abc

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Arq. Bras. Cardiol.

0066-782X 1678-4170

Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC

São Paulo, SP, Brazil

sFr6wnqyvMLYZyJJg5vkhCQ

00013

S0066-782X2010000100013

S0066-782X(10)09400113

10.1590/S0066-782X2010000100013

Artigos Originais

Ausência de descenso noturno se associa a acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio

Vaz-de-Melo

Renan Oliveira

Toledo

Juan Carlos Yugar

Loureiro

Afonso Augusto Carvalho

Cipullo

José Paulo

Moreno Júnior

Heitor

Martin

José Fernando Vilela

São José do Rio Preto

São Paulo

Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto Hospital de Base Brazil

Campinas

São Paulo

Universidade Estadual de Campinas Brazil

01 2010

94 1 79 85 01 02 2009 15 10 2008 15 05 2009

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

FUNDAMENTO: A pressão arterial (PA) varia de acordo com o ciclo circadiano, apresentando quedas fisiológicas durante o sono (descenso noturno - DN). A ausência dessa queda se associa a maior incidência de lesões em órgãos-alvo. OBJETIVO: Analisar a prevalência de DN em indivíduos hipertensos, correlacionar DN aos níveis pressóricos, variáveis clínicas, fatores sociodemográficos e bioquímicos e associá-lo a eventos cardiovasculares (acidente vascular cerebral - AVC e infarto agudo do miocárdio - IAM). MÉTODOS: Foram avaliados 163 hipertensos, submetidos a monitorização ambulatorial da pressão arterial. DN foi definido como queda >10% da PA sistólica do período da vigília para o de sono. RESULTADOS: Os pacientes foram divididos em grupos dipper (D) e não dipper (ND). Não houve diferença significante entre os grupos quanto a idade, sexo, raça, tempo de hipertensão, glicemia, LDL-colesterol, colesterol total, triglicérides, escolaridade, tabagismo, história de diabetes. Grupo dipper apresentou PA superior a ND durante a vigília e inferior durante o sono. Grupo ND cursou com maior índice de massa corpórea (IMC) (p=0,0377), menor HDL-colesterol (p=0,0189) e maior pressão de pulso durante o sono (p=0,0025). História de AVC ou IAM foram mais frequentes em ND. À regressão logística, apenas a ausência de descenso noturno associou-se independentemente a AVC ou IAM. CONCLUSÃO: A ausência de DN associou-se de maneira independente às lesões em órgãos-alvo analisadas, o que demonstra a sua importância e reforça a necessidade de tratamento mais agressivo com objetivo de se atingir as metas pressóricas e, consequentemente, evitar o desenvolvimento de novos eventos cardiocerebrovasculares.

Monitorização ambulatorial da pressão arterial hipertensão acidente vascular cerebral infarto agudo do miocárdio

22 09 2010

ARTIGO ORIGINAL

HIPERTENSÃO ARTERIAL SITÊMATICA

Ausência de descenso noturno se associa a acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio

Renan Oliveira Vaz-de-Melo^I; Juan Carlos Yugar Toledo^I; Afonso Augusto Carvalho Loureiro^I; José Paulo Cipullo^I; Heitor Moreno Júnior^II; José Fernando Vilela Martin^I

^IFaculdade Estadual de Medicina de São José do Rio Preto - Hospital de Base, São José do Rio Preto, SP

^IIUniversidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP - Brasil

Correspondência

RESUMO

OBJETIVO: Analisar a prevalência de DN em indivíduos hipertensos, correlacionar DN aos níveis pressóricos, variáveis clínicas, fatores sociodemográficos e bioquímicos e associá-lo a eventos cardiovasculares (acidente vascular cerebral - AVC e infarto agudo do miocárdio - IAM).

MÉTODOS: Foram avaliados 163 hipertensos, submetidos a monitorização ambulatorial da pressão arterial. DN foi definido como queda >10% da PA sistólica do período da vigília para o de sono.

RESULTADOS: Os pacientes foram divididos em grupos dipper (D) e não dipper (ND). Não houve diferença significante entre os grupos quanto a idade, sexo, raça, tempo de hipertensão, glicemia, LDL-colesterol, colesterol total, triglicérides, escolaridade, tabagismo, história de diabetes. Grupo dipper apresentou PA superior a ND durante a vigília e inferior durante o sono. Grupo ND cursou com maior índice de massa corpórea (IMC) (p=0,0377), menor HDL-colesterol (p=0,0189) e maior pressão de pulso durante o sono (p=0,0025). História de AVC ou IAM foram mais frequentes em ND. À regressão logística, apenas a ausência de descenso noturno associou-se independentemente a AVC ou IAM.

CONCLUSÃO: A ausência de DN associou-se de maneira independente às lesões em órgãos-alvo analisadas, o que demonstra a sua importância e reforça a necessidade de tratamento mais agressivo com objetivo de se atingir as metas pressóricas e, consequentemente, evitar o desenvolvimento de novos eventos cardiocerebrovasculares.

Palavras-chave: Monitorização ambulatorial da pressão arterial, hipertensão, acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio.

Introdução

A pressão arterial (PA) varia conforme a interação entre fatores neuro-humorais, comportamentais e ambientais. Um dos exames complementares capazes de avaliar esse padrão pressórico no período de 24 horas é a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA), que permite o registro indireto e intermitente da PA, possibilitando o conhecimento do seu perfil de variação na vigília e no sono. De acordo com as diretrizes brasileiras sobre MAPA, hipertensão arterial sistêmica (HAS) se caracteriza por valores acima de 130/80 mmHg¹, na médica de 24 horas. Atualmente, existem evidências de que os valores obtidos pela MAPA prognosticam melhor os eventos cardiovasculares maiores, tais como o infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidente vascular cerebral (AVC), quando comparados aos valores de consultório^2-6.

Entre os parâmetros avaliados pela MAPA alguns merecem destaque. Em análise do Estudo Syst-Eur⁶, a variável que mostrou melhor correlação com os principais eventos cardiovasculares foi a PA sistólica no sono, seguida da PA sistólica de 24 horas e da PA sistólica de vigília. Outra variável que merece destaque é a queda pressórica que ocorre do período da vigília para o sono, denominada descenso noturno (DN). Em relação ao prognóstico vinculado a essa variável, cujo valor de normalidade é uma redução de pelo menos 10% da PA durante o sono em relação à vigília, sabe-se que existe uma correlação inversa da PA no sono e desfechos cardiovasculares, mesmo na presença de valores normais de média de pressão obtidos pela MAPA⁴.

Em razão da importância vinculada à aferição dos níveis pressóricos de 24 horas e o pior prognóstico cardiovascular representado pelos indivíduos com ausência do DN, este estudo teve como objetivos: analisar a prevalência de DN em indivíduos com HAS, correlacionar DN aos níveis pressóricos, variáveis clínicas, fatores sociodemográficos e bioquímicos e associá-lo a eventos cardiovasculares (acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio).

Métodos

Foram avaliados de forma transversal 163 indivíduos hipertensos acompanhados em ambulatório especializado, sendo posteriormente divididos em grupos com (dipper - D) e sem descenso noturno presente (não dipper - ND). Os pacientes apresentavam o diagnóstico de HAS há pelo menos três anos. Todos os indivíduos participantes do estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição.

Para análise das comorbidades foram investigados dados referentes à presença de diabete melito (DM), história de AVC, dislipidemia (DLP), fármacos em uso, índice de massa corpórea [IMC=kg/altura (m²)], escolaridade, sexo e outros fatores de risco ou informações necessárias obtidas do prontuário médico.

Foram considerados diabéticos aqueles pacientes que já apresentavam o diagnóstico, seja pela presença de no mínimo duas dosagens de glicemia de jejum > 126 mg/dL, seja por teste de tolerância oral a glicose (TOTG) alterado⁷. Pacientes que apresentaram TOTG na faixa de intolerância a glicose, isto é, glicemia de duas horas após uso de dextrosol entre 140 e 199 mg/dL, foram estudados no grupo de não diabéticos, mesmo estando em uso de metformina (três pacientes), recomendada para esses casos⁸. A análise dos episódios de AVC foi feita pela história clínica, presença de sequela e de eventos previamente notificados no prontuário médico. O diagnóstico de IAM se baseou na história clínica e foi confirmado por análise de prontuário médico mostrando alterações enzimáticas prévias (troponina e CKMB), alterações eletrocardiográficas sugestivas de isquemia coronariana e tratamento próprio para essa situação.

A DLP foi identificada pelas dosagens de colesterol total (CT), fração de colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL-c) e de triglicérides (TG) após jejum de 12 horas⁹. Foram adotados os seguintes valores de referência: CT<200 mg/dL, HDL-c > 40 mg/dL, fração de colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) <130 mg/dL e TG < 150 mg/dL. A fração LDL-c foi calculada utilizando-se a fórmula LDL-c = CT - HDL-c - TG/5 (para TG<400 mg/dL)¹⁰. Foram considerados dislipidêmicos indivíduos com alterações desses parâmetros e/ou aqueles em uso de inibidores da HMG-CoA redutase ou outros fármacos hipolipemiantes.

Os valores da pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) foram obtidos por meio da MAPA de 24 horas, sendo considerados para análise os valores médios obtidos no período de 24 horas (_m), vigília (_v) e sono (_s). A pressão de pulso (PP) foi calculada utilizando-se as médias de PAS e PAD durante os períodos analisados (24 horas, vigília e sono) pela fórmula PP = PAS - PAD. DN foi padronizado como queda >10% da PAS do período da vigília para o sono. Foram considerados valores normais < 130/80 durante 24 horas, < 135/85 durante a vigília e < 120/70 mmHg durante o sono¹.

Utilizou-se aparelho Spacelabs 90207 com software para programação do equipamento e emissão de relatórios. A instalação do equipamento ocorreu durante o período diurno, permanecendo o paciente com o aparelho por um período de 24 horas. O processo de monitorização foi realizado em dias representativos das atividades diárias dos pacientes. O aparelho foi programado para registrar medidas da PA de 15 em 15 minutos durante a vigília, e de 20 em 20 minutos durante o sono. Todos os participantes foram instruídos como parte do protocolo do exame a realizarem anotações das atividades diárias, horários das refeições, do despertar e do dormir, além do horário das medicações e presença de sintomas. Portanto, as definições dos períodos de vigília e do sono foram baseadas nos horários registrados pelos pacientes em seu diário.

O tamanho amostral calculado admitindo erro α em 1% para rejeitar a hipótese de nulidade foi 47. Para o estudo comparativo entre os grupos utilizou-se o programa GraphPad Instat 3.0, aplicando-se o teste exato de Fisher para as variáreis categóricas, e o teste de Mann-Whitney para as contínuas. O modelo de regressão logística multivariável foi aplicado para identificar variáveis estatisticamente diferentes entre os grupos na análise multivariável (IMC, HDL-c e PP_s) e significantemente relacionadas aos eventos cardiovasculares estudados. Foi admitido erro α de 5% com nível de significância P<0,05.

