FUNDAMENTO: Em Curitiba, a hipertensão arterial sistêmica (HAS) é a segunda causa de internamento hospitalar e a primeira causa de morte por doenças cardiovasculares. Os protocolos de atendimento aos hipertensos sistematizam a atenção ao paciente com o intuito de aprimorar a resolutividade e a qualidade dos serviços de saúde. OBJETIVO: Avaliar a adesão dos profissionais médicos ao protocolo do programa de hipertensos da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Curitiba. MÉTODOS: Este é um estudo transversal e observacional. A coleta de dados referentes ao trabalho foi realizada em quatro unidades de saúde de Curitiba. A amostra foi constituída de 200 pacientes hipertensos cadastrados no programa de HAS. Os dados coletados eram referentes às duas primeiras consultas. A fonte de dados foi o prontuário eletrônico das unidades de saúde. O protocolo utilizado para análise comparativa foi o da SMS de Curitiba. RESULTADOS: A não conformidade entre a prática clínica e o protocolo na primeira consulta foi de 56,8% quanto à classificação de grau, 63,8% quanto ao risco cardiovascular e de 54% quanto ao tratamento. Na segunda consulta, em 67% não houve concordância com o protocolo quanto ao risco e em 51,3% quanto ao tratamento. CONCLUSÃO: A não conformidade entre a prática clínica e a adesão ao protocolo da SMS de Curitiba mostrou-se evidente na classificação de grau, risco cardiovascular e tratamento do paciente hipertenso. O não seguimento do protocolo pode representar uma baixa resolutividade do serviço de saúde, o qual perde a oportunidade de reduzir a morbidade e mortalidade por doenças cardiovasculares na população.
ARTIGO ORIGINAL
HIPERTENSÃO ARTERIAL SITÊMATICA
Universidade Positivo, Curitiba, PR - Brasil
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é um dos problemas de saúde pública mais importantes e frequentes no mundo, tendo prevalência aproximada de 20% na população adulta1. A HAS é reconhecida mundialmente como o maior fator de risco passível de prevenção nos casos de acidente vascular encefálico (AVE), infarto agudo do miocárdio (IAM), doença vascular periférica e insuficiência renal2. Segundo a Organização das Nações Unidas (ONU), a mortalidade por doenças cardiovasculares que frequentemente estão associadas à hipertensão chega a ser de 250/100 mil habitantes3. Mesmo com os avanços no tratamento das doenças cardiovasculares, o número de mortes por consequência da HAS continua crescendo, e estima-se que em 2020 esteja liderando as estatísticas de causa-morte no mundo todo4. Apesar disso, ainda não há ações concentradas e sustentáveis que permitam aos sistemas de saúde da América Latina e Central desenvolver estratégias e programas eficazes e eficientes de controle da doença5.
Em Curitiba, a hipertensão é a segunda causa de internamento hospitalar e a primeira causa de morte por doenças cardiovasculares6.
Nos últimos cinco anos, os gastos com medicamentos têm subido vertiginosamente no mundo. Na Grã-Bretanha e nos EUA, esse aumento chegou a 50% e 173%, respectivamente. Entre as principais causas identificadas como fatores que contribuem para a falha no controle da HAS, encontram-se as prescrições inadequadas. Porém, os estudos de avaliação da qualidade das prescrições ainda são escassos3.
A adesão aos protocolos está relacionada à maior qualidade das prescrições e, consequentemente, tem um impacto significativo no número de pessoas com o nível de pressão arterial controlado, além de diminuir eventos cardiovasculares7. No entanto, estudos demonstraram um número elevado de pacientes tratados em desacordo com os protocolos, especialmente pela insistência em monoterapia naqueles cujo quadro clínico sugere o uso de três a quatro medicamentos associados2,8.
Diante desse desacordo, em 1990 mais de 43 milhões de norte-americanos acima de 18 anos preenchiam os critérios de diagnóstico para HAS, no entanto apenas 50% estavam sendo tratados9.
O propósito deste trabalho foi avaliar a adesão de médicos ao protocolo do programa de hipertensos da Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba.
Este trabalho caracteriza-se como um estudo transversal e observacional.
A coleta de dados referentes ao trabalho foi realizada em quatro unidades de saúde (US) de Curitiba escolhidas pela Secretaria Municipal de Saúde em 2006: Nossa Senhora da Luz e Augusta, pertencentes à regional Cidade Industrial de Curitiba (CIC); Jardim Gabineto, pertencente à regional Santa Felicidade; e Capanema, da regional Matriz.
A amostra foi constituída por coleta de dados de 200 pacientes em duas consultas médicas referentes ao programa de HAS. Selecionaram-se pacientes de ambos os sexos e acima de 35 anos de idade que foram incluídos no programa de HAS em 2005. Excluíram-se gestantes com níveis pressóricos abaixo ou igual a 120/80 na primeira consulta do programa, pacientes inativos no programa e aqueles com HAS secundária.
Coletaram-se informações referentes às duas consultas consecutivas realizadas a partir de 2005, e a primeira refere-se ao dia do cadastro no programa de HAS.
A coleta de dados foi realizada por cinco acadêmicos de medicina, previamente treinados, integrantes da equipe. Elaborou-se uma planilha no Excel com as variáveis estudadas: sexo, data das consultas, unidades de saúdes, idade, pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), índice de massa corporal (IMC), fatores de risco para doença cardiovascular, medicamentos prescritos na primeira e segunda consultas com dose e número de tomada diária, exames complementares pedidos nas consultas e classificação e grau de cada consulta.
A classificação do grau e risco da hipertensão foi realizada com base no diagnóstico da primeira consulta médica de inserção no programa de hipertensos da US e comparada com os critérios do protocolo. Também foi efetuada a comparação com o plano de tratamento proposto.
O protocolo utilizado foi o padronizado pela Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba em 2004.
Os esquemas terapêuticos avaliados no trabalho contemplaram medicamentos disponíveis na rede pública, que coincidem com os do protocolo: hidroclorotiazida, furosemida, propranolol, captopril, metildopa e nifedipina de ação prolongada.
Para fonte de dados, utilizou-se o prontuário eletrônico das unidades de saúde (informações clínicas, comorbidades e prescrição).
O programa de estatística utilizado para a análise dos dados foi o SPSS versão 13.
O trabalho foi analisado e aprovado pelo comitê de ética da Universidade Positivo.
