abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil 6KqKMzp49Z8hPw6KqQ6pRWR 00007 S0066-782X2010000100007 S0066-782X(10)09400107 10.1590/S0066-782X2010000100007 Artigos Originais Influência da cor de pele auto-referida na prevalência da síndrome metabólica numa população urbana do Brasil Barbosa Paulo José Bastos Lessa Ines Almeida Filho Naomar de Magalhães Lucélia Batista N. Cunha Araújo Jenny Salvador Bahia Universidade Federal da Bahia Instituto de Saúde Coletiva Brazil 01 2010 94 1 34 40 29 06 2008 12 12 2008 06 12 2008 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

FUNDAMENTO: A síndrome metabólica tem uma elevada prevalência em diferentes partes do mundo, com variações entre diferentes grupos étnicos. OBJETIVO: Este estudo pretende explorar a influência da cor de pele auto-referida sobre a prevalência da SM. MÉTODOS: Estudo transversal, realizado em subgrupo populacional em Salvador, Brasil. Utilizou-se auto-definição de cor de pele (branca, parda e negra) e o critério de SM do ATP-III. Foi usado o quiquadrado para tendência a fim de analisar gradiente das prevalências entre os grupos e a regressão logística para análises de associações. RESULTADOS: A prevalência geral da SM, ajustada por variáveis potencialmente confundidoras, não diferiu entre brancos (23,3%), pardos (23,3%) e negros (23,4%,). A análise por sexo mostrou entre os homens redução da prevalência da SM dos brancos, 26,2% IC95%(20,7-31,7), em comparação aos negros, 17,5% IC95% (12,3-22,8), e uma prevalência intermediária entre os pardos, 21,9% IC95% (18,6 - 25,1), p tend= 0,002. Entre as mulheres, a tendência foi inversa, maior nas negras, 27,0% IC95% (22,2-31,8), e menor nas brancas, 20,5% IC95%(15,6-25,4), p tend= 0,02. Na análise multivariada da associação entre cor de pele e SM (branco=grupo de referência), a cor negra entre os homens foi fator de proteção, razão de prevalência (RP)= 0,60 (0,36 - 0,97), enquanto que nas mulheres tendeu a ser fator de risco, RP= 1,33 (0,94 - 1,78). CONCLUSÃO: A prevalência da SM variou em função da cor de pele de modo inverso entre homens e mulheres. Ser negro foi fator de proteção entre homens e de risco nas mulheres.

 síndrome metabólica prevalência cor pele população Salvador (BA) Brasil 22 09 2010

ARTIGO ORIGINAL

CORONARIOPATIA AGUDA

Influência da cor de pele auto-referida na prevalência da síndrome metabólica numa população urbana do Brasil

Paulo José Bastos Barbosa; Ines Lessa; Naomar de Almeida Filho; Lucélia Batista N. Cunha Magalhães; Jenny Araújo

Instituto de Saúde Coletiva - Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA, Brasil

Correspondência

RESUMO

FUNDAMENTO: A síndrome metabólica tem uma elevada prevalência em diferentes partes do mundo, com variações entre diferentes grupos étnicos.

OBJETIVO: Este estudo pretende explorar a influência da cor de pele auto-referida sobre a prevalência da SM.

MÉTODOS: Estudo transversal, realizado em subgrupo populacional em Salvador, Brasil. Utilizou-se auto-definição de cor de pele (branca, parda e negra) e o critério de SM do ATP-III. Foi usado o quiquadrado para tendência a fim de analisar gradiente das prevalências entre os grupos e a regressão logística para análises de associações.

RESULTADOS: A prevalência geral da SM, ajustada por variáveis potencialmente confundidoras, não diferiu entre brancos (23,3%), pardos (23,3%) e negros (23,4%,). A análise por sexo mostrou entre os homens redução da prevalência da SM dos brancos, 26,2% IC95%(20,7-31,7), em comparação aos negros, 17,5% IC95% (12,3-22,8), e uma prevalência intermediária entre os pardos, 21,9% IC95% (18,6 - 25,1), p tend= 0,002. Entre as mulheres, a tendência foi inversa, maior nas negras, 27,0% IC95% (22,2-31,8), e menor nas brancas, 20,5% IC95%(15,6-25,4), p tend= 0,02. Na análise multivariada da associação entre cor de pele e SM (branco=grupo de referência), a cor negra entre os homens foi fator de proteção, razão de prevalência (RP)= 0,60 (0,36 - 0,97), enquanto que nas mulheres tendeu a ser fator de risco, RP= 1,33 (0,94 - 1,78).

CONCLUSÃO: A prevalência da SM variou em função da cor de pele de modo inverso entre homens e mulheres. Ser negro foi fator de proteção entre homens e de risco nas mulheres.

Palavras chave: síndrome metabólica, prevalência, cor, pele, população, Salvador (BA), Brasil.

Introduçãos

A síndrome metabólica (SM) caracteriza-se por um conjunto de anormalidades (hipertensão arterial, alterações lipídicas e glicídicas), frequentemente correlacionadas com a resistência insulínica1 e com a obesidade central e associa-se fortemente ao desenvolvimento da aterosclerose. Na atualidade, a SM vem sendo identificada como um dos mais potentes e investigados fatores determinantes das doenças cardiovasculares e do diabete melito tipo 2 (DM)2-8.

A SM é de elevada prevalência, porém as análises de associações com diversas variáveis mostram aspectos que necessitam esclarecimentos. Destacam-se entre eles as associações com os grupos étnico-raciais distintos e a identificação da variável sexo como modificadora de efeito desta associação9-14. Nos Estados Unidos da América, Ford e cols.10, em 2001, verificaram que, a prevalência da SM entre os afro-descendentes, quando comparada a dos brancos, era maior entre as mulheres (25,7% vs 22,8%) e menor entre os homens (16,4% vs 24,8%)10. Também tem-se observado que as prevalências dos fatores de risco que caracterizam a SM diferem, substancialmente, entre grupos étnico distintos com comportamento diferente entre os sexos9,10,15.

Considerando, por um lado, que as diferentes estratégias preventivas existentes permitem identificar precocemente e intervir sobre populações ou indivíduos expostos a maior risco cardiovascular e, por outro, que a cidade do Salvador destaca-se no Brasil como a capital com a população de mais forte miscigenação afro-descendente, pretende-se, neste estudo, explorar a influência da cor de pele auto-referida sobre a prevalência da SM em homens e mulheres, buscando possíveis explicações para eventuais diferenças entre os grupos analisados.

Métodos

O estudo é de corte transversal, usando a amostra do Projeto Monitoramento das doenças cardiovasculares e do diabete melito em Salvador, MONIT16. Sumariamente, para o MONIT, o tamanho da amostra foi inicialmente estimado em 1.800 adultos com idade > 20 anos, com base em uma prevalência de hipertensão arterial de 25%, nível de confiança de 95% e erro de delineamento de 2%. Como o projeto incluía vários outros objetivos, o "n" foi ampliado para aproximadamente 2.500 pessoas, estimando-se em 1,7 elegíveis por domicílio. Previu-se perda de 20% dos domicílios por diversas razões. A amostragem foi realizada em três estágios: 1) os setores censitários de 8 das 10 bacias hidrográficas da cidade, com características sociodemográficas semelhantes, foram agrupados em 108 "Áreas de Pesquisa" e estas classificadas por nível sócio-econômico (NSE) alto, misto e baixo. As áreas continham 16.592 domicílios, com cerca de 83.000 habitantes com idade > 20 anos. Proporcionalmente ao número de setores de cada NSE das Áreas, 37 foram sorteadas probabilisticamente; 2) por amostra sistemática (intervalo=10), foram sorteados 1.540 domicílios, com perda de 18,3% e resposta favorável à participação de 1.258 famílias residentes em 63 setores censitários; 3) no terceiro estágio, foram sorteados os participantes, no máximo dois por domicílio, um de cada sexo, excluídas as grávidas16.

O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética Médica do Conselho Regional de Medicina do Estado da Bahia e todos os participantes assinaram Termo de Consentimento Informado.

A amostra global incluiu 2.404 indivíduos que responderam a inquérito sobre fatores de risco cardiovascular (FRCV) e para o DM, tiveram seis aferições da pressão arterial (PA) e duas da Circunferência da Cintura (CC) em domicílio. Compareceram para coleta de sangue e medidas de peso e altura 1.546 participantes (64,3% da amostra), tendo-se analisado, neste estudo, 1.437 indivíduos (92,9% dos que completaram todo o protocolo).