Resultados

O perfil geral da população estudada pode ser visto na tabela 1. A amostra foi composta por indivíduos com HAS de longa data, cujos valores médios de IMC, cintura abdominal, glicemia de jejum e média de PA de 24 horas estavam acima dos valores limites preconizados.

A casuística analisada foi composta de 163 indivíduos com média de idade de 60,6 ± 11,6 anos e tempo de conhecimento da HAS de 15,8 ± 10,8 anos. Após análise das MAPA, os indivíduos avaliados foram divididos em D (n=53 - pacientes com HAS e DN presente) e ND (n=110 - hipertensos sem DN). O grupo D foi composto por 29 mulheres e 24 homens, enquanto o ND foi composto por 62 mulheres e 48 homens. Os grupos não diferiram (P>0,05) quanto à média de idade dos indivíduos, tempo de HAS, escolaridade e cintura abdominal (Tabela 2). Em relação ao IMC, indivíduos com DN presente apresentaram menores médias quando comparados aos hipertensos sem DN (29,2 ± 5,0 x 30,9 ± 5,7, P=0,0377).

Pelos valores obtidos pela MAPA, observamos que o grupo dipper apresentou maiores níveis pressóricos que o não dipper durante a vigília tanto para PAS (141,6 ± 16,4 x 136,2 ± 17,0, P=0,0232) quanto para PAD (86,5 ± 10,4 x 80,6 ± 11,5, P=0,0003). Durante o período de sono, o grupo D apresentou médias menores quando comparado ao ND para PAS (122,1 ± 14,1 x 132,4 ± 17,9, P<0,0001) e PAD (70,2 ± 8,6 x 74,8 ± 11,3, P=0,0113). Por sua vez, os níveis pressóricos durante o período de 24 horas, embora tenham seguido uma mesma tendência de médias maiores no grupo D, apresentaram-se com diferença significante apenas para a PAD (82,5 ± 9,4 X 79,0 ± 11,5, P=0,0065), enquanto para PAS os valores não foram significantes (P>0,05). Quando analisada a PP de ambos os grupos, observamos que indivíduos do grupo D apresentaram menor PP durante o sono (51,9 ± 10,9 x 57,6 ± 13,5, P=0,0025) comparado ao grupo ND. Essa mesma relação não foi observada para a PP durante a vigília e no período de 24 horas.

A média de HDL-c foi maior em indivíduos com DN presente quando comparada à média dos indivíduos sem DN (57,4 ± 14,2 x 52,9 ± 14,8, P=0,0189). As médias de glicemia, CT, LDL-c e de TG não apresentaram diferença estatisticamente significante entre os dois grupos.

Após análise das variáveis qualitativas (Tabela 3), verificamos que os grupos não diferiram (P>0,05) quanto a sexo, cor, tabagismo (5,6% versus 6,4%), sedentarismo (58,5% versus 50,0%), história de IAM (1,9% versus 5,8%) em D e ND, respectivamente. Embora histórias de DM e de DLP não tenham apresentado valor P significante, ambas condições foram mais frequentes em indivíduos ND. Os grupos também não diferiram quanto ao uso dos principais anti-hipertensivos (diuréticos, inibidores da enzima conversora da angiotensina, bloqueador do receptor AT1 da angiotensina II, bloqueadores do canal de cálcio e betabloqueadores). Por sua vez, história de AVC (RR=1,16 IC95% 1,00-1,33), uso de estatinas (RR=1,36 IC95% 1,07-1,72), hipoglicemiantes (RR=1,27 IC95% 1,01-1,59) e presença de lesões em órgãos-alvo em associação (IAM ou AVC) (RR=1,19 IC95% 1,02-1,39) estiveram associados à ausência de DN.

Como os grupos diferiram em algumas características clínicas, foi realizada análise de regressão logística usando como variável dependente a presença de lesões em órgãos-alvo (AVC e IAM) e, como independentes, as variáveis clínicas, incluindo o descenso noturno. IMC, HDL-c e PP_s não constituíram fatores associados ao risco de AVC e IAM. Apenas a ausência do descenso noturno apresentou correlação independente com a presença das lesões em órgãos-alvo avaliadas (Tabela 4).

Discussão

No presente estudo houve uma prevalência alta de atenuação ou ausência do descenso noturno (67,5%). A atenuação do DN se associou à presença de outros fatores de risco cardiovascular (obesidade e menor HDL-c) e também a maior frequência de lesão em órgão-alvo. Estudos de prevalência de eventos cardiocerebrovasculares variam muito na literatura específica (Tabela 5), atingindo frequências de 37,5 a 64,2%^11-21 sob influência de diversos fatores, entre eles a definição dos períodos de sono e de vigília²².

Em nossa casuística, indivíduos com DN apresentaram médias pressóricas superiores aos sem DN durante a vigília e inferiores durante o sono. Entretanto, quando analisado o período de 24 horas, esse mesmo padrão de comportamento não foi observado. Esses achados, de forma geral, diferem dos encontrados na literatura^14-16,18,19.

Torun e cols.¹⁴, ao analisarem indivíduos hipertensos com níveis pressóricos semelhantes durante aferição ambulatorial e que nunca receberam tratamento, observaram que aqueles sem DN apresentavam maiores médias pressóricas sistólica e diastólica em 24 horas, maiores valores de PAS em vigília e de PAS e PAD durante o sono, quando comparados aos com DN presente. Os autores associaram esses achados a alta prevalência de lesões em órgãos-alvo nesse grupo, resultados semelhantes aos observados por Anan e cols.¹², que ressaltam a importância do método na investigação de pacientes hipertensos.

A PP parece ser um marcador independente da mortalidade cardiovascular, especialmente em indivíduos acima dos 50 anos com antecedente de infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral²³. A rigidez arterial e a reflexão da onda de pulso são os maiores determinantes da elevação da PP com o envelhecimento. Um aumento na rigidez arterial pode elevar o risco de evento coronariano por rápido retorno da onda de pulso refletida no final da sístole e o risco de evento cerebrovascular por modificação na parede das artérias e desenvolvimento de placas ateroscleróticas²⁴. Em nossa casuística, composta de indivíduos com média de idade superior a 60 anos, observou-se maior PP estatisticamente significante no grupo ND durante o sono (57,6 mmHg), sem significância estatística nos outros períodos. Segundo as IV Diretrizes Brasileiras de MAPA preconiza-se o valor de 53 mmHg para PP como limite superior da normalidade¹. Esse valor foi demonstrado inicialmente por Verdecchia e cols.²⁵, que, ao avaliarem mais de dois mil pacientes pela MAPA, encontraram maior risco para eventos cardiovasculares quando PP foi superior a 53 mmHg. No entanto, apesar do grupo ND ter maior PP, o modelo de regressão logística não evidenciou associação com eventos cardiovasculares no presente estudo.

Após análise dos fatores sociodemográficos, destacamos em nossa amostra ausência de associação entre DN e as variáveis estudadas (idade, tempo de HAS, escolaridade, cintura abdominal, gênero, raça, tabagismo e sedentarismo), achados confirmados por outros estudos^12,14,15,26. Outros pesquisadores observaram que indivíduos sem DN eram mais velhos^16,18,19 e que essa condição ocorria preferencialmente em indivíduos não brancos¹⁹. Em nosso estudo, o IMC foi maior em indivíduos sem DN (30,9 ± 5,7 x 29,2 ± 5,0, P=0,0377), fato também observado por Kotsis e cols.²⁷ em 3.216 pacientes sem tratamento anti-hipertensivo prévio. Esses autores mostraram relação direta entre maior IMC e maior média pressórica pela MAPA, e 55% dos indivíduos com peso normal (IMC normal) apresentavam DN, enquanto apenas 35% dos indivíduos obesos apresentavam essa condição (P<0,05). Outros, porém, não encontraram essa associação^12,14-16,19. Em nossa casuística, após análise de regressão logística, observamos que o IMC não se correlacionou a um maior risco de AVC ou IAM nos pacientes ND.

Após as dosagens bioquímicas constatamos que, com exceção de maiores níveis de HDL-c em indivíduos com DN, as demais variáveis não apresentavam significância estatística, achados semelhantes encontrados em outros estudos^15,16. Apesar do achado de HDL-c menor nos pacientes ND, esse não apresentou correlação com maior risco de lesões em órgãos-alvo. Alterações encontradas nos níveis de ácido úrico^14,16, creatinina sérica^16,18, glicemia^12,18 e triglicérides^15,16 em indivíduos sem DN dificultam a sua interpretação, tanto pela diferença entre as populações analisadas quanto pela influência medicamentosa que esses parâmetros bioquímicos recebem. Embora tenhamos encontrado uma maior frequência de diabéticos no grupo sem DN (38,2 versus 28,3%), esse valor não foi estatisticamente significante, o que se opõe aos achados de Björklund e cols.²⁸, que encontraram maior frequência de indivíduos sem DN numa subpopulação de diabéticos. A distribuição homogênea de diabetes entre os dois grupos estudados elimina possível fator de confusão, uma vez que a presença de diabetes poderia interferir no padrão de descenso noturno. O uso maior de hipoglicemiantes no grupo sem DN pode ser explicado pela presença de maior número de diabéticos, embora não houvesse diferença estatisticamente significante entre eles.

No presente estudo, história de AVC (P=0,046) e a associação IAM ou AVC (P=0,032) foram estatisticamente significantes em indivíduos sem DN. Possíveis razões para esses achados podem ser encontradas na própria história natural das lesões em órgãos-alvo dos hipertensos, isto é, hipertrofia ventricular esquerda, microalbuminúria, disfunção renal e doença cerebrovascular são mais prevalentes em indivíduos sem DN^1,14,18. Além disso, já está bem estabelecido que a ausência do DN é um importante fator de mortalidade^19,20. Ohkubo e cols.²⁹ avaliaram 1.542 indivíduos com idade superior a 40 anos e os acompanharam por cerca de 9,2 anos. Os autores encontraram uma relação linear entre descenso noturno da PA e mortalidade, e a cada 5% de redução na queda da PAS e PAD, o risco de mortalidade cardiovascular aumentava em 20%. Mesmo na presença de níveis pressóricos médios de 24 horas normais (<130/80 mmHg), a atenuação do descenso noturno da pressão arterial esteve associada a um aumento no risco de morte cardiovascular. Kario e cols.¹¹ acompanharam uma população japonesa composta por 575 indivíduos com idade >50 anos, dividindo-os em grupo conforme o descenso noturno da PAS. Após uma média de 41 meses, observaram que a incidência de AVC foi de 12% nos indivíduos com descenso noturno acentuado (>20%), 6,1% nos indivíduos com DN entre 10% e 20%, 7,6% nos indivíduos sem DN (>0% e <10%) e 22% naqueles com ascenso noturno da pressão arterial.