Dos 200 pacientes que preencheram os critérios de inclusão do estudo, 51 (24,5%) eram da US Augusta, 63 (31,5%) da US Nossa Senhora da Luz, 55 (27,5%) da US. Jardim Gabineto e 31 (16,5%) da US Capanema. A maior parte pertencia ao gênero feminino (57%). A mediana de idade foi de 52 anos, com idade mínima de 35 e máxima de 90 anos. Dos pacientes, 40,7% eram obesos, e 47,8% das mulheres apresentaram IMC acima de 30 kg/m2.
Na maior parte dos prontuários pesquisados, não se observaram tabagismo, história de acidente vascular encefálico, lesão em órgão-alvo, dislipidemia, doença renal ou cardíaca e etilismo.
A mediana da PAS foi de150 mmHg, com mínima de 120 mmHg e máxima de 250 mmHg. Entre as mulheres, 64% apresentaram PAS abaixo de 159 mmHg e 43% dos homens situavam-se nessa faixa.
Em relação à PAD, a mediana calculada foi de 100 mmHg, com mínima de 80 mmHg e máxima de 160 mmHg. Com relação às mulheres, 51,8% estavam situadas nos valores entre 60 e 99 mmHg; quanto aos homens, 52,3% tinham a PAD entre 100 e 109 mmHg.
Dos fatores de risco cardiovasculares estudados, em 11% dos pacientes havia diagnóstico prévio de diabetes melito, com predomínio nos homens (16,3%).
Os exames complementares foram avaliados com base nos valores recomendados pelo protocolo de hipertensão da Secretaria Municipal.
Alguns pacientes apresentaram, já na primeira consulta, os resultados de exames laboratoriais. Das 51 análises de glicemia de jejum, havia valores acima de 100 mg/dl em 51% dos resultados. Igualmente, na mesma quantidade de solicitação do valor do colesterol total, havia alteração do nível recomendado em 33,3%. Na avaliação de 44 análises de triglicerídeos, 29,6% estavam com valores elevados. Outros exames avaliados apresentaram alterações:
• HDL: com 26 análises e 23,1% em níveis abaixo do recomendado.
• LDL: com 30 solicitações, das quais 53,4% apresentavam resultados elevados.
• Creatinina: em 22% das 50 análises, estava acima do limite superior da normalidade.
Seis pacientes apresentaram resultado de sódio sérico, e o valor estava abaixo do recomendado em apenas um deles. Houve 17 resultados de potássio sérico, e em todas as situações o valor estava dentro da normalidade.
Solicitaram-se esses exames a alguns pacientes para avaliação na segunda consulta. Dos 73 resultados de glicemia de jejum, 27,3% apresentaram glicemia maior que 100 mg/dl. Em 29,5% de 71 análises, havia aumento do colesterol total. Foram solicitadas 68 análises de triglicerídeos que se mostraram alteradas em 17,6% dos resultados. Das 49 avaliações do HDL, em apenas 7 o valor estava abaixo do recomendado. O LDL foi solicitado para 50 pessoas, e em 40% das análises o valor era maior que 130 mg/dl. Pediram-se 50 parciais de urina: em 3 análises havia hemoglobinúria, e em 2 constatou-se proteinúria. Sódio sérico estava alterado em apenas um exame, de 13 solicitações, e o potássio sérico em dois exames, de 39 solicitações. De 62 análises, apenas em duas havia valor maior que 1,2 mg/dl.
Na avaliação do grau da HAS, houve discordância da recomendação em 56,8% das situações. Dos dados que, segundo o protocolo, deveriam ser classificados como grau 1, 50,7% não estavam dessa maneira. Como grau 2, 60,4% não estavam em conformidade, e, em relação aos que deveriam ser determinados como grau 3, 58,5% não estavam classificados corretamente (
Na classificação sobre o risco cardiovascular, analisaram-se as duas consultas e os riscos estratificados para análise de concordância em cada nível, pois o risco do paciente poderia ser modificado de acordo com resultados de exames complementares solicitados na primeira consulta. Houve discordância nas classificações em 63,8% na primeira consulta. Dos dados que, segundo o protocolo, deveriam ser classificados como risco baixo, 46,9% não estavam dessa maneira. Dos que deveriam estar como risco moderado, 57,1% não estavam em conformidade. E, quanto aos riscos alto e muito alto, 66,7% e 91,7%, respectivamente, divergiram do recomendado pelo protocolo (
Dentre os 200 pacientes, 11 não estavam fazendo uso de drogas anti-hipertensivas. O tratamento farmacológico preconizado pelo protocolo da Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba estabelece como droga de primeira escolha na terapia a hidroclorotiazida, a qual foi prescrita em 51,5% de todos os casos na primeira consulta. Dos pacientes que estavam em monoterapia, apenas 34,2% faziam uso dessa droga. O medicamento captopril foi o mais utilizado (em 57% dos casos), inclusive como monoterapia (51,8%), seguido pelo propranolol em 13% das situações. Medicamentos não incluídos na farmácia das unidades de saúde foram prescritos para 2,5% dos pacientes medicados. Os demais medicamentos foram prescritos com menor frequência, sendo a metildopa prescrita para 1% dos pacientes medicados, furosemida para 4% e nifedipina para 8,5%.
A monoterapia foi aplicada à maioria dos pacientes (57%). Em uso de dois medicamentos, havia 32,5% dos pacientes, e 5% estavam usando três ou mais drogas.
Na análise de adesão ao protocolo da SMS de Curitiba, verificou-se que, na primeira consulta, em 54,7% das vezes o tratamento não estava em conformidade com o sugerido pelo protocolo, e, na segunda consulta, em 51,3% das vezes também não estava compatível.
Em Curitiba, em 2004 o total de hipertensos cadastrados no Programa do SUS era de 85.783 pacientes. Em 2005, houve um acréscimo de 16.405 cadastrados. Nesse mesmo ano, realizaram-se 830.269 consultas, e em 2004, 746.927. Do total de medicamentos disponibilizados na farmácia das unidades de saúde em 2004, 48,6% foram de anti-hipertensivos (68.045.973 comprimidos). Em 2005, distribuíram-se 79.933.945 comprimidos de anti-hipertensivos para a população usuária do SUS6.