A cor da pele foi auto-definida pelos indivíduos pesquisados, em uma das categorias: branca, parda (correspondente aos mulatos) e negra, conforme usadas nos censos demográficos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística17. A utilização da cor de pele auto-referida buscou apreender, sobretudo, aspectos do campo étnico-social e, implicitamente, o cultural da população estudada e assim considerada nesse estudo. A questão da cor da pele para auto-classificação em branca, parda e negra, prevista para ser fechada, não foi assumida por cerca de 19% da população que se auto-classificou em 18 outras conotações de cor da pele/etnia. São exemplos: claro, clarinho, moreno, moreninho, negro, cabo verde, sarará, moreno claro, mulato médio e mulato escuro, escuro, escurinho, nego, marrom, etc. Essas informações foram reclassificadas nas três categorias previstas. Foram equivalentes ao branco o "clarinho" e o "moreno claro" (recebem essa conotação em Salvador, no Estado da Bahia, pessoas com pele clara, feições finas, sem outros atributos fenotípicos de indivíduos negros) e como negro foram classificados o "negro", o "escuro", o "escurinho" e o "nego". Os demais compuseram o grupo de pardos.

O nível sócio-econômico (NSE) foi definido conforme critério usado no Brasil pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada e IBGE18, resultante da somatória dos escores pré-estabelecidos para disponibilidade e quantidade de bens móveis e imóveis especificados, disponibilidade de empregados mensalistas e grau de instrução do chefe da família. A classificação original dos estratos de A a E foi agrupada para este estudo em A+B (NSE alto), C (NSE médio) e D+E (NSE baixo).

A escolaridade foi categorizada em três estratos: a) alta (ensino médio completo ou curso superior completo ou incompleto); b) média (ensino fundamental completo ou médio incompleto);c) baixa (analfabeto ou ensino fundamental incompleto).

Foram considerados praticantes de atividade física no lazer, indivíduos que realizavam atividade física leve (caminhada, natação, ciclismo ou dança) numa duração > 4 horas por semana), atividades moderadas (corrida, ginástica, ou jogo de futebol) numa duração > 3 horas por semana), ou ainda atividades intensas (treinamento para competição).

Foram realizados os seguintes procedimentos:

a) A PA foi aferida em dois blocos de três (intervalo entre os blocos de 10 minutos); obtendo-se a média das cinco últimas medidas.

b) A CC foi aferida em unidade inteira de centímetros (cm), ao nível da linha natural da cintura (parte mais estreita entre tórax e quadril) e com o indivíduo respirando suavemente, em posição ereta, pés juntos e com o peso do corpo distribuído de modo uniforme;

c) A medida da altura e do peso para o cálculo do IMC, usando equipamentos padronizados e aferidos periodicamente pelo INMETRO;

d) Após jejum de 12 horas, foram realizados exames bioquímicos de glicemia (labtest no plasma fluoretado), colesterol (método enzimático-Tender), tiglicerídeos (técnica de Soloni modificado) e HDL colesterol (Labtest).

Síndrome metabólica foi definida conforme os critérios revisados do ATP III19, adequando os valores de CC para nossa população20, sendo caracterizado o diagnóstico da SM pela presença, num mesmo indivíduo, de três ou mais das anormalidades: a)obesidade abdominal determinada a partir da circunferência da cintura (> 84 cm para mulheres e > 88 para os homens); b) hipertrigliceridemia (> 150 mg/dl); HDL-c baixo (< 40 nos homens e < 50 nas mulheres); c) hipertensão arterial (>130/85 mmHg) ou tratamento farmacológico atual para hipertensão arterial; d) hiperglicemia (glicemia de jejum > 100 mg/dl) ou tratamento farmacológico atual para diabete melito (DMsm).

A SM foi a variável dependente, a cor de pele, porém, a independente principal. A idade, a escolaridade, o NSE, o tabagismo, o consumo de álcool e prática de exercícios físicos foram co-variáveis de interesse. Em todas as análises, a variável sexo foi tratada como modificadora de efeito.

Análise estatística

Considerando o sexo uma modificadora de efeito na associação entre SM e etnia9-12, a associação entre a prevalência da SM e a cor de pele auto-referida em homens e mulheres foi analisada em separado. Foram medidas as prevalências e intervalos de confiança a 95% (IC 95%) das co-variáveis de interesse entre homens e mulheres, nos diferentes estratos da variável cor da pele para identificar potenciais confundidores da associação principal. Também, foram medidas as prevalências, brutas e ajustadas, e IC 95% da SM e dos seus componentes isoladamente nos estratos da variável cor de pele entre homens e mulheres.

Para análise da associação entre SM e a cor de pele em ambos os sexos e da influência das variáveis com potencial de confundimento e interação, foi utilizado o modelo de regressão logística. A razão de prevalência (RP), com seu IC 95%, foi a medida de associação utilizada, estimada a partir da Odds Ratio , procedimento relrisk (pacote STATA). Confundimento foi definido como uma diferença maior ou igual a 10% entre a RP bruta e ajustada. Para seleção das variáveis confundidoras considerou-se, também, o conhecimento científico existente na literatura. Interação foi avaliada pelo teste da razão de máxima verossimilhança, considerando um p < 0,05 como nível de significância estatística. A cor branca foi assumida como referência nas comparações da prevalência da SM entre os grupos de cor de pele. Para a análise, foi utilizado o pacote estatístico STATAtm, versão 7.0.

Resultados

O subgrupo estudado assemelhou-se à amostra original, exceto pelas maiores frequências de indivíduos com nível sócio-econômico baixo (55,2% vs 59,9%) e baixa escolaridade (43,2 vs 47,5%), entre as mulheres20. Houve perda de informação da cor de pele em treze questionários. Dos 1424 participantes, 603 (42,3%) eram homens e 821 (57,7%) mulheres. A distribuição de brancos, pardos e negros entre os homens foi de 24,9%, 46,8% e 28,3%, e entre as mulheres 26,6%, 45,3 e 28,1%. As características da população nos diferentes estratos da cor da pele, para homens obtiveram os seguintes resultados: os brancos tenderam a ter NSE mais elevado; atividade física no lazer e maior consumo de álcool, porém, foram mais frequentes em negros, que também a tendem a ser mais jovens; NSE mais baixo e o tabagismo predominaram nos pardos (Tabela 1). Para as mulheres, NSE mais elevado e atividade física no lazer foram mais frequentes nas brancas, com gradiente descendente em direção às negras. Idade, consumo de álcool e tabagismo mostraram gradiente crescente das brancas para as negras; escolaridade foi semelhante nas mulheres dos três grupos (Tabela 1).

Ainda se pode observar na tabela 1, diferenças mais expressivas dos homens brancos em relação às mulheres para atividade física, duas vezes mais, consumo de álcool 2,2 vezes maior e tabagistas 1,7 vezes mais. Para os pardos, observou-se que as diferenças foram semelhantes e para os negros viu-se que os homens se encontravam 1,2 vezes mais no NSE mais elevado e desenvolviam três vezes mais atividade no lazer, consumiam 2,2 vezes mais excesso de álcool, enquanto que as mulheres predominaram no grupo etário > 40 anos.

A prevalência da SM é crescente com a idade, duplicando-se para cada década entre 20 e 49 anos (6,9% de 20 a 29 anos, 14,3% de 30 a 39 anos, 32,4 % de 40 a 49 anos) e passando a 40,9% a partir dos 50 anos (de modo semelhante nos brancos, pardos e negros) (Figura 1).

A prevalência da SM, sem e com ajuste (por idade, atividade física no lazer, tabagismo, nível sócio-econômico e escolaridade) foi semelhante entre brancos (23,3%); pardos (23,3%) e negros (23,4%); p = ns (Tabela 2). Todavia, quando analisadas por sexo, houve declínio de 37,0% da prevalência bruta de SM nos homens brancos em direção aos negros (p/ tend= 0,02). Na análise ajustada, o gradiente de prevalência se mantém: nos brancos foi 26,2 IC95%(20,7-31,7); nos pardos 21,9% IC95% (18,6 - 25,1) e nos negros 17,5% IC95% (12,3-22,8). A tendência inverte-se para mulheres, tanto das taxas brutas quanto ajustadas (Tabela 2). A prevalência da SM (ajustada por idade, atividade física no lazer, tabagismo, nível sócio-econômico e escolaridade) foi maior entre as mulheres negras, 27,0% IC95% (22,2-31,8), quando comparadas às brancas, 20,5% IC95%(15,6-25,4), com uma prevalência intermediária entre aquelas que se definiram como pardas, 23,8% IC 95% (20,8-26,8). Quando observado sob a forma de gráfico, o comportamento da prevalência da SM nos estratos de cor da pele na população geral, entre homens e mulheres, identifica-se com maior clareza a modificação de efeito da variável sexo sobre esta associação (Figura 2).