Os mecanismos responsáveis por essa variação anormal da pressão arterial permanecem desconhecidos, embora existam fortes evidências de um possível envolvimento de comprometimento no balanço autonômico, levando à hiperatividade simpática durante o período do sono, que pode alterar o ritmo circadiano, fato encontrado em pacientes com síndrome da apneia do sono³⁰. Além disso, outro fator que parece exercer influência sobre o fenômeno do DN é a ingestão de sódio³¹. Alguns estudos relataram que o DN estaria associado a uma reduzida excreção de sódio durante o período de vigília^32,33. Já Birkenhäger e van den Meiracker³⁴ observaram que uma baixa qualidade do sono, além de inatividade diária, representada por sedentarismo, poderiam explicar o fenômeno de ausência de DN.

Outro dado merecedor de destaque em nosso estudo é o fato de os valores pressóricos médios durante o período de vigília, sono e de 24 horas obtidos pela MAPA estarem acima dos limites recomendados pela nossa diretriz¹. Nesse caso, medidas como adoção de um tratamento mais rigoroso e a modificação do horário de administração dos medicamentos poderiam contribuir para melhorar o perfil pressórico desses indivíduos e, conseqüentemente, mudar o padrão de DN³⁵.

Esse conceito prévio de que a ausência de DN estaria relacionada a um pior desfecho cardiocerebrovascular possui, entretanto, exceções e existem grupos nos quais a influência dessa variável merece maiores esclarecimentos, como no caso de indivíduos com história prévia de doença cerebrovascular. Nakamura e cols.³⁶ acompanharam indivíduos com história prévia de AVC e observaram que a taxa de recorrência de evento isquêmico era maior em indivíduos com DN e em tratamento anti-hipertensivo. Além disso, a frequência de novos eventos foi maior em hipertensos tratados e com DN do que naqueles sem descenso noturno. Nesse caso, em especial, embora o controle dos níveis pressóricos seja uma medida eficaz para a prevenção de novos eventos³⁷, uma agressiva terapia anti-hipertensiva pode colaborar para uma hipoperfusão cerebral e, consequentemente, agravar o processo isquêmico, contribuindo até mesmo para o desenvolvimento de déficit cognitivo³⁸. Isso poderia ocorrer pela interação entre excessiva redução pressórica durante o sono aliada ao efeito dos anti-hipertensivos, o que acarretaria isquemia cerebral e infarto dessa região.

A principal limitação do nosso estudo foi de que os pacientes estudados foram divididos em grupos com e sem DN baseados em apenas uma MAPA de 24 horas. Embora alguns estudos afirmem que a classificação baseada unicamente em um exame não seja confiável, com a realização do diário de atividades pelo paciente foi possível excluir aqueles com distúrbios do sono decorrentes do exame, assim eliminando possíveis vieses. Outro fator não menos importante é a fixação do horário e definição do período de vigília e sono, fato que foi contornado pela padronização desses períodos com base nos horários definidos pelos pacientes em seu diário. Outra limitação que deve ser referida foi a não observância quanto à presença da síndrome da apneia do sono, que poderia ter influenciado diretamente a ausência do DN^39,40. No entanto, pacientes com relatos de distúrbios do sono em seus diários foram excluídos.

Tendo em vista o alto risco cardiovascular e a associação de fatores de risco em pacientes com ausência de descenso noturno, justifica-se controle estrito desses fatores nesse grupo pela potencialidade de reversão de risco. Embora ainda não se tenha nada de concreto em relação ao tratamento medicamentoso baseado no perfil de DN, medidas como melhora da qualidade do sono, diminuição da ingestão de sódio e melhor controle pressórico são fundamentais para que o risco cardiovascular decorrente da ausência do DN seja minimizado, contribuindo para uma melhor qualidade de vida e diminuição da morbidade e mortalidade decorrentes da HAS.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Correspondência:

Renan Oliveira Vaz de Melo

Rua Professor Enjolrras Vampré, 201

44 Bloco 3 Vila Santa Cândida

15091-290 - São José do Rio Preto, SP - Brasil

E-mail:

renanovmelo@gmail.com

Artigo recebido em 15/10/08; revisado recebido em 01/02/09; aceito em 15/05/09.

1. Sociedade Brasileira de Cardiologia. IV Diretriz para uso da monitorização ambulatorial da pressão arterial - II Diretriz para uso da monitorização residencial da pressão arterial IV MAPA / II MRPA. Arq Bras Cardiol. 2005; 85 (supl. 2): 1-18.

IV Diretriz para uso da monitorização ambulatorial da pressão arterial - II Diretriz para uso da monitorização residencial da pressão arterial IV MAPA / II MRPA

Arq Bras Cardiol 2005 1 18 85

2. Clement DL, De Buvzere ML, De Bacquer DA, de Leeuw PW, Duprez DA, Fagard RH, et al. Office versus Ambulatory Pressure Study Investigators. Prognostic value of ambulatory blood-pressure recordings in patients with treated hypertension. N Eng J Med. 2003; 348 (24): 2407-15.

Office versus Ambulatory Pressure Study Investigators: Prognostic value of ambulatory blood-pressure recordings in patients with treated hypertension

N Eng J Med 2003 2407 15 24 348

Clement

De Buvzere

De Bacquer

de Leeuw

Duprez

Fagard

3. Dolan E, Stanton A, Thijs L, Hinedi K, Atkins N, McClory S, et al. Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement in predicting mortality: the Dublin Outcome Study. Hypertension. 2005; 46 (1): 156-61.

Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement in predicting mortality: the Dublin Outcome Study

Hypertension 2005 156 61 1 46

Dolan

Stanton

Thijs

Hinedi

Atkins

McClory

4. Ben-Dov IZ, Kark JD, Ben-Ishay D, Mekler J, Ben-Arie L, Bursztyn M. Predictors of all-cause mortality in clinical ambulatory monitoring: unique aspects of blood pressure during sleep. Hypertension. 2007; 49 (6): 1235-41.

Predictors of all-cause mortality in clinical ambulatory monitoring: unique aspects of blood pressure during sleep

Hypertension 2007 1235 41 6 49

Ben-Dov

Kark

Ben-Ishay

Mekler

Ben-Arie

Bursztyn

5. Giorgi DMA. Monitorização ambulatorial da pressão arterial como método de avaliação do prognóstico em hipertensão arterial. Arq Bras Cardiol. 1996; 67 (2): 145-8.

Monitorização ambulatorial da pressão arterial como método de avaliação do prognóstico em hipertensão arterial

Arq Bras Cardiol 1996 145 8 2 67

Giorgi

DMA

6. Staessen JA, Thijs L, Fagard R, O'Brien ET, Clement D, de Leeuw PW, et al. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. JAMA. 1999; 282 (6): 539-46.

Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension: Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators

JAMA 1999 539 46 6 282

Staessen

Thijs

Fagard

O'Brien

Clement

de Leeuw

7. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2004; 27 (Suppl. 1): S5-S10.

Diagnosis and classification of Diabetes Mellitus

Diabetes Care 2004 S5 S10 27

8. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Eng J Med. 2002; 346 (6): 393-403.

Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin

N Eng J Med 2002 393 403 6 346

Knowler

Barrett-Connor

Fowler

Hamman

Lachin

Walker

9. Sociedade Brasileira de Cardiologia. IV Diretriz brasileira sobre dislipidemias e prevenção da doença aterosclerótica. Arq Bras Cardiol. 2007; 88 (supl. 1): 2-19.

IV Diretriz brasileira sobre dislipidemias e prevenção da doença aterosclerótica

Arq Bras Cardiol 2007 2 19 88

10. Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DS. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ultracentrifuge. Clin Chem. 1972; 18 (6): 499-502.

Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ultracentrifuge

Clin Chem 1972 499 502 6 18

Friedewald

Levy

Fredrickson

11. Kario K, Pickering TG, Matsuo T, Hoshide S, Schwartz JE, Shimada K. Stroke prognosis and abnormal nocturnal blood pressure falls in older hypertensives. Hypertension. 2001; 38 (4): 852-7.

Stroke prognosis and abnormal nocturnal blood pressure falls in older hypertensives

Hypertension 2001 852 7 4 38

Kario

Pickering

Matsuo

Hoshide

Schwartz

Shimada

12. Anan F, Takahashi N, Ooie T, Yufu K, Saikawa T, Yoshimatsu H. Role of insulin resistance in nondipper essential hypertensive patients. Hypertens Res. 2003; 26 (9): 669-76.

Role of insulin resistance in nondipper essential hypertensive patients

Hypertens Res 2003 669 76 9 26

Anan

Takahashi

Ooie

Yufu

Saikawa

Yoshimatsu

13. Del Compare ME, D'Agostino D, Ferraris JR, Boldrini G, Waisman G, Krmar RT. Twenty-four hour ambulatory blood pressure profiles in liver transplant recipients. Pediatr Transplant. 2004; 8 (5): 496-501.

Twenty-four hour ambulatory blood pressure profiles in liver transplant recipients

Pediatr Transplant 2004 496 501 5 8

Del Compare

D'Agostino

Ferraris

Boldrini

Waisman

Krmar

14. Torun D, Sezer S, Arat Z, Pelit A, Yigit F, Ozdemir FN. The frequency of combined target organ damage and the beneficial effect of ambulatory blood pressure monitoring in never treated mild-to-moderate hypertensive patients. Int Heart J. 2005; 46 (6): 1073-82.

The frequency of combined target organ damage and the beneficial effect of ambulatory blood pressure monitoring in never treated mild-to-moderate hypertensive patients

Int Heart J 2005 1073 82 6 46

Torun

Sezer

Arat

Pelit

Yigit

Ozdemir

15. Davidson MB, Vidt DG, Hoogwerf BJ, Brotman DJ. Relation of diurnal blood pressure variation and triglyceride-to-high-density lipoprotein cholesterol ratio in patients without diabetes mellitus. Am J Cardiol. 2005; 95 (1): 123-6.

Relation of diurnal blood pressure variation and triglyceride-to-high-density lipoprotein cholesterol ratio in patients without diabetes mellitus

Am J Cardiol 2005 123 6 1 95

Davidson

Vidt

Hoogwerf

Brotman

16. Davidson MB, Hix JK, Vidt DG, Brotman DJ. Association of impaired diurnal blood pressure variation with a subsequent decline in glomerular filtration rate. Arch Intern Med. 2006; 166 (8): 846-52.

Association of impaired diurnal blood pressure variation with a subsequent decline in glomerular filtration rate

Arch Intern Med 2006 846 52 8 166

Davidson

Hix

Vidt

Brotman

17. Jerrard-Dunne P, Mahmud A, Feely J. Circadian blood pressure variation: relationship between dipper status and measures of arterial stiffness. J Hypertens. 2007; 25 (6): 1233-9.

Circadian blood pressure variation: relationship between dipper status and measures of arterial stiffness

J Hypertens 2007 1233 9 6 25

Jerrard-Dunne

Mahmud

Feely

18. Muxfeldt ES, Salles GF. Pulse pressure or dipping pattern: which one is a better cardiovascular risk marker in resistant hypertension? J Hypertens. 2008; 26 (5): 878-84.

Pulse pressure or dipping pattern: which one is a better cardiovascular risk marker in resistant hypertension?