As ações desenvolvidas para o controle da HAS e suas complicações têm levado em conta vários fatores, tais como mudanças nos hábitos de vida, tratamento medicamentoso e sua aderência. O protocolo de HAS da SMS de Curitiba foi criado com o objetivo de sistematizar a atenção ao hipertenso, com intuito de aprimorar a resolutividade e a qualidade dos serviços municipais de saúde. Também traz inovações na abordagem, introduzindo novos conceitos como gestão da patologia e de casos que, se bem incorporados pelas equipes, auxiliarão, sem dúvida, na organização do processo de trabalho e na otimização dos recursos disponíveis. Somado a isso, o propósito seria acompanhar a população-alvo em suas áreas de abrangência e monitorizar o alcance das metas pactuadas pelas equipes de saúde, com relação a internamentos decorrentes da HAS, solicitação de exames laboratoriais e retorno agendados1.
Somente um terço dos pacientes sob tratamento para HAS alcança índices de PA abaixo de 140/90 mmHg, que é o indicado pela diretriz do
Este estudo deixa clara a inconformidade que há entre o tratamento realizado nas unidades de saúde e o protocolo da SMS de Curitiba, proposto como método de comparação. Apesar dessa evidência, reconhece-se a dificuldade em manter de modo efetivo essa comparação. Observou-se também, criticamente, que medir a aderência a um protocolo não é tarefa fácil, uma vez que, geralmente, essa medição se dá por meio de critérios muitas vezes pouco acurados. Em razão disso, estão sendo estudadas novas formas de avaliar a adesão, porque é sabido que a introdução de um novo protocolo modifica substancialmente a detecção, a avaliação de risco e o tratamento da hipertensão10,11.
Pesquisas laboratoriais são de suma importância para pesquisar outros fatores de risco, descartar a presença de hipertensão secundária e evidenciar ou não a lesão de órgão-alvo, o qual muitas vezes é de caráter subclínico12. É nesse contexto que se torna obrigatória e é preconizada por diversos protocolos, e adotada pela SMS de Curitiba, a realização desses exames complementares1. Sabe-se que protocolos baseados em risco cardiovascular e não apenas em níveis pressóricos são mais eficientes4. Mesmo com esse nível de importância, observou-se, neste estudo, que exames foram solicitados em 31,8% das consultas, ainda assim não contemplando os exames mínimos preconizados, e o eletrocardiograma foi solicitado em apenas uma. Na ausência desses dados, não foi possível calcular o número de pacientes subdiagnosticados com diabetes melito tipo II, insuficiência renal e dislipidemia. O controle da pressão mostra um melhor custo-benefício para reduzir doenças macrovasculares derivadas do diabetes8.
O índice de concordância na primeira consulta dos medicamentos prescritos com as indicações do protocolo foi de apenas 45,3%. Resultados semelhantes de baixa adesão foram encontrados na literatura pesquisada13. A classificação de grau e risco divergente do preconizado implica um tratamento inadequado. Estudos recentes demonstraram que uma maior adesão dos médicos às recomendações dos protocolos traz benefícios, pois diminui a incidência de riscos cardiovasculares e complicações renais, além de reduzir os níveis pressóricos. As recomendações vigentes nos protocolos são baseadas em evidências científicas de redução significativa da morbidade e mortalidade decorrentes da hipertensão arterial sistêmica14.
Apesar de não ter sido a droga mais utilizada, a hidroclorotiazida foi prescrita para 51,5% dos pacientes, demonstrando boa adesão na prática clínica. Esse resultado diverge de outros estudos que mostraram descrença por parte dos médicos no uso dessa droga como primeira escolha15. Durante muitos anos, os betabloqueadores serviram como drogas de prescrição rotineira pela maioria dos médicos de atenção primária, no entanto, segundo estudos recentes, verificou-se uma quebra dessa tradição, já que essa classe de anti-hipertensivos não é mais considerada de primeira linha7,16,17. Neste estudo, verificou-se que o propranolol - medicamento da classe dos betabloqueadores - foi administrado em 15% dos pacientes. Muitas vezes, é necessário prescrever mais de uma droga para atingir os níveis pressóricos considerados normais, e verifica-se que essa prática é um tanto desconsiderada2. No estudo ora apresentado, a monoterapia esteve presente em 57%.
Dada a ausência de algumas informações necessárias para a classificação dos pacientes, a avaliação deste estudo foi baseada nos dados disponíveis. Informações como tabagismo, história de AVE e doenças cardiovasculares e renais associadas estavam ausentes em praticamente todos os prontuários, o que dificultou a classificação exata e o tratamento correto a serem feitos. Dessa maneira, verifica-se uma discordância com o protocolo que preconiza a avaliação de fatores de risco para uma correta estratificação de grau e risco do paciente1. Os resultados avaliados mostraram que há pouca adesão ao protocolo da SMS, em razão do elevado índice de não conformidade no diagnóstico de grau e risco, o que também se observou no tratamento da hipertensão arterial sistêmica, pois, em média, apenas 50% dos médicos seguem as recomendações da SMS.
A não conformidade entre a prática clínica e o preconizado pelo protocolo da SMS de Curitiba mostrou-se evidente tanto na classificação de grau e risco do paciente hipertenso quanto no tratamento. O seguimento do protocolo pode ser uma ferramenta importante no controle da HAS e contribuir na redução da morbidade e mortalidade por doenças cardiovasculares na população.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Ivan Maluf Junior Av. Silva Jardim, 2833, ap. 501 - Agua Verde 80240020 - Curitiba, PR - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 13/11/08; revisado recebido em 01/12/08; aceito em 25/05/09.
FUNDAMENTO: En Curitiba, la hipertensión arterial sistémica (HAS) es la segunda causa de internamiento hospitalario y la primera causa de muerte por enfermedades cardiovasculares. Los protocolos de atención a los hipertensos sistematizan la atención al paciente con la intención de perfeccionar la resolutividad y la calidad de los servicios de salud. OBJETIVO: Evaluar la adhesión de los profesionales médicos al protocolo del programa de hipertensos de la Secretaría Municipal de Salud (SMS) de Curitiba. MÉTODOS: Este es un estudio transversal y observacional. La recolección de datos referentes al trabajo se llevó a cabo en cuatro unidades de salud de Curitiba. La muestra estaba conformada por 200 pacientes hipertensos registrados en el programa de HAS. Los datos recolectados se referían a las dos primeras consultas. La fuente de datos fue el prontuario electrónico de las unidades de salud. El protocolo utilizado para análisis comparativo fue el de la SMS de Curitiba. RESULTADOS: La no conformidad entre la práctica clínica y el protocolo en la primera consulta fue de un 56,8% en cuanto a la clasificación de grado, un 63,8% en cuanto al riesgo cardiovascular y del 54% con relación al tratamiento. En la segunda consulta, en el 67% no hubo concordancia con el protocolo en cuanto al riesgo y en un 51,3% en cuanto al tratamiento. CONCLUSIÓN: La no conformidad entre la práctica clínica y la adhesión al protocolo de la SMS de Curitiba se reveló evidente en la clasificación de grado, riesgo cardiovascular y tratamiento del paciente hipertenso. El no seguimiento del protocolo puede representar una baja resolutividad del servicio de salud, el que pierde la oportunidad de reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedades cardiovasculares en la población.