A tabela 3 mostra a prevalência dos fatores que compõem a SM. Entre as mulheres de pele negra, observaram-se maiores prevalências de obesidade abdominal, DMsm e de HASsm, enquanto as mulheres brancas apresentaram maior prevalências para HDL-c baixo. Para os homens, a obesidade central (OC), o HDL-c < 40mg/dl e a hipertrigliceridemia foram mais prevalentes entre os brancos, enquanto a hipertensão arterial predominou nos negros.

Tomando-se como referência a cor de pele branca, foi calculada a RP da SM por cor de pele (Tabela 4). Entre os homens, após ajustamento por idade, atividade física no lazer, tabagismo, nível sócio-econômico e escolaridade, observa-se que a cor de pele negra comportou-se como fator de proteção, de modo estatisticamente significativo, 0,60 IC 95% (0,36 - 0,97). Já entre as mulheres, a cor de pele negra comportou-se como fator de risco, aproximando-se do nível significância estatística, 1,33 IC 95% (0,94 - 1,78).

Discussão

No presente estudo, a variável sexo confirmou-se como modificadora de efeito da associação entre cor de pele e SM. Quando analisada a prevalência da SM nos diferentes estratos da variável cor de pele, não houve diferença estatisticamente significante. Porém, quando a associação foi analisada separadamente por sexo, observou-se que, enquanto entre os homens, a maior prevalência foi em brancos e a menor em negros, o gradiente foi inverso entre as mulheres, com maior prevalência da SM entre as negras (Figura 2).

Ford e cols.10, em 2001, encontraram prevalência da síndrome metabólica nos Estados Unidos da América de 21,8% da população adulta, sem diferença significativa entre os sexos10. Todavia, quando os autores analisaram a prevalência da SM por gênero e grupos étnicos, encontraram uma prevalência maior entre as mulheres americanas afro-descendentes (25,7%) em comparação com mulheres brancas (22,8%), menor prevalência entre os homens afro-americanos (16,4%) em comparação aos brancos (24,8%). Os dados de Salvador assemelham-se aos dos autores referidos. Pelos resultados de Ford e também pelos nossos resultados, menores prevalências da SM entre os homens negros (ou afro-descendentes) ocorreram porque, a despeito de uma maior prevalência de HASsm, este grupo étnico apresentou uma menor prevalência de obesidade abdominal, HDL-c baixo e hipertrigliceridemia (Tabela 4). Os autores não descreveram características como escolaridade, nível sócio econômico, hábitos alimentares e prática de atividade física na população estudada. Tal fato limita a internegração das diferenças de prevalência encontradas entre os grupos étnico-raciais.

No Brasil, ainda que não tenham encontrado diferença estatisticamente significante entre as prevalências da SM em "grupos raciais" distintos, Salaroli e colaboradores num estudo de base populacional na cidade de Vitória encontraram, de modo semelhante ao nosso estudo, uma maior prevalência da SM entre mulheres negras e menor entre os homens negros21.

Tem-se demonstrado que homens negros apresentam níveis de triglicérides menores e níveis de HDL-c maiores que os brancos9,22-26, enquanto que em mulheres adultas estas diferenças são menores ou inexistentes22,26. O achado de níveis mais altos da sub-fração HDL2 colesterol (fração mais protetora do HDL-c) entre crianças negras é uma evidência que pode sugerir alguma influência de fatores genéticos. Porém, pensa-se que, sobretudo, os fatores relacionados ao modo de vida expliquem boa parte das diferenças de perfil lipídico entre negros e brancos na idade adulta. Assim é que as mulheres negras, à semelhança dos homens negros, na infância e na adolescência, apresentam taxas de triglicérides menores e de HDL-c maiores que as brancas27-30, mas que desaparecem no decorrer do tempo.

Alguns autores demonstraram que a obesidade central associa-se ao aparecimento de alterações do metabolismo glicídico, à elevação de triglicérides e à redução de HDL-c independentemente da etnia9,23,24,31. A partir destas evidências e dos nossos resultados, acreditamos que a menor prevalência de obesidade central entre os homens negros tem um papel central na explicação dos achados de níveis de triglicérides mais baixos e de HDL-c mais elevados neste sub-grupo, assim como, a maior prevalência de obesidade central entre os homens brancos ajuda a ampliar as diferenças do perfil lipídico entre negros e brancos. Por conseguinte, a maior proporção de mulheres negras com obesidade central ajuda a explicar por que estas, quando comparadas às brancas, apresentam taxas de triglicérides semelhantes e menores diferenças nos níveis de HDL-c do que aquela observada no sexo masculino31.

Na população deste estudo, observamos uma maior proporção de mulheres negras com baixo nível de escolaridade que não praticam atividade física (Tabela 1). Supostamente isto explicaria parcialmente a maior prevalência de obesidade central e da SM neste subgrupo. Também, uma maior proporção de indivíduos que praticam atividade física entre os homens negros ajudaria a explicar uma menor prevalência destas condições entre estes (Tabela 1). Todavia, a distribuição destas variáveis não parece ser suficiente para explicar a maior prevalência de obesidade central e da SM entre os homens de cor de pele branca.

Baixo peso ao nascimento seria um outro fator que poderia ajudar a explicar a associação entre cor de pele e SM32-34. Assim, condições de subnutrição na vida intra-uterina parecem causar alterações metabólicas que têm como prioridade o provimento de nutrientes para o cérebro em detrimento da musculatura estriada e pâncreas, resultando em resistência insulínica35. No presente estudo, não dispomos do peso ao nascer dos indivíduos pesquisados.

A não inclusão, neste estudo, da análise dos hábitos alimentares e dos fatores psicossociais dos indivíduos pode ter trazido limitações para um entendimento mais perfeito das relações entre a cor de pele e SM. Também, sendo a prevalência da SM mais elevada com a progressão da idade e tratando-se de um estudo de corte transversal, viés de sobrevivência pode influenciar os achados de diferenças na prevalência da SM entre brancos, pardos e negros. Entre os homens, a proporção de indivíduos com idade superior ou igual a 40 anos foi muito semelhante nos três grupos e, entre as mulheres, tendeu a ser maior nas de cor de pele negra. Assim, não acreditamos que este tipo de viés explique na totalidade as diferenças nas prevalências encontradas, mas pode ter contribuído, conjuntamente com hábitos alimentares e fatores psicossociais, para explicar as diferentes taxas de prevalência da SM entre brancos, pardos e negros, em homens e mulheres.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo foi parcialmente financiado pelo Cnpq.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Paulo José Bastos Barbosa pelo Instituto de Saúde Coletiva - UFBA.

Correspondência:

Paulo José Bastos Barbosa

Rua Amazonas, 216 - Cond. Pituba Ville Nº 229

Residencial Paul Gauguin, Apto. M302

Pituba - 41830-380 - Salvador, BA, Brasil.

E-mail:

paulojbb@cardiol.br,

pjbbarbosa@uol.com.br

Artigo recebido em 29/06/08; revisado recebido em 06/12/08; aceito em 12/12/08

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FUNDAMENTO: El síndrome metabólico tiene una elevada prevalencia en diferentes partes del mundo, con variaciones entre diferentes grupos étnicos. OBJETIVO: Este estudio pretende explorar la influencia del color de la piel autodeclarado sobre la prevalencia del SM. MÉTODOS: ESTUDio transversal, realizado en subgrupo poblacional en Salvador, Brasil. Se utilizó la autodefinición de color de la piel (blanca, parda y negra) y el criterio de SM del ATP-III. Se usó el test chi-cuadrado para tendencia a fin de analizar gradiente de las prevalencias entre los grupos y la regresión logística para análisis de asociaciones. RESULTADOS: La prevalencia general del SM, ajustado por variables potencialmente confusas, no difirió entre blancos (23,3%), pardos (23,3%) y negros (23,4%,). El análisis por sexo mostró entre los hombres reducción de la prevalencia del SM de los blancos, el 26,2% IC95%(20,7-31,7), en comparación con los negros, 17,5% IC95% (12,3-22,8), y una prevalencia intermedia entre los pardos, 21,9% IC95% (18,6 - 25,1), p tend= 0,002. Entre las mujeres, la tendencia fue inversa, mayor en las negras, 27,0% IC95% (22,2-31,8), y menor en las blancas, 20,5% IC95%(15,6-25,4), p tend= 0,02. En el análisis multivariado de la asociación entre color de la piel y SM (blanco=grupo de referencia), el color negro entre los hombres fue factor de protección, razón de prevalencia (RP)= 0,60 (0,36-0,97), mientras que en las mujeres tendió a ser factor de riesgo, RP= 1,33 (0,94-1,78). CONCLUSIÓN: LA Prevalencia del SM varió en función del color de la piel de modo inverso entre hombres y mujeres. Ser negro fue factor de protección entre hombres y de riesgo en las mujeres.