J Hypertens 2008 878 84 5 26

Muxfeldt

Salles

19. Brotman DJ, Davidson MB, Boumitri M, Vidt DG. Impaired diurnal blood pressure variation and all-cause mortality. Am J Hypertens. 2008; 21 (1): 92-7.

Impaired diurnal blood pressure variation and all-cause mortality

Am J Hypertens 2008 92 7 1 21

Brotman

Davidson

Boumitri

Vidt

20. Ortega KC, Mion Jr D. Qual o melhor determinante do prognóstico pela monitorização ambulatorial da pressão arterial: ausência de descenso da pressão durante o sono ou elevação rápida da pressão pela manhã? Arq Bras Cardiol. 2005; 85 (3): 208-9.

Qual o melhor determinante do prognóstico pela monitorização ambulatorial da pressão arterial: ausência de descenso da pressão durante o sono ou elevação rápida da pressão pela manhã?

Arq Bras Cardiol 2005 208 9 3 85

Ortega

Mion Jr

21. Shinohata R, Nakatsu T, Yuki Y, Nishitani A, Mishima K, Toyonaga S, et al. Association of augmentation index of radial pressure wave form with diurnal variation pattern of blood pressure in untreated patients with essential hypertension. J Hypertens. 2008; 26 (3): 535-43.

Association of augmentation index of radial pressure wave form with diurnal variation pattern of blood pressure in untreated patients with essential hypertension

J Hypertens 2008 535 43 3 26

Shinohata

Nakatsu

Yuki

Nishitani

Mishima

Toyonaga

22. Henskens LH, Kroon AA, van Oostenbrugge RJ, Haest RJ, Lodder J, de Leeuw PW. Different classifications of nocturnal blood pressure dipping affect the prevalence of dippers and nondippers and the relation with target-organ damage. J Hypertens. 2008; 26 (4): 691-8.

Different classifications of nocturnal blood pressure dipping affect the prevalence of dippers and nondippers and the relation with target-organ damage

J Hypertens 2008 691 8 4 26

Henskens

Kroon

van Oostenbrugge

Haest

Lodder

de Leeuw

23. Safar ME. Systolic blood pressure, pulse pressure and arterial stiffness as cardiovascular risk factors. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2001; 10: 257-61.

Systolic blood pressure, pulse pressure and arterial stiffness as cardiovascular risk factors

Curr Opin Nephrol Hypertens 2001 257 61 10

Safar

24. Laurent S, Cockcroft J, Van Bortel L, Boutouyrie P, Giannattasio C, Hayoz D, et al. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications. Eur Heart J. 2006; 27: 2588-605.

Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications

Eur Heart J 2006 2588 605 27

Laurent

Cockcroft

Van Bortel

Boutouyrie

Giannattasio

Hayoz

25. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Pede S, Porcellati C. Ambulatory pulse pressure: a patent predictor of total cardiovascular risk in hypertension. Hypertension. 1998; 32: 983-8.

Ambulatory pulse pressure: a patent predictor of total cardiovascular risk in hypertension

Hypertension 1998 983 8 32

Verdecchia

Schillaci

Borgioni

Ciucci

Pede

Porcellati

26. Morillo MG, Amato MC, Cendon Filha SP. Twenty-four hour blood pressure record for smokers and nonsmokers. Arq Bras Cardiol. 2006; 87 (4): 504-11.

Twenty-four hour blood pressure record for smokers and nonsmokers

Arq Bras Cardiol 2006 504 11 4 87

Morillo

Amato

Cendon Filha

27. Kotsis V, Stabouli S, Bouldin M, Low A, Toumanidis S, Zakopoulos N. Impact of obesity on 24-hour ambulatory blood pressure and hypertension. Hypertension. 2005; 45 (4): 602-7.

Impact of obesity on 24-hour ambulatory blood pressure and hypertension

Hypertension 2005 602 7 4 45

Kotsis

Stabouli

Bouldin

Low

Toumanidis

Zakopoulos

28. Björklund K, Lind L, Andrén B, Lithell H. The majority of nondipping men do not have increased cardiovascular risk: a population-based study. J Hypertens. 2002; 20 (8): 1501-6.

The majority of nondipping men do not have increased cardiovascular risk: a population-based study

J Hypertens 2002 1501 6 8 20

Björklund

Lind

Andrén

Lithell

29. Ohkubo T, Hozawa A, Yamaguchi J, Kikuya M, Ohmori K, Michimata M, et al. Prognostic significance of the nocturnal decline in blood pressure in individuals with and without high 24-h blood pressure: the Ohasama study. J Hypertens. 2002; 20 (11): 2183-9.

Prognostic significance of the nocturnal decline in blood pressure in individuals with and without high 24-h blood pressure: the Ohasama study

J Hypertens 2002 2183 9 11 20

Ohkubo

Hozawa

Yamaguchi

Kikuya

Ohmori

Michimata

30. Dimsdale JE, Coy T, Ancoli-Israel S, Mills P, Clausen J, Ziegler MG. Sympathetic nervous system alterations in sleep apnea: the relative importance of respiratory disturbance, hypoxia, and sleep quality. Chest. 1997; 111: 639-42.

Sympathetic nervous system alterations in sleep apnea: the relative importance of respiratory disturbance, hypoxia, and sleep quality

Chest 1997 639 42 111

Dimsdale

Coy

Ancoli-Israel

Mills

Clausen

Ziegler

31. Hoshide S, Kario K. Determinants of nondipping in nocturnal blood pressure and specific nonpharmacological treatments for nocturnal hypertension. Am J Hypertens. 2008; 21 (9): 968.

Determinants of nondipping in nocturnal blood pressure and specific nonpharmacological treatments for nocturnal hypertension

Am J Hypertens 2008 968 9 21

Hoshide

Kario

32. Fujii T, Uzu T, Nishimura M, Takeji M, Kuroda S, Nakamura S, et al. Circadian rhythm of natriuresis is disturbed in nondipper type of essential hypertension. Am J Kidney Dis. 1999; 33 (1): 29-35.

Circadian rhythm of natriuresis is disturbed in nondipper type of essential hypertension

Am J Kidney Dis 1999 29 35 1 33

Fujii

Uzu

Nishimura

Takeji

Kuroda

Nakamura

33. Kimura G. Kidney and circadian blood pressure rhythm. Hypertension. 2008; 51 (4): 827-8.

Kidney and circadian blood pressure rhythm

Hypertension 2008 827 8 4 51

Kimura

34. Birkenhäger AM, van den Meiracker AH. Causes and consequences of a non-dipping blood pressure profile. Neth J Med. 2007; 65 (4): 127-31.

Causes and consequences of a non-dipping blood pressure profile

Neth J Med 2007 127 31 4 65

Birkenhäger

van den Meiracker

35. Peixoto AJ, White WB. Circadian blood pressure: clinical implications based on the pathophysiology of its variability. Kidney Int. 2007; 71 (9): 855-60.

Circadian blood pressure: clinical implications based on the pathophysiology of its variability

Kidney Int 2007 855 60 9 71

Peixoto

White

36. Nakamura K, Oita J, Yamaguchi T. Nocturnal blood pressure dip in stroke survivors: a pilot study. Stroke. 1995; 26 (8): 1373-8.

Nocturnal blood pressure dip in stroke survivors: a pilot study

Stroke 1995 1373 8 8 26

Nakamura

Oita

Yamaguchi

37. Rashid P, Leonardi-Bee J, Bath P. Blood pressure reduction and secondary prevention of stroke and other vascular events: a systematic review. Stroke. 2003; 34 (11): 2741-8.

Blood pressure reduction and secondary prevention of stroke and other vascular events: a systematic review

Stroke 2003 2741 8 11 34

Rashid

Leonardi-Bee

Bath

38. Birns J, Markus H, Kalra L. Blood pressure reduction for vascular risk: is there a price to be paid? Stroke. 2005; 36 (6): 1308-13.

Blood pressure reduction for vascular risk: is there a price to be paid?

Stroke 2005 1308 13 6 36

Birns

Markus

Kalra

39. Pedullà M, Silvestri R, Lasco A, Mento G, Lanuzza B, Sofia L, et al. Sleep structure in essential hypertensive patients: differences between dippers and non-dippers. Blood Press. 1995; 4 (4): 232-7.

Sleep structure in essential hypertensive patients: differences between dippers and non-dippers

Blood Press 1995 232 7 4 4

Pedullà

Silvestri

Lasco

Mento

Lanuzza

Sofia

40. Loredo JS, Ancoli-Israel S, Dimsdale JE. Sleep quality and blood pressure dipping in Obstructive sleep apnea. Am J Hypertens. 2001; 14 (9): 887-92.

Sleep quality and blood pressure dipping in Obstructive sleep apnea

Am J Hypertens 2001 887 92 9 14

Loredo

Ancoli-Israel

Dimsdale

Original Articles

Absence of nocturnal dipping is associated with stroke and myocardium infarction

BACKGROUND: The arterial hypertension varies in according to the circadian cycle, presenting physiologic fall of blood pressure (BP) during sleep (dipping). The absence of this fall or its increase associates to higher incidence of target-organ damages. OBJECTIVE: To analyze the prevalence of dipping in hypertensive individuals, to correlate dipping to the blood pressure levels, clinic, and socio-demographic factors, and biochemical characteristics and to associate it cardiovascular events (stroke and myocardial infarction). METHODS: Hypertensive individuals were submitted to the ambulatory blood pressure monitoring. Presence of dipper was defined as fall >10% of the systolic BP of the day for sleep. RESULTS: 163 evaluated patients were divided in dippers (D, n=53) and nondippers (ND, n=110). Between the groups there was not significant difference to the age, sex, race, time of hypertension, glycemia, LDL-cholesterol, total cholesterol, triglycerides, schooling, smoking, and history of diabetes. D presented BP higher than the ND during the day and lower during sleep. ND had higher body mass index (BMI) (p=0.0377), lower level of HDL-cholesterol (p=0.0189), and higher pulse pressure during sleep (p=0.0025). History of stroke alone (p=0,046) and combined with myocardial infarction (p=0.032) were more frequent in nondippers individuals. In the logistic regression, only ND was associated independently with stroke or myocardial infarction. CONCLUSION: ND was associated in an independent way with the target-organ damages analyzed, what demonstrates its importance and strengthens the necessity of more aggressive treatment with objective to reach BP goals e, consequently, to prevent the development of new cardiologic and cerebrovascular events.

blood pressure monitoring ambulatory hypertension stroke myocardial infarction

ORIGINAL ARTICLE

Absence of nocturnal dipping is associated with stroke and myocardium infarction

Renan Oliveira Vaz de Melo^I; Juan Carlos Yugar Toledo^I; Afonso Augusto Carvalho Loureiro^I; José Paulo Cipullo^I; Heitor Moreno Júnior^II; José Fernando Vilela Martin^I

^IFaculdade Estadual de Medicina de São José do Rio Preto - Hospital de Base, São José do Rio Preto, SP

^IIUniversidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP - Brazil

Mailing address

ABSTRACT

OBJECTIVE: To analyze the prevalence of dipping in hypertensive individuals, to correlate dipping to the blood pressure levels, clinic, and socio-demographic factors, and biochemical characteristics and to associate it cardiovascular events (stroke and myocardial infarction).