Universidade Positivo, Curitiba, PR - Brasil
La hipertensión arterial sistémica (HAS) es uno de los problemas de salud pública más importantes y frecuentes en el mundo, y tiene prevalencia aproximada del 20% en la población adulta1. Se reconoce la HAS mundialmente como el mayor factor de riesgo pasible de prevención en los casos de accidente vascular encefálico (AVE), infarto agudo del miocardio (IAM), enfermedad vascular periférica e insuficiencia renal2. Según la Organización de las Naciones Unidas (ONU), la mortalidad por enfermedades cardiovasculares que frecuentemente están asociadas a hipertensión llega a ser de 250/100 mil habitantes3. Aun con los avances en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, el número de muertes por consecuencia de la HAS sigue creciendo, y se estima que en 2020 esté liderando las estadísticas de causa-muerte en todo el mundo4. Pese a ello, todavía no hay acciones concentradas y sostenibles que permitan a los sistemas de salud de América Latina y Central desarrollar estrategias y programas eficaces y eficientes de control de la enfermedad.
En Curitiba, la hipertensión es la segunda causa de internamiento hospitalario y la primera causa de muerte por enfermedades cardiovasculares6.
En los últimos cinco años, los gastos con medicamentos han subido vertiginosamente en el mundo. En Gran Bretaña y en los EE.UU. este aumento llegó al 50% y al 173%, respectivamente. Entre las principales causas identificadas como factores que contribuyen a la falla en el control de HAS, se encuentran las prescripciones inadecuadas. Además, los estudios de evaluación de la calidad de las prescripciones son aún escasos3.
La adhesión a los protocolos está relacionada a la mayor calidad de las prescripciones y, consecuentemente, tiene un impacto significativo en el número de personas con el nivel de presión arterial controlado, además de disminuir eventos cardiovasculares7. Sin embargo, estudios evidenciaron un número elevado de pacientes tratados en desacuerdo con los protocolos, en especial por la insistencia en monoterapia en aquellos cuyo cuadro clínico sugiere el uso de tres a cuatro medicamentos asociados2,8.
Ante este desacuerdo, en el 1990 más de 43 millones de estadounidenses de 18 años obedecían a los criterios de diagnóstico para HAS, sin embargo solamente el 50% se estaba tratando9.
El propósito de este trabajo fue evaluar la adhesión de los médicos al protocolo del programa de hipertensos de la Secretaría Municipal de Salud de Curitiba.
Este trabajo se caracteriza como un estudio transversal y observacional.
La recolección de datos referentes al trabajo se llevó a cabo en cuatro unidades de salud (US) de Curitiba elegidas por la Secretaría Municipal de Salud en 2006: Nossa Senhora da Luz y Augusta, pertenecientes a la regional Ciudad Industrial de Curitiba (CIC); Jardim Gabineto, perteneciente a la regional Santa Felicidade; y Capanema, de la regional Matriz.
La muestra estaba conformada por recolección de datos de 200 pacientes en dos consultas médicas referentes al programa de HAS. Se seleccionaron a pacientes de ambos sexos y arriba de 35 años de edad que se incluyeron en el programa de HAS en 2005. Se excluyeron a gestantes con niveles de presión inferiores o igual a 120/80 en la primera consulta del programa, pacientes inactivos en el programa y aquellos con HAS secundaria.
Se recolectaron informaciones referentes a las dos consultas consecutivas realizadas a partir de 2005, y la primera se refiere al día del registro en el programa de HAS.
Cinco académicos de medicina, integrantes del equipo, previamente entrenados, efectuaron la recolección de datos. Se elaboró una hoja de cálculo en el Excel con las variables estudiadas: sexo, fecha de las consultas, unidades de salud, edad, presión arterial sistólica (PAS), presión arterial diastólica (PAD), índice de masa corporal (IMC), factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, medicamentos prescritos en la primera y segunda consultas con dosis y número de toma diaria, exámenes complementarios pedidos en las consultas y clasificación y grado de cada consulta.
La clasificación del grado y riesgo de la hipertensión se llevó a cabo con base en el diagnóstico de la primera consulta médica de inserción en el programa de hipertensos de la US y comparada con los criterios del protocolo. También se efectuó la comparación con el plano de tratamiento propuesto.
El protocolo utilizado fue el estandarizado por la Secretaría Municipal de la Salud de Curitiba en 2004.
Los esquemas terapéuticos evaluados en el trabajo contemplaron medicamentos disponibles en el sistema público de salud, que coinciden con los del protocolo: hidroclorotiazida, furosemida, propranolol, captopril, metildopa y nifedipina de acción prolongada.
Para fuente de datos, se utilizó el prontuario electrónico de las unidades de salud (informaciones clínicas, comorbilidades y prescripción).
El programa de estadística utilizado para el análisis de los datos fue el SPSS versión 13.
El comité de ética de la Universidad Positivo analizó y aprobó el trabajo.
De los 200 pacientes que obedecieron a los criterios de inclusión del estudio, 51 (24,5%) eran de US Augusta, 63 (31,5%) de US Nossa Senhora da Luz, 55 (27,5%) de US. Jardim Gabineto y 31 (16,5%) de US Capanema. La mayor parte pertenecía al género femenino (57%). La mediana de edad fue de 52 años, con edad mínima de 35 y máxima de 90 años. De los pacientes, un 40,7% era obeso, y un 47,8% de las mujeres presentaba IMC arriba de 30 kg/m2.
En la mayor parte de los prontuarios investigados, no se observaron tabaquismo, historia de accidente vascular encefálico, lesión en órgano-blanco, dislipidemia, enfermedad renal o cardiaca y etilismo.
La mediana de la PAS fue de150 mmHg, con mínima de 120 mmHg y máxima de 250 mmHg. Entre las mujeres, el 64% presentaron PAS inferior a 159 mmHg y el 43% de los varones se situaban en esta franja.
Con relación a la PAD, la mediana de calculada fue 100 mmHg, con mínima de 80 mmHg y máxima de 160 mmHg. En cuanto a las mujeres, un 51,8% estaba ubicado en los valores entre 60 y 99 mmHg; en cuanto a los varones, un 52,3% tenían la PAD entre 100 y 109 mmHg.
