FUNDAMENTO: A insuficiência cardíaca (IC) é uma doença crônica de grande prevalência e altas taxas de mortalidade. A mortalidade por IC, no Brasil, tem sido estudada mais frequentemente com dados de internações hospitalares. OBJETIVO: Avaliar as taxas de mortalidade por IC, por sexo e faixa etária, no conjunto dos estados do Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sul, de 1999 a 2005. MÉTODOS: As informações foram obtidas dos atestados de óbito examinados nos três estados. A mortalidade por IC foi avaliada em modo restrito (causa básica de morte), modo abrangente (presente em qualquer linha do atestado) e modo ampliado (todos os códigos com presença de IC). RESULTADOS: As taxas específicas de mortalidade apresentaram tendências de quedas nítidas nos grupos de idade, exceto nos de 80 anos ou mais. As taxas aumentaram com a idade, sendo maiores nos homens, de forma clara, até os 80 anos. As taxas de mortalidade por IC foram três vezes maiores no modo abrangente do que no modo restrito. O modo ampliado acrescentou ainda 20% de óbitos em que havia IC. CONCLUSÃO: Os resultados deste estudo demonstram tendências de quedas nas taxas de mortalidade por IC no conjunto dos três estados - cerca de 43% do Brasil -, de 1999 a 2005. A metodologia de causas múltiplas de morte, além das básicas, permite apresentar dimensão mais abrangente da importância da IC como causa de óbito. A seleção adequada dos códigos da Classificação Internacional de Doenças (CID), que compreendem a totalidade do fenômeno de IC, permanece como desafio para futuros estudos.
ARTIGO ORIGINAL
CORONARIOPATIA AGUDA
Serviço de Cardiologia do Hospital Miguel Couto; Escola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz; Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
A insuficiência cardíaca (IC) é uma doença crônica de alta prevalência, que incide predominantemente nos mais idosos. É a maior causa de internação por doença cardiovascular no Brasil, sendo a primeira causa de internação em pacientes com mais de 65 anos de idade na Espanha1,2.
A redução da mortalidade por doenças cardiovasculares, notadamente a cardiopatia isquêmica, que vem sendo observada há décadas, e os recentes avanços da terapêutica não resultaram na redução da prevalência da IC, fenômeno também decorrente do envelhecimento da população3. A IC permanece tendo altas taxas de morbidade, mortalidade e letalidade, que podem alcançar até 50% nos 5 anos que se sucedem ao diagnóstico4.
Apesar dessas evidências, têm sido demonstradas tendências de queda na mortalidade por IC em alguns países, por meio da análise de documentos de óbitos. Goldacre e cols.5, na Inglaterra, analisando a população de Oxford de 1979 a 2003, concluíram que as taxas de mortalidade por IC e por doença cardíaca isquêmica tiveram quedas muito similares naquela região. Murdoch e cols.6, estudando a IC na Escócia de 1979 a 1992, além de observar tendência de queda na mortalidade, verificaram que 30%-40% das mortes atribuídas à doença cardíaca isquêmica podem ter sido relacionadas à IC, concluindo que a insuficiência cardíaca estaria contribuindo ainda mais do que o percebido para a mortalidade total e para a mortalidade prematura.
Martinez e cols.1 sinalizaram que, assim como em outros países, a mortalidade por IC tem declinado na Espanha, condição que afeta os mais idosos, em especial as mulheres com idade avançada. E mais: apontaram que uma dificuldade maior ao entendimento do comportamento da IC é a seleção de diferentes códigos da CID para identificá-la, como causa de morte, nos vários estudos publicados sobre o assunto.
Na Austrália, Najafi e cols.7 relataram tendência de queda na mortalidade por IC, de 1997 a 2003, e discutiram as limitações da utilização dos registros oficiais dos óbitos por IC, quando somente considerada a seleção da mesma como causa básica de morte, de acordo com as regras de modificação da 10ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10)8.
A maior parte das publicações sobre a importância da IC como causa de óbito, no Brasil, são derivadas de alguns estudos de coorte9,10, ou relativas à mortalidade hospitalar, tendo como base os dados disponíveis do Sistema Único de Saúde (SUS) referentes às internações na rede pública ou contratadas pelo sistema11,12. No Brasil, a IC foi a terceira causa de internação por causas clínicas pelo SUS/MS, de 1992 a 2002, com percentuais de internação em relação ao total que variaram entre 3%-4%, com taxas de letalidade entre 5%-7% nas internações2.
A tendência de mortalidade por IC na região metropolitana de Salvador (Bahia), de 1979 a 1995, foi avaliada, utilizando-se para identificar IC, como causa de óbito, os códigos 428.0, 428.1 e 428.9 do CID-9, mas apenas como causa básica de morte. Este estudo revelou declínio da mortalidade por IC, de 1979 a 1992, que se estabilizou a partir daí até 199513.
Os objetivos deste estudo são avaliar as taxas de mortalidade por IC, por sexo e faixa etária, no conjunto dos estados do Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sul, de 1999 a 2005. As taxas foram analisadas em modo restrito quando a IC foi codificada como causa básica de morte; em modo abrangente quando presente em qualquer linha do atestado; e em modo ampliado quando incluídos todos os diagnósticos com a presença de IC.
Todos os dados referentes a óbitos e populações são de 1999 a 2005, do conjunto formado pelos estados do Rio de Janeiro (RJ), São Paulo (SP) e Rio Grande do Sul (RS). As informações sobre óbitos foram obtidas dos bancos de dados informatizados dos registros de atestados de óbito do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde14.