METHODS: Hypertensive individuals were submitted to the ambulatory blood pressure monitoring. Presence of dipper was defined as fall >10% of the systolic BP of the day for sleep.

RESULTS: 163 evaluated patients were divided in dippers (D, n=53) and nondippers (ND, n=110). Between the groups there was not significant difference to the age, sex, race, time of hypertension, glycemia, LDL-cholesterol, total cholesterol, triglycerides, schooling, smoking, and history of diabetes. D presented BP higher than the ND during the day and lower during sleep. ND had higher body mass index (BMI) (p=0.0377), lower level of HDL-cholesterol (p=0.0189), and higher pulse pressure during sleep (p=0.0025). History of stroke alone (p=0,046) and combined with myocardial infarction (p=0.032) were more frequent in nondippers individuals. In the logistic regression, only ND was associated independently with stroke or myocardial infarction.

CONCLUSION: ND was associated in an independent way with the target-organ damages analyzed, what demonstrates its importance and strengthens the necessity of more aggressive treatment with objective to reach BP goals e, consequently, to prevent the development of new cardiologic and cerebrovascular events.

Key-Words: blood pressure monitoring, ambulatory; hypertension; stroke; myocardial infarction.

Introduction

Blood pressure (BP) varies according to the interaction between neural-humoral, behavioral and environmental factors. One of the complementary exams capable of assessing this pressure pattern in a 24-hour period is the ambulatorial blood pressure monitoring (ABPM), which allows the indirect and intermittent register of BP, thus enabling the understanding of its variation profile at vigil and sleep periods. According to the Brazilian guidelines on ABPM, systemic arterial hypertension (SAH) is characterized by values superior to 130/80 mmHg¹ during 24-hour period. Nowadays, there is evidence that the values obtained by ABPM prognosticate better the most significant cardiovascular events, such as myocardium infarction and stroke, in comparison to the values found in consultation rooms^2-6.

Among the parameters assessed by ABPM, some deserve to be emphasized. In analysis of the Syst-Eur study⁶, the variable which showed better correlation to the main cardiovascular events was systolic blood pressure during sleep, followed by 24-hour and vigil systolic blood pressure. Another variable that deserves to be emphasized is the pressure drop which occurs in the vigil to sleep period, called nocturnal dipping (ND). With regard to the prognostic bound to this variable, whose normality value is a minimum 10% reduction of BP during sleep period in relation to vigil, it is known that there is an inverse correlation of BP during sleep and cardiovascular outcomes, even in the presence of normal mean values of pressure obtained by ABPM⁴.

On account of the importance bounded to the gauging of 24-hour pressure levels and the worse cardiovascular prognosis represented by the individual without ND, this study had the following objectives: to assess the prevalence of ND among individuals with SAH, to correlate ND to pressure levels, clinical variables, sociodemographic and biochemical factors and to associate them with cardiovascular events (stroke and myocardium infarction).

Methods

A group of 163 hypertensive individuals, followed-up in a specialty ambulatory, were assessed and, later on, divided into groups with and without nocturnal dipping (dipper and non-dipper). The patients presented SAH diagnosis for at least three years. All participants signed the informed consent, which was previously approved by the Ethics Committee of the institution.

For the assessment of comorbidities, data regarding the presence of diabetes mellitus (DM), history of stroke, dislipidemia (DLP), medicines in usage, body mass index [IMC=kg/height (m²)], school degree, sex and other risk factors or necessary information obtained from the medical record were investigated.

The patients who already presented diagnosis were considered diabetic individuals due to the presence of at least two fast glycemia dosages > 126 mg/dL or to altered glucose oral tolerance test (OGTT)⁷. Patients who had OGTT in the range of glucose intolerance, that is, glycemia of two hours after taking dextrosol with values between 140 and 199 mg/dL, were studied in the non-diabetic group, even when under treatment with metformin (three patients), which is recommended for such cases⁸. Analysis of stroke episodes was carried out based on clinical history, presence of sequel and events previously identified in the medical record. MI diagnosis was based on clinical history and confirmed by analysis of medical records that showed previous enzymatic alterations (troponin and CK-MB), electrocardiographic alterations suggestive of coronary ischemia and proper treatment for this situation.

DLP was identified by total cholesterol dosages (TC), high-density lipoprotein cholesterol fraction (HDL-c) and triglycerides (TG) after 12-hour fasting⁹. The following reference values were adopted: TC<200 mg/dL, HDL-c > 40 mg/dL, low-density lipoprotein cholesterol fraction (LDL-c) <130 mg/dL and TG < 150 mg/dL. LDL-c fraction was calculated by means of the formula: LDL-c = TC - HDL-c - TG/5 (for TG<400 mg/dL)¹⁰. Individuals with alterations in the aforementioned parameters and/or those who were under treatment with HMG-CoA redutase inhibitors or other hypolipemic medicines were considered as patients with dislipidemia.

The values of systolic (SBP) and diastolic blood pressure (DBP) were obtained from 24-hour ABPM, as mean values obtained in 24 hours (_m), vigil (_v) and sleep (_s) periods were considered in the analysis. Pulse pressure (PP) was calculated with the mean values of SBP and DBP during the assessed periods (24 hours, vigil and sleep) in the formula PP = SBP - DBP. ND was standardized as drop >10% of SBP in the period of vigil to sleep. The values of < 130/80 within 24 hours, < 135/85 during vigil and < 120/70 mmHg during sleep were considered normal¹.

Spacelabs 90207 with its software for equipment programming and written reports emission was used. The installation of the equipment was made during the day, and the patient remained with it for a 24-hour period. The process of monitoring was carried out in dais that represented the patients' daily activities. The equipment was programmed to register BP measurements every 15 minutes during vigil and every 20 minutes during sleep. All participants were instructed as part of the exam protocol and registered their daily activities, meal, waking up and sleeping timetables, besides medications horary and presence of symptoms. Therefore, the definitions of vigil and sleep periods were based on the patients' timetables.

The calculated size of the sample, admitting α deviation of 1% as to reject the hypothesis of nullity, was 47. For the comparison between groups, the software GraphPad Instat 3.0 was used, and the Fisher's Exact test and Mann-Whitney test were applied for categorical and continuum variables, respectively. The multivariate logistic regression model was applied as to identify variables from the multivariate analysis that were statistically significant between groups (BMI, HDL-c and PP_s) and significantly associated with the studied cardiovascular events. The deviation of α at 5% with level of significance of p<0.05 was adopted.

Results

The general profile of the studied population may be observed on Table 1. The sample was composed by individuals with longtime-diagnosed SAH, whose values of BMI, waist circumference, fast glycemia and mean 24-hour BP were superior to the established limit values.

The studied casuistry consisted of 163 individuals with mean age of 60.6 ± 11.6 years old and time of SAH diagnosis of 15.8 ± 10.8 years. After ABPM analysis, the studied individuals were divided in Dipper (n=53, patients with SAH and present ND) and Non-dipper (n=110, hypertensive individuals without ND). Dipper Group was composed of 29 women and 24 men, while Non-dipper Group comprised 62 women and 48 men. Groups did not differ (p>0.05) with regard to individuals' mean age, SAH time, school degree and waist circumference (Table 2). With regard to BMI, ND individuals presented lower mean values in comparison to hypertensive patients without ND (29.2 ± 5.0 x 30.9 ± 5.7, p=0.0377).

Based on ABPM, it was observed that Dipper Group presented pressure levels higher than those of Non-dipper Groups during vigil period for SBP (141.6 ± 16.4 x 136.2 ± 17.0, p=0.0232) and for DBP (86.5 ± 10.4 x 80.6 ± 11.5, p=0.0003). During sleep period, Dipper Groups presented mean values lower than those of Non-dipper Group for SBP (122.1 ± 14.1 x 132.4 ± 17.9, p=0.0001) and DBP (70.2 ± 8.6 x 74.8 ± 11.3, p=0.0113). Though pressure levels during 24-hour period followed a tendency of higher mean values in Dipper Group, they presented significant differences only for DBP (82.5 ± 9.4 x 79.0 ± 11.5, p=0.0065), while values for SBP were not significant (p>0.05). When PP of both groups was analyzed, we observed that the individuals from Dipper Group presented lower PP during sleep (51.9 ± 10.9 x 57.6 ± 13.5, p=0.0025) in comparison to Non-dipper Group. Such relation was not observed for PP during vigil and within the 24-hour period.

Mean HDL-c was higher in patients with ND in comparison to the mean of individuals without it (57.4 ± 14.2 x 52.9 ± 14.8, p=0.0189). Mean glycemia, TC, LDL-c and TG did not present statistically significant differences between groups.

After analyzing qualitative variables (Table 3), we verified that groups did not differ (p>0.05) with regard to sex, skin color, smoking (5.6 versus 6.4%), sedentarism (58.5 versus 50.0%), MI history (1.9 versus 5.8%) in Dipper and Non-dipper Groups, respectively. Though DM and DLP histories have not presented significant p-value, both conditions were more frequent in ND individuals. Groups did not differ either regarding the main anti-hypertensive medications (diuretic, angiotensin-converting enzyme inhibitor, AT1 angiotensin II receptor blocker, calcium channel blockers and beta blockers). Stroke history (RR=1.16 95%CI 1.00-1.33), statin usage (RR=1.36 95%CI 1.07-1.72), hypoglycemiant (RR=1.27 95%CI 1.01-1.59) and associate lesions in target-organs (MI or stroke) (RR=1.19 95%CI 1.02-1.39) were related to ND absence.

As groups differed in some clinical characteristics, the logistic regression analysis was carried out as we used the presence of lesions in target-organs as dependent variable (stroke and MI) and as independent variables all clinical variables, including nocturnal dipping. BMI, HDL-c and PP_s did not constitute factors associated with stroke and MI risk. Only absence of nocturnal dipping presented independent correlation to the presence of assessed lesions in target-organs (Table 4).

Discussion

In the present study, there was a high prevalence of attenuation or absence of nocturnal dipping (67.5%). ND attenuation was associated with the presence of other cardiovascular risk factors (obesity and lower HDL-c) and also with a higher frequency of lesion in target-organ. Studies on the prevalence of cardiovascular and cerebral events varies greatly in the specific literature (Table 5), reaching a frequency of 37.5 to 64.2%^11-21 under several factors' influence, like the definition of sleep and vigil periods²².

In our sample, ND individuals presented mean pressure superior to those presented by individuals without ND during vigil and inferior during sleep. However, when the 24-hour period was assessed, this behavior pattern was not observed. These findings, in general, differ from those found in literature^14-16,18,19.

Torun et al¹⁴, after analyzing hypertensive patients with similar pressure levels during ambulatorial gauging and that never received treatment, observed that patients without ND presented higher mean systolic and diastolic pressures within 24 hours, higher SBP values in vigil and higher SBP and DBP values during sleep in comparison to patients with ND. The authors associated these findings with the high prevalence of lesions in target-organs in the mentioned group, a result which is similar to those observed by Anan et al¹², who emphasized the importance of the method chosen for the investigation of hypertensive patients.

