FUNDAMENTO: Os anticoagulantes orais são amplamente utilizados na cardiologia. Contudo, uma avaliação sobre o seu uso na prática clínica ainda é necessária. OBJETIVOS: Descrever as diferenças na manutenção do controle da anticoagulação, bem como a incidência de eventos hemorrágicos e tromboembólicos entre os usuários de varfarina e femprocumona. MÉTODOS: Estudo de coorte não concorrente de 127 pacientes em uso de anticoagulação oral. RESULTADOS: A femprocumona foi o anticoagulante mais utilizado em 60% dos pacientes. A prevalência de INR<2 na última consulta era maior entre os usuários de varfarina (46% vs. 19,5%; p<0,001). Durante o seguimento, os usuários da femprocumona estiveram dentro dos níveis terapêuticos em 60,7% do período em comparação com 45,6% dos usuários da Varfarina (OR:1,84;CI95%:1,59-2,13;p<0,001). A incidência de sangramentos foi de 5,3/100 pacientes/ano no grupo da femprocumona contra 18,8/100 pacientes/anos no grupo varfarina (RR:3,5;CI95%:1,87-6,48;p<0,001). CONCLUSÃO: Pacientes que faziam uso da varfarina permaneceram em níveis subterapêuticos por um maior período, contudo também apresentaram mais eventos hemorrágicos. Usuários da femprocumona eram mais jovens e estavam utilizando a anticoagulação oral por um período maior, tendo apresentado menos efeitos adversos dessas medicações.
ARTIGO ORIGINAL
CORONARIOPATIA AGUDA
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / FUC, Porto Alegre, RS, Brasil
Em anos recentes, a indicação do uso de anticoagulantes orais (ACO) tem sido validada em vários estudos clínicos e diretrizes diferentes1-3. Condições tais como fibrilação atrial (FA), trombose venosa profunda (TVP), embolia pulmonar, trombofilias e próteses de valva cardíaca são as principais indicações para o uso de ACO4.
Os anticoagulantes orais mais comuns em uso clínico são os antagonistas da vitamina K varfarina e femprocumona. Ambos têm sido utilizados na prática médica por mais de 50 anos5. A varfarina é o único ACO aprovado pela FDA para prescrição nos Estados Unidos da América. A femprocumona tem seu uso disseminado em vários países como a Alemanha, Holanda, Itália e Brasil6.
A principal diferença farmacológica entre as coumarinas é sua meia-vida, a qual é mais curta para a varfarina, aproximadamente 30 horas,
Em nossa instituição, o Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, no Brasil, aproximadamente 50 pacientes/dia são seguidos em um ambulatório especializado devido ao uso de ACO. O objetivo desse estudo é descrever uma coorte de pacientes usando ACO, comparando as principais diferenças em relação à estabilidade de níveis de protrombina e taxas de eventos entre usuários de varfarina e femprocumona.
Em uma coorte não concorrente seguida em um ambulatório de anticoagulação do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, 127 pacientes consecutivos tratados no ambulatório durante o mês de abril de 2006 foram selecionados. Os valores de INR, bem como os eventos adversos foram retrospectivamente avaliados nos prontuários de cada paciente desde a consulta clínica índice até o primeiro dia de uso de ACO registrado. A consulta clínica índice foi definida como a última consulta ambulatorial para ajuste do INR. Recuperamos um total de 3.485 consultas clínicas e valores de INR.
O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Instituição. Todos os pacientes concordaram em participar e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Informado antes de sua inclusão no estudo.
O tamanho da amostra foi calculado supondo-se que uma anticoagulação adequada resultaria em pelo menos 60% das consultas clínicas com INR terapêutico (2 a 3 para FA e outras indicações menores e 2,5 a 3,5 para prótese de valva cardíaca) e o pior resultado levaria a apenas 35% das visitas nos limites terapêuticos. Baseado nessas suposições, seria necessário ter 98 pacientes para atingir um poder de 80% com erro alfa de 5%. Escolhemos incluir 130 pacientes para compensar dados perdidos. Três pacientes foram excluídos do estudo devido à prontuários médicos incompletos.