 Síndrome metabólico prevalencia color piel población Salvador (BA) Brasil

ARTÍCULO ORIGINAL

Paulo José Bastos Barbosa; Ines Lessa; Naomar de Almeida Filho; Lucélia Batista N. Cunha Magalhães; Jenny Araújo

Instituto de Saúde Coletiva - Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: El síndrome metabólico tiene una elevada prevalencia en diferentes partes del mundo, con variaciones entre diferentes grupos étnicos.

OBJETIVO: Este estudio pretende explorar la influencia del color de la piel autodeclarado sobre la prevalencia del SM.

MÉTODOS: ESTUDio transversal, realizado en subgrupo poblacional en Salvador, Brasil. Se utilizó la autodefinición de color de la piel (blanca, parda y negra) y el criterio de SM del ATP-III. Se usó el test chi-cuadrado para tendencia a fin de analizar gradiente de las prevalencias entre los grupos y la regresión logística para análisis de asociaciones.

RESULTADOS: La prevalencia general del SM, ajustado por variables potencialmente confusas, no difirió entre blancos (23,3%), pardos (23,3%) y negros (23,4%,). El análisis por sexo mostró entre los hombres reducción de la prevalencia del SM de los blancos, el 26,2% IC95%(20,7-31,7), en comparación con los negros, 17,5% IC95% (12,3-22,8), y una prevalencia intermedia entre los pardos, 21,9% IC95% (18,6 - 25,1), p tend= 0,002. Entre las mujeres, la tendencia fue inversa, mayor en las negras, 27,0% IC95% (22,2-31,8), y menor en las blancas, 20,5% IC95%(15,6-25,4), p tend= 0,02. En el análisis multivariado de la asociación entre color de la piel y SM (blanco=grupo de referencia), el color negro entre los hombres fue factor de protección, razón de prevalencia (RP)= 0,60 (0,36-0,97), mientras que en las mujeres tendió a ser factor de riesgo, RP= 1,33 (0,94-1,78).

CONCLUSIÓN: LA Prevalencia del SM varió en función del color de la piel de modo inverso entre hombres y mujeres. Ser negro fue factor de protección entre hombres y de riesgo en las mujeres. (Arq Bras Cardiol 2010; 94(1) : 32-38)

Palabras clave: Síndrome metabólico, prevalencia, color, piel, población, Salvador (BA), Brasil.

Introducción

El síndrome metabólico (SM) se caracterizó por un conjunto de anormalidades (hipertensión arterial, alteraciones lipídicas y glucídicas), frecuentemente correlacionadas con la resistencia insulínica1 y con la obesidad central y se asocia fuertemente al desarrollo de la aterosclerosis. En la actualidad, el SM viene siendo identificado como uno de los más potentes e investigados factores determinantes de las enfermedades cardiovasculares y de la diabetes mellitus tipo 2 (DM)2-8.

El SM es de elevada prevalencia, sin embargo, los análisis de asociaciones con diversas variables muestran aspectos que necesitan aclaraciones. Se destacan entre ellos las asociaciones con los grupos étnicos raciales distintos y la identificación de la variable sexo como modificadora del efecto de esta asociación9-14. En los Estados Unidos de América, Ford et al10, en 2001, verificaron que, la prevalencia de SM entre los afrodescendientes, al compararla con los blancos, era mayor entre las mujeres (25,7% vs 22,8%) y menor entre los hombres (16,4% vs 24,8%)10. También se ha observado que las prevalencias de los factores de riesgo que caracterizan el SM difieren, sustancialmente, entre grupos étnicos distintos con comportamiento diferente entre los sexos9,10,15.

Considerando, por un lado, que las diferentes estrategias preventivas existentes permiten identificar precozmente e intervenir sobre poblaciones o individuos expuestos a mayor riesgo cardiovascular y, por otro, que la ciudad de Salvador se destaca en Brasil como la capital con la población de mayor mestizaje afrodescendiente, se pretende en este estudio, explorar la influencia del color de la piel autodeclarado sobre la prevalencia del SM en hombres y mujeres, buscando posibles explicaciones para eventuales diferencias entre los grupos analizados.

Métodos

El estudio es de corte transversal, usando la muestra del Proyecto Monitoreo de las enfermedades cardiovasculares y de la diabetes mellitus en Salvador, MONIT16. Resumidamente, para el MONIT, el tamaño de la muestra fue inicialmente estimado en 1.800 adultos con > 20 años, en base a una prevalencia de hipertensión arterial del 25%, nivel de confianza del 95% y error de delineación del 2%. Como el proyecto incluía varios otros objetivos, el "n" fue ampliado para aproximadamente 2.500 personas, estimándose en 1,7 elegibles por domicilio. Se previó una pérdida del 20% de los domicilios por diversas razones. El muestreo se realizó en tres etapas: 1) los sectores de censo de 8 de las 10 cuencas hidrográficas de la ciudad, con características sociodemográficas similares, fueron agrupados en 108 "Áreas de Investigación" y éstas se clasificaron por nivel socioeconómico (NSE) alto, mixto y bajo. Las áreas contenían 16.592 domicilios, con cerca de 83.000 habitantes con edad > 20 años. Proporcionalmente al número de sectores de cada NSE de las Áreas, 37 se sortearon probabilísticamente; 2) por muestra sistemática (intervalo=10), se sortearon 1.540 domicilios, con pérdida del 18,3% y respuesta favorable a la participación de 1.258 familias residentes en 63 sectores de censo; 3) en la tercera etapa se sortearon los participantes, en un máximo de dos por domicilio, uno de cada sexo, excluidas las gestantes16.

El proyecto fue sometido y aprobado por el Comité de Ética Médica del Consejo Regional de Medicina del Estado de Bahía y todos los participantes firmaron un Término de Consentimiento Informado.

La muestra global incluyó 2.404 individuos que respondieron la encuesta sobre factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y para la DM, y se les realizaron seis medidas de la presión arterial (PA) y dos de la circunferencia de la cintura (CC) en domicilio. Comparecieron para la recolección de sangre y medidas de peso y altura 1.546 participantes (64,3% de la muestra), analizándose en este estudio 1437 individuos (92,9% de los que completaron todo el protocolo).

El color de la piel fue autodeclarado por los individuos investigados, en una de las categorías: blanca, parda (correspondiente a los mulatos) y negra, como se usa en los censos demográficos del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística17. La utilización del color de la piel autodeclarado buscó determinar, sobre todo, aspectos del campo étnico social, e implícitamente el cultural de la población estudiada y así considerada en este estudio. El aspecto del color de la piel para autoclasificación en blanco, pardo y negro, previsto para ser cerrado, no fue asumido por cerca del 19% de la población que se autoclasificó en otras 18 connotaciones de color de la piel/etnia. Como por ejemplo: claro, clarito, moreno, morenito, negro, cabo verde, sarará, moreno claro, mulato medio y mulato oscuro, oscuro, oscurito, nego, marrón etc. Estas informaciones se reclasificaron en las tres categorías previstas. Fueron equivalentes al blanco el "clarito" y el "moreno claro" (reciben esta connotación en Salvador, Estado de Bahía, personas de piel clara, facciones finas, sin otros atributos fenotípicos de individuos negros) y como negro se clasificaron el "negro", el "oscuro", el "oscurito y el "nego". Los demás compusieron el grupo de pardos.