Os dados populacionais foram obtidos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), distribuídos por sexo e faixas etárias15. As faixas etárias foram definidas deste modo: abaixo de 40 anos e, a partir daí, de 10 em 10 anos até 79 anos e 80 anos ou mais.
A escolha dessas três unidades da federação teve como critérios o perfil etário mais idoso das populações (com maior probabilidade de ocorrência de IC), a boa qualidade de preenchimento dos atestados de óbito, dado inferido por taxas menores de mortalidade proporcional por causas mal definidas e maior número de afecções registradas por atestado16, e também pela possibilidade de comparação com dados sobre mortalidade cardiovascular já conhecidos17.
Os registros informatizados dos óbitos utilizaram a classificação de mortalidade da 10ª Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde da Organização Mundial de Saúde (CID-10)18, da qual selecionamos os códigos de IC.
|11.0 (doença cardíaca hipertensiva com insuficiência cardíaca congestiva),
|13.0 (doença cardíaca e renal hipertensiva com insuficiência cardíaca congestiva),
|13.2 (doença cardíaca e renal hipertensiva com insuficiência cardíaca congestiva e insuficiência renal) e P29.0 (insuficiência cardíaca neonatal), que explicitam em sua denominação a presença de IC.
|09.9 (doença cardíaca reumática não especificada),
|97.1 (outros distúrbios funcionais subsequentes à cirurgia cardíaca),
|25.5 (miocardiopatia isquêmica),
|31.1 (pericardite constrictiva crônica ),
|42.0 (cardiomiopatia dilatada),
|42.6 (cardiomiopatia alcoólica),
B57.0 (forma aguda da doença de Chagas, com comprometimento cardíaco) e
B57.2 (doença de Chagas crônica com comprometimento cardíaco), que referem em sua descrição a presença de IC, ou envolvem condições que podem ter, na sua evolução clínica, sinais e sintomas de IC, ainda que esta não seja nominada ou descrita junto ao código no manual do CID-1018.
Foram construídas taxas de mortalidade proporcionais e específicas e suas razões entre os sexos. As taxas de mortalidade proporcional por IC foram estimadas pela razão entre os óbitos e o total de óbitos. As taxas específicas de mortalidade foram calculadas pela razão dos óbitos correspondentes a cada um dos quatro grupos de IC e o total da população de cada faixa etária. A análise estatística foi realizada utilizando-se o programa Stata19.
Foi analisado um total de 2.960.857 atestados, sendo 56,4% do estado de São Paulo, 27,2% do Rio de Janeiro e 16,4% do Rio Grande do Sul. No Brasil, 43% dos óbitos ocorreram nesses três estados entre o período de 1999 a 2005.
Os percentuais de óbitos por IC, que podem ser vistos na
As taxas específicas de mortalidade por sexo e faixa etária dos grupos A, C1 e C2, apresentadas nas
As taxas de mortalidade por IC aumentaram com o avançar da idade. Na faixa de 40 a 49 anos e, de forma mais importante, de 50 a 59 e 60 a 69 anos, as taxas, no conjunto dos três estados, foram marcadamente maiores nos homens. A partir daí, as diferenças entre os sexos já não se mostraram tão nítidas, tornando-se semelhantes na faixa de 80 anos ou mais.
As razões entre as taxas específicas de mortalidade dos sexos por grupo de IC e por faixa etária, na soma dos 7 anos nos três estados, podem ser vistas na
Este estudo mostra tendências nítidas de queda das taxas de mortalidade por IC, no conjunto dos estados do Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sul, de 1999 a 2005, em todas as faixas etárias abaixo dos 80 anos de idade e mais.
Na faixa dos mais idosos, a queda só foi perceptível no inicio do período. Esses achados são concordantes com outros já publicados no Brasil13,20 e no exterior1,5-7, que analisaram a mortalidade por IC nos registros de óbito. O mesmo tem-se observado com as taxas de mortalidade hospitalar por IC. Acredita-se que esse comportamento possa ser explicado pelos avanços obtidos, nos últimos anos, na abordagem da IC, tais como diagnóstico mais precoce, conduta mais agressiva no tratamento durante as internações por descompensação e o uso, em maiores proporções, dos inibidores da enzima conversora da angiotensina e dos betabloqueadores21,22.
Ultimamente, relatos publicados também têm demonstrado queda da mortalidade por doenças cardiovasculares em geral, com exemplos no Brasil23,24 e no exterior25,26. Isso também pode justificar o que vem ocorrendo com a IC, por ser esta a consequência terminal da maioria das cardiopatias.
Oliveira e cols.27 observaram quedas nas taxas de mortalidade por doenças isquêmicas do coração nas populações dos mesmos três estados, nas duas décadas precedentes ao atual estudo. O observado em nosso estudo deve ser decorrente da relação existente entre as doenças isquêmicas do coração e sua evolução natural para IC.
Neste estudo, observa-se também que as taxas de mortalidade por IC dos homens são maiores do que as das mulheres, em todas as faixas etárias até os 80 anos, sendo que, entre os sexos, as diferenças destas taxas decrescem, aproximando-se com o avançar da idade.
Esse fenômeno pode ser observado quando analisamos a mortalidade por IC, quando selecionada como causa básica (grupo A), ou quando notificada como causa associada (grupos B, C1 e C2) no documento de óbito. A maior incidência da doença em homens, mostrada em outros estudos28-30, corrobora nossos achados.