Dados contínuos, tais como INR, meses de seguimento, idade, dose total semanal de ACO, tempo gasto no limite terapêutico e diferenças entre taxas de eventos foram expressos como média ± desvio padrão e analisados através de Teste
Grande sangramento foi definido como aquele que necessita de transfusão de sangue, hospitalização, qualquer intervenção médica para parar a hemorragia ou que evoluiu para morte. Todos os outros sangramentos foram classificados como pequenos. Os eventos embólicos foram definidos como acidente vascular cerebral isquêmico (AVCisq), ataque isquêmico transitório (TIA) e êmbolos periféricos.
Entre os 127 pacientes consecutivos estudados, 55% eram do sexo masculino e a média de idade era 58 ± 14 anos. A principal indicação para ACO foi a fibrilação atrial (FA), sendo que 37% da amostra tinha prótese de valva cardíaca. A mediana de duração da terapia com ACO foi 36 meses (1-240 meses). As características dos pacientes e as principais diferenças entre pacientes recebendo femprocumona e aqueles recebendo varfarina são mostradas na
Os pacientes recebendo femprocumona para prótese de valva cardíaca tinham um INR médio mais alto do que aqueles recebendo varfarina (3,11 ± 1,47
Na última consulta de seguimento, mais pacientes recebendo varfarina tinham um valor de INR < 2 (como valor crítico para INR), 46%
Sangramento ocorreu em 29.1% de todos os pacientes. A incidência total de eventos hemorrágicos foi de 15.4 eventos/100 pacientes/ano. A principal causa de grande sangramento foi ulcera péptica ativa. Dezessete pacientes (5,5%) da coorte apresentaram evento embólico, de forma que a incidência foi de 2,57 eventos/100 pacientes/ano. A
Embora menos pacientes recebendo femprocumona apresentassem eventos hemorrágicos comparados a usuários de varfarina (p<0,001), essa diferença foi atribuída à menor incidência de eventos de pequenos sangramentos entre usuários de femprocumona. A incidência de AVCisq foi maior entre aqueles recebendo varfarina (p=0,02), bem como a ocorrência de ataque isquêmico transitório (p=0,04). Outros eventos embólicos tiveram taxas similares de incidência em ambos os grupos estudados.
Analisando somente pacientes com FA como indicação para anticoagulação, nenhuma diferença foi encontrada na incidência total de eventos embólicos quando comparados os escores CHADS2 em ambos os grupos (IC95%= -0,064-1,75; p=0,068).
Dois pacientes no grupo varfarina estavam tomando aspirina durante o episódio de sangramento e um paciente estava usando aspirina e clopidogrel durante o evento hemorrágico no grupo femprocumona (p=ns). Não houve relato de uso de drogas antiinflamatórias não-esteróides (AINEs). Após o ajuste para idade, doença cardíaca reumática, indicação e tempo de terapia ACO, ainda havia uma diferença significante na incidência de eventos de sangramento entre os usuários de femprocumona e varfarina (
Os antagonistas da vitamina K são a principal classe de drogas para anticoagulação oral no mundo. Seu mecanismo de ação ocorre pela inibição, no fígado, de sistemas enzimáticos que levam à formação de fatores de coagulação (II, VII, IX e X)5. O controle do nível de anticoagulação é feito através da mensuração do tempo de protrombina (TP)7. A Razão Normalizada Internacional (INR) é usada para monitorar a terapia com ACO, compensando variações dos diferentes reagentes utilizados na mensuração do TP7.
Atualmente, no Brasil, os dois principais tipos de antagonista da vitamina K aprovados para uso clínico são a varfarina e a femprocumona8. O acenocoumarol o ACO de menor meia-vida, não está disponível para uso em nosso país. A varfarina difere da femprocumona principalmente em relação à sua meia-vida de 36 a 42 horas, que é mais curta do que a femprocumona9. O efeito anticoagulante de ambas as drogas é influenciado por fatores genéticos e ambientais9.
A femprocumona é usada em aproximadamente 75% dos pacientes usando terapia com ACO na Holanda10. Essa prevalência é similar àquela encontrada em nossa coorte, onde 60% dos pacientes tomavam esse medicamento.