El nivel socioeconómico (NSE) se definió de acuerdo con el criterio usado en Brasil por el Instituto de Investigación Económica Aplicada y el IBGE18, resultante de la sumatoria de los escores preestablecidos para disponibilidad y cantidad de bienes muebles e inmuebles especificados, disponibilidad de empleados fijos y grado de instrucción del jefe de familia. La clasificación original de los estratos de A a E se agrupó para este estudio en A+B (NSE alto), C (NSE medio) y D+E (NSE bajo).

La escolaridad se clasificó en tres estratos: a) alta (enseñanza secundaria completa o curso superior completo o incompleto); b) media (enseñanza primaria completa o secundaria incompleta); c) baja (analfabeto o enseñanza primaria incompleta).

Se consideraron practicantes de actividad física recreativa, individuos que realizaban actividad física leve (caminata, natación, ciclismo o danza) con una duración > 4 horas por semana; actividades moderadas (carrera, gimnasia o fútbol) con una duración > 3 horas por semana; o actividades intensas (entrenamiento para competencia).

Se realizaron los siguientes procedimientos:

a) Se midió la PA en dos bloques de tres (intervalo entre los bloques de 10 minutos); obteniendo el promedio de las cinco últimas medidas.

b) La CC se midió en unidad entera de centímetros (cm), a nivel de la línea natural de la cintura (parte más estrecha entre tórax y cadera) y con el individuo respirando suavemente, en posición erecta, pies juntos y con el peso del cuerpo distribuido de modo uniforme;

c) La medida de la altura y del peso para el cálculo del IMC, usando equipamientos normalizado y medidos periódicamente por el INMETRO;

d) Después de un ayuno de 12 horas, se realizaron exámenes bioquímicos de glucemia (labtest en plasma fluorurado), colesterol (método enzimático-Tender), tiglicéridos (técnica de Soloni modificado) y HDL colesterol (Labtest).

El síndrome metabólico se definió de acuerdo con los criterios revisados del ATP III19, adecuando los valores de CC para nuestra población20, siendo caracterizado el diagnóstico de SM por la presencia, en un mismo individuos, de tres o más de las anormalidades: a)obesidad abdominal determinada a partir de la circunferencia de la cintura (> 84 cm para mujeres y > 88 para hombres); b) hipertrigliceridemia (> 150 mg/dl); HDL-c bajo (< 40 en hombres y < 50 en mujeres); c) hipertensión arterial (>130/85 mmHg) o tratamiento farmacológico actual para hipertensión arterial; d) hiperglucemia (glucemia en ayunas > 100 mg/dl) o tratamiento farmacológico actual para diabetes mellitus (DMsm).

El SM fue la variable dependiente, el color de la piel, la variable independiente principal. La edad, la escolaridad, el NSE, el tabaquismo, el consumo de alcohol y la práctica de ejercicios físicos fueron covariables de interés. En todos los análisis, la variable sexo fue tratada como modificadora de efecto.

Análisis estadístico

Considerando el sexo una modificadora del efecto en la asociación entre SM y etnia9-12, la asociación entre la prevalencia del SM y el color de la piel autodeclarado en hombres y mujeres se analizó por separado. Se midieron las prevalencias e intervalos de confianza al 95% (IC 95%) de las covariables de interés entre hombres y mujeres, en los diferentes estratos de la variable color de la piel para identificar potenciales factores de confusión de la asociación principal. También se midieron las prevalencias, brutas y ajustadas, e IC 95% del SM y de sus componentes aisladamente en los estratos de la variable color de piel entre hombres y mujeres.

Para el análisis de la asociación entre SM y el color de piel en ambos sexos y de la influencia de las variables con potencial de confusión e interacción, se utilizó el modelo de regresión logística. La razón de prevalencia (RP), con su IC 95%, fue la medida de asociación utilizada, estimada a partir de la Odds Ratio, procedimiento relrisk (paquete STATA). La confusión se definió como una diferencia mayor o igual al 10% entre la RP bruta y ajustada. Para la selección de las variables de confusión se consideró también el conocimiento científico existente en la bibliografía. La interacción se evaluó por el test de la razón de máxima verosimilitud, considerando un p < 0,05 como nivel de significancia estadística. El color blanco se asumió como referencia en las comparaciones de la prevalencia del SM entre los grupos de color de piel. Para el análisis se utilizó el paquete estadístico STATAtm, versión 7.0.

Resultados

El subgrupo estudiado se asemejó a la muestra original, excepto por las mayores frecuencias de individuos con nivel socioeconómico bajo (55,2% vs 59,9%) y baja escolaridad (43,2 vs 47,5%), entre las mujeres20. Hubo pérdida de información del color de piel en trece cuestionarios. De los 1424 participantes, 603 (42,3%) eran hombres y 821 (57,7%) mujeres. La distribución de blancos, pardos y negros entre los hombres fue del 24,9%, 46,8% y 28,3%, y entre las mujeres 26,6%, 45,3 y 28,1%. Las características de la población en los diferentes estratos del color de la piel, para hombres obtuvieron los siguientes resultados: los blancos tendieron a tener NSE más elevado; actividad física recreativa y mayor consumo de alcohol, no obstante, fueron más frecuentes en negros, que también tienden a ser más jóvenes; NSE más bajo y el tabaquismo predominaron en los pardos (Tabla 1). Para las mujeres, NSE más elevado y actividad física recreativa fueron más frecuentes en las blancas, con gradiente descendente en dirección a las negras. Edad, consumo de alcohol y tabaquismo mostraron gradiente descendente de las blancas a las negras; la escolaridad fue similar en las mujeres de los tres grupos (Tabla 1).

Además se puede observar en la tabla 1, diferencias más expresivas de los hombres blancos con relación a las mujeres para actividad física, dos veces más, consumo de alcohol 2,2 veces mayor y tabaquismo 1,7 veces más. Para los pardos, se observó que las diferencias fueron similares y para los negros se vio que los hombres se encontraban 1,2 veces más en el NSE mas elevado y desarrollaban tres veces más actividad física recreativa, consumían 2,2 veces más exceso de alcohol, mientras que las mujeres predominaron en el grupo etario > 40 años.

La prevalencia del SM es creciente con la edad, duplicándose para cada década entre 20 y 49 años (6,9% de 20 a 29 años, 14,3% de 30 a 39 años, 32,4% de 40 a 49 años) y pasando a 40,9% a partir de los 50 años (de modo similar en los blancos, pardos y negros) (Figura 1).

La prevalencia del SM, sin y con ajuste (por edad, actividad física recreativa, tabaquismo, nivel socioeconómico y escolaridad fue similar entre blancos (23,3%); pardos (23,3%) y negros (23,4%); p=ns (Tabla 2). No obstante, cuando se analizaron por sexo, hubo disminución del 37,0% de la prevalencia bruta de SM en los hombres blancos en dirección a los negros (p tend=0,02). En el análisis ajustado, el gradiente de prevalencia se mantiene: en los blancos fue 26,2 IC95%(20,7-31,7); en los pardos 21,9% IC95% (18,6-25,1) y en los negros 17,5% IC95% (12,3-22,8). La tendencia se invierte para mujeres, tanto de las tasas brutas como de las ajustadas (Tabla 2). La prevalencia del SM (ajustado por edad, actividad física recreativa, tabaquismo, nivel socioeconómico y escolaridad) fue mayor entre las mujeres negras, 27,0% IC95% (22,2-31,8), al compararlas con las blancas, 20,5% IC95%(15,6-25,4), con una prevalencia intermedia entre aquellas que se definieron como pardas, 23,8% IC 95% (20,8-26,8). Cuando se observa bajo la forma de gráfico, el comportamiento de la prevalencia del SM en los estratos de color de la piel en la población general, entre hombres y mujeres, se identifica con mayor claridad la modificación del efecto de la variable sexo sobre esta asociación (Figura 2).

La Tabla 3 muestra la prevalencia de los factores que componen el SM. Entre las mujeres de piel negra, se observaron mayores prevalencias de obesidad abdominal, DMsm y de HASsm, mientras que las mujeres blancas presentaron mayor prevalencia para HDL-c bajo. Para los hombres, la obesidad central (OC), el HDL-c < 40mg/dl y la hipertrigliceridemia fueron más prevalentes entre los blancos, mientras que la hipertensión arterial predominó en los negros.