Nos indivíduos de 80 ou mais, é preciso considerar que, nesta faixa, que não possui limite etário superior, as mulheres são em média mais velhas por apresentarem maior longevidade do que os homens. Na
No Brasil, podem ser encontrados alguns relatos publicados que avaliaram a mortalidade por doenças circulatórias, cerebrovasculares e isquêmicas do coração, a partir da análise de documentos de óbitos16,23,24, mas, apenas dois, nas quais a mortalidade por IC foi o objeto do estudo20.
Latado e cols.13 utilizaram a IC apenas quando selecionada como causa básica de morte na região metropolitana de Salvador, de 1979 a 1995. Gaui e cols.20, além disso, também avaliaram a ocorrência de IC, quando mencionada em qualquer linha do documento de óbito, nos estados do Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sul, de 1999 a 2004. Ambos concluíram que ocorreu queda das taxas de mortalidade por IC nos dois períodos, porém o segundo mostrou que a importância da IC pode ser subestimada quando avaliada somente como causa básica.
As estatísticas de mortalidade são apresentadas tradicionalmente por meio da causa básica, que é conceituada como a "causa ou lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte ou às circunstâncias do acidente ou violência que produziram a lesão fatal"8.
A causa básica é selecionada a partir dos códigos de doenças mencionados no documento de óbito por meio da aplicação das regras de codificação definidas pela 10ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), o que faz com que algumas "afecções específicas possam ter preferência como causa básica em relação a agravos generalizados"16. A diabetes mellitus é um exemplo dessa preferência. Em um atestado em que a linha A tenha sido preenchida com o código J81 (edema pulmonar não especificado de outra forma), a linha B com I50.1 (insuficiência ventricular esquerda) e a linha C com E14.9 (diabetes mellitus não especificado sem complicações), terá esta última selecionada como causa básica de morte.
No presente estudo, quando comparamos os modos restrito (A) e abrangente (B), observamos a ocorrência de IC três vezes mais no segundo, coincidentemente o mesmo encontrado por Santo e cols.16.
O uso apenas da causa básica para dimensionar a mortalidade por IC não nos dá a verdadeira perspectiva do problema representado pela IC. O mesmo ocorre com outras condições crônico-degenerativas comuns nos mais idosos, nos quais mais de um estado patológico pode estar contribuindo para a morte. A utilização das causas múltiplas de morte, por meio de suas menções nas declarações de óbitos e modelos de análise multidimensional a fim de estabelecer as relações entre aquelas, tem sido proposta como ferramenta adicional para estatísticas de mortalidade31.
A mortalidade por IC também pode ser subdimensionada pela escolha dos códigos da CID-10 para sua definição. A maioria dos estudos, além de utilizar apenas a causa básica de morte, também seleciona somente os códigos I50 da CID para definir IC, o que corresponde aos nossos grupos A e B. Dois relatos já publicados7 definiram IC como um conjunto de códigos que referem em sua descrição a presença de insuficiência cardíaca, ou envolvem condições que podem ter, na sua evolução clínica, sinais e sintomas de IC.
Em nosso estudo, além dos códigos selecionados nos estudos mencionados, em C1, acrescentamos a insuficiência cardíaca neonatal e, em C2, a doença de Chagas aguda e crônica, com comprometimento cardíaco e doença reumática.
Observando os percentuais de óbitos de IC por grupo (
A abrangência de informação diagnóstica, a qualidade do preenchimento e a utilização de códigos que transcrevem as informações originais contidas nas declarações de óbito DO são fatores limitantes de nosso estudo. Deve-se ressaltar, ainda, que a IC diastólica, também denominada IC com função ventricular esquerda preservada, pode representar até 50% dos casos de internação por IC10,30, e não é contemplada por nenhum código na CID-10.
Os resultados deste estudo demonstram tendências de queda nas taxas de mortalidade por IC, no conjunto dos estados do Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sul, de 1999 a 2005, que representam pouco menos da metade do Brasil. Ainda assim, o observado no conjunto daqueles estados não pode ser utilizado como estimativa do que ocorreu no Brasil como um todo, o que se constitui numa das limitações deste estudo. Por outro lado, a abrangência das informações sobre óbitos é precária em boa parte do país. Estes achados são concordantes com outros já publicados no Brasil e no exterior, e podem estar relacionados com as já reportadas quedas das taxas de mortalidade por doenças isquêmicas.
O uso de metodologia das causas múltiplas de morte associado ao conceito de causa básica nos dá uma dimensão mais abrangente do estudo da mortalidade. E a seleção adequada dos códigos da CID que compreendem a totalidade do fenômeno de IC, neste estudo representado pelo grupo mais ampliado (grupo C2), permanece como um desafio para futuros estudos.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de Dissertação de Mestrado de Eduardo Nagib Gaui pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Correspondência: Eduardo Nagib Gaui Rua Real Grandeza, 139/705 - Botafogo 22281033 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 24/12/08; revisado recebido em 11/08/09; aceito em 05/08/09.