PP seems to be an independent marker of cardiovascular mortality, mainly among individuals older than 50 years old and with history of myocardium infarction, cardiac insufficiency and stroke²³. The arterial rigidity and the reflection of pulse wave are the greatest determinant factors for PP elevation due to aging. An increase in the arterial rigidity may also elevate the risk for coronary events due to rapid return of pulse wave reflected at the end of systole and the risk for cerebrovascular events due to a modification in the arteries' walls and development of atherosclerotic plaques²⁴. In our sample, composed by individuals with mean age superior to 60 years old, we observed higher statistically significant PP in Non-dipper Group during sleep (57.6 mmHg), but no statistical significance in the other periods. According to the IV Brazilian directive for ABPM, the value of 53 mmHg is praised for PP as a limit which is superior to normality¹. This value was initially showed by Verdecchia et al²⁵, who found a higher risk for cardiovascular events when PP was superior to 53 mmHg after evaluating more than 2 thousand patients through ABPM. However, despite the fact that Non-dipper Group had higher PP, the logistic regression model did not show association with cardiovascular events in the present study.

After the analysis of sociodemographic factors, we pointed out in our sample the absence of association between ND and the remaining variables (age, SAH time, school degree, waist circumference, genre, race, smoking and sedentarism), which was confirmed by other studies^12,14,15,26. Other authors observed that individuals without ND were older^16,18,19 and that this condition occurs preferentially in non-white people¹⁹. In the current study, BMI was higher in individuals without ND (30.9 ± 5.7 x 29.2 ± 5.0, p=0.0377), fact also observed by Kotsis et al²⁷ in 3,216 patients without previous anti-hypertensive treatment. These authors showed a direct relation between higher BMI and higher mean pressure for ABMP, and 55% of the individuals with normal weight (normal BMI) presented ND, while only 35% of the obese individuals presented the same condition (p<0.05). Others, however, did not find such association^12,14-16,19. In our sample, after the logistic regression model, we observed that BMI was not correlated to a higher risk for stroke or MI in ND patients.

After the biochemical dosages, we found that, except for the higher levels of HDL-c in ND patients, the remaining variables did not present statistical significance, findings that are similar to those observed in other studies^15,16. Despite the lower HDL-c in non-dipper patients, there was no correlation to higher risk of lesions in target-organs. Alterations found in the levels of uric acid^14,16, serum creatinine^16,18, glycemia^12,18 and triglycerides^15,16 in patients without ND make their interpretation difficult due to the differences found between the studied populations as well as to the influence of medications on these biochemical parameters. Though we observed a higher prevalence of diabetic patients in the Non-dipper Group (38.2 versus 28.3%), this value was not statistically significant, which opposes to the findings of Björklund et al²⁸, who found higher frequency of individuals without ND in a diabetic subpopulation. The homogeneous distribution of diabetes among both groups eliminates a possible confusing factor, for the presence of diabetes could interfere in the nocturnal dipping pattern. The frequent use of hypoglycemiant medications in the group without ND may be explained by the presence of a greater number of diabetic patients, although there was no statistically significant difference among them.

In the current paper, stroke history (p=0.046) and the association with MI or stroke (p=0.032) were statistically significant in patients without ND. Possible reasons for these findings may be found in the history of lesions in target-organs of hypertensive patients, that is, left ventricle hypertrophy, microalbuminury, renal dysfunction and cerebrovascular disease are more prevalent in individuals without ND^1,14,18. Ohkubo et al²⁹ assessed 1,542 individuals older than 40 years old who were followed-up for approximately 9.2 years. The authors found a linear relation between nocturnal dipping of blood pressure and mortality, and each 5% of reduction of SBP and DBP drop, the risk for cardiovascular mortality would increase in 20%. Even in the presence of normal mean 24-hour pressure levels (<130/80 mmHg), the attenuation of nocturnal dipping of blood pressure were associated with an increase in the risk for cardiovascular death. Kario et al¹¹ followed-up a Japanese population of 575 individuals of >50 years old who were divided into groups according to nocturnal dipping of SBP. After a 41 months average, they observed that the incidence of stroke was of 12% among individuals with accentuate nocturnal dipping (>20%), 6.1% among individuals with ND between 10 and 20%, 7.6% among individuals without ND (>0% and <10%) and 22% among patients with nocturnal dipping of blood pressure.

The mechanisms responsible for this abnormal variation of arterial pressure remain unknown, though there is strong evidence of a possible involvement of compromising in the autonomic balance, which leads to a sympathetic hyperactivity during sleep period that may alter circadian rhythm, common occurrence among patients with sleep apnea syndrome³⁰. Another factor that seems to exert influence on ND phenomenon is sodium ingestion³¹. Some studies reported that ND would be associated to a reduced excretion of sodium during vigil period^32,33. Birkenhäger and van den Meiracker³⁴ observed that a low sleep quality, along with daily inactivity, represented by sedentarism, might explain the phenomenon of ND absence.

Something that also deserves to be emphasized in our study is that mean pressure values during vigil, sleep and 24-hour period obtained by means of ABPM were above the limits recommended by our guideline¹. In that case, measures as adoption of a more rigid treatment and the modification of medication administration horary could contribute with the improvement of these individuals' pressure profile and, consequently, change ND pattern³⁵.

This previous concept that the absence of ND could be related to a worse cardiovascular and cerebral outcome has, however, exceptions and there are groups in which the influence of this variable deserves better elucidations, like in the case of individuals with previous history of cerebrovascular disease. Nakamura et al³⁶ followed-up individuals with previous stroke history and observed that ischemic event recurrence rate was higher among individuals with ND and under anti-hypertensive treatment. Besides, the frequency of new events was higher among treated hypertensive and ND patients than among those without nocturnal dipping. In that special case, though controlling pressure levels is a effective measure for the prevention of new events³⁷, an aggressive anti-hypertensive therapy may collaborate to a cerebral hypoperfusion and, consequently, to the aggravation of the ischemic process, thus contributing to the development of cognitive debt³⁸. It could happen due to the interaction between excessive pressure reduction during sleep allied to the effect of anti0hypertensive drugs, which could unleash cerebral ischemia and an area's infarction.

The main limitation of our study was the fact that the studied patients were divided into groups of people with and without ND based on only one 24-hour ABPM. Although some studies affirm that the characterization based only on one exam is not reliable, the accomplishment of the activities record by the patients allow us to exclude those who presented sleep disturbances due to the exam, thus eliminating possible trends. Another factor that is not less important is the fixation of a schedule and definition of vigil and sleep periods, fact confirmed by the standardization of these periods based on the time schedules defined by patients. Another limitation that must be mentioned was that we did not observe sleep apnea syndrome, which could directly influence the absence of ND^39,40. However, patients who reported sleep disturbances in their daily records were excluded.

Taking into account the high cardiovascular risk and the association of risk factors in patients without nocturnal dipping, the strict control of such factors in this group of patients is justified by the potential risk reversion. Although there are no concrete data with regard to drug treatment based on ND profile, measures such as improvement of sleep quality, reduction of sodium ingestion and better pressure control are fundamental to the minimization of cardiovascular risk due to ND absence, which contributes with a better life quality and reduction of morbidity and mortality due to SAH.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any post-graduation program.

References

La ausencia de descenso nocturno de la presión arterial se asocia a accidente cerebrovascular e infarto de miocardio

FUNDAMENTO: La presión arterial (PA) varía de acuerdo al ciclo circadiano, presentando descensos fisiológicos durante el sueño (descenso nocturno - DN). La ausencia de ese descenso se asocia a mayor incidencia de lesiones en órganos blanco. OBJETIVO: Analizar la prevalencia de DN en individuos hipertensos, correlacionar DN a los niveles de presión, variables clínicas, factores sociodemográficos y bioquímicos y asociarlos a eventos cardiovasculares (accidente cerebrovascular - ACV e infarto agudo de miocardio - IAM). MÉTODOS: Fueron evaluados 163 hipertensos, sometidos a monitoreo ambulatorio de la presión arterial. El DN fue definido como descenso > 10% de la PA sistólica del período de vigilia al de sueño. RESULTADOS: Los pacientes fueron divididos en grupos dipper (D) y no dipper (ND). No existió diferencia significativa entre los grupos en cuanto a edad, sexo, raza, tiempo de hipertensión, glucemia, LDL-colesterol, colesterol total, triglicéridos, escolaridad, tabaquismo, historia de diabetes. El Grupo dipper presentó PA superior al ND durante la vigilia e inferior durante el sueño. El Grupo ND cursó con mayor índice de masa corporal (IMC) (p=0,0377), menor HDL-colesterol (p=0,0189) y mayor presión de pulso durante el sueño (p=0,0025). Historia de ACV o IAM fueron más frecuentes en ND. En la regresión logística, sólo la falta de descenso nocturno se asoció independientemente del ACV o del IAM. CONCLUSIÓN: La ausencia de DN se asoció de manera independiente a las lesiones en órganos blanco analizadas, lo que demuestra su importancia y refuerza la necesidad de tratamiento más agresivo con el objetivo de alcanzar las metas tensionales y, en consecuencia, evitar el desarrollo de nuevos eventos cardio y cerebrovasculares.

Monitoreo ambulatorio de la presión arterial hipertensión accidente cerebrovascular infarto agudo de miocardio

ARTÍCULO ORIGINAL

La ausencia de descenso nocturno de la presión arterial se asocia a accidente cerebrovascular e infarto de miocardio

Renan Oliveira Vaz de Melo^I; Juan Carlos Yugar Toledo^I; Afonso Augusto Carvalho Loureiro^I; José Paulo Cipullo^I; Heitor Moreno Júnior^II; José Fernando Vilela Martin^I

^IFaculdade Estadual de Medicina de São José do Rio Preto - Hospital de Base, São José do Rio Preto, SP - Brasil

^IIUniversidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

OBJETIVO: Analizar la prevalencia de DN en individuos hipertensos, correlacionar DN a los niveles de presión, variables clínicas, factores sociodemográficos y bioquímicos y asociarlos a eventos cardiovasculares (accidente cerebrovascular - ACV e infarto agudo de miocardio - IAM).

MÉTODOS: Fueron evaluados 163 hipertensos, sometidos a monitoreo ambulatorio de la presión arterial. El DN fue definido como descenso > 10% de la PA sistólica del período de vigilia al de sueño.

RESULTADOS: Los pacientes fueron divididos en grupos dipper (D) y no dipper (ND). No existió diferencia significativa entre los grupos en cuanto a edad, sexo, raza, tiempo de hipertensión, glucemia, LDL-colesterol, colesterol total, triglicéridos, escolaridad, tabaquismo, historia de diabetes. El Grupo dipper presentó PA superior al ND durante la vigilia e inferior durante el sueño. El Grupo ND cursó con mayor índice de masa corporal (IMC) (p=0,0377), menor HDL-colesterol (p=0,0189) y mayor presión de pulso durante el sueño (p=0,0025). Historia de ACV o IAM fueron más frecuentes en ND. En la regresión logística, sólo la falta de descenso nocturno se asoció independientemente del ACV o del IAM.