Tomando como referencia el color de piel blanco, se calculó la RP del SM por color de piel (Tabla 4). Entre los hombres, después del ajuste por edad, actividad física reacreativa, tabaquismo, nivel socioeconómico y escolaridad, se observa que el color de piel negro se comportó como factor de protección, de modo estadísticamente significativo, 0,60 IC 95% (0,36-0,97). Ya entre las mujeres, el color de piel negro se comportó como factor de riesgo, aproximándose al nivel de significancia estadística, 1,33 IC 95% (0,94-1,78).

Discusión

En el presente estudio, la variable sexo se confirmó como modificadora del efecto de la asociación entre color de piel y SM. Cuando se analizó la prevalencia del SM en los diferentes estratos de la variable color de piel, no hubo diferencia estadísticamente significativa. Sin embargo, cuando la asociación fue analizada separadamente por sexo, se observó que, mientras entre los hombres, la mayor prevalencia fue en blancos y la menor en negros, el gradiente fue inverso entre las mujeres, con mayor prevalencia de SM entre las negras (Figura 2).

Ford et al10, en 2001, encontraron prevalencia del síndrome metabólico en los Estados Unidos de América del 21,8% de la población adulta, sin diferencia significativa entre los sexos10. Sin embargo, cuando los autores analizaron la prevalencia del SM por género y grupos étnicos, encontraron una prevalencia mayor entre las mujeres americanas afrodescendientes (25,7%) en comparación con mujeres blancas (22,8%), menor prevalencia entre los hombres afroamericanos (16,4%) en comparación con los blancos (24,8%). Los datos de Salvador se asemejan a los de los referidos autores. Por los resultados de Ford y también por nuestros resultados, ocurrieron menores prevalencias del SM entre los hombres negros (o afrodescendientes) porque, a pesar de una mayor prevalencia de HASsm, este grupo étnico presentó menor prevalencia de obesidad abdominal, HDL-c bajo e hipertrigliceridemia (Tabla 4). Los autores no describieron características como escolaridad, nivel socioeconómico, hábitos alimentarios y práctica de actividad física en la población estudiada. Tal hecho limita la interpretación de las diferencias de prevalencia encontradas entre los grupos étnico raciales.

En Brasil, aun cuando no se hayan encontrado diferencias estadísticamente significativas entre las prevalencias de SM en "grupos raciales" distintos, Salaroli y colaboradores en un estudio de base poblacional en la ciudad de Vitória encontraron, de modo similar a nuestro estudio, una mayor prevalencia de SM entre mujeres negras y menor entre los hombres negros21.

Se ha demostrado que hombres negros presentan niveles de triglicéridos menores y niveles de HDL-c mayores que los blancos9,22-26, mientras que en mujeres adultas estas diferencias son menores o inexistentes22,26. El hallazgo de niveles más altos de la subfracción HDL2 colesterol (fracción más protectora del HDL-c) entre niños negros es una evidencia que puede sugerir alguna influencia de factores genéticos. Sin embargo, se piensa que, sobre todo los factores relacionados con el modo de vida expliquen buena parte de las diferencias de perfil lipídico entre negros y blancos en la edad adulta. Así es que las mujeres negras, al igual que los hombres negros, en la infancia y en la adolescencia, presentan tasas de triglicéridos menores y de HDL-c mayores que las blancas27-30, pero que desaparecen con el transcurso del tiempo.

Algunos autores demuestran que la obesidad central se asocia a la aparición de alteraciones del metabolismo glucídico, a la elevación de triglicéridos y a la reducción de HDL-c independientemente de la etnia9,23,24,31. A partir de estas evidencias y de nuestros resultados, creemos que la menor prevalencia de obesidad central entre los hombres negros tiene un papel central en la explicación de los hallazgos de niveles de triglicéridos más bajos y de HDL-c más elevados en este subgrupo, así como, la mayor prevalencia de obesidad central entre los hombres blancos ayuda a ampliar las diferencias del perfil lipídico entre negros y blancos. Por consiguiente, la mayor proporción de mujeres negras con obesidad central ayuda a explicar por qué éstas, al compararlas con las blancas, presentan tasas de triglicéridos similares y menores diferencias en los niveles de HDL-c que aquella observada en el sexo masculino31.

En la población de este estudio, observamos una mayor proporción de mujeres negras con bajo nivel de escolaridad que no practican actividad física (Tabla 1). Supuestamente esto explicaría parcialmente la mayor prevalencia de obesidad central y de SM en este subgrupo. También, una mayor proporción de individuos que practican actividad física entre los hombres negros ayudaría a explicar una menor prevalencia de estas condiciones entre éstos (Tabla 1). Con todo, la distribución de estas variables no parece ser suficiente para explicar la mayor prevalencia de obesidad central y de SM entre los hombres de color de piel blanco.

El bajo peso al nacer sería un factor que podría ayudar a explicar la asociación entre color de piel y SM32-34. Así, condiciones de subnutrición en la vida intrauterina parecen causar alteraciones metabólicas que tienen como prioridad el suministro de nutrientes para el cerebro en detrimento de la musculatura estriada y páncreas, resultando en resistencia insulínica35. En el presente estudio, no disponemos del peso al nacer de los individuos investigados.

La no inclusión, en este estudio, del análisis de los hábitos alimentarios y de los factores psicosociales de los individuos puede haber traído limitaciones para una comprensión más perfecta de las relaciones entre el color de piel y SM. También, siendo la prevalencia del SM más elevada con la progresión de la edad y tratándose de un estudio de corte transversal, el sesgo de supervivencia puede influir en los hallazgos de diferencias en la prevalencia del SM entre blancos, pardos y negros. Entre los hombres, la proporción de individuos con edad superior o igual a 40 años fue muy similar en los tres grupos y, entre las mujeres, tendió a ser mayor en las de color de piel negra. Así, no creemos que este tipo de sesgo explique en su totalidad las diferencias en las prevalencias encontradas, pero puede haber contribuido, conjuntamente con hábitos alimentarios y factores psicosociales, para explicar diferentes tasas de prevalencia de SM entre blancos, pardos y negros, en hombres y mujeres.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

EL Cnpq finació parcialmente el presente estudio.

Vinculación Académica

Este artículo forma parte de la tesis de doctorado de Paulo José Bastos Barbosa del Instituto de Salud Colectiva - UFBA.

Referencias

Original Articles Influence of the self-reported skin color on the prevalence of metabolic syndrome in an urban Brazilian population

BACKGROUND: The metabolic syndrome (MS) has a high prevalence in different parts of the world, with variations between different ethnic groups. OBJECTIVE: This study aims at exploring the influence of the self-reported skin color on the prevalence of MS Methods: Cross-sectional study, carried out in a population subgroup (n=1,439 adults) in Salvador, Brazil. The self-reported skin color (white, mulatto or black) was used as well as the MS criterion of ATP-III. The Chi-square test for tendency was used to analyze the prevalence gradient between the groups and logistic regression, for association analysis. RESULTS: The general prevalence of MS, adjusted for potentially confounder variables, did not differ among whites (23.3%), mulattos (23.3%) and blacks (23.4%). The analysis by sex showed, among men, a reduction in the MS prevalence of whites (26.2%, 95%CI: 20.7-31.7), in comparison to blacks (17.5%, 95%CI: 12.3-22.8) and an intermediate prevalence among mulattos, 21.9%, 95%CI: 18.6-25.1, p tend. = 0.002. Among the women, the tendency was the opposite, being higher among the blacks, 27.0%, 95%CI: 22.2-31.8, and lower among the whites, 20.5%, 95%CI: 15.6-25.4, p tend. = 0.02. The multivariate analysis of the association between skin color and MS (white = group of reference) showed that the black color of the skin was a protective factor among black men, with a prevalence ratio (PR) = 0.60 (0.36-0.97), whereas it tended to be a risk factor among black women, with a PR = 1.33 (0.94-1.78). CONCLUSION: The prevalence of MA presented an inverse variation according to the color of skin between men and women. To be black was a protective factor among men and a risk factor among women.

 metabolic syndrome prevalence color skin population Salvador (BA) Brazil

ORIGINAL ARTICLE

Paulo José Bastos Barbosa; Ines Lessa; Naomar de Almeida Filho; Lucélia Batista N. Cunha Magalhães; Jenny Araújo

Collective Health Institute; Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA, Brasil

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ABSTRACT

BACKGROUND: The metabolic syndrome (MS) has a high prevalence in different parts of the world, with variations between different ethnic groups.