BACKGROUND: Heart failure (HF) is a chronic disease with high prevalence and mortality rates. The mortality due to HF in Brazil has been studied more frequently using hospitalization data. OBJECTIVE: To evaluate the mortality rates due to HF by sex and age range, in three states of Brazil, Rio de Janeiro, São Paulo and Rio Grande do Sul, from 1999 to 2005. METHODS: The data were obtained from death certificates assessed in the three states. The mortality due to HF was assessed in the restricted (underlying cause of death), comprehensive (mentioned in any line of the death certificate) and extended (all codes with the presence of HF) forms. RESULTS: The specific rates of mortality presented a clear decrease trend in the age groups, except in the group aged 80 years or older. The rates increased with age and were clearly higher among men up to 80 years of age. The rates of mortality due to HF were 3-fold higher in the comprehensive than in the restricted form of analysis. The extended form of analysis also added 20% of deaths in which HF was present. CONCLUSION: The results of this study demonstrated a decrease trend in the mortality rates due to HF when considering the three states - around 43% of Brazil - from 1999 to 2005. The methodology of multiple causes of death, in addition to the underlying ones, allows us to present a more comprehensive dimension of the importance of HF as cause of death. The adequate selection of the codes of the International Classification of Diseases (ICD), which comprehend the totality of the HF phenomenon, remains a challenge for further studies.
Serviço de Cardiologia do Hospital Miguel Couto; Escola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz; Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ - Brazil
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Heart failure (HF) is a chronic disease with a high prevalence, which affects predominantly the elderly. It is the major cause of hospitalization due to cardiovascular disease in Brazil and the first cause of hospitalization in patients older than 65 years in Spain1,2.
The decrease in mortality due to cardiovascular diseases, especially the ischemic cardiopathy, which has been observed for decades, as well as the recent advances in therapeutic management, did not result in the decrease of HF prevalence, a phenomenon also ascribed to the aging of the population3. HF remains presenting high rates of morbidity, mortality and lethality, which can reach up to 50% in the years following diagnosis4.
In spite of this evidence, decrease trends regarding HF mortality have been demonstrated in some countries, through the analysis of death certificates. Goldacre et al5, in England, when analyzing the population of Oxford from 1979 to 2003, concluded that the rates of mortality due to HF and ischemic heart disease presented very similar decreases in that region. Murdoch et al6, studying HF in Scotland from 1979 to 1992, in addition to observing a decrease in mortality, verified that 30-40% of the deaths attributed to ischemic heart disease might have been related to HF, concluding that HF would be contributing even more than what had been perceived for total and premature mortality.
Martinez et al3 showed that, similarly to other countries, the mortality due to HF had decreased in Spain, a condition that affected mostly elderly individuals, especially elderly women. Additionally, they showed that another difficulty in understanding the behavior of HF was the selection of different ICD (International Classification of Disease) codes to identify the disease as cause of death in the several studies published on the subject.
In Australia, Najafi et al7 reported a decrease trend in mortality due to HF, from 1997 to 2003 and discussed the limitations of using official records of death due to HF, when considering only the selection of HF as the underlying cause of death, according to the modification rules in the 10th Revision of the International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10)8.
Most of the publications on the importance of HF as the cause of death in Brazil are derived from cohort studies9,10 or related to hospital mortality, based on the data available at the Brazilian Public Health System (SUS) regarding hospitalizations in public hospitals or those hired by the system11,12. In Brazil, HF was the third cause of hospitalization due to clinical causes through SUS/MH(Ministry of Health) from 1992 to 2002, with percentages of hospitalizations in relation to the total number of hospitalizations that varied from 3%-4%, with lethality rates of 5%-7% at hospital admissions2.
The mortality trend due to HF in the metropolitan region of Salvador (Bahia), from 1979 to 1995, was assessed using the codes 428.0, 428.1 and 428.9 of ICD-9 to identify HF as the cause of death, but only as the underlying cause of death. This study showed a decrease in the mortality due to HF from 1979 to 1992, which subsequently stabilized until 199513.
The objectives of the present study were to analyze the rates of mortality due to HF by sex and age range, in three states of Brazil, namely Rio de Janeiro, São Paulo and Rio Grande do Sul, from 1999 to 2005. The rates were assessed in the restricted form, when HF was stated as the underlying cause of death; in the comprehensive form, when HF was mentioned in any line of the death certificate; and in the extended form, when all diagnoses with the presence with HF were included.
The data concerning the deaths and populations refer to the period of 1999 to 2005, in the group formed by the states of Rio de Janeiro (RJ), São Paulo (SP) and Rio Grande do Sul (RS). The information on the deaths were obtained from the computer databases of death certificate records of the Mortality Information System (MIS) of the Ministry of Health (MH)14.
The population data were obtained from the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE) and distributed by sex and age ranges15. The age ranges were defined as follows: below 40 years of age and then, plus 10 years until 79 years of age and 80 years or older. The criteria used for the selection of these three states were the older age profile of the populations (with a higher probability of HF occurrence), the good quality of death certificate completion, information inferred through lower rates of proportional mortality due to poorly-defined causes of death and the higher number of affections recorded per certificate16, as well as the possibility of comparison with previously known data on cardiovascular mortality17.
The computerized recording of the death certificates used the classification of mortality in the 10th Revision of the Statistical International Classification of Diseases and Related Health Problems of the World Health Organization (ICD-10)18, from which we selected the HF codes.
The types of HF occurrence were divided in three groups:
I11.0 (hypertensive heart disease with congestive heart failure),
I13.0 (hypertensive heart and kidney disease with congestive heart failure),
I13.2 (hypertensive heart and kidney disease with congestive heart failure and kidney failure) and
P29.0 (neonatal heart failure) to the comprehensive group, which clearly identified the presence of HF in their account.