Não há estudos recentes comparando a varfarina e a femprocumona11-12. Uma coorte histórica13 de 22,178 pacientes acompanhados em uma clínica de anticoagulação, comparando acenocoumarol e femprocumona mostrou que 50% dos pacientes tratados com femprocumona, contra 43% usando acenocoumarol, estavam em um intervalo de INR terapêutico (OR 1,32; IC95%: 1,24-1,41). Esse resultado é similar àquele observado em nosso estudo: usuários de femprocumona estavam em intervalo de INR terapêutico em 60,7% das consultas clínicas, o que é um valor estatisticamente mais alto do que 45,6% naqueles que usavam varfarina.
Em nossa instituição, a femprocumona é frequentemente prescrita e não há um protocolo específico que recomende qualquer indicação preferencial para o uso de um tipo de anticoagulante sobre outro. A principal indicação para terapia anticoagulante em nosso estudo foi a FA, estando de acordo com outras publicações na literatura13-15.
As propriedades farmacocinéticas da femprocumona, meia-vida mais longa quando comparada à varfarina, gerando níveis mais estáveis da droga no sangue10, poderiam ser um dos mecanismos responsáveis pela manutenção da estabilidade terapêutica e menores taxas de eventos adversos (principalmente menos episódios de sangramento) entre usuários de femprocumona.
Mesmo com níveis sub-terapêuticos de anticoagulação, os pacientes recebendo varfarina tiveram mais eventos hemorrágicos (
Relatamos um aumento no risco de eventos adversos entre usuários de varfarina quando comparados àqueles recebendo femprocumona. Além disso, esse estudo demonstrou que os pacientes recebendo varfarina tinham uma qualidade de controle de anticoagulação inferior, quando comparados àqueles recebendo femprocumona. Pacientes recebendo femprocumona apresentavam uma anticoagulação mais estável durante todo o tempo de seguimento e a incidência de eventos adversos pareceu ser consistentemente menor nesse grupo.
Este é um estudo de coorte e está sujeito à vieses inerentes à estudos observacionais, mas os resultados da estabilidade no controle da coagulação e taxa de eventos adversos mostraram uma situação da vida real em cuidados ambulatoriais. Esses dados enfatizam a necessidade de conduzir ensaios randomizados duplo-cegos comparando a femprocumona e a varfarina para responder à questão sobre qual droga é mais eficaz e segura para uso em pacientes que necessitam de anticoagulação de longo prazo.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Tiago Luiz Luz Leiria pelo Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / FUC.
Correspondência: Marcelo Haertel Miglioranza Unidade de Pesquisa, Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC) Av. Princesa Isabel, 370 90620-001 - Santana - Porto Alegre, RS - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 09/07/08; revisado recebido em 22/01/09; aceito em 13/05/09.
BACKGROUND: Oral anticoagulants are broadly used in cardiology. However, it is still necessary to evaluate their use in clinical practice. OBJECTIVES: To describe the differences in the maintenance of anticoagulation control, as well as the incidence of hemorrhagic and thromboembolic events among users of warfarin and phenprocoumon. METHODS: Non-concurrent cohort study of 127 patients using oral anticoagulation. RESULTS: Phenprocoumon was the most frequently used anticoagulant in 60% of the patients. The prevalence of RNI<2 at the last medical appointment was higher among warfarin users (46% vs. 19.5%; p<0.001). During the follow-up, Phenprocoumon users were within the therapeutic range during 60.7% of the period, in comparison with 45.6% of warfarin users (OR:1.84; 95%CI:1.59-2.13; P<0.001). The incidence of bleeding was 5.3/100 patients/year in the phenprocoumon group versus 18.8/100 patients/year in the warfarin group (RR: 3.5; 95%CI: 1.87-6.48; P<0.001). CONCLUSION: Patients that used Warfarin remained at subtherapeutic levels for a longer period; however, they also presented more hemorrhagic events. Phenprocoumon users were younger and had been using oral anticoagulation for longer periods, presenting fewer drug-related adverse events.
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / FUC, Porto Alegre, RS, Brazil
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In recent years, oral anticoagulant (OAC) use has had its indication validated in several different clinical studies and guidelines1-3. Conditions such as atrial fibrillation, deep vein thrombosis, pulmonary embolism, thrombophilias, and prosthetic heart valves are the main indications for the use of OAC4.
The commonest OAC in clinical use are the vitamin K antagonists warfarin and phenprocoumon. Both have been used in medical practice for more than fifty years5. Warfarin is the only OAC drug that is FDA-approved for prescription in the United States of America. Phenprocoumon has been broadly used in several countries such as Germany, Holland, Italy and Brazil6.