De los factores de riesgo cardiovasculares estudiados, en el 11% de los pacientes había diagnóstico previo de diabetes melito, con predominio en los varones (16,3%).
Los exámenes complementarios se evaluaron con base en los valores recomendados por el protocolo de hipertensión de la Secretaría Municipal.
Algunos pacientes presentaron, ya en la primera consulta, los resultados de exámenes laboratoriales. De los 51 análisis de glucemia de ayuno, había valores superiores a 100 mg/dl en el 51% de los resultados. Igualmente, en la misma cuantidad de solicitación del valor del colesterol total, había alteración del nivel recomendado en un 33,3%. En la evaluación de 44 análisis de triglicéridos, el 29,6% estaban con valores elevados. Otros exámenes evaluados presentaron alteraciones:
• HDL: con 26 análisis y un 23,1% en niveles abajo de lo recomendado.
• LDL: con 30 solicitaciones, de las cuales un 53,4% presentaban resultados elevados.
• Creatinina: En el 22% del 50 análisis, estaba arriba del límite superior de la normalidad.
Seis pacientes presentaron resultado de sodio sérico, y el valor estaba abajo de lo recomendado en solamente uno de ellos. Hubo 17 resultados de potasio sérico, y en todas las situaciones el valor estaba dentro de la normalidad.
Se requirieron estos exámenes a algunos pacientes para la evaluación en la segunda consulta. Teniendo en cuenta los 73 resultados de glucemia de ayuno, un 27,3% presentó glucemia mayor que 100 mg/dl. En un 29,5% de 71 análisis, había aumento del colesterol total. Se solicitaron 68 análisis de triglicéridos que se evidenciaron alteradas en un 17,6% de los resultados. De las 49 evaluaciones del HDL, en solamente 7 el valor estaba abajo de lo recomendado. El LDL se requirió para 50 personas, y en el 40% de los análisis el valor era mayor que 130 mg/dl. Se requirieron parciales de orina: En el 3 análisis había hemoglobinuria, y en 2 se constató proteinuria. El sodio sérico estaba alterado en solamente un examen, de 13 requerimientos, y el potasio sérico en dos exámenes, de 39 requerimientos. De 62 análisis, solo en dos había un valor mayor que 1,2 mg/dl.
En la evaluación del grado de la HAS, hubo discordancia de la recomendación en un 56,8% de las situaciones. De los datos que, según el protocolo, deberían clasificarse como grado 1, un 50,7% no estaba de esa manera. Como grado 2, un 60,4% no estaba en conformidad, y respecto a los que deberían determinarse como grado 3, un 58,5% no estaba clasificado correctamente (
En la clasificación sobre el riesgo cardiovascular, se analizaron las dos consultas y los riesgos estratificados para el análisis de concordancia en cada nivel, ya que el riesgo del paciente podría modificarse de acuerdo con resultados de exámenes complementarios solicitados en la primera consulta. Hubo discordancia en las clasificaciones en un 63,8% en la primera consulta. De los datos que, según el protocolo, deberían clasificarse como riesgo bajo, un 46,9%, no estaba de esa manera. De los que debería estar como riesgo moderado, un 57,1% no estaba en conformidad. Y, en cuanto a los riesgos alto y muy alto, un 66,7% y un 91,7%, respectivamente, divergieron de lo recomendado por el protocolo (
De un total de 200 pacientes, 11 no hacían uso de fármacos antihipertensivos. El tratamiento farmacológico que recomienda el protocolo de la Secretaría Municipal de Salud de Curitiba establece como droga de primera elección en la terapia la hidroclorotiazida, la que se prescribió en un 51,5% de todos los casos en la primera consulta. De los pacientes que estaban en monoterapia, solamente un 34,2% hacían uso de ese fármaco. El medicamento captopril fue el que más se utilizó (en el 57% de los casos), inclusive como monoterapia (51,8%), seguido por el propranolol en el 13% de las situaciones. Medicamentos no incluidos en la farmacia de las unidades de salud fueron prescriptos para un 2,5% de los pacientes medicados. Los demás medicamentos se prescribieron con menor frecuencia, siendo la metildopa prescripta para el 1% de los pacientes medicados, furosemida para el 4% y nifedipina para un 8,5%.
La monoterapia se aplicó a la mayoría de los pacientes (57%). En uso de dos medicamentos, había un 32,5% de los pacientes, y el 5% estaba usando tres o más fármacos.
En el análisis de adhesión al protocolo de la SMS de Curitiba, se verificó que, en la primera consulta, en un 54,7% de las veces el tratamiento no estaba en conformidad con el sugerido por el protocolo, y en la segunda consulta, en un 51,3% de las veces también no estaba compatible.
En Curitiba, en 2004 el total de hipertensos registrados en el Programa del Sistema Único de Salud (SUS) era de 85.783 pacientes. En 2005, hubo un incremento de 16.405 registrados. En este mismo año, se llevaron a cabo 830.269 consultas, y en 2004, 746.927. Del total de medicamentos disponibles en la farmacia de las unidades de salud en 2004, un 48,6% fue de antihipertensivos (68.045.973 comprimidos). En 2005, se distribuyeron 79.933.945 comprimidos de antihipertensivos para la población usuaria del SUS6.
Las acciones desarrolladas para el control de la HAS y sus complicaciones vienen teniendo en cuenta diversos factores, tales como cambios en los hábitos de vida, tratamiento medicamentoso y su adherencia. El protocolo de HAS de la SMS de Curitiba se creó con el objetivo de sistematizar la atención al hipertenso, con el propósito de perfeccionar la resolutividad y la calidad de los servicios municipales de salud. Trae asimismo innovaciones en el abordaje, introduciendo nuevos conceptos como gestión de la patología y de casos que, se bien incorporados por los equipos, auxiliarán, sin duda, en la organización del proceso de trabajo y en la optimización de los recursos disponibles. Añadido a esto, el propósito sería seguir a la población en sus áreas de amplitud y monitorizar el alcance de las metas pactadas por los equipos de salud, respecto a internaciones resultantes de la HAS, requerimiento de exámenes laboratoriales y retorno agendados1.
Solamente un tercio de los pacientes bajo tratamiento para HAS alcanza índices de PA inferiores a 140/90 mmHg, que es lo indicado por la directriz del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI)2. Eso ocurre independientemente del hecho de existir más de 70 fármacos antihipertensivos disponibles y protocolos específicos para la enfermedad. La falta de adhesión de los médicos a los protocolos es un factor importante para estos números2.