I09.9 (unspecified rheumatic heart disease),
I97.1 (other functional disorders subsequent to heart surgery),
I25.5 (ischemic cardiomyopathy),
I31.1 (chronic constrictive pericarditis),
I42.0 (dilated cardiomyopathy),
I42.6 (alcoholic cardiomyopathy),
B57.0 (acute form of Chagas disease, with cardiac involvement) and
B57.2 (chronic Chagas disease with cardiac involvement) to the comprehensive group 1, which clearly identified the presence of HF in their account or involved conditions that could present symptoms and signs of HF during their clinical evolution, although not named or described together with the code in the ICD-10 manual18.
Proportional and specific mortality rates and their ratios between the sexes were constructed. The proportional mortality rates due to HF were estimated based on the ratio between the deaths and the total number of deaths. The specific mortality rates were calculated through the ratio of the corresponding deaths for each one of the four groups of HF and the total population from each age range. The statistical analysis was carried out using the Stata program19.
A total of 2,960,857 death certificates were assessed, with 56.4% being from the state of Sao Paulo, 27.2% from the state of Rio de Janeiro and 16.4% from the state of Rio Grande do Sul. In Brazil, 43% of the deaths occurred in these three states in the period between 1999 and 2005.
The percentages of death due to HF, which can be seen in
The specific mortality rates by sex and age range in the groups
The mortality rates due to HF increased with age. In the 40 to 49-year-old age range, and most significantly, at the age ranges 50 to 59 and 60 to 69 years of age, the rates, considering the three states, were markedly higher among males. From then on, the differences between the sexes were not so clear, becoming similar at the 80-year-old or older age range. The ratios between the specific mortality rates of the sexes per HF group and by age range, considering the 7-year period in the three states can be seen in
The present study shows a clear decrease trend in mortality rates due to HF considering the three states of Rio de Janeiro, São Paulo and Rio Grande do Sul, from 1999 to 2005, at all age ranges below 80 years of age and older.
At the elderly age range, the decrease was perceptible only in the beginning of the period. These findings are in agreement with others, previously published in Brazil13,20 and in other countries1,5-7, which analyzed mortality due to HF in death certificates. The same has been observed with in-hospital mortality rates due to HF. It is believed that this behavior can be explained by the advances attained in the last years regarding the HF approach, such as earlier diagnoses, more aggressive management during hospitalizations due to decompensations and the broader use of angiotensin-converting enzyme inhibitors and beta-blockers21,22.
Recently, published reports have also demonstrated a decrease in mortality rates due to cardiovascular diseases in general, with examples in Brazil23,24 and in other countries25,26. This fact can also justify what has been occurring with HF, as the latter is the terminal consequence of most cardiopathies.
Oliveira et al27 observed a decrease in the mortality rates due to ischemic heart diseases in the populations of the same three states, in the two decades before the present study was carried out. The findings observed in our study must be ascribed to the association between ischemic heart diseases and their natural evolution to HF. The present study also shows that the mortality rates are higher among men than among women, at all age ranges up to 80 years old and that the mortality rate differences between the sexes decrease and become similar as age increases.
This phenomenon can be observed when we analyze the mortality due to HF, when selected as the underlying cause of death (group
Among individuals aged 80 years or older, it is necessary to consider that, at this age range, which does not have a higher age limit, women are usually older as they live longer than men.
In Brazil, some published reports have evaluated the mortality due to circulatory, cerebrovascular and ischemic heart diseases, based on the analysis of death certificates30,41,42, but only two of them had mortality due to HF as the object of study20.
Latado et al13 used the HF only when it was selected as the underlying cause of death in the metropolitan region of Salvador, from 1979 to 1995. Gaui et al36, in addition, also evaluated the occurrence of HF when it was mentioned in any line of the death certificate, in the states of Rio de Janeiro, São Paulo and Rio Grande do Sul, from 1999 to 2004. Both groups concluded that there was a decrease in the mortality rates due to HF in the two periods; however, the second showed that the importance of HF can be underestimated when evaluated solely as the underlying cause of death.
The statistics of mortality are traditionally presented by means of the underlying cause, which is considered as the "cause or injury that initiated the chain of pathological events that led directly to the death or to the circumstances of the accident or violence that produced the fatal injury"8.
The underlying cause is selected among the codes of diseases mentioned in the death certificate, by applying the rules of codification defined in the 10th Revision of the International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10), and as a result, some "specific affections have preference as the underlying cause of death in relation to generalized injuries"16. Diabetes mellitus is one example of this preference. A death certificate that has line A filled in with code J81 (pulmonary edema, not specified in any other way), line B with code I50.1 (left ventricular failure) and line C with E14.9 (non-specified diabetes mellitus without complications), will have the latter selected as the underlying cause of death.
In the present study, when we compared the
The sole use of the underlying cause to characterize the mortality due to HF does not provide the actual perspective of the problem represented by HF. The same occurs with other chronic-degenerative conditions common in the elderly, in whom more than one pathological condition might contribute to death. The use of multiple causes of death, by mentioning them in the death certificates and models of multidimensional analysis in order to establish associations among them has been proposed as an additional tool for the statistics of mortality31.
The mortality due to HF can also be underestimated by the choice of the ICD-10 codes used for its definition. Most of the studies, in addition to using only the underlying cause of death, also select only the codes I50 of ICD to define HF, which corresponds to our groups
In our study, in addition to the codes selected in the aforementioned studies, we added neonatal heart failure to
Observing the percentages of deaths due to HF per group (
The comprehensiveness of diagnostic information, the quality of death certificate completion and the use of codes that transcribe the original information contained in the declaration of death are limiting factors of our study. It must also be mentioned that the diastolic HF, also called HF with preserved left ventricular function, can represent up to 50% of the cases of hospitalizations due to HF10,30 and it is not represented by any code in the ICD-10.