CONCLUSIÓN: La ausencia de DN se asoció de manera independiente a las lesiones en órganos blanco analizadas, lo que demuestra su importancia y refuerza la necesidad de tratamiento más agresivo con el objetivo de alcanzar las metas tensionales y, en consecuencia, evitar el desarrollo de nuevos eventos cardio y cerebrovasculares. (Arq Bras Cardiol 2010; 94(1) : 75-81)

Palabras clave: Monitoreo ambulatorio de la presión arterial, hipertensión, accidente cerebrovascular, infarto agudo de miocardio.

Introducción

La presión arterial (PA) varía conforme la interacción entre factores neuro-humorales, de comportamiento y ambientales. Uno de los exámenes complementarios capaces de evaluar ese modelo de presión en el período de 24 horas es el monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA), que permite el registro indirecto e intermitente de la PA, posibilitando el conocimiento de su perfil de variación en la vigilia y en el sueño. De acuerdo a las directrices brasileras sobre MAPA, la hipertensión arterial sistémica (HAS) se caracteriza por valores superiores a 130/80 mmHg¹, en la medición de 24 horas. Actualmente, existen evidencias de que los valores obtenidos por MAPA pronostican mejor los eventos cardiovasculares mayores, tales como el infarto agudo de miocardio (IAM) y accidente cerebrovascular (ACV), cuando se comparan a los valores de consultorio^2-6.

Entre los parámetros evaluados por MAPA, algunos merecen ser destacados. En el análisis del Estudio Syst-Eur⁶, la variable que mostró mejor correlación con los principales eventos cardiovasculares fue la PA sistólica en el sueño, seguida de la PA sistólica de 24 horas y de la PA sistólica de vigilia. Otra variable que merece destaque es el descenso tensional que ocurre del período de vigilia al de sueño, denominada descenso nocturno (DN). En relación con el pronóstico vinculado a esa variable, cuyo valor de normalidad es una reducción de por lo menos un 10% de la PA durante el sueño con relación a la vigilia, se sabe que existe una correlación inversa de la PA en el sueño y eventos cardiovasculares, aún en presencia de valores promedio normales de la presión obtenidos por MAPA⁴.

En razón de la importancia vinculada a la medición de los niveles tensionales de 24 horas y el peor pronóstico cardiovascular representado por los individuos con ausencia de DN, este estudio tuvo como objetivos: analizar la prevalencia de DN en individuos con HAS, correlacionar DN a los niveles tensionales, variables clínicas, factores sociodemográficos y bioquímicos y asociarlo a eventos cardiovasculares (accidente cerebrovascular e infarto de miocardio).

Métodos

Fueron evaluados de forma transversal 163 individuos hipertensos en seguimiento en consultorio especializado, que se dividieron posteriormente en grupos con (dipper - D) y sin descenso nocturno presente (no dipper - ND). Los pacientes presentaban diagnóstico de HAS de por lo menos tres años de evolución. Todos los individuos participantes del estudio firmaron el formulario de consentimiento informado, previamente aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la institución.

Para el análisis de las comorbilidades fueron investigados datos referentes a la presencia de diabetes mellitus (DM), historia de ACV, dislipidemia (DLP), fármacos en uso, índice de masa corporal [IMC=kg/altura (m²)], escolaridad, sexo y otros factores de riesgo o informaciones necesarias obtenidas de la historia clínica.

Fueron considerados diabéticos aquellos pacientes que ya presentaban el diagnóstico, sea por la presencia de por lo menos dos dosajes de glucemia de ayuno > 126 mg/dl, sea por test de tolerancia oral a la glucosa (TOTG) alterado⁷. Pacientes que presentaron TOTG en la franja de intolerancia a la glucosa, - es decir, glucemia de dos horas después del uso de dextrosol entre 140 y 199 mg/dl -, fueron estudiados en el grupo de no diabéticos, aún estando en uso de metformina (tres pacientes), recomendada para esos casos⁸. El análisis de los episodios de ACV se realizó a través de la historia clínica, presencia de secuela y de eventos previamente notificados en la ficha médica. El diagnóstico de IAM se basó en la historia clínica y fue confirmado por análisis de la ficha médica mostrando alteraciones enzimáticas previas (troponina y CKMB), alteraciones electrocardiográficas sugestivas de isquemia coronaria y tratamiento propio para esa situación.

La DLP fue identificada por los dosajes de colesterol total (CT), fracción de colesterol de la lipoproteína de alta densidad (HDL-c) y de triglicéridos (TG) tras ayuno de 12 horas⁹. Se adoptaron los siguientes valores de referencia: CT<200 mg/dl, HDL-c > 40 mg/dl, fracción de colesterol de la lipoproteína de baja densidad (LDL-c) <130 mg/dl y TG < 150 mg/dl. La fracción LDL-c se calculó utilizando la fórmula LDL-c = CT - HDL-c - TG/5 (para TG<400 mg/dl)¹⁰. Fueron considerados dislipidémicos los individuos con alteraciones de esos parámetros y/o aquellos en uso de inhibidores de la HMG-CoA reductasa u otros fármacos hipolipidemiantes.

Los valores de la presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) se obtuvieron mediante MAPA de 24 horas, siendo considerados para el análisis los valores promedio obtenidos en el período de 24 horas (_m), vigilia (_v) y sueño (_s). La presión de pulso (PP) fue calculada utilizando los promedios de PAS y PAD durante los períodos analizados (24 horas, vigilia y sueño) mediante la fórmula PP = PAS - PAD. El DN fue estandarizado como disminución del >10% de la PAS del período de vigilia al de sueño. Fueron considerados valores normales < 130/80 durante 24 horas, < 135/85 durante la vigilia y< 120/70 mmHg durante el sueño¹.

Se utilizó el aparato Spacelabs 90207 con software para programación del equipo y emisión de informes. La instalación del equipo se produjo durante el período diurno, permaneciendo el paciente con el aparato durante un período de 24 horas. El proceso de monitoreo se realizó en días representativos de las actividades diarias de los pacientes. El aparato fue programado para registrar mediciones de la PA de 15 en 15 minutos durante la vigilia, y de 20 en 20 minutos durante el sueño. Todos los participantes fueron instruidos, como parte del protocolo del examen, para realizar anotaciones de las actividades diarias, horarios de las comidas, del despertar y del dormir, además del horario de las medicaciones y presencia de síntomas. Por lo tanto, las definiciones de los períodos de vigilia y de sueño se basaron en los horarios registrados por los pacientes en su diario.

El tamaño de la muestra calculado admitiendo error α en un 1% para rechazar la hipótesis de nulidad fue 47. Para el estudio comparativo entre los grupos se utilizó el programa GraphPad Instat 3.0, aplicándose el test exacto de Fisher para las variables categóricas, y el test de Mann-Whitney para las continuas. Para identificar variables estadísticamente diferentes entre los grupos en el análisis multivariable (IMC, HDL-c y PP_s) y significativamente relacionadas a los eventos cardiovasculares estudiados, se aplicó el modelo de regresión logística multivariable. Fue admitido un error α del 5% con nivel de significancia P<0,05.

Resultados

El perfil general de la población estudiada puede ser visto en la tabla 1. La muestra estaba compuesta de individuos con HAS de larga data, cuyos valores promedio de IMC, cintura abdominal, glucemia de ayuno y promedio de PA de 24 horas estaban por encima de los valores límite aconsejados.

La casuística analizada se compuso de 163 individuos con un promedio de edad de 60,6 ± 11,6 años y tiempo de conocimiento de la HAS de 15,8 ± 10,8 años. Luego del análisis de los MAPA, los individuos evaluados fueron divididos en D (n=53 - pacientes con HAS y DN presente) y ND (n=110 - hipertensos sin DN). El grupo D estaba compuesto por 29 mujeres y 24 hombres, mientras que el ND se componía de 62 mujeres y 48 hombres. Los grupos no diferían (P>0,05) en cuanto al promedio de edad de los individuos, tiempo de HAS, escolaridad y cintura abdominal (Tabla 2). En relación al IMC, individuos con DN presente presentaron menores promedios, comparados a los hipertensos sin DN (29,2 ± 5,0 x 30,9 ± 5,7, P=0,0377).

Por los valores obtenidos por MAPA, observamos que el grupo dipper presentó mayores niveles tensionales que el no dipper durante la vigilia, tanto para PAS (141,6 ± 16,4 x 136,2 ± 17,0, P=0,0232) como para PAD (86,5 ± 10,4 x 80,6 ± 11,5, P=0,0003). Durante el período de sueño, el grupo D presentó promedios menores, comparado al ND para PAS (122,1 ± 14,1 x 132,4 ± 17,9, P<0,0001) y PAD (70,2 ± 8,6 x 74,8 ± 11,3, P=0,0113). A su vez, los niveles tensionales durante el período de 24 horas, aún cuando hayan seguido una misma tendencia de promedios mayores en el grupo D, se presentaron con diferencia significativa sólo para la PAD (82,5 ± 9,4 X 79,0 ± 11,5, P=0,0065), mientras que para PAS los valores no fueron significativos (P>0,05). Si se analiza la PP de ambos grupos, se observa que individuos del grupo D presentaron menor PP durante el sueño (51,9 ± 10,9 x 57,6 ± 13,5, P=0,0025) comparado al grupo ND. Esa misma relación no fue observada para la PP durante la vigilia y en el período de 24 horas.

El promedio de HDL-c fue mayor en individuos con DN, comparado con el promedio de los individuos sin DN (57,4 ± 14,2 x 52,9 ± 14,8, P=0,0189). Los promedios de glucemia, CT, LDL-c y de TG no presentaron diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos.

Luego del análisis de las variables cualitativas (Tabla 3), verificamos que los grupos no difirieran (P>0,05) en cuanto a sexo, color, tabaquismo (5,6% versus 6,4%), sedentarismo (58,5% versus 50,0%), historia de IAM (1,9% versus 5,8%) en D y ND, respectivamente. Aún cuando las historias de DM y de DLP no hayan presentado un valor de P significativo, ambas condiciones fueron más frecuentes en individuos ND. Los grupos tampoco difirieron en cuanto al uso de los principales antihipertensivos (diuréticos, inhibidotes de la enzima convertidora de la angiotensina, bloqueantes del receptor AT1 de la angiotensina II, bloqueantes del canal de calcio y betabloqueantes). A su vez, historia de ACV (RR=1,16 IC95% 1,00-1,33), uso de estatinas (RR=1,36 IC95% 1,07-1,72), hipoglucemiantes (RR=1,27 IC95% 1,01-1,59) y presencia de lesiones en órganos blanco en asociación (IAM o ACV) (RR=1,19 IC95% 1,02-1,39) se asociaron a la falta de DN.