The main pharmacological difference between coumarins is their half-lives, which is shorter for warfarin, approximately 30 hours, versus 216 hours for phenprocoumon7. Literature on studies comparing these medications is scarce. Moreover, the main differences between users of warfarin and phenprocoumon regarding the rate of target prothrombin time (INR) during follow-up and incidence of adverse events (both embolic and hemorrhagic) have not been described yet.
In our institution, the
In a non-concurrent cohort of patients followed in the outpatient anticoagulation clinic of the Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, 127 consecutive patients attending the clinic during April 2006 were selected. Values of INR, as well as adverse events were retrospectively assessed in each patient's hospital charts from the index clinical visit until the first day of recorded OAC use. The index clinical visit was defined as the last outpatient visit for INR adjustments. We recovered a total of 3485 clinic visits and INR values.
The study protocol was approved by the Institution Ethics Committee. All patients agreed to participate and a written informed consent was obtained prior to their inclusion.
Sample size was calculated assuming that an adequate anticoagulation would result in at least 60% of the clinical visits with a therapeutic INR (2-3 for atrial fibrillation and other minor indications, and 2.5-3.5 for prosthetic heart valve) and the worst result would lead to only 35% of the visits within the therapeutic range. Based on this, it would be necessary to have 98 patients to achieve a power of 80% with an alpha error of 5%. We chose to include 130 patients to compensate for any lost data. Three patients were excluded from the study for having incomplete hospital records.
Continuous data, such as INR, months of follow-up, age, total weekly dose of OAC, time spent within the therapeutic range and differences between event rates, were expressed as mean ± standard deviation and analyzed with Student's t-test or Wilcoxon-Mann-Whitney test for non-parametric values. For categorical variables, expressed as absolute numbers and percentages, we used Chi-square tests as appropriate. Cumulative frequency of major and minor bleeding and embolic events were analyzed separately and altogether with Cox proportional hazard regression.
Major bleeding was defined as one needing blood transfusion, hospital admission, any medical intervention to stop the hemorrhage, or death. All other bleedings were classified as minor. Embolic events were defined as stroke, transient ischemic attack (TIA) and peripheral emboli.
Among the 127 consecutive patients studied, 55% were male and mean age was 58 ± 14 years. The most common indication for OAC was atrial fibrillation. Thirty seven percent had a prosthetic heart valve. Median duration of OAC therapy was 36 months (1 to 240 months). Patients' characteristics and main differences between patients taking phenprocoumon and those taking warfarin are shown in
Patients who were taking phenprocoumon for prosthetic heart valve had a higher mean INR than those on warfarin (3.11 ± 1.47
In the last follow-up visit, more patients on warfarin had an INR value < 2 (as a critical value for INR), 46%
Bleeding occurred in 29.1% of all patients. The total incidence of hemorrhagic events was 15.4 events/100 patients/year. The main cause of major bleeding was active peptic ulcer. Seventeen patients (5.5%) of the cohort presented an embolic event, so the incidence was 2.57 events/100 patients/year.
Analyzing only patients in whom Atrial Fibrillation was the anticoagulation indication, no difference was found in the total incidence of embolic events when comparing CHADS 2 score in both groups (95%CI= -0,064-1,75; p=0,068).
Two patients in the warfarin group were taking aspirin during the bleeding episode and one patient from the phenprocoumon group was using aspirin and clopidogrel during the hemorrhagic event (P=ns). There was no reported use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS).
After adjusting for age, rheumatic heart disease, indication and time on OAC therapy, there was still a significant difference in the incidence of bleeding events between phenprocoumon and warfarin groups (
Vitamin K antagonists are the main class of oral anticoagulation drugs used throughout the world. Their mechanism of action occurs by the inhibition, in the liver, of enzymatic systems that lead to the formation of coagulation factors (II, VII, IX and X)5. The anticoagulation level control is achieved by measuring the prothrombin time (PT)7. The international normalized ratio (INR) is used to monitor OAC therapy, compensating for different reagents used to measure the PT7.
Currently, in Brazil, the two main types of vitamin K antagonists approved for clinical use are warfarin and phenprocoumon8. Acenocoumarol, the OAC that has the shortest half-life, is not available for use in our country. Warfarin differs from phenprocoumon mainly in its half-life of 36 to 42 hours, which is shorter than that of phenprocoumon9. The anticoagulant effect of both drugs is influenced by genetic and environmental factors9.