The results of the present study show a decrease trend in the rates of mortality due to HF in the three analyzed Brazilian states, i.e., Rio de Janeiro, São Paulo and Rio Grande do Sul, from 1999 to 2005, which represent a little less than half of Brazil. Nevertheless, the findings obtained with the three states cannot be used as an estimate of what occurred in the country as a whole, which constitutes one of the limitations of the present study. On the other hand, the comprehensiveness of the information on the deaths is faulty in many states. These findings are in agreement with other previously published data in Brazil and in other countries and might be related to the previously reported decreases in mortality rates due to ischemic diseases.
The use of the methodology of multiple causes of death associated with the concept of the underlying cause of death provides a more comprehensive analysis of the study of mortality. Additionally, the adequate selection of the ICD codes that comprehend the totality of the HF phenomenon, represented in the present study by the more extended group (group C2), remains a challenge for future studies.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Eduardo Nagib Gaui, from Universidade Federal do Rio de Janeiro.
FUNDAMENTO: La insuficiencia cardiaca (IC) es una enfermedad crónica de gran prevalencia y altas tasas de mortalidad. La mortalidad por IC, en Brasil, se ha estudiado más frecuentemente con datos de internaciones hospitalarias. OBJETIVO: Evaluar las tasas de mortalidad por IC, por sexo e intervalo de edades, en el conjunto de los estados de Rio de Janeiro, São Paulo y Rio Grande do Sul, del 1999 a 2005. MÉTODOS: Las informaciones se obtuvieron de los certificados de óbito examinados en los tres estados. La mortalidad por IC se evaluó de modo restricto (causa básica de muerte), modo amplio (presente en cualquier línea del certificado) y modo ampliado (todos los códigos con presencia de IC). RESULTADOS: Las tasas específicas de mortalidad presentaron tendencias de caídas nítidas en los grupos de edad, excepto en los de 80 años o más. Las tasas aumentaron con la edad, siendo mayores en los hombres, de forma clara, hasta los 80 años. Las tasas de mortalidad por IC fueron tres veces mayores en el modo amplio que en el modo restricto. El modo ampliado agregó además un 20% de óbitos en que había IC. CONCLUSIÓN: Los resultados de este estudio muestran tendencias de caídas en las tasas de mortalidad por IC en el conjunto de los tres estados - cerca del 43% del Brasil -, de 1999 a 2005. La metodología de causas múltiples de muerte, además de las básicas, permite presentar dimensión más amplia de la importancia de la IC como causa de óbito. La selección adecuada de los códigos de Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), que comprenden la totalidad del fenómeno de IC, permanece como desafío para futuros estudios.
Serviço de Cardiologia do Hospital Miguel Couto; Escola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz; Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Correspondencia
La insuficiencia cardiaca (IC) es una enfermedad crónica de alta prevalencia, que incide predominantemente en los más añosos. Es la mayor causa de internación por enfermedades cardiovasculares en Brasil, siendo la primera causa de internación en pacientes con más de 65 años de edad en España1,2.
La reducción de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, principalmente la cardiopatía isquémica, que viene siendo observada desde hace décadas, y los recientes avances de la terapéutica no resultaron en la reducción de la prevalencia de la IC, fenómeno también derivado del envejecimiento de la población3. La IC permanece teniendo altas tasas de morbilidad, mortalidad y letalidad, que pueden alcanzar hasta el 50% en los 5 que siguen al diagnóstico4.
A pesar de esas evidencias, se han demostrado tendencias de caída en la mortalidad por IC en algunos países, por medio del análisis de documentos de óbitos. Goldacre et al5, en Inglaterra, analizando la población de Oxford de 1979 a 2003, concluyeron que las tasa de mortalidad por IC y por enfermedad cardiaca isquémica tuvieron caídas muy similares en aquella región. Murdoch et al6, estudiando la IC en Escocia de 1979 a 1992, además de observar tendencia de caída en la mortalidad, verificaron que el 30%-40% de las muertes atribuidas a la enfermedad cardiaca isquémica pueden haber sido relacionadas a la IC, concluyendo que la insuficiencia cardiaca estaría contribuyendo todavía más que lo percibido para la mortalidad total y para la mortalidad prematura.
Martinez et al1 señalaron que, al igual que en otros países, la mortalidad por IC ha declinado en España, condición que afecta a los más añosos, especialmente las mujeres de edad avanzada.. Y más: indicaron que una dificultad mayor para la comprensión del comportamiento de la IC es la selección de diferentes códigos de la CIE para identificarla, como causa de muerte, en los diferentes estudios publicados sobre el asunto.
En Australia, Najafi et al7 relataron tendencia de caída en la mortalidad por IC, de 1997 a 2003, y discutieron las limitaciones de la utilización de los registros oficiales de los óbitos por IC, cuando sólo se considera la selección de la misma como causa básica de la muerte, de acuerdo con las reglas de modificación de la 10ª Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados a la Salud (CID-10)8.