Este estudio deja clara la inconformidad que hay entre el tratamiento realizado en las unidades de salud y el protocolo de la SMS de Curitiba, propuesto como método de comparación. Pese a esta evidencia, se reconoce la dificultad en mantenerse de modo efectivo esta comparación. Se observó también, críticamente, que medir la adherencia a un protocolo no es tarea fácil, una vez que, generalmente, esta medición se da por medio de criterios muchas veces poco exactos. En razón de esto, se están estudiando nuevas formas de evaluar la adhesión, porque se sabe que la introducción de un nuevo protocolo modifica sustancialmente la detección, la evaluación de riesgo y el tratamiento de la hipertensión10,11.
Investigaciones laboratoriales son de suma importancia para investigar otros factores de riesgo, descartar la presencia de hipertensión secundaria y evidenciar o no la lesión de órgano-blanco, lo que muchas veces es de carácter subclínico12. Es en ese contexto que se vuelve obligatoria y se recomienda por diversos protocolos, además de adoptada por la SMS de Curitiba, la realización de estos exámenes complementários1. Se sabe que protocolos basados en riesgo cardiovascular y no solamente en niveles de presión son más eficientes4. Incluso con este nivel de importancia, se observó, en este estudio, que exámenes se requirieron en un 31,8% de las consultas, aún así no contemplando los exámenes mínimos recomendados, y lo electrocardiograma se requirió en solamente una. En la ausencia de estos datos, no fue posible calcular el número de pacientes subdiagnosticados con diabetes melito tipo II, insuficiencia renal y dislipidemia. El control de la presión revela un mejor coste-beneficio para que se reduzca enfermedades macrovasculares derivadas de diabetes8.
El índice de concordancia en la primera consulta de los medicamentos prescritos con las indicaciones del protocolo fue de solamente un 45,3%. Resultados semejantes de baja adhesión se encontraron en la literatura investigada13. La clasificación de grado y riesgo divergente de lo recomendado implica un tratamiento inadecuado. Estudios recientes evidenciaron que una mayor adhesión de los médicos a las recomendaciones de los protocolos trae beneficios, ya que disminuye la incidencia de riesgos cardiovasculares y complicaciones renales, además de reducir los niveles de presión. Las recomendaciones vigentes en los protocolos están basadas en evidencias científicas de reducción significativa de la morbilidad y mortalidad resultantes de la hipertensión arterial sistémica.
A pesar de no haber sido el fármaco más utilizado, la hidroclorotiazida se prescribió a un 51,5% de los pacientes, evidenciando una buena adhesión en la práctica clínica. Este resultado diverge de otros estudios que revelaron descreencia por parte de los médicos en el uso de este fármaco como primera elección15. Durante muchos años, los betabloqueantes sirvieron como fármacos de prescripción rutinaria por la mayoría de los médicos de atención primaria, sin embargo, según estudios recientes, se verificó una quiebra de esta tradición, ya que esta clase de antihipertensivos no se considera más como de primera línea7,16,17. En este estudio, se verificó que el propranolol - medicamento de la clase de los betabloqueantes - se administró en el 15% de los pacientes. Muchas veces, se necesita prescribir más de un fármaco para alcanzar los niveles de presión considerados como normales, y se verifica que esta práctica es un tanto desconsiderada2. En el estudio en esta hora presentado, la monoterapia estuvo presente en el 57%.
Dada la ausencia de algunas informaciones necesarias para la clasificación de los pacientes, la evaluación de este estudio se basó en los datos disponibles. Informaciones como tabaquismo, historia de AVE y enfermedades cardiovasculares y renales asociadas estaban ausentes en prácticamente todos los prontuarios, lo que dificultó la clasificación exacta y el tratamiento correcto que hacer. De este modo, se verifica una discordancia con el protocolo que recomienda la evaluación de factores de riesgo para una correcta estratificación de grado y riesgo del paciente1. Los resultados evaluados evidenciaron que hay poca adhesión al protocolo de la SMS, en razón del elevado índice de no conformidad en el diagnóstico de grado y riesgo, lo que también se observó en el tratamiento de la hipertensión arterial sistémica, ya que en un promedio, solamente el 50% de los médicos siguen las recomendaciones de la SMS.
La no conformidad entre la práctica clínica y lo recomendado por el protocolo de la SMS de Curitiba se reveló evidente tanto en la clasificación de grado y riesgo del paciente hipertenso como en el tratamiento. El seguimiento del protocolo puede ser una herramienta importante en el control de la HAS y contribuir a la reducción de la morbilidad y mortalidad por enfermedades cardiovasculares en la población.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
Correspondencia: Ivan Maluf Junior Av. Silva Jardim, 2833, ap. 501 Água Verde - 80240020 - Curitiba, PR - Brasil E-mail:
Artículo recibido el 13/11/08; revisado recibido el 01/12/08; aceptado el 25/05/09.
BACKGROUND: In Curitiba, systemic hypertension (SH) is the second leading cause of hospitalization and the leading cause of death from cardiovascular diseases. The protocols for the treatment of hypertension provide a systematic approach to patient management, aiming at improving the efficiency and quality of health services. OBJECTIVE: To evaluate medical professionals' compliance with the protocol of hypertension of the Municipal Health Department (MHD) of the city of Curitiba. METHODS: This was a cross-sectional observational study. The data collection for the study was conducted in four health units in Curitiba. The sample consisted of 200 hypertensive patients enrolled in the hypertension program. The collected data refers to the first two consultations. The data source was the electronic records of the health units. The protocol used for comparative analysis was the protocol of the Municipal Health Department of Curitiba. RESULTS: The non-conformity percentage between clinical practice and the protocol in the first consultation was 56.8% on hypertension grade classification, 63.8% on cardiovascular risk evaluation, and 54% on treatment. In the second consultation, the non-conformity percentage was 67% on risk evaluation, and 51.3% on treatment. CONCLUSION: The non-conformity between clinical practice and the protocol of the MHD of Curitiba was evident on hypertension grade classification, cardiovascular risk evaluation, and treatment of hypertensive patients. This non-conformity may result in low efficiency of the health service, which hinders the efforts to reduce morbidity and mortality from cardiovascular disease in the population.
