C (
The prescription of the low-salt diet improved the quality of life in all patients (14.78±2.09 to 11.28±1.97; p<0.05) and also in the subgroup analysis (subgroup I: 14.04 ±3.07 to 12.92±2.93; p<0.05; subgroup II: 14.64±2.90 to 9.64±2.64, p<0.05).
The main findings of this investigation were that the recommendation to use 2g salt/day for 7 days resulted in a decrease in the intake of: a) serum sodium, b) protein , c) HDL-C, d) selenium , e) iron , f) zinc , g) and vitamin B12, as well as an increase in: h) plasma norepinephrine, i) serum aldosterone and j) serum urea.
Furthermore, it increased k) plasma nitrate, l) quality of life: and m) reduced weight (2). BMI seems to interfere in the response for two reasons. In patients with lower BMI (BMI = 26.2±0.7 kg/m2), the acute 2g-salt diet reduced the weight, serum sodium and increased plasma norepinephrine, plasma renin, serum aldosterone, serum urea, serum calcium and plasma nitrate, whereas in patients with higher BMI (BMI = 28±0.6 kg/m2), the strict 2g-salt diet reduced urinary sodium, plasma IL-6, serum total cholesterol and HDL-C.
The observed reduction in serum sodium concentration is in disagreement with other publication on essential hypertension9. Mechanisms to explain the reduction in serum sodium could include restriction of sodium intake, loss of sodium due to the use of diuretics, and hemodilution10. However, the consequent hyponatremia could have potential deleterious effects, as it has been identified in several studies as a risk factor for increased morbidity and mortality in patients with heart failure. Hyponatremic patients with heart failure have poorer prognosis, significantly higher rates of major complications and mortality when compared to normonatremic patients with heart failure11. Lower concentrations of serum sodium at admission were a predictor of an increased number of hospitalization days due to cardiovascular causes and increased mortality (within 60 days of hospital release)12. The hyponatremia observed in these studies might have been influenced by the sodium intake restriction, although a restriction of 2g of sodium per day is commonly prescribed in heart failure. Finally, our hypothesis is that the same might be happening in clinical practice.
Our findings concerning the increase in plasma norepinephrine and serum aldosterone are in accordance with other studies13-15. Mechanisms to explain the neurohormonal activation after sodium restriction and, consequently, hyponatremia induction, include decreased stimulation of mechanoreceptors in the left ventricle, carotid sinus, aortic arch, and renal afferent arterioles, leading to increased sympathetic and neurohormonal discharge. Moreover, a vicious cycle can be created, as increased angiotensin II and aldosterone concentrations in heart failure lead to decreased sodium and water delivery to the collecting duct. All this, combined with resistance to the natriuretic peptide action, results in the impairment of free-water excretion and hyponatremia12.
The neurohormonal activation can have deleterious effect in cases of heart failure, as the increased neurohormonal activation in hyponatremic patients may contribute to the higher mortality in this population11. Additionally, high concentrations of catecholamines, renin, angiotensin II, aldosterone, and vasopressin could contribute to the progressive remodeling and worsening of heart failure.
It seems that it has been demonstrated for the first time, as far as we know, that sodium restriction may determine a lowered intake of protein, zinc, selenium, iron, and vitamin B12 in heart failure cases. Our reported reduction in protein intake is in accordance with a publication on the prevention of systemic hypertension16. In this study, it was demonstrated that the sodium restriction determined a lower intake of total energy, calcium, carbohydrate, protein, total fat, iron, potassium, phosphorus, zinc, riboflavin, and thiamine. We would speculate that a 2g sodium restriction could have led to an unpalatable diet. These patients have to deal with malabsorption, lack of appetite due to edema and hypomotility of the stomach and intestines, in addition to suffering from dry mouth and taste abnormalities. A direct effect of low serum sodium on appetite has not been demonstrated yet17. The reduced intake of protein and other nutrients, the increased catabolism in heart failure and the stress on the respiratory muscle18 could contribute to the development of cardiac cachexia.