Como los grupos difirieron en algunas características clínicas, se realizó un análisis de regresión logística usando como variable dependiente la presencia de lesiones en órganos blanco (ACV e IAM) y, como independientes, las variables clínicas, incluyendo el descenso nocturno. IMC, HDL-c y PP_s no constituyeron factores asociados al riesgo de ACV e IAM. Sólo la falta de descenso nocturno presentó correlación independiente con la presencia de las lesiones en órganos blanco evaluadas (Tabla 4).

Discusión

En el presente estudio hubo una alta prevalencia de atenuación o falta de descenso nocturno de la presión (67,5%). La atenuación del DN se asoció a la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular (obesidad y menor HDL-c) y también a una mayor frecuencia de lesión en órgano blanco. Estudios de prevalencia de eventos cardio y cerebrovasculares varían mucho en la literatura específica (Tabla 5), alcanzando frecuencias del 37,5 al 64,2%^11-21 con influencia de diversos factores, entre ellos la definición de los períodos de sueño y de vigilia²².

En nuestra casuística, individuos con DN presentaron promedios tensionales superiores a los sin DN durante la vigilia e inferiores durante el sueño. Sin embargo, no se observó el mismo patrón de comportamiento cuando se analizó el período de 24 horas. Estos resultados, en forma general, difieren de los encontrados en la literatura^14-16,18,19.

Torun et al¹⁴, al analizar individuos hipertensos con niveles tensionales semejantes durante el control ambulatorio y que nunca recibieron tratamiento, observaron que aquellos sin DN presentaban mayores promedios de presión sistólica y diastólica en 24 horas, mayores valores de PAS en vigilia y de PAS y PAD durante el sueño, comparados a los individuos con DN. Los autores asociaron esos resultados a alta prevalencia de lesiones en órganos blanco en este grupo, resultados semejantes a los observados por Anan et al¹², que resaltan la importancia del método en la investigación de pacientes hipertensos.

La PP parece ser un marcador independiente de la mortalidad cardiovascular, especialmente en individuos mayores de 50 años con antecedente de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca y accidente cerebrovascular²³. La rigidez arterial y el reflejo de la onda de pulso son los mayores determinantes de la elevación de la PP con el envejecimiento. Un aumento en la rigidez arterial puede elevar el riesgo de evento coronario por rápido retorno de la onda de pulso reflejada en el final de la sístole y el riesgo de evento cerebrovascular por modificación en la pared de las arterias y desarrollo de placas ateroscleróticas²⁴. En nuestra casuística, compuesta de individuos con promedio de edad superior a 60 años, se observó mayor PP estadísticamente significativo en el grupo ND durante el sueño (57,6 mmHg), sin significación estadística en los otros períodos. Según las IV Directrices Brasileñas de MAPA se aconseja el valor de 53 mmHg para PP como límite superior de la normalidad¹. Ese valor fue demostrado inicialmente por Verdecchia et al²⁵, que, al evaluar más de dos mil pacientes por MAPA, encontraron mayor riesgo de eventos cardiovasculares cuando la PP fue superior a 53 mmHg. No obstante, a pesar de tener el grupo ND mayor PP, el modelo de regresión logística no evidenció asociación con eventos cardiovasculares en el presente estudio.

Luego del análisis de los factores sociodemográficos, destacamos en nuestra muestra la falta de asociación entre DN y las variables estudiadas (edad, tiempo de HAS, escolaridad, cintura abdominal, género, raza, tabaquismo y sedentarismo), resultados confirmados por otros estudios^12,14,15,26. Otros investigadores observaron que individuos sin DN eran más viejos^16,18,19 y que esa condición ocurría preferentemente en individuos no blancos¹⁹. En nuestro estudio, el IMC fue mayor en individuos sin DN (30,9 ± 5,7 x 29,2 ± 5,0, P=0,0377), hecho también observado por Kotsis et al²⁷ en 3.216 pacientes sin tratamiento antihipertensivo previo. Estos autores mostraron relación directa entre mayor IMC y mayor promedio tensional por MAPA, y el 55% de los individuos con peso normal (IMC normal) presentaban DN, mientras que sólo el 35% de los individuos obesos presentaban esa condición (P<0,05). Otros, sin embargo, no hallaron esa asociación^12,14-16,19. En nuestra casuística, tras el análisis de regresión logística, observamos que el IMC no se correlacionó con un mayor riesgo de ACV o IAM en los pacientes ND.

Luego de los dosajes bioquímicos constatamos que, con excepción de mayores niveles de HDL-c en individuos con DN, las demás variables no presentaban significación estadística, resultados semejantes a los encontrados en otros estudios^15,16. A pesar del hallazgo de HDL-c menor en los pacientes ND, ello no presentó correlación con mayor riesgo de lesiones en órganos blanco. Alteraciones encontradas en los niveles de ácido úrico^14,16, creatinina sérica^16,18, glucemia^12,18 y triglicéridos^15,16 en individuos sin DN dificultan su interpretación, tanto por la diferencia entre las poblaciones analizadas como por la influencia medicamentosa que estos parámetros bioquímicos reciben. Aun cuando hayamos encontrado una mayor frecuencia de diabéticos en el grupo sin DN (38,2 versus 28,3%), este valor no fue estadísticamente significativo, lo que se opone a los resultados de Björklund et al²⁸, que encontraron mayor frecuencia de individuos sin DN en una subpoblación de diabéticos. La distribución homogénea de diabetes entre los dos grupos estudiados elimina un posible factor de confusión, toda vez que la presencia de diabetes podría interferir en el estándar de descenso nocturno. El uso mayor de hipoglucemiantes en el grupo sin DN puede explicarse por la presencia de mayor número de diabéticos, aun cuando no hubiese diferencia estadísticamente significante entre ellos.

En el presente estudio, la historia de ACV (P=0,046) y la asociación IAM o ACV (P=0,032) fueron estadísticamente significantes en individuos sin DN. Posibles razones para estos resultados pueden hallarse en la propia historia natural de las lesiones en órganos blanco de los hipertensos, esto es, hipertrofia ventricular izquierda, microalbuminuria, disfunción renal y enfermedad cerebrovascular son más prevalentes en individuos sin DN^1,14,18. Además, ya está bien establecido que la ausencia del DN es un importante factor de mortalidad^19,20. Ohkubo et al²⁹ evaluaron 1.542 individuos con edad superior a 40 años y los siguieron durante aproximadamente 9,2 años. Los autores encontraron una relación linear entre descenso nocturno de la PA y mortalidad, y a cada 5% de reducción en la disminución de la PAS y PAD, el riesgo de mortalidad cardiovascular aumentaba en un 20%. Aún en presencia de niveles tensionales normales en el promedio de 24 horas (<130/80 mmHg), la atenuación del descenso nocturno de la presión arterial se asoció a un aumento en el riesgo de muerte cardiovascular. Kario et al¹¹ hicieron el seguimiento de una población japonesa compuesta por 575 individuos con edad >50 años, dividiéndolos en grupos conforme el descenso nocturno de la PAS. Tras un promedio de 41 meses, observaron que la incidencia de ACV fue del 12% en los individuos con descenso nocturno acentuado (>20%), del 6,1% en los individuos con DN entre un 10% y un 20%, del 7,6% en los individuos sin DN (>0% y <10%) y el 22% en aquellos con ascenso nocturno de la presión arterial.

Los mecanismos responsables de esa variación anormal de la presión arterial permanecen desconocidos, aunque existan fuertes evidencias de un posible compromiso en el balance autonómico, conllevando la hiperactividad simpática durante el período de sueño, que puede alterar el ritmo circadiano, hecho encontrado en pacientes con síndrome de apnea del sueño³⁰. Además, otro factor que parece ejercer influencia sobre el fenómeno del DN es la ingesta de sodio³¹. Algunos estudios relataron que el DN estaría asociado a una reducida excreción de sodio durante el período de vigilia^32,33. Ya Birkenhäger y van den Meiracker³⁴ observaron que una baja calidad del sueño, además de inactividad diaria, representada por sedentarismo, podrían explicar el fenómeno de ausencia de DN.

Otro dato que merece destacarse en nuestro estudio es el hecho de que los valores tensionales promedio durante el período de vigilia, sueño y de 24 horas obtenidos por MAPA están por encima de los límites recomendados por nuestra directriz¹. En ese caso, medidas como adopción de un tratamiento más riguroso y la modificación del horario de administración de los medicamentos podrían contribuir a mejorar el perfil tensional de estos individuos y, en consecuencia, cambiar el estándar de DN³⁵.

Ese concepto previo de que la ausencia de DN estaría relacionada a un peor desenlace cardíaco o cerebrovascular tiene, sin embargo, excepciones y existen grupos en los cuales la influencia de esa variable merece mayores aclaraciones, como en el caso de individuos con historia previa de enfermedad cerebrovascular. Nakamura et al³⁶ realizaron el seguimiento de individuos con historia previa de ACV y observaron que el índice de recurrencia del evento isquémico era mayor en individuos con DN y en tratamiento antihipertensivo. Además, la frecuencia de nuevos eventos era mayor en hipertensos tratados y con DN, que en aquellos sin descenso nocturno. En ese caso, en especial, aunque el control de los niveles tensionales sea una medida eficaz para la prevención de nuevos eventos³⁷, un tratamiento antihipertensivo agresivo puede contribuir a una hipoperfusión cerebral y, consiguientemente, agravar el proceso isquémico, favoreciendo inclusive el desarrollo de déficit cognitivo³⁸. Esto podría ocurrir por la interacción entre excesiva reducción de la presión durante el sueño, sumada al efecto de los antihipertensivos, lo que acarrearía isquemia cerebral e infarto de esa región.

La principal limitación de nuestro estudio fue que los pacientes estudiados fueron divididos en grupos con y sin DN basados en sólo un MAPA de 24 horas. Aunque algunos estudios afirmen que la clasificación basada únicamente en un examen no sea confiable, con la realización del diario de actividades por parte del paciente fue posible excluir aquellos con trastornos del sueño provenientes del examen, eliminando así posibles sesgos. Otro factor no menos importante es la fijación de horario y definición del período de vigilia y sueño, hecho que fue resuelto mediante la estandarización de esos períodos con base en los horarios definidos por los pacientes en su diario. Otra limitación que debe ser referida fue la no observancia en cuanto a la presencia del síndrome de apnea del sueño, que podría haber influenciado directamente la ausencia del DN^39,40. No obstante, pacientes con relatos de trastornos del sueño en sus diarios fueron excluidos.

Teniendo en vista el alto riesgo cardiovascular y la asociación de factores de riesgo en pacientes con ausencia de descenso nocturno, se justifica el control estricto de esos factores en este grupo por la potencialidad de reversión de riesgo. Aunque aún no se tenga nada de concreto en relación al tratamiento medicamentoso basado en el perfil de DN, medidas como la mejora de la calidad del sueño, la disminución de la ingesta de sodio y el mejor control de la presión son fundamentales para que el riesgo cardiovascular que deriva de la ausencia del DN sea minimizado, contribuyendo a una mejor calidad de vida y disminución de la morbilidad y mortalidad provenientes de la HAS.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.

Referencias