Universidade Positivo, Curitiba, PR - Brazil
Systemic hypertension (SH) is one of the most important and frequent public health issues in the world, with a prevalence of approximately 20% in the adult population1. SH is recognized worldwide as the greatest preventable risk factor for stroke, myocardial infarction (AMI), peripheral vascular disease and renal failure2. According to the United Nations (UN), the mortality ratio from cardiovascular diseases that are often associated with hypertension reaches up to 250/100 thousand inhabitants3. Even with advances in the treatment of cardiovascular diseases, the number of deaths from hypertension continues to increase, and it is estimated that in 2020 hypertension will be the leading cause of death worldwide4. Nevertheless, there are still no focused and sustainable measures that allow Latin and Central America health systems to develop effective programs and efficient control of diseases5.
In Curitiba, hypertension is the second leading cause of hospitalization and the first cause of death from cardiovascular diseases6.
In the last five years, expenditure on medicines has risen sharply in the world. In Britain and the U.S., this increase reached 50% and 173% respectively. Among the main causes identified as contributing factors to the failure in the control of hypertension are inadequate prescriptions. However, studies assessing the quality of prescriptions are still scarce3.
The compliance with protocols is related to higher quality prescriptions and therefore has a significant impact on the number of people with blood pressure control and also reduces cardiovascular events7. However, studies have shown that a large number of patients are not treated according to the protocols, especially because of the insistence on the use of a single medicine for patients whose clinical picture suggests the use of three or four combined medicines2,8.
Because of this disagreement, in 1990 over 43 million Americans, aged over 18 years, met the diagnostic criteria for SH; however, only 50% of them were treated9.
The purpose of this study was to evaluate the compliance of physicians with the hypertension protocol of the Municipal Health Department of Curitiba.
This was a cross-sectional observational study. The data collection for the study was conducted in four health units (HU) in Curitiba, chosen by the Municipal Health Department, in 2006: Nossa Senhora da Luz unit and Augusta unit, which belongs to the Industrial City of Curitiba (CIC) administrative region; Jardim Gabineto unit, which belongs to the Santa Felicidade administrative region, and Capanema unit, which belongs to the Matriz administrative region.
The sample consisted of data collected from 200 patients in the course of two medical consultations, as part of the hypertension program. We selected patients from both genders aged over 35 years who were enrolled in the hypertension program in 2005. Women with blood pressure levels below or equal to 120/80 in the first consultation of the program, patients who were inactive in the program and those with secondary hypertension were excluded.
We collected information on two consecutive consultations, as of 2005; the first consultation refers to the first day of registration in the hypertension program.
Data collection was performed by five medical students, who had been previously trained and were members of the team. A spreadsheet was created in Excel with the following study variables: gender; date of consultation; health unit; age; systolic blood pressure (SBP); diastolic blood pressure (DBP); body mass index (BMI); risk factors for cardiovascular disease; medications prescribed in the first and second consultations with dose and number of times taken daily; laboratory tests ordered in the consultations; and the hypertension grade classification determined in each consultation.
The classification of grade and risk of hypertension was based on the diagnosis of the first medical consultation for inclusion in the hypertension program of the health unit and compared with the criteria of the protocol. A comparison with the proposed treatment plan was also performed.
The protocol used was standardized by the Municipal Health Department of Curitiba in 2004.
The treatment regimens evaluated in the study included drugs that are available in the public health system, which are the same used in the protocol: hydrochlorothiazide, furosemide, propranolol, captopril, methyldopa, and long-acting nifedipine.
For data source, we used the electronic records of the health units (clinical information, comorbidities, and prescription).
The statistical program used for data analysis was SPSS version 13.
The study was reviewed and approved by the Ethics Committee of the Positivo University.
Of the 200 patients who met the inclusion criteria of the study, 51 (24.5%) were from Augusta Health Unit; 63 (31.5%) from Nossa Senhora da Luz Health Unit; 55 (27.5%) from Jardim Gabineto Health Unit; and 31 (16.5%) from Capanema Health Unit. Most patients were women (57%). The median age was 52 years, with minimum age of 35 and maximum age of 90 years. Of the patients, 40.7% were obese, and 47.8% of women had BMI above 30 kg/m2.
In most cases, there was no record of smoking habit, history of stroke, target organ injury, dyslipidemia, renal or cardiac disease, or alcoholism.
The median SBP was of 150 mmHg, with a minimum of 120 mmHg and a maximum of 250 mmHg. Among women, 64% had SBP below 159 mmHg, and 43% of men had SBP below 159 mmHg.
The median DBP calculated was of 100 mmHg, with a minimum of 80 mmHg and a maximum of 160 mmHg. A total of 51.8% of the women had DBP values between 60 and 99 mmHg, and 52.3% of the men had DBP values between 100 and 109 mmHg.
As for the cardiovascular risk factors studied, 11% of the patients had previous diagnosis of diabetes mellitus, predominantly men (16.3%).
The laboratory tests were evaluated based on the hypertension protocol recommended by Municipal Department of Health.
Some patients, already in the first consultation presented the results of laboratory tests. Of the 51 fasting blood glucose tests analyzed, 51% had values above 100 mg/dl. As for total cholesterol tests, 33.3% of them had values above the recommended levels. Among 44 triglycerides tests analyzed, 29.6% of them had high values. Other tests evaluated showed changes:
• HDL: Of 26 tests, 23.1% of them had levels below the recommended.
• LDL: Of 30 tests, 53.4% of them had high results.
• Creatinine: Of 50 tests, 22% of them had values above the upper limit of the normal range.
Six patients presented serum sodium test results, and the value was below the recommended in only one. There were 17 serum potassium tests, and in all cases the results were within normal range.
We ordered these tests for some patients, for evaluation in the second consultation. Of 73 fasting blood glucose tests, 27.3% had blood glucose greater than 100 mg/dl. In 29.5% of 71 tests, the total cholesterol level was high. Of 68 triglycerides tests ordered, 17.6% had altered results. Of 49 HDL tests ordered, only 7 had results below the recommended range. LDL tests were ordered for 50 people, and 40% of them had values greater than 130 mg/dl. A total of 50 partial urine tests were ordered: 3 tests showed hemoglobinuria, and 2 tests showed proteinuria. Serum sodium was altered in only one of 13 tests ordered, and serum potassium was altered in two of 39 tests ordered. Of 62 tests ordered, only two had values greater than 1.2 mg/dl.