La mayor parte de las publicaciones sobre la importancia de la IC como causa de óbito, en Brasil, se derivan de algunos estudios de cohorte9,10, o relativas a la mortalidad hospitalaria, teniendo como base los datos disponibles del Sistema Único de Salud (SUS) referentes a las internaciones en la red pública o contratadas por el sistema11,12. En Brasil, la IC fue la tercera causa de internación por causas clínicas por el SUS/MS, de 1992 a 2002, con porcentajes de internación con relación al total que variaron entre el 3%-4%, con tasas de letalidad entre el 5%-7% en las internaciones2.
Se evaluó la tendencia de mortalidad por IC en la región metropolitana de Salvador (Bahía), de 1979 a 1995, utilizando para identificar IC, como causa de óbito, los códigos 428.0, 428.1 y 428.9 del CIE-9, pero sólo como causa básica de muerte. Este estudio reveló un descenso de la mortalidad por IC, de 1979 a 1992, que se estabilizó a partir de allí hasta 199513.
Los objetivos de este estudio son evaluar las tasas de mortalidad por IC, por sexo e intervalo de edades, en el conjunto de los estados de Rio de Janeiro, São Paulo y Rio Grande do Sul, de 1999 a 2005. Las tasas se analizaron de modo restricto cuando la IC fue codificada como causa básica de muerte; en modo amplio cuando estaba presente en cualquier línea del certificado; y en modo ampliado cuando se incluían todos los diagnósticos con la presencia de IC.
Todos los datos referentes a óbitos y poblaciones son de 1999 a 2005, del conjunto formado por los estados de Rio de Janeiro (RJ), São Paulo (SP) y Rio Grande do Sul (RS). Las informaciones sobre óbitos se obtuvieron de los bancos de datos informatizados de los registros de certificados de óbito del Sistema de Informaciones sobre Mortalidad (SIM) del Ministerio de Salud14.
Los datos de población se obtuvieron del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE), distribuidos por sexo e intervalo de edades15. Los intervalos de edades se definieron de este modo: por debajo de 40 años y, a partir de allí, de 10 en 10 años hasta 79 años y 80 años o más.
La selección de estas tres unidades de la federación tuvo como criterios el perfil de edades más añoso de sus poblaciones (con mayor probabilidad de ocurrencia de IC), la buena calidad de llenado de los certificados de óbito, dato inferido por tasas menores de mortalidad proporcional por causas mal definidas y mayor número de afecciones registradas por certificado16, y también por la posibilidad de comparación con datos sobre mortalidad cardiovascular ya conocidos17.
Los registros informatizados de los óbitos utilizaron la clasificación de mortalidad de la 10ª Revisión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud de la Organización Mundial de la Salud (CIE-10)18, de la cual seleccionamos los códigos de IC.
Los modos de ocurrencia de la IC se dividieron en tres grupos:
Se construyeron tasas de mortalidad proporcionales y específicas y sus razones entre los sexos. Las tasas de mortalidad proporcional por IC fueron estimadas por la razón entre los óbitos y el total de óbitos. Las tasas específicas de mortalidad fueron calculadas por la razón de los óbitos correspondientes a cada uno de los cuatro grupos de IC y el total de la población de cada intervalo de edades. El análisis estadístico se realizó utilizando el programa Stata19.
Se analizó un total de 2.960.857 certificados, siendo el 56,4% del estado de São Paulo, el 27,2% de Rio de Janeiro y el 16,4% de Rio Grande do Sul. En Brasil, el 43% de los óbitos ocurrieron en esos tres estados entre el período de 1999 a 2005.
Los porcentajes de óbitos por IC, que pueden verse en la
Las tasas específicas de mortalidad por sexo e intervalo de edades de los grupos A, C1 y C2, presentadas en las
Las tasas de mortalidad por IC aumentaron con el avance de la edad. En el intervalo de 40 a 49 años, y de forma más importante, de 50 a 59 y 60 a 69 años, las tasas, en el conjunto de los tres estados, fueron notoriamente mayores en los hombres. A partir de allí, las diferencias entre los sexos ya no se mostraron tan nítidas, volviéndose similares en el intervalo de 80 años o más.
Las razones entre las tasas específicas de mortalidad de los sexos por grupo de IC y por intervalo de edades, en la suma de los 7 años en los tres estados, pueden verse en la
Este estudio muestra tendencias nítidas de caída de las tasas de mortalidad por IC, en el conjunto de los estados de Rio de Janeiro, São Paulo y Rio Grande do Sul, de 1999 a 2005, en todos los intervalos de edades por debajo de los 80 años de edad y más.
En el intervalo de los más añosos, la caída sólo fue perceptible al inicio del período. Estos hallazgos concuerdan con otros ya publicados en Brasil13,20 y en el exterior1,5-7, que analizaron la mortalidad por IC en los registros de óbito. Lo mismo se observó con las tasas de mortalidad hospitalaria por IC. Se cree que este comportamiento pueda explicarse por los avances obtenidos, en los últimos años, en el abordaje de la IC, tales como diagnóstico más precoz, conducta más agresiva en el tratamiento durante las internaciones por descompensación y el uso, en mayores proporciones, de los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina y de los betabloqueantes21,22.
Últimamente, relatos publicados también han demostrada una caída de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares en general, con ejemplos en Brasil23,24 y en el exterior25,26. Esto también puede justificar lo que viene ocurriendo con la IC, por ser ésta la consecuencia terminal de la mayoría de las cardiopatías.
Oliveira et al27 observaron caídas en las tasas de mortalidad por enfermedades isquémicas del corazón en las poblaciones de los mismos tres estados, en las dos décadas precedentes al actual estudio. Lo observado en nuestro estudio debe ser derivado de la relación existente entre las enfermedades isquémicas del corazón y su evolución natural para IC.