Phenprocoumon is used in approximately 75% of the patients using OAC therapy in Holland10. This prevalence is similar to that found in our study cohort, where 60% of the patients were taking this drug.
There are no recent studies comparing warfarin and phenprocoumon11-12. A historical cohort13 of 22.178 patients followed in an anticoagulation clinic, comparing acenocoumarol and phenprocoumon showed that 50% of the patients treated with phenprocoumon,
The pharmacokinetic properties of phenprocoumon, longer half-live when compared to warfarin, generating more steady levels of the drug in blood10, could be one of the possible mechanisms responsible for the maintenance of therapeutic stability and fewer adverse events (mainly fewer bleeding episodes) among phenprocoumon users.
Even though they were receiving sub-therapeutic levels of anticoagulation, patients using warfarin had more hemorrhagic events (
We reported an increased risk of adverse events among warfarin users when compared to phenprocoumon users. Furthermore, this study demonstrated that patients taking warfarin had an inferior quality of anticoagulation control as compared to those on phenprocoumon. Patients who used phenprocoumon presented a more steady anticoagulation state throughout follow-up and the incidence of adverse events seemed to be consistently lower in this group. This is a cohort study and it is subject to inherent observational study bias, but the results of coagulation control stability and adverse event rates depict a real life scenario in outpatient care. These data emphasize the need for double-blind randomized trials comparing phenprocoumon and warfarin to answer the question of which drug is more effective and safer for use in patients who require long-term anticoagulation therapy.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Tiago Luiz Luz Leiria, from Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / FUC.
FUNDAMENTO: Los anticoagulantes orales son ampliamente utilizados en la cardiología. Con todo, una evaluación acerca de su utilización en la práctica clínica es necesaria todavía. OBJETIVO: Describir las diferencias en el mantenimiento del control de la anticoagulación, así como la incidencia de eventos hemorrágicos y tromboembólicos entre sus usuarios de warfarina y femprocumona. MÉTODOS: Estudio de cohorte no concurrente de 127 pacientes en tratamiento con anticoagulación oral. RESULTADOS: La femprocumona fue el anticoagulante más utilizado en el 60% de los pacientes. La prevalencia de INR<2 en la última consulta era mayor entre los usuarios de warfarina (46% vs 19,5%; P<0,001). Durante el seguimiento, los usuarios de la femprocumona estuvieron dentro de los niveles terapéuticos en el 60,7% del período en comparación con el 45,6% de los usuarios de la warfarina (OR:1,84;CI95%:1,59-2,13;P<0,001). La incidencia de sangrados fue de 5,3/100 pacientes/año en el grupo de la femprocumona contra 18,8/100 pacientes/años en el grupo warfarina (RR:3,5;CI95%:1,87-6,48;P<0,001). CONCLUSIÓN: Pacientes que hacían uso de la warfarina permanecieron en niveles subterapéuticos por un mayor período, sin embargo presentaron también más eventos hemorrágicos. Los usuarios de la femprocumona eran más jóvenes y estaban utilizando la anticoagulación oral por un período mayor, habiendo presentado menos efectos adversos de estas medicaciones.
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/FUC, Porto Alegre, RS - Brasil
Correspondencia
En años recientes, la indicación de la utilización de anticoagulantes orales (ACO) ha sido validada en varios estudios clínicos y directrices distintas1-3. Condiciones tales como fibrilación atrial (FA), trombosis venosa profunda (TVP), embolia pulmonar, trombofilias y prótesis de válvula cardiaca son las principales indicaciones para el uso de ACO4.
Los anticoagulantes orales más comunes en uso clínico son los antagonistas de la vitamina K warfarina y femprocumona. Ambos vienen siendo utilizados en la práctica médica por más de 50 años5. La warfarina as el único ACO aprobado por la FDA para prescripción en los Estados Unidos de América. La femprocumona tiene su uso diseminado en varios países como Alemania, Holanda, Italia y Brasil6.