OBJECTIVE: This study aims at exploring the influence of the self-reported skin color on the prevalence of MS

METHODS: Cross-sectional study, carried out in a population subgroup (n=1,439 adults) in Salvador, Brazil. The self-reported skin color (white, mulatto or black) was used as well as the MS criterion of ATP-III. The Chi-square test for tendency was used to analyze the prevalence gradient between the groups and logistic regression, for association analysis.

RESULTS: The general prevalence of MS, adjusted for potentially confounder variables, did not differ among whites (23.3%), mulattos (23.3%) and blacks (23.4%). The analysis by sex showed, among men, a reduction in the MS prevalence of whites (26.2%, 95%CI: 20.7-31.7), in comparison to blacks (17.5%, 95%CI: 12.3-22.8) and an intermediate prevalence among mulattos, 21.9%, 95%CI: 18.6-25.1, p tend. = 0.002. Among the women, the tendency was the opposite, being higher among the blacks, 27.0%, 95%CI: 22.2-31.8, and lower among the whites, 20.5%, 95%CI: 15.6-25.4, p tend. = 0.02. The multivariate analysis of the association between skin color and MS (white = group of reference) showed that the black color of the skin was a protective factor among black men, with a prevalence ratio (PR) = 0.60 (0.36-0.97), whereas it tended to be a risk factor among black women, with a PR = 1.33 (0.94-1.78).

CONCLUSION: The prevalence of MA presented an inverse variation according to the color of skin between men and women. To be black was a protective factor among men and a risk factor among women.

Key-Words: Metabolic syndrome; prevalence; color; skin; population; Salvador (BA); Brazil.

Introduction

The Metabolic Syndrome (MS) is characterized by a set of abnormalities (arterial hypertension and alterations in the lipid and glycidic metabolism) often correlated with insulin resistance1 and central obesity and is strongly associated with the development of atherosclerosis. Currently, MS has been identified as one of the most potent and investigated determinant factors of cardiovascular diseases and of type 2 diabetes mellitus (DM2)2-8.

The MS has high prevalence; however, the analyses of its associations with several variables have shown aspects that need to be clarified. Among these are the associations with distinct ethnic/racial groups and the identification of the sex variable as a modifier of the effect of this association9-14. In the United States, Ford et al10, in 2001, verified that the MS prevalence among African descendants, when compared to Whites, was higher among women (25.7% vs. 22.8%) and lower among men (16.4% vs. 24.8%)10. It has also been observed that the prevalence of risk factors that characterize the MS substantially differ among distinct ethnic groups, with a different behavior between genders9,10,15. Considering, on the one hand, that the current different prevention strategies allow the early identification of populations and individuals, as well as intervention on those exposed to higher cardiovascular risk, and on the other hand, that the city of Salvador is the capital city with the highest degree of miscegenation of African descendants in the country, the aim of this study was to analyze the influence of the self-reported color of the skin on the prevalence of MS in men and women, in an attempt to find possible explanations for eventual differences between the analyzed groups.

Methods

This is a cross-sectional study, using the sample from the Cardiovascular Disease and Diabetes Mellitus Monitoring Project (MONIT)16, carried out in the capital city of Salvador, state of Bahia, northeastern Brazil. In brief, for the MONIT, the sample size was initially estimated at 1,800 adults, aged > 20 years, based on a prevalence of arterial hypertension of 25%, 95% confidence level and design error of 2%.

As the project included several other objectives, the "n" was increased to approximately 2,500 people, estimating 1.7 eligible individuals per household. A 20% loss was predicted due to several reasons. The sampling was carried out at three stages: 1) the census sectors of 8 of the 10 hydrographic basins of the city, with similar sociodemographic characteristics, were grouped in 108 "Research Areas" and the latter were classified by socioeconomic level (SEL): high, mixed or low. The areas contained 16,592 households, with around 83,000 inhabitants aged > 20 years. Proportionally to the number of sectors in each SEL, 37 were probabilistically drawn by lot; per systematic sample (interval = 10), 1,540 households were drawn by lot, with a loss of 18.3% and favorable response to participation of 1,258 families from 63 census sectors; 3) at the third stage, the participants were chosen by drawing lots, with a maximum of two participants per household, one of each sex, excluding pregnant women16.

The project was submitted to and approved by the Medical Ethics Committee of the Regional Council of Medicine of the State of Bahia and all participants signed the Free and Informed Consent Form.

The global sample included 2,404 individuals, who answered questions about risk factors for cardiovascular disease (CVRF) and DM, had six blood pressure (BP) measurements and two measurements of the waist circumference (WC) at home. A total of 1,546 participants came in for blood collections as well as weight and height measurements (64.3% of the sample) and a final sample of 1,437 individuals were analyzed in this study (92.9% of those that completed the protocol).

The skin color was self-defined by the studied individuals as one of the following categories: white, mulatto and black, according to the definitions used in the demographic censuses of the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE)17. The use of the self-reported skin color sought to understand, particularly, aspects of the ethnic-social field and, implicitly, the cultural aspects of the studied population and thus considered in this study. The question of the skin color for the self-classification as white, mulatto or black, predicted to be closed, was not accepted by around 20% of the population, who self-classified using 18 other connotations of skin color/ethnicity. Some examples are fair, light-skinned, brunet, dark-skinned, negro, "cabo-verde", sarara (light-haired mulatto), light brunet, medium mulatto and dark mulatto, dark, colored, brown, etc.

These data were reclassified in the three predicted categories. The terms "fair", "light-skinned" and "light brunet" were considered equivalent to White (in Salvador, state of Bahia, people with white/fair skin and no facial characteristics that are typical of African-descendants receive this denomination), whereas the terms "black", "dark", "colored" and "negro" were classified as Black. The others were classified as Mulattos.

The socioeconomic level (SEL) was defined according to the criterion used in Brazil by IBGE18, resulting from the sum of pre-established scores for availability and quantity of specified real estate and assets, availability of house employees and level of schooling of the head of the family. The original classification of the A to E strata was grouped in this study as A+B (high SEL), C (medium SLE) and D+E (low SEL).

The level of schooling was categorized in three strata: a) high (Complete High School, Complete or Incomplete College or University); b) medium (Complete Elementary School or Incomplete High School); c) low (illiterate or incomplete Elementary School).

Individuals that performed a mild physical activity (walking, swimming, cycling or dancing for > 4 hours a week), moderate physical activity (running, gymnastics or soccer playing for > 3 hours a week) or intense physical activities (training for competition) were considered as practicing physical activity in leisure time.

The following procedures were performed:

a) BP was measured in two blocks of three measurements (10-minute interval between the blocks); the mean of the five last measurements was obtained.

b) The waist circumference (WC) was measured as a whole unit in centimeters (cm) at the level of the natural waist (the narrowest part between the thorax and hips), with the individual breathing softly, in the standing position, feet placed side-by-side, with body weight distributed uniformly;

c) Height and weight were measured for the body mass index (BMI) calculation, using standardized equipment, sporadically verified by INMETRO (The National Institute of Metrology, Standardization and Industrial Quality);

d) After a 12-hour fast, biochemical analyses of glycemia (Labtest in fluorinated plasma), cholesterol (Tender enzymatic method), triglycerides (modified Soloni technique) and HDL cholesterol (Labtest) were performed.

The metabolic syndrome was defined according to the revised criteria of ATP III19, adjusting CC values for our population20, characterizing the diagnosis of MS by the presence, in the same individual, of three or more of the following abnormalities: a) abdominal obesity determined by the WC (> 84 cm for women and > 88 for men); b) hypertriglyceridemia (> 150 mg/dl); low HDL-c (< 40 in men and < 50 in women); c) arterial hypertension (>130/85 mmHg) or current drug treatment for arterial hypertension; d) hyperglycemia (fasting glycemia > 100 mg/dl) or current drug treatment for diabetes mellitus (DM).

The MS was the dependent variable; the skin color, however, was the main independent variable. Age, level of schooling, SEL, smoking status, alcohol consumption and exercise practice were co-variables of interest. In all analyses, the gender variable was treated as a modifier of effect.

Statistical Analysis

Considering gender a modifier of effect in the association between MS and ethnicity9-12, the association between MS and the self-reported skin color in men and women was analyzed separately. The prevalence and 95% confidence intervals (95%CI) of the co-variables of interest were measured in men and women, at the different strata of the skin color variable, to identify potential confounders of the main association. The gross and adjusted prevalence and 95%CI of the MS and its components were measured separately, at the skin color variable strata between men and women.