En este estudio se observa también que las tasas de mortalidad por IC de los hombres son mayores que las de las mujeres, en todos los intervalos de edades hasta los 80 años, siendo que, entre los sexos, las diferencias de estas tasas disminuyen, aproximándose con el avance de la edad.
Este fenómeno puede observarse cuando analizamos la mortalidad por IC, cuando se la selecciona como causa básica (grupo A), o cuando se la notifica como causa asociada (grupos B, C1 y C2) en el documento de óbito. La mayor incidencia de la enfermedad en hombres, mostrada en otros estudios28-30, corrobora nuestros hallazgos.
En los individuos de 80 o más, es necesario considerar que, en este intervalo, que no tiene límite de edad superior, las mujeres son en promedio más viejas por presentar mayor longevidad que los hombres. En la
En Brasil, pueden encontrarse algunos relatos publicados que evaluaron la mortalidad por enfermedades circulatorias, cerebrovasculares e isquémicas del corazón, a partir del análisis de documentos de óbitos16,23,24, pero sólo dos en las cuales la mortalidad por IC fue el objeto del estudio20.
Latado et al13 utilizaron la IC sólo cuando era seleccionada como causa básica de muerte en la región metropolitana de Salvador, de 1979 a 1995. Gaui et al20, además de ello, también evaluaron la ocurrencia de IC, cuando se la mencionaba en cualquier línea del documento de óbito, en los estados de Rio de Janeiro, São Paulo y Rio Grande do Sul, de 1999 a 2004. Ambos concluyeron que ocurrió una caída en las tasas de mortalidad por IC en los dos períodos, no obstante el segundo mostró que la importancia de la IC puede ser subestimada cuando se la evalúa sólo como causa básica.
Las estadísticas de mortalidad se presentan tradicionalmente por medio de la causa básica, que se conceptúa como la "causa o lesión que inició la cadena de eventos patológicos que condujeron directamente a la muerte o a las circunstancias del accidente o violencia que produjeron la lesión fatal"8.
La causa básica se selecciona a partir de los códigos de enfermedades mencionados en el documento de óbito por medio de la aplicación de las reglas de codificación definidas por la 10ª Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10), lo que hace que algunas "afecciones específicas puedan tener preferencia como causa básica en relación a agravamientos generalizados"16. La
En el presente estudio, cuando comparamos los modos restricto (A) y amplio (B), observamos la ocurrencia de IC tres veces más en el segundo, coincidente con lo encontrado por Santo et al16.
El uso sólo de la causa básica para dimensionar la mortalidad por IC no nos da la verdadera perspectiva del problema representado por la IC. Lo mismo ocurre con otras condiciones crónico degenerativas comunes en los más añosos, en los cuales más de un estado patológico puede estar contribuyendo para la muerte. La utilización de las causas múltiples de muerte, por medio de sus menciones en las declaraciones de óbitos y modelos de análisis multidimensional a fin de establecer las relaciones entre aquellas, se propuso como herramienta adicional para estadísticas de mortalidad31.
La mortalidad por IC también puede ser subdimensionada por la selección de los códigos de la CIE-10 para su definición. La mayoría de los estudios, además de utilizar apenas la causa básica de muerte, también selecciona sólo los códigos I50 de la CIE para definir IC, lo que corresponde a nuestros grupos A y B. Dos relatos ya publicados7 definieron IC como un conjunto de códigos que refieren en su descripción la presencia de insuficiencia cardiaca, o involucran condiciones que pueden tener, en su evolución clínica, señales y síntomas de IC.
En nuestro estudio, además de los códigos seleccionados en los estudios mencionados, en C1, agregamos la insuficiencia cardiaca neonatal y, en C2, la enfermedad de Chagas aguda y crónica, con compromiso cardíaco y enfermedad reumática.
Observando los porcentajes de óbitos de IC por grupo (
La amplitud de información diagnóstica, la calidad del llenado y la utilización de códigos que transcriben las informaciones originales contenidas en las declaraciones de óbito DO son factores limitantes de nuestro estudio. Se debe resaltar además que la IC diastólica, también denominada IC con función ventricular izquierda preservada, puede representar hasta un 50% de los casos de internación por IC10,30, y no es contemplada por ningún código en la CIE-10.
Los resultados de este estudio demuestran tendencias de caída en las tasa de mortalidad por IC, en el conjunto de los estados de Rio de Janeiro, São Paulo y Rio Grande do Sul, del 1999 a 2005, que representan poco menos de la mitad de Brasil. Aun así, lo observado en el conjunto de aquellos estados no puede ser utilizado como estimativa de lo que ocurrió en Brasil como un todo, lo que constituye una de las limitaciones de este estudio. Por otra parte, la amplitud de las informaciones sobre óbitos es precaria en buena porción del país. Estos hallazgos concuerdan con otros ya publicados en Brasil y en el exterior, y pueden estar relacionados con las ya reportadas caídas de las tasas de mortalidad por enfermedades isquémicas.
El uso de metodología de las causas múltiples de muerte asociado al concepto de causa básica nos da una dimensión más amplia del estudio de la mortalidad. Y la selección adecuada de los códigos de la CIE que comprenden la totalidad del fenómeno de IC, en este estudio representado por el grupo más ampliado (grupo C2), permanece como un desafío para futuros estudios.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de la tesis de Maestría de Eduardo Nagib Gaui de la Universidad Federal de Rio de Janeiro.