La principal diferencia farmacológica entre las coumarinas es su vida media, la que es más corta para la warfarina, aproximadamente 30 horas,
En nuestra institución, el Instituto de Cardiología del Río Grande do Sul, en Brasil, se sigue a cerca de 50 pacientes/día en una unidad especializada, debido al uso de ACO. Este estudio tiene por objeto describir una cohorte de pacientes usando ACO, comparando las principales diferencias respecto a la estabilidad de niveles de protrombina y tasas de eventos entre usuarios de warfarina y femprocumona.
En una cohorte no concurrente seguida en una Unidad de Anticoagulación del Instituto de Cardiología del Río Grande do Sul, se seleccionaron a 127 pacientes consecutivos tratados en la unidad durante el mes de abril de 2006. Los valores de INR, así como los eventos adversos se evaluaron de modo retrospectivo en los prontuarios de cada paciente, desde a consulta clínica índice, hasta el primer día de uso de ACO registrado. La consulta clínica índice se definió como la última consulta ambulatoria para ajuste del INR. Recuperamos un total de 3.485 consultas clínicas y valores de INR.
El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Institución. Todos los pacientes acordaron con participar en el estudio y firmaron el Formulario de Consentimiento Informado antes de su inclusión en el estudio.
El tamaño calculado de la muestra se calculó suponiéndose que una anticoagulación resultaría en por lo menos el 60% de las consultas clínicas con INR terapéutico (2-3 para FA y otras indicaciones menores y 2,5-3,5 para prótesis de válvula cardiaca) y el peor resultado conllevaría solamente el 35% de las visitas en los límites terapéuticos. Basado en estas suposiciones, sería necesario tener 98 pacientes para alcanzar un poder del 80% con error alfa del 5%. Elegimos incluir a 130 pacientes para la compensación de los datos perdidos. Se excluyeron a 3 pacientes del estudio debido a prontuarios médicos incompletos.
Datos continuos, tales como INR, meses de seguimiento, edad, dosis total semanal de ACO, tiempo gasto en el límite terapéutico y diferencias entre tasas de eventos fueron expresos como promedio ± desviación estándar y analizados a través de Prueba
Un gran sangrado se definió como aquel que necesitara transfusión de sangre, hospitalización, cualquier intervención médica que necesitara detener la hemorragia o que evolucionara hacia la muerte. Todos los otros sangrados se clasificaron como pequeños. Los eventos embólicos se definieron como accidente cerebrovascular isquémico (AVCisq), ataque isquémico transitorio (TIA) y émbolos periféricos.
Entre los 127 pacientes consecutivos estudiados, el 55% eran del sexo masculino y el promedio de edad era 58 ± 14 años. La principal indicación para ACO fue la fibrilación atrial (FA), siendo que el 37% de la muestra tenía prótesis de válvula cardiaca. La mediana de duración de la terapia con ACO fue 36 meses (1-240 meses). Las características de los pacientes y las principales diferencias entre pacientes que reciben femprocumona y aquellos que reciben warfarina están detalladas en la
Los pacientes que recibían femprocumona para prótesis de válvula cardiaca tenían un INR promedio más alto que aquellos que recibían warfarina (3,11 ± 1,47
En la última consulta de seguimiento, más pacientes que recibían warfarina tenían un valor de INR < 2 (como valor crítico para INR), el 46%
El 29,1% de todos los pacientes presentó sangrado. La incidencia total de eventos hemorrágicos fue de 15.4 eventos/100 pacientes/año. La principal causa de gran sangrado fue ulcera péptica activa. Un total de 17 pacientes (5,5%) de la cohorte presentó evento embólico, de forma que la incidencia fue de 2,57 eventos/100 pacientes/año. La
Aunque menos pacientes que reciben femprocumona presenten eventos hemorrágicos comparados a usuarios de warfarina (P<0,001), esta diferencia se atribuyó a la menor incidencia de eventos de pequeños sangrados entre usuarios de femprocumona. La incidencia de AVCisq fue mayor entre aquellos que reciben warfarina (P=0,02), así como la ocurrencia de ataque isquémico transitorio (P=0,04). Otros eventos embólicos tuvieron tasas similares de incidencia en ambos grupos estudiados.
Al analizar solamente a pacientes con FA como indicación para anticoagulación, no se encontró ninguna diferencia en la incidencia total de eventos embólicos cuando comparados los escores CHADS2 en ambos grupos (IC95%= -0,064-1,75; P=0,068).