The logistic regression model was used to analyze the association between MS and skin color in both sexes and the influence of the variables with a potential for confounding and interaction. The prevalence ratio (PR) with its 95%CI was the measurement of the used association, estimated based on the Odds Ratio (OR), relrisk procedure (STATA package). The confounding was defined as a difference > 10% between the gross and adjusted PR. For the selection of the confounding variables, we also considered the current scientific knowledge in the literature. The interaction was evaluated through the maximum likelihood ratio test, considering a p < 0.05 as the level of statistical significance. The "White" color of skin was considered as the reference in the comparisons of MS prevalence among the skin color groups. The statistical package STATAtm, version 7.0, was used for the statistical analysis.

Results

The studied subgroup was similar to the original sample, except for the higher frequency of individuals with low SEL (55.2% vs. 59.9%) and low level of schooling (43.2 vs. 47.5%), among women20. There was a loss of information on the skin color in 13 questionnaires. Of the 1,424 participants, 603 (42.3%) were males and 821 (57.7%) were females. The distribution of whites, mulattos and blacks in the male sex was 24,.9%, 46.8% and 28.3%, respectively and 26.6%, 45.3 and 28.1% in the female sex, respectively. The characteristics of the population at the different strata of skin color in the male sex had the following results: Whites tended to have the highest SEL; the physical activity in leisure time and higher alcohol consumption, however, were more frequent among the Blacks, who also tended to be younger; a lower SEL and the habit of smoking predominated among the mulattos (Table 1). In the female sex, a higher SEL and physical activity in leisure time were more frequent among the Whites, with a decreasing gradient towards the Blacks. Age, alcohol consumption and the habit of smoking showed an increasing gradient from the Whites to the Blacks; the level of schooling was similar among the three groups of women (Table 1).

> 40 years.

The prevalence of MS increases with age, doubling for each decade between 20 and 49 years (6.9% from 20 to 29 years; 14.3% from 30 to 39 years; 32.4 % from 40 to 49 years) and reaching 40.9% from the age of 50 years onward (similarly among whites, mulattos and blacks) (Figure 1).

The prevalence of MS, with and without adjustment (by age, physical activity at leisure time, smoking status, SEL and level of schooling) was similar among whites (23.3%); mulattos (23.3%) and blacks (23.4%); p = ns (Table 2). However, when analyzed by sex, there was a decrease of 37% in the gross prevalence of MS in white males toward the blacks (p tend. = 0.02). At the adjusted analysis, the prevalence gradient was maintained: 26.2, 95%CI (20,7-31,7) among the whites; 21.9%, 95%CI (18.60-25.1) among the mulattos and 17.5%, 95%CI (12.3-22.8) among the blacks. The trend is inverted among women, for both the gross and adjusted rates (Table 2). The prevalence of MS (adjusted by age, physical activity at leisure time, smoking status, SEL and level of schooling) was higher among black women, 27.0%, 95%CI (22.2-31.8), when compared to white women, 20.5%, 95%CI (15.6-25.4), with an intermediate prevalence among the women that self-reported being mulatto, 23.8%, 95%CI (20.8-26.8). When the data are plotted in a chart, the behavior of the MS prevalence in the skin color strata in the general population, between men and women, clearly identifies the modification of the sex variable effect on this association (Figure 2).

Table 3 shows the prevalence of factors that constitute the MS. There was a higher prevalence of abdominal obesity, DMms and SAHms among the black women, whereas the white women presented a higher prevalence of low HDL-c. Among men, central obesity (CO), HDL-c < 40mg/dl and hypertriglyceridemia were more prevalent among the Whites, whereas arterial hypertension predominated among Blacks.

Taking the white skin color as reference, the PR of the metabolic syndrome was calculated by skin color (Table 4). Among the men, after adjusted by age, physical activity at leisure time, smoking status, SEL and level of schooling, the black skin color behaved as a protective factor, in a statistically significant fashion, 0.60, 95%CI (0.36-0.97). Among the women, the black skin color behaved as a risk factor, reaching an almost statistical significance level, 1.33, 95%CI (0.94-1.78).

Discussion

In the present study, the sex variable confirmed its status as a modifier of the association effect between skin color and MS. When the prevalence of MS is analyzed at the different strata of skin color, there was no statistically significant difference. However, when the association was analyzed separately by sex, it was observed that whereas among men, the highest prevalence was observed in whites and the lowest in blacks, the gradient was inverted among women, with a higher prevalence of MS among blacks (Figure 2).

Ford et al10, in 2001, found a MS prevalence of 21.8% of the adult population of the USA, with no significant difference between the sexes10. However, when the authors analyzed the prevalence of MS by gender and ethnic group, they found a higher prevalence among the African-descendants (25.7%) when compared to white women (22.8%), and a lower prevalence among African-American men (16.4%) when compared to white men (24.8%).

The Salvador data are similar to those of the aforementioned authors. Considering Ford's results and also our results, a lower prevalence of MS occurred among black men (or African descendants) occurred because, in spite of presenting a higher prevalence of SAHms, this ethnic group presented a lower prevalence of abdominal obesity, low HDL-c and hypertriglyceridemia (Table IV). The authors did not describe characteristics such as level of schooling, SEL, dietary habits and physical activity practice in the studied population. Such fact limits the interpretation of the differences in prevalence observed among the ethnic-racial groups studied.

In Brazil, although there was no statistically significant difference between the SM prevalence among "distinct" racial groups, Salaroli and cols., in a population-based study in the city of Vitoria, state of Espirito Santo, southeastern Brazil, found, similar to our study, a higher prevalence of MS among black women, as well as a lower prevalence among black men21.

It has been demonstrated that black men present lower triglyceride and higher HDL-c levels than white men9,22-26, whereas, among adult women, these differences are lower or nonexistent22,26. The finding of higher levels of HDL2-cholesterol subfraction (the more protective fraction of HDL-c) among black children constitutes evidence that can suggest some influence of genetic factors. However, it is mainly considered that the factors related to lifestyle can explain the differences in lipid profiles between blacks and whites at the adult age. Hence, black women, similarly to black men, in childhood and adolescence, present lower triglyceride and higher HDL-c levels than white women27-30, but these disappear throughout time.

Some authors have demonstrated that central obesity is associated with the onset of alterations in the glycidic metabolism, increase in triglyceride and decrease in HDL-c levels, regardless of ethnicity9,23,24,31. Based on this evidence and on our results, we believe that the lower prevalence of central obesity among black men has a central role to explain the findings of lower triglycerides and higher HDL-c levels found in this subgroup, as well as the higher prevalence of central obesity among white men helps to broaden the differences in lipid profiles between blacks and whites. Therefore, the higher proportion of black women with CO helps to explain why they present similar triglyceride and a lower difference in HDL-c levels, when compared to white women, than that observed in the male sex31.

Regarding the population of this study, we observed a higher proportion of black women with a low level of schooling that did not practice physical activity in leisure time (Table I). Supposedly, this would explain, in part, the higher prevalence CO and MS in this subgroup. Moreover, a higher proportion of individuals that practice physical activity in leisure time among the black men would help explain the lower prevalence of these conditions among them (Table I). However, the distribution of thee variables does not seem to be enough to explain the higher prevalence of CO and MS among white men.

The low birth weight would be another factor that could help to explain the association between skin color and MS32-34. Thus, malnutrition during intrauterine life seems to cause metabolic alterations that have as priority the supply of nutrients to the brain to the detriment of the striated musculature and pancreas, resulting in insulin resistance35. In the present study, we do not have data on birth weight of the analyzed individuals.

The non-inclusion in the present study of the analysis of dietary habits and psychosocial factors of individuals might have resulted in limitations for a better understanding of the association between skin color and MS. Moreover, considering that the prevalence of MS increases with age and this is a cross-sectional study, the survival bias can influence the finding of differences in the prevalence of MS among whites, mulattos and blacks. Among the men, the proportion of individuals aged > 40 years was very similar in the three groups, and among the women, this proportion tended to be higher among blacks.

Thus, we do not believe that this type of bias can fully explain the different prevalence rates found, but it might have contributed, together with dietary habits and psychosocial factors, to explain the different MS rates among whites, mulattos and blacks, in men and women.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Sources of Funding

This study was partially funded by Cnpq.

Study Association

This article is part of the thesis of doctoral submitted by Paulo José Bastos Barbosa, from Instituto de Saúde Coletiva - UFBA.

References