Cachexia is associated with a poor outcome for patients with heart failure and may result in radical treatments, such as heart transplantation19. The reduction in the intake of iron, folate and vitamin B12 could contribute to the onset of anemia in cases of heart failure. This anemia may be associated with other factors such as: gastrointestinal malabsorption, proteinuria, chronic aspirin use, uremic gastritis, reduced intestinal iron uptake, bone marrow depression, and altered iron metabolism of chronic disease20,21. Witte et al22 demonstrated that among different groups of studied patients, 6% had vitamin B12 deficiency, 13% had iron deficiency and 8% had folate deficiency. In another study, 17% of the patients were found to be anemic and 21% had anemia caused by iron deficiency23. Anemia has been associated with functional class impairment and high mortality in heart failure24.
The reduction in selenium intake can be associated with worsening of exercise capacity. Selenium is an essential trace element and one of its main roles is to be an antioxidant in the glutathione peroxidase enzyme, in addition to being the major intracellular antioxidant. Low zinc concentrations correlate with cardiovascular medication and also with reduced nutritional protein intake. It is also associated with higher concentrations of lipid peroxidase, a marker of oxidative stress, suggesting that zinc acts as an antioxidant25.
Our observation of the increment in nitrate levels after a 2g-sodium diet could suggest that it might be a compensatory mechanism. It would serve to counteract the increase in vasoconstriction resulting from neurohormonal activation - demonstrated by high concentrations of catecholamines and aldosterone. However, it is not known whether an increase in nitric oxide concentrations may be beneficial or aggravating to heart failure cases26. A decreased nitric oxide production is only one manifestation of endothelial dysfunction in the case of pulmonary hypertension. Nitric oxide can act via a number of additional mechanisms, such as programmed cell death, cytotoxic effects or modulation of myocyte oxygen consumption, all of which may result in impaired cardiac function and prognosis in patients with heart failure27.
The increase in urea levels could be due to an accelerated catabolism, impairment of renal function, or both9. The reduced sodium intake or the vasoconstriction caused by a neurohormonal activation would cause this hypovolemia. The development of cardiorenal syndrome may be important, as this syndrome is related to a worsened prognosis in heart failure, followed by hyponatremia, as observed in our population4.
The observed acute improvement in quality of life could be explained by a reduction in pulmonary congestion and by protocol follow-up, which shows that monitoring can have an impact on the perception of quality of life in heart failure. However, our results are in disagreement with published data showing absence of correlation between serum sodium and quality of life response12.
Epidemiological studies have shown a strong association between obesity and increased risk of cardiovascular disease and mortality in the general population. Increased BMI is associated with an increased risk of heart failure. However, in contrast to what is observed in the general population, Curtis et al27 found out that overweight patients with heart failure have a lower risk of death, when compared to patients who have a healthy weight. These findings confirm the existence of an "obesity paradox" among patients with established heart failure27. However, if obesity is protective, then loss of weight attempts could be associated with increased mortality risk26. Our results suggest that the obese and the non-obese patients with heart failure may have different responses to interventions and, one attractive hypothesis is that it could influence the prognosis of heart failure. As evidence, in our study, the sodium restriction led to neurohormonal activation only in individuals with low body mass index.
Even though the short-term follow-up is limited, it is necessary for the development of a long-term safety study that would include a non-usual procedure in HF. Hence, our results justify a long-term randomized study that would test a diet with normal salt-intake in the treatment of heart failure. Despite the fact that the short duration is a limitation of this study, it is sufficient to demonstrate the change in anthropometric, biochemical and dietary data. In addition to randomization, the other limitations were the differences regarding some characteristics, such as body mass index, left ventricular ejection fraction and etiology of dilated cardiomyopathy between the two study subgroups. Outpatients without symptoms or with mild symptoms, as long as they were clinically stable, were included in this study. The selected patients represent a typical sample of stable outpatients undergoing ambulatory follow-up.
Self-reporting of food consumption could be interpreted as a limitation. Nevertheless, this method seems to be the most suitable, as it represents the outpatients' routine.
This prospective study shows that, despite the acute improvement in quality of life, the 2g-salt/day restriction diet for patients with HF:
1) increased neurohumoral activation associated with progression of HF, such as plasma norepinephrine and serum aldosterone,
2) reduced food consumption,
3) did not change the BNP.
In conclusion, low-salt diets can be associated with neurohormonal activation and reduction in protein intake. However, different responses may depend on the body mass index. The salt intake for patients with heart failure should be individualized, as the response to dietary salt can be distinct between different subjects. Therefore, further studies testing dietary salt restriction for longer periods are recommended.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was funded by FAPESP.
This article is part of the thesis of master submitted by Miyoko Nakasato, from FMUSP.