As for the classification of hypertension grade, there was disagreement on the recommendation in 56.8% of cases. A total of 50.7% of patients who, according to the protocol, should be classified as grade 1 were not classified as such. As to grade 2, 60.4% were not in compliance. Of those who should be determined as grade 3, 58.5% were not classified correctly (
In the classification of cardiovascular risk, both consultations were analyzed, and a risk stratification was conducted for agreement analysis at each level, because the risk of the patient could be modified according to results of additional tests ordered in the first consultation. There was disagreement on the classifications in 63.8% of cases in the first consultation. A total of 46.9% of cases with data that, according to the protocol, should be classified as low risk, were not classified as such. Of those which should be classified as moderate risk, 57.1% were not in compliance. And, for high and very high risk, 66.7% and 91.7%, respectively, differed from the recommended protocol (
Among the 200 patients, 11 were not making use of anti-hypertensive drugs. The pharmacological treatment protocol recommended by the Municipal Health Department of Curitiba determines hydrochlorothiazide as drug of first choice in hypertension therapy, and it was prescribed in 51.5% of all cases in the first consultation. Of the patients who were on single medication therapy, only 34.2% made use of this drug. Captopril was the the most used drug (in 57% of cases), including as monotherapy (51.8%), followed by propranolol in 13% of cases. Drugs not included in the pharmacy of the health units were prescribed for 2.5% of patients treated. Other drugs were prescribed less frequently: methyldopa was prescribed for 1% of patients treated, furosemide and nifedipine for 4% and 8.5%, respectively.
Monotherapy was applied to most patients (57%). There were 32.5% of patients receiving two drugs, and 5% using three or more drugs.
In the analysis of compliance with the Curitiba MHD protocol, we found that, in the first consultation, in 54.7% of cases the treatment was not in accordance with the protocol, and in the second consultation, in 51.3% of cases there was non-compliance with the protocol.
In Curitiba, in 2004 the total number of hypertensive patients enrolled in the program of the SUS was 85,783 patients. In 2005, there was an increase of 16,405 registered patients. In that same year, there were 830,269 consultations, and in 2004, there were 746,927 consultations. Of all the drugs available in the pharmacy of the health units in 2004, 48.6% were anti-hypertensive (68,045,973 tablets) medications. In 2005, a total of 79,933,945 tablets of anti-hypertensive drugs were distributed to the population of SUS users6.
The measures developed for the control of hypertension and its complications take into account several factors such as changes in living habits, medical treatment and compliance. The hypertension protocol of the Curitiba MHD was created with the objective of providing a systematic approach to patient management, aiming at improving the efficiency and quality of health services. It brings innovation in the approach by introducing new concepts such as disease management and case management which, if adequately conducted by the professional teams, will certainly help in the organization of the work process and in the optimization of available resources. Added to this, the aim would be to follow the target population in their areas of coverage and monitor the achievement of goals agreed by the health teams with respect to hospitalizations due to HBP, laboratory tests ordered and scheduled follow-ups1.
Only one third of patients on treatment for hypertension achieve BP levels below 140/90 mmHg, which are the ranges recommended by the guidelines of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI)2. This occurs regardless of the fact that there are more than 70 anti-hypertensive drugs available and specific protocols for the disease. The physicians' lack of compliance with the protocols significantly affects this statistic2.
This study clearly shows that there is a disagreement between the treatment carried out in health units and the protocol of the Curitiba MHD, which was proposed as a method of comparison. Despite this evidence, we recognize the difficulty in conducting this comparison with effectiveness. We also observed that measuring the compliance with a protocol is not an easy task, because usually this is often done through inaccurate criteria. Therefore, new methods are being studied to assess compliance, because it is known that the introduction of a new protocol substantially alters the detection, risk assessment and treatment of hypertension10,11.
Laboratory tests are extremely important to search for other risk factors, eliminate the presence of secondary hypertension and show whether or not there is target-organ damage, which often is subclinical12. In this context, such laboratory tests are required and recommended by various protocols, and they have been adopted by the Curitiba MHD1. It is known that protocols based on cardiovascular risk are more efficient than those based only in blood pressure4. Despite their importance, we observed in this study that laboratory tests were ordered in 31.8% of consultations, and not all recommended tests were ordered, and the electrocardiogram was required in only one. In the absence of such data, it was not possible to calculate the number of undiagnosed patients with diabetes mellitus type II, renal failure and dyslipidemia. The control of high blood pressure has better cost-effectiveness in the reduction of macrovascular disease resulting from diabetes8.
The agreement rate in the first consultation between the drugs prescribed and those recommended by the protocol was only 45.3%. Similar results of poor compliance were found in the literature13. Grade and risk classifications in disagreement with the protocols result in inadequate treatment. Recent studies have shown that greater compliance with the recommendations of the medical protocols is beneficial, as it reduces the incidence of cardiovascular risks and renal complications, and reduces blood pressure levels. The recommendations in the existing protocols are based on scientific evidence of a significant reduction in morbidity and mortality resulting from hypertension14.
Although not the most frequently used, hydrochlorothiazide was prescribed for 51.5% of patients, showing good compliance in clinical practice. This result differs from other studies that show distrust on the part of physicians in the use of this drug as first choice15. For many years, beta-blockers have been routinely prescribed by most primary care physicians; however, according to recent studies, there was a breach of that tradition, because this class of drugs is not considered first-line antihypertensive drugs anymore7,16,17. In this study, we found that propranolol, a beta-blocker, was administered to 15% of the patients. It is often necessary to prescribe more than one drug to achieve blood pressure levels considered normal, and it appears that the practice was somewhat overlooked2. In this study, monotherapy was used in 57% of the cases.
Given the absence of some information for the classification of patients, the evaluation of this study was based on available data. Information such as smoking habit, history of stroke and associated cardiovascular and renal diseases was absent in almost all records, hindering the determination of an accurate classification and the prescription of a correct treatment. Thus, there was a disagreement with the protocol, which requires the evaluation of risk factors for a correct stratification of risk and grade classification of pacients1. The results evaluated showed little compliance with the protocol of the MHD, on diagnosis and classification of risk, and also on treatment of hypertension, because on average only 50% of the physicians followed the MHD recommendations.
The non-conformity between the clinical practice and the procedures recommended by the protocol of the Municipal Health Department of Curitiba was clearly shown both on grade and risk classification of hypertensive patients on treatment. Compliance with the protocol may be an important tool in the control of hypertension and may contribute to reduce morbidity and mortality from cardiovascular disease in the population.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
Mailing address: Ivan Maluf Junior Av. Silva Jardim, 2833, ap. 501 Agua Verde - 80240020 - Curitiba PR - Brazil E-mail:
Manuscript received November 13, 2008; revised manuscript received December 01, 2008; accepted May 25, 2009.