Dos pacientes en el grupo warfarina estaban tomando aspirina durante el episodio de sangrado y un paciente estaba usando aspirina y clopidogrel durante el evento hemorrágico en el grupo femprocumona (p=ns). No hubo relato de uso de drogas antiinflamatorias no-esteroides (AINEs). Tras el ajuste para edad, enfermedad cardiaca reumática, indicación y tiempo de terapia ACO, había aún una diferencia significativa en la incidencia de eventos de sangrado entre los usuarios de femprocumona y warfarina (
Los antagonistas de la vitamina K son la principal clase de drogas para la anticoagulación oral en el mundo. Su mecanismo de acción ocurre por la inhibición, en el hígado, de sistemas enzimáticos que conllevan la formación de factores de coagulación (II, VII, IX y X)5. El control del nivel de anticoagulación se lleva a cabo mediante la medición del tiempo de protrombina (TP)7. La Razón Normalizada Internacional (INR) se emplea para monitorear la terapia con ACO, compensando variaciones de los diferentes reactivos utilizados en la medición del TP7.
Actualmente, en Brasil, los dos principales tipos de antagonista de la vitamina K aprobados para uso clínico son la warfarina y la femprocumona8. El acenocoumarol el ACO de menor vida media, no está disponible para uso en nuestro país. La warfarina se difiere de la femprocumona principalmente respecto a su vida media de 36 a 42 horas, que es más corta que la femprocumona9. El efecto anticoagulante de ambas drogas es influenciado por factores genéticos y ambientales9.
La femprocumona se utiliza en aproximadamente el 75% de los pacientes usando terapia con ACO en Holanda10. Esta prevalencia se asemeja a aquella encontrada en nuestra cohorte, donde el 60% de los pacientes tomaban este medicamento.
No hay estudios recientes que comparan la warfarina y la femprocumona11-12. Una cohorte histórica13 de 22,178 pacientes acompañados en una clínica de anticoagulación, comparando acenocoumarol y femprocumona, reveló que el 50% de los pacientes tratados con femprocumona, contra el 43% usando acenocoumarol, estaban en un intervalo de INR terapéutico (OR 1,32; IC95%: 1,24-1,41). Este resultado es similar a aquello observado en nuestro estudio: usuarios de femprocumona estaban en intervalo de INR terapéutico en el 60,7% de las consultas clínicas, lo que es un valor estadísticamente más alto que el 45,6% en aquellos que usaban warfarina.
En nuestra institución, la femprocumona es frecuentemente prescrita y no hay un protocolo específico que recomiende cualquier indicación preferencial para la utilización de un tipo de anticoagulante sobre otro. La principal indicación para terapia anticoagulante en nuestro estudio fue la FA, estando de acuerdo con otras publicaciones en la literatura13-15.
Las propiedades farmacocinéticas de la femprocumona, vida media más larga cuando comparada a la warfarina, generando niveles más estables de la droga en la sangre10, podrían ser uno de los mecanismos responsables del mantenimiento de la estabilidad terapéutica y menores tasas de eventos adversos (principalmente menos episodios de sangrado) entre usuarios de femprocumona.
Aun con niveles subterapéuticos de anticoagulación, los pacientes que reciben warfarina tuvieron más eventos hemorrágicos (
Relatamos un aumento en el riesgo de eventos adversos entre usuarios de warfarina cuando comparados a aquellos que recibían femprocumona. Además de ello, este estudio demostró que los pacientes que recibían warfarina presentaban una calidad de control de anticoagulación inferior, cuando comparados a aquellos que recibían femprocumona. Pacientes que recibían femprocumona presentaban una anticoagulación más estable durante todo el tiempo de seguimiento y la incidencia de eventos adversos pareció ser consistentemente menor en este grupo.
Este es un estudio de cohorte y está sujeto a sesgos inherentes a estudios observacionales, pero los resultados de la estabilidad en el control de la coagulación y tasa de eventos adversos evidenciaron una situación de la vida real en cuidados ambulatorios. Estos datos enfatizan la necesidad de conducir ensayos randomizados doble-ciegos comparando la femprocumona y la warfarina para responder la cuestión sobre cual fármaco es más eficaz y segura para el uso en pacientes que necesitan anticoagulación de largo plazo.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de tesis de Maestría de Tiago Luiz Luz Leiria por el Instituto de Cardiología del Río Grande do Sul